kết quả býớc ðầu ðiều trị sỏi thận bằng phýõng pháp tán sỏi ngoài cõ thể tại bệnh viện ða khoa tỉnh ðắk lắk nãm 2010

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
TRƯỜNG ĐẠI HỌC TÂY NGUYÊN
KHOA Y DƯỢC
 

BỘ Y TẾ

KẾT QUẢ BƯỚC ĐẦU ĐIỀU TRỊ SỎI THẬN BẰNG
PHƯƠNG PHÁP TÁN SỎI NGOÀI CƠ THỂ TẠI
BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH ĐẮK LẮK
NĂM 2010

LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SỸ Y KHOA


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
TRƯỜNG ĐẠI HỌC TÂY NGUYÊN
KHOA Y DƯỢC
 

BỘ Y TẾ

KẾT QUẢ BƯỚC ĐẦU ĐIỀU TRỊ SỎI THẬN BẰNG
PHƯƠNG PHÁP TÁN SỎI NGOÀI CƠ THỂ TẠI
BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH ĐẮK LẮK
NĂM 2010

LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SỸ Y KHOA

Người hướng dẫn
Ths, Bs. PHẠM PHÚ CƯỜNG

NHỮNG CHỮ VIẾT TẮT VÀ KÝ HIỆU TRONG LUẬN
VĂN
BN

: Bệnh nhân

BV

: Bệnh viện

BVĐK

: Bệnh viện đa khoa

CS

: Cộng sự

ĐM

: Động mạch

PP

: Phương pháp

PT

: Phẫu thuật

PTV

: Phẫu thuật viên

TM

: Tĩnh mạch

TSNCT

: Tán sỏi ngoài cơ thể

ESWL – Extracorporeal Shock Wave Lithotripsy

: Tán sỏi ngoài cơ thể
bằng sóng xung

PCNL – Percutaneous Nephrolithotomy

: Tán sỏi thận qua da

URS - Ureteroscopy

: Tán sỏi thận qua nội
soi niệu quản

i

MỤC LỤC
Trang
ĐẶT VẤN ĐỀ........................................................................................

1

Chương 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU..................................................

3

1.1. Lịch sử kỹ thuật tán sỏi ngoài cơ thể...............................................

3

1.2. Sơ lược giải phẫu hệ tiết niệu...........................................................

4

1.3. Một số đặc điểm chung về bệnh sỏi thận - tiết niệu.........................

6

1.4. Các phương pháp điều trị sỏi thận...................................................

9

Chương 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU......18
2.1. Địa điểm nghiên cứu........................................................................18
2.2. Thời gian nghiên cứu.......................................................................18

2.3 Đối tượng nghiên cứu.......................................................................18
2.4. Phương pháp nghiên cứu..................................................................18
2.5. Định nghĩa và phân tích biến số.......................................................20
2.6. Khía cạnh đạo đức của đề tài...........................................................20
2.7 Phương pháp xử lý số liệu.................................................................20
Chương 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU................................................21
3.1. Đặc điểm bệnh nhân.........................................................................21
3.2. Đặc điểm của sỏi..............................................................................23
3.3 Kết quả điều trị..................................................................................25
Chương 4. BÀN LUẬN.........................................................................29
4.1. Đặc điểm bệnh nhân.........................................................................29
4.2. Đặc điểm của sỏi..............................................................................31
4.3. Kết quả điều trị.................................................................................34
4.4. Ưu điểm và nhược điểm của phương pháp tán sỏi ngoài cơ thể......38
KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ..............................................................40
Kết luận...................................................................................................40
Kiến nghị.................................................................................................40
Tài liệu tham khảo................................................................................42
Phụ lục 1: PHIẾU THU THẬP SỐ LIỆU
Phụ lục 2: DANH SÁCH BỆNH NHÂN
ii


DANH MỤC CÁC HÌNH, CÁC BẢNG VÀ BIỂU ĐỒ
trang
DANH MỤC CÁC HÌNH
Hình 1.1. Giải phẫu hệ tiết niệu..............................................................

4

Hình 1.2. Vị trí thường gặp của sỏi tiết niệu...........................................

6

Hình 1.3. Hình dạng, kích thước một số sỏi tiết niệu.............................

9

Hình 1.4. Máy tán sỏi ngoài cơ thể HD.ESWL - 108.............................

11

Hình 1.5. Dùng sóng xung để tán sỏi ngoài cơ thể.................................

11

Hình 1.6. Mô hình tán sỏi thận qua da....................................................

13

Hình 1.7. Mô hình tán sỏi ngược dòng qua nội soi niệu quản................

15

Hình 1.8. Lấy sỏi thận qua nội soi sau phúc mạc....................................

17

Hình 4.1. Minh họa vị trí cực dưới thận..................................................

32

DANH MỤC CÁC BẢNG
Bảng 3.1. Phân bố bệnh theo giới...........................................................

21

Bảng 3.2. Phân bố bệnh theo tuổi...........................................................

22

Bảng 3.3. Vị trí sỏi thận..........................................................................

23

Bảng 3.4. Kích thước sỏi thận.................................................................

24

Bảng 3.5. Số lượng sỏi thận....................................................................

24

Bảng 3.6. Tỷ lệ hết sỏi theo vị trí............................................................

25

Bảng 3.7. Tỷ lệ hết sỏi chung..................................................................

26

Bảng 3.8. Tỷ lệ biến chứng.....................................................................

27

Bảng 3.9. Số ngày đái máu sau tán.........................................................

28

Bảng 4.1. Phân bố bệnh theo giới của một số tác giả.............................

30

Bảng 4.2. Phân bố bệnh theo tuổi của một số tác giả.............................

31

Bảng 4.3. Vị trí sỏi thận của một số tác giả............................................

32

Bảng 4.4. Kích thước sỏi thận của một số tác giả...................................

33

Bảng 4.5. Số lượng sỏi thận của một số tác giả......................................

34

Bảng 4.6. Tỷ lệ thành công chung của một số tác giả.............................

35

Bảng 4.7. Tỷ lệ xảy ra biến chứng của một số tác giả............................

37

iii


DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1. Phân bố bệnh theo giới.......................................................

21

Biểu đồ 3.2. Phân bố bệnh theo tuổi.......................................................

22

Biểu đồ 3.3. Vị trí sỏi thận......................................................................

23

Biểu đồ 3.4. Kích thước sỏi thận.............................................................

24

Biểu đồ 3.5. Số lượng sỏi thận................................................................

25

Biểu đồ 3.6. Tỷ lệ hết sỏi theo vị trí........................................................

26

Biểu đồ 3.7. Tỷ lệ hết sỏi chung..............................................................

27

Biểu đồ 3.8. Tỷ lệ biến chứng.................................................................

27

Biểu đồ 3.9. Số ngày đái máu sau tán.....................................................

28

iv


ĐẶT VẤN ĐỀ
Sỏi tiết niệu (Urolithiasis) là một bệnh lí phổ biến, hay tái phát, ước
lượng có khoảng 5%-12% dân số mắc bệnh, đứng hàng đầu và chiếm
khoảng 30%-40% các bệnh lí về đường tiết niệu [9],[10]. Tùy theo vị trí,
sỏi tiết niệu có thể phân ra: sỏi thận, sỏi niệu quản, sỏi bàng quang, sỏi niệu
đạo [4],[13]. Sỏi tiết niệu phần lớn hình thành tại thận, sau đó theo nước
tiểu xuống khu trú ở bất kỳ vị trí nào trên đường tiết niệu. Trong nhóm
bệnh sỏi tiết niệu, sỏi thận chiếm tỷ lệ cao nhất khoảng 40%, sỏi niệu quản
chiếm khoảng 28%, sỏi bàng quang chiếm khoảng 26%, còn lại là sỏi niệu
đạo chiếm khoảng 5% [5],[6],[9].

Trong lịch sử đã có rất nhiều phương pháp (PP) điều trị sỏi tiết niệu
được ra đời. Tuy nhiên vào những năm 1980 của thế kỷ XX mới thực sự là
cuộc cách mạng trong điều trị sỏi tiết niệu với sự ra đời của các PP can
thiệp ít xâm hại [1],[11].
Sự ra đời của máy Extracorporeal Shock Wave Lithotripsy (ESWL)
vào những năm 1980 của thế kỷ XX thực sự là một cuộc cách mạng trong
điều trị sỏi tiết niệu, nhờ đó mà điều trị sỏi tiết niệu chủ yếu bằng phương
pháp phẫu thuật (PT) chuyển sang sử dụng các PP ít xâm hại mang lại
nhiều lợi ích cho người bệnh. Hiện nay tán sỏi ngoài cơ thể (TSNCT) điều
trị cho khoảng 75% các trường hợp sỏi tiết niệu cần can thiệp, tỷ lệ này có
thể lên đến 90%-95% trong những năm tiếp theo [9].
Với những thành tựu vượt bậc trong lĩnh vực nội soi niệu, từ năm
1980 trở lại đây, chỉ định mổ mở lấy sỏi tiết niệu được thu hẹp một cách
đáng kể [22], thay vào đó là các PP can thiệp ít xâm hại, đặc biệt PP ESWL
đã phát triển nhanh chóng và trở thành sự lựa chọn hàng đầu trong điều trị
sỏi tiết niệu bởi tính hiệu quả, an toàn và bản chất xâm hại tối thiểu [18],
[20].
Bệnh viện đa khoa (BVĐK) tỉnh Đắk Lắk bắt đầu triển khai PP tán
sỏi thận ngoài cơ thể bằng máy HD.ESWL-108 do Trung Quốc sản xuất từ
1


đầu tháng 04 năm 2010 để những bệnh nhân (BN) sỏi thận có thêm sự lựa
chọn PP điều trị. Vì mới được triển khai nên tại đây hiện chưa có một công
trình nghiên cứu nào về PP mới này. Với mục đích cuối cùng là để phục vụ
BN được tốt nhất, việc đánh giá sơ bộ kết quả ban đầu điều trị sỏi thận
bằng PP TSNCT và khảo sát những yếu tố liên quan đến kết quả trên là
điều cần thiết, vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài “Kết quả bước
đầu điều trị sỏi thận bằng phương pháp tán sỏi ngoài cơ thể tại bệnh
viện đa khoa tỉnh ĐắkLắk năm 2010” với mục tiêu.

 Đánh giá kết quả bước đầu điều trị sỏi thận bằng phương pháp tán
sỏi ngoài cơ thể trên máy HD.ESWL-108.

2


CHƯƠNG I: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. LỊCH SỬ KỸ THUẬT TÁN SỎI NGOÀI CƠ THỂ
1.1.1. Quá trình nghiên cứu phát minh ra sóng xung [9]
 Đầu thế kỷ XX, tại phòng thí nghiệm của hãng hàng không vũ trụ
Dornier (Đức), các kỹ sư đã phát hiện một loại sóng lan truyền với tốc độ
nhanh “sóng xung kích hay sóng cao tần” gây ra bởi các hạt thiên thạch và
giọt mưa đập phá lên vỏ máy bay đang chuyển động trên vận tốc âm thanh.
Cụm từ TSNCT bằng sóng xung (Extracorporeal shock wave lithotripsy –
ESWL) được công ty Dornier đặt tên và gọi lần đầu tiên.
 Năm 1970, Hoff và Behrendt đã thí nghiệm thấy sóng cao tần phá
vỡ sỏi tiết niệu trong cơ thể (in vitro) ở môi trường nước, hai ông báo cáo
kết quả thí nghiệm này trước hội vật lý và hội tiết niệu Đức.
 Hansler và Ziegler (1972) dùng sóng này để phá sỏi thận, sau khi
thận được bộc lộ bằng PT. Và từ năm 1974 người ta bắt đầu phá sỏi thận
thực nghiệm trên đông vật (in vivo).
 Chaussy (1978) đã chứng minh bằng thực nghiệm thấy một vật rắn
đặt trong môi trường nước có thể bị phá vỡ khi bị tác động của loại sóng
xung lan truyền trong nước.
 Năm 1974 công ty Dornier và khoa PT trường đại học Munich hợp
tác, đến năm 1980 đã cho ra đời máy tán sỏi thế hệ thứ 1 đầu tiên tên gọi là
HM-1 (Human Model Number one). Đây là máy thế hệ thứ 1, hệ thống
định vị sỏi bằng tia X, nước là môi trường truyền sóng. Máy HM-1 dùng
tán sỏi thận cho BN đầu tiên vào ngày 20/02/1980. Từ tháng 2 năm 1980

đến tháng 5 năm 1982 đã tán cho 200 BN. Sau đó các tác giả cải tiến bộ
phận định vị và bộ phận phát xung cho ra đời thế hệ thứ 2 vào năm 1982,
thế hệ thứ 3 vào năm 1983, thế hệ 4 năm 1990.

3


1.2. SƠ LƯỢC GIẢI PHẪU HỆ TIẾT NIỆU [5],[12]
Hệ tiết niệu gồm hai thận, hai niệu quản, bàng quang và niệu đạo.

Hình 1.1: Giải phẫu hệ tiết niệu.
1.2.1. Thận
1.2.1.1. Cấu trúc của thận
 Mỗi người có hai thận nằm sau phúc mạc hai bên cột sống. Mỗi
thận có hai mặt (trước, sau), hai bờ (ngoài, trong), hai cực (trên, dưới), kích
thước trung bình 12 x 6 x 3cm, nặng trung bình khoảng 150g.
 Thận là một tạng đặc, có nhu mô dày 1,5 – 1,8cm, bao phủ bên
ngoài nhu mô thận là vỏ thận dai và chắc. Nhu mô thận được chia hai vùng:
vùng vỏ ở ngoài và vùng tủy ở trong.
 Phần giữa của thận rỗng gọi là xoang thận, xoang thận chứa động
mạch (ĐM), tĩnh mạch (TM), hệ thống đài bể thận, thần kinh và hạch bạch
huyết. Các đài thận nhỏ tập trung thành đài lớn, các đài lớn được nối vào
bể thận. Bể thận chia làm hai phần: bể thận nội xoang và bể thân ngoại
xoang, được ngăn cách bởi rốn thận.
4


1.2.1.2. Liên quan của thận
 Phía trước.
- Thận phải: liên quan với tuyến thượng thận phải, gan, D 2 tá tràng,

đại tràng lên và một phần ruột non.
- Thận trái: liên quan với tuyến thượng thận trái, dạ dày, tụy, lách,
đại tràng xuống và một phần ruột non.
 Phía sau: màng phổi qua cơ hoành, cơ vuông thắt lưng, cơ thắt
lưng, cơ ngang bụng, xương sườn 11 - 12 và ba dây thần kinh dưới sườn
(N12), chậu hạ vị và chậu bẹn (TL1).
 Phía trong: rốn thận, TM thận, ĐM thận, bể thận, các sợi thần
kinh.
 Phía ngoài: ít quan trọng.
1.2.1.3. Mạch máu và thần kinh
 ĐM thận xuất phát từ ĐM chủ bụng, khi tới rốn thận thì chia hai
nhánh (trước và sau). Các nhánh này thường chia thành năm nhánh nhỏ đi
vào xoang thận: một nhánh đi phía trên, một nhánh đi phía sau trên, các
nhánh còn lại đi phía trước bể thận. Các ĐM thận là những ĐM tận.
 TM thận bắt nguồn từ vỏ thận và tủy thận. Trong vỏ thận, TM bắt
nguồn từ TM sao đổ vào các tiểu TM gian tiểu thùy. Trong tủy thận, TM
bắt nguồn từ các tiểu TM thẳng. Các TM ở cả hai vùng thận sau đó đều đổ
vào TM cung, tập trung về TM gian thùy, TM thận và cuối cùng đổ vào TM
chủ dưới.
 Bạch mạch: các bạch mạch ở thận chủ yếu đổ vào các hạch bạch
huyết quanh cuống thận.
 Thần kinh: thận được phân phối thần kinh từ các nhánh của đám
rối thận thuộc hệ thần kinh tự chủ đi dọc theo ĐM thận.
1.2.2. Niệu quản

5


 Niệu quản là ống dẫn nước tiểu từ bể thận xuống bàng quang, dài
25-30cm, đường kính ngoài 4-5mm, đường kính trong 2-3mm nhưng có thể

căng rộng 7mm. Niệu quản chia ba đoạn.
- Niệu quản đoạn lưng.
- Niệu quản đoạn chậu.
- Niệu quản đoạn chậu hông và đoạn thành bàng quang.
1.2.3. Bàng quang
 Bàng quang là một túi chứa nước tiểu nằm ngay sau khớp mu. Khi
bàng quang rỗng, bàng quang nấp toàn bộ sau khớp mu. Khi bàng quang
đầy nước tiểu nó vượt lên trên khớp mu, có khi tới sát rốn ngay sát thành
bụng.
1.2.4. Niệu đạo
 Niệu đạo nam: dài 14-16cm, chia làm hai phần.
- Niệu đạo sau: dài 4cm, gồm niệu đạo tiền liệt tuyến và niệu đạo
màng, xuyên qua cân đáy chậu giữa.
- Niệu đạo trước: dài 10-12cm, gồm niệu đạo dương vật, niệu đạo
bìu và niệu đạo tầng sinh môn.
 Niệu đạo nữ: cố định, dài 3cm, tương ứng với niệu đạo sau ở nam,
liên quan chặt chẽ với thành trước âm đạo.
1.3. MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM CHUNG VỀ BỆNH SỎI THẬN_TIẾT
NIỆU

6


Đài thận

Khúc nối bể
thận-niệu quản
Bắt chéo
ĐM chậu
Sỏi niệu

quản thành

Bàng quang

Hình 1.2: Vị trí thường gặp của sỏi tiết niệu.
1.3.1. Xuất độ [5],[13]
Sỏi tiết niệu là bệnh thường gặp nhất của đường tiết niệu (chiếm 30 40% trong tổng số các bệnh đường tiết niệu), trong đó sỏi thận chiếm tỷ lệ
cao nhất (40%).
Nam gặp nhiều hơn nữ, tỷ lệ nam/nữ = 3/1, tuổi thường mắc bệnh là
20-50 tuổi, nhưng vẫn có thể gặp ở trẻ em.
1.3.2. Nguyên nhân và yếu tố thuận lợi [4],[9]
 Nguyên nhân: vì có những rối loạn chuyển hóa trong cơ thể, sỏi
thận hình thành do lượng nước tiểu quá ít (mất nước do uống ít nước hoặc
lao động quá sức), hay nồng độ các chất khoáng tăng cao trong nước tiểu.
Các chất khoáng như canxi, oxalat, muối urat, natri, cystine hay phốt-pho
lắng đọng trong đài, bể thận kết thành sỏi. Dựa theo nguyên nhân hình
thành sỏi, một số tác giả chia sỏi tiết niệu thành hai nhóm.
- Sỏi cơ thể: là những sỏi được sinh ra do nguồn gốc các bệnh toàn
thân, các rối loạn chức năng cơ quan khác gây ra sỏi tiết niệu: cường năng
tuyến cận giáp hay tuyến giáp, bệnh goutte, chấn thương nặng của xương,
và nhiều bệnh khác nữa.
7


- Sỏi cơ quan: là những sỏi có nguồn gốc từ các tổn thương ở ngay
các bộ phận trên hệ tiết niệu, dẫn đến ứ niệu, nhiễm khuẩn và gây sỏi: tắc
nghẽn đường tiểu, túi thừa hệ niệu, và nhiều tổn thương khác nữa.
 Yếu tố thuận lợi.
- Uống ít nước (dưới 1200 ml/ngày).
- Chế độ ăn nhiều đạm động vật.

- Làm nghề ít vận động, ngồi nhiều.
- Ngoài ra còn rất nhiều yếu tố nguy cơ khác: béo phì, đái tháo
đường, và những yếu tố khác.
1.3.3. Cơ chế hình thành sỏi tiết niệu [4],[9]
Cơ chế hình thành sỏi tiết niệu còn là vấn đề phức tạp, chưa được
xác định rõ ràng. Tuy nhiên nhiều tác giả đã xây dựng một số thuyết để mô
tả cơ chế hình thành sỏi tiết niệu.
- Thuyết “keo tinh thể” hay còn gọi là thuyết keo che chở của Butt.
- Thuyết “hạt nhân”.
- Thuyết nhiễm khuẩn.
- Thuyết tác dụng của mucoprotein hay thuyết khuôn đúc.
- Thuyết bão hòa quá mức.
1.3.4. Phân loại sỏi (theo thành phần hóa học) [4]
- Sỏi oxalat calci (CaOx): là loại sỏi hay gặp nhất, chiếm 60 – 90%
các trường hợp, có màu vàng hay đen, rắn, cản quang, bề mặt lởm chởm có
nhiều gai, hay gặp ở nam giới.
- Sỏi phosphat calci: loại này gặp ở 90% các mẫu sỏi, màu trắng, dễ
vỡ, kích thước lớn, có nhiều lớp, gặp ở hai giới với tỷ lệ như nhau.
- Sỏi struvite: chiếm 5 – 15%, có kích thước lớn, hình san hô, màu
trắng ngà, cản quang, hay gặp ở BN nhiễm khuẩn niệu với vi khuẩn có men
phân hủy ure.
- Sỏi uric: loại này gặp khoảng 1 - 20%, có màu nâu, rắn, không cản
quang, thường gặp ở nam giới và người cao tuổi.
- Sỏi cystin: chiếm 1 – 2%, có màu trắng ngà, ít cản quang.
8


Ở Việt Nam, tất cả các mẫu sỏi được phân tích đều có chứa từ 2
thành phần trở lên, trong đó thành phần hay gặp nhất là oxalat calci (tỷ lệ
gặp 90,7%). Sau đó mới đến phosphat calci, struvite, amoni urat hay uric,

cystin.
Tinh thể calci oxalat

Tinh thể acid uric

Tinh thể struvite

Tinh thể cystine

Hình 1.3: Hình dạng, kích thước một số sỏi tiết niệu.
1.3.5. Biến chứng của bệnh sỏi thận [4]
- Nhiễm khuẩn.
- Suy thận cấp, suy thận mạn tính (suy thận xơ teo).
- Tắc nghẽn niệu quản, ảnh hưởng đến chức năng thận.
- Hẹp niệu quản.
1.4. CÁC PP ĐIỀU TRỊ SỎI THẬN
1.4.1. TSNCT bằng sóng xung (ESWL) [1]
 ESWL xuất hiện từ thập niên 80 của thế kỷ XX và hiện nay là
phương tiện được lựa chọn hàng đầu trong điều trị sỏi tiết niệu do tính hiệu
quả và an toàn.
 Sóng chấn động là những sóng có áp lực biên độ năng lượng cao,
được truyền qua các môi trường nước hoặc mô mềm mà ít bị giảm cường
độ. Khi sóng chạm vào mặt trước của viên sỏi, do sự khác biệt về trở
kháng, bề mặt của sỏi sẽ sinh ra một lực ép lớn hơn rất nhiều so với lực
căng bề mặt của viên sỏi, lực ép này làm bề mặt của sỏi vỡ ra. Khi sóng
9


chấn động tiếp tục đi đến mặt sau của viên sỏi, một phần năng lượng sẽ dội
trở lại và tiếp tục làm vỡ mặt sau của viên sỏi. Các sóng chấn động được

lặp đi lặp lại liên tục làm viên sỏi vỡ thành nhiều mảnh vụn. Những mảnh
vụn dưới 2 mm sẽ tự trôi ra ngoài theo dòng nước tiểu.
 Chỉ định.
Những BN sau có thể được điều trị bằng TSNCT.
- Sỏi thận dưới 3cm, thận ứ nước dưới độ 3.
- Với sỏi thận dưới 3cm và sỏi san hô có chỉ định tán nhưng phải
tùy từng BN cụ thể.
 Chống chỉ định.
* Chống chỉ định tuyệt đối: những trường hợp này không thể điều
trị bằng TSNCT:
- Có thai.
- Rối loạn đông máu.
- Tắc nghẽn đường tiết niệu bên dưới vị trí sỏi.
* Chống chỉ định tương đối: những trường hợp này cần phải điều
trị trước sau đó mới tán:
- BN nhiễm trùng đường tiết niệu.
- Rối loạn nhịp tim.
- Cao huyết áp.
 Kết quả điều trị.
Từ năm 1980 đến nay trên thế giới cũng như ở Việt Nam đã có
rất nhiều công trình nghiên cứu về TSNCT điều trị sỏi thận được công bố
với kết quả rất đáng khích lệ.
 Tai biến và biến chứng.
Có nhiều nghiên cứu về vấn đề này và được tổng kết như sau:
- Đái máu đại thể, sau tán sỏi bằng sóng chấn động, thường xuất hiện
trong hầu hết các trường hợp. Đái ra máu đại thể không nhiều và sau đó sẽ
tự cầm được.
- Baumgartner (1987) đã dùng siêu âm kết hợp với MRI để theo dõi
tình trạng của chủ mô thận sau khi TSNCT đã nhận thấy trong 69% các
trường hợp, có hiện tượng thay đổi ở chủ mô thận như:

10


+ Phù nề chủ mô ngay sau khi TSNCT 84%.
+ Có tụ dịch trong và quanh chủ mô thận.
+ Mất ranh giới giữa vùng vỏ và tủy của thận 43%.
+ Xuất huyết dưới màng bao 4% (Rubin).
- Theo Newman (1987) nếu tán sỏi càng nhiều lần hay dùng điện thế
càng cao, thì thương tổn ở chủ mô thận càng nhiều.
- Những di chứng để lại sau khi TSNCT cũng được nhiều tác giả
nghiên cứu, người ta nhận thấy nó có một số di chứng như.
+ Sẹo xơ ở chủ mô thận, ở quanh vùng tiêu điểm của chùm tia chấn
động, từ vùng vỏ đến vùng tủy của thận.
+ Các đơn vị thận bị hư hại trầm trọng, nhất là trong trường hợp tán
sỏi nhiều lần.
- Một số trường hợp khác, các mảnh vụn của sỏi làm tắc nghẽn phần
niệu quản ở đoạn cuối.

Hình 1.4: Máy TSNCT HD.ESWL-108.

11


Sóng chấn động
tác động lên
viên sỏi

Những mảnh sỏi
nhỏ trôi xuống
niệu quản

Hình 1.5: Dùng sóng xung để TSNCT.
1.4.2. Tán sỏi thận qua da (PCNL) [13]
- Dùng kim chọc dò để vào đến đài thận, thông thường là đài thận
giữa hoặc đài thận dưới.
- Luồn vào trong kim chọc dò một dây dẫn đến bể thận sau khi lách
bên cạnh viên sỏi.
- Qua sợi dây dẫn, có thể dùng một dụng cụ nong dần cho lỗ đâm
kim to ra và cho vào đến thận ống nội soi bể đài thận.
- Qua ống nội soi có thể cho vào một dây dẫn truyền một nguồn sóng
điện – thủy lực và sóng sẽ phá vỡ hòn sỏi thành nhiều mảnh.
- Sau khi phá sỏi, có thể cho dụng cụ qua máy nội soi để gắp các
mảnh sỏi nhỏ, bơm rửa để lấy các bụi sỏi còn sót lại.
 Chỉ định
Tất cả các loại sỏi thận nói chung đều có thể được lấy bằng
đường qua da. Tuy nhiên, tuỳ theo kích thước sỏi, kỹ năng của phẫu thuật
viên (PTV) mà các PP điều trị khác có thể được ưa thích hơn.
- Sỏi trong túi thừa đài thận.
- Sỏi thận kèm theo hẹp khúc nối niệu quản - bể thận cần phải can
thiệp PT chỉnh sửa.
- Sỏi san hô, bán san hô, sỏi thận kích thước lớn (trên 2,5 cm), sỏi thận
nhiều viên.
12


- BN sỏi thận đã TSNCT thất bại hoặc chống chỉ định TSNCT.
 Chống chỉ định
* Chống chỉ định tuyệt đối.
BN có các rối loạn về đông máu chưa được điều trị ổn định.
* Chống chỉ định tương đối:

- BN có nhiễm khuẩn niệu, lao niệu chưa ổn định.
- BN có thai.
- BN thuộc nhóm nguy cơ cao: già yếu, nhiều bệnh kết hợp.
- Những BN có sỏi thận trên thận dị dạng (thận móng ngựa, thận dị
dạng xoay, thận lạc chỗ), dị dạng cột sống, hẹp đài bể thận, khi chỉ định
PCNL cần thận trọng.
 Kết quả điều trị
Kết quả điều trị sỏi thận bằng PP lấy sỏi qua da phụ thuộc nhiều vào
việc lựa chọn BN, kinh nghiệm của PTV, trang thiết bị kỹ thuật. Tỷ lệ hết
sỏi chung theo nghiên cứu của nhiều tác giả dao động trong khoảng từ 90 96%, thời gian nằm viện dưới 4 ngày, và hầu hết các BN đều có thể vận
động nhẹ nhàng được sau 24 giờ.
 Tai biến - biến chứng
Mặc dù PCNL là một PP điều trị ít xâm lấn hơn mổ hở nhưng những
tai biến - biến chứng vẫn có thể xảy ra trong quá trình chọc, nong tạo
đường vào đài bể thận, tán và lấy sỏi.

13


Da, cơ
Bể thận

Niệu
quản

Hình 1.6: Mô hình tán sỏi thận qua da.
1.4.3. Tán sỏi qua nội soi niệu quản (Ureteroscopy – URS) [4]
- BN nằm tư thế sản khoa, vô cảm bằng gây mê hoặc gây tê tủy sống.
Xác định lỗ niệu quản hai bên và xác định ranh giới viên sỏi.
- Lấy sỏi bằng kẹp sỏi hoặc bằng rọ bắt sỏi dornia.

- Sau khi đã lấy xong sỏi cần kiểm tra xem đã sạch sỏi chưa. Nếu cần
thiết có thể dẫn lưu tạm thời bằng thông niệu quản JJ hoặc kết hợp thêm
TSNCT.
 Chỉ định
TSNCT tỏ ra hiệu quả trong trường hợp sỏi thận đơn giản. Chính vì
lý do đó nên URS ngược dòng không phổ biến, chỉ định hạn chế trong
những trường hợp sau:
Sỏi thận đã điều trị bằng TSNCT thất bại hoặc chống chỉ định
TSNCT.
Sỏi thận trên BN có hẹp đường dẫn niệu trong thận như: sỏi nằm
trong túi thừa đài thận, đặc biệt trong trường hợp sỏi nằm ở túi thừa đài
trên, sỏi thận trên BN có hẹp khúc nối bể thận niệu quản, vân vân.
14


Sỏi thận trên BN bắt buộc phải lấy hết sỏi: BN là phi công, phụ nữ trẻ đang
dự định có thai, BN chuẩn bị ghép tạng, vân vân.
 Kết quả điều trị
Kết quả điều trị sỏi thận bằng PP tán sỏi nội soi niệu quản ngược
dòng phụ thuộc vị trí, kích thước sỏi, trình độ PTV và trang thiết bị.
 Tai biến - biến chứng
Tổn thương đài bể thận và niệu quản mức độ nhẹ, do yếu tố cơ học
trong quá trình PT là tai biến - biến chứng thường gặp nhất (chiếm 71% các
tai biến - biến chứng).
Một số ít trường hợp niệu quản hoặc bể thận có thể bị thủng lỗ nhỏ,
cần phải đặt thông JJ trong 4 - 6 tuần.
Tổn thương niệu quản bể thận do sóng khi tán sỏi có thể dẫn tới biến
chứng hẹp đường tiết niệu trên thứ phát.
Nhiễm khuẩn niệu có triệu chứng chiếm khoảng 1,3%, biến chứng
chảy máu nặng trong tán sỏi thận nội soi niệu quản ngược dòng hiếm gặp

các trường hợp nội soi niệu quản bể thận.
Sỏi

Camera
Ống soi mềm

Hình 1.7: Mô hình tán sỏi ngược dòng qua nội soi niệu quản.
1.4.4. Lấy sỏi thận bằng PT nội soi trong hoặc sau phúc mạc [4]
 Kỹ thuật nội soi sau phúc mạc.
- BN nằm nghiêng 900 về bên đối diện.
- Trocar đầu tiên: ở bờ ngoài khối cơ chung, khoảng giữa bờ sườn
dưới và mào chậu. Dùng pince phối hợp với ngón tay bóc tách phúc mạc ra
15


khỏi thành bụng sau. Sau đó đưa trocar 10mm đầu tù vào khoang sau phúc
mạc và bơm khí. Luồn ống soi 00 để thăm dò khoang sau phúc mạc.
- Trocar thứ hai: vị trí dưới sườn 12, trên đường nách giữa, trocar
5mm.
- Trocar thứ ba: vị trí trên mào chậu, dùng trocar 10mm, để đưa các
dụng cụ hỗ trợ và đưa lưỡi dao để rạch niệu quản lấy sỏi, cũng là nơi lấy
sỏi ra ngoài.
- Xác định vị trí cực dưới thận và cơ đáy chậu, dùng phẫu tích bộc lộ
niệu quản. Khi đã xác định được niệu quản, sẽ dễ dàng xác định được vị trí
đoạn niệu quản có sỏi.
- Dùng kẹp phẫu tích cổ định phía trên viên sỏi và rạch dọc niệu
quản phía trên viên sỏi.
- Lấy sỏi qua lỗ trocar 10mm, bơm rửa và khâu niệu quản.
 Kỹ thuật nội soi qua phúc mạc.
- BN nằm nghiêng sang bên đối diện, nhưng không cần nghiêng 900.

- Trocar đầu tiên: trocar 10mm tại rốn, nếu BN béo thì có thể ngang
rốn. Luồn ống soi 00 để thăm dò khoang phúc mạc.
- Trocar thứ hai: dùng trocar 5mm đặt vùng hạ sườn bên sỏi.
- Trocar thứ ba: dùng trocar 5mm đặt cách gai chậu trước trên
khoảng 2mm.
- Các bước còn lại tương tự như PP nội soi sau phúc mạc.
 Chỉ định
BN sỏi thận đã điều trị bằng TSNCT, hoặc lấy sỏi thận qua da, hoặc
tán sỏi nội soi niệu quản ngược dòng thất bại.
BN sỏi thận trên thận không bình thường về giải phẫu như thận trong
hố chậu, hẹp khúc nối niệu quản bể thận cần phải PT tạo hình, vân vân.
BN có sỏi thận thuộc loại khó phá vỡ như sỏi cystine.
 Chống chỉ định
BN có rối loạn về đông máu chưa được điều trị ổn định.

16


BN đang có nhiễm khuẩn niệu hoặc nhiễm khuẩn cấp tính các cơ
quan khác chưa được điều trị ổn định.
BN đang có sốc do giảm thể tích máu.
 Kết quả điều trị
Năm 1994, Gaur và CS báo cáo thành công 5/8 trường hợp mở bể
thận lấy sỏi qua nội soi ổ bụng ngoài phúc mạc, 2 trường hợp không thành
công do tạo khoang sau phúc mạc thất bại và 1 trường hợp sỏi di chuyển
lên đài trên thận.
Nhiều tác giả đã mở bể thận lấy sỏi qua nội soi ổ bụng trong phúc
mạc thành công trên BN thận lạc chỗ có sỏi đường kính tới 4 cm (Chang và
Dretler, 1996; Harmon, 1996; Hoenig, 1997)
 Tai biến và biến chứng

Tổn thương các ĐM, TM, nhánh mạch máu có thể phải chuyển mổ
mở cầm máu.
Một số tai biến - biến chứng liên quan tới đặt trocar. Tổn thương ruột
trong quá trình PT gặp khoảng 0,13% các trường hợp, trong đó tới 69%
không được phát hiện trong lúc mổ.

Hình 1.8: Lấy sỏi thận qua nội soi sau phúc mạc.
1.4.5 Mổ mở lấy sỏi thận [1]
 Với các phương tiện xâm hại tối thiểu hiện nay, tỷ lệ mổ mở lấy
sỏi tiết niệu ở các nước tiên tiến chỉ còn từ 1-5%.

17


CHƯƠNG II: ĐỐI TƯỢNG VÀ PP NGHIÊN CỨU
2.1. ĐỊA ĐIỂM NGHIÊN CỨU
Khoa ngoại tổng quát BVĐK tỉnh Đắk Lắk.
2.2. THỜI GIAN NGHIÊN CỨU
Từ tháng 4/2010 đến tháng 1/2011 (trong thời gian 10 tháng).
2.3. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU
Tất cả những BN được chẩn đoán sỏi thận và được điều trị bằng PP
TSNCT bằng máy tán sỏi HD.ESWL-108 tại khoa ngoại tổng quát, BVĐK
tỉnh Đắk Lắk trong khoảng thời gian nghiên cứu.
2.3.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh
- Vị trí sỏi: sỏi thận (bao gồm đài thận, bể thận).
- Số lượng sỏi: một hoặc nhiều viên sỏi.
- Kích thước sỏi: dưới 20mm (tính theo đường kính lớn nhất).
2.3.2. Tiêu chuẩn loại trừ
18

- Đang có nhiễm khuẩn đường tiết niệu.
- Đang có rối loạn đông máu hoặc đang sử dụng các loại thuốc chống
đông máu như: heparin, aspirin, vân vân.
- Tình trạng tắc nghẽn đường bài xuất bên thận được tán.
- Chức năng bài xuất bên thận được tán bị hạn chế.
- BN mắc các bệnh lý tim mạch, hô hấp nặng cần phải điều trị.
- BN nữ đang mang thai.
2.4. PP NGHIÊN CỨU
2.4.1. Thiết kế nghiên cứu: nghiên cứu hồi cứu mô tả cắt ngang.
2.4.2. Phương tiện nghiên cứu: máy TSNCT HD.ESWL-108 do Trung
Quốc sản xuất.
2.4.3. Các bước tiến hành tán sỏi:
 Các xét nghiệm bắt buộc:
+ Chụp KUB.
+ Siêu âm tổng quát.
+ Điện tim.
+ Xét nghiệm tiền phẫu
+ Cấy nước tiểu đối với những BN có biểu hiện nhiễm trùng đường
tiểu như đái đục, đái buốt, đái rắt, vân vân.
+ Chụp UIV.
 Tiến hành tán sỏi cho BN sau khi làm các xét nghiệm trên.

 Kỹ thuật tán:
- Chuẩn bị tâm lý cho BN.
- Giảm đau bằng Diclofenac 75mg x 01 ống tiêm bắp trước tán 15 phút
đối với BN chịu đau kém).
- Đặt BN tư thế nằm ngửa.
- Ðịnh vị sỏi bằng siêu âm.
- Tán 3000 xung/1 lần tán, công suất 7 – 12 KV, theo dõi sự thay đổi

của sỏi trong tán bằng siêu âm.

19