giá trị của chỉ số pabm trong chẩn ðoán phân biệt viêm màng não do vi trùng và viêm màng não không do vi trùng ở trẻ em từ 1 tháng ðến 15 tuổi ở khoa nhi – bệnh viện ða khoa tỉnh ðãk lãk từ 2008 – 2009

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC TÂY NGUYÊN
KHOA Y DƯỢC
--- ---

GIÁ TRỊ CỦA CHỈ SỐ pABM
TRONG CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT VIÊM MÀNG
NÃO DO VI TRÙNG VÀ VIÊM MÀNG NÃO
KHÔNG DO VI TRÙNG Ở TRẺ EM
Ở KHOA NHI – BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH ĐĂK
LĂK NĂM 2008-2009

LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SỸ ĐA KHOA


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC TÂY NGUYÊN
KHOA Y DƯỢC

LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SỸ ĐA KHOA

GIÁ TRỊ CỦA CHỈ SỐ pABM TRONG CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT
VIÊM MÀNG NÃO DO VI TRÙNG VÀ VIÊM MÀNG NÃO
KHÔNG DO VI TRÙNG Ở TRẺ EM TỪ 1 THÁNG ĐẾN 15 TUỔI Ở
KHOA NHI – BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH ĐĂK LĂK TỪ 2008 –

2009.

Người thực hiện: NGUYỄN THỊ ĐAM
Hướng dẫn: Ths_BS TRẦN THỊ THUÝ MINH.


MỤC LỤC
ĐẶC VẤN ĐỀ...........................................................................................1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU...................................................4
1.1. Đại cương...........................................................................................4
1.2. Đặc điểm lâm sàng.............................................................................6
1.3. Đặc điẻm cận lâm sàng.......................................................................9
1.4. Một số mô hình phối hợp các xét nghiệm để chẩn đoán phân
biệt VMNDVT và VMNKDVT .......................................................22
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.........29
2.1. Đối tượng nghiên cứu.........................................................................29
2.2. Phương pháp nghiên cứu....................................................................30
2.3. Xử lý và phân tích số liệu...................................................................31
2.4. Các vấn đề y đức trong nghiên cứu....................................................32
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ...........................................................................33
3.1. Đặc điểm chung của dân số nghiên cứu.............................................33
3.2. Các xét nghiệm máu và DNT.............................................................37
3.3. Giá trị của chỉ số pABM.....................................................................42
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN........................................................................43
4.1. Đặc điểm chung của dân số nghiên cứu.............................................43
4.2. Giá trị bạch cầu trong máu.................................................................44
4.3. Nồng độ đường trong máu, đường trong DNT, tỉ lệ đường
trong DNT/ đường máu.....................................................................45
4.4. Nồng độ đạm trong DNT...................................................................47
4.5. Bạch cầu trong DNT...........................................................................48

4.6. Giá trị của chỉ số pABM trong chẩn đoán phân biệt VMNDVT
và VMNKDVT..................................................................................49
KẾT LUẬN...............................................................................................52


KIẾN NGHỊ..............................................................................................53


CÁC CHỮ VIẾT TẮT TRONG LUẬN VĂN.
BC

: Bạch cầu

BCĐN

: Bạch cầu đa nhân

CLS

: Cận lâm sàng

Cs

: Cộng sự

DNT

: Dịch não tuỷ

L

: Lít

LMN

: Lao màng não

LS

: Lâm sàng

mL

: mililit

NPV

: Giá trị tiên đoán âm

pABM

: probability of Acute Bacterial Meningitis

PPV

: Giá trị tiên đoán dương

Se

: Độ nhạy

Sp

: Độ đặc hiệu

VMNDVT

: Viêm màng não do vi trùng.

VMNKDVT

: Viêm màng não không do vi trùng

VMNSV

: Viêm màng não siêu vi

WHO

: World Health Organization


DANH MỤC CÁC BẢNG
Bảng 1.1

: Tóm tắt kết quả nghiên cứu của Oostenbrink và cs......................8

Bảng 1.2

: Cách cho điểm trong chỉ số BMS của Nigovic và cs....................

27
Bảng 1.3

: Thang điểm của Boyer’s...............................................................

28
Bảng 3.1

: Tuổi của dân số nghiên cứu(tháng)...............................................

33
Bảng 3.2

: Phân bố dân số theo nhóm bệnh....................................................

34
Bảng 3.3

: Phân bố dân số theo nơi cư trú......................................................

35
Bảng 3.4

: Phân bố sử dụng kháng sinh trước nhập viện...............................

36
Bảng 3.5

: Phân bố bệnh theo nguyên nhân ở nhóm VMNDVT....................

36
Bảng 3.6

: Phân bố bệnh theo nguyên nhân ở nhóm VMNKDVT.................

37
Bảng 3.7

: Giá trị CRP huyết thanh của nhóm nghiên cứu(g/L)....................

37
Bảng 3.8

: Giá trị bạch cầu trong máu của nhóm nghiên cứu(×109/L)...........

38
Bảng 3.9

: Giá trị BCĐN trong máu của nhóm nghiên cứu(×109/L)..............

38
Bảng 3.10 : Nồng độ ường máu của nhóm nghiên cứu(g/L)............................
39


Bảng 3.11 : Nồng độ đường DNT của nhóm nghiên cứu(g/L).........................
39
Bảng 3.12 : Nồng độ đường DNT/đường máu của nhóm nghiên cứu..............
40

Bảng 3.13 : Nồng độ đạm DNT của nhóm nghiên cứu(g/L)............................
40
Bảng 3.14 : Giá trị bạch cầu DNT của nhóm nghiên cứu(×106/L)...................
41
Bảng 3.15 : Giá trị bạch cầu đa nhân DNT của nhóm nghiên cứu(×106/L)
41
Bảng 3.16 : Giá trị trung bình của chỉ số pABM nhóm nghiên cứu.................
42
Bảng 3.17 : Phân bố bệnh theo chỉ số pABM..................................................
42
Bảng 3.18 : Độ nhạy, độ đặc hiệu của chỉ số pABM........................................
42
Bảng 4.1

: Giá trị bạch cầu máu trong một số nghiên cứu.............................

45
Bảng 4.2

: Nồng độ đường DNT trong một số nghiên cứu(mmol/L).............

46
Bảng 4.3

: Nồng độ đạm DNT trong một số nghiên cứu(g/L)........................

47
Bảng 4.4

: Bạch cầu trong DNT trong một số nghiên cứu.............................

48
Bảng 4.5

: Se, Sp của pABM theo một số nghiên cứu...................................

50

DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ


Biểu đồ 2.1 : Phân bố của dân số nghiên cứu.....................................................
33
Biểu đồ 3.2 : Phân bố của dân số nghiên cứu theo giới tính...............................
34
Biểu đồ 3.3 : Phân bố của dân số nghiên cứu theo lô cư trú...............................
35


ĐẶT VẤN ĐỀ
Viêm màng não là hiện tượng viêm màng nhện, màng nuôi,
khoang dưới nhện với sự hiện diện của một số lượng lớn bạch cầu trong
dịch não tuỷ[3]. Viêm màng não có nhiều nguyên nhân gây ra nhưng
nhiều nhất là do vi trùng và siêu vi. Viêm màng não do vi trùng là một
khẩn cấp nội khoa[3],[7]. Vì vậy việc chẩn đoán sớm và chính xác viêm
màng não do vi trùng có ý nghĩa rất quan trọng trong việc điều trị để giảm
tỉ lệ tử vong và biến chứng[6].
Để phân biệt được viêm màng não do vi trùng và viêm màng não
không do vi trùng trên lâm sàng là rất khó khăn. Bởi vì triệu chứng lâm
sàng của viêm màng não do vi trùng ở trẻ em thường không điển hình,

thay đổi theo tuổi, cơ địa, nguyên nhân gây bệnh[1]. Triệu chứng điển
hình của viêm màng não do vi trùng là sốt và hội chứng màng não, nhưng
triệu chứng này cũng gặp trong viêm màng não do siêu vi nên rất dễ
nhầm lẫn. Hơn nữa, chỉ khoảng 30% trẻ thật sự có viêm màng não do vi
trùng có hội chứng màng não[7]. Vì vậy để phân biệt được 2 nguyên nhân
này là phải dựa vào lâm sàng và cận lâm sàng, đặc biệt là kết quả chọc dò
dịch não tuỷ[1],[3].
Tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán xác định viêm màng não do vi trùng
là có sự hiện diện của vi khuẩn trong dịch não tuỷ bằng các xét nghiệm
như: Nuôi cấy, nhuộm gram, tìm kháng nguyên hoà tan của vi khuẩn
trong dịch não tuỷ, phản ứng ngưng kết Latex, khuếch đại chuỗi gen[5].
Tuy nhiên, xét nghiệm nuôi cấy thường cho kết quả chậm, độ nhạy của
xét nghiệm thấp vì bệnh nhân đã dùng kháng sinh trước đó[22],[23],[24].
Còn các xét nghiệm phản ứng ngưng kết Latex, khuếch đại chuỗi gen có
độ chính xác cao nhưng đòi hỏi kĩ thuật cao và đắt tiền.


Hiện nay, ở bệnh viện tuyến tỉnh và tuyến huyện thường dùng các xét
nghiệm gợi ý nhiễm trùng như công thức bạch cầu máu, prôtêin phản ứng
C và công thức bạch cầu trong dịch não tuỷ để quyết định điều trị kháng
sinh như viêm màng não do vi trùng hay không. Tuy nhiên, độ nhạy và độ
đặc hiệu của từng xét nghiệm không cao.
Chính vì vậy mà việc chẩn đoán sớm và quyết định điều trị của các
bác sĩ lâm sàng rất khó khăn.
Điều này làm cho thầy thuốc dễ có xu hướng điều trị kháng sinh
cho tất cả các trường hợp chẩn đoán là viêm màng não, dù chưa xác định
được tác nhân là do vi trùng. Việc điều trị bao vây này làm tăng chi phí
điều trị và làm tăng nguy cơ kháng thuốc của vi trùng.
Để có quyết định dùng kháng sinh hay không, vấn đề đặt ra là phải
chẩn đoán sớm và đúng viêm màng não do vi trùng. Xuất phát từ thực tế

này, nhiều tác giả đã nghiên cứu và xây dựng mô hình phối hợp nhiều xét
nghiệm đơn giản, rẻ tiền nhưng cho kết quả nhanh, chính xác giúp bác sĩ
lâm sàng có thể phân biệt được nguyên nhân do vi trùng hay không do vi
trùng. Một trong những mô hình đó là công thức tính xác suất viêm màng
não do vi trùng, chỉ số pABM (probability of Acute Bacterial Meningitis)
do Hoen và cộng sự xây dựng nên[16],[17].
Theo Hoen và cộng sự, để phân biệt viêm màng não do vi trùng
hay do siêu vi thì chỉ số pABM ≥ 0,1. Khi đó pABM có độ nhạy là 97%,
độ đặc hiệu là 82%, giá trị tiên đoán dương là 85%, giá trị tiên đoán âm là
99%[16],[17].
Nhiều nghiên cứu tương tự sau này của Jaeger và cộng sự, Batty và cộng
sự đã cho kết quả là chỉ số pABM không chỉ giúp ích trong việc chẩn
đoán phân biệt được nguyên nhân viêm màng não do vi trùng hay không
do vi trùng mà còn giúp ích trong việc quyết định liệu pháp điều trị cho
bệnh nhân có triệu chứng viêm màng não.


Vậy ở Việt Nam nói chung và Đăk Lăk nói riêng thì sao? Chỉ số này có
còn phù hợp không hay thay đổi thế nào? Với mong muốn sử dụng công
thức đơn giản này vào lâm sàng trong quá trình chẩn đoán viêm màng
não, nhất là ở các tuyến bệnh viện không có các phương tiện chẩn đoán
hiện đại. Vì vậy mục đích của đề tài này là nhằm xác định khả năng của
chỉ số pABM trong chẩn đoán phân biệt viêm màng não do vi trùng và
viêm màng não không do vi trùng, để có chiến lược sử dụng kháng sinh
hiệu quả, hợp lý và an toàn hơn.
MỤC TIÊU:
Mục tiêu tổng quát:
Xác định giá trị chỉ số pABM trong chẩn đoán phân biệt viêm màng
não do vi trùng và viêm màng não không do vi trùng ở trẻ em từ 1
tháng đến 15 tuổi ở khoa Nhi _ Bệnh Viện Đa Khoa Tỉnh ĐăkLăk từ

năm 2008 đến năm 2009.
Mục tiêu cụ thể:
1. Tính chỉ số pABM của các trường hợp bệnh nhân được chẩn đoán xác
định là viêm màng não do vi trùng.
2. Tính chỉ số pABM của các trường hợp bệnh nhân được chẩn đoán xác
định là viêm màng não không do vi trùng.
3. So sánh chỉ số pABM trong 2 trường hợp trên để rút ra chỉ số pABM
thích hợp để chẩn đoán xác định là viêm màng não do vi trùng


CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1 Đại cương:
1.1.1 Định nghĩa:
Viêm màng não là tình trạng viêm ở mô mỏng của não bộ và tuỷ
sống gọi là màng não. Viêm màng não do nhiều nguyên nhân gây nên: vi
trùng, virus, lao, nấm….
Viêm màng não do vi trùng là tình trạng viêm ở màng nhện, màng
nuôi và khoang dưới nhện, suốt từ não bộ tới tuỷ sống, do vi trùng gây
nên. Hiện tượng viêm được chứng minh bằng sự hiện diện của một số
lượng lớn bạch cầu đa nhân trung tính trong DNT. Ở trẻ em, đặc biệt là sơ
sinh và nhũ nhi, bệnh cảnh lâm sàng thường không điển hình như ở người
lớn và bệnh có thể diễn tiến nhanh chóng đưa đến tổn thương não gây tử
vong và di chứng nặng nề. VMNDVT là một trong những bệnh nhiễm
trùng thần kinh hay gặp nhất ở trẻ em[3].
1.1.2 Tác nhân gây bệnh
Trong các tác nhân gây viêm màng não thì nhiều nhất là do siêu vi,
nguy hiểm nhất là do vi trùng.
Có 3 loại vi trùng hay gặp nhất chiếm 80% trong các trường hợp
VMNDVT ở trẻ em là Streptococus pneumoniae, Heamophilus

influenzae nhóm b và Neiseria meningitidis. Các tác nhân khác có thể gây
viêm màng não ở trẻ em là: Escherichia coli và các loại vi trùng gram âm
khác, Listeria monocytogenes, Streptococci nhóm B, Staphylococcus
aureus, Salmonella spp. Xuất độ mắc phải của từng loại vi trùng tuỳ
thuộc vào lứa tuổi và cơ địa bệnh nhi[3].
Viêm màng não do virus còn gọi là viêm màng não vô khuẩn là
bệnh viêm màng não tương đối phổ biến và ít nghiêm trọng. Nó thường
vẫn không được chẩn đoán vì triệu chứng của nó có thể tương tự như


bệnh cúm thông thường. Nhiều virus khác nhau có thể dẫn đến VMN vô
trùng bao gồm cả enterovirus (như là Coxsackie virus và Polio virus) và
các Herpes virus…
1.1.3 Sinh lý bệnh
Tác nhân gây bệnh xâm nhập vào màng não bằng 3 con đường
chính: đường máu, đường kế cận, đường bạch huyết[1].
Trong bệnh viêm màng não do vi trùng, ổ nhiễm trùng tiên phát
thường ở vùng mũi họng. Từ đó vi trùng vào máu tạo thành tình trạng du
khuẩn huyết rồi xâm nhập vào màng não vào khoang dưới nhện gây bệnh
cảnh viêm màng não mủ. Vi trùng gây viêm màng não cũng có thể có
nguồn gốc từ viêm nội tâm mạc, viêm phổi, viêm tắc tĩnh mạch hoặc có
thể xâm nhập trực tiếp từ các ổ viêm xoang, viêm tai giữa…[3]
Ở trẻ em, khởi đầu vi trùng thường xâm nhập qua niêm mạc đường
hô hấp trên. Ở đó, tuỳ theo miễn dịch của cơ thể, vi trùng có thể khu trú
và gây bệnh tại chỗ (viêm mũi, họng, thanh quản, phế quản) hoặc lọt vào
hệ thống máu hay bạch huyết. Do chức năng bảo vệ của hàng rào mạch
máu não của trẻ nhỏ chưa hoàn chỉnh, vi trùng xâm nhập vào màng não
và gây VMNDVT tiên phát. Tác nhân gây bệnh cũng có thể từ các ổ
nhiễm khuẩn khác trong cơ thể, đặc biệt là từ các vị trí cận kề màng não
(tai giữa, xương chũm, các xoang…). Hoặc các vi trùng sẵn có trong cơ

thể gặp điều kiện thuận lợi (chấn thương, tai biến mạch máu não, màng
não, dị tật…) xâm nhập vào màng não gây VMNDVT thứ phát. Trong
môi trường DNT, vi trùng dễ dàng phát triển, sinh sôi vì cơ chế bảo vệ,
miễn dịch ở đây rất yếu. Do vi trùng sử dụng glucose qua chuyển hoá kị
khí sẽ gây tiêu thụ glucose rất mạnh (làm glucose DNT rất giảm) và gây
toan hoá (nồng độ A. Lactic tăng), đồng thời vi trùng tiết ra độc tố gây ra
phản ứng viêm dị ứng(kéo theo bạch cầu, bổ thể, kháng thể… vào DNT)
và tình trạng nhiễm độc. Quá trình viêm nhiễm này cũng có thể gây tăng
bài tiết DNT (từ các đám rối mạch mạc), rối loạn bài tiết ADH (hormon


chống bài niệu) làm cản trở hấp thu DNT góp phần làm tăng áp lực nội
sọ. Một số vi trùng còn có thể xâm nhập vào tổ chức não gây viêm nhiễm,
phù nề não kéo theo các biểu hiện lâm sàng nặng nề. Khi bệnh nhi
VMNDVT được điều trị muộn hoặc điều trị không đáp ứng thì vi trùng sẽ
từ khoang dưới nhện sẽ lan toả vào máu gây nhiễm trùng huyết với bệnh
cảnh đa cơ quan. Trong trường hợp này, vi trùng sẽ xâm nhập vào nhu mô
não và gây nên một số biến chứng nặng nề của bệnh VMNDVT[1].
1.2 Đặc điểm lâm sàng
Do triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng của VMN rất phong phú
và đa dạng nên việc chẩn đoán phân biệt 2 nhóm nguyên nhân này rất khó
khăn[10]. Do đó trong phần tổng quan này chủ yếu là nhấn mạnh đến một
số đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng có ý nghĩa trong chẩn đoán phân
biệt VMNDVT và VMNKDVT. Đồng thời nêu ra mô hình phối hợp đặc
điểm lâm sàng và cận lâm sàng trong chẩn đoán phân biệt 2 nhóm nguyên
nhân trên.
Trong VMN điển hình, bệnh nhân thường có sốt và hội chứng
màng não[1]. Hội chứng màng não gồm các dấu hiệu và triệu chứng như
nhức đầu, nôn ói, táo bón hoặc tiêu chảy, li bì, sợ ánh sáng, thóp phồng,
cổ cứng, Kernig (+), Brudzinski (+)[3]. VMNDVT là một cấp cứu nội

khoa[12], diễn tiến nặng nề có thể dẫn đến liệt hoặc tử vong nếu không
điều trị thích hợp. Trong khi đó VMNKDVT thường khởi phát từ từ, triệu
chứng thường nhẹ và tự giới hạn nên tình trạng nặng nề, ngày càng xấu là
một chỉ điểm giúp phân biệt VMNDVT và VMNKDVT. Tuy nhiên biểu
hiện lâm sàng VMNDVT ở trẻ nhỏ rất đa dạng, không chuyên biệt thay
đổi theo lứa tuổi và thời gian trước khi nhập viện, phản ứng của từng
bệnh nhi trước tình trạng nhiễm trùng[1],[3]. VMN ở trẻ càng nhỏ có khi
không sốt, dấu kích thích màng não cũng ít và cũng diễn tiến từ từ nên rất
khó trong việc chẩn đoán phân biệt nguyên nhân là do vi trùng hay không
phải do vi trùng[1].


1.2.1 Sốt:
Sốt là triệu chứng gặp trong hầu hết các trường hợp bị VMN,
chiếm tỉ lệ 86-90% ở VMNDVT[6], chiếm 78%VMN do nguyên nhân
khác. Do sốt cũng là triệu chứng gặp trong các bệnh nhiễm virus, nhiễm
vi khuẩn, kí sinh trùng, lao và các nguyên nhân không do nhiễm khuẩn
khác ở trẻ em[4]. Điều này đã được chứng minh qua nghiên cứu của
Berkeley và cs, triệu chứng sốt có Se, Sp, PPV, NPV lần lượt là 97%,
44%, 3.5%, 98% trong chẩn đoán VMNDVT[13]. Ngoài ra trong một số
trường hợp nặng (thể tối cấp) hoặc trẻ quá nhỏ thì triệu chứng thường gặp
không phải là sốt mà là hạ thân nhiệt[1]. Nên triệu chứng sốt ít có giá trị
trong chẩn đoán xác định bệnh VMNDVT, chỉ có giá trị gợi ý.
1.2.2 Hội chứng màng não và các dấu hiệu thần kinh khác
1.2.2.1 Hội chứng màng não
-Triệu chứng cơ năng:
+Nhức đầu: thường liên tục, kèm theo biểu hiện sợ ánh sáng, nằm co
theo tư thế cò súng, mặt quay vào góc tối.
+Nôn: nôn tự nhiên, nôn vọt và không liên quan đến bữa ăn.
+Táo bón, đôi khi có thể gặp tiêu chảy, đau bụng.

-Triệu chứng thực thể:
+Cổ cứng
+Kernig(+)
+Brudzinski(+)
+Vạch màng não(+)
Hội chứng màng não gặp rất khác nhau trong các bệnh nhi bị
VMNDVT, biểu hiện khác nhau ở từng lứa tuổi, thời gian trước khi nhập
viện, từng cơ địa và tuỳ vào nguyên nhân gây bệnh[1],[3]. Ở trẻ lớn thì
biểu hiện tam chứng màng não trong VMNDVT thường khá rõ và đầy đủ,
trong khi đó ở trẻ nhũ nhi thì các triệu chứng cơ năng thường nặng nhưng
triệu chứng thực thể thì nghèo nàn hơn thường khám thấy thóp phồng, cổ


gượng, tăng cảm giác đau, đôi khi có biểu hiện ngược với trẻ lớn như dấu
hiệu cổ mềm[1],[3].
Oostenbrink và cs đã nghiên cứu 326 bệnh nhân có hội chứng kích
thích màng não thì chỉ có 99 trường hợp là VMNDVT, 43 trường hợp là
VMNDSV. Đi sâu phân tích thì có kết quả sau:
Bảng 1.1 :Tóm tắt kết quả nghiên cứu của Oostenbrink và cs[21]
Dấu hiệu

Trẻ ≤1 tuổi

Trẻ >1 tuổi

Tổng cộng

Cổ cứng

32%

45%

42%

Kernig(+)

0%

36%

30%

Brudzinski(+)

13%

42%

36%

Tam chứng màng não

―

18%

18%

Kích thích

32%

―

32%

Thóp phồng

32%

―

32%

≥1 dấu hiệu trên

26%

45%

39%

Như vậy chỉ có khoảng 30% trường hợp có dấu hiệu kích thích
màng não thực sự bị VMNDVT mà thôi.
1.2.2.2 Dấu hiệu thần kinh khác:
Các biểu hiện của dấu hiệu thần kinh cũng phụ thuộc vào lứa tuổi
mắc bệnh:
-Ở trẻ lớn[1]:
+Co giật: thường là co giật toàn thân, nhưng cũng có thể là co giật cục bộ

(nửa người, tay chân hoặc các cơ vùng đầu mặt, đặc biệt là các cơ vận
nhãn cầu )
+Rối loạn tri giác: hay gặp tình trạng lơ mơ, li bì kèm theo các cơn hốt
hoảng vật vã.


-Ở trẻ nhũ nhi[1]: biểu hiện có giá trị sớm của VMNDVT là rối loạn tri
giác, mắt nhìn vô cảm (nhìn xa xăm hay nhìn ngược), li bì hoặc hôn mê,
thóp thường phồng hoặc/ và căng, có thể xác định được các biểu hiện liệt
thần kinh.
Như vậy, triệu chứng lâm sàng của VMNDVT ở trẻ em biểu hiện rất đa
dạng và phong phú nên không thể dựa vào đó để dự đoán khả năng bị
VMNDVT. Khả năng này thay đổi tuỳ theo lứa tuổi của bệnh nhi. Do đó
không thể dựa vào lâm sàng mà chẩn đoán được VMNDVT ở trẻ em[1],
[6].
1.3 Đặc điểm Cận lâm sàng
1.3.1 Bạch cầu trong máu:
Khi bị VMNDVT thì bạch cầu máu tăng rất cao, công thức bạch
cầu chuyển trái, có sự hiện diện của bạch cầu đũa ở máu ngoại biên và hạt
độc, không bào trong nguyên sinh chất của bạch cầu đa nhân trung tính,
số lượng bạch cầu đa nhân trung tính cũng tăng cao[3]. Các nghiên cứu
của Hoen, Baty và Jeager cho thấy nhóm VMNDVT có bạch cầu máu
tăng cao so với nhóm VMNDSV rất rõ với p<0,0001[16]. Tuy nhiên một
số nghiên cứu khác lại cho thấy không thể phân biệt VMNDVT và
VMNKDVT nếu chỉ dựa vào bạch cầu máu.
Nghiên cứu của Nguyễn Văn Tuấn và cs tại bệnh viện Nhi Đồng I năm
1999 - 2000 cho thấy: trị số trung bình bạch cầu trong máu của 2 nhóm
bệnh VMNDVT và VMNKDVT lần lượt là 13,75×10 9/L và 10,76×109/L
với p>0,05. Cũng trong nghiên cứu này nếu chọn ngưỡng bạch cầu
>10×109/L thì Se là 62%, Sp chỉ 50%. Còn nếu chọn ngưỡng > 20×10 9/L

thì Se là 12%, Sp là 98%.
Như vậy, có thể nói số lượng bạch cầu máu ngoại vi không phải là
một yếu tố độc lập có khả năng dự đoán chính xác bệnh VMNDVT.
1.3.2 CRP (C _ reactive protein) trong máu và trong DNT


- CRP trong máu: CRP là một protein của phản ứng viêm cấp do gan sản
xuất ra trong vòng 6 giờ sau viêm, tăng trên 20mg/l, CRP đạt nồng độ
đỉnh ở 36 - 50 giờ sau khi viêm bắt đầu[12]. CRP máu tăng cao trong
VMNDVT và tăng ít trong VMNKDVT[1]. Do đó có thể dùng CRP để
phân biệt VMNDVT và VMNKDVT. Ngưỡng CRP máu để phân biệt
VMNDVT và VMNKDVT thay đổi tuỳ theo nghiên cứu nhưng đa số các
tác giả chọn mức 20mg/l và mặc dù giá trị CRP máu thay đổi rất rộng
nhưng CRP máu càng tăng cao thì càng gợi ý đến VMNDVT và ngược
lại. Tuy nhiên CRP máu không chẩn đoán xác định được VMNDVT.
- CRP trong DNT: nồng độ CRP trong DNT tăng là bằng chứng gợi ý
VMNDVT. Định lượng CRP trong DNT thật sự cần thiết và có ích cho
bệnh nhân bị VMN mà kết quả nhuộm Gram DNT âm tính và bác sĩ lâm
sàng đang cân nhắc có nên giữ kháng sinh điều trị không. Khi đó nếu
CRP trong DNT bình thường thì có thể loại trừ VMNDVT. Tuy nhiên,
việc định lượng CRP trong DNT chưa được thực hiện ở nước ta.
1.3.3 Nồng độ đường trong DNT
Trong VMNDVT đường thường giảm nhiều, có khi chỉ còn dạng
vết[3]. Được coi là giảm khi <1,1 mmol/l ở trẻ sơ sinh, <2,2 mmol/l ở trẻ
trên một tháng[1]. Nhưng nồng độ đường DNT phụ thuộc vào nồng độ
đường trong máu thời điểm lúc chọc dò DNT nên người ta thường dùng
chỉ số Đường DNT/Đường trong máu để đánh giá sự giảm của đường
trong VMNDVT[10]. Bình thường tỉ lệ này khoảng 0,60-0,80, được gọi
là giảm khi tỉ lệ này giảm <0,60. Trong VMNDVT điển hình, đường DNT
giảm thấp <1/2 đường máu cùng lúc chọc dò tuỷ sống trong điều kiện

không có sử dụng dung dịch đường ưu trương đường tĩnh mạch trong
vòng 90 phút trước đó[3],[12]. Đường DNT giảm nguyên nhân là do rối
loạn vận chuyển đường vào DNT và do vi khuẩn sử dụng đường[3].
Ngược lại, trong VMNDSV thì đường lại không giảm hoặc giảm ít trừ
trường hợp VMN do virus quai bị thì đường giảm nhiều[7].


Nghiên cứu của Jiao và cs trên bệnh nhi VMNDVT thì 60% trường
hợp đường trong DNT giảm <40mg/dL (2,2 mmol/L) và 70% trường hợp
có tỉ lệ đường trong DNT/đường máu <0.31. Theo nghiên cứu của Tunkel
và cs thì có khoảng 50-60% trường hợp VMNDVT có nồng độ đường
trong DNT thấp <40mg/dL và tỉ lệ đường trong DNT/đường máu <0.4 có
Se là 80% và Sp là 98%[7],[24],[25]
Nồng độ đường trong DNT thấp có giá trị trong chẩn đoán phân
biệt giữa VMNDVT và VMNKDVT hoặc các nhiễm trùng kế cận màng
não. Nếu điều trị kháng sinh thích hợp, đầy đủ thì 75% trường hợp
VMNDVT có đường trong DNT trở về bình thường sau 48giờ. Đường
trong DNT là yếu tố trở về bình thường sớm nhất nếu điều trị có đáp ứng.
Cần lưu ý rằng đường trong DNT giảm còn gặp trong một số bệnh lý
khác và ngược lại đường trong DNT bình thường cũng không loại trừ
được VMNDVT vì hơn 50%trường hợp có đường trong DNT bình
thường[7].
1.3.4 Nồng độ đạm trong DNT
Các hoá chất trung gian của quá trình viêm gây tăng tính thấm
thành mạch của hàng rào máu não làm thoát đạm vào DNT nên trong
VMNDVT, nồng độ đạm trong DNT tăng cao hơn bình thường[3].
Protein được gọi là tăng khi nồng độ ≥1,2g/lít ở trẻ sơ sinh, ≥0,45g/lít ở
trẻ trên 1 tháng[1]. Đạm trong DNT tăng từ 1-5g/L ở hầu hết các trường
hợp VMNDVT, ngược lại trong VMNDSV thì đạm tăng nhẹ hơn từ 0,51,5g/L[7]. Đạm trong DNT >1,5g/L ít nghĩ đến VMNDSV nhưng Sp
không cao. Trong VMNDVT do phế cầu thì đạm trong DNT tăng cao hơn

các nguyên nhân khác. Khi đạm tăng cao ≥ 10g/l thì nghĩ đến tắc nghẽn
khoang dưới nhện thứ phát[7].
Hầu hết các nghiên cứu trong và ngoài nước cho thấy, đạm trong
DNT là một thông số có giá trị để phân biệt VMNDVT và VMNDSV. Kết
quả nghiên cứu của Hoen và cs cho thấy trung bình nồng độ đạm trong


DNT ở những trường hợp VMNDVT là 3,6g/L, ở VMNDSV là 0,5g/L
(p<0,001). Nghiên cứu của Jeager và cs cũng cho thấy kết quả tương tự,
giá trị đạm trong DNT lần lượt ở VMNDVT và VMNDSV là 1,5g/L và
0,4g/L[16]. Một số nghiên cứu trong nước cũng chứng minh điều đó, đạm
trong DNT ở các trường hợp VMNDVT tăng khá cao (85% trường hợp
VMNDVT có đạm trong DNT tăng trên 1g/L), tăng ít hoặc không tăng
trong VMNDSV[7].
Tuy nhiên trong viêm màng não do lao, đạm tăng cao từ 1-2g/lít
hoặc hơn nữa[3].
Nhưng đạm trong DNT có thể không thay đổi ở bệnh nhân suy
giảm miễn dịch hoặc ở giai đoạn mới phát bệnh. Ngoài ra nồng độ đạm
trong DNT có thể thay đổi giả tạo trong trường hợp chạm mạch khi chọc
dò DNT[10]. Do đó trong một số trường hợp không đủ để phân biệt
VMNDVT hay là VMNKDVT.
1.3.5 Số lượng và công thức bạch cầu trong DNT
Bình thường số lượng tế bào bạch cầu trong DNT là:
+Ở trẻ đẻ non: ≤ 50tế bào/mm3
+Ở trẻ sơ sinh: ≤ 30tế bào/mm3
+Ở trẻ lớn hơn chủ yếu là lymphocytes: ≤ 5tế bào/mm3
Trong VMNDVT thì tế bào bạch cầu trong DNT tăng >100/ mm 3 ,
có thể tăng tới hàng nghìn, chủ yếu là bạch cầu đa nhân trung tính[3]. Có
thể thấy bạch cầu đa nhân trung tính thoái hoá (tế bào mủ). Bạch cầu
DNT tăng là do đáp ứng của cơ thể với tình trạng nhiễm trùng tại màng

não. Tế bào bạch cầu DNT tăng trong VMNDVT đa số là đa nhân trung
tính nhưng đôi khi phản ứng đơn nhân đi trước sự xuất hiện đa nhân hoặc
do xét nghiệm rất sớm hoặc bệnh nhân đã được sử dụng kháng sinh trước
(VMN mất đầu).


Trong VMNDSV thì trong DNT tế bào bạch cầu trong DNT biểu
hiện tế bào Lympho tăng cao hơn bạch cầu đa nhân (vài chục, vài trăm)
[12].
Trong VMNDVT điển hình, Bạch cầu DNT tăng rất cao thường từ
1000-5000×106/L, đa nhân trung tính chiếm đa số (≥80%). Trong DNT có
khoảng 99% bệnh nhân có trên 100×10 6 bạch cầu/L và 87% bệnh nhân bị
VMNDVT có >1000×106 bạch cầu/L[7]. Bạch cầu DNT tăng không cao
trong trường hợp VMNDVT ở giai đoạn sớm hay do đã dùng kháng sinh
trước đó (VMN mất đầu). Ngoài ra có khoảng 10% trường hợp
VMNDVT mà bạch cầu đơn nhân chiếm ưu thế. Hơn nữa có một số
trường hợp VMNDVT mà bạch cầu DNT bình thường thậm chí thấp.
Mẫu DNT có ít hơn 250 bạch cầu có thể gặp ở 20% trường hợp, gia tăng
số lượng tế bào viêm có thể không có ở bệnh nhân nặng và bị che lấp bởi
nhiễm khuẩn huyết, đây là dấu hiệu của tiên lượng nặng.
Ngược lại trong VMNDSV thì bạch cầu trong DNT tăng vừa từ vài
chục đến vài trăm thường <500×106 bạch cầu/L, trong đó bạch cầu đơn
nhân chiếm ưu thế[7]. Tuy nhiên cần chú ý rằng trong VMNDSV ở giai
đoạn sớm (trong 24 giờ đầu) thì thành phần đa nhân trung tính có thể tăng
cao chứ không phải thành phần đơn nhân tăng cao.
Ngưỡng bạch cầu trong DNT để phân biệt VMNDVT và
VMNDSV thay đổi tuỳ theo nghiên cứu. Lucena và cs nghiên cứu 573
trường hợp VMN cho thấy ngưỡng tốt nhất là 600×10 6 bạch cầu/L. Trong
khi tác giả Deivanayagam và cs thì ngưỡng phân biệt là 300×10 6 bạch
cầu/L. Còn theo nghiên cứu của Spanos thì bạch cầu trong DNT >

2000×106 bạch cầu/L thì khả năng VMNDVT chính xác đến 99%[7].
Điều đó chứng tỏ dù có khả năng phân biệt VMNDVT và
VMNDSV nhưng số lượng bạch cầu trong DNT thay đổi rất rộng và có
thể trùng lắp với giá trị giữa 2 nhóm VMNDVT và VMNDSV. Có những
trường hợp bạch cầu đa nhân trung tính DNT tăng cao nhưng không phải


là VMNDVT hay những trường hợp mà bạch cầu DNT thấp hoặc đơn
nhân chiếm ưu thế cũng không hẳn là do siêu vi.
Do đó nếu chỉ dựa vào thông số bạch cầu trong DNT để phân biệt
VMNDVT và VMNDSV thì dẫn đến những nhầm lẫn hoặc bỏ soát chẩn
đoán. Cho nên một mình chỉ số bạch cầu trong DNT (cả bạch cầu đa nhân
DNT), trong nhiều trường hợp cũng không đủ loại trừ được VMNDVT,
đặc biệt là ở trẻ em.
1.3.6 Nồng độ Lactate trong DNT
Ngoài việc sử dụng các chỉ số sinh hoá, tế bào trong DNT thì hiện
nay có rất nhiều nơi sử dụng thêm chỉ số Lactate trong DNT để phân biệt
VMNDVT và VMNKDVT. Nguồn gốc Lactate trong DNT là do sự ly
giải đường trong DNT theo con đường yếm khí[3],[12]. Lactate trong
DNT tăng cao hơn ở VMNDVT so với VMNDSV một cách đáng kể, là
do vi trùng làm tổn thương hàng rào máu não, giảm tưới máu khoang
dưới nhện, làm chậm thải hồi Acidlactic từ DNT do sự gia tăng tế bào
bạch cầu trong DNT. Vì vậy Lactate trong DNT tăng gợi ý cho chẩn đoán
VMNDVT và phân biệt với VMN do các nguyên nhân khác nhất là khi
chưa điều trị kháng sinh trước đó[11].
Đã có nhiều công trình nghiên cứu đánh giá vai trò của Lactate
trong DNT để phân biệt VMNDVT và VMNKDVT. Nghiên cứu của
Genton và cs ở 78 bệnh nhân VMN cho thấy nồng độ Lactate trong DNT
tăng rất cao trong nhóm VMNDVT (13,6 mmol/L), tăng ít trong nhóm
VMNKDVT (2,7 mmol/L). Nghiên cứu của Cabeca và cs, Cameron và cs

cũng cho kết quả tương tự. Tại Việt Nam cũng có nhiều nghiên cứu về
Lactate trong DNT và đều cho rằng Lactate DNT là chỉ số đứng hàng đầu
về Se, Sp trong chẩn đoán phân biệt bệnh VMNDVT [7].
Đối với những trường hợp sau phẫu thuật thần kinh thì Lactate
DNT là chỉ số có giá trị nhất trong chẩn đoán phân biệt VMNDVT và
VMNKDVT, tốt hơn cả tỉ lệ đường DNT/đường máu: Se, Sp, PPV, NPV


của lactate lần lượt là 88%, 98%, 96%, 94% nếu chọn ngưỡng là 4
mmol/L. Vì vậy một số tác giả đề nghị cân nhắc dùng kháng sinh ở những
bệnh nhân sau phẫu thuật thần kinh có Lactate DNT > 4 mmol/L.
Tuy nhiên Lactate DNT cung cấp rất ít thông tin cho chẩn đoán và
cũng không đặc hiệu. Những yếu tố khác như thiếu oxy não, chuyển hoá
yếm khí đường, tổn thương thành mạch hoặc chuyển hoá bạch cầu trong
DNT, cũng làm tăng Lactate DNT. Vì thế định lượng Lactate DNT không
được khuyến cáo trong trường hợp VMN mắc phải trong cộng đồng.
1.3.7 Procalcitonin huyết thanh
Procalcitonin là một loại polypeptide tăng cao trong máu ở những
bệnh nhân bị nhiễm trùng nặng cũng được dùng để phân biệt VMNDVT
và VMNKDVT. Nghiên cứu 59 bệnh nhi nhập viện vì VMN, sử dụng
ngưỡng Procalcitonin mức > 5microgam/lít trong chẩn đoán VMNDVT,
kết quả cho thấy Se là 94%, Sp là 100%
Các Bác sỹ đã báo cáo trong tạp chí “The Archives of Pediatrics
and Adolescent Medicine” tháng 12/2008. Procalcitonin huyết thanh có
độ nhạy và độ đặc hiệu cao để phân biệt VMNDVT và viêm màng não
nước trong ở bệnh nhi.
Theo BS. Martin Chalumeau và cộng sự: “Phân biệt giữa viêm
màng não vi khuẩn và viêm màng não nước trong tại phòng Cấp cứu có
thể giúp giới hạn việc sử dụng kháng sinh và nhập viện không cần thiết.
Tuy nhiên, do những hậu quả của việc chẩn đoán chậm trễ của viêm

màng não vi khuẩn có thể rất trầm trọng, bất kỳ phương tiện chẩn đoán đề
nghị nào cũng phải đạt được độ nhạy 100%”.
BS. Chalumeau tại bệnh viện Saint-Vincent de Paul, Paris và cộng
sự đã phân tích số liệu từ các nghiên cứu hồi cứu được tiến hành tại sáu
trung tâm chăm sóc cấp 3 tại năm quốc gia, họ cũng đã so sánh các chỉ số
thực hiện của máu và dịch não tủy để xác định viêm màng não vi khuẩn.


Kết quả phân tích bao gồm 198 bệnh nhân từ 1 tháng tuổi đến 16
tuổi. 96 bệnh nhân (48%) bị viêm màng não vi khuẩn và 102 (52%) bệnh
nhân bị viêm màng não nước trong.
Các tác giả báo cáo, nồng độ Procalcitonin cao hơn một cách có ý
nghĩa so với các chỉ số sinh học khác (p=0,001). Nồng độ
Procalcitonin0,5 ng/mL hoặc cao hơn có độ nhạy 99% và độ đặc hiệu
83% để xác định viêm màng não vi khuẩn.
Mặc dù độ nhạy và độ đặc hiệu của CRP, nồng độ protein trong
DNT và số lượng bạch cầu trung tính trong DNT cũng tốt, chúng có ý
nghĩa thấp hơn so với Procalcitonin.
Nhóm nghiên cứu của BS. Chalumeau cho rằng kết hợp
Procalcitonin với các chỉ số khác trong việc quyết định lâm sàng có hiệu
quả sẽ tăng độ đặc hiệu và tránh chẩn đoán nhầm.
Tuy nhiên, họ cũng cho rằng cần phải có thêm các nghiên cứu tiền
cứu xác nhận trước khi nồng độ Procalcitonin có thể được sử dụng
thường quy như là một quy tắc để quyết định nhập viện và/hoặc điều trị
trong trường hợp viêm màng não trẻ em.
Dù rất có giá trị trong chẩn đoán phân biệt VMNDVT và
VMNKDVT nhưng hiện nay nhiều phòng xét nghiệm trên thế giới thực
hiện được việc định lượng nồng độ Procalcitonin trong máu. Do đó ở
nước ta việc định lượng Procalcitonin thường qui trong chẩn đoán bệnh
VMNDVT nói riêng và bệnh nhiễm trùng nói chung là không khả thi.

1.3.8 Nhuộm Gram DNT
Nhuộm Gram là một phương pháp thực nghiệm nhằm phân biệt các
loại vi khuẩn thành 2 nhóm (Gram dương và Gram âm) dựa trên các đặc
tính hoá lý của thành tế bào[1],[3]. Phương pháp này cho kết quả nhanh
hơn cấy nên có ý nghĩa trong việc chẩn đoán phân biệt VMNDVT hay là
VMNKDVT.


Xét nghiệm này cho phép nhận biết nhanh, chính xác căn nguyên
gây bệnh ở 60-90% trường hợp có và có Sp100%, khi chưa sử dụng
kháng sinh, còn khi dùng kháng sinh rồi thì tỉ lệ này còn 60-90%[7].
Khả năng phát hiện vi khuẩn bằng nhuộm Gram phụ thuộc vào mật
độ vi khuẩn trong DNT. Khi mật độ hình thái khuẩn lạc ở mức 10 3/mL
hoặc ít hơn thì tỉ lệ dương tính khoảng 25 - 50%. Khi mật độ hình thái
khuẩn lạc ở mức 103 - 104/mL thì tỉ lệ dương tính là 60% và nếu ≥ 10 5/mL
thì tỉ lệ dương tính đến 75 - 97%. Khả năng phát hiện ra vi khuẩn bằng
nhuộm Gram DNT còn tuỳ thuộc vào loại vi trùng gây bệnh VMNDVT:
phế cầu là 90%, Hib là 86%, não mô cầu là 75%[7].
Bên cạnh đó nhuộm Gram DNT cũng gợi ý xác định tác nhân gây
bệnh: trực khuẩn Gram(-) đa hình thái: H. Influenzae, song cầu Gram(-):
não mô cầu, song cầu khuẩn Gram(+): phế cầu, cầu khuẩn Gram (+) đứng
thành khúm là tụ cầu, trực trùng Gram(-) là E. Coli…[1]
Nhuộm Gram DNT ở những bệnh nhân bị viêm màng não nhiễm
khuẩn cho thấy tác nhân gây bệnh trong hầu hết các trường hợp. Danh
sách sau đây cho thấy tính nhạy cảm của nhuộm Gram đối với mỗi tác
nhân gây bệnh:
- N. Meningitidis: 60%
- Steptococcus pneumoniae: 83%
- H. Influenzae: 76%
- Listeria monocytogenes: 42%

Dịch não tủy của các bệnh nhân với L. monocytogenes thường có
hơn 25% các tế bào lympho. Nhuộm gram có tính nhạy cảm thấp (0-40%)
đối với vi khuẩn này. Do đó, xét đến Listeria nơi một bệnh nhân với kết
quả nhuộm gram âm tính nhưng viêm màng não cấp tính lympho (acute
lymphocytic meningitis), đặc biệt là nếu bệnh nhân bị suy giảm miễn
dịch. Tuy nhiên kết quả nhuộm Gram DNT còn tuỳ thuộc vào nhiều yếu
tố như kĩ thuật lắng và nhuộm, trình độ kĩ thuật viên. Ngoài ra nếu bệnh