Nghiên cứu các biến chứng sau phẫu thuật cắt gan do ung thư theo phương pháp Tôn Thất Tùng (FULL TEXT)

Ọ

Ắ

NGH Ê

Ứ

Ẫ

Ậ

A
THEO

Ế
Ắ

Ứ

A

Ư

Ư

Ậ

Ế

Ọ

– 2018


Trang
Trang phụ bìa
L i cam đoan
L i cảm ơn
Mục lục
anh mục các ch viết
anh mục các bảng
anh mục các biểu đ
anh mục các sơ đ
anh mục các hình
TV N

................................................................................................... 1

Chƣơng 1: T NG QU N T I LI U ............................................................... 3
1.1. Một số đ c điểm giải phẫu liên quan đến k thuật c t gan .................... 3
1.1.1. Các r nh gan .................................................................................... 3
1.1.2. Phân chia các th y gan .................................................................... 3
1.1.3. Nh ng biến đổi giải phẫu cần chú ý trong phẫu thuật c t gan ........ 4
1.2. iều trị ung thƣ gan ................................................................................ 7
1.2.1. Chẩn đoán ung thƣ gan .................................................................... 7
1.2.2. Các phƣơng pháp điều trị ung thƣ gan ............................................ 7
1.3. Một số nghiên cứu về phẫu thuật c t gan và c t gan do ung thƣ ......... 18
1.3.1. Trên thế giới................................................................................... 18
1.3.2. T i Việt Nam ................................................................................. 20
1.4. Các biến chứng sau phẫu thuật c t gan do ung thƣ .............................. 21

1.4.1. Suy gan .......................................................................................... 21
1.4.2. Chảy máu ....................................................................................... 24
1.4.3. Rò mật ............................................................................................ 26
1.4.4. ịch cổ trƣớng ............................................................................... 27


1.4.5. Các biến chứng về phổi ................................................................. 27
1.4.6. Nhiễm khuẩn vết mổ ...................................................................... 28
1.4.7. Áp xe t n dƣ .................................................................................. 28
1.5. Các yếu tố nguy cơ biến chứng sau phẫu thuật c t gan do ung thƣ ..... 29
1.5.1. Các yếu tố nguy cơ trƣớc mổ......................................................... 29
1.5.2. Các yếu tố nguy cơ biến chứng trong và sau mổ .......................... 34
Chƣơng 2: ỐI TƢỢNG V PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .................. 37
2.1. ối tƣợng .............................................................................................. 37
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn....................................................................... 37
2.1.2. Tiêu chuẩn lo i trừ ......................................................................... 37
2.2. Phƣơng pháp nghiên cứu ...................................................................... 38
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu ....................................................................... 38
2.2.2. C mẫu ........................................................................................... 38
2.2.3. Sơ đ nghiên cứu ........................................................................... 39
2.2.4. Phƣơng tiện nghiên cứu ................................................................. 40
2.2.5. Các bƣớc tiến hành ........................................................................ 40
2.2.6. Các ch tiêu nghiên cứu ................................................................. 41
2.2.7. Thu thập và xử lý số liệu ............................................................... 54
2.2.8.

o đức nghiên cứu ....................................................................... 54

Chƣơng 3: K T QU NGHIÊN CỨU ........................................................... 55
3.1.

c điểm lâm sàng và cận lâm sàng .................................................... 55

3.1.1.

c điểm lâm sàng ........................................................................ 55

3.1.2.

c điểm cận lâm sàng .................................................................. 58

3.2. Ch định phẫu thuật .............................................................................. 63
3.2.1. Chức năng gan trƣớc mổ ............................................................... 63
3.2.2. o thể tích gan trƣớc mổ ............................................................... 63
3.3. Phẫu thuật c t gan ................................................................................. 63
3.3.1.

c điểm trƣớc mổ ........................................................................ 63


3.3.2. K thuật c t gan ............................................................................. 65
3.4. Kết quả sau mổ ..................................................................................... 68
3.4.1. Các biến chứng sau mổ .................................................................. 68
3.4.2. Kết quả điều trị .............................................................................. 71
3.5. Các yếu tố nguy cơ biến chứng sau phẫu thuật c t gan do ung thƣ ..... 72
3.5.1. Các yếu tố nguy cơ biến chứng trƣớc mổ ...................................... 72
3.5.2. Các yếu tố nguy cơ biến chứng trong và sau mổ .......................... 77
3.5.3. Một số yếu tố độc lập nguy cơ biến chứng sau phẫu thuật c t gan
do ung thƣ theo phƣơng pháp Tôn Thất Tùng .............................. 79
Chƣơng 4:

4.1.

N LU N .................................................................................. 81

c điểm lâm sàng và cận lâm sàng .................................................... 81

4.1.1.

c điểm lâm sàng ........................................................................ 81

4.1.2. Cận lâm sàng.................................................................................. 83
4.2. Ch định c t gan .................................................................................... 86
4.2.1. Chức năng gan ............................................................................... 86
4.2.2. o thể tích gan và dự phòng suy gan sau mổ ................................ 87
4.3. Phẫu thuật c t gan ................................................................................. 89
4.3.1.

c điểm trƣớc mổ ........................................................................ 89

4.3.2. K thuật c t gan ............................................................................. 90
4.4. Kết quả sau mổ ..................................................................................... 93
4.4.1. Các biến chứng sau mổ .................................................................. 93
4.4.2. Kết quả điều trị .............................................................................. 99
4.5. Các yếu tố nguy cơ biến chứng sau phẫu thuật c t gan do ung thƣ ... 100
4.5.1. Các yếu tố nguy cơ trƣớc mổ....................................................... 100
4.5.2. Các yếu tố nguy cơ trong và sau mổ ........................................... 108
4.5.3. Các yếu tố độc lập nguy cơ biến chứng sau phẫu thuật c t gan do
ung thƣ ......................................................................................... 112
K T LU N ................................................................................................... 114

KI N NGHỊ .................................................................................................. 116
NH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU CỦ
CÔNG Ố CÓ LIÊN QU N
T I LI U TH M KH O
NH SÁCH

NH NHÂN

N LU N ÁN

TÁC GI

Ã


Ế
ết tắt

Ắ

ết đầ đủ

AASLD

American Association for Study of Liver Disease

AJCC

American Joint Committee On Cancer

APASL

Asian Pacific Association for the Study of the Liver

ASA

American Society Of Anaesthesiologists (Thang điểm ASA)

BC

iến chứng

BCLC

Barcelona clinic liver cancer (Viện ung thƣ gan Barcelona)

BN

Bệnh nhân

BSA

Body Surface Area

CLVT

C t lớp vi tính

CUSA

Cavitron Ultrasonic Surgical Aspirator

EASL

European Asscociation For The Study Of The Liver

HC

H ng cầu

HPT

H phân th y

HST

Huyết s c tố

ICGR15

ộ thanh thải Indocyanine Green Retention phút thứ 15

INR

International Normalized Ratio

MRI

Chụp cộng hƣởng từ

NC

Nghiên cứu

PT

Prothrombin

RFA

Radio Frequency Ablation

RLV

Remnant Liver Volume

RLVBW

Remnant Liver Volume Body Weight Ratio

RLVSLV

Remnant Liver Volume Standard Liver Volume

SLV

Standard Liver Volume

TACE

Transcatheter Arterial Chemoembolization


ết tắt

ết đầ đủ

TLV

Total Liver Volume

TMC

T nh m ch cửa

TMCD

T nh m ch chủ dƣới

UTGNP

Ung thƣ gan nguyên phát

αFP

α - fetoprotein


A

ảng

Tên bảng

Ả
Trang

ảng 1.1. Phân lo i chức năng gan theo Child - Pugh ................................... 10
ảng 1.2. Một số tiêu chuẩn chẩn đoán suy gan sau mổ trên thế giới ............ 23
ảng 2.1. iểm S đánh giá tình tr ng ngƣ i bệnh trƣớc mổ .................... 43
ảng 3.1.

c điểm về tuổi ............................................................................. 55

ảng 3.2. ệnh m n tính phối hợp ................................................................. 57
ảng 3.3. Triệu chứng thực thể ....................................................................... 58
ảng 3.4. Ch số tế bào máu ngo i vi và t lệ prothrombin trƣớc mổ ............ 59
ảng 3.5. Các ch số sinh hóa trƣớc mổ ......................................................... 59
ảng 3.6. Các chất ch điểm khối u ................................................................ 60
ảng 3.7.

c điểm khối u trên siêu âm, CLVT, MRI ................................... 61

ảng 3.8. Cấu trúc và kích thƣớc khối u trên siêu âm, CLVT, MRI .............. 62
ảng 3.9. Chức năng gan trƣớc mổ theo Child - Pugh ................................... 63
ảng 3.10. T lệ các đƣ ng mổ bụng ............................................................. 65
ảng 3.11. Các k thuật c t gan ...................................................................... 66
ảng 3.12. Kết quả giải phẫu bệnh ................................................................. 67
ảng 3.13. Các biến chứng sau mổ ................................................................. 68
ảng 3.14. Các yếu tố trƣớc mổ nguy cơ tràn dịch màng phổi ...................... 69

ảng 3.15. Các yếu tố sau mổ nguy cơ tràn dịch màng phổi ......................... 69
ảng 3.16. Các yếu tố trƣớc mổ nguy cơ dịch cổ trƣớng ............................... 70
ảng 3.17. Các yếu tố sau mổ nguy cơ dịch cổ trƣớng .................................. 70
ảng 3.18. Một số ch số máu và sinh hóa theo dõi sau mổ ........................... 71
ảng 3.19. Tuổi, giới với biến chứng ............................................................. 73
ảng 3.20. X t nghiệm sinh hóa với biến chứng ............................................ 73
ảng 3.21. N ng độ αFP với biến chứng ........................................................ 74
ảng 3.22. Tiểu cầu, t lệ prothrombin với biến chứng ................................. 74
ảng 3.23. Tổn thƣơng gan với biến chứng ................................................... 75


ảng 3.24. Chức năng gan với biến chứng ..................................................... 75
ảng 3.25. Kích thƣớc khối u với biến chứng ................................................ 76
ảng 3.26. iểm S với biến chứng ........................................................... 76
ảng 3.27. C p cuống gan với biến chứng ..................................................... 77
ảng 3.28. Mức độ c t gan với biến chứng .................................................... 77
ảng 3.29. Th i gian mổ với biến chứng ....................................................... 78
ảng 3.30. Truyền máu trong mổ với biến chứng .......................................... 78
ảng 3.31. Một số yếu tố độc lập nguy cơ tràn dịch màng phổi .................... 79
ảng 3.32. Một số yếu tố độc lập nguy cơ biến chứng................................... 80
A
iểu đ

Ể

Tên biểu đ

Ồ
Trang

iểu đ 3.1. Phân bố giới tính......................................................................... 56
iểu đ 3.2. Tiền sử viêm gan , C và nghiện rƣợu....................................... 56
iểu đ 3.3. Các triệu chứng cơ năng ............................................................. 57
iểu đ 3.4. Nhóm máu .................................................................................. 58
iểu đ 3.5. Hoàn cảnh mổ ............................................................................. 63
iểu đ 3.6. Nút m ch gan trƣớc mổ .............................................................. 64
iểu đ 3.7. iểm S .................................................................................. 64
iểu đ 3.8. Mức độ c t gan ........................................................................... 65
iểu đ 3.9.

c điểm k thuật và tai biến trong mổ ..................................... 67

iểu đ 3.10. Số biến chứng kết hợp .............................................................. 71
iểu đ 3.11. T lệ ra viện .............................................................................. 72
A
Sơ đ

Tên sơ đ

Ồ
Trang

Sơ đ 2.1. Sơ đ nghiên cứu ........................................................................... 39


A
Hình

Tên các hình

Ì
Trang

Hình 1.1. Phân chia các th y gan ...................................................................... 4
Hình 1.2. Các d ng biến đổi giải phẫu động m ch ngoài gan .......................... 5
Hình 1.3. Biến đổi giải phẫu t nh m ch cửa...................................................... 6
Hình 1.4. Không có ống gan phải ..................................................................... 6
Hình 1.5. ất thƣ ng ống gan trái ..................................................................... 6
Hình 1.6. iểu đ thay đổi n ng độ ICG ........................................................ 11
Hình 1.7. Các phƣơng pháp c t gan phải ........................................................ 14
Hình 1.8. Phân chia cuống Glisson theo Takasaki.......................................... 14
Hình 1.9. K thuật khống chế m ch máu v ng gan định c t .......................... 15
Hình 1.10. Phƣơng pháp c t gan có dây treo gan ........................................... 16
Hình 1.11. Sự thay đổi bilirubin và t lệ prothrombin sau mổ c t gan........... 23
Hình 1.12. Nút t nh m ch cửa gây phì đ i gan ............................................... 35
Hình 2.1. Thể tích gan toàn bộ ........................................................................ 46
Hình 2.2. o thể tích gan toàn bộ và từng phần ............................................. 47
Hình 2.3. C t gan phải, gan trái theo risbane ............................................... 49
Hình 2.4. Minh họa c t gan phải ..................................................................... 49
Hình 2.5. C t các phân th y, h phân th y gan theo Brisbane ....................... 50
Hình 2.6. Minh họa c t phân th y trƣớc ......................................................... 50
Hình 4.1. Tƣơng quan gi a thể tích gan với h phân th y gan đƣợc c t ........ 88
Hình 4.2. Minh họa các yếu tố nguy cơ gây suy gan sau mổ ......................... 89
Hình 4.3. Minh họa máu chảy trong bao gan; máu quanh gan, lách .............. 90
Hình 4.4. Minh họa tràn dịch màng phổi ........................................................ 95


1

Ề

Ung thƣ gan là bệnh lý khá phổ biến ở nƣớc ta, hầu hết các trƣ ng hợp
ung thƣ gan đ c biệt ung thƣ gan nguyên phát (UTGNP) đƣợc phát triển trên
nền gan xơ do viêm gan , C ho c do rƣợu. Theo số liệu thống kê không đầy
đủ ƣớc tính mỗi năm có hàng triệu ngƣ i mới m c. T i Việt Nam, ung thƣ
gan đứng hàng thứ ba sau ung thƣ phế quản và ung thƣ d dày.
iều trị ung thƣ gan hiện có nhiều phƣơng pháp nhƣ: phẫu thuật c t
gan, gh p gan, tiêm c n qua da, đốt nhiệt cao tần, nút động m ch gan, hóa trị
liệu toàn thân… [33], [45], [100], [108]. Trong đó, phẫu thuật c t gan vẫn là
phƣơng pháp điều trị cơ bản và triệt để nhất để lo i b khối u ra kh i cơ thể.
Vấn đề quan trọng nhất trong phẫu thuật c t gan ung thƣ là phải lấy b hết tổ
chức u và h n chế các biến chứng ( C) sau mổ.
ối với c t gan < 3 h phân th y (HPT) thƣ ng ít có BC, tuy nhiên
trong c t gan lớn ≥ 3HPT thì BC xảy ra nhiều hơn, đ c biệt c t gan trên nền
gan bệnh lý. Nghiên cứu (NC) của một số tác giả thấy r ng t lệ tử vong
chung sau c t gan là 3,1% [75] và sau c t gan lớn là 7,2 - 15% [25], [63 . Các
C n ng sau c t gan dao động từ 12,3 - 43% [138], [140]. T lệ
sau c t gan là trên 30

và tăng lên 75

C chung

sau mổ c t gan lớn [75], [125], [131].

Các C sau mổ có thể là C nội khoa ho c ngo i khoa. T y theo từng C cụ
thể mà các triệu chứng lâm sàng biểu hiện khác nhau; chúng có thể rất rầm rộ
cần xử trí cấp cứu ngay nhƣ: chảy máu sau mổ điều trị nội khoa không kết
quả ho c đôi khi có rất ít triệu chứng trên lâm sàng và ch có thể phát hiện qua
hình ảnh siêu âm nhƣ: tràn dịch màng phổi, áp xe t n dƣ trong ổ bụng…
Có nhiều yếu tố nguy cơ làm tăng t lệ BC sau phẫu thuật c t gan ung

thƣ nhƣ: độ tuổi, giới tính, ch số khối cơ thể [22], [51], [64], [128], điểm S
[23], [53], [109], mức độ c t gan, thể tích gan còn l i [67], [68], [117], th i
gian phẫu thuật và th i gian gây mê [78], [97], [111 , lƣợng máu mất trong


2

mổ, truyền máu trong mổ [116], tình tr ng tế bào gan bị tổn thƣơng (gan xơ,
gan nhiễm m …) [25], [44], [46], [74], hóa trị liệu trƣớc mổ [79], [92], [116 ,
tăng áp lực t nh m ch cửa (TMC) [36], [72], các x t nghiệm về huyết học, hóa
sinh; kinh nghiệm phẫu thuật viên, phƣơng tiện c t gan [25], [51], [75]...
Trên thế giới, đ có nhiều công trình NC đề cập đến các C sau phẫu
thuật c t gan và c t gan do ung thƣ, t lệ

C theo các tác giả cũng rất khác

nhau. Ở nƣớc ta, các BC sau phẫu thuật c t gan đƣợc Tôn Thất T ng mô tả
chi tiết trong cuốn “c t gan” năm 1971. Trong vài năm trở l i đây, các trung
tâm c t gan lớn đ công bố một số NC về kết quả phẫu thuật c t gan do ung
thƣ; tuy nhiên, các NC chủ yếu đánh giá kết quả c t gan, thống kê các C, có
rất ít đề tài NC tổng thể về các C sau phẫu thuật c t gan ung thƣ, chƣa đi sâu
tìm hiểu các yếu tố dự báo nguy cơ C sau mổ và hiện cũng chƣa đầy đủ. ó
là lý do tôi thực hiện đề tài:
cắt

n cứu các

n do un t ư t eo p ư n p áp ôn

ến c ứn s u p ẫu t uật

t

n ”

Nh m mụ tiêu:
1. Xác định các biến chứng sau phẫu thuật c t gan do ung thƣ theo
phƣơng pháp Tôn Thất T ng.
2.

ánh giá các yếu tố nguy cơ của biến chứng sau phẫu thuật c t gan

do ung thƣ theo phƣơng pháp Tôn Thất T ng.


3

ư n 1
TỔ
1.1.

t s đ c đ ểm
ác r n

A

p ẫu l n qu n đến kỹ thuật cắt gan

n

Rãnh giữ : chia gan thành 2 nửa, gan phải và gan trái, hai phần này

hoàn toàn độc lập nhau. Trong r nh có chứa t nh m ch trên gan gi a (t nh
m ch gan gi a) [1], [18 . Trong c t gan phải hay gan trái phẫu thuật viên cần
phải xác định r nh này trƣớc.
Rãnh rốn: R nh này thƣ ng có ít m ch máu, ở vị trí này gan khá m ng
nên trong phẫu thuật đi theo r nh này để vào nhu mô gan, máu chảy ít và rất
dễ cầm. C t gan th y trái thƣ ng đi theo r nh này [1], [18].
Rãnh bên phải: chia gan phải làm 2 phân th y, phân th y trƣớc và phân
th y sau, trong r nh có t nh m ch trên gan phải [1], [18]. Rãnh này không
phải là một r nh phẫu thuật tốt vì phân th y trƣớc và phân th y sau hay dẫm
lên nhau cho nên lúc mở nó máu thƣ ng chảy nhiều [18].
Rãnh bên trái: đi theo đƣ ng ch o từ b

trái t nh m ch chủ dƣới

(TMCD) đi th ng đến điểm gi a của b trƣớc th y gan trái. R nh này chia
th y trái làm 2 HPT: 2 và 3. Trong r nh có t nh m ch gan trái, t nh m ch này
đi vào chỗ phân chia hai nhánh cuối của ống gan trái [1], [18].
1.1.2. Phân chia các t

gan

Hiện có nhiều cách phân chia phân th y gan, dựa vào hình thể ngoài
gan đƣợc chia thành 2 th y: thùy phải và trái; dựa vào sự phân bố cấu trúc
trong gan (đƣ ng mật, TMC) ngƣ i ta đ chia gan thành các đơn vị chức năng
có thể c t b đƣợc gọi là các phân th y gan.
* Phân chia gan theo Couinaund: Gan đƣợc chia thành 4 khu dựa vào
các khe của hệ thống t nh m ch gan: khu bên phải, khu bên trái, khu c nh
gi a phải và khu c nh gi a trái. Nếu b t đầu ở th y đuôi và đi theo chiều kim
đ ng h gan đƣợc chia thành 8 HPT [3], [18], [114].

4

* Phân chia gan theo Tôn Thất Tùng: Gan đƣợc chia thành gan phải và
gan trái cách nhau bởi khe gi a; 2 thùy, th y phải và th y trái cách nhau bởi
khe rốn; 5 phân th y, phân thùy sau, phân th y trƣớc, phân th y gi a, phân
thùy bên và phân th y lƣng; 6 HPT: 2, 3, 5, 6, 7, 8 và HPT 1 để ch phân thùy
lƣng, HPT 4 để ch phân th y gi a [18].

S.L. : Khe bên phải
S.P: Khe chính
S.O: Khe rốn
S.L.G: Khe bên trái

Hình 1.1.

ân c i các t

yg n

* Nguồn: theo Trịnh Văn Minh (2010) [6].
1.1.3. Những biến đổi gi i phẫu cần chú ý trong phẫu thuật cắt gan
1.1.3.1. Động mạ h g n
ộng m ch gan ở trong và ngoài gan có rất nhiều biến đổi giải phẫu
khác nhau. Ở ngoài gan động m ch gan riêng có thể tách 2, tách 3, và có thể
xuất phát từ nh ng nguyên ủy khác nhau. Ở cửa gan và ở trong gan, mỗi động
m ch phân th y cũng có thể tách 2, tách 3 thành nh ng nhánh HPT khác nhau
của nó, xuất phát từ nh ng nguyên ủy thay đổi khác nhau [6].

5

I. D ng 1 M gan.
II. D ng 2 M gan.
III. D ng 3 M gan.

Hình 1.2. Các dạng biến đổi giải p ẫu động mạc ngoài g n
* Nguồn: theo Trịnh Văn Minh (2010) [6].
1.1.3.2. Tĩnh mạch gan
B t đầu từ các t nh m ch trung tâm tiểu thùy, tập trung l i thành các
t nh m ch gian tiểu thùy, r i thành các t nh m ch gan lớn dần, cuối cùng hình
thành 3 t nh m ch gan (phải, trái và gi a). Trong phẫu thuật c t gan t nh m ch
gan trái rất ít khi bị tổn thƣơng vì t nh m ch này có mốc bên ngoài rất cố định
là dây ch ng liềm và dây ch ng tam giác bám sau. Ngƣợc l i, với t nh m ch
gan phải nhiều khi rất khó xác định nhất là khi t nh m ch này bị dịch chuyển
vị trí do khối u ở vòm gan [1].
1.1.3.3. Tĩnh mạch cửa
T nh m ch cửa trong gan thƣ ng rất ít khi biến đổi, thành phần hay có
sự thay đổi là TMC phải, đôi khi không có t nh m ch này. Theo Couinaud
khoảng 16,5

các trƣ ng hợp không có TMC phải. Muốn tìm thấy t nh m ch

này cần phẫu tích một cách có hệ thống các thành phần của cuống gan ho c
có thể mở r nh gi a gan (theo Couinaud và Tôn Thất T ng). Ngoài ra, ở m t
sau TMC phải có 1 hay 2 nhánh ch y tới phân th y Spiegel, đây là v ng rất
nguy hiểm vì quá trình phẫu tích m t sau của TMC phải có thể ch m vào.
T nh m ch này thƣ ng sinh ra ở chỗ chia đôi của TMC cho nên cần phẫu tích
xa về phía bên phải để tránh ph m vào [18].

6

Hình 1.3. Biến đổi giải phẫu tĩn mạch cửa
* Nguồn: Trịnh Hồng Sơn (2014) [11].
1.1.3.4. Đường m t
Là thành phần hay biến đổi giải phẫu sau động m ch gan, trong đó hay
g p là 2 ống mật cho gan phải. Theo Couinaud có đến 43
không có ống gan này; Tôn Thất T ng là 55

các trƣ ng hợp

các trƣ ng hợp. Có nhiều trƣ ng

hợp ống mật bên phải đổ qua bên trái (theo Couinaud: 21

trƣ ng hợp ống

phân th y sau đâm qua bên trái đổ vào ống gan trái; Tôn Thất T ng t lệ này là
19%) do vậy khi c t gan trái, nếu phẫu tích gần chỗ chia đôi của ống gan chung
thì nguy cơ th t cả ống phân thùy sau là rất cao [18], [120].

Hình 1.4. K ông có ống g n p ải

Hình 1.5. Bất t

ờng ống gan trái

* Nguồn: theo Strauberg (2008) [120].

7

1.2.

ều trị un t ư

n

1.2.1. Chẩn đoán un t ư

n

Theo Hội NC bệnh lý gan Châu Âu [88]: dựa vào kích thƣớc khối u gan
xuất hiện trên nền gan bệnh lý cần đƣợc theo dõi định k . Nếu kích thƣớc
khối u < 1 cm: nên theo dõi b ng siêu âm 3 tháng/lần; kích thƣớc u 1 - 2 cm:
sinh thiết u; kích thƣớc khối u > 2 cm: chẩn đoán xác định UTGNP khi có 2
biện pháp chẩn đoán hình ảnh phát hiện khối u giàu m ch ho c 1 biện pháp
chẩn đoán hình ảnh kết hợp αFP > 400 ng/mL.
Theo Hội NC bệnh lý gan của M [33]: nếu kích thƣớc khối u < 1 cm:
cần theo dõi b ng siêu âm 3 - 6 tháng/lần; kích thƣớc khối u > 1 cm: chẩn
đoán xác định dựa vào hình ảnh thải thuốc điển hình trên phim chụp c t lớp vi
tính (CLVT) ho c chụp cộng hƣởng từ (MRI) động học, sinh thiết để kh ng
định chẩn đoán khi không có dấu hiệu thải thuốc.
Hội NC bệnh lý gan Châu Á - Thái ình

ƣơng [100]: không dựa vào

kích thƣớc khối u gan, chẩn đoán xác định UTGNP b ng dấu hiệu thải thuốc
nhanh thông qua chẩn đoán hình ảnh nhƣ chụp CLVT, MRI và siêu âm có

tiêm thuốc cản âm trong lòng m ch…
1.2.2

ác p ư n p áp đ ều trị un t ư

n

1.2.2.1. Đi u trị triệt ăn
a. Ghép gan
Ch định gh p gan đƣợc đ t ra đối với nh ng N ung thƣ gan còn ch
định ghép mà không thể tiến hành c t gan đƣợc do gan xơ, phần gan còn l i
không đủ đảm bảo chức năng.
Năm 1996, Mazzaferro và cộng sự thông báo kết quả ghép gan cho 122
BN theo tiêu chuẩn Milan g m: với 1 khối u kích thƣớc ≤ 5 cm ho c nhiều
không quá 3 khối u, kích thƣớc lớn nhất ≤ 3 cm. Kết quả NC thấy r ng t lệ
sống thêm 5 năm sau gh p của các BN là 80% và th i gian sống thêm không
bị tái phát ung thƣ là 88

[3].


8

Một số NC của các tác giả về t lệ sống thêm 5 năm ở nh ng BN ghép
gan vƣợt quá tiêu chuẩn Milan cho kết quả tƣơng tự; vì thế các tác giả cho
r ng tiêu chuẩn ghép gan của Milan là quá ch t chẽ. Mở rộng và cải biên tiêu
chuẩn này các tác giả Trƣ ng đ i học Tổng hợp California t i San Francisco
đ đƣa ra tiêu chuẩn mới là: 1 khối u kích thƣớc ≤ 6,5 cm, với không quá 3
khối u trong đó kích thƣớc khối u lớn nhất ≤ 4,5 cm và tổng kính thƣớc của
các khối ≤ 8 cm. Áp dụng tiêu chuẩn ghép gan mới này cho 70 BN thấy r ng

th i gian sống thêm 1 năm và 5 năm sau gh p là 90

và 75,2 ; có 23

N

gh p gan đ t kết quả tốt [3], [33] [84]. Hiện nay, hầu hết các trung tâm trên
thế giới sử dụng tiêu chuẩn Milan trong việc lựa chọn N gh p gan [100].
ến nay, ghép gan vẫn là biện pháp tốt nhất có khả năng lấy b khối u
và bảo đảm chức năng của gan. Tuy nhiên, ngu n gan lấy từ tử thi đ không thể
cung cấp đủ, vì vậy ghép gan từ ngƣ i cho sống đang là sự lựa chọn hợp lý.
b. Phẫu thu t cắt gan
*C

đ n cắt gan

Theo CLC, phẫu thuật c t gan ung thƣ nên thực hiện ở giai đo n sớm
khi kích thƣớc khối u còn nh , tốt nhất là < 2 cm ho c nh ng khối u đơn độc
nhƣng có chức năng gan bình thƣ ng. Trƣ ng hợp có nhiều khối u thì ch
phẫu thuật khi th a m n đƣợc các điều kiện: có dƣới 3 khối u và không có
khối u nào vƣợt quá 3 cm. Nh ng trƣ ng hợp khối u xâm lấn TMC không có
ch định phẫu thuật.
Theo Hội gan học châu Á - Thái ình ƣơng ( P SL), phẫu thuật c t
gan là phƣơng pháp điều trị đầu tay cho nh ng trƣ ng hợp có khối u đơn độc
ho c nhiều ổ khu trú, vị trí u có thể c t đƣợc và chức năng gan còn l i đủ tốt.
Nh ng trƣ ng hợp khối u lớn hơn nhƣng ≤ 5 cm ho c có dƣới 3 khối u, kích
thƣớc mỗi khối ≤ 3 cm không có khả năng phẫu thuật thì nên điều trị b ng đốt
nhiệt cao tần. Về chống ch định c t gan nhƣ quan điểm của CLC, khi khối u
đ có dấu hiệu xâm lấn TMC [100].

9

Theo Hội gan học Nhật ản, ch định c t gan cho nh ng trƣ ng hợp có
khối u đơn độc, không xâm lấn m ch máu, không giới h n về kích thƣớc ho c
nh ng trƣ ng hợp có dƣới 3 khối u, kích thƣớc mỗi khối u ≤ 3 cm. Trƣ ng
hợp dƣới 3 u và kích thƣớc khối u > 3 cm, không có xâm lấn m ch máu thì
phẫu thuật c t gan vẫn là lựa chọn hàng đầu. ối với các trƣ ng hợp ≥ 4 khối
u thì nên nút m ch hóa chất nhƣng vẫn có thể lựa chọn c t gan cho một số
trƣ ng hợp dựa vào kinh nghiệm của phẫu thuật viên. Khi khối u có dấu hiệu
xâm lấn TMC vẫn có thể ch định c t gan nhƣng ch thực hiện rất h n chế cho
nh ng trƣ ng hợp có huyết khối ở nhánh Vp1 (sau đo n phân nhánh thứ 3)
ho c Vp2 (sau đo n phân nhánh thứ 1) [81]. Nhƣ vậy, ch định phẫu thuật c t
gan để điều trị UTGNP của Hội gan học Nhật ản đ đƣợc mở rộng hơn so
với CLC và P SL.
Một vấn đề khác cần phải quan tâm trong c t gan lớn là dự phòng suy
gan sau mổ, do đó việc lựa chọn N c t gan phải cẩn thận. Nh ng trƣ ng hợp
chức năng gan ở giai đo n Child

vẫn có thể c t gan và cho kết quả tốt. Theo

Nakahara t lệ sống sau 5 năm của nhóm N này có thể lên đến 45,8% khi
không có ho c ch có một trong số các yếu tố nguy cơ sau: (1) Bilirubin toàn
phần ≥ 1,5 mg/dL; (2) Có dịch cổ trƣớng; (3) αFP ≥ 400 ng/mL; (4) C t gan
không triệt căn. T lệ sống sau 5 năm sẽ giảm xuống ch còn khoảng 7

nếu

có kết hợp từ hai yếu tố nguy cơ trở lên [93].
Nhiều NC đ chứng minh thể tích gan còn l i không đủ là nguyên nhân

chính gây suy gan sau mổ. Ngoài ra thì hội chứng gan nh cũng gây suy gan
sau mổ, t lệ tử vong lên đến 50 . Hội chứng này xảy ra khi t lệ thể tích gan
còn l i/trọng lƣợng cơ thể < 1

ho c t lệ thể tích gan còn l i/thể tích gan

chuẩn < 30% [127]. Có thể áp dụng k thuật nút TMC làm phì đ i phần gan
lành cho nh ng trƣ ng hợp thể tích gan không đủ và ch tiến hành phẫu thuật
c t gan khi xác định thể tích gan còn l i đủ.


10

* Đán giá c

c n ng g n tr ớc mổ

Hệ thống phân loại Child - Pugh: đánh giá chức năng gan trƣớc mổ là
rất cần thiết, nhất là nh ng trƣ ng hợp có c t gan lớn. Hiện có nhiều mô hình
đánh giá nhƣng về lâm sàng hệ thống phân lo i theo thang điểm Child - Pugh
đƣợc sử dụng rộng r i nhất; nh m đánh giá mức độ tổn thƣơng gan và tình
tr ng tăng áp TMC có liên quan tới việc tiên lƣợng các bệnh lý gan mật.
Bảng 1.1.

ân loại c

c n ng g n t eo C ild - Pugh

Các ch số

1 điểm

2 điểm

3 điểm

Cổ trƣớng

Không

Vừa

Nhiều

ệnh n o gan

Không

độ I - II

độ III - IV

Bilirubin (mol/L)

< 34

34 - 51

> 51

Albumin (g/L)

> 35

28 - 35

< 28

T lệ PT

> 55%

45 - 55%

< 45%

* Nguồn: theo Schneider (2004) [115].
ng dụng hệ thống phân loại Child - Pugh
ối với nh ng N xơ gan Child

(5 - 6 điểm) chức năng gan còn b

tốt đƣợc ch định phẫu thuật c t gan, Child

(7 - 9 điểm) t lệ

C khoảng

20% và Child C ≥ 10 điểm nguy cơ tử vong là tƣơng đối cao, th i gian sống
sau 1 năm là 55 . Một số ý kiến cho r ng trong phẫu thuật c t gan, t lệ tử

vong sau mổ ở N Child

là 3,7 ; Child

đối với các trƣ ng hợp Child
Child

tăng lên 16,7

[115].

o vậy,

sẽ cho ph p thực hiện phẫu thuật c t gan lớn;

thực hiện c t gan nh ; còn Child C là chống ch định c t gan [72].
Độ th nh thải Indo y nine green (ICG): Indocyanine là một lo i chất

nhuộm tribarbocynanin đƣợc g n với albumin và alpha - 1 lipoproteins. Sau
tiêm chúng đƣợc vận chuyển đến gan và đƣợc chuyển hóa t i đây r i bài tiết
qua mật. Trong phẫu thuật c t gan, định lƣợng ICG trong máu t i th i điểm
phút thứ 15 (ICGR15) sẽ đánh giá đƣợc chức năng gan. ình thƣ ng n ng độ


11

ICGR15 ở phút thứ 15 là 3,5 - 10,6%; ICGR15 < 15% có ngh a chức năng gan
còn đảm bảo tốt tƣơng đƣơng Child
trong máu ≥ 15

cho ph p thực hiện c t gan nh và ICGR15 > 40

ch định c t gan [57]. Nh ng
nh ng N Child

cho ph p thực hiện c t gan lớn; ICGR15
là chống

N Child A (5 - 6 điểm) mà ICGR15 > 14% là

có nguy cơ cao [65], [115]. Tuy nhiên, t i Việt Nam chƣa

thực hiện đƣợc x t nghiệm này.

H n 1. . Biểu đồ t

y đổi nồng độ ICG

* Nguồn: theo Schneider (2004) [115]
Đo thể tí h g n òn lại: với ngƣ i kh e m nh, nhu mô gan bình thƣ ng
về hình thái và chức năng có thể c t b từ 75 - 80
25

thể tích gan; khoảng 20 -

thể tích gan còn l i có thể b đ p đƣợc toàn bộ chức năng gan. Tuy

nhiên, khi gan nhiễm m thể tích gan còn l i phải ≥ 40
d ng fibrosis hóa thì thể tích gan còn l i phải đ t ≥ 30
Hiện

+D

ho c xơ gan, gan xơ
[62], [70], [107].

3 á h á định thể tí h g n òn lại là
vào tr ng lượng ơ thể: lấy thể tích gan còn l i chia cho trọng

lƣợng cơ thể. Phần gan còn l i có trọng lƣợng > 0,8

trọng lƣợng cơ thể. Ví

dụ trọng lƣợng của N là 50 kg, vậy t lệ thể tích gan còn l i phải có trọng
lƣợng > 0,8
+D

x 50 = 0,4 kg = 400 g tƣơng ứng với 400 cm3 [17].
vào thể tí h toàn bộ ủ g n: lấy thể tích gan còn l i chia cho

thể tích gan chuẩn của

N. Thể tích gan chuẩn không phải đo b ng chụp

CLVT mà dựa vào các công thức có sẵn [131].


12

+ D

vào thể tí h g n hứ năng: nếu coi phần gan có u là phần

không chức năng thì thể tích thật của gan sẽ b ng tổng thể tích của gan trừ đi
thể tích phần u gan. Theo cách tính này thì thể tích thật của gan ƣớc tính
khoảng 20

đối với gan lành và khoảng 40

* Các p

đối với xơ gan [58], [80].

ơng p áp p ẫu t uật cắt g n

K thuật c t gan đóng vai trò quan trọng trong dự phòng các C sau mổ.
Có hai điểm quan trọng nhất cần phải chú ý khi tiến hành c t gan là chống chảy
máu và bảo vệ nhu mô gan lành. Các phƣơng pháp phẫu thuật c t gan g m:
Phương pháp ắt g n theo tổn thương (c t gan không điển hình): C t
gan theo tổn thƣơng là c t b phần gan bệnh lý mà không chú ý gì đến các
m ch máu, đƣ ng mật của phần gan dự định c t. Phƣơng pháp này thƣ ng
tiềm ẩn nhiều nguy hiểm vì nếu c t gan một cách m quáng, thì khi c t ở bất
cứ v ng nào của gan cũng có thể ph m vào động m ch, t nh m ch hay ống
mật quan trọng, kết quả c t gan theo phƣơng pháp này là không đáng tin cậy
và thành công của phƣơng pháp dựa nhiều trên sự may rủi [1], [18].
Phương pháp ắt g n theo Tôn Thất Tùng (kiểm soát m ch máu trong
nhu mô gan): Phƣơng pháp này có hai động tác cầm máu là c p toàn bộ cuống
gan (thủ thuật Pringle Maneuver) và đi vào trực tiếp cuống m ch trong gan
th t trƣớc, đ c biệt trong trƣ ng hợp c t gan phải đi ngay vào ngách Gant để
c p c t cuống phải, k thuật này đơn giản, nhanh, hiệu quả và dễ thực hiện
đ c biệt trong trƣ ng hợp mổ cấp cứu, nh ng trƣ ng hợp c t gan nh đ ng

th i tránh đƣợc nh ng tai biến do biến đổi về giải phẫu của các thành phần
trong cuống gan. C t gan tiết kiệm đủ để lấy hết thƣơng tổn [17], [18], [31].
Phƣơng pháp c t gan của Tôn Thất T ng đƣợc thực hiện theo ba bƣớc sau:


ƣớc 1: C t nhu mô gan.



ƣớc 2: Th t cuống gan trong nhu mô.



ƣớc 3: Th t t nh m ch gan trong nhu mô.


13

Phương pháp ắt g n theo Lort t - Jacob (kiểm soát m ch máu ngoài
gan): Phƣơng pháp này khác cơ bản với phƣơng pháp c t gan của Tôn Thất
T ng là kiểm soát, c p và c t các thành phần cuống gan ở ngoài gan sau đó
mới c t gan, sau khi c t các thành phần ngoài gan, diện gan c t sẽ đổi màu
cho ph p giải phóng gan không bị mất máu nhiều và không giới h n th i gian
c t gan [17], [31]. Ƣu điểm của k thuật này là khống chế đƣợc toàn bộ m ch
máu ngoài gan, giảm mất máu trong mổ, an toàn và tránh đƣợc các

Ct c

m ch khí do đ kiểm soát t nh m ch gan. H n chế của phƣơng pháp này là
không c t đƣợc gan nh , dễ làm tổn thƣơng các t nh m ch gan, lấy nhiều tổ

chức gan lành trong khi tổn thƣơng ch các phân th y và HPT. Phƣơng pháp
này đƣợc thực hiện theo bốn bƣớc:


ƣớc 1: Kiểm soát TMC dƣới và trên gan.



ƣớc 2: Th t các thành phần cuống gan ngoài nhu mô.



ƣớc 3: Th t t nh m ch gan ngoài nhu mô.



ƣớc 4: C t nhu mô gan.

Phương pháp ắt gan theo Bismuth: phƣơng pháp này kh c phục đƣợc
các nhƣợc điểm của hai phƣơng pháp trên và tận dụng nh ng ƣu điểm của
từng phƣơng pháp;

ismuth đ phẫu tích các thành phần của cuống Glisson

ngoài gan nhƣ k thuật của Lortat - Jacob nhƣng không th t trƣớc mà ch c p
l i để kiểm soát máu chảy từ diện c t gan. C t nhu mô gan và t nh m ch gan
trong nhu mô gan nhƣ phƣơng pháp của Tôn Thất T ng.

o vậy, phƣơng

pháp c t gan của Bismuth có nhiều ƣu điểm và hiện đang đƣợc áp dụng rộng
rãi. Phƣơng pháp này thực hiện theo bốn bƣớc [31]:


ƣớc 1: Kiểm soát cuống gan ngoài nhu mô.



ƣớc 2: C t nhu mô gan.



ƣớc 3: Th t cuống gan trong nhu mô gan.



ƣớc 4: C t gan.


14

Hình 1.7. Các p
A:Lortat Jacob, B: ôn

ơng p áp cắt g n p ải
t

n ,

enr

smut

* Nguồn: theo Bismuth H (1982) [31].
Phương pháp ắt g n theo T k s ki: là phƣơng pháp c t gan theo giải
phẫu dựa vào phẫu tích các thành phần cuống Glisson. Phƣơng pháp này thể
hiện đƣợc tính an toàn và hiệu quả, vì vậy đ nhanh chóng đƣợc áp dụng rộng
r i t i Nhật

ản và các nƣớc trên thế giới. Ƣu điểm của phƣơng pháp này

tránh đƣợc các biến đổi giải phẫu cuống gan, c t các h phân th y, phân th y
theo giải phẫu, giảm mất máu trong mổ. Nhƣợc điểm là khó khăn đối với
nh ng khối u v ng rốn gan, th i gian mổ k o dài hơn. T i Việt Nam k thuật
này mới đƣợc áp dụng trong vài năm trở l i đây.

H n 1.8. Phân chia cuống Glisson theo Takasaki
* Nguồn: theoTakasaki (2007)[122].


15

Kỹ thu t khống h mạ h máu vùng gan định ắt: áp dụng trong một số
ít trƣ ng hợp u lớn, thâm nhiễm TMCD [30]. Nguyên t c cơ bản của k thuật
này là khống chế hoàn toàn vùng cấp máu cho gan b ng cách kiểm soát ba
nơi: t i cuống gan, TMCD đo n dƣới gan và trên gan. K thuật này đƣợc một
số tác giả trên thế giới áp dụng trong đó đáng chú ý là: k thuật của Huget
(clamp toàn bộ cuống gan, clamp một phần trên của TMC đo n sau gan); k
thuật của Otsubo: ch c p toàn bộ cuống gan và TMC

đo n dƣới gan trong

trƣ ng hợp áp lực t nh m ch trung tâm cao > 5 cmH2O; lý tƣởng nhất là theo
k thuật của Elias: c p cuống gan, cả ba t nh m ch gan và các t nh m ch gan
phải phụ thì đảm bảo đƣợc lƣu lƣợng tuần hoàn về tim.

Hình 1.9. K t uật

ống c ế mạc máu v ng g n đ n cắt

* Nguồn: theo Bilal (2013) [30].
Phương pháp ắt g n theo Belghiti (k thuật treo gan): cơ sở của k
thuật này là có khoảng vô m ch n m ở m t trƣớc TMC , phía sau gan dài
khoảng từ 4 - 6 cm t i vị trí này ta có thể lu n l c từ b dƣới cuống gan phải
đi dọc theo m t trƣớc của TMC

th ng lên trên và thoát ra ở điểm gi a t nh

m ch gan phải và t nh m ch gan gi a. Ƣu điểm của k thuật là không phải di
động gan phải trong trƣ ng hợp u gan đ xâm lấn vòm hoành, tránh đƣợc
nguy cơ lan tràn tế bào u; các BC về huyết động trong quá trình giải phóng và
di động toàn bộ gan phải trƣớc khi c t [86], [98].