căn nguyên gây viêm màng não mủ tại bệnh viện tỉnh đăk lăk năm 2010 2011

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC TÂY NGUYÊN
KHOA Y DƯỢC
fffffff

CĂN NGUYÊN GÂY VIÊM MÀNG NÃO MỦ
TẠI BỆNH VIỆN TỈNH ĐĂK LĂK
NĂM 2010 - 2011

LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SỸ ĐA KHOA

1


MỤC LỤC
Trang
ĐẶT VẤN ĐỀ...................................................................................................1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU...........................................................3
1.1. Vài nét sơ lược về bệnh viêm màng não mủ..............................................3
1.2. Nguyên nhân gây VMNM (Các yếu tố liên quan)......................................7
1.3. Kháng sinh...............................................................................................10
1.4. Tình hình KKS của vi khuẩn trên thế giới và Việt Nam...........................11
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP
NGHIÊN CỨU................................................................................................13
2.1. Đối tượng................................................................................................. 13
2.2. Thời gian và địa điểm...............................................................................13
2.3. Phương pháp.............................................................................................13
2.4. Vật liệu.....................................................................................................13

2.5. Phương pháp kỹ thuật...............................................................................14
2.6. Định nghĩa các biến số..............................................................................18
2.7. Xử lý số liệu.............................................................................................18
2.8. Y đức ....................................................................................................... 19
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU.......................................................20
3.1. Một số đặc điểm của mẫu nghiên cứu……………………………….......20
3.2. Tỷ lệ phân lập vi khuẩn gây viêm màng não mủ chung...........................22
3.3. Độ nhạy cảm kháng sinh..........................................................................26
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN..............................................................................28
4. 1. Tỷ lệ phân lập vi khuẩn gây viêm màng não mủ....................................28
4.2. Độ nhạy cảm kháng sinh .........................................................................31
KẾT LUẬN..................................................................................................... 34
KIẾN NGHỊ....................................................................................................35

2


DANH MỤC BẢNG, BIỂU ĐỒ

1. DANH MỤC BẢNG

Trang

Bảng 3.1 Phân bố bệnh theo dân tộc...................................................20
Bảng 3.2 Phân bố bệnh theo tuổi........................................................20
Bảng 3.3 Phân bố bệnh theo tháng......................................................21
Bảng 3.4 Tỷ lệ phân lập vi khuẩn gây VMNM...................................22
Bảng 3.5 Tỷ lệ phân lập VK dương tính phân bố theo giới tính.........23
Bảng 3.6 Tỷ lệ phân lập VK dương tính phân bố theo dân tộc...........24
Bảng 3.7 Tỷ lệ định danh VK trong DNT...........................................25

Bảng 3.8 Tỷ lệ nhạy cảm kháng sinh của H. influenzae.....................26
Bảng 3.9 Tỷ lệ nhạy cảm kháng sinh của S. pneumoniae...................27

2. DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Trang

Biểu đồ 3.1 Phân bố bệnh theo tháng..................................................21
Biểu đồ 3.2 Tỷ lệ phân lập VK gây VMNM.......................................22
Biểu đồ 3.3 Tỷ lệ phân lập VK dương tính phân bố theo giới tính......23
Biểu đồ 3.4 Tỷ lệ phân lập VK dương tính phân bố theo dân tộc.......24

3


NHỮNG CHỮ VIẾT TẮT

ASTS

: Antibiotic Sensitivity Testing Study
(Chương trình kháng thuốc)

BC

: Bạch cầu

CFU

: Colony Forming Unit (Đơn vị đo hỗn dịch)

DNT

: Dịch não tuỷ

ĐKS

: Đa kháng sinh

Gr (-)

: Gram âm

Gr (+)

: Gram dương

Hib

: Haemophilus influenzae typ b

Tb

: Tế bào

I

: Intermediate (trung gian)

KKS

: Kháng kháng sinh

KSĐ

: Kháng sinh đồ

KS

: Kháng sinh

VMNM

: Viêm màng não mủ

VK

: Vi khuẩn

R

: Resistance (kháng)

S

: Susceptibity (nhạy cảm)

YHLSCBNĐ

: Y học lâm sàng các bệnh nhiệt đới

4


ĐẶT VẤN ĐỀ
Viêm màng não mủ (VMNM) là bệnh thường gặp trong nhiễm trùng hệ
thần kinh. Bệnh có tỷ lệ tử vong cao và nhiều biến chứng nếu không được
chẩn đoán và điều trị kịp thời. Hiện nay, tỷ lệ mắc VMNM vẫn còn khá cao.
Hàng năm, trên thế giới ước tính có 1,2 triệu trường hợp mắc VMNM, trong
đó có 135.000 trường hợp tử vong [19].
VMNM là bệnh do nhiều căn nguyên gây nên, việc chẩn đoán xác định
VMNM vẫn còn nhiều khó khăn. Tại Việt Nam, kết quả cấy vi khuẩn trong
DNT thường đạt tỷ lệ dương tính thấp. Mặt khác, do nhiều lý do, bệnh nhân
thường nhập viện muộn. Đồng thời, việc lạm dụng kháng sinh trong điều trị
làm cho bệnh cảnh lâm sàng trở nên không điển hình, dễ chẩn đoán nhầm với
viêm màng não do virut [18].
Bệnh VMNM xuất hiện quanh năm, gặp ở mọi lứa tuổi, nhưng chủ yếu
gặp ở trẻ em dưới 5 tuổi. Trên toàn cầu, tỷ lệ gây bệnh giữa các căn nguyên
có khác nhau và liên quan tới một số yếu tố:

- Tùy theo từng vùng địa lý: Trong cùng một thời gian, tỷ lệ
gây bệnh khác nhau.
- Theo tuổi, giới và yếu tố thuận lợi:
¶ Trẻ từ 0 đến 3 tháng hay gặp: các loại vi khuẩn gram
âm đường ruột (E. Coli), Streptococci nhóm B, Listeria
monocytogenes.
¶ Trẻ từ 3 tháng đến 6 tuổi hay gặp: H. influenzae, não mô
cầu, phế cầu.

5

- Ngoài ra, điều kiện khí hậu, vệ sinh, mùa, cũng ảnh hưởng đến tần số
mắc bệnh.
Sự ra đời của kháng sinh đóng một vai trò quan trọng trong điều trị các
bệnh nhiễm trùng. Nhưng hiện nay, với sự ra đời của nhiều loại kháng sinh
mới, cũng như sự lạm dụng kháng sinh, và hiện tượng kháng lại của các
kháng sinh; làm cho việc điều trị các bệnh nhiễm trùng trở nên phức tạp hơn.
Tình trạng này luôn đặt ra cho các thầy thuốc những vấn đề cần được giải
quyết.
Ở nước ta đã có một số công trình nghiên cứu về căn nguyên gây VMNM
ở trẻ em. Riêng khu vực Tây Nguyên nói chung và Đăk Lăk nói riêng, chưa
có những nghiên cứu về viêm màng não mủ. Để góp phần giải quyết vấn đề
này, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài “Căn nguyên gây viêm màng não
mủ tại Bệnh viện tỉnh ĐăkLăk năm 2010 - 2011”, với mục tiêu:
1. Tìm hiểu tỷ lệ nhiễm vi khuẩn thường gặp: Haemophilus influenzae,
Streptococus pneumoniae, Neisseria meningitidis trên bệnh nhân viêm màng
não mủ.

2. Đánh giá độ nhạy cảm kháng sinh của các vi khuẩn:
Haemophilus influenzae, Streptococus pneumoniae, Neisseria
meningitidis.

6


CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1. Vài nét sơ lược về bệnh viêm màng não mủ
Viêm màng não mủ là bệnh nhiễm trùng cấp tính. Bệnh xảy ra do các vi

khuẩn có khả năng sinh mủ xâm nhập vào màng não, với bệnh cảnh lâm sàng
chủ yếu là hội chứng nhiễm khuẩn cấp và hội chứng màng não [6]. Trước khi
có viêm màng não, trong cơ thể thường có tình trạng nhiễm trùng; vị trí
thường gặp là nhiễm trùng ở đường hô hấp. Từ những ổ nhiễm trùng này, vi
khuẩn có thể xâm nhập vào màng não bằng nhiều con đường (đường máu,
đường bạch huyết, đường kế cận) [6], nhưng chủ yếu là theo đường máu.
Trong môi trường DNT, vi khuẩn dễ dàng phát triển sinh sôi vì cơ chế bảo vệ,
miễn dịch ở đây rất yếu [6]. Sự xâm nhập của vi khuẩn vào màng não và thời
gian phát bệnh phụ thuộc nhiều yếu tố. Thời gian này sẽ nhanh hơn ở những
cơ thể có tình trạng suy giảm miễn dịch toàn bộ hoặc cục bộ. Bên cạnh đó,
nếu có tình trạng nhiễm virus trước đó hoặc đồng thời với nhiễm vi khuẩn thì
sẽ tạo điều kiện để vi khuẩn gây bệnh dễ dàng hơn.
1.1.1. Định nghĩa viêm màng não mủ
VMNM là tình trạng viêm ở màng nhện màng nuôi và khoang dưới nhện,
suốt từ não bộ đến tủy sống, do vi trùng sinh mủ gây nên. Hiện tượng viêm

7


được chứng minh bằng sự hiện diện của một số lớn bạch cầu đa nhân trung
tính trong dịch não tủy (DNT). Ở trẻ em, đặc biệt là sơ sinh và nhũ nhi, bệnh
cảnh lâm sàng thường không điển hình như ở người lớn và bệnh có thể diễn
biến nhanh chóng đưa đến tổn thương não gây tử vong hoặc di chứng thần
kinh nặng nề [12].
1.1.2. Tình hình viêm màng não mủ trên thế giới và Việt Nam
♦ Trên thế giới

Trước thập kỷ 80 Haemophilus influenzae týp b (Hib) đã được xác định
là căn nguyên hàng đầu gây VMNM ở trẻ em dưới 5 tuổi [42]. Týp sinh học
chủ yếu của những chủng vi khuẩn Hib gây bệnh VMNM thuộc týp sinh học

I [31]. Sau khi có vacxin tiêm phòng bệnh Hib, tỷ lệ mắc bệnh VMNM do
Hib đã giảm rõ rệt. Tỷ lệ mắc VMNM không giống nhau ở các khu vực, thời
gian khác nhau. Con người khó có thể thống kê được một bức tranh toàn diện
về dịch tễ học của bệnh VMNM. Tuy nhiên, tham khảo một số thống kê tại
một số khu vực trên thế giới, chúng ta cũng hình dung được một vài nét về
tình hình viêm màng não mủ trên thế giới.
Theo trung tâm kiểm soát bệnh truyền nhiễm ở Hoa Kỳ từ 1981 – 1991,
tỷ lệ mắc VMNM hàng năm là 1,1/100.000 dân, ước tính 2.600 trường
hợp/năm [29]. Theo Elizabeth J. Phillip, Andrew E. Simor (1998), trung tâm
kiểm soát bệnh truyền nhiễm ở Hoa Kỳ, tỷ lệ VMNM hàng năm là 2,5 –
3,5/100.000 dân; với trẻ dưới 5 tuổi, ước tính hàng năm bị VMNM là 21,9 –
44,8 trường hợp/100.000 dân [14].
Một số thống kê tại Pháp. Những năm đầu thập kỉ 90, nước Pháp có từ
3 – 3,5 nghìn trẻ mắc bệnh VMNM. Số trẻ mắc bệnh có xu hướng giảm dần,
đặc biệt giảm hẳn số trẻ VMNM do H.influenzae [6]. Năm 1994, tỷ lệ hiện

8


mắc VMNM ngoài diện sơ sinh ước tính 2,5 trường hợp/100.000 dân và
4/100.000 trẻ dưới 5 tuổi [39].
Một số thống kê khác. Theo điều tra tại Thụy Điển, nếu chỉ tính riêng ở
trẻ sơ sinh, tỷ lệ mắc VMNM là 2,8/100.000 dân. Ở các nước đang phát triển,
bệnh có xu thế trầm trọng hơn [41]. Tại Brazin trong những năm 1973 - 1983,
tỷ lệ mắc VMNM là 45,8/100.000 dân, tỷ lệ tử vong là 33%. Tại Giordani tỷ
lệ mắc viêm màng não mủ là ở trẻ sơ sinh là 1,1/1.000 trẻ sơ sinh [38]. Tần
suất mắc bệnh đang giảm dần ở các nước phát triển (Pháp, Mỹ,...) do áp dụng
vacxin phòng Hib, nhưng hầu như không thay đổi ở các nước nghèo, đặc biệt
là châu Phi. Cụ thể, trong hơn 4 tháng đầu năm 1996 tại Nigeria, có khoảng
14 nghìn trẻ mắc bệnh VMN do não mô cầu [6].

Theo WHO, sau 4 năm (2001 - 2004) đưa vacxin Hib vào tiêm chủng
thường xuyên ở Kenya, tỷ lệ mắc VMNM do Hib ở trẻ dưới 5 tuổi ước tính
giảm từ 71/100.000 trẻ xuống còn 7/100.000 trẻ. Tại Malawi sau 5 năm (2002
- 2006) triển khai vacxin này trong TCMR, tỷ lệ mắc VMN do Hib cũng giảm
từ 20 – 40/100.000 trẻ dưới 5 tuổi xuống gần bằng 0 [1].
Qua những thống kê chúng ta thấy, tỷ lệ mắc VMNM đã giảm nhiều kể
từ khi có nước vacxin chống Hib. Tuy nhiên, sự giảm này không đồng đều.
Hiện nay tỷ lệ mắc VMNM ở các nước nghèo vẫn còn cao. Chính vì vây, các
tổ chức trên thế giới và các nước phát triển cần có sự quan tâm, giúp đỡ đối
với những nước nghèo; để vacxin phòng chống VMNM được đưa vào sử
dụng phổ biến hơn ở các quốc gia này, nhằm hạn chế tỷ lệ tử vong và di
chứng.
Căn nguyên gây VMNM rất phong phú như: H. influenzae, não mô cầu,
phế cầu, tụ cầu, trực khuẩn mủ xanh, E coli,…Ở những khu vực và thời gian
khác nhau, thì căn nguyên gây VMNM cũng khác nhau. Tuy nhiên, hay gặp
nhất là H. influenzae, não mô cầu (Neisseria meningitidis), phế cầu (Streptococcus

9


pneumoniae). Đó là 3 căn nguyên gây bệnh chủ yếu nhất, chiếm khoảng 80%
các trường hợp VMNM ở trẻ em. Một số thống kê, theo điều tra tại Mỹ, trong
năm 1986 tỷ lệ mắc VMNM của 3 loại vi khuẩn này trên 100.000 dân lần lượt
là: 2,9%; 1,35% và 26,3 %. Tỷ lệ tử vong hồi cứu tương tự là 6 %; 10,3 %
và 26,3 % [38].

10


♦ Tại Việt Nam

Ở Việt Nam, chưa có thống kê đầy đủ về tần suất bệnh, nhưng các tác giả
đều thấy VMNM là một trong những bệnh nhiễm khuẩn hay gặp ở trẻ em [6].
Một số thống kê về tình hình VMNM trong nước. Theo thống kê tại Bệnh
viện nhi Trung ương trong 10 năm (1983 - 1992), có 1958 bệnh nhân VMNM
vào viện, đứng thứ 6 trong các bệnh nhiễm trùng phải nhập viện. Tại Viện nhi
Hà Nội trong 10 năm từ 1981 đến 1990, có 670 trẻ VMNM nằm điều trị
(đứng hàng thứ 3 trong nhóm bệnh do vi khuẩn, sau lao và lị trực khuẩn) [6].
Theo Phạm Thị Sửu (Viện nhi Hà Nội) từ 1996 – 1999 có 162 trường hợp, tỷ
lệ tử vong 16,9%, tỷ lệ di chứng 7,74% [29]. Theo Lê Thanh Bình (Bệnh viện
Trung ương Huế) từ 1999 – 2001 có 65 trường hợp, tỷ lệ tử vong 9%, tỷ lệ di
chúng 11% [29].
Tại Việt Nam, H.influenzae được xác định là căn nguyên chủ yếu gây
bệnh VMNM ở trẻ em dưới 2 tuổi (> 90%) [19]. Một số thống kê, theo kết
quả nghiên cứu của H.Peltola vào năm 1990 ở trẻ ≤ 15 tuổi tại Việt Nam, tỷ lệ
các tác nhân gây VMNM là: H. influenzae 53%, S. pneumoniae 18%, N.
meningitidis 11%, các tác nhân khác 18% [40]. Theo Lê thanh Bình (BVTƯ
Huế) từ 1999-2001, nguyên nhân hàng đầu gây VMNM là H .Influenzae
35,3%, tiếp đến là não mô cầu 18,4%, phế cầu 9,2%, không tìm thấy vi trùng
36,8% [29]. Theo kết quả nghiên cứu tại Bệnh viện Nhi trung ương từ tháng
01/2003 - 12/2007, vi khuẩn gây bệnh hàng đầu là H.influenzae 64%,
S. pneumoniae 19,4%, Streptococcus 5.9%, E.coli 4%,...[24].
Tại Việt Nam, bệnh VMNM xuất hiện quanh năm. Nhưng theo một số tác
giả, thường vào mùa đông xuân (ở các tỉnh phía Bắc) bệnh có tỷ lệ cao hơn
[19]. Năm 1983 dịch VMNM do não mô cầu xảy ra tại Thạch Hà, Can Lộc
tỉnh Nghệ Tĩnh. Trong đó, số ca mắc bệnh là 578, có 20 ca tử vong chiếm

11

3,4%, 7 ca dịch não tuỷ đục. Trong 110 người khỏi bệnh có 16,3% người
mang não mô cầu; và trong 182 người tiếp xúc có 15,9% người mang não mô
cầu. Xét về chủng não mô cầu, ở người khỏi bệnh: nhóm B (44,5%), BAC
(55,5 %); ở người tiếp xúc: nhóm B (45%), BAC (52%), A (3%). Các chủng
này nhạy cảm với các kháng sinh thông thường [31].
♦ Khu vực Tây Nguyên

Theo thống kê chưa đầy đủ, số ca mắc bệnh ở khu vực Tây Nguyên năm
2003 là 9 ca, năm 2004 là 14 ca, năm 2005 là 35 ca [18]. Theo bác sĩ Hoàng
Ngọc Anh Tuấn, tại khoa Nhi Bệnh viện tỉnh Đăklăk: trung bình hàng năm
VMNM trẻ em chiếm 1,1% so với tổng số bệnh nhân vào điều trị trong một
năm. Số liệu cụ thể, năm 2008: 1,16%; năm 2009: 1,28%; năm 2010: 0,89%.
Thực tế, việc chẩn đoán sớm và xác định căn nguyên gây VMNM là hết
sức khó khăn. Phần lớn nguyên nhân là do bệnh nhân nhập viện muộn, hoặc
đã được điều trị trước ở các Bệnh viện huyện rồi mới chuyển lên tuyến tỉnh;
diễn biến của bệnh phức tạp.
1.2. Nguyên nhân gây viêm màng não mủ
Nguyên nhân gây bệnh khác nhau giữa các nước trên thế giới. Ở các quốc
gia có nền y học phát triển, việc chủng ngừa Haemophilus influenzae đã được
thực hiện từ vài chục năm nay nên tỷ lệ gây bệnh do tác nhân này giảm xuống
rõ rệt, đứng sau phế cầu, não mô cầu. Tuy nhiên, ở các nước nghèo như Việt
Nam việc chủng ngừa Haemophilus influenzae chưa được rộng rãi nên tác
nhân này vẫn đứng hàng đầu, sau đó là phế cầu, não mô cầu, tụ cầu, vi khuẩn
thương hàn...Trẻ dưới 3 tháng nguyên nhân gây bệnh thường không khác
nhau ở các nước: E.coli, Streptococci nhóm B, Listeria monocytogen. Từ vị
trí cư trú, vi khuẩn gây bệnh có thể xâm nhập vào màng não bằng nhiều con
đường: đường máu, bạch huyết, đường kế cận.

12

¶ Phế cầu (Streptococus pneumoniae)

Phế cầu là những cầu khuẩn gram dương dạng nến, thường
xếp thành đôi, ít khi đứng riêng lẻ, đường kính khoảng 0,5 1,25 m [27]. Là nguyên nhân gây viêm màng não mủ hàng đầu
ở lứa tuổi sơ sinh tại các nước phát triển. Tỷ lệ viêm màng não
mủ do phế cầu vào khoảng 1 - 3/1.000 dân. Nhiễm trùng do phế
cầu có thể xảy ra ở bất kỳ tuổi nào. Những tháng giữa mùa
đông có tỷ lệ mắc bệnh cao nhất trong năm.
Hiện nay, hiện tượng kháng kháng sinh của các chủng VK trong đó có S.
pneumoniae đang là vấn đề cần quan tâm, vì tỷ lệ kháng thuốc tăng dần theo
từng năm, năm 2004 kháng Co-trimoxazole (Bactrim) và Erythromycin
(70%), Penicillin G không còn tác dụng, kháng sinh còn tác dụng tốt
Cephalothin [17].
¶ Haemophilus influenaze
Haemophilus influenzae là một trực khuẩn hoặc cầu trực khuẩn nhỏ,
gram âm. Hình dạng thay đổi từ dạng cầu - trực khuẩn đến hình que dài và
hơi cong [27]. Haemophilus influenzae được xác định có 6 typ huyết thanh và
8typ sinh học; trong đó Haemophilus Influenzae type b là thành phần chủ yếu
gây nhiễm khuẩn và nhiễm bệnh (80%) [5].
VMNM do Haemophilus influenzae xảy ra chủ yếu ở trẻ em không được
chủng ngừa vacxin chống lại tác nhân này. Khoảng 80% các trường hợp
VMNM do Haemophilus influenzae xảy ra ở trẻ từ 1 tháng đến 3 tuổi. Sau ba
tuổi, hầu hết trẻ em có miễn dịch mắc phải chống lại Polyribophosphate của
vách vi khuẩn do đó trẻ em được bảo vệ. Phương thức truyền bệnh là từ
người sang người qua tiếp xúc trực tiếp bởi các hạt nhỏ của chất tiết đường

13

hô hấp. Thời gian ủ bệnh ngắn hơn 10 ngày. Tỷ lệ tử vong do bệnh còn khá
cao.

14


¶ Não mô cầu (Neisseria meningitidis)
Não mô cầu là loại cầu khuẩn gram âm, hai mặt lõm quay
vào nhau trông giống như hình hạt cà phê, là vi khuẩn nội bào.
Não mô cầu được định týp huyết thanh dựa vào polysaccharide
của vách tế bào vi khuẩn [27]. Các týp huyết thanh thường gặp
và có vai trò gây bệnh là A, B, C, D, X, Y, Z, 29 E và W-135.
Một số týp, đặc biệt là týp B, C, Y và W-135 gây nên 15 đến
25% các trường hợp viêm màng não mủ ở trẻ em. Các chủng ở
nhóm A cũng đã từng là nguyên nhân gây nên các vụ dịch khắp
nơi trên thế giới và đặc biệt các trại lính (trong Thế chiến thứ
hai). Vi khuẩn thường cư trú vùng họng mũi, và lây truyền chủ
yếu do tiếp xúc người với người thông qua các hạt chất tiết nhỏ
của đường hô hấp. Thời gian ủ bệnh trung bình từ 1 đến 10
ngày.
Lứa tuổi dễ mắc bệnh nhất 6 tháng đến 3 tuổi hoặc 14 – 20
tuổi. Biểu hiện đặc trưng của bệnh là sự xuất hiện các ban xuất
huyết hoại tử gọi là tử ban. Những trường hợp nhiễm não mô
cầu có nhiễm trùng huyết tối cấp, tiên lượng bệnh nặng hơn, tỷ
lệ tử vong cao hơn. Và sau khi hồi phục có thể bị sang thương
da rất rộng, dễ bội nhiễm, có thể mất ngón tay ngón chân do
hoại tử.
Tại các nước có khí hậu ôn đới bệnh thường xảy ra vào
mùa đông và đầu mùa xuân, thấp nhất là giữa mùa hè. Tại các
vùng nhiệt đới, bệnh gia tăng khi có sự thay đổi thời tiết khí

15


hậu, thí dụ như vào lúc cuối mùa khô, đầu mùa mưa. Bệnh dễ
bộc phát thành dịch ở những nơi tập trung đông người.
Ở trẻ em tỷ lệ tử vong khoảng 50% nếu không được điều
trị. Những trường hợp được điều trị sớm tỷ lệ tử vong khoảng
5% - 10%. Khoảng 20% trường hợp qua khỏi nhưng vẫn chịu
những biến chứng về tâm thần, điếc, liệt, động kinh.
Hiện tượng kháng thuốc của vi khuẩn này đang gia tăng.
Hiện nay, theo một số tài liệu, não mô cầu đã kháng hầu hết với
các loại kháng sinh thông thường [36].
Ngoài 3 vi khuẩn thường gặp, căn nguyên VMNM có thể do nhiều vi
khuẩn khác như E.coli, liên cầu (Streptococci), tụ cầu (Staphylococus
aureus), Listeria monocytogen,…Nhưng tỷ lệ mắc VMNM do những vi
khuẩn này thường thấp.
1.3. Kháng sinh
1.3.1. Định nghĩa
Kháng sinh là những chất do vi sinh vật tiết ra hoặc những chất hóa học
bán tổng hợp, tổng hợp, với nồng độ rất thấp, có khả năng đặc hiệu kìm hãm
sự phát triển hoặc diệt được vi sinh vật [25].
1.3.2. Lịch sử tìm ra kháng sinh

Hàng ngàn năm trước đây, sự có mặt của các kháng sinh
(KS) trong thiên nhiên đã đóng vai trò rất quan trọng để cân
bằng vi sinh vật trong đất. Người ta đã tìm ra tetracyclin trong
các xác ướp người Nubi cách đây 1.000 năm, các nhà khoa học
coi văn hoá Nubi như là mẫu vật sử dụng kháng sinh.

16

Alexander Flemming đã phát hiện ra kháng sinh là penicillin năm 1929.
Đến năm 1941, Florey và Chan tinh chế ra penicillin đưa vào sử dụng trong
lâm sàng [15].
1.3.3. Xếp loại kháng sinh
Có nhiều kiểu xếp loại kháng sinh: theo tính chất hoá học, theo nguồn
gốc, theo phổ tác dụng…Đối với vi sinh Y học theo Hoàng Tích Huyền thì
cách xắp xếp theo phổ tác dụng, khả năng kháng khuẩn, có giá trị thực tế hơn
[21],[37].

17


1.4. Tình hình kháng kháng sinh của vi khuẩn trên thế giới và Việt Nam.
♦ Trên thế giới

Từ những năm 1947, người ta đã phát hiện ra 30% các chủng S. aureus
kháng Penicillin với tỷ lệ là 90% [15]. Khi có phối hợp kháng sinh trong điều
trị, các vi khuẩn kháng đa kháng sinh (ĐKS) xuất hiện. Năm 1950, ở Nhật
người ta phát hiện các chủng Shigella đa kháng do một phụ nữ mang chủng
đa kháng thuốc từ Hồng Kông về [7].
Đến năm 1959, ở Nhật xuất hiện vụ dịch lỵ do Shigella dysenteriae đa
kháng với Chloramphenicol, Tetracyclin, Streptomycin và Sulfonamid [15].
Còn ở khu vực Châu Á thì Staphylococcus aureus (S.aureus),
S. epidermidis kháng với methicillin, là những tác nhân quan trọng của nhiễm
trùng bệnh viện.
♦ Tại Việt Nam

Theo nghiên cứu của Lê Đăng Hà và cộng sự về 10 vi khuẩn hay gặp

nhất ở Việt Nam như: E.coli, S.aureus, P.aeruginosa, S.pneumoniae....Tình
hình kháng kháng sinh (KKS) của các vi khuẩn này rất cao.
S.aureus: theo số liệu báo cáo thì kháng Vancomycin 3,4 %, Methicillin
là 10%, Oxacillin là 21 - 49% [20].
P.aeruginosa hiện nay kháng Gentamycin 56,21%, Cefazidim 47,1%,
thậm chí ngay cả Amikacin kháng 16% [20], [10].
S.pneumoniae kháng Penicillin 5 10%, Bactrim 35 - 50%, Chloramphenicol
11 - 35% (ASTS 1994, 1995). Tỷ lệ kháng thuốc tăng dần theo năm, đến năm
2004 trên 70 % kháng với Co-trimixazole (Bactrim) và Erythromycin.
Penicillin G kháng hoàn toàn, các loại kháng sinh khác còn đáp ứng nhưng
với tỷ lệ thấp [10].
Hemophilus influenzae kháng với Ampicillin 14 - 21%, Chloramphenicol
21%, Bactrim 36 - 59% (ASTS 1994).

18


Trong những năm gần đây đã xuất hiện sự kháng thuốc của các chủng
S. pneumoniae, H. influenzae đối với kháng sinh Penicillin và Ampicillin.
Nhiễm trùng do các chủng VK giảm tính nhạy cảm với KS nhóm β - lactam
tăng rõ rệt ở các nước đang phát triển. Chương trình Quốc gia giám sát tính
kháng thuốc yêu cầu các tỉnh, thành phố, giám sát sự đề kháng kháng sinh
của các vi khuẩn S. pneumoniae, H. influenzae, giúp chương trình phòng
chống bệnh nhiễm khuẩn chọn đúng thuốc, tăng cường sử dụng KS thích hợp
hiệu quả và rẻ tiền nhất.
Hiện nay, trên toàn Quốc có chương trình Quốc gia giám sát tính kháng
thuốc, theo dõi tính nhạy cảm của 16 loại kháng sinh gọi là “Đề án
Alexander” 1992 - 1997. Các số liệu cho thấy mức độ kháng thuốc của từng
địa phương trong nhiễm trùng hô hấp nói chung và VMNM nói riêng tại cộng
đồng, có thể sử dụng làm cơ sở cho việc lựa chọn kháng sinh thích hợp [8],

[7],[20]. Qua đây, người ta biết được nguồn gốc kháng thuốc kháng sinh khi
chưa có đủ điều kiện để xác định gien đề kháng bằng các phương tiện hiện
đại. Đồng thời người ta cũng phát hiện được các ổ dịch tại cộng đồng và
Bệnh viện [17].

19


CHƯƠNG 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP
NGHIÊN CỨU
2.1. Đối tượng nghiên cứu.
Bệnh nhân nhập viện:
• Có dấu hiệu viêm màng não trên lâm sàng: sốt, ói, nhức đầu, cổ
gượng, thóp phồng, rối loạn tri giác...(theo WHO).
• Không có chống chỉ định chọc DNT.
2.2. Địa điểm – thời gian nghiên cứu.
• Địa điểm nghiên cứu: Khoa nhi, Khoa nhiễm Bệnh viện tỉnh ĐăkLăk.
• Thời gian nghiên cứu từ tháng 09/2010 – 04/2011.
2.3. Phương pháp nghiên cứu.

• Tiến cứu - cắt ngang mô tả.
• Chọn mẫu thuận tiện, liên tục đến khi hết số bệnh nhân
có được.
2.4. Vật liệu.
2.4.1. Bệnh phẩm: Lấy 2 - 4 ml dịch não tuỷ của mỗi bệnh nhân gửi về
phòng xét nghiệm vi sinh của Khoa xét nghiệm Bệnh viện tỉnh hoặc Khoa vi
khuẩn Viện vệ sinh dịch tễ Tây Nguyên, để nuôi cấy.
2.4.2. Dụng cụ:

- Ống nghiệm vô trùng dùng một lần.
- Kim chọc dò tuỷ sống vô trùng dùng một lần.

- Tủ ấm, tủ sấy, máy ly tâm 6.000 vòng/ phút.
- Nồi hấp cách thuỷ.
- Thước đo kỹ thuật (thước đo vòng ức chế vi khuẩn).

20


- Các chủng chuẩn Quốc tế để kiểm chứng:
E.coli ATCC 25922
Staphylococcus aureus ATCC 29213
Neisseria gonorrhoeae ATCC 49226
- Một số vật dụng chuyên dụng khác của labô Varia – Khoa vi khuẩn.
2.4.3. Môi trường hoá chất:
- Canh thang BHI, glucose.
- Thạch máu.
- Thạch sôcôla.
- Thạch thường.
- Mueller Hinton.

- Bộ kháng huyết thanh chẩn đoán kháng nguyên hoà tan
(Pastorex Meningitis).
- Một số môi trường chuyên biệt khác.
2.5. Phương pháp kỹ thuật.
2.5.1. Phương pháp lấy, xử lý bệnh phẩm:
Việc phát hiện bệnh sớm, chẩn đoán kịp thời có ý nghĩa trong điều trị
nhằm hạn chế tử vong và di chứng. Khảo sát DNT là xét nghiệm quan trọng
nhất trong chẩn đoán và theo dõi điều trị bệnh VMNM. Thủ thuật chọc dò tủy

sống chỉ được tiến hành ở những nơi có đủ điều kiện cần thiết (Bệnh viện), và
do Thầy thuốc thực hiện. Bệnh phẩm được lấy trên tất cả bệnh nhân có bệnh
cảnh lâm sàng gợi ý hoặc không loại trừ VMNM và không có chống chỉ định
chọc DNT.

Chọc dò tủy sống, lấy khoảng 2 - 4 ml DNT cho vào ống
nghiệm vô trùng, gửi ngay về phòng xét nghiệm vi sinh của

21


Khoa xét nghiệm Bệnh viện tỉnh hoặc Khoa Vi khuẩn Viện vệ
sinh dịch tễ Tây Nguyên tiến hành các bước.
Xử lý bệnh phẩm
● Quan sát màu sắc: Dịch não tủy bình thường trong suốt,
không màu; nhưng ở trẻ sơ sinh đôi khi có màu vàng nhạt, hồng
nhạt. Nếu DNT thay đổi màu sắc là biểu hiện của bệnh lý như:
 Đục là viêm màng não mủ.
 Vàng chanh là lao màng não. . .
Tuy nhiên, trong một số trường hợp viêm màng não mủ thực sự nhưng đã
dùng kháng sinh dở dang thì dấu hiệu này không điển hình
● Ly tâm:

- Lấy toàn bộ dịch, ly tâm 3.000 vòng trong 10 phút.
- Lấy cặn, phết 2 tiêu bản, nhuôm Gram và Ziehl – Neelsen.
- Phần cặn còn lại cấy vào các loại môi trường (thạch máu, thạch
sôcôla).
- Phần nước bên trên ngưng kết kháng huyết thanh (dịch não tuỷ) [26].
2.5.2. Nuôi cấy phân lập và xác định vi khuẩn
● Môi trường nuôi cấy: Thường dùng 3 loại môi trường canh thang BHI,

thạch máu và thạch sôcôla. Nếu nhuộm thấy nấm, cấy thêm vào môi trường
Sabouraud. Các loại môi trường này đáp ứng cho hầu hết các vi khuẩn gây
viêm màng não mủ thường gặp hiện nay. Không cần thiết phải nuôi cấy vào
môi trường ức chế. Vì dịch não tủy ở trong khoang kín, bình thường không có
vi khuẩn; khi bị viêm thường do 1 loại vi khuẩn gây bệnh và ít có khả năng
bội nhiễm các vi khuẩn ở ngoài, nếu các điều kiện chọc dò tủy sống được
đảm bảo tuyệt đối vô trùng.

22


● Phương pháp cấy: Lấy cặn đã ly tâm cấy vào các loại môi trường: canh

thanh BHI, thạch máu, thạch sôcôla; cấy phân vùng cẩn thận để khuẩn lạc
mọc riêng rẽ, đặc biệt trong các trường hợp số lượng vi khuẩn có mặt trong
dịch não tủy quá ít hoặc quá nhiều.
Để các môi trường đã cấy vào trong tủ ấm 370C có 10% CO2.
● Đọc kết quả trên đĩa thạch sau 24 giờ:

 Nếu không có vi khuẩn mọc thì để tiếp vào tủ ấm đến 72 giờ. Nếu
có dấu hiệu lâm sàng hoặc soi hình thể nghi nấm thì phải để đến 7 ngày.
 Nếu có vi khuẩn mọc thì quan sát kỹ hình thái khuẩn lạc, tính chất
tan máu, nhuộm soi để chọn kỹ thuật xác định phù hợp.
● Xác định vi khuẩn: Tùy thuộc vào từng loại vi khuẩn nghi ngờ mà chọn

quy trình kỹ thuật phù hợp.
2.5.3. Kỹ thuật kháng sinh đồ
Phương pháp khoanh giấy kháng sinh, kháng sinh khuyếch tán trong thạch
(Kirby - Bauer).

● Nguyên lý: Dùng khoanh giấy có đường kính và độ dày nhất định, vô

trùng đã thấm sẵn kháng sinh với một nồng độ nhất định (dựa vào hiệu lực
của từng kháng sinh), đặt lên các đĩa môi trường đã nuôi cấy vi khuẩn. Nồng
độ của vi khuẩn cũng đã được quy định trước. Để ủ ấm cho vi khuẩn mọc và
đường kính vòng ức chế vi khuẩn xung quanh khoanh giấy kháng sinh, dựa
vào đó xác định mức độ nhạy cảm của vi khuẩn được thử với kháng sinh đó.
● Môi trường nuôi cấy: Môi trường nuôi cấy dùng để kiểm tra mức độ

nhạy cảm với kháng sinh của vi khuẩn phải là môi trường được chuẩn hoá
cao, giúp hầu hết các vi khuẩn gây bệnh mọc tốt, như môi trường Mueller
Hinton. Ở môi trường này, hầu hết các cation trong giới hạn nên không ảnh
hưởng nhiều đến các chất kháng khuẩn được thử.

23


● Đĩa Petri: Các đĩa đổ môi trường có thể bằng nhựa hoặc thuỷ tinh trung

tính, có đáy bằng. Đường kính đĩa khoảng 9cm (mỗi đĩa đặt 6 kháng sinh)
hoặc đĩa 11cm (mỗi đĩa đặt 9 kháng sinh) [27].
● Khoanh giấy thấm kháng sinh: Các khoanh giấy kháng sinh của hãng

AB - Biodick (Thụy Điển) được bảo quản riêng từng loại trong hộp kín, trong
tủ lạnh (-200C). Các khoanh giấy kháng sinh làm hàng ngày được bảo quản
trong tủ lạnh (2 - 80C ) theo chỉ dẫn của nhà sản xuất. Trước khi sử dụng, các
khoanh giấy này phải để ở nhiệt độ phòng 30 phút.
● Dung dịch đệm: Nước muối sinh lý 9‰ để pha huyền dịch vi khuẩn.
● Độ đục chuẩn McFarland 0,5: Độ đục này tuơng đương với 10 8 vi

khuẩn trong 1ml.
● Các bước tiến hành

- Chuẩn bị môi trường: Môi trường được chuẩn bị theo hướng dẫn của
nhà sản xuất: Cân chính xác lượng thạch Mueller - Hinton khô, hoà tan vào
trong nước cất trung tính, kiểm tra pH trước khi hấp tiệt khuẩn. Sau khi để
nguội môi trường ở nhiệt độ 50 - 60 0C (có pH là 7,2 - 7,4), lắc đều đổ ra đĩa
Petri đã vô trùng (khoảng 20ml thạch trên một đĩa). Các đĩa thạch được đặt
trên mặt bàn phẳng, để nguội ở nhiệt độ phòng. Sau đó được bảo quản trong
túi nilon, để tủ lạnh (4 - 80C). Các đĩa thạch này để trong vòng 7 ngày kể từ
ngày chuẩn bị.
- Ria cấy vi khuẩn: Sau khi vi khuẩn thuần khiết, dùng que cấy lấy 10 15 khuẩn lạc ở 3 vị trí khác nhau (để tránh các vi khuẩn khác đột biến),
nghiền vào ống nước muối sinh lý vô trùng, lắc đều bằng máy lắc hoặc bằng
tay, sau đó so sánh với độ đục McFarland 0,5 - hỗn dịch tương đương
108CFU/ml (Colony Forming Unit). Dùng que tăm bông vô trùng nhúng vào
hỗn dịch vi khuẩn, ép vào thành ống cho bớt nước, rồi ria khắp trên mặt đĩa
thạch, để trong tủ ấm cho khô (nhưng không quá 30 phút).

24


- Chuẩn bị khoanh giấy kháng sinh:
♦

Lấy ống khoanh giấy kháng sinh từ trong tủ lạnh, để ở nhiệt độ

phòng 30 phút cho thăng bằng nhiệt độ giữa trong và ngoài ống.
♦

Đặt các khoanh giấy kháng sinh đã chọn với từng loại vi khuẩn

được thử sao cho mặt khoanh giấy áp sát vào mặt môi trường, mép ngoài của
khoanh giấy cách thành 15mm và khoanh nọ cách khoanh kia 20mm. Để đĩa
thạch ở nhiệt độ phòng khoảng 30 phút cho kháng sinh khuếch tán, sau đó để
môi trường vào tủ ấm 370C qua đêm [27].
- Đọc kết quả: Dùng thước đo đường kính vòng ức chế của mỗi khoanh
giấy kháng sinh ( thước đo có đơn vị milimét). Dựa vào tiêu chuẩn của từng
hãng sản xuất khoanh giấy kháng sinh, ta xác định độ nhạy cảm (S), trung
gian (I) và kháng (R) của từng loại vi khuẩn.
Kiểm tra kết quả bằng các chủng chuẩn.
2.6. Định nghĩa các biến số:
Nghiên cứu của chúng tôi có các biến số: tuổi, giới, dân tộc, tháng, kết quả
phân lập vi khuẩn, chủng vi khuẩn, độ nhạy cảm kháng sinh.
• Tuổi: biến định lượng, được mã hóa thành biến định tính. Sự phân chia
các giá trị trong biến tuổi dựa vào cơ chế miễn dịch, có 6 giá trị: 0 – 5,
6 – 15, 16 – 25, 26 – 35, 36 – 45, ≥ 46.
• Giới: biến định tính, có 2 giá trị nam và nữ.
• Dân tộc: biến định tính, có 4 giá trị Kinh, Êđê, Mnông, Khác.
• Tháng: biến định tính, có 8 giá trị 9, 10, 11, 12, 1, 2, 3, 4.
• Kết quả phân lập vi khuẩn: biến định tính, có 2 giá trị dương tính và âm
tính.
• Chủng vi khuẩn: biến định tính, có 3 giá trị Haemophilus influenzae,
Streptococus pneumoniae, Neisseria meningitidis.

25