Nghiên cứu các biến chứng sau phẫu thuật cắt gan do ung thư theo phương pháp Tôn Thất Tùng (Luận án tiến sĩ)

Ọ

Ắ

NGH Ê

Ứ

Ẫ

Ậ

A
THEO

Ế
Ắ

Ứ

A

Ư

Ư

Ậ

Ế

Ọ

– 2018


Ọ

Ắ

Ê
A

Ứ

Ẫ

Ậ

Ế
Ắ

Ứ

A

Ư

Ư
u nn n
s

Ậ

o t u
62 72 01 25

Ế

Ọ

ườ

ướn dẫn k o

ọc

run
n

– 2018

n


Ờ

A

A

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của tôi với sự hƣớng

dẫn khoa học của tập thể cán bộ hƣớng dẫn.
Các kết quả nêu trong luận án là trung thực và đƣợc công bố một phần
trong các bài báo khoa học. Luận án chƣa từng đƣợc công bố. Nếu có điều gì
sai tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm.
ác

luận án

ô ắc án


Ờ

Ả

Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đến: GS.TS Lê Trung Hải, TS Đỗ
Mạnh Hùng người thầy đã tr
suốt quá tr nh h
Tôi xin đ

ti p hướng dẫn, t n t nh giúp đỡ tôi trong

t p, nghiên ứu và hoàn thành lu n án.
c bày tỏ lòng biết ơn và s

n tr ng đến: cá Thầy iáo

sư, Ph Giáo sư trong Hội đồng hấm lu n án đã dành nhi u thời gi n, ông
sứ

h dẫn, giúp đỡ và đ ng g p nhi u ý ki n quý báu để tôi hoàn thiện và

bảo vệ thành ông lu n án.
Xin trân tr ng cảm ơn tới
Đảng ủy - B n iám đố , Phòng S u đại h , Bộ môn Ngoại bụng, Cán
bộ Nhân viên Phòng Khảo thí và Đảm bảo hất lượng giáo dụ , Phòng Thông
tin Kho h

Quân s - H

viện Quân y.

Đảng ủy - B n iám đố , Cán bộ nhân viên Phòng K hoạ h Tổng hợp,
Kho Phẫu thu t an - m t, Trung tâm Ghép tạng bệnh viện Việt Đứ Hà Nội.
Đã tạo m i đi u kiện thu n lợi ho tôi trong suốt thời gi n h

t p,

nghiên ứu và hoàn thiện lu n án.
Xin c ân t àn cảm ơn tới
Cá bệnh nhân

tên trong đ tài đã hợp tá , ung ấp thông tin làm

nguồn số liệu để tôi hoàn thành lu n án.
Xin trân tr ng biết ơn tới
Những người thân trong gi đ nh, bạn đồng nghiệp đã động viên khí h
lệ tôi trong suốt thời gi n th

hiện lu n án này.

Tác giả luận án

Ngô Đắc Sáng


Trang
Trang phụ bìa
L i cam đoan
L i cảm ơn
Mục lục
anh mục các ch viết
anh mục các bảng
anh mục các biểu đ
anh mục các sơ đ
anh mục các hình
TV N

................................................................................................... 1

Chƣơng 1: T NG QU N T I LI U ............................................................... 3
1.1. Một số đ c điểm giải phẫu liên quan đến k thuật c t gan .................... 3
1.1.1. Các r nh gan .................................................................................... 3
1.1.2. Phân chia các th y gan .................................................................... 3
1.1.3. Nh ng biến đổi giải phẫu cần chú ý trong phẫu thuật c t gan ........ 4
1.2. iều trị ung thƣ gan ................................................................................ 7
1.2.1. Chẩn đoán ung thƣ gan .................................................................... 7
1.2.2. Các phƣơng pháp điều trị ung thƣ gan ............................................ 7
1.3. Một số nghiên cứu về phẫu thuật c t gan và c t gan do ung thƣ ......... 18
1.3.1. Trên thế giới................................................................................... 18
1.3.2. T i Việt Nam ................................................................................. 20

1.4. Các biến chứng sau phẫu thuật c t gan do ung thƣ .............................. 21
1.4.1. Suy gan .......................................................................................... 21
1.4.2. Chảy máu ....................................................................................... 24
1.4.3. Rò mật ............................................................................................ 26
1.4.4. ịch cổ trƣớng ............................................................................... 27


1.4.5. Các biến chứng về phổi ................................................................. 27
1.4.6. Nhiễm khuẩn vết mổ ...................................................................... 28
1.4.7. Áp xe t n dƣ .................................................................................. 28
1.5. Các yếu tố nguy cơ biến chứng sau phẫu thuật c t gan do ung thƣ ..... 29
1.5.1. Các yếu tố nguy cơ trƣớc mổ......................................................... 29
1.5.2. Các yếu tố nguy cơ biến chứng trong và sau mổ .......................... 34
Chƣơng 2: ỐI TƢỢNG V PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .................. 37
2.1. ối tƣợng .............................................................................................. 37
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn....................................................................... 37
2.1.2. Tiêu chuẩn lo i trừ ......................................................................... 37
2.2. Phƣơng pháp nghiên cứu ...................................................................... 38
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu ....................................................................... 38
2.2.2. C mẫu ........................................................................................... 38
2.2.3. Sơ đ nghiên cứu ........................................................................... 39
2.2.4. Phƣơng tiện nghiên cứu ................................................................. 40
2.2.5. Các bƣớc tiến hành ........................................................................ 40
2.2.6. Các ch tiêu nghiên cứu ................................................................. 41
2.2.7. Thu thập và xử lý số liệu ............................................................... 54
2.2.8.

o đức nghiên cứu ....................................................................... 54

Chƣơng 3: K T QU NGHIÊN CỨU ........................................................... 55

3.1.

c điểm lâm sàng và cận lâm sàng .................................................... 55

3.1.1.

c điểm lâm sàng ........................................................................ 55

3.1.2.

c điểm cận lâm sàng .................................................................. 58

3.2. Ch định phẫu thuật .............................................................................. 63
3.2.1. Chức năng gan trƣớc mổ ............................................................... 63
3.2.2. o thể tích gan trƣớc mổ ............................................................... 63
3.3. Phẫu thuật c t gan ................................................................................. 63
3.3.1.

c điểm trƣớc mổ ........................................................................ 63


3.3.2. K thuật c t gan ............................................................................. 65
3.4. Kết quả sau mổ ..................................................................................... 68
3.4.1. Các biến chứng sau mổ .................................................................. 68
3.4.2. Kết quả điều trị .............................................................................. 71
3.5. Các yếu tố nguy cơ biến chứng sau phẫu thuật c t gan do ung thƣ ..... 72
3.5.1. Các yếu tố nguy cơ biến chứng trƣớc mổ ...................................... 72
3.5.2. Các yếu tố nguy cơ biến chứng trong và sau mổ .......................... 77
3.5.3. Một số yếu tố độc lập nguy cơ biến chứng sau phẫu thuật c t gan
do ung thƣ theo phƣơng pháp Tôn Thất Tùng .............................. 79

Chƣơng 4:
4.1.

N LU N .................................................................................. 81

c điểm lâm sàng và cận lâm sàng .................................................... 81

4.1.1.

c điểm lâm sàng ........................................................................ 81

4.1.2. Cận lâm sàng.................................................................................. 83
4.2. Ch định c t gan .................................................................................... 86
4.2.1. Chức năng gan ............................................................................... 86
4.2.2. o thể tích gan và dự phòng suy gan sau mổ ................................ 87
4.3. Phẫu thuật c t gan ................................................................................. 89
4.3.1.

c điểm trƣớc mổ ........................................................................ 89

4.3.2. K thuật c t gan ............................................................................. 90
4.4. Kết quả sau mổ ..................................................................................... 93
4.4.1. Các biến chứng sau mổ .................................................................. 93
4.4.2. Kết quả điều trị .............................................................................. 99
4.5. Các yếu tố nguy cơ biến chứng sau phẫu thuật c t gan do ung thƣ ... 100
4.5.1. Các yếu tố nguy cơ trƣớc mổ....................................................... 100
4.5.2. Các yếu tố nguy cơ trong và sau mổ ........................................... 108
4.5.3. Các yếu tố độc lập nguy cơ biến chứng sau phẫu thuật c t gan do
ung thƣ ......................................................................................... 112
K T LU N ................................................................................................... 114

KI N NGHỊ .................................................................................................. 116
NH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU CỦ
CÔNG Ố CÓ LIÊN QU N
T I LI U TH M KH O
NH SÁCH

NH NHÂN

N LU N ÁN

TÁC GI

Ã


Ế
ết tắt

Ắ

ết đầ đủ

AASLD

American Association for Study of Liver Disease

AJCC

American Joint Committee On Cancer

APASL

Asian Pacific Association for the Study of the Liver

ASA

American Society Of Anaesthesiologists (Thang điểm ASA)

BC

iến chứng

BCLC

Barcelona clinic liver cancer (Viện ung thƣ gan Barcelona)

BN

Bệnh nhân

BSA

Body Surface Area

CLVT

C t lớp vi tính

CUSA

Cavitron Ultrasonic Surgical Aspirator

EASL

European Asscociation For The Study Of The Liver

HC

H ng cầu

HPT

H phân th y

HST

Huyết s c tố

ICGR15

ộ thanh thải Indocyanine Green Retention phút thứ 15

INR

International Normalized Ratio

MRI

Chụp cộng hƣởng từ

NC

Nghiên cứu

PT

Prothrombin

RFA

Radio Frequency Ablation

RLV

Remnant Liver Volume

RLVBW

Remnant Liver Volume Body Weight Ratio

RLVSLV

Remnant Liver Volume Standard Liver Volume

SLV

Standard Liver Volume

TACE

Transcatheter Arterial Chemoembolization


ết tắt

ết đầ đủ

TLV

Total Liver Volume

TMC

T nh m ch cửa

TMCD

T nh m ch chủ dƣới

UTGNP

Ung thƣ gan nguyên phát

αFP

α - fetoprotein

A
ảng

Tên bảng

Ả
Trang

ảng 1.1. Phân lo i chức năng gan theo Child - Pugh ................................... 10
ảng 1.2. Một số tiêu chuẩn chẩn đoán suy gan sau mổ trên thế giới ............ 23
ảng 2.1. iểm S đánh giá tình tr ng ngƣ i bệnh trƣớc mổ .................... 43
ảng 3.1.

c điểm về tuổi ............................................................................. 55

ảng 3.2. ệnh m n tính phối hợp ................................................................. 57
ảng 3.3. Triệu chứng thực thể ....................................................................... 58
ảng 3.4. Ch số tế bào máu ngo i vi và t lệ prothrombin trƣớc mổ ............ 59
ảng 3.5. Các ch số sinh hóa trƣớc mổ ......................................................... 59
ảng 3.6. Các chất ch điểm khối u ................................................................ 60
ảng 3.7.

c điểm khối u trên siêu âm, CLVT, MRI ................................... 61

ảng 3.8. Cấu trúc và kích thƣớc khối u trên siêu âm, CLVT, MRI .............. 62
ảng 3.9. Chức năng gan trƣớc mổ theo Child - Pugh ................................... 63
ảng 3.10. T lệ các đƣ ng mổ bụng ............................................................. 65
ảng 3.11. Các k thuật c t gan ...................................................................... 66
ảng 3.12. Kết quả giải phẫu bệnh ................................................................. 67
ảng 3.13. Các biến chứng sau mổ ................................................................. 68

ảng 3.14. Các yếu tố trƣớc mổ nguy cơ tràn dịch màng phổi ...................... 69
ảng 3.15. Các yếu tố sau mổ nguy cơ tràn dịch màng phổi ......................... 69
ảng 3.16. Các yếu tố trƣớc mổ nguy cơ dịch cổ trƣớng ............................... 70
ảng 3.17. Các yếu tố sau mổ nguy cơ dịch cổ trƣớng .................................. 70
ảng 3.18. Một số ch số máu và sinh hóa theo dõi sau mổ ........................... 71
ảng 3.19. Tuổi, giới với biến chứng ............................................................. 73
ảng 3.20. X t nghiệm sinh hóa với biến chứng ............................................ 73
ảng 3.21. N ng độ αFP với biến chứng ........................................................ 74
ảng 3.22. Tiểu cầu, t lệ prothrombin với biến chứng ................................. 74
ảng 3.23. Tổn thƣơng gan với biến chứng ................................................... 75


ảng 3.24. Chức năng gan với biến chứng ..................................................... 75
ảng 3.25. Kích thƣớc khối u với biến chứng ................................................ 76
ảng 3.26. iểm S với biến chứng ........................................................... 76
ảng 3.27. C p cuống gan với biến chứng ..................................................... 77
ảng 3.28. Mức độ c t gan với biến chứng .................................................... 77
ảng 3.29. Th i gian mổ với biến chứng ....................................................... 78
ảng 3.30. Truyền máu trong mổ với biến chứng .......................................... 78
ảng 3.31. Một số yếu tố độc lập nguy cơ tràn dịch màng phổi .................... 79
ảng 3.32. Một số yếu tố độc lập nguy cơ biến chứng................................... 80
A
iểu đ

Ể

Tên biểu đ

Ồ
Trang

iểu đ 3.1. Phân bố giới tính......................................................................... 56
iểu đ 3.2. Tiền sử viêm gan , C và nghiện rƣợu....................................... 56
iểu đ 3.3. Các triệu chứng cơ năng ............................................................. 57
iểu đ 3.4. Nhóm máu .................................................................................. 58
iểu đ 3.5. Hoàn cảnh mổ ............................................................................. 63
iểu đ 3.6. Nút m ch gan trƣớc mổ .............................................................. 64
iểu đ 3.7. iểm S .................................................................................. 64
iểu đ 3.8. Mức độ c t gan ........................................................................... 65
iểu đ 3.9.

c điểm k thuật và tai biến trong mổ ..................................... 67

iểu đ 3.10. Số biến chứng kết hợp .............................................................. 71
iểu đ 3.11. T lệ ra viện .............................................................................. 72
A
Sơ đ

Tên sơ đ

Ồ
Trang

Sơ đ 2.1. Sơ đ nghiên cứu ........................................................................... 39


A
Hình

Tên các hình

Ì
Trang

Hình 1.1. Phân chia các th y gan ...................................................................... 4
Hình 1.2. Các d ng biến đổi giải phẫu động m ch ngoài gan .......................... 5
Hình 1.3. Biến đổi giải phẫu t nh m ch cửa...................................................... 6
Hình 1.4. Không có ống gan phải ..................................................................... 6
Hình 1.5. ất thƣ ng ống gan trái ..................................................................... 6
Hình 1.6. iểu đ thay đổi n ng độ ICG ........................................................ 11
Hình 1.7. Các phƣơng pháp c t gan phải ........................................................ 14
Hình 1.8. Phân chia cuống Glisson theo Takasaki.......................................... 14
Hình 1.9. K thuật khống chế m ch máu v ng gan định c t .......................... 15
Hình 1.10. Phƣơng pháp c t gan có dây treo gan ........................................... 16
Hình 1.11. Sự thay đổi bilirubin và t lệ prothrombin sau mổ c t gan........... 23
Hình 1.12. Nút t nh m ch cửa gây phì đ i gan ............................................... 35
Hình 2.1. Thể tích gan toàn bộ ........................................................................ 46
Hình 2.2. o thể tích gan toàn bộ và từng phần ............................................. 47
Hình 2.3. C t gan phải, gan trái theo risbane ............................................... 49
Hình 2.4. Minh họa c t gan phải ..................................................................... 49
Hình 2.5. C t các phân th y, h phân th y gan theo Brisbane ....................... 50
Hình 2.6. Minh họa c t phân th y trƣớc ......................................................... 50
Hình 4.1. Tƣơng quan gi a thể tích gan với h phân th y gan đƣợc c t ........ 88
Hình 4.2. Minh họa các yếu tố nguy cơ gây suy gan sau mổ ......................... 89
Hình 4.3. Minh họa máu chảy trong bao gan; máu quanh gan, lách .............. 90
Hình 4.4. Minh họa tràn dịch màng phổi ........................................................ 95


1

Ề
Ung thƣ gan là bệnh lý khá phổ biến ở nƣớc ta, hầu hết các trƣ ng hợp
ung thƣ gan đ c biệt ung thƣ gan nguyên phát (UTGNP) đƣợc phát triển trên
nền gan xơ do viêm gan , C ho c do rƣợu. Theo số liệu thống kê không đầy
đủ ƣớc tính mỗi năm có hàng triệu ngƣ i mới m c. T i Việt Nam, ung thƣ
gan đứng hàng thứ ba sau ung thƣ phế quản và ung thƣ d dày.
iều trị ung thƣ gan hiện có nhiều phƣơng pháp nhƣ: phẫu thuật c t
gan, gh p gan, tiêm c n qua da, đốt nhiệt cao tần, nút động m ch gan, hóa trị
liệu toàn thân… [33], [45], [100], [108]. Trong đó, phẫu thuật c t gan vẫn là
phƣơng pháp điều trị cơ bản và triệt để nhất để lo i b khối u ra kh i cơ thể.
Vấn đề quan trọng nhất trong phẫu thuật c t gan ung thƣ là phải lấy b hết tổ
chức u và h n chế các biến chứng ( C) sau mổ.
ối với c t gan < 3 h phân th y (HPT) thƣ ng ít có BC, tuy nhiên
trong c t gan lớn ≥ 3HPT thì BC xảy ra nhiều hơn, đ c biệt c t gan trên nền
gan bệnh lý. Nghiên cứu (NC) của một số tác giả thấy r ng t lệ tử vong
chung sau c t gan là 3,1% [75] và sau c t gan lớn là 7,2 - 15% [25], [63 . Các
C n ng sau c t gan dao động từ 12,3 - 43% [138], [140]. T lệ
sau c t gan là trên 30

và tăng lên 75

C chung

sau mổ c t gan lớn [75], [125], [131].

Các C sau mổ có thể là C nội khoa ho c ngo i khoa. T y theo từng C cụ
thể mà các triệu chứng lâm sàng biểu hiện khác nhau; chúng có thể rất rầm rộ
cần xử trí cấp cứu ngay nhƣ: chảy máu sau mổ điều trị nội khoa không kết
quả ho c đôi khi có rất ít triệu chứng trên lâm sàng và ch có thể phát hiện qua
hình ảnh siêu âm nhƣ: tràn dịch màng phổi, áp xe t n dƣ trong ổ bụng…

Có nhiều yếu tố nguy cơ làm tăng t lệ BC sau phẫu thuật c t gan ung
thƣ nhƣ: độ tuổi, giới tính, ch số khối cơ thể [22], [51], [64], [128], điểm S
[23], [53], [109], mức độ c t gan, thể tích gan còn l i [67], [68], [117], th i
gian phẫu thuật và th i gian gây mê [78], [97], [111 , lƣợng máu mất trong


2

mổ, truyền máu trong mổ [116], tình tr ng tế bào gan bị tổn thƣơng (gan xơ,
gan nhiễm m …) [25], [44], [46], [74], hóa trị liệu trƣớc mổ [79], [92], [116 ,
tăng áp lực t nh m ch cửa (TMC) [36], [72], các x t nghiệm về huyết học, hóa
sinh; kinh nghiệm phẫu thuật viên, phƣơng tiện c t gan [25], [51], [75]...
Trên thế giới, đ có nhiều công trình NC đề cập đến các C sau phẫu
thuật c t gan và c t gan do ung thƣ, t lệ

C theo các tác giả cũng rất khác

nhau. Ở nƣớc ta, các BC sau phẫu thuật c t gan đƣợc Tôn Thất T ng mô tả
chi tiết trong cuốn “c t gan” năm 1971. Trong vài năm trở l i đây, các trung
tâm c t gan lớn đ công bố một số NC về kết quả phẫu thuật c t gan do ung
thƣ; tuy nhiên, các NC chủ yếu đánh giá kết quả c t gan, thống kê các C, có
rất ít đề tài NC tổng thể về các C sau phẫu thuật c t gan ung thƣ, chƣa đi sâu
tìm hiểu các yếu tố dự báo nguy cơ C sau mổ và hiện cũng chƣa đầy đủ. ó
là lý do tôi thực hiện đề tài:
cắt

n cứu các

n do un t ư t eo p ư n p áp ôn

ến c ứn s u p ẫu t uật
t

n ”

Nh m mụ tiêu:
1. Xác định các biến chứng sau phẫu thuật c t gan do ung thƣ theo
phƣơng pháp Tôn Thất T ng.
2.

ánh giá các yếu tố nguy cơ của biến chứng sau phẫu thuật c t gan

do ung thƣ theo phƣơng pháp Tôn Thất T ng.


Luận án đủ ở file: Luận án full