Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và nồng độ hs troponin i của bệnh tim bẩm sinh ở trẻ em cam van 2017 luan van thac sy

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
ĐẠI HỌC HUẾ

BỘ Y TẾ

TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y DƢỢC

NGUYỄN THỊ CẨM VÂN

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ NỒNG ĐỘ
hs-TROPONIN I CỦA BỆNH TIM BẨM SINH Ở TRẺ EM

Chuyên ngành: NHI KHOA
Mã số: 60 72 01 35

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

Ngƣời hƣớng dẫn khoa học
PGS.TS. PHAN HÙNG VIỆT

HUẾ - 2017


LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi.
Các số liệu, kết quả trong luận văn này là trung thực, chính xác
và chưa từng được ai công bố trong bất cứ công trình nào khác.

Tác giả

Nguyễn Thị Cẩm Vân

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

CK

: Creatinin kinase

CK-MB

: Creatinin kinase-MB

CÔĐM

: Còn ống động mạch

cTnC

: cardiac Troponin

cTnT

: cardiac Troponin I

cTnT

: cardiac Troponin T

ĐMC

: Động mạch chủ

ĐMP

: Động mạch phổi

hs-Troponin I : High sensitivity Troponin I
(Troponin I có độ nhạy cao)
TALĐMP

: Tăng áp lực động mạch phổi

TBS

: Tim bẩm sinh

TCYTTG

: Tổ chức y thế giới

TLN

: Thông liên nhĩ

TLT

: Thông liên thất


MỤC LỤC

Trang
ĐẶT VẤN ĐỀ .................................................................................................. 1
Chƣơng 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU ............................................................ 3
1.1. Tổng quan về tim bẩm sinh ........................................................................ 3
1.2. Tổng quan về Troponin I.......................................................................... 12
1.3. Những nghiên cứu liên quan đến nồng độ hs-Troponin I trong tim bẩm sinh .. 17
Chƣơng 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ............. 19
2.1. Đối tượng nghiên cứu............................................................................... 19
2.2. Phương pháp nghiên cứu.......................................................................... 21
2.3. Phương pháp xử lý số liệu........................................................................ 29
2.4. Đạo đức nghiên cứu ................................................................................. 30
Chƣơng 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ........................................................ 31
3.1. Đặc điểm chung của bệnh tim bẩm sinh ở trẻ em .................................... 31
3.2. Đặc điểm lâm sàng và nồng độ hs-Troponin I của bệnh tim bẩm sinh
ở trẻ em ............................................................................................................ 34
3.3. mối liên quan giữa nồng độ hs-Troponin I với lâm sàng và biến
chứng của bệnh tim bẩm sinh ở trẻ em ........................................................... 40
Chƣơng 4: BÀN LUẬN ................................................................................. 46
4.1 Đặc điểm chung của bệnh tim bẩm sinh ở trẻ em ..................................... 46
4.2. đặc điểm lâm sàng và nồng độ hs-Troponin I của bệnh tim bẩm sinh
ở trẻ em ............................................................................................................ 49
4.3. Mối liên quan giữa nồng độ hs-Troponin I với lâm sàng, biến chứng
của bệnh tim bẩm sinh..................................................................................... 56
KẾT LUẬN .................................................................................................... 60
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


1

ĐẶT VẤN ĐỀ

Bệnh tim bẩm sinh là một trong những dị tật bẩm sinh phổ biến và
nghiêm trọng nhất, và là nguyên nhân hàng đầu gây ra các bệnh tật, tử
vong, và chi phí y tế liên quan đến các dị tật bẩm sinh . Tỷ lệ mắc bệnh tim
mạch trong dân số nói chung là khoảng 1%, từ 8 đến 12 trong số 1000 trẻ
sinh ra [41], [78].
Bệnh tim bẩm sinh thường diễn tiến nặng dần theo tuổi, gây ảnh hưởng
rất lớn đến sự phát triển thể chất,tinh thần và hoạt động của trẻ. Nếu không
can thiệp kịp thời phần lớn trẻ bị bệnh tim bẩm sinh thường chết trước tuổi
trưởng thành do nhiều biến chứng nặng.
Tại các nước phát triển, nhờ có các phương tiện chẩn đoán hiện đại đa số
các bệnh tim bẩm sinh được phát hiện ngay từ trong bào thai hoặc ngay sau
sinh, chính vì vậy bệnh được can thiệp rất sớm làm giảm nguy cơ tử vong
[30], [61]. Ngược lại, ở các nước đang phát triển, do thiếu nguồn nhân lực
cũng như cơ sở hạ tầng, việc chẩn đoán cũng như phẫu thuật tim bẩm sinh
thường chậm trễ [72].
Ở Việt Nam, trình độ dân trí còn thấp, nhân thức còn lạc hậu, đời sống
kinh tế của người dân còn khó khăn nên bệnh tim bẩm sinh chưa được quan
tâm đúng mức. Bên cạnh đó, mạng lưới y tế cơ sở chưa hoàn thiện, chưa
phát huy được hết vai trò chăm sóc sức khỏe ban đầu,nên việc phát hiện
bệnh tim bẩm sinh còn hạn chế, tỷ lệ tử vong còn cao. Theo tổng kết 10
năm của Bệnh viện Nhi Trung ương từ 1981- 1991, tỷ lệ tử vong do bệnh
tim bẩm sinh chiếm 5,8% bệnh tim nằm viện [1]. Do đó vấn đề quan trọng
là làm thế nào phát hiện sớm, đánh giá đúng mức độ tiến triển của bệnh để
có thái độ xử trí kịp thời nhằm tránh bệnh tiến triển nặng đồng thời giảm tỷ
lệ tử vong của bệnh.


2

Hiện nay cùng với các tiêu chuẩn lâm sàng và cận lâm sàng, có nhiều
chất chỉ điểm sinh hóa như CK, CK-MB, Troponin T, Troponin I cũng đóng
vai trò quan trọng trong việc xác định các tổn thương tiến triển của cơ tim
trong bệnh tim bẩm sinh qua đó góp phần theo dõi cũng như tiên lượng bệnh,
đặc biệt là Troponin I. Tuy nhiên việc định lượng Troponin I bằng phương
pháp thông thường có độ nhạy chưa cao. Gần đây với sự cải tiến về kỹ thuật
xét nghiệm đã đưa ra phương pháp xác định Troponin I độ nhạy cao (hsTroponin I) cho thấy có giá trị cao hơn trong chẩn đoán và tiên lượng bệnh.
Hiện nay ở Việt Nam xét nghiệm này đã được triển khai phổ biến, vì
vậy với mong muốn nâng cao hơn nữa chất lượng chẩn đoán, tiên lượng đúng
mức độ tổn thương cơ tim qua đó giúp cho việc điều trị thích hợp nhằm giảm
mức độ trầm trọng và tỷ lệ tử vong của bệnh tim bẩm sinh, chúng tôi thực
hiện đề tài: “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và nồng độ hs-Troponin I của
bệnh tim bẩm sinh ở trẻ em” với 2 mục tiêu:
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng và nồng độ hs-Troponin I của bệnh tim bẩm
sinh ở trẻ em.
2. Tìm hiểu một số mối liên quan giữa nồng độ hs-Troponin I với lâm
sàng, biến chứng của bệnh tim bẩm sinh ở trẻ em.


3

Chƣơng 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1. TỔNG QUAN VỀ TIM BẨM SINH
1.1.1. Đại cƣơng
1.1.1.1. Định nghĩa
Bệnh tim bẩm sinh (TBS) là các dị tật bẩm của tim hoặc mạch máu lớn
xảy ra trong 2 tháng đầu của thai kỳ, vào lúc hình thành các buồng tim, van

tim, các nút thần kinh tự động tạo nhịp tim, hệ thần kinh dẫn truyền của tim
và các mạch máu lớn [20].
1.1.1.2. Dịch tễ và tần suất
Bệnh tim bẩm sinh chiếm khoảng 10% trong số các bất thường tim bẩm
sinh và 90% tổng số các bệnh lý tim mạch ở trẻ em. Cuộc điều tra do Tổ chức
Y tế Thế giới chủ trì, tổ chức ở 200 điểm nghiên cứu trên khắp thế giới, cho
thấy tần suất mắc bệnh TBS là 0,7-0,8%, nam và nữ ngang nhau, không phân
biệt chủng tộc [20], [32], [73].
Tỷ lệ tử vong chung cho bệnh TBS cao từ 5-10% tổng số mắc bệnh TBS,
đa số tử vong trong 2 năm đầu [71]. Theo tổng kết 10 năm của Bệnh viện Nhi
Trung ương từ 1981- 1991, tỷ lệ tử vong do TBS chiếm 5,8% bệnh tim nằm
viện [1].
1.1.2. Nguyên nhân
Đến nay vẫn chưa biết rõ các cơ chế tác động của các yếu tố gây bệnh và
quá trình hình thành các bệnh TBS khác nhau. Bệnh TBS là hậu quả của sự phát
triển bào thai bất thường của các cấu trúc bình thường. Bất thường có thể gây
nên bởi yếu tố di truyền cũng như yếu tố môi trường. Người ta đã ghi nhận bất
thường nhiễm sắc thể và đột biến gen trong khoảng dưới 10% bệnh TBS. Người
ta có thể xếp các nguyên nhân gây bệnh TBS làm 2 nhóm.


4

1.1.2.1. Các nguyên nhân liên quan đến yếu tố di truyền[35]
- Di truyền trên nhiễm sắc thể thường mang gen trội: thường gặp ở các
hội chứng đa dị tật mà trong đó bệnh TBS là dị tật chính
+ Hội chứng Alagille: Hẹp động mạch phổi, tứ chứng Fallot
+ Hội chứng Noonan: Thông liên nhĩ, hẹp động mạch phổi
+ Hội chứng Char: 100% có dị tật còn ống động mạch kèm theo.
+ Hội chứng Marfan: Hẹp động mạch phổi, QT kéo dài.

+ Hội chứng Holt Oram: Thông liên nhĩ và dị tật cơ quan khác.
+ Hội chứng Ehlers-Danlos: Giãn các động mạch.
- Di truyền trên nhiễm sắc thể thường mang gen lặn:
+ Hội chứng Jervell: QT kéo dài, đột tử
+ Hội chứng Ellis Van Creveld: tim chỉ có 1 nhĩ kèm các dị tật khác.
- Di truyền theo thể ẩn có liên quan đến nhiễm sắc thể giới tính: thường
bị ở trẻ trai như hội chứng Hunter (dị tật ở nhiều van tim và động mạch vành),
bệnh cơ Duchenne.
- Sai lạc nhiễm sắc thể: chiếm khoảng 5% các bệnh TBS, thường luôn
đi kèm với hội chứng đa dị tật. thường gặp nhiễm sắc thể 21,18,13,22 và
hội chứng Turner. Nếu như chỉ xét ở những trẻ bị bất thường nhiễm sắc thể
thì tỷ lệ có dị tật TBS tới 33%. Tỷ lệ này lên tới 100% ở trẻ bị tam nhiễm
sắc thể 18.
- Bệnh tim bẩm sinh cũng ảnh hưởng bởi yếu tố gia đình, người ta nhận
thấy tỷ lệ mắc bệnh tim bẩm sinh ở cộng đồng bình thường là 0.8% so với 6%
ở những gia đình đã có một người mắc bệnh tim bẩm sinh, tăng đến 20-30% ở
những gia đình có 2 người mắc bệnh tim bẩm sinh. Thống kê cho thấy gia
đình nếu có một anh hoặc chị đã bị tim bẩm sinh thì trẻ sắp sinh có nguy cơ


5

tăng gấp 15 lần, nếu có 3 anh chị thì nguy cơ này tăng lên đến 50 lần. Tần
suất mắc bệnh tim bẩm sinh ở những người con có mẹ bị bệnh tim bẩm sinh
cũng cao gấp 4-18 lần trẻ có mẹ bình thường.
1.1.2.2. Các nguyên nhân ngoại lai xảy ra trong khi mang thai [33],[37], [82]
- Các nguyên nhân vật lý như các loại tia phóng xạ, tia gamma, tia quang
tuyến X.
- Phụ nữ mang thai bị động kinh và cần uống thuốc chống tăng huyết áp
có thể có nguy cơ mắc bệnh tim bẩm sinh cao hơn phụ nữ dùng lithium để

điều trị chứng trầm cảm. Các bà mẹ bị chứng phenylketonuria không tuân thủ
chế độ ăn uống đặc biệt cần thiết để kiểm soát bệnh trong khi mang thai có
nguy cơ mắc bệnh tim bẩm sinh cao hơn. Ngoài ra, phụ nữ mắc bệnh tiểu
đường phụ thuộc insulin (đặc biệt nếu bệnh tiểu đường không được kiểm soát
tốt) hoặc lupus có thể có nguy cơ cao hơn về việc có con bị khuyết tật tim.
- Mẹ nghiện rượu, thuốc lá, ma túy, caffein sinh con có nguy cơ mắc
TBS cao hơn.
- Nhiễm trùng virus xảy ra ở mẹ mang thai trong 3 tháng đầu. các loại
virus có khả năng gây TBS gồm có: virus quai bị, Herpes, Cytomegalovirus,
cúm ác tính, và đặc biệt là Rubella.
1.1.3. Phân loại bệnh tim bẩm sinh
Đến nay, có nhiều cách phân loại bệnh TBS: theo tổn thương thực thể,
theo nhóm triệu chứng học, theo nguồn gốc mô phôi, theo biểu hiện lâm
sàng… Hiện nay, có 2 cách phân loại thường dùng là phân loại đầy đủ dựa
vào lâm sàng bệnh TBS theo khuyến cáo số 16(2001) của Hội Tim mạch Việt
Nam và phân loại đơn giản dựa vào luồng thông.


6

Bảng 1.1. Phân loại lâm sàng bệnh TBS [1], [20]
1. Tật bẩm sinh chung của tim
- Vị trí bất động mạch thường của tim
- Bloc nhĩ thất hoàn toàn bẩm sinh
- Bất tương hợp nhĩ thất và thất đại
2. TBS không tím không có luồng thông
- Bất thường bắt nguồn từ bên trái của tim
+ Hẹp động mạch chủ (ĐMC) (dưới van, tại van, trên van), hẹp eo ĐMC
+ Tim có 3 buồng nhĩ
- Bất thường bắt nguồn từ bên phải của tim

+ Hẹp động mạch phổi (ĐMP) (dưới van, tại van, trên van)
+ Bệnh Ebstein
3. TBS không tím có luồng thông trái – phải
- Thông liên thất(TLT)
- Thông liên nhĩ
- Còn ống động mạch(CÔĐM)
- Thông sàn nhĩ thất
- Dò phế chủ, dò động mạch vành vào tim phải
4. TBS có tím, luồng thông phải – trái
- Có tăng tuần hoàn ĐMP
+ Hoán vị đại động mạch
+ Thất phải hai đường ra
+ Thân chung ĐMP
+ Nối liền bất thường ĐMP hoàn toàn
+ Tim chỉ có một thất
+ Tim chỉ có một nhĩ chung
- Tuần hoàn ĐMP bình thường hoặc giảm


7

+ Tứ chứng Fallot
+ Tam chứng Fallot
+ Teo van 3 lá
+ Những bệnh tim nhóm trên có kèm hẹp ĐMP
- Có tăng áp phổi
+ Phức hợp Eisenmenger
1.1.4. Đặc điểm chung của các nhóm tim bẩm sinh
1.1.4.1. Đặc điểm chung của tim bẩm sinh có luồng thông trái-phải
1.1.4.1.1. Sinh lý bệnh

Sau khi ra đời, do áp lực của đại tuần hoàn luôn cao hơn áp lực của tiểu
tuần hoàn, nên khi có các dị tật ở các vách tim hoặc thông thương giữa ĐMC
và ĐMP sẽ làm cho máu đã bảo hòa oxy (máu đỏ) từ đại tuần hoàn chảy sang
hệ thống tiểu tuần hoàn để trộn lẫn với máu tĩnh mạch (đỏ thẫm) tạo nên
luồng thông trái-phải, vì vậy trên lâm sàng trẻ không bị tím. Do luồng thông
trái-phải sẽ gây tăng lưu lượng máu ở hệ thống tiểu tuần hoàn, điều đó có
nghĩa là gia tăng máu tĩnh mạch từ phổi qua tĩnh mạch phổi đến tâm nhĩ trái
và tâm thất trái. Điều này tạo ra một sự quá tải khối lượng lên tâm thất trái. Vì
vậy, trong shunt trái sang phải có một khối lượng quá tải đến tâm thất trái,
tuần hoàn phổi, do đó trên lâm sàng trẻ thường bị khó thở, hay bị viêm phổi
tái đi tái lại và suy tim [31].
1.1.4.1.2. Đặc điểm lâm sàng
- Triệu chứng cơ năng
+ Chậm phát triển thể chất
+ Giới hạn hoạt động, mau mệt khi gắng sức như khi ăn bú hoặc chơi đùa.
+ Thở nhanh, hay viêm phổi tái diễn
+ Thường vã nhiều mồ hôi.
+ Không có biểu hiện tím da niêm mạc


8

- Triệu chứng thực thể
+ Nhìn lồng ngực bên trái thường biến dạng nhô cao.
+ Nhìn và sờ thấy tim đập nhanh và mạnh, có thể có rung miu.
+ Nghe tim thấy:
* Tim đập mạnh và nhanh
* Tiếng T2 mạnh ở ổ van ĐMP do tăng áp lực ĐMP.
* Thường có các tiếng thổi:
. Thổi tâm thu nhẹ <3/6 ở ổ van ĐMP nghĩ đến thông liên nhĩ.

. Thổi tâm thu mạnh ≥3/6 ở gian sườn 3-5 cạnh ức trái lan rộng xung
quanh nghĩ đến TLT hoặc thông sàn nhĩ thất thể hoàn toàn.
. Thổi liên tục: ngay dưới xương đòn trái nghĩ đến

CÔĐM, nếu tiếng

thổi này nghe ở vị trí thấp hơn ở gian sườn 2-4 cạnh ức trái phải nghĩ đến khả
năng hiếm gặp hơn là dò phế chủ, vỡ phình xoang valsalva vào thất phải, dò
động mạch vành vào tim phải [20], [45].
1.1.4.2. Đặc điểm chung của tim bẩm sinh có luồng thông phải-trái
1.1.4.2.1. Sinh lý bệnh
Do máu tĩnh mạch trở về nhĩ phải hoặc thất phải không đi qua phổi hoàn
toàn mà đổ trực tiếp hoặc gián tiếp vào ĐMC đi nuôi cơ thể gây nên triệu
chứng tím. Lưu lượng máu phổi có thể tăng hoặc giảm. Tím thường xuất hiện
sớm, mức độ tím tùy thuộc vào lưu lượng máu từ phải sang trái.
Trong bệnh tim bẩm sinh có tím có luồng thông phải-trái do giảm nồng
độ oxy máu làm cho môi, ngón tay, ngón chân trẻ tím.
Ở nhóm bệnh không tăng tuần hoàn phổi hay máu lên phổi ít do hẹp, teo
van động mạch phổi hay teo van ba làm cản trở luồng máu ra từ thất phải hay
nhĩ phải và làm tăng áp lực trong các buồng tim này. Để đảm bảo tuần hoàn,
thường phải có các dị tật khác đi kèm như thông liên nhĩ hay thông liên thất,
khi đó máu từ thất phải hay nhĩ phải sẽ chảy qua lỗ thông sang tim trái gây


9

nên triệu chứng tím sớm và thường xuyên. Vì máu lên phổi ít nên phổi không
chịu áp lực lớn của máu do vậy ít bị viêm phổi.
Ở nhóm máu lên phổi nhiều, do gốc động mạch chủ và động mạch phổi
ở vị trí bất thường hoặc có sự mất vách ngăn giữa hai động mạch, hai thất, khi

máu lên hai động mạch thường bị pha trộn giống nhau nên tím sớm và phổi
chịu áp lực lớn nên viêm phổi rất sớm và kéo dài.
Vì máu động mạch có độ bão hòa oxy thấp nên cơ thể phản ứng lại tình
trạng thiếu oxy máu thường xuyên bằng cách kích thích tủy xương tăng sản
xuất hồng cầu, dẫn tới đa hồng cầu,làm tăng độ quánh của máu, đây là nguyên
nhân dễ đưa đến tai biến mạch não do tắc mạch. Mặt khác do máu tĩnh mạch
về tim phải không qua phổi hoàn toàn mà lại đổ trực tiếp vào đại tuần hoàn
nên những vi khuẩn lọt vào máu sẽ không bị lọc giữ tại phổi, các vi khuẩn này
sẽ lọt vào đại tuần hoàn nên có khả năng gây ra các ổ áp-xe tại vị trí tắc mạch,
thường gặp nhất là áp xe não [20], [60].
1.1.4.2.2. Đặc điểm lâm sàng
- Triệu chứng cơ năng
+ Chậm phát triển thể chất.
+ Tím thường xuất hiện rất sớm và ngày càng tăng, tím không thay đổi
khi cho thở oxy.
+ Cơn thiếu oxy cấp: xuất hiện đột ngột, trẻ đột ngột khó thở, tím tăng
lên, có thể đưa tới cơn ngất, co giật do thiếu khí não.
+ Ít bị viêm phổi nhưng hay bị lao phổi.
- Thực thể
+ Lồng ngực bên trái biến dạng nhô cao.
+ Tím ở môi, dưới lưỡi, đầu chi…
+ Ngón tay ngón chân dùi trống.


10

+ Nghe tim thấy:
* Tiếng T2 ở ổ van ĐMP giảm hoặc mất(loại có giảm tuần hoàn phổi)
hoặc mạnh(loại tăng tuần hoàn phổi).
* Thường nghe thấy tiếng thổi tâm thu mạnh ≥3/6 ở ổ van ĐMP do hẹp

đường ra thất phải trong loại tim có tím giảm lưu lượng máu lên phổi.
* Có thể nghe thấy tiếng thổi tâm thu hoặc liên tục dưới xương đòn trái
do còn tồn tại ống động mạch.
* Không nghe thấy tiếng thổi có thể gặp trong loại TBS có tím có tăng
tuần hoàn phổi.
* Có thể có các biến chứng của tắc mạch do cô đặc máu và gây thiếu oxy
tổ chức [59].
1.1.5. Biến chứng thƣờng gặp
1.1.5.1. Suy tim
Suy tim là tình trạng mà cơ tim không có khả năng đảm bảo cung lượng
để đáp ứng được các nhu cầu chuyển hóa của cơ thể trong điều kiện nghỉ ngơi
hoặc gắng sức. Trong các bệnh TBS có tăng tuần hoàn phổi đều gây ra tình
trạng tăng lưu lượng máu về nhĩ trái gây tăng gánh tâm trương thất trái. Tình
trạng này kéo dài sẽ dẫn đến suy tim nặng và suy tim toàn bộ ở trẻ nhỏ. Đó là
lí do vì sao nhóm tim bẩm sinh có tím tăng máu lên phổi thường chết sớm
trong năm đầu vì suy tim không hồi phục [21].
1.1.5.2. Tăng áp lực động mạch phổi
Khi tình trạng tăng lưu lượng ở hệ thống tiểu tuần hoàn kéo dài sẽ dẫn
đến tình trạng tăng áp lực động mạch phổi (TALĐMP), quá trình TALĐMP
sẽ diễn biến qua giai đoạn sinh thiết phổi:
- Giai đoạn 1: dày lớp trung mạc do tăng sinh nhiều sợi cơ của vách
động mạch.


11

- Giai đoạn 2: dày lớp nội mạc do tăng sinh tế bào nội bì làm long
ddooongj mạch hẹp hơn.
- Giai đoạn 3: xơ hóa nội mạc làm cho nội mạc cứng hơn.
- Giai đoạn 4: xơ hóa lớp trung mạc.

- Giai đoạn 5: hoại tử tạo thành các sợi fibrin ở nội mạc
- Giai đoạn 6: tắc mạch rải rác ở các động mạch phổi nhỏ và vừa.
Các tổn thương này ngày càng nặng hơn và không hồi phục dẫn tới bệnh
mạch phổi tắc nghẽn. Khi áp lực ĐMP tăng cố định (không hồi phục) sẽ làm
cho áp lực trong hệ tiểu tuần hoàn cao hơn đại tuần hoàn, sẽ gây đổi chiều
dòng máu thành luồng thông phải-trái gây nên tím (hay còn gọi là hội chứng
Eisenmenger) [45], [62].
1.1.5.3. Viêm phổi
Biến chứng này xảy ra do tăng tuần hoàn phổi chủ động, ứ máu ở phổi
nhiều, tạo cơ hội cho nhiễm trùng tái phát. Viêm phổi làm cho suy tim nặng
hơn, ứ máu ở phổi nhiều hơn và viêm phổi nặng hơn có thể dẫn đến tử vong.
1.1.5.4. Suy dinh dưỡng
Suy dinh dưỡng là biến chứng rất thường gặp trong các bệnh tim bẩm
sinh. Theo nhiều tác giả thì biến chứng này gặp hàng đầu thường do suy tim
kéo dài không đảm bảo nhu cầu oxy và năng lượng thêm vào đó tình trạng
nhiễm trùng hô hấp tái phát càng làm trẻ chậm phát triển thể chất. Ở nước ta
70-80% trẻ bị bệnh tim bẩm sinh có biến chứng suy dinh dưỡng. Một vài
nghiên cứu trên thế giới cũng cho thấy tình trạng suy dinh dưỡng ở trẻ bị tim
bẩm sinh [53], [77].
1.1.5.5. Hẹp động mạch phổi
Hẹp van động mạch phổi đơn độc sẽ gây nên dày và giãn thất phải làm
tăng áp lực thất phải ở thì tâm thu. Máu từ tĩnh mạch hệ thống về nhĩ phải,
xuống thất phải, lên phổi bị trở ngại, do đó áp lực máu trong nhĩ phải cũng


12

tăng cao nên có xu hướng tồn tại lỗ bầu dục tạo nên luồng thông phải-trái.
Trong bệnh TBS tím hẹp động mạch phổi sẽ gây ra luồng thông phải-trái qua
lỗ thông. Mức độ dòng chảy qua lỗ thông và mức độ tím thường tỉ lệ với mức

độ hẹp ĐMP và sức cản ĐMC. Hẹp ĐMP là nguyên nhân gây cản trở sự tống
máu của thất phải nên khi hẹp càng nặng thì máu từ thất phải vào ĐMP càng
và khi hẹp nặng sẽ gây co thắt đột ngột làm giảm nặng lượng máu lên phổi
gây cơn tím cấp [20].
1.2. TỔNG QUAN VỀ TROPONIN I
1.2.1. Đại cƣơng về phức hợp Troponin I
Các protein co cơ chính của tế bào cơ tim là các sợi actin (sợi mỏng) và
các sợi myosin (sợi dày). Sợi mỏng actin gồm 2 chuỗi xoắn gắn vào
trypomyosin, có chức năng như giá đỡ. Dọc theo chuỗi xoắn này cứ mỗi
38nm lại có gắn thêm một phức hợp troponin.Phức hợp troponin (Tn) gồm 3
tiểu đơn vị: troponin I(TnI), troponin T(TnT), troponin C(TnC).
Troponin và tropomyosin là các protein cấu trúc có liên quan đến sự điều
hòa hiện tượng co bóp cơ tim, điều hòa tác dụng tương hỗ giữa sợi actin và
myosin. Mỗi tiểu đơn vị troponin được mã hóa bởi mộ gen riêng biệt, trong
đó TnI và TnT rất đặc hiệu cho cơ tim. Phần lớn TnI gắn với myofibril, có 68% TnT và 3-4% TnI có trong dịch tế bào. Chính vì troponin có ở dịch tế bào
nên khi cơ tim bị tổn thương, chúng sẽ được giải phóng sớm nhất vào máu,
sau đó là sự thoái hóa của phức hợp troponin gắn với myofibril tiếp tục diễn
ra, khiến cho troponin tăng kéo dài [46], [58], [47], [63].


13

Bảng 1.2. Cấu tạo phân tử và vai trò của Troponin
Đơn vị nhỏ

Trọng

của phức

lƣợng

hợp

phân tử

Vai trò trong co cơ

Troponin C 18kDa

Gắn với canxi và sẽ ức chế TnI cho phép sự co cơ.

Troponin I

Điều hòa lực và tốc độ trong co cơ bằng ức chế

21 kDa

tương tác của actimyosin.
Troponin T

39 kDa

Điều hòa lực và tốc độ co cơ bởi gắn với
tropomyosin

1.2.2. Troponin I của tim (cTnI)
Mặc dù các troponin là hiện diện trong cơ xương, cơ tim có chứa đồng
dạng cTnT và cTnI mà không có mặt trong các cơ xương (tức là trình tự chuỗi
acid amin TnT của tim khác với TnT và TnI được tìm thấy trong cơ xương),
sự tách cho phép bằng các kĩ thuật miễn dịch, Troponin I có 3 đồng dạng: 1 ở

cơ tim (cTnI), 2 đồng dạng ở cơ xương co nhanh (fast-twitch) và cơ xương co
chậm (slow-twitch) cả hai đều được định danh là sTnI, mỗi một đồng vị được
mã hóa bởi một gen đặc biệt [36].
Troponin I của tim là một protein có trọng lượng phân tử là 21 kDa, là
tiểu đơn vị ức chế của Troponin, là một phần sợi mỏng của bộ máy co bóp cơ
tim, phức hợp Troponin – Tropomyosin. Troponin I ức chế actomyosin
ATPase và ngăn cản sự tương tác cấu trúc của myosin với những vị trí gắn
actin. Sự gắn của Calci đối với Troponin C chiếm chỗ Troponin I và gây ra
một sự thay đổi về hình dạng trong tropomyosin để nó không còn gây cản trở
vào sự gắn myosin/actin và sự co cơ có thể xảy ra[46].
Vì troponin không tồn tại ngoài tế bào nên sự xuất hiện của chúng trong
huyết thanh thể hiện độ nhạy và đặc hiệu của tổn thương cơ tim


14

Độ nhạy lâm sàng của troponin để phát hiện tổn thương cơ tim cũng
được thiết lập tốt. Điều đó được báo cáo là cao đến 100%, so sánh với 81,8%
so với nồng độ CK-MB, ở 36 giờ sau khi xuất hiện triệu chứng. Troponin xuất
hiện 3 đến 12 giờ sau khi bắt đầu chấn thương tim, đỉnh điểm lúc 18 đến 24
giờ, và có thể duy trì ở mức cao trong 7 đến 10 ngày. CK-MB có động học
tương tự, nhưng khác với troponin, vẫn còn cao chỉ trong 36 đến 48 giờ. Cửa
sổ thời gian kéo dài, trong đó đánh dấu troponin được nâng lên, cũng làm cho
troponin trở thành một chất chỉ điểm được ưa thích [40].
Troponin I rất đặc hiệu cho tế bào cơ tim vì có cấu tạo 31 acid amin N ở
tận cùng và không giống với chuỗi TnI của cơ vân, điều này cho phép điều
chế kháng thể đơn dòng hoàn toàn đặc hiệu cho đồng dạng cơ tim. Theo Jesse
Adams và cộng sự đã quan sát thấy Troponin I không được tìm thấy ở những
tổn thương cơ, xương cấp tính hay mạn tính, trừ trường hợp bệnh lý của cơ
tim cùng tồn tại. Cũng như cTnT, khi nồng độ cTnI gia tăng chứng tỏ có tổn

thương cơ tim hiện diện [25].
Troponin I đóng một vai trò quan trọng trong việc đánh giá tổn thương
cơ tim và dự đoán những hậu quả về tim mạch của những bệnh tim và không
do tim gây ra.
Troponin I tăng trong các bệnh tim mạch như hội chứng vành cấp, nhồi
máu cơ tim, viêm cơ tim, viêm màng ngoài tim, suy tim sung huyết, phẫu
thuật tim, can thiệp tim mạch (đặt máy tạo nhịp, can thiệp mạch vành qua da),
rối loạn nhịp, tim bẩm sinh.
Troponin I tăng trong một số bệnh khác như suy thận cấp hoặc mạn tính,
nhiễm trùng huyết, sốc nhiễm trùng, trường hợp bỏng nặng, đột quỵ, thuyên
tắc phổi, xơ gan, suy giáp [58], [46], [47].
1.2.3. Cơ chế giải phóng Troponin I trong bệnh tim bẩm sinh
Bệnh tim bẩm sinh có huyết động rất đặc biệt bao gồm tình trạng quá
tải khối lượng và quá tải áp lực cũng như tím hay tăng áp lực động mạch phổi


15

kết hợp với những bất thường giải phẫu học. Tình trạng quá tải này có thể dẫn
đến hoại tử tế bào, chết theo chương trình, stress cơ học chẳng hạn như áp lực
trực tiếp và sự kéo dài cơ tim là nguyên nhân gây tổn thương cơ tim[70].
Sự tiết cTnI sau tổn thương cơ tim có thể giải thích bằng các cơ chế: do
tế bào bị mất tính nguyên vẹn khi tổn thương nên gây rò rỉ tạm thời TnI từ
bào tương. Nếu tổn thương không hồi phục sẽ gây tình trạng nhiễm toan, sự
hoạt hóa của men tiêu protein đưa đến mất tính toàn vẹn của hệ thống co bóp
cùng sự tiết liên tục của cTnI từ khi kết hợp với protein. Sự căng cơ tim do áp
suất, quá tải thể tích làm kích thích tế bào cơ tim giải phóng cTnI [39].

Hình 1.1 Cơ chế giải phóng các men tim trong bệnh tim bẩm sinh

16

1.2.5. Phƣơng pháp định lƣợng Troponin I
Hiện nay, cTnI được định lượng bằng phương pháp miễn dịch sandwich
sử dụng công nghệ hóa phát quang hay điện hóa phát quang. TnI có trong
mẫu thử đóng vai trò kháng nguyên được kẹp giữa hai kháng thể, kháng thể
thứ nhất là kháng thể đơn dòng đặc hiệu kháng TnI đánh dấu biotin, kháng thể
thứ hai là kháng thể đơn dòng đặc hiệu kháng TnI đánh dấu ruthenium (chất
có khả năng phát quang) tạo thành phức hợp miễn dịch kiểu sandwich. Cường
độ phát quang tỷ lệ thuận với nồng độ TnI có trong mẫu thử [76].
Xét nghiệm Troponin I bằng hệ thống ARCHITECT i System 1000 với qui
trình tự động STAT là một xét nghiệm miễn dịch hai bước để xác định sự hiện
diện của cTnI trong huyết thanh và huyết tương bằng cách sử dụng kỹ thuật
CMIA với các giao thức thử nghiệm linh hoạt, được gọi là Chemiflex [76].
Trong bước đầu tiên, mẫu thử nghiệm pha loãng và phân tử phủ kháng thể
kháng Troponin I được kết hợp. Troponin I hiện diện trong mẫu liên kết với
phân tử bao phủ kháng thể kháng Troponin I. Sau khi ủ và rửa, bước thứ hai là
cho phức hợp acridinium kháng troponin I được thêm vào. Sau khi ủ và rửa,
trước khi kích hoạt các giải pháp kích hoạt được thêm vào hỗn hợp phản ứng.
Xét nghiệm hs-Troponin I (High Sensitivity Troponin I), những cải
tiến gần đây đã cho ra đời một xét nghiệm có độ nhạy cao có thể phát hiện
nồng độ TnI trong máu ở ngưỡng rất thấp. Xét nghiệm này được gọi là định
lượng Troponin I độ nhạy cao [46].
Lợi ích nhận thấy rõ nhất ở xét nghiệm này là phát hiện được TnI
ngay sau khi bệnh nhân khởi phát cơn đau thắt ngực. Các xét nghiệm cTn
nhạy cảm cao cải thiện việc phát hiện hoại tử tế bào tim ở những bệnh nhân
có các bệnh cấp tính cấp tính có thể ảnh hưởng đến tim như nhiễm trùng
huyết nặng và sốc nhiễm khuẩn.Việc quản lý thích hợp nhất những bệnh
nhân nặng khi xác định bị thương tổn cơ hoành, hoại tử vẫn chưa được

biết. Với giá trị cắt thấp 0,014ng/ml còn có thể phát hiện các tổn thương


17

nhẹ hơn. Mức cắt khác nhau cũng như các đặc trưng khác nhau của các
kháng thể được sử dụng để phát hiện cTnI phức hợp hay tự do.
Vai trò của TnI và hs-TnI trong thực hành lâm sàng là tương tự nhau đến
97%, và với TnT là 89-92% (p<0,01 đến p<0,001) [44].
Giá trị cắt cTnI là 0,017µg/l đến 0,038µg/l theo hệ thống Architect [44].
Nồng độ hs-Troponin I theo một số nghiên cứu cho thấy nồng độ hsTroponin I tăng >0,014 ng/ml cho cả hai giới [46], [70].
1
.3N
H
Ữ
G
N
H
IÊ
Ứ
C
U
L
N
IÊ
Q
U
N
A
Đ

Ế
Ồ
N
G
Ộ
Đ
h
s-T
O
R
P
N
IT
R
O
G
N
T
IM
B
Ẩ
S
IN
H
Theo Eerola và các cộng sự (2013) nghiên cứu trên 78 trẻ bị quá tải khối
lượng do TLT và CÔĐM có 1 bệnh nhân cTnI dương tính; 60 trẻ bị quá tải áp
lực do hẹp eo ĐMC, hẹp ĐMP, hẹp ĐMC có 12 trẻ có cTnI dương tính và 74
trẻ khỏe mạnh có 1 trẻ cTnI dương tính. Nghiên cứu của cTnI liên quan đến
quá tải về áp lực hơn là quá tải về khổi lượng ở trẻ bị bệnh TBS do đó đề xuất
nhờ vào hs-cTnI có thể phát hiện suy tim nhẹ ở nhóm trẻ này [34].

Theo Kubo T và cộng sự (2010) Nồng độ cTnI khoảng 0,01-0,83 ng / ml,
những người có chứng rung tâm nhĩ (p = 0,033), và rối loạn chức năng tâm
thu tâm thất trái (P = 0,046). Giá trị cTnI cũng có tương quan với độ dày tối
đa của thành thất trái (r = 0,30, p <0,001) và đường kính cuối tâm thu thất trái
(r = 0,20, P = 0,012). Nghiên cứu tác giả này đưa ra kết luận cTnI có liên
quan tới độ dày thành thất trái, rồi loạn chức năng thất trái và giới nam [49].
Theo Uner A và các cộng sự (2014) nghiên cứu trên 66 bệnh nhi bị bệnh
tim bẩm sinh thì có 34 bệnh nhi có nồng độ cTnI dương tính (>0,001 pg/ml).
Theo tỷ lệ dương tính TNI này, nhóm không tím và nhóm có tím là thống kê
cao hơn so với nhóm chứng (p <0,05) đáng kể.
Trong đó nhóm không tím có 52% bệnh nhi có nồng độ cTnI huyết thanh
dương tính và nhóm có tím có 37,5% bệnh nhi có nồng độ huyết thanh dương
tính. Tuy nhiên, tỷ lệ dương tính TnI trong nhóm tím tái cao hơn tím tái nhóm
CHD, nhưng nó không có ý nghĩa thống kê (p >0,05) [75].


18

Theo nghiên cứu của Sugimoto (2011), mức cTnI huyết thanh ở cả trẻ
thông liên thất và thông liên nhĩ cao hơn hẳn so với ở trẻ khỏe mạnh (p <0,05
và p<0,01). Hơn nữa, nồng độ cTnI huyết thanh có tương quan đáng kể với tỷ
lệ áp lực động mạch phổi/ áp lực hệ thống (r = 0,745, p <0,001) ở trẻ em bị
thông liên thất [70].
Theo Mohamed (2011) nghiên cứu, nồng độ hs-Troponin I dương tính
trong bệnh TBS không tím có tỉ lệ là 82,5% còn nồng độ hs-Troponin I dương
tính trong bệnh TBS không tím có tỉ lệ là 75,5% tuy nhiên sự khác biệt này
không có ý nghĩa thống kê. Nồng độ hs-Troponin I trung bình ở nhóm TBS
không tím là 0,41(0-3,03), nhóm TBS có tím là 0,73(0-3,0), kết quả cũng cho
thấy không có ý nghĩa thống kê [58].
Theo Agata (2011), nồng độ cTnT ở trẻ sơ sinh bị bệnh tim cao hơn đáng

kể so với những trẻ khỏe mạnh (p = 0.035). Tuy nhiên nồng độ cTnT ở bệnh
nhân TBS không tương quan với triệu chứng lâm sàng của suy tim được đánh
giá theo thang Ross (r = 0,095 và p = 0,493) cũng như với sự phân loại của
Reithmann (r = 0,076, p= 0,493). Nồng độ cTnT cũng không tương quan với
các dấu hiệu siêu âm tim của chức năng thất trái, cũng như với loại khuyết tật
tim. Kết quả thu được cho thấy chỉ có ý nghĩa huyết động của tổn thương tim
được đánh giá bằng siêu âm tim đã ảnh hưởng đến nồng độ cTnT có ý nghĩa
thống kê (p = 0,048) [26].


19

Chƣơng 2
ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. ĐỐI TƢỢNG NGHIÊN CỨU
Tất cả bệnh nhi được chẩn đoán là bệnh tim bẩm sinh được điều trị tại
khoa Tim mạch và khoa Hồi sức cấp cứu của Trung tâm Nhi khoa Bệnh viện
Trung Ương Huế từ ngày 1/4/2016 đến 30/6/2017.
2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh:
* Chẩn đoán xác định từng loại bệnh dựa trên các dị tật dặc trƣng
của từng bệnh cụ thể dựa vào siêu âm Doppler tim, theo từng bệnh cụ thể
sau [74]:
- Thông liên thất:
+ Hình ảnh lỗ thông trên siêu âm 2D
+ Có dòng chảy từ thất trái sang thất phải dưới siêu âm màu.
+ Đo được chênh áp tâm thu qua vị trí lỗ thông bằng siêu âm Doppler
liên tục.
- Thông liên nhĩ :
+ Hình ảnh lỗ thông trên siêu âm 2D
+ Có dòng chảy từ nhĩ trái sang nhĩ phải dưới siêu âm màu.

+ Còn ống động mạch:
+ Có hình ảnh ống động mạch trên siêu âm 2D tại nhiều mặt cắt (cạnh ức,
dưới ức và trên ức).
+ Có dòng chảy từ động mạch chủ xuống vào động mạch phổi qua ống
dưới siêu âm màu.
+ Đo được chênh áp là phổ liên tục qua vị trí ống động mạch bằng siêu
âm Doppler liên tục.


20

- Thông sàn nhĩ thất:
+ Thấy được hình ảnh thông liên nhĩ tiên phát lẫn thông liên thất trên siêu
âm 2D.
+ Thấy được bộ máy van nhĩ thất chung.
+ Có dòng chảy từ nhĩ trái sang nhĩ phải và thất trái sang thất phải dưới
Doppler màu.
+ Đo được chênh áp tâm thu qua vị trí lỗ thông bằng Doppler liên tục.
- Còn ống động mạch:
+ Thấy được hình ảnh ống động mạch trên nhiều mặt cắt
+ Có dòng chảy từ động mạch chủ xuống vào động mạch phổi qua ống
dưới siêu âm màu.
+ Đo được chênh áp là phổ liên tục qua vị trí ống động mạch bằng siêu
âm Doppler liên tục.
- Tứ chứng Fallot:
+ Thông liên thất rộng thường là phần quanh màng.
+ Hẹp đường ra thất phải và các nhánh động mạch phổi.
+ Động mạch chủ giãn to cưỡi ngựa lên vách liên thất.
+ Đánh giá chênh áp qua chỗ hẹp của thất phải-động mạch phổi bằng
Doppler liên tục.

- Teo van 3 lá:
+ Không có sự thông thương giữa nhĩ phải và thất phải
+ Có lỗ thông liên nhĩ và thông liên thất.
+ Thiểu sản thất phải, thất phải giãn lớn.
- Thân chung động mạch:
+ Chỉ thấy lỗ van động mạch duy nhất xuất phát ở phía trên lỗ thông liên
thất rộng.
+ Thân động mạch này nằm dọc theo vị trí của động mạch chủ và cho ra
2 động mạch phổi.


21

+ Đánh giá luồng thông dựa trên sự giãn của nhĩ và thất trái.
- Hoán vị đại động mạch:
+ Động mạch chủ xuất phát từ thất trái và động mạch phổi xuất phát từ
thất phải.
+ Có lỗ thông liên thất lớn.
- Tim một thất:
+ Tim chỉ có một buồng thất, không thấy vách liên thất.
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ
Những bệnh nhân không có đầy đủ xét nghiệm phù hợp nghiên cứu.
Gia đình từ chối cho con em tham gia nghiên cứu.
2.2 PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.2.1. Phƣơng pháp nghiên cứu
Nghiên cứu mô tả cắt ngang.
2.2.2. Cỡ mẫu
Chọn cỡ mẫu thuận tiện theo tiêu chuẩn chọn bệnh và tiêu chuẩn loại trừ.
Tuy nhiên do khó khăn trong việc lấy xét nghiệm lâm sàng nên chúng tôi chỉ
chọn được 51 bệnh nhi đủ tiêu chuẩn chọn bệnh trong thời gian nghiên cứu.

2.2.3. Các biến số dùng trong nghiên cứu
Bảng 2.1 Các biến số nghiên cứu
Tên biến số

Loại biến số

Giá trị

Đặc điểm chung
Cân nặng hiện tại

Liên tục

Gam

Tuổi nhập viện

Liên tục

Tháng

Giới

Nhị giá

Nam, nữ

Địa dư

Nhị giá

Thành thị, nông thôn

Các loại bệnh TBS

Định danh

Các loại bệnh TBS