Đánh giá tỷ lệ đáp ứng miễn dịch ở người tiêm vaccine viêm gan b dịch vụ tại tỉnh đăk lăk,năm 2009

ĐẶT VẤN ĐỀ
Viêm gan B (HBV) là một bệnh nguy hiểm, là nguyên nhân dẫn đến các
bệnh mãn tính như xơ gan, ung thư gan và tử vong.Tuy ung thư gan thường
thấy ở bệnh nhân 40 tuổi trở lên, nhưng ở những vùng có tỷ lệ viêm gan cao
như Đông Nam Á, ung thư gan cũng được phát hiện khá nhiều ở trẻ em vị
thành niên. Nghiên cứu ở Đài Loan cho thấy gần 100% trẻ em ung thư gan là
do viêm gan B.
Theo ước tính của Tổ chức y tế thế giới ( WHO ) có khoảng 350 triệu
người (tức 5% dân số thế giới) bị nhiễm viêm gan B. Khoảng 25% những
bệnh nhân này sẽ bị một số bệnh nguy hiểm như xơ gan và ung thư ganlà
nguyên nhân của hơn 1 triệu tử vong hàng năm trên thế giới. Ở nước ta, theo
một nghiên cứu gần đây, khoảng 13% trẻ em mới sinh (9 đến 18 tháng) và
18% trẻ em tuổi từ 4 đến 16 bị nhiễm viêm gan B. Ngay cả ở độ tuổi vị thành
niên và trưởng thành (trên 25 tuổi), tỷ lệ viêm gan B cũng khoảng 20%. Các
tỷ lệ này khá cao so với các nước đã phát triển, nhưng tương đương với tỷ lệ ở
các nước Đông Nam Á và Nam Mỹ[7][19].
Vì vậy tiêm ngừa là biện pháp hữu hiệu nhất, việc phát hiện ra vaccine
ngừa viêm gan B là một tiến bộ quan trọng trong y học. Đây là vaccine đầu
tiên và duy nhất trong lịch sử ngăn ngừa đồng thời ung thư gan, xơ gan. FDA
đã công nhận vaccine viêm gan B năm 1981 và được bán trên thị trường
1982. Hiện đã có 3 thế hệ vaccine: thế hệ 1 sản xuất từ huyết tương người, thế
hệ 2 là loại vaccine tái tổ hợp DNA được điều chế bằng phương pháp công
nghệ sinh học phân tử và công nghệ di truyền từ nấm men hoặc từ tế bào động
vật, thế hệ 3 là vaccine tổng hợp chuỗi Polypeptid [20].

1


Tổ chức y tế thế giới đã triển khai thành công ở 150 nước trên thế giới
trong chương trình tiêm chủng mở rộng, kể cả nước ta.Ngay cả ở Mỹ, năm
1991 chính phủ phát động chương trình tiêm ngừa VGB cho trẻ em sơ sinh

trên toàn quốc.Vaccine ngừa VGBđã đem lại lợi ích sức khỏe cho nhiều triệu
người.
Tại Tây Nguyên trong những năm gần đây tỷ lệ người dân đi tiêm ngừa
vaccineVGB rất cao, để góp phần trong việc đánh giá hiệu quả của vaccine
viêm gan B tại Tây nguyên, chúng tôi đã triển khai đề tài: “Đánh giá tỷ lệ
đáp ứng miễn dịch ở người tiêm vaccine viêm gan B dịch vụ tại tỉnh Đăk
Lăk,năm 2009”, với 2 mục tiêu:
1. Xác định tỷ lệ đáp ứng miễn dịch ở những người sau khi tiêm đủ 3
mũi vaccine viêm gan B.
2. Xác định tỷ lệ một số đặc điểm thực hành khi tiêm vaccine viêm
gan B dịch vụ của những người tiêm chủng.

2


CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN
1.1.Vài nét về virus viêm gan B
1.1.1.Cấu trúc HBV: HBV được ghi nhận đầu tiên năm 1960, HBV thuộc họ
Hepadnaviridae, là virus chứa DNA hai sợi không khép kín, trọng lượng phân
tử 2x106 dalton, được cấu tạo bởi 3200 nucleotid.
HBV có 3 hệ thống kháng nguyên -kháng thể:
- Kháng nguyên bề mặt của HBV (HBsAg) và kháng thể chống kháng
nguyên bề mặt của HBV (anti-HBs), trong xét nghiệm máu để biết có HBV
trong cơ thể thường xét nghiệm HBsAg.
- Kháng nguyên lõi của HBV (HBcAg) và kháng thể chống kháng
nguyên lõi của HBV (anti-HBc), để biết HBV đang phát triển hay không,
thường xét nghiệm HBcAg.
- Kháng nguyên e của HBV (HBeAg) và kháng thể chống kháng
nguyên e của HBV (anti-HBe),nếu HBeAg có trong máu bệnh nhân thì có

nghĩa là bệnh nhân đang có khả năng lây rất cao[2].
1.1.2.Sức đề kháng của virus: HBV ở -20oC sống tới 20 năm, vững bền với
ete 20%, ở 4oC vững bền 18 giờ, 50oC/ 30 phút, 60oC/ 1 giờ. Virus bị bất hoạt
trong formalin, ở 100oC/ 5 phút.
1.1.3.Đáp ứng miễn dịch thụ động:
Thời gian ủ bệnh trung bình 50-90 ngày, có thể đến 120 ngày; sau khi
HBV xâm nhập vào cơ thể, hệ miễn dịch của cơ thể sẽ tạo kháng thể cho từng
kháng nguyên của HBV. Một tuần hay một tháng sau khi nhiễm virus, HBsAg
xuất hiện trong máu, tiếp theo là HBeAg và kháng thể IgM và IgG của
HBcAg (anti-HBc). Khi HBsAg biến mất, thì kháng thể chống HBsAg (antiHBs) xuất hiện và người bệnh được coi như hồi phục, trở thành miễn dịch đối
với HBV và không lây bệnh qua người khác được. Một số bệnh nhân không
3


tạo được kháng thể này và tiếp tục mang mầm bệnh HBsAg, sẽ có thể lây cho
người khác. Sự xuất hiện của HBsAg trong cơ thể khi HBV xâm nhập có giá
trị chẩn đoán và tiên lượng, HBsAg có thể tồn tại trong máu bất cứ lúc nào ở
giai đoạn nhiễm cấp, mãn. Qua nhiều công trình nghiên cứu cho thấy: nồng
độ của HBsAg dương tính (+) giảm dần theo tuổi nhưng tác hại của xơ gan và
ung thư gan thì tăng dần theo tuổi ở người có mang HBsAg (+) trong
máu[17].
1.1.4. Đáp ứng miễn dịch chủ động (tiêm vaccine)
Sơ đồ đáp ứng miễn dịch đối với vaccine ngừa VGB: ( Banatvala J, Lancet,
2000)

Tính sinh miễn
dịch của vaccinee

Cấu trúc KN vững
chắc và lặp lại

Liều kháng nguyên

Tồn tại kháng
nguyên

Đáp ứng tế bào T

Đáp ứng tế bào B

Số tế bào B trí nhớ tạo
kháng thể

Tồn tại trí nhớ miễn
dịch lâu dài

Thời gian lâu hơn để
giảm dưới mức chuẩn

1.1.5. Một số yếu tố ảnh hưởng:
 Tuổi tác: đáp ứng miễn dịch suy giảm theo tuổi tác. Trong một
nghiên cứu ở Malvern (Úc) sự tạo miễn dịch thành công 94% ở
lứa tuổi <30 và 67% ở lứa tuổi >30.

4


 Giới: nữ giới cho thấy một đáp ứng miễn dịch tốt hơn nam giới,
theo một nghiên cứu của Corrao, 1998 tỷ lệ đáp ứng của nam
79,7% và ở nữ 92,2%.

 Tác động của vị trí tiêm: thường tiêm vào cơ delta.
 Thuốc lá: hút thuốc làm giảm đáp ứng kháng thể có lẽ do sự ức
chế chức năng tế bào T, sự co mạch gây ra bởi nicotin có thể
đóng một vai trò trong việc làm chậm sự thanh thải vaccine từ vị
trí tiêm chích.


Nghiện rượu: liên quan đến đáp ứng kháng thể của tế bào
lymphoT.



Ðáp ứng miễn dịch suy giảm ở bệnh nhân HIV/AIDS, các
bệnh liên quan đến yếu tố miễn dịch khác... [15][16][18].

5


1.2. Vài nét về dịch tễ học viêm gan virus B
Tình hình nhiễm HBV thay đổi theo từng khu vực địa dư, và tùy theo tỷ
lệ người mang HBsAg mà người ta chia làm 3 khu vực chính:
-Vùng lưu hành thấp: với tỷ lệ HBsAg (+) vào khoảng 0,-0,5% (Bắc
Mỹ, Tây Âu, Úc…). Trong vùng này trẻ em rất hiếm bị nhiễm HBV.
-Vùng lưu hành trung bình: với tỷ lệ HBsAg (+) vào khoảng 2 -7%,
thường gặp ở Đông Âu, Nga, Địa Trung Hải, Trung Đông, Nam Mỹ. Thỉnh
thoảng có thể thấy nhiễm HBV ở trẻ em, nhưng nhiễm trùng sơ sinh do HBV
rất hiếm gặp.
-Vùng lưu hành cao: vớitỷ lệ HBsAg (+) vào khoảng 8 – 15%. Đặc điểm
dịch tễ học quan trọng của vùng này là nhiễm HBV thường gặp ở trẻ em và
lây nhiễm qua đường chu sinh, Trung Quốc, Châu Phi, Đông Nam Á được

xếp vào vùng này. Một vấn đề cần lưu ý là tại các quốc gia này dân số cao,
ước lượng >90% trẻ sơ sinh lây nhiễm HBV qua đường chu sinh, thì lâu dài
về sau dễ bị các bệnh mạn tính có liên quan đến HBV ( xơ gan, ung thư
gan…) [26][27].
Theo Tổ chức y tế thế giới (WHO), có khoảng 2 tỷ người đã nhiễm HBV,
350 triệu người mang mầm bệnh, đến đầu thế kỷ 21, số người mang mầm
bệnh có thể lên đến 400 triệu, 85% số người mang mầm bệnh cư ngụ tại khu
vực Á-Phi, trong đó có đến 60% ở vùng Tây Thái Bình Dương, 14% ở Đông
Nam Á, 3% Nam Mỹ, 3% Châu Âu, Bắc Mỹ và Thái Bình Dương [28].

6


Việt Nam được xếp vào khu vực lưu hành cao, tình hình nhiễm HBV khá
phổ biến, các nghiên cứu ở nhiều địa phương khác nhau cho thấy tỷ lệ nhiễm
HBsAg trong cộng đồng khoảng 10%[17].
Mỗi năm có khoảng 2 triệu người chết vì các bệnh có liên quan đến viêm
gan virus B như xơ gan, ung thư trên thế giới, đặc biệt ở Châu Á và cận
Sahara- Châu Phi, nhất là khoảng 10 – 20% sự nhiễm HBV xảy ra ở giai đoạn
chu sinh và trẻ nhỏ đều có liên quan đến bệnh gan [29][30].
HBV lây truyền chủ yếu qua đường máu, trong đó yếu tố quan trọng nhất
là lây truyền từ mẹ sang con, lây trong sinh hoạt gia đình, là yếu tố liên quan
đến ung thư gan ở lứa tuổi trẻ; đã được nghiên cứu theo dõi 20 năm tại Đài
Loan để đánh giá hiệu quả của vaccine viêm gan B. Lây nhiễm HBV ở những
lứa tuổi lớn phụ thuộc một số yếu tố khác: nghề nghiệp, tuổi tác, giới tính, thể
trọng, miễn dịch...[26].

Hình 1.1.Tỷ lệ nhiễm HBsAg trên thế giới năm 2006 [27]

7

1.3. Vaccine viêm gan B (VGB)
1.3.1. Sự phát triển củavaccine VGB:
Tiêm vaccine phòng bệnh viêm gan B thực chất là đưa một lượng kháng
nguyên (rất nhỏ) của virut VGB vào cơ thể, liều nhỏ kháng nguyên này không
đủ khả năng gây bệnh mà có tác dụng tạo miễn dịch chủ động, tức là kích
thích cơ thể sinh ra kháng thể đặc hiệu chống lại virut viêm gan B.
Việc phát hiện ra vaccine ngừa viêm gan B là một tiến bộ quan trọng
trong y học, đây là vaccine đầu tiên và duy nhất trong lịch sử ngăn ngừa đồng
thời ung thư gan , xơ gan. FDA đã công nhận vaccine viêm gan B năm 1981
và được bán trên thị trường 1982. Vaccine nguyên ủy được điều chế từ huyết
thanh người đã nhiễm HBV. Sau đó công nghệ sinh học ra đời, vaccine tổng
hợp ra đời, Recombivax của Merck, Sharp and Dohme năm 1986, Engerix B
của GlaxoSmithkline năm 1989. Vaccine dùng bằng cách tiêm bắp vào cơ
delta , rất hiếm khi có tác dụng phụ, chỉ đau nhẹ chỗ chích , hơi nhức đầu , có
khi hơi sốt nhẹ…[8].
Hiện đã có ba thế hệ vaccine: thế hệ 1 sản xuất từ huyết tương người, thế
hệ 2 là loại vaccine tái tổ hợp DNA được điều chế bằng phương pháp công
nghệ sinh học phân tử và công nghệ di truyền từ nấm men hoặc từ tế bào động
vật, thế hệ 3 là vaccine tổng hợp chuỗi Polypeptid [20].
Hiện tại Việt Nam đang sử dụng một số loại vaccine là: Hepavax B (Hàn
Quốc), Engerix B, Recombivax, H-B-VAX II (Mỹ)... Viện Vệ sinh dịch tễ Hà
Nội đã sản xuất được vaccine phòng bệnh viêm gan B, có tác dụng bảo vệ
tương đương các loại vaccine nhập ngoại.
Có hai loại lịch tiêm có thể áp dụng:
- Lịch 0-1-2: tiêm ba mũi, mỗi mũi tiêm cách nhau một tháng. Cách
tiêm này cho sự bảo vệ sớm và nhanh chóng.

8

- Lịch 0-1-6: tiêm ba mũi, mũi tiêm thứ hai cách mũi tiêm thứ nhất
một tháng và mũi tiêm thứ ba cách mũi tiêm thứ nhất 6 tháng. Cách tiêm này
cho hiệu quả kháng thể cao hơn và kéo dài hơn. [3]
Để phòng bệnh HBV việc tiêm phòng bệnh VGB bằng vaccine là hết sức
cần thiết, trước khi tiêm phòng nên xét nghiệm HBsAg trong máu, nếu kết
quả âm tính (nghĩa là cơ thể không bị nhiễm virus viêm gan B) thì có chỉ định
tiêm tuyệt đối. Với những cơ thể đã có HBsAg dương tính (đã bị nhiễm virus
viêm gan B), hiện nay vẫn còn nhiều ý kiến tranh luận trái ngược nhau về việc
có nên tiêm vaccine hay không?
Khoảng 95 -99% người tiêm ngừa 3 mũi sẽ được bảo vệ không bị lây
nhiễm HBV. Tiêm nhắc mũi thứ tư khi người có miễn dịch yếu, hay kháng thể
sau tiêm ngừa ít hơn 10 UI/l. Ngoài chỉ định gây miễn dịch cơ bản cho trẻ sơ
sinh, vaccine VGB còn được chỉ định tiêm cho người khoẻ mạnh và những
người có nguy cơ cao, không phân biệt lứa tuổi [21][22] như:
• Những người có quan hệ tình dục với nhiều người.
• Những người có bệnh lây qua đường tình dục.
• Những người di cư vào vùng dịch tễ viêm gan B cao: châu Á, châu
Phi , Trung Đông , vùng Amazon.
• Trẻ em sinh tại Mỹ nhưng cha mẹ di dân từ vùng dịch tễ HBV cao.
• Đồng tình luyến ái nam, dùng heroin, người rối lọan đông máu.
• Nhân viên y tế, người chạy thận nhân tạo, tù nhân.
1.3.2. Hiệu quả của vaccine VGB đối với chương trình tiêm chủng mở
rộng
1.3.2.1. Trên thế giới:
Tính từ năm 1982 cho đến nay, đã có hơn 2 tỷ liều vaccine ngừa viêm
gan B sử dụng trên toàn cầu. Nhiều nghiên cứu cho thấy hiệu quả của vaccine
lên đến 95% và đã góp phần lớn vào việc phòng chống viêm gan B trên bình
diện thế giới.

9


Trên thế giới từ năm 1977 người ta đã khuyến cáo cần phải đưa vaccine
viêm gan B vào chương trình tiêm chủng mở rộng cho trẻ sơ sinh, những cư
dân sống ở những vùng có tỷ lệ mắc bệnh cao cũng cần thiết được tiêm phòng
bệnh. Khi được bảo vệ bằng vaccine, trẻ em sinh ra từ những người mẹ có
HBsAg cũng sẽ tránh được nguy cơ lây nhiễm từ mẹ.
Ở Đài Loan, chương trình tiêm vaccine ngừa viêm gan B được triển khai
toàn quốc từ năm 1984 và được xem là một trong những nước thành công
nhất trong việc ngăn ngừa bệnh này. Theo nghiên cứu của Đài Loan, chỉ trong
vòng 10 năm sau khi triển khai chương trình tiêm chủng, tỷ lệ trẻ em mới sinh
nhiễm viêm gan B giảm từ 10% xuống còn 1%, tỷ lệ ung thư gan ở trẻ em
giảm gần 50% [1][4].
Quá trình đánh giá hiệu quả của vaccine VGB ở Đài Loan đã được thực
hiện 5 năm/lần từ 1984, được theo dõi từ những trẻ sơ sinh đến người trưởng
thành dưới 30 tuổi. Kết quả theo nhóm tuổi được đánh giá so sánh với nhau
tại những giai đoạn khác nhau giữa những năm 1984,1989,1994,1999 và
2004[31].
Tỷ lệ huyết thanh HBsAg giảm từ khoảng 10% đến 0,6% ở những trẻ em
dưới 15 tuổi tại thành phố Taipei trong suốt 2 thập niên qua. Tỷ lệ huyết thanh
dương tính đối với HBsAg, anti- HBs và anti- HBc là 1,2%, 50,5% và 3,7%, ở
những trẻ được sinh ra sau chương trình vaccine (<20 tuổi) vào năm 2004.
Tỷ lệ nhiễm toàn bộ đã giảm, huyết thanh dương tính đối với anti-HBc
đã giảm từ 38% xuống còn 16% và thậm chí sau này còn giảm xuống 4,6% ở
những trẻ em được kiểm tra 15 năm sau chương trình. Chương trình vaccine
đã thật sự giảm cả sự lây truyềntrong quá trình chu sinh và sự lây nhiễm
ngang của HBV.
Kinh nghiệm ở Đài Loan cho thấy các yếu tố dẫn đến thành công của

chương trình phòng ngừa viêm gan B là:

10


• Sự quyết tâm của chính phủ, mà cụ thể là Bộ y tế và Bộ thông tin,
cùng với các trường đại học và bệnh viện trong công tác tuyên
truyền và phòng chống viêm gan.
• Chương trình tiêm chủng được tiến hành từng bước kết hợp chương
trình giáo dục và huấn luyện nhân viên y tế nắm vững chuyên môn.
• Trong quá trình triển khai, các điều tra và đánh giá hiệu quả của
vaccine cũng được tiến hành.
1.3.2.2. Việt Nam
Ở Việt Nam từ năm 1985 chương trình tiêm chủng mở rộng bắt đầu được
thực hiện, theo ước tính, nếu số trẻ em mới sinh hàng năm ở nước ta là 1,5
triệu, có thể ước tính rằng số trẻ em mới sinh nhiễm VGB là khoảng 202.000
(tức khoảng 13%). Nếu không tiêm vaccine, số trẻ em này sẽ mắc bệnh khi
trưởng thành, và khoảng 15% đến 25% sẽ bị chết vì các bệnh mãn tính liên
quan đến gan và ung thư gan. Nhưng tiêm vaccine lúc mới sinh có thể giảm
khoảng 90% đến 95% các trường hợp viêm gan B, và có thể cứu sống cho
hơn 38.000 người [6][9].
Từ năm 2005, vaccine viêm gan B được sử dụng trên toàn quốc, tất cả
trẻ em sinh ra đều được tiêm vaccine phòng bệnh. Để làm tốt điều này,
Chương trình Tiêm chủng mở rộng đã phối hợp với khoa sản các bệnh viện
thực hiện tiêm cho trẻ trong vòng 24 giờ sau sinh; trẻ được tiêm vaccine viêm
gan B ngay sau khi sinh thì nguy cơ nhiễm HBV sẽ giảm.
1.3.3. Một số nghiên cứu đáp ứng miễn dịch sau tiêm vaccine viêm gan B
Việc lây nhiễm HBV từ mẹ sang con và hiệu lực của vaccine VGB trong
việc phòng chống lây truyền dọc từ mẹ sang con cũng đã được nghiên cứu
nhiều trên thế giới. Nghiên cứu ở Thái Lan đánh giá 20 cặp mẹ con, tỷ lệ mắc

của trẻ sinh từ những bà mẹ nhiễm HBsAg và HBeAg ở nhóm được tiêm
vaccine là 37,5% so với nhóm không tiêm vaccine 85,7%, tỷ lệ bảo vệ của
vaccine là 88,2%, kháng thể trung bình > 1000 UI/l[10].

11


Ngoài việc tiêm vaccine VGB thì sự kết hợp việc tiêm HBIG (hepatitis
B immune globulin) ở những trẻ sinh từ những người mẹ nhiễm HBsAg và
HBeAg sẽ là giảm nguy cơ ung thư gan và xơ gan. Nghiên cứu ở Đài Loan,
những trẻ sinh từ bà mẹ nhiễm HBsAg và HBeAg, nếu được tiêm vaccine
VGB và globulin miễn dịch thì tỷ lệ đáp ứng miễn dịch rất cao từ 75,3%
-89,7%. Nghiên cứu ở Iran, tỷ lệ đáp ứng miễn dịch ở nhóm tiêm vaccine và
HBIG là 85,7% so với nhóm chỉ tiêm vaccine 68,8%, nhóm không được tiêm
vaccine tỷ lệ có anti HBs 21,8% (nghiên cứu theo dõi trong 16 năm)[25].
Nghiên cứu tại Ý, theo dõi trong 10 năm về hiệu lực của vaccine VGB
cho thấy tất cả những người được tiêm vaccine tỷ lệ đáp ứng miễn dịch là
98,8% và không cần thiết tiêm nhắc mũi thứ tư vì kháng thể trung bình sau 6
năm là 242UI/l, kháng thể bảo vệ cơ thể vẫn còn cao[23].
Nhiều nghiên cứu tập trung đánh giá đáp ứng miễn dịch của các loại
vaccine trên thị trường hiện nay là rất tốt, không có sự khác biệt đáng kể giữa
hiệu lực của các loại vaccine[23][24].
Nghiên cứu của Hoàng Thủy Long (1998-1999) tại Thanh Hóa hiệu giá
kháng thể trung bình nhân (GMT) của trẻ 9-18 tháng tuổi sau tiêm 3 mũi
vaccine VGB từ 83,7 – 183,9 UI/l, tỷ lệ bảo vệ dao động 74,4% -90,2%. Tỷ lệ
lây truyền dọc từ mẹ nhiễm HBsAg là 9,3% và mẹ nhiễm HBsAg và HBeAg
thì tỷ lệ lây truyền sang con là 77,3%, theo các nghiên cứu khác tỷ lệ lây
truyền từ mẹ nhiễm HBsAg và HBeAg sang con lần lượt là 20% và 90% [7].
Nghiên cứu đáp ứng miễn dịch ở Ý sau khi tiêm 3 mũi vaccine VGB ở
trẻ sinh ra từ mẹ bị nhiễm HBsAg là 92%, kháng thể trung bình 857,3 UI/l và

từ mẹ nhiễm HBsAg và HBeAg là 71,4%, kháng thể trung bình
486,3UI/l[12].
Nghiên cứu của Cao Ngọc Nga (2000-2001), sau khi tiêm 3 mũi vaccine
(0,1,6 tháng) ở nhóm sinh viên y khoa trường Đại học y dược Tp. Hồ Chí
Minh thì tỷ lệ bảo vệ VGB là 100%, nồng độ kháng thể trung bình 304-

12


798UI/l vào tháng thứ 7. Sau 18 tháng theo dõi thì tỷ lệ bảo vệ còn 94,4%,
nồng độ kháng thể trung bình 209-248 UI/l[11].
Nghiên cứu đáp ứng miễn dịch ở cán bộ y tế, là những đối tượng nguy
cơ cao cho thấy tỷ lệ đáp ứng miễn dịch sau mũi thứ 3 từ 79,23 – 85,43%,
nồng độ kháng thể bảo vệ trung bình 290 – 390 UI/l[13][14].

13


CHƯƠNG 2
ĐỐI TƯỢNG, VẬT LIỆU VÀ
PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Thời gian và địa điểm:
 Thời gian: năm 2009.
 Địa điểm:
• Phòng khám bệnh chuyên ngành – Viện VSDT Tây Nguyên.
• Khoa xét nghiệm bệnh viện Thiện Hạnh -TP. BMT.
2.2. Đối tượng:
Người dân tỉnh Đak Lak tự nguyện tiêm đủ 3 mũi vaccine VGB tại
các cơ sở dịch vụ.
2.3. Phương pháp nghiên cứu:

2.3.1. Thiết kế nghiên cứu: Mô tả cắt ngang.
2.3.2. Mẫu nghiên cứu:
• Cỡ mẫu nghiên cứu.

Z12−α / 2 × p (1 − p )
n=
d2
Trong đó:
n: cỡ mẫu tối thiểu cần thiết cho nghiên cứu.
p: tỷ lệ người có đáp ứng miễn dịch sau khi tiêm đủ 3 liều vaccine
viêm gan B 85%.
d: độ chính xác mong muốn của tỷ lệ (d=0,05).
α: mức ý nghĩa thống kê (xác suất sai lầm loại 1, α = 0,05).
Z: trị số tra từ bảng phân phối chuẩn (1,96).
Tương đương cỡ mẫu tối thiểu 195.
Để tăng độ tin cậy, chúng tôi nhân 2 cỡ mẫu tối thiểu.
Vậy cỡ mẫu cần thu thập là: n = 195 x 2 = 390.
•

Kỹ thuật chọn mẫu: Quần thể nghiên cứu của đề tài là người dân tự
nguyện tiêm ngừa đủ 3 mũi vaccine VGB, với cỡ mẫu tính toán
14


được chúng tôi sẽ tiến hành chọn mẫu thuận tiện cho đến khi thu
thập đủ cỡ mẫu, sẽ tiến hành điều tra tại 02 địa điểm nhất định và
trong 1 thời gian nhất định.
• Tiêu chí chọn mẫu:
o

Người dân đã tiêm đủ 3 mũi vaccine ít nhất 1 tháng sau khi tiêm
mũi thứ 3, tự nguyện cho lấy máu xét nghiệm và phỏng vấn theo
bảng câu hỏi soạn sẵn để thu thập một số thông tin về thực hành
phòng bệnh VGB của đối tượng.

o

Đã được tiêm ngừa vaccine viêm gan B tại bất cứ điểm dịch vụ
tiêm phòng nào trong toàn tỉnh Đak Lak.

• Tiêu chí loại ra:
o Đang bị bất kỳ một bệnh mãn tính nào hay đang bị bệnh nhiễm
trùng cấp.
o Không đồng ý tham gia nghiên cứu.
2.3.3. Thu thập số liệu:
 Các biến số trong nghiên cứu:
- Biến số nền:
• Giới : nam, nữ.
• Tuổi: chia thành các nhóm <15, 15 – 21, 25 – 39 và >40 tuổi.
• Nghề nghiệp: cán bộ công chức, học sinh sinh viên, nông
nghiệp, nhân viên y tế và nhóm khác.
• Trình độ học vấn: tiểu học, trung học cơ sở, phổ thông trung
học, cao đẳng và đại học.
• Dân tộc: Kinh và dân tộc khác.
• Tình trạng gia đình: sống cùng cha mẹ, anh chị em; sống nội
trú; sống cùng vợ, chồng; sống một mình.
• Số người trong gia đình: <=4 người, >4 người.
• Địa phương: thành phố, nông thôn.
- Đáp ứng miễn dịch: là biến định tính có 2 giá trị
15

• Có đáp ứng miễn dịch: 10 – 1000 UI/l.
• Không đáp ứng miễn dịch: 0 - <10 UI/l.
- Thực hành tiêm vaccine:
• Khi đi tiêm mang theo phiếu hẹn: là biến định tính có 2 giá
trị:
+ Có mang theo phiếu hẹn: có 2 lần mang phiếu hẹn khi
đi tiêm.
+ Không mang theo phiếu hẹn: không mang hoặc có 1
lần mang phiếu hẹn khi tiêm.
• Tiêm đúng lịch hẹn: là biến định tính có 2 giá trị:
+ Đúng lịch: tiêm đúng ngày trong phiếu hẹn.
+ Không đúng lịch: không thỏa mãn điều kiện trên.
• Tiêm ở một địa điểm: là biến định tính có 2 giá trị:
+ Ở một địa điểm: cả 3 mũi đều được tiêm ở 1 địa điểm.
+ Không ở một địa điểm: có ít nhất 1 mũi tiêm khác địa
điểm.
• Xét nghiệm trước khi tiêm: là biến định tính có 2 giá trị:
+ Có: khi được xét nghiệm trước khi tiêm.
+ Không: khi không xét nghiệm trước tiêm.
• Biết tên vaccine: là biến định tính có 2 giá trị:
+ Có: trả lời đúng tên vaccine.
+ Không: không biết hoặc trả lời sai tên vaccine.
• Tiêm chủng cho cả nhà: là biến định tính có 2 giá trị:
+ Có: khi mọi người trong gia đình đều được tiêm chủng.
+ Không: có ít nhất 1 người không tiêm.
 Các bước thu thập số liệu:
- Chọn đối tượng nghiên cứu: thỏa mãn tiêu chí chọn và loại.
- Phỏng vấn: theo bảng câu hỏi soạn sẵn.

- Lấy máu.
 Công cụ thu thập số liệu: phiếu điều tra ( phụ lục).
16


 Vật liệu và kỹ thuật xét nghiệm:
• Vật liệu:
- Bộ sinh phẩm xét nghiệm định lượng Anti-HBs (Roch) (USA).
- Dàn máy tự động Elecsys 2010 do hãng Roch cung cấp.
- Bộ pipet man dùng để pha và chuẩn bị mẫu thử.
- Bơm kim tiêm vô trùng và týp bảo quản mẫu.
- Bệnh phẩm: Lấy 2 ml máu người tự nguyện đã tiêm đủ 3 mũi
vaccine, sau đó ly tâm chắt huyết thanh và bảo quản -20 0C đến
khi thực hiện phản ứng.
• Kỹ thuật xét nghiệm:
- Bằng kỹ thuật ELISA định lượng với bộ sinh phẩm chẩn đoán
của hãng Roch (USA) để đo nồng độ kháng thể kháng virus viêm
gan B sau tiêm vaccine bằng máy miễn dịch tự động Elecsys
2010.
- Nguyên lý phản ứng: Là một phản ứng miễn dịch gắn men, kiểu
Sandwich với chứng đã được chuẩn, nồng độ chuẩn có giá trị từ
2,00- 1000 UI/l, theo khuyến cáo của WHO nồng độ kháng thể
có khả năng bảo vệ cơ thể kháng virus viêm gan B là >10UI/l.
- Chất lượng xét nghiệm: mẫu huyết thanh không bị huyết tán,
không có màng lipit ở trên týp huyết thanh.
- Nhận định kết quả: Tất cả mẫu thử đều được xét nghiệm và đọc
kết quả tự động có so sánh với nồng độ chuẩn có giá trị từ 2,001000 UI/l, đối với những mẫu có giá trị 1000 UI/l, được xem
mẫu thử đó có giá trị cao hơn 1000 UI/l, những mẫu thử có giá trị
<2,00 UI/l thì mẫu thử đó có giá trị 0.
2222 Xử lý số liệu: Bằng phần mềm EpiInfo 2002



Các chỉ số thống kê cần tính: Tần số, %, OR.



Kiểm định các mối liên quan: χ2, test chính xác Fisher (Fisher’s
exact test).
17




Mức có ý nghĩa thống kê khi p < 0,05.

2222 Vấn đề y đức trong nghiên cứu:
Vaccine VGB đã được tiêm cho trẻ em 1 tuổi miễn phí trong chương
trình tiêm chủng mở rộng, hiệu lực bảo vệ của vaccine đã được nghiên cứu và
theo dõi trong nhiều năm. Do đối tượng lớn không được tiêm miễn phí nhưng
với ý thức phòng bệnh người dân tự nguyện tiêm vaccine ở một số cơ sở dịch
vụ, sau khi tiêm đủ 3 mũi họ thường được bác sĩ tư vấn xét nghiệm định
lượng kháng thể anti-HBs, xuất phát từ thực trạng đó mà chúng tôi xây dựng
đề tài nghiên cứu.
Chỉ chọn những người tự nguyện đồng ý cho lấy máu và trả lời theo
bảng câu hỏi sau khi được tư vấn; nếu xảy ra sự cố khi lấy máu đều được bác
sĩ theo dõi và xử trí, xét nghiệm trong nghiên cứu miễn phí, kết quả sẽ được
thông báo đến gia đình.

18

CHƯƠNG 3
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
3.1. Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu
Bảng 3.1. Đặc điểm đối tượng điều tra theo giới, nhóm tuổi, nghề nghiệp,
trình độ học vấn và tình trạng gia đình.
Đặc điểm

n

Tỷ lệ %

220
170
126
57
128
79
66
153
73
23
75

56,4
43,6
32,3
14,6
32,8
20,3

16,9
39,2
18,7
6,0
19,2

- Tiểu học
- Trung học cơ sở
- Phổ thông trung học
- Cao đẳng và đại học

73
117
82
92

25,4
30,0
21,0
23,6

- Kinh
- Dân tộc khác
- Sống cùng cha mẹ, anh chị em
- Sống nội trú
- Sống cùng vợ, chồng
- Sống một mình
≤ 4 người

373

17
202
9
172
7
239

95,6
4,4
51,8
2,3
44,1
1,8
61,3

>4 người

151

38,7

-Thành phố
- Nông thôn

281
109

72,1
27,9

- Nam
- Nữ
- <15
Nhóm
- 15-24
tuổi
- 25-39
( NT )
- >=40
- Cán bộ công chức
- Học sinh, sinh viên
Nghềnghiệp - Nông dân
- Nhân viên y tế
- Khác
Giới

Trình độ
học vấn

Dân tộc
Tình trạng
gia đình
Số người
trong gia
đình
Địa phương

19

Nhận xét:
- Đối tượng tiêm vaccine viêm gan B trong nghiên cứu thì nam
chiếm 56,4%, nữ chiếm 43,6%.
- Đối tượng được khảo xác đủ mọi lứa tuổi, có tỉ lệ cao ở nhóm từ
25 – 39 tuổi (32,82%) và nhóm <15 tuổi (32,3%).
- Trình độ học vấn của các đối tượng chủ yếu là trung học cơ sở
(30%).
- Đối tượng được nghiên cứu là học sinh, sinh viên chiếm tỷ lệ cao
nhất (39,23%), thấp nhất là nhân viên y tế (5,90%).
- Hầu hết các đối tượng nghiên cứu là người Kinh (95,6%), người ở
thành phố (72,1%).
- Về tình trạng gia đình thì đối tượng sống cùng cha mẹ, anh chị em
(51.8%); sống cùng vợ, chồng (44,1%) chiếm chủ yếu.
- Đối tượng có số người trong gia đình <=4 người chiếm 61,3%.
3.2. Tỷ lệ đáp ứng miễn dịch:
Bảng 3.2. Tỷ lệ đáp ứng miễn dịch sau khi tiêm đủ 3 mũi vaccine

Đáp ứng miễn dịch

Tần số

Tỷ lệ %

Có đáp ứng miễn dịch

354

90,8

Không đáp ứng miễn dịch

36

9,2

Nhận xét:
Tỷ lệ có đáp ứng miễn dịch trong cộng đồng cao chiếm 90,8%, chỉ có
9,2% không có đáp ứng miễn dịch.

20


Bảng 3.3.So sánh tỷ lệ đáp ứng miễn dịch theo giới:
Đáp ứng miễn dịch

Có đáp ứng

Không đáp

Giới

miễn dịch

ứng miễn dịch

Nữ

162 (95,3%)

8 (4,7%)

OR

3
Nam

192 (87,3%)

P

0,007

28 (12,7%)

Nhận xét:
Nữ giới có đáp ứng miễn dịch cao hơn nam giới 3 lần, p = 0,007.

%

Biểu đồ 3.1. Tỷ lệ đáp ứng miễn dịch theo giới.

21


Bảng 3.4. Tỷ lệ đáp ứng miễn dịch theo tuổi:
ĐƯMD
n
Tuổi

Có ĐƯMD

Tần số

%

Không
ĐƯMD
Tần số %

P

OR

P

<15

126

110

87,3

16

12,7

1

Tham chiếu

15 – 24

56

52

92,9

4

7,1

1,9

0,268

25 – 39

128

116

90,6

12

9,4

1,4

0,397

>= 40

80

76

95,0

4

5,1

2,7

0,068

0,283

Nhận xét:
- Tỷ lệ đáp ứng miễn theo nhóm tuổi khác nhau không có ý nghĩa
thống kê với p = 0,283.
- Nếu lấy nhóm tuổi <15 làm tham chiếu, tỷ lệ đáp ứng miễn dịch các
nhóm 15 – 24, 25 – 39, >=40 tuổi gấp lần lượt là 1,9; 1,4 và 2,7
nhưng không có ý nghĩa thống kê.
Bảng 3.5.Tỷ lệ đáp ứng miễn dịch theo nghề nghiệp.

Nghề nghiệp

n

Công nhân viên chức 66

Có ĐƯMD Không ĐƯMD
Tần số %

Tần số

%

P

OR

P

55

83,1

11

16,9

1

Tham chiếu

Học sinh, sinh viên 153 136

88,9

17

11,1

1,6

0,241

Nông dân

73

71

97,3

2

2,7

0,021 7,2

0,004

Nhân viên y tê

23

21

91,3

2

8,7

2,1

0,339

Khác

75

72

96

3

4

4,9

0,011

Nhận xét:

22


- Tỷ lệ đáp ứng miễn dịch theo nghề nghiệp khác nhau có ý nghĩa
thống kê (p=0,221), trong đó nông dân có tỉ lệ đáp ứng miễn dịch
cao nhất (97,3%).
Bảng 3.6. So sánh tỷ lệ đáp ứng miễn dịch theo địa phương.
ĐƯMD
Địa dư
Tp. BMT
Huyện

Có ĐƯMD
Tần số
%
25
90,0
3
101
92,7

Không ĐƯMD
OR
Tần số %
28

10,0

8

7,3

1,4

p
0,422

Nhận xét:
- Tỷ lệ đáp ứng miễn dịch ở huyện là 92,7%, thành phố là 90,0%
- Tỉ lệ ĐƯMD ở huyện gấp 1,4 lần ở TP.Buôn Ma Thuột không có ý
nghĩa thống kê (p = 0,422).
%

Biểu đồ 3.2. Tỷ lệ đáp ứng miễn dịch theo địa dư.

23


Bảng 3.7. So sánh tỷ lệ đáp ứng miễn dịch theo thời gian.

Có ĐƯMD

ĐƯMD

Không ĐƯMD

Thời gian

Tần số

%

Tần số

%

< 3 năm

226

91,1

22

8,9

>= 3 năm

128

90,1

14

9,9

OR

p

1,1

0,746

Nhận xét: Đáp ứng miễn dịch ít thay đổi theo thời gian, p = 0,746.
3.3. Tỷ lệ một số đặc điểm thực hành tiêm vaccine viêm gan B dịch vụ của
người tiêm chủng
Bảng 3.8. Thực hành của người dân khi đi tiêm vaccine dịch vụ.(N = 390)

Thực hành

Tần số

Tỷ lệ %

Khi đi tiêm có mang theo phiếu hẹn

326

83,6

Tiêm đúng lịch hẹn

355

91,0

Tiêm ở một địa điểm

360

92,3

Xét nghiệm trước khi tiêm

305

78,2

Xét nghiệm ngay ở cơ sở tiêm vaccine

299

76,7

Biết tên vaccine

182

46,7

Tiêm chủng cho cả nhà

229

58,7

Không hút thuốc lá

31

7,9

Nhận xét:
24


- Có mang phiếu hẹn khi đi tiêm

83,6%

- Tiêm đúng lịch

91,0%

- Tiêm ở một địa điểm

92,3%

- Xét nghiệm trước khi tiêm

78,2%

- Không tiêm chủng cho cả gia đình

41,3%

Biểu đồ 3.3. Lý do không đi tiêm vaccine cả gia đình
Nhận xét:
Trong các lý do không đi tiêm cho cả gia đình thì lý do không cần thiết

chiếm tỷ lệ cao nhất 46,0%, lý do không thích hay không có thời gian 14,9%.

25