Giá trị của một số phương pháp chẩn đoán bệnh mạch vành so sánh với chụp động mạch vành cản quang

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC TP. HỒ CHÍ MINH

NGUYỄN THƯỢNG NGHĨA

GIÁ TRỊ CỦA MỘT SỐ PHƯƠNG PHÁP CHẨN ĐOÁN
BỆNH MẠCH VÀNH
SO SÁNH VỚI CHỤP ĐỘNG MẠCH VÀNH CẢN QUANG

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

TP HỒ CHÍ MINH – NĂM 2010


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

NGUYỄN THƯỢNG NGHĨA

GIÁ TRỊ CỦA MỘT SỐ PHƯƠNG PHÁP CHẨN ĐOÁN
BỆNH MẠCH VÀNH
SO SÁNH VỚI CHỤP ĐỘNG MẠCH VÀNH CẢN QUANG

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC
Chuyên ngành : NỘI - TIM MẠCH

Mã số : 62.72.20.25

Người hướng dẫn khoa học :
GS.TSKH.NGUYỄN MẠNH PHAN

TP HỒ CHÍ MINH – NĂM 2010


LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi.
Các số liệu, kết quả nêu trong luận án là trung thực và chưa
từng được ai công bố

NGUYỄN THƯỢNG NGHĨA


DANH MỤC CÁC BẢNG
Nội dung

Trang

Bảng 1.1: Phân đoạn theo giải phẫu hệ ĐMV

8

Bảng 1.2: Khả năng mắc bệnh mạch vành dựa vào triệu chứng cơ năng, tuổi và

21

giới tính
Bảng 1.3: Giá trị chẩn đoán của nghiệm pháp điện tâm đồ gắng sức trong y văn

26

theo một số nghiên cứu
Bảng 1.4: Độ nhạy, độ chuyên của xạ hình tim gắng sức SPECT trong chẩn

29

đoán bệnh mạch vành
Bảng 1.5: Độ nhạy, độ chuyên của siêu âm tim gắng sức trong chẩn đoán bệnh

30

mạch vành
Bảng 1.6: Phân đoạn động mạch vành / MSCT

42

Bảng 3.7: Đặc điểm dân số nghiên cứu phân loại theo triệu chứng lâm sàng

63

Bảng 3.8: Phân bố dân số theo tuổi, giới tính

64

Bảng 3.9: Phân bố đặc điểm đau ngực theo nhóm tuổi

64

Bảng 3.10: Mối liên quan giữa giới tính và bệnh mạch vành

65

Bảng 3.11: Mối liên quan giữa tuổi và bệnh mạch vành

66

Bảng 3.12: Mối liên quan giữa triệu chứng đau ngực và bệnh mạch vành

67

Bảng 3.13: Mối liên quan giữa thuốc lá và bệnh mạch vành

68


Bảng 3.14: Mối liên quan giữa đái tháo đường và bệnh mạch vành

69

Bảng 3.15: Mối liên quan giữa rối loạn lipid và bệnh mạch vành

69

Bảng 3.16: Mối liên quan giữa quá cân và bệnh mạch vành

70

Bảng 3.17: Mối liên quan giữa tiền sử gia đình và bệnh mạch vành

70

Bảng 3.18: Giá trị chẩn đoán các yếu tố nguy cơ tim mạch

71

Bảng 3.19: Bảng liên quan giữa biến đổi điện tâm đồ và bệnh mạch vành

72

Bảng 3.20: Bảng liên quan giữa dấu hiệu bất thường điện tâm đồ điển hình và

73

bệnh mạch vành
Bảng 3.21: Giá trị chẩn đoán các tiêu chuẩn điện tâm đồ /  bệnh mạch vành

74

Bảng 3.22: Kết quả điện tâm đồ gắng sức

75

Bảng 3.23: Mối liên quan giữa điện tâm đồ gắng sức và bệnh mạch vành

76

Bảng 3.24: Bảng kết quả giá trị chẩn đoán của điện tâm đồ gắng sức

76

Bảng 3.25: Mối liên quan giữa rối loạn vận động vùng và bệnh mạch vành

77

Bảng 3.26: Mối liên quan giữa rối loạn chức năng tâm trương thất trái và bệnh

78

mạch vành
Bảng 3.27: Giá trị chẩn đoán siêu âm tim/ chẩn đoán bệnh mạch vành

79

Bảng 3.28: Tóm tắt phân tích đa biến về giá trị chẩn đoán bệnh mạch vành của

80

các biện pháp chẩn đoán kinh điển
Bảng 3.29: Giá trị chẩn đoán bệnh mạch vành của các biến trong các mô hình
kết hợp các biện pháp chẩn đoán kinh điển

82


Bảng 3.30: Giá trị chẩn đoán của mô hình lâm sàng: Đau thắt ngực điển hình

83

Bảng 3.31: Giá trị chẩn đoán của mô hình kết hợp LS+ YTNC

83

Bảng 3.32: Giá trị chẩn đoán của mô hình kết hợp LS+ YTNC+ ĐTĐ điển hình

84

Bảng 3.33: Giá trị chẩn đoán của mô hình kết hợp LS+ YTNC+ ĐTĐ điển

85

hình+ SAT
Bảng 3.34: Phân tích hồi qui đa biến về giá trị chẩn đoán bệnh mạch vành/ các

85

mô hình kết hợp các biện pháp chẩn đoán kinh điển
Bảng 3.35: Đặc điểm dân số nghiên cứu giai đoạn 2

87

Bảng 3.36: Đặc điểm tổn thương ĐMV trong dân số nghiên cứu giai đoạn 2

88

Bảng 3.37: Ảnh hưởng phái tính trên giá trị chẩn đoán của MSCT 64

89

Bảng 3.38: Ảnh hưởng tuổi tác trên giá trị chẩn đoán của MSCT 64

90

Bảng 3.39: Ảnh hưởng của ĐTN trên giá trị chẩn đoán của MSCT 64

91

Bảng 3.40: Ảnh hưởng điểm số vôi hóa trên giá trị chẩn đoán của MSCT 64

92

Bảng 3.41: Giá trị chẩn đoán MSCT 64, phân tích theo đoạn, mức độ hẹp ≥50%

94

Bảng 3.42: Giá trị chẩn đoán MSCT 64, phân tích theo nhánh ĐMV, mức độ

95

hẹp ≥ 50%
Bảng 3.43: Giá trị chẩn đoán MSCT 64, phân tích theo bệnh nhân, mức độ hẹp

96

≥ 50%
Bảng 4.44: Giá trị chẩn đoán của MSCT 4-16 nhát cắt, so sánh với chụp ĐMV
cản quang trong một số nghiên cứu của các tác giả nước ngoài

115


Baûng 4.45: Giá trị chẩn đoán của MSCT 64 nhát cắt, so sánh với chụp ĐMV

117

cản quang trong một số nghiên cứu gần đây
Baûng 4.46: So sánh giá trị chẩn đoán của MSCT 64, phân tích theo bệnh nhân

118

Bảng 4.47: So sánh giá trị chẩn đoán của MSCT 64, phân tích theo nhánh

122

ĐMV
Bảng 4.48: So sánh giá trị chẩn đoán của MSCT 64 nhát cắt, phân tích theo

127

đoạn ĐMV
Bảng 4.49: Tóm tắt so sánh giá trị chẩn đoán của MSCT 64 nhát cắt – phân
tích theo đoạn, theo nhánh ĐMV, theo bệnh nhân

128


DANH MỤC CÁC HÌNH, BIỂU ĐỒ, SƠ ĐỒ

Nội dung

Trang

Hình 1.1: Hệ động mạch vành

9

Hình 1.2: Động mạch liên thất trước (LAD)

9

Hình 1.3: Động mạch mũ (LCx)

10

Hình 1.4 : Động mạch vành phải (RCA)

12

Hình 1.5: Hình động mạch vành ưu thế (Coronary Artery Dominance)

13

Hình 1.6: Các yếu tố ảnh hưởng lên cung và cầu oxy cơ tim (sơ đồ)

16

Hình 1.7: Điện thế và cường độ đầu đèn sẽ ảnh hưởng tới tín hiệu sau khi
qt qua BN chất lượng hình ảnh

32

Hình 1.8: Ghi hình và tái tạo hình ảnh đồng bộ điện tâm đồ, thường ở
khoảng 60 -70% RR

34

Hình 1.9: Q trình thu nhận dữ liệu

34

Hình 1.10: Đầu đèn thu nhận tín hiệu

34

Hình 1.11: CT chùm tia điện tử (EBCT)

36

Hình 1.12: CT quy ước & CT xoắn ốc

36

Hình 1.13: CT xoắn ốc đơn nhát cắt và đa nhát cắt

37

Hình 1.14: MSCT xoắn ốc đa nhát cắt, xoay quanh BN

37

Hình 1.15: Ví dụ: Q trình số hóa trái sầu riêng.

38

Hình 1.16: Ma trận 512 × 512 với các điểm ảnh(pixel) và khối điểm ảnh
(voxel)

38

Hình 1.17: Nguồn dữ liệu là hình ảnh theo hệ trục, dựng hình theo hệ trục

39

x-y-z.
Hình 1.18: Hình ảnh MSCT của trái tim theo hệ trục (hình ảnh cơ bản)

40

Hình 1.19: Dựng hình đa bình diện trái tim (MPR)

40

Hình 1.20: Dựng hình động mạch vành với cản quang (MIP)

40

Hình 1.21: Kỹ thuật dựng hình khi động mạch vành ngấm thuốc cản
quang tối đa (MIP)

41

Hình 1.22: Dựng hình động mạch vành trong khơng gian 3 chiều

41

Hình 1.23: Dựng hình hệ động mạch vành trong khơng gian 3 chiều

42


Hình 1.24: Hình ảnh MSCT động mạch vành phải

43

Hình 1.25: So sánh với chụp động mạch vành cản quang

43

Hình 1.26: Hình ảnh MSCT của tổn thương hẹp nặng LAD

44

Hình 1.27: So sánh với chụp động mạch vành cản quang

44

Hình 1.28: Hình ảnh giả do vôi hoá nặng động mạch vành

45

Hình 1.29: Hình ảnh giả do dây máy tạo nhịp

45

Hình 1.30: Hình ảnh giả do nhịp tim không đều

45

Hình 1.31: Hình ảnh giả do hô hấp trong quá trình làm MSCT

46

Hình 1.32: Hình ảnh giả do hô hấp trong lúc chụp MSCT
Hình1.33: Tầm quan trọng của chụp ĐMV ở tối thiểu 2 tư thế vuông góc

46
48

Tư thế A Hẹp 75%
Tư thế B  Hẹp 10 %
Hình1.34: Tư thế chếch trước trái, nghiêng về phía đầu (LAO 50 - 600
cranial 15 - 300)

48

Hình1.35: Tư thế chếch trước trái, nghiêng về phía chân (LAO 40-600
caudal 15-300 )

48

Hình 1.36: Tư thế chếch trước phải, nghiêng về phía chân (RAO 15-300
caudal 15-300)

49

Hình1.37: Tư thế chếch trước phải, nghiêng về phía đầu (RAO 100 cranial
400)

49

Hình 1.38: Các tư thế chụp ĐMV phải

49

Hình2.39: Chụp cắt lớp Tomogram

57

Hình 2.40: Thuốc cản quang bắt đầu xuất hiện ở ĐMC lên

58

Hình 2.41: Thuốc cản quang đầy trong động mạch chủ lên (12-16 sec)

58


DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

Chữ viết tắt

Nội dung

AG

Âm tính giả (FN: false negative)

AHA

Hiệp hội tim mạch Hoa Kỳ (American heart association)

AT

Âm tính thật (TN: true negative)

BMI

Chỉ số khối cơ thể (body mass index)

BN

Bệnh nhân

CAUDAL

Chếch về hướng chân

CĐTN

Cơn đau thắt ngực

CRANIAL

Chếch về hướng đầu

cs.

Cộng sự

CX

Chênh xuống

DG

Dương tính giả (FP: false positive)

Dist.

Đoạn xa (distal)

DT

Dương tính thật (TP: true positive)

ĐM

Động mạch

ĐMC

Động mạch chủ

ĐMV

Động vạch vành

ĐTĐ

Điện tâm đồ

ĐTĐGS

Điện tâm đồ gắng sức

ĐTN

Đau thắt ngực

EBCT

Chụp cắt lớp điện toán chùm tia điện tử (electron beam


computed tomogram )
GTTĐA

Giá trị tiên đoán âm (NPV: negative predicted value)

GTTĐD

Giá trị tiên đoán dương (PPV: predicted positive value)

LAD

Động mạch liên thất trước ( left anterior descending)

LAO

Chếch trước trái ( left anterior oblige)

LCx

Động mạch mũ (left circumflex)

Mid.

Đoạn giữa (middle)

MSCT

Chụp cắt lớp điện toán đa nhát cắt (multislice spiral
computerized tomogram)

NMCT

Nhồi máu cơ tim

PDA

Động mạch liên thất sau (posterior descending artery)

PLA

Động mạch quặt ngược thất (posterior lateral artery )

Prox.

Đoạn gần (proximal )

RAO

Chếch trước phải (right anterior oblige)

RCA

Động mạch vành phải (right coronary artery )

RLCNTTTTr.

Rối loạn chức năng tâm trương thất trái

RLLP

Rối loạn lipid máu

RLVĐ

Rối loạn vận động

SAT

Siêu âm tim

TMCB

Thiếu máu cục bộ

TSGĐ

Tiền sử gia đình


MỤC LỤC
Nội dung

Trang

Trang phụ bìa
Lời cam đoan
Mục lục
Danh mục các ký hiệu, các chữ viết tắt
Danh mục các bảng
Danh mục các hình, biểu đồ, sơ đồ
ĐẶT VẤN ĐỀ

1

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU

4

1.1 Bệnh mạch vành

4

1.1.1 Khái niệm

4

1.1.2 Tầm quan trọng bệnh mạch vành trong dân số chung

6

1.1.3 Các thuật ngữ bệnh mạch vành

7

1.2 Giải phẫu và tuần hoàn hệ động mạch vành

8

1.2.1 Thuật ngữ giải phẫu ĐMV

8

1.2.2 Động mạch vành trái (LCA)

9

1.2.3 Động mạch vành phải (RCA)

11

1.2.4 Động mạch vành ưu thế (Coronary Artery Dominance)

12

1.2.5 Bất thường bẩm sinh động mạch vành

13

1.3. Sinh lý bệnh học của bệnh mạch vành
1.3.1 Cơn đau thắt ngực do gia tăng nhu cầu oxy cơ tim

14
15


1.3.2 Cơn đau thắt ngực do giảm tạm thời cung cấp oxy cơ tim

17

1.3.3 Cơ chế của cơn đau thắt ngực

17

1.4 Các dạng bệnh mạch vành mạn tính

17

1.4.1 Cơn đau thắt ngực điển hình

17

1.4.2 Cơn đau thắt ngực biến thái hay CĐTN Prinzmetal

18

1.4.3 Thiếu máu cơ tim im lặng

18

1.5 Các phương pháp chẩn đoán không xâm lấn bệnh mạch vành mạn tính

19

1.5.1 Cơn đau thắt ngực

19

1.5.2 Điện tâm đồ

21

1.5.3 Siêu âm tim nghỉ tĩnh

22

1.5.4 Điện tâm đồ gắng sức

24

1.5.5 Nghiệm pháp gắng sức bằng chẩn đoán hình ảnh - Siêu âm tim gắng

26

sức hoặc xạ hình tim gắng sức
1.6 Chụp cắt lớp điện toán 64 nhát cắt (MSCT 64) trong chẩn đoán bệnh mạch

31

vành
1.6.1 Khái niệm chung

31

1.6.2 Một số khái niệm cơ bản trong MSCT động mạch vành

32

1.6.3 Kỹ thuật chụp MSCT động mạch vành

34

1.6.4 Kỹ thuật quét hình (scan) trong MSCT động mạch vành

36

1.6.5 Kỹ thuật hậu xử lý hình ảnh (Image post processing)

37

1.6.6 Phân tích các kỹ thuật hậu xử lý hình ảnh

39

1.6.7 Phân tích chất lượng hình ảnh MSCT động mạch vành

43

1.7 Chụp động mạch vành chọn lọc cản quang

46


1.7.1 Một số nguyên lý chung khi chụp ĐMV chọn lọc với thuốc cản quang

47

CHƯƠNG II: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

50

2.1 Đối tượng nghiên cứu

50

2.2 Phương pháp nghiên cứu và cách thức tiến hành

53

2.2.1 Đánh giá và phân loại lâm sàng cơn đau thắt ngực

53

2.2.2 Các dấu hiệu chẩn đoán bệnh mạch vành trên ĐTĐ nghỉ tĩnh

53

2.2.3 Các dấu hiệu chẩn đoán bệnh mạch vành trên siêu âm tim nghỉ tĩnh

54

2.2.4 Điện tâm đồ gắng sức (ĐTĐGS)

54

2.2.5 Kỹ thuật chụp động mạch vành chọn lọc cản quang

55

2.2.6 Kỹ thuật thực hiện MSCT động mạch vành

55

2.2.7 Lý do không thực hiện một số phương pháp chẩn đoán hiện đại khác-

59

Siêu âm tim gắng sức hoặc xạ hình tưới máu cơ tim hoặc chụp cộng hưởng từ
tim mạch MRI
2.3 Phân tích số liệu và xử lý thống kê

60

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

63

3.1 Giai đoạn 1: So sánh các biện pháp chẩn đoán kinh điển với chụp ĐMV

63

3.2 Giai đoạn 2: So sánh biện pháp chẩn đoán hình ảnh hiện đại MSCT ĐMV

87

64 nhát cắt với chụp ĐMV
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN

97

4.1 Giá trị chẩn đoán của các biện pháp chẩn đoán không xâm lấn kinh điển

97

vành

4.1.1 Giá trị chẩn đoán của yếu tố lâm sàng cơn đau thắt ngực

97

4.1.2 Giá trị của các yếu tố nguy cơ tim mạch trong chẩn đoán bệnh mạch

99


4.1.3 Giá trị chẩn đoán của các dấu hiệu điện tâm đồ trong chẩn đoán

103

bệnh mạch vành
4.1.4 Giá trị của điện tâm đồ gắng sức trong chẩn đoán bệnh mạch vành

105

4.1.5 Giá trị của siêu âm tim trong chẩn đoán bệnh mạch vành

109

4.1.6 Giá trị của các mô hình kết hợp các biện pháp chẩn đoán kinh điển

111

4.2 Khả năng tiên đoán chính xác của những biện pháp chẩn đoán không xâm

113

lấn kinh điển và các mô hình kết hợp
4.3 Giá trị chẩn đoán chính xác của MSCT 64 nhát cắt động mạch vành

115

4.3.1 Phân tích theo cấp độ bệnh nhân

118

4.3.2 Phân tích theo cấp độ nhánh động mạch vành

122

4.3.3 Phân tích theo cấp độ đoạn động mạch vành

124

4.3.4 Tóm tắt

128

4.4 Hạn chế của nghiên cứu

131

KẾT LUẬN

134

KIẾN NGHỊ

136

TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Bệnh mạch vành là bệnh của các động mạch nuôi tim, còn được gọi là bệnh tim
thiếu máu cục bộ (TMCB), suy động mạch vành, hay vắn tắt hơn là suy mạch vành.
Biểu hiện thường gặp của bệnh mạch vành mạn tính là cơn đau thắt ngực, chiếm
khoảng 50% các trường hợp bệnh mạch vành có biểu hiện lâm sàng. Thuật ngữ “cơn
đau thắt ngực” được William Herberden là người đầu tiên mô tả từ hơn 220 năm
nay [2],[3],[68],[80]. Đây là loại bệnh khá thường gặp ở các nước phát triển, có xu
hướng gia tăng rất mạnh ở các nước đang phát triển và Việt Nam chúng ta trong giai
đoạn hiện nay. Tần suất bệnh mạch vành trong dân số chung khó ước lượng được
chính xác. Tại Hoa Kỳ, con số này được suy ra từ số lượng bệnh nhân NMCT cấp
nhập viện hằng năm vì 50% bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp có tiền sử cơn đau thắt
ngực ổn định trước đó [48],[49],[80]. Dựa trên 2 nghiên cứu dịch tễ học của Olmsted
County, Minesota và Framingham, Massachussetts, đều có kết luận thống nhất là tỉ lệ
BN cơn đau thắt ngực ổn định bị nhồi máu cơ tim cấp hằng năm từ 3% - 3,5%
[25],[32],[33],[80]. Dựa vào cách tính này, số lượng BN bệnh mạch vành mạn tính tại
Hoa Kỳ gần đây khoảng 13.200.000 người trên dân số 300 triệu người [49].Tương tự,
tại châu Âu hằng năm có tới 600000 BN tử vong do bệnh mạch vành, ước tính tỉ lệ
mới mắc bệnh mạch vành trong dân số từ 3.5- 4.1% (Nguồn: www.who.org 2001).
Tại Việt Nam, số bệnh nhân có thể ít hơn nhưng với dân số 86 triệu dân (khoảng
¼ dân số Hoa Kỳ), cũng phải có đến hàng triệu BN bị bệnh mạch vành. Theo thống
kê của Viện Tim Mạch quốc gia, tỉ lệ bệnh mạch vành năm 1991 là 3%, tăng lên

6,05% năm 1996 và 9,5% năm 1999[17]. Tỉ lệ tử vong do bệnh mạch vành chiếm từ
11% -36% [15],[16]. Theo nghiên cứu của Trần Đỗ Trinh tại Bệnh viện Bạch Mai Hà
Nội từ 1980 -1990 có 108 trường hợp tử vong do nhồi máu cơ tim cấp (tỉ lệ tử vong
của nhồi máu cơ tim là 11%) [11]. Theo thống kê của Lê Thị Thanh Thái và cs. tại
BV Chợ Rẫy từ 1991-1998 có 335 trường hợp nhồi máu cơ tim cấp tử vong với tỉ lệ
tử vong là 21% [13]. Theo thống kê của Võ Quảng và cs. tại BV Thống Nhất Tp.
HCM từ năm 1986 -1996 có 149 trường hợp nhồi máu cơ tim cấp bị tử vong với tỉ lệ


2

tử vong là 18,6% [10]. Như vậy, bệnh mạch vành là một bệnh nguy hiểm gây tỉ lệ tử
vong và tỉ lệ bệnh tật cao không chỉ các nước tiên tiến mà cả ở nước ta trong giai
đoạn hiện nay. Theo khuyến cáo 2008 về các bệnh lý tim mạch và chuyển hóa của
Hội Tim mạch Việt Nam, từ các cuộc thăm dò sơ bộ cho thấy hầu hết các bệnh nhân
bệnh mạch vành ở Việt Nam đều được đánh giá, theo dõi và điều trị trong cộng đồng
với nhiều biện pháp chẩn đoán khác nhau. Và có khá nhiều sự khác biệt trong thực
hành chẩn đoán và điều trị bệnh mạch vành ở các tuyến khác nhau và ngay cả giữa
các thầy thuốc với nhau, nên dẫn đến hiệu quả chẩn đoán và điều trị bệnh mạch vành
không đạt kết quả tối ưu [17]. Đa số các thầy thuốc chỉ áp dụng các kết quả nghiên
cứu của nước ngoài hoặc trong Y văn để áp dụng trong chẩn đoán bệnh mạch vành,
chứ chưa thấy được giá trị của từng biện pháp chẩn đoán trên người bệnh Việt Nam,
chưa có mô hình chẩn đoán riêng biệt có thể áp dụng rộng rãi trong cộng đồng. Bên
cạnh đó, với sự bùng nổ về thông tin, xuất hiện ngày càng nhiều các phương pháp
chẩn đoán và điều trị mới như: siêu âm tim gắng sức với gắng sức thể lực (thảm lăn
hoặc xe đạp lực kế); siêu âm tim gắng sức với thuốc như: dipyridamol, dobutamin
(dobutamin stress echocardiography); xạ hình tưới máu cơ tim; chụp cắt lớp điện
toán đa nhát cắt động mạch vành (MSCT) và MRI tim mạch khiến người thầy thuốc
bối rối trong việc chọn lựa phương pháp chẩn đoán phù hợp hoặc thậm chí có thể lạm
dụng quá mức các kỹ thuật cao trong chẩn đoán bệnh mạch vành

[5],[17],[24],[30],[49],[71],[74],[75]. Từ năm 2005, thế giới đã nghiên cứu về MSCT
64 nhát cắt ĐMV và thấy giá trị chẩn đoán cao của biện pháp chẩn đoán này nhưng
giá trị của MSCT 64 nhát cắt trong chẩn đoán bệnh mạch vành vẫn chưa được nghiên
cứu nhiều tại Việt Nam [71],[75].
Do vậy, yêu cầu cấp thiết đặt ra là cần nghiên cứu và xác định giá trị của các
biện pháp chẩn đoán kinh điển cũng như các biện pháp chẩn đoán hiện đại, so sánh
với chụp ĐMV cản quang được xem là tiêu chuẩn “vàng” trên người bệnh Việt Nam.
Từ đó, chúng ta có thể khuyến cáo áp dụng các mô hình chẩn đoán bệnh mạch vành
kết hợp giữa kinh điển và hiện đại một cách khoa học, hợp lý, an toàn, với độ chính
xác cao, phù hợp với tình hình kinh tế của đất nước ta hiện nay.


3

Xuất phát từ các nhu cầu thực tiễn trên, mục tiêu nghiên cứu của chúng tôi nhằm
giải quyết các vấn đề sau:
1. Xác định độ nhạy, độ chuyên, độ chính xác, giá trị tiên đoán dương, giá trị
tiên đoán âm của các biện pháp chẩn đoán kinh điển: lâm sàng (LS): cơn đau thắt
ngực, yếu tố nguy cơ tim mạch (YTNC), điện tâm đồ nghỉ tĩnh (ĐTĐ), điện tâm đồ
gắng sức (ĐTĐGS), và siêu âm tim (SAT). So sánh với chụp ĐMV cản quang.
2. Xác định độ nhạy, độ chuyên, độ chính xác, giá trị tiên đoán dương, giá trị
tiên đoán âm của các mô hình kết hợp các biện pháp kinh điển chẩn đoán bệnh
mạch vành:
(1) LS,
(2) LS+YTNC,
(3) LS+YTNC+ĐTĐ,
(4) LS+YTNC+ĐTĐ+SAT,
(5) LS+YTNC+ĐTĐ + SAT+ĐTĐGS.
3. Xác định giá trị chẩn đoán của MSCT 64 nhát cắt trong chẩn đoán bệnh mạch
vành; So sánh với chụp ĐMV cản quang.

4

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1 BỆNH MẠCH VÀNH
1.1.1- Khái niệm :
Bệnh mạch vành (coronary heart disease) đang trở thành một gánh nặng cho sức
khỏe cộng đồng ở nước ta cũng như các nước trong khu vực ASEAN hiện nay nên
đại hội tim mạch các quốc gia ASEAN lần thứ VIII tại Việt Nam đã lấy khẩu hiệu:
“Chung tay làm giảm gánh nặng bệnh tim mạch ở các nước Đông Nam Á”.
Bệnh mạch vành tiến triển dẫn đến hậu quả thiếu máu cục bộ cơ tim (bệnh tim
thiếu máu cục bộ), có thể là mạn tính (bệnh mạch vành mạn tính) hoặc cấp tính (hội
chứng vành cấp). Biểu hiện lâm sàng thường gặp của bệnh mạch vành là cơn đau
thắt ngực (angina pectoris). Trên lâm sàng, bệnh mạch vành mạn tính có thể biểu
hiện dưới một trong 3 dạng: cơn đau thắt ngực ổn định; cơn đau thắt ngực biến thái
hay còn gọi cơn đau thắt ngực Prinzmetal và thiếu máu cơ tim yên lặng
[2],[3],[110]. Cơn đau thắt ngực Prinzmetal ít gặp và khó chẩn đoán hơn. Thiếu
máu cơ tim yên lặng (không có cơn đau thắt ngực) là một thể riêng biệt, có thể chẩn
đoán được bằng cận lâm sàng như nghiệm pháp gắng sức hoặc nhật ký ĐTĐ 24 giờ
(Holter ECG).
Hội chứng vành cấp bao gồm cơn đau thắt ngực không ổn định, nhồi máu cơ tim
không ST chênh hoặc nhồi máu cơ tim cấp ST chênh .
 Hội chứng vành cấp (Acute Coronary Syndrome): Thuật ngữ “hội chứng
vành cấp” được sử dụng rộng rãi từ năm 1994 để chỉ các bệnh nhân bị cơn đau thắt
ngực cấp tính và trầm trọng. Nhưng đây là một thực thể bệnh lý diễn tiến nhanh,
liên tục, bao gồm 3 hội chứng chính:
 Nhồi máu cơ tim ST chênh lên.
 Nhồi máu cơ tim không ST chênh lên .
 Cơn đau thắt ngực không ổn định.

Trong nghiên cứu này, chúng tôi chỉ khu trú vấn đề ở bệnh mạch vành mạn
tính.


5

Nguyên nhân thường gặp nhất của bệnh mạch vành là do mảng xơ vữa làm hẹp
lòng ĐMV hoặc tắc nghẽn ĐMV chiếm hơn 90% các trường hợp bệnh mạch vành
[2],[16]. Các nguyên nhân tắc nghẽn không do xơ vữa động mạch chiếm tỉ lệ thấp
dưới 10%, bao gồm các nguyên nhân như sau: dị tật bẩm sinh ĐMV, nghẽn ĐMV
do thuyên tắc (cục máu, khí, mảnh sùi), cầu cơ động mạch vành (myocardial
bridging), viêm ĐMV do bệnh hệ thống (bệnh Kawasaki, bệnh Takayasu, bệnh
lupus ban đỏ,…), tổn thương ĐMV do xạ trị [25],[68].
Bệnh mạch vành do xơ vữa động mạch thường xuất hiện sớm, tiến triển dần
dần và dẫn đến hậu quả là giảm dòng máu tới vùng cơ tim, gây thiếu máu cục bộ
một vùng cơ tim. Quá trình xơ vữa động mạch đầu tiên là những dãi xơ mỡ (fatty
streak) bám vào thành động mạch vành hoặc các động mạch khác từ lứa tuổi thanh
niên 20 -30 tuổi, đã được chứng minh qua tử thiết động mạch vành của các binh
lính chết trận. Quá trình xơ vữa động mạch sẽ tiếp tục tiến triển theo quá trình phức
tạp như sau:
1.Rối loạn chức năng lớp nội mạc động mạch (endothelial dysfunction) thường
do các yếu tố sau: hút thuốc lá, tăng huyết áp, rối loạn lipid máu, đái tháo đường.
Điều này cho phép các thành phần khác nhau trong máu có thể thâm nhập vào lớp
nội mạc nhưng chưa gây tổn thương lớp nội mạc.
2.Quá trình thâm nhiễm của các tế bào bạch cầu, đại thực bào và các phân tử
lipid vào lớp nội mạc động mạch.
3.Quá trình viêm xảy ra, các đại thực bào ăn các phân tử lipid LDL tạo thành
các tế bào bọt giàu lipid. Các tế bào bọt tích tụ lại và tiến triển phồng to lên thành
các dãi xơ mỡ (fatty streak) trên thành động mạch. Quá trình xơ vữa động mạch có
thể đảo ngược ở giai đoạn này nếu nồng độ LDL cholesterol trong máu giảm, HDL

cholesterol trong máu tăng và chức năng lớp nội mạc được tái phục hồi.
4.Quá trình tăng sinh và di chuyển các tế bào cơ trơn động mạch từ lớp trung
mạc (medial layer) vào lớp nội mạc và bao phủ các tổn thương xơ vữa tạo thành lớp
vỏ xơ. Đây là một tổn thương phức tạp và bất khả hồi. Quá trình tăng sinh mạch
máu động mạch đi kèm.


6

5.Quá trình tiến triển của mảng xơ vữa làm mảng xơ vữa lớn dần, cuối cùng
hoại tử lõi nhân lipid bên trong, có thể kèm vôi hóa, xuất huyết trong mảng xơ vữa
và bào mòn lớp vỏ ngoài mảng xơ vữa, phơi bày lớp nội mạc, làm tiếp xúc với các
thành phần trong máu, kích hoạt các yếu tố đông máu, tạo thành cục máu đông bám
vào mảng xơ vữa. Lớp vỏ ngoài động mạch có thể kéo căng ra, tái định dạng
(remodeling) để bù trừ lại sự làm hẹp lòng động mạch do mảng xơ vữa, nên ban đầu
có thể chưa gây thiếu máu cục bộ cơ tim nhưng cuối cùng mảng xơ vữa tiến triển
tới mức độ thiếu máu cục bộ cơ tim khi gắng sức, có thể biểu hiện trên lâm sàng với
cơn đau thắt ngực hoặc thiếu máu cơ tim im lặng.
6.Quá trình vỡ mảng xơ vữa: dưới tác dụng các men metalloproteinases từ các
đại thực bào và các lực xé (shear stress) của thành mạch, dòng máu, các mảng xơ
vữa bị bào mòn gây mỏng và yếu dần lớp vỏ xơ bên ngoài, cuối cùng gây vỡ mảng
xơ vữa. Các yếu tố thúc đẩy là: hút thuốc lá, gắng sức quá mức, các stress tâm lý,…
các mảng xơ vữa gây hẹp dưới 70 % lòng mạch thường dễ vị vỡ mảng xơ vữa hơn
do lõi nhân lipid nhiều, lớp vỏ xơ ngoài mỏng và không đều.
1.1.2 -Tầm quan trọng bệnh mạch vành trong dân số chung
Bệnh mạch vành có biểu hiện thường gặp nhất là cơn đau thắt ngực ổn định.
Cơn đau thắt ngực ổn định là biểu hiện ban đầu trong khoảng 50% các trường hợp
bệnh mạch vành mạn tính [48]. Tần suất cơn đau thắt ngực ổn định trong dân số
chung thường khó ước lượng và tại Hoa Kỳ được suy ra từ số lượng bệnh nhân nhồi
máu cơ tim cấp nhập viện hằng năm vì 50% bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp có tiền

sử cơn đau thắt ngực ổn định trước đó [48],[49]. Dựa trên 2 nghiên cứu dịch tễ học
lớn Olmsted County, Minesota và nghiên cứu Framingham Heart Study,
Massachussetts, đều đưa tới một kết luận thống nhất là tỉ lệ bệnh nhân có cơn đau
thắt ngực ổn định bị nhồi máu cơ tim cấp hằng năm là từ 3% - 3,5%
[25],[32],[33],[80]. Như vậy cứ mỗi 30 bệnh nhân bị bệnh mạch vành mạn tính có
một bệnh nhân bị nhồi máu cơ tim cấp phải nhập viện. Theo thống kê tại Hoa Kỳ
hằng năm có khoảng 1.100.000 bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp, chỉ có 50 % số
bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp nhập bệnh viện. Dựa vào cách tính này, số lượng


7

bệnh nhân mắc bệnh mạch vành mạn tính tại Hoa Kỳ gần đây được ước lượng xấp
xỉ 13.200.000 người trên dân số khoảng 300 triệu người [32].
Tại Việt Nam, số bệnh nhân có thể ít hơn nhưng với dân số 86 triệu ( ¼ dân số
Hoa Kỳ), cũng có thể đến hàng triệu bệnh nhân bị bệnh mạch vành.
Theo thống kê của Viện Tim mạch Việt Nam, tỉ lệ bệnh mạch vành năm 1991
là 3%, năm 1996 là 6,05% và năm 1999 là 9,5%. Tỉ lệ tử vong do bệnh mạch vành
chiếm từ 11 - 36% [15],[16]. Theo Trần Đỗ Trinh nghiên cứu tại bệnh viện Bạch
Mai từ 1980 -1990 có 108 trường hợp tử vong do nhồi máu cơ tim cấp (tỉ lệ tử vong
của nhồi máu cơ tim là 11%) [11]. Theo thống kê của Lê Thị Thanh Thái và cs tại
BV Chợ Rẫy từ 1991-1998 có 335 trường hợp nhồi máu cơ tim tử vong với tỉ lệ tử
vong là 21% [13]. Theo thống kê của Võ Quảng và cs. tại BV Thống Nhất TP HCM
từ năm 1986 -1996 có 149 trường hợp nhồi máu cơ tim cấp bị tử vong với tỉ lệ tử
vong là 18,6% [10].
Theo Nguyễn Mạnh Phan và cs. tại Việt Nam chưa có thống kê chính thức nào
về nguyên nhân gây suy tim, nhưng theo một số thống kê cho thấy ở người trung
niên và lớn tuổi, tăng huyết áp, bệnh mạch vành và bệnh phổi mạn tính là những
nguyên nhân chính gây suy tim [8].
1.1.3 - Các thuật ngữ bệnh mạch vành

Tất cả các hội chứng lâm sàng khác nhau về bệnh mạch vành được tập hợp thành
một bệnh với thuật ngữ y học Việt Nam gọi là “bệnh tim thiếu máu cục bộ”
(ischemic heart disease –IHD) do hệ động mạch vành không hoàn thành tốt chức
năng tưới máu nuôi cơ tim, nên còn gọi là thiểu năng vành hoặc suy mạch vành. Mà
suy động mạch vành do bản thân hệ động mạch vành bị bệnh nên chúng ta quen gọi
là “bệnh động mạch vành” hay “bệnh mạch vành” (coronary artery disease-CAD
hoặc coronary heart disease-CHD) hay theo danh pháp quốc tế nói một cách khái
quát hơn là bệnh tim do bệnh mạch vành. Mặt khác do nguồn gốc của bệnh mạch
vành trong đó hơn 90% chính là do xơ vữa động mạch; nên trong 90% bệnh tim thiếu
máu cục bộ có thể gọi là “bệnh tim xơ vữa động mạch vành” [2],[3].
Trong luận văn này chúng tôi thường sử dụng thuật ngữ bệnh mạch vành.


8

1.2 GIẢI PHẪU VÀ TUẦN HOÀN HỆ ĐỘNG MẠCH VÀNH
1.2.1 Thuật ngữ giải phẫu ĐMV
Hiện nay giải phẫu hệ ĐMV thường theo phân loại và cách đặt tên của nghiên
cứu CASS (The coronary artery surgery study) và được thay đổi chút ít trong
nghiên cứu BARI (The bypass angioplasty revascularization investigator) [29]. Đây
là cách phân loại mà các bác sĩ phẫu thuật cũng như các bác sĩ tim mạch trên thế
giới đều thống nhất sử dụng hiện nay.
STT

Vị trí

STT

Vị trí

STT

Vị trí

ĐMV phải ( RCA )

Thân chính ĐMV trái (Left ĐM mũ (Left Circumflex)

1 ĐMV phải đoạn gần

main)

18 ĐM mũ đoạn gần

2 ĐMV phải đoạn giữa

11 Thân chính ĐMV trái

19 ĐM mũ đoạn xa

3 ĐMV phải đoạn xa

Động mạch liên thất trước

20 ĐM bờ tù một (OM1)

4 ĐM liên thất sau bên ( LAD )
phải (right PDA)
5

12 Động mạch liên thất trước 22 ĐM bờ tù ba (OM 3 )

ĐM rãnh nhĩ thất sau đoạn gần

bên phải

23 ĐM rãnh nhĩ thất bên

13 Động mạch liên thất trước trái

6 ĐM sau bên phải, nhánh đoạn giữa
thứ nhất

21 ĐM bờ tù hai (OM2 )

24 ĐM sau bên trái, nhánh

14 Động mạch liên thất trước thứ nhất

7 ĐM sau bên phải, nhánh đoạn xa

25 ĐM sau bên trái, nhánh

thứ hai

thứ hai

15 Nhánh ĐM chéo một

8 ĐM sau bên phải, nhánh 16 Nhánh ĐM chéo hai

thứ ba

26 ĐM sau bên trái, nhánh

17 Các nhánh vách ĐM liên thứ ba

9 Các nhánh vách của ĐM thất trước

27 ĐM liên thất sau bên

liên thất sau

28 ĐM trung gian (Ramus trái (left PDA)

10 Nhánh bờ nhọn

intermedius )
29 Nhánh ĐM chéo ba
Bảng 1.1: Phân đoạn theo giải phẫu hệ ĐMV


9

1.2.2 Động mạch vành trái (LCA) [35],[98],[103]
1.2.2.1 Thân chính ĐMV trái (LMCA)
Lỗ ĐMV trái xuất phát từ xoang Valsalva trái,
ngay dưới gờ nối giữa xoang Valsalva trái và ĐMC
lên. Thân chính ĐMV trái có đường kính từ 3- 6
mm, dài từ 0 – 10 mm, khoảng 50 % BN có thân
chính ĐMV dài hơn 10 mm; và khoảng 25% bệnh

nhân có thân chính ĐMV dài dưới 5 mm. Thân
chính ĐMV trái thường đi phía sau đường ra thất

Hình 1.1:Hệ ĐMV

phải (RVOT), và thường phân thành 2 nhánh: ĐM xuống trước trái (LAD: left
anterior descending artery) còn gọi là ĐM liên thất trước và ĐM mũ (LCx: left
circumflex artery). Trong 37 % BN thì thân chính ĐMV trái chia thành 3 nhánh,
ngoài 2 nhánh ĐM liên thất trước (LAD) và ĐM mũ (LCx) còn có nhánh ĐM trung
gian (ramus intermedius ). Nhánh ĐM trung gian có vai trò như nhánh ĐM chéo
một hoặc ĐM bờ tù một (OM1) tùy vị trí của nó đi ra trước (ĐM chéo) hoặc đi ra
sau (ĐM bờ tù).
1.2.2.2 Động mạch liên thất trước (LAD)
ĐM liên thất trước tiếp theo thân chính
ĐMV trái thường hướng lên trên và ra
phía trước, đi trong lớp mỡ của rãnh
liên thất trước ở thượng tâm mạc và
hướng về phía mỏm tim. Khoảng 80% bệnh
nhân có ĐM liên thất trước đi tới mỏm
và tận cùng ở mặt dưới mỏm tim,
và 20 % BN còn lại thì ĐM liên thất trước

Hình 1.2: ĐM liên thất trước

chấm dứt trước khi tới mỏm tim. Khi đó, các nhánh ĐM liên thất sau của ĐMV phải
thường phát triển lớn hơn và dài hơn để cung cấp máu nuôi vùng mỏm tim. Trong
quá trình đi xuống mỏm tim, ĐM liên thất trước phân nhánh: các nhánh ĐM chéo
và các nhánh ĐM vách. Ở một số BN thì ĐM liên thất trước đi vào cơ thất trái ở

10

một đoạn, thường là đoạn giữa. Khi đó, đoạn ĐM này thường bị co lại trong thì tâm
thu (hiện tượng ”cầu cơ”: muscular bridging), BN có thể bị đau ngực.
Các nhánh ĐM vách: xuất phát từ ĐM liên thất trước ở góc 900 đi vào nuôi
vách liên thất, khác nhau về số lượng, kích thước, và phân bố; nhưng sau đó sẽ
thông nối với các nhánh vách của ĐM liên thất sau, đây là một tuần hoàn bàng hệ
quan trọng bởi vì vách liên thất là vùng cơ tim được cung cấp máu nuôi nhiều nhất
ở tim. ĐM liên thất trước thường có một nhánh ĐM vách một thường lớn, và giữ
vai trò chủ chốt trong cung cấp máu nuôi vách liên thất. Nó thường được qui định là
mốc để phân đoạn ĐM liên thất trước: đoạn gần và đoạn giữa.
Các nhánh ĐM chéo (diagonal branches): các nhánh ĐM chéo chạy ngang
qua thành trước bên của thất trái. Tuy có sự thay đổi về số lượng và kích thước các
nhánh ĐM chéo, nhưng đa số BN (trên 90 %) có từ 1- 3 nhánh; nên khi không thấy
sự hiện diện của ĐM chéo trên chụp ĐMV chọn lọc thì phải nghi ngờ ĐM chéo bị
tắc hoàn toàn do xơ vữa, đặc biệt khi thấy rối loạn vận động thành bên thất trái.
Nhánh ĐM chéo một và hai cũng là mốc để phân đoạn ĐM liên thất trước.
Nhánh ĐM trung gian (ramus intermedius): có trong 37 % các BN, xuất
phát giữa chỗ chia đôi của ĐM liên thất trước và ĐM mũ. Nhánh ĐM này sẽ có vai
trò tương đương của nhánh ĐM chéo hoặc của ĐM bờ tù (OM) tùy vị trí của nó
hướng ra trước hoặc hướng ra sau.
1.2.2.3 Động mạch mũ (LCx: left circumflex)
ĐM mũ xuất phát từ thân chính ĐM vành
trái, chạy trong rãnh nhĩ thất nằm bên dưới tiểu
nhĩ trái, hướng về rãnh liên thất sau. ĐM mũ
chiếm ưu thế trong 15 % BN (ĐM vành trái
chiếm ưu thế), cung cấp máu cho nhánh ĐM
liên thất sau (left PDA). Các trường hợp còn
lại, đoạn xa của ĐM mũ thay đổi về kích
thước và chiều dài tùy thuộc vào các nhánh

Hình1.3: ĐM mũ (LCx)