LUẬN ÁN CK II - Nghiên cứu ứng dụng nội soi mật tụy ngược dòng điều trị sỏi ống mật chủ (FULL TEXT)

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC HUẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y - DƯỢC

TRẦN NHƯ NGUYÊN PHƯƠNG

NGHIÊN CỨU ỨNG DỤNG NỘI SOI MẬT TỤY
NGƯỢC DÒNG ĐIỀU TRỊ SỎI ỐNG MẬT CHỦ

LUẬN ÁN CHUYÊN KHOA CẤP II
CHUYÊN NGÀNH: NGOẠI KHOA
Mã số: CK 62 72 07 50

HUẾ - 2010


KÝ HIỆU VIẾT TẮT
ASA

:

American Society of Anesthesiologists
(Hiệp hội các nhà gây mê Mỹ)

BN

:

Bệnh nhân

CCVO

:

Cắt cơ vòng Oddi

ERCP

:

Endoscopic Retrograde Cholangio Pancreatography
(Nội soi mật tụy ngược dòng)

HSP

:

Hạ sườn phải

NSMTND :

Nội soi mật tụy ngược dòng

OMC

:

Ống mật chủ

SHS

:

Số hồ sơ

TB

:

Trung bình


MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ...............................................................................................1
Chương 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU.........................................................3
1.1. LỊCH SỬ NGHIÊN CỨU VÀ PHÁT TRIỂN CỦA KỸ THUẬT NỘI SOI
MẬT TUỴ NGƯỢC DÒNG TRONG ĐIỀU TRỊ SỎI ỐNG MẬT CHỦ..........3
1.2. SƠ LƯỢC GIẢI PHẪU VÀ SINH LÝ..................................................4
1.3. ĐẶC ĐIỂM SỎI MẬT Ở VIỆT NAM...................................................9
1.4. CHẨN ĐOÁN SỎI ỐNG MẬT CHỦ.................................................10
1.5. ĐIỀU TRỊ.............................................................................................14
Chương 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU..........27
2.1.ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU...............................................................27
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU........................................................27
Chương 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU.....................................................44
3.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG...........................................................................44
3.2. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG.....................................................................45

3.3. ĐẶC ĐIỂM CẬN LÂM SÀNG..........................................................48
3.4. ĐẶC ĐIỂM PHẪU THUẬT THỦ THUẬT NỘI SOI MẬT TỤY
NGƯỢC DÒNG..................................................................................55
3.5. ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ......................................................64
Chương 4. BÀN LUẬN.............................................................................67
4.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG...........................................................................67
4.2. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG.....................................................................68
4.3. ĐẶC ĐIỂM CẬN LÂM SÀNG...........................................................70
4.4. ĐẶC ĐIỂM CỦA THỦ THUẬT NỘI SOI MẬT TỤY
NGƯỢC DÒNG..................................................................................76


4.5. ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ......................................................97
KẾT LUẬN...............................................................................................104
KIẾN NGHỊ..............................................................................................106
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC CÁC BẢNG
Bảng 3.1 : Phân bố bệnh nhân theo địa dư..................................................45
Bảng 3.2. Tiền sử số lần mổ sỏi mật............................................................45
Bảng 3.3. Tiền sử mổ sỏi mật theo phương pháp mổ..................................46
Bảng 3.4. Tần suất xuất hiện các triệu chứng lâm sàng.............................47
Bảng 3.5. Kết quả số lượng bạch cầu.........................................................48
Bảng 3.6. Tỷ Prothrombine máu trước khi làm NSMTND.......................48
Bảng 3.7. Bilirubin máu.............................................................................49
Bảng 3.8. Chỉ số một số xét nghiệm sinh hóa máu khác.............................49
Bảng 3.9. Đường kính OMC trên siêu âm...................................................50
Bảng 3.10. Số lượng sỏi OMC trên siêu âm................................................50

Bảng 3.11. Kích thước sỏi trên siêu âm.......................................................51
Bảng 3.12. Vị tri sỏi trên siêu âm................................................................51
Bảng 3.13. Túi mật ghi nhận trên siêu âm...................................................52
Bảng 3.14. Có sỏi trong gan kèm theoghi nhận trên siêu âm......................53
Bảng 3.15. Đường kính OMC.....................................................................53
Bảng 3.16. Số lượng sỏi..............................................................................54
Bảng 3.17. Kích thước sỏi...........................................................................55
Bảng 3.18. Vị trí sỏi ở OMC.......................................................................55
Bảng 3.19. Phân loại theo ASA...................................................................55
Bảng 3.20 Các loại kháng sinhđược sử dụng trước khi làm thủ thuật.......56
Bảng 3.21. Hình ảnh nhú phểu mật và túi thừa kèm theo...........................56
Bảng 3.22. Ống soi tá tràng tiếp cận nhú ở tư thế Short way – Long way..57
Bảng 3.23. Kỷ thuật đặt Catheter qua lổ nhú vào OMC để bơm cản quang
đường mật.........................................................................................57
Bảng 3.24. Chiều dài đường cắt cơ vòng Oddi...........................................58


Bảng 3.25. Tình hình lấy sỏi và tán sỏi.......................................................58
Bảng 3.26. Các thủ thuật được áp dụng để lấy sỏi......................................59
Bảng 3.27. Thời gian hoàn thành thủ thuật liên quan việc lấy sỏi..............59
Bảng 3.28. Thời gian hoàn thành thủ thuật liên quan tiền sử có phẫu thuật......60
Bảng 3.29. Thời gian hoàn thành thủ thuật liên quan đến tư thế ống soi
tiếp cận nhú ......................................................................................60
Bảng 3.30 Kết quả thủ thuật lấy sỏi............................................................61
Bảng 3.31. Kết quả chẩn đoán và điều trị ..................................................62
Bảng 3.32. Các phương pháp phối hợp để lấy hết sỏi.................................62
Bảng 3.33. Các tai biến, biến chứng của thủ thuật và giải pháp điều trị.....63
Bảng 3.34. Thời gian nằm viện sau thủ thuật lấy sỏi qua NSMTND
của bệnh nhân sỏi OMC và bệnh nhân sỏi OMC có bệnh lý khác
kèm theo ...........................................................................................64

Bảng 3.35. Thời gian nằm viện sau thủ thuật lấy sỏi qua NSMTND
có biến chứng và không có biến chứng.............................................64
Bảng 3.36. Đánh giá kết quả điều trị khi ra viện .......................................65
Bảng 3.37. Triệu chứng lâm sàng và siêu âm tái khám sau 3&6 tháng.......65
Bảng 3.38. Kết quả tái khám sau 3&6 tháng...............................................66


DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1. Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi.........................................44
Biểu đồ 3.2. Phân bố theo giới....................................................................45
Biểu đồ 3.3. Tần suất xuất hiện các triệu chứng lâm sàng..........................47
Biểu đồ 3.4. Tỷ Prothrombine máu trước khi làm NSMTND...................49
Biểu đồ 3.5. Đường kính OMC trên siêu âm...............................................50
Biểu đồ 3.6. Số lượng sỏi OMC trênsiêu âm...............................................51
Biểu đồ 3.7. Vị tri sỏi trên siêu âm..............................................................52
Biểu đồ 3.8. Đường kính OMC...................................................................54
Biểu đồ 3.9. Kết quả thủ thuật lấy sỏi........................................................61


DANH MỤC CÁC HÌNH
Hình 1.1: Giải phẫu ống mật - tụy.................................................................5
Hình 1.2 : Tỷ lệ vị trí nhú tá lớn đổ vào tá tràng ..........................................7
Hình 1.3 : Hình nội soi túi thừa tá tràng........................................................8
Hình 1.4: Mối liên hệ giữa OMC và ống Wirsung .......................................8
Hình 1.5 : Cơ vòng Oddi và mối liên quan ..................................................9
Hình 1.6 : Kỹ thuật cắt cơ vòng Oddi chuẩn...............................................24
Hình 1.7: Kỹ thuật cắt bằng dao mũi kim...................................................24
Hình 2.1 : Phòng mổ làm NSMTND tiêu chuẩn tại BVTW Huế................30
Hình 2.2: Các dụng cụ nhỏ chuyên dùng cho thủ thuật..............................31
Hình 2.3: Ống soi tư thế ngắn.....................................................................32

Hình 2.4: Ống soi tứ thế dài........................................................................32
Hình 2.5: Hình ảnh phễu mật......................................................................33
Hình 2.6: Đặt Catheter vào đường mật bằng dao cung và dây dẫn đường....34
Hình 2.7: Hình ảnh OMC hiện diện sỏi sau khi bơm thuốc cản quang.......34
Hình 2.8: Phương pháp tạo lổ rò để vào OMC bằng dao kim.....................35
Hình 2.9: Cắt cơ vòng Oddi bằng dao cung tiêu chuẩn................................36
Hình 2.10: Đo độ rộng sau cắt cơ vòng bằng Catheter Balloon..................37
Hình 2.11: Hình ảnh lấy sỏi bằng rọ ra khỏi OMC.....................................38
Hình 2.12: Lấy sỏi bằng dao cung...............................................................38
Hình 2.13: Hình ảnh bắt sỏi và tán sỏi........................................................39
Hình 4.1 : Hình ảnh sỏi OMC chụp qua NSMTND....................................74
Hình 4.2 : Bơm nước áp lực mạnh xử lý sỏi kẹt trong rọ............................86
Hình 4.3 : Nhóm A : các mạch máu chia cao từ OMC
Nhóm B : mạch máu đến tận cơ vòng nuôi phân chia...............92


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Bệnh lý sỏi ống mật chủ rất khá phổ biến ở nước ta cũng như các nước
đang phát triển và là bệnh lý đặc trưng của các nước nhiệt đới. Cho đến nay tại
Việt Nam tình trạng vệ sinh ăn uống và dự phòng có tiến bộ nhiều nhưng sỏi
ống mật chủ vẫn còn phổ biến và gây ra nhiều biến chứng trầm trọng [33],[36].
Về mặt cơ chế bệnh sinh sỏi mật của nước ta có thể có những điểm khác so với
các nước phương Tây, nhưng trong chẩn đoán và điều trị thì không khác nhau
nhiều. Khoảng hơn hai chục năm nay, nhờ áp dụng siêu âm, việc chẩn đoán bệnh
lý sỏi ống mật chủ đã có rất nhiều tiến bộ. Do đó việc điều trị sỏi ống chủ cũng
đã phát triển ngày càng rõ rệt, với nhiều phương pháp tối ưu được lựa chọn [2],
[21],[36].
Cho đến nay điều trị sỏi ống mật chủ bằng phương pháp phẫu thuật mở

ống mật chủ lấy sỏi - dẫn lưu Kehr đóng vai trò quan trọng điều trị bệnh nhân
sỏi ống mật ở nước ta [10],[11],[39]. Những năm gần đây với sự phát triển
mạnh của phẫu thuật nội soi tại những Trung tâm Y tế Kỹ thuật cao với những
trang bị đầy đủ các dụng cụ tán sỏi thủy lực và ống soi đường mật thì việc điều
trị sỏi ống mật chủ và thậm chí cả sỏi trong các ống gan cũng được giải quyết
khá triệt để [23],[30],[33].
Tuy nhiên, với sự ra đời và sử dụng rộng rãi của phương pháp nội soi
mật tụy ngược dòng cùng với sự phát triển của các dụng cụ can thiệp nội soi,
thì nội soi mật tụy ngược dòng đang trở thành phương pháp điều trị an toàn và
hiệu quả cho bệnh nhân sỏi đường mật [3],[15],[24],[37].
Nội soi mật tụy ngược dòng cắt cơ vòng Oddi thực hiện tại châu Á bởi
Kawai (Nhật) vào năm 1973 tại châu Âu bởi Classen và Demling (Đức) vào


2

năm 1974, năm 1978 nội soi mật tụy ngược dòng bắt đầu áp dụng cho điều trị
sỏi ống mật chủ [2],[36].
Ở Việt Nam, nội soi mật tụy ngược dòng điều trị bệnh lý mật tụy được
thực hiện đầu tiên tại Bệnh viện Bình Dân (TP Hồ Chí Minh) vào năm 1993.
Sau đó lần lượt các Bệnh viện lớn trong nước như Bệnh viện Chợ Rẫy, Bệnh
viện Việt Đức, Bệnh viện Bạch Mai... cũng đã thực hiện và đạt nhiều thành
công trong chẩn đoán và điều trị [2],[15],[18],[37].
Tại Bệnh viện Trung Ương Huế kỹ thuật nội soi mật tụy ngược dòng
được triển khai vào năm 1998 [38].
Từ đó đến nay phương pháp nội soi mật tụy ngược dòng điều trị sỏi ống
mật chủ dần dần được hoàn thiện với tỷ lệ thành công cao.
Mặc dù đã có nhiều báo cáo về chuyên đề này trước đây, nhưng một
nghiên cứu chuyên biệt và có hệ thống về ứng dụng nội soi mật tụy ngược dòng
điều trị sỏi ống mật chủ thì chưa có.

Trước sự cần thiết đó đề tài “Nghiên cứu ứng dụng nội soi mật tụy
ngược dòng điều trị sỏi ống mật chủ” được thực hiện nhằm 2 mục tiêu:
1. Khảo sát một số đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của các bệnh
nhân sỏi ống mật chủ tại Bệnh Viện Trung Ương Huế.
2. Đánh giá kết quả điều trị và biến chứng của các kỹ thuật lấy sỏi ống
mật chủ qua nội soi mật tụy ngược dòng.


3

Chương 1

TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. LỊCH SỬ NGHIÊN CỨU VÀ PHÁT TRIỂN CỦA KỸ THUẬT NỘI SOI
MẬT TUỴ NGƯỢC DÒNG TRONG ĐIỀU TRỊ SỎI ỐNG MẬT CHỦ
Năm 1877 Charcot là người đầu tiên nhận thấy mối quan hệ sỏi mật và
nhiễm trùng đường mật với tam chứng kinh điển mang tên ông. Trong một thời
gian khá dài, các nhà y học đã âm thầm tìm hiểu những rắc rối về hình ảnh
đường mật tụy [2],[36].
Bắt đầu từ năm 1924 Evarts Graham và Warren Cole là 2 bác sĩ phẫu
thuật ,nhờ chụp X quang với thuốc iodinated phenolphthalein chích vào tĩnh
mạch. Đặc điểm của thuốc là thải chọn lọc qua đường mật, nhờ đó thấy được
hình ảnh của hệ thống đường mật tụy [36],[69].
Năm 1932, Mirizzi người Argentina đã chụp đường mật trong lúc mổ cho
hình ảnh rõ nét với kỹ thuật chích thuốc cản quang qua ống túi mật, từ đó chụp
đường mật trong lúc mổ cũng như qua ống T sau mổ trở thành thường quy [2].
Bác sĩ R.Hansen, một phẫu thuật viên người Mỹ cho rằng thời kỳ sơ khai
của nội soi mật tụy ngược dòng có từ năm 1945. Lúc đó bác sĩ Lee Gillete đã
dùng ống nội soi cứng bán gập soi đến tá tràng và đưa catheter qua nhú Vater
chụp được hình đường mật và thấy sỏi trong túi mật. Dù nghiên cứu không

được công bố nhưng có thể xem ông là người đầu tiên mà theo Hansen trong
lịch sử trước đó chưa có ai làm công việc này [36],[84],[97].
Năm 1968, William S.McCune và hội của ông ta tại đại học George
Washington đã nhìn thấy và đặt Catheter vào nhú tá tràng đồng thời chụp được
hình ống mật tụy bằng quang tuyến, từ đó tên của kỹ thuật này được nhắc đến
nhiều hơn, tên tiếng Anh là Endoscopic Retrograde Cholangio-Pancreatography
viết tắt là ERCP [2],[14],[41].


4

Vào năm 1970, Oi và phụ tá người Nhật đã hoàn thiện kỹ thuật sau đó
đến Kawai và cộng sự năm 1972. Trong suốt 2 năm này họ đã thực hiện thành
công đặt Catheter vào nhú tá lớn bằng máy nội soi tá tràng có ánh sáng bên với
kỹ thuật nhuần nhuyễn và sau đó phương pháp này đã lan nhanh sang Châu Âu
và Châu Mỹ. Người đi tiên phong thực hiện kỹ thuật này qua nội soi tại Mỹ là
Jack Vennes và đồng nghiệp tại bệnh viện Minneapolis Veterans [2].
Năm 1973, Kawai ở Châu Á (Nhật) ; năm 1974, Classen và Demling ở
Châu Âu (Đức) đã thực hiện được kỹ thuật cắt cơ vòng, đây là một cuộc cách
mạng thật sự trong điều trị bệnh lý mật tụy. Đến năm 1978, NSMTND được
bàn luận và thống nhất đưa ra các chỉ định điều trị trong bệnh lý gan mật tụy
nhất là điều trị sót sỏi hay sỏi tái phát, sau đó người ta cũng áp dụng cho sỏi
OMC mới bị lần đầu [3],[15],[24],[36],[51].
Thời kỳ đầu, kỹ thuật NSMTND được áp dụng để lấy sỏi ở các BN sót sỏi
sau mổ, BN già yếu và người bệnh có nhiều nguy cơ khi phẫu thuật. Sau một
thời gian dài chứng minh được sự an toàn và hiệu quả lâu dài cũng như chỉ định
cụ thể của cắt mở cơ vòng Oddi qua nội soi, từ đó lấy sỏi mật qua nội soi đường
mật ngược dòng được áp dụng rộng rãi. Ngày nay khi kỹ thuật cắt túi mật qua
nội soi ổ bụng được phổ biến thì NSMTND là phương tiện cần thiết để đánh giá
tình trạng đường mật trước cũng như sau cắt túi mật nội soi [2],[14],[86].

1.2. SƠ LƯỢC GIẢI PHẪU VÀ SINH LÝ
1.2.1. Ống mật chủ
Ống mật chủ (OMC) đi từ bờ trên tá tràng nơi gặp nhau giữa ống gan chung
và ống túi mật tới sau phần trên tá tràng rồi lách sau tụy để đổ vào nhú tá lớn ở
niệm mạc phần xuống tá tràng. Ở gai tá lớn, OMC đổ vào bóng gan- tụy (bóng
Vater) cùng với ống tụy chính (ống Wirsung) ( 50% trường hợp). Nơi đây có cơ
vòng bóng gan- tụy ( cơ vòng Oddi ). Khi không có bóng gan - tụy, OMC và ống
tụy chính có thể đổ chung vào tá tràng bằng một lỗ hay hai lỗ riêng biệt. OMC dài


5

5 -6cm và đường kính trung bình 5- 6mm, nơi hẹp nhất của bóng gan - tụy có
đường kính 3mm [4],[29].
Người ta chia OMC làm bốn đoạn :
- Đoạn trên tá tràng: OMC nằm trong cuống gan liên quan bên trái với
động mạch gan riêng và phía sau với tĩnh mạch cửa .
- Đoạn sau tá tràng : OMC đi ở phần sau trên tá tràng .
- Đoạn sau tụy : OMC xẻ sau đầu tụy một rãnh càng xuống dưới càng sâu.
- Đoạn trong thành tá tràng : OMC chui vào thành tá tràng ở phần xuống,
nơi nối 1/3 dưới với 2/3 trên [36].

Hình 1.1: Giải phẫu ống mật - tụy [36].
1.Ống gan (P).

2. Cổ túi mật.

3. Thân túi mật.

4. Đáy túi mật.

5. D2 tá tràng

6. Nhú tá bé.

7. Cơ vòng oddi.

8. Lỗ nhú.

9. Ống gan (T).

10.Ống gan chung.

11. Ống túi mật.

12. OMC

12.Tụy tạng.

14. Ống Wirsung.

15. Bóng gan - tụy ( Vater).

1.2.2. Tá tràng
Tá tràng là khúc đầu tiên của tiểu tràng đi từ môn vị đến góc tá hỗng
tràng, dài 25cm, đường kính 3-4cm. Phần đầu phình to thành hình tá tràng,
phần xuống hẹp ở giữa nơi có núm ruột, phần ngang cũng hẹp ở chỗ động mạch
mạc treo tràng trên chạy qua [29] .

6

Tá tràng nằm sát thành bụng sau, trước cột sống và các mạch máu trước
cột sống. Tá tràng có chữ C và chia làm bốn phần :
- Phần trên (D1) : Tiếp nối môn vị, 2/3 đầu phình to thành hành tá tràng.
Phần trên nằm ngang hơi chếch lên ra sau và sang phải ngang mức đốt sống
thắt lưng 1, ngay dưới gan.
- Phần dưới (D2) : Chạy thẳng xuống dọc bờ phải đốt sống thắt lưng 1
đến đốt thắt lưng 3, nằm ngay thận phải. Giữa phần trên và phần xuống là góc
tá tràng trên.
- Phần ngang (D3) : Vắt ngang qua cột sống thắt lưng, từ phải sang trái,
ngang mức sụn gian đốt sống thắt lưng 3 và 4, đè lên động mạch chủ bụng và
tĩnh mạch chủ dưới. Phía trước có động mạch mạc treo tràng trên. Giữa phần
xuống và phần ngang là góc tá tràng dưới.
- Phần lên (D4) : Chạy lên trên hơi chếch sang trái để tới góc tá hỗng
tràng nằm bên trái cột sống, cạnh động mạch chủ .
Mặt trong của tá tràng có một số thành phần cần lưu ý :
- Nhú tá lớn : Gai hình nón ở mặt trong phần xuống, 50% nhú tá lớn rỗng
ở giữa gọi là bóng gan – tụy, đổ vào bóng có OMC và ống tụy chính (ống
Wirsung).
- Nhú tá bé : Nằm phía trên nhú tá lớn 3cm. Đỉnh nhú tá bé có lỗ thông
của ống tụy phụ ( ống Santorini) [36] .
1.2.2.1. Giải phẫu học nhú tá lớn
Năm 1962, Dowby và cộng sự tìm thấy chiều dài của nhú thay đổi từ 1 – 7mm,
trung bình là 3mm. Họ thấy đường kính của nhú thay đổi từ 3 – 8 mm, trung bình là
4mm [2] .
Vị trí nhú tá lớn đổ vào tá tràng có vài thay đổi nhỏ tuỳ theo tác giả, tuy
nhiên đa số đều đổ vào đoạn giữa D2 [2],[4],[36].
- Nhú tá lớn nằm ở giữa hay giữa sau của tá tràng (81%).
- Nằm ở phần đầu tá tràng (5%) .

- Nhú tá lớn nằm ở D3 (14%).


7

Theo B. Niederle thì OMC và ống Wirsung đổ vào tá tràng được phân bố
như sau [2],[36] :
- Đổ vào D2 tá tràng chiếm tỷ lệ 90%.
- Đổ vào D1 tá tràng chiếm tỷ lệ 4 %.
- Đổ vào D3 tá tràng chiếm tỷ lệ 6 %.
Trong khi đó theo G.A. Kunte (H1.2) cho thấy :

Hình 1.2 : Tỷ lệ vị trí nhú tá lớn đổ vào tá tràng [36].
1.2.2.2. Cơ vòng Oddi
Theo những nghiên cứu của BARRAYA [84],[98], cơ vòng Oddi có thể
được chia nhỏ thành 3 phần, gần giống đầu tận của cây bút chì :
- Cơ vòng dưới : Được tạo bởi nhú (mũi của cây bút chì)
- Cơ vòng giữa : Được tạo bởi phễu mật (mặt vát của cây bút chì )
- Cơ vòng trên : Ở chỗ nối với OMC (chỗ nối của mặt vát và thân cây bút chì)
Trong số 3 cơ vòng này thì cơ vòng giữa hay phễu mật là quan trọng nhất
cả về phương diện giải phẫu và sinh lý [98].
1.2.2.3. Túi thừa quanh nhú tá tràng
Những túi thừa tá tràng được tìm thấy có liên quan chặt chẽ với gai tá lớn
nhưng không thường gặp. Hughes và Kernult (1954) phát hiện vấn đề này trong
> 20 % các trường hợp của họ. Trong khi đó Dowby và công sự (1962) phát
hiện túi thừa quanh nhú tá tràng chiếm 10 % [2].
Túi thừa quanh nhú thường liên quan mật thiết với đoạn xa OMC và ống
tụy, chúng thường có cổ rộng. Những túi thừa này bản thân nó không có triệu

8

chứng nhưng nó nằm cạnh nhú tá lớn sẻ gây ảnh hưởng tới bóng gan – tụy, nhất
là khi túi thừa nằm ở trần của nhú tá tràng sẽ gây khó khăn cho việc đặt
catheter ( dây là một yếu tố góp phần làm kỹ thuật thất bại) hay dễ thủng khi
CCVO (CCVO) [2],[36].

a.Hình lổ nhú

b. Đặt catheter vào lổ nhú

c. CCVO

Hình 1.3 : Hình nội soi túi thừa tá tràng.
( Bn Lê Sỹ Th.SHS: 23366)
1.2.3. Liên quan giữa ống Wirsung với ống mật chủ
Theo khảo sát của Warsen, trên 80% trường hợp có 1 kênh chung tồn tại
giữa 2 ống. Nhiều trường hợp ống Wirsung chạy một bên OMC mà không kết hợp
lại và nó có một lỗ riêng biệt trên nhú tá tràng (23%). Khoảng 2% ống Wirsung
không hiện diện. Trong trường hợp đó ống Santorini thay thế hoàn toàn ống
Wirsung [2],[97].

Hình 1.4: Mối liên hệ giữa OMC và ống Wirsung [2].
1.Nhú tá bé.

2. Bóng Vater.

3. Nhú tá lớn.

4. Lỗ nhú.

5. Ống Wirsung.

6. OMC.


9

1.2.4. Chức năng cơ vòng Oddi
Vai trò to lớn của nhú tá tràng và cơ vòng Oddi là khi kiểm soát bài tiết
mật – tụy và dịch tá tràng vào hay ra ngoài ống mật, túi mật và tụy. Vùng áp lực
cao # 16mmHg trong OMC là ở vài mili chiều dài gần nhú so với áp lực
12mmHg trong lòng OMC. Trong khi đó áp lực tá tràng là Zero. Điều này là
một chướng ngại cho dịch vào và ra qua lỗ mở của nhú. Sau CCVO, cơ vòng
này sẽ mất chức năng vĩnh viễn [2].

Hình 1.5 : Cơ vòng Oddi và mối liên quan [2]
1.Nhú tá tràng.

2. Cơ vòng Oddi

3. Cơ dọc 4. Cơ vòng ống tụy.

5.Ống tụy chính.

1.3. ĐẶC ĐIỂM SỎI MẬT Ở VIỆT NAM
Sỏi mật ở Việt Nam phổ biến nhất là sỏi OMC. Sỏi chủ yếu hình thành
tại chỗ hay phối hợp với sỏi trong gan do yếu tố nhiễm khuẩn và ký sinh trùng
đường mật. Một số trường hợp cũng gặp có sỏi túi mật kết hợp với sỏi OMC.
Nhưng sỏi di chuyển từ túi mật xuống OMC ít gặp hơn [33],[36].

Sỏi thường có dạng hình tròn, hình bầu dục. hình đa diện với các kích cỡ
khác nhau: hạt tấm, hạt gạo, hạt ngô, hạt lựu, hạt nhãn, quả trứng gà, hình điếu
xì gà, đúc khuôn từ phần thấp, OMC lên tận 2 ống gan phải và trái. Sỏi thường
có màu vàng, nâu sẩm hoặc đen, cạo nông lớp vỏ lộ ra màu vàng. Mật độ mềm,
dễ vở nếu dùng kềm kẹp hoặc bóp bằng tay. Cắt ngang trong sỏi thấy những
vòng tròn màu nâu sẩm xen lẫn vòng tròn màu vàng nâu nhạt. Một số sỏi có lỏi
là xác giun đủa, một số khác có phần tâm là vỏ kitin của xác giun hoặc là đám
trứng giun đủa được thấy qua kính hiển vi [39].


10

Ở các nước phương Tây , phần lớn là sỏi cholesterol được thành lập
trong túi mật, gặp phần lớn là phụ nữ lớn tuổi mập phệ, ở Mỹ tỷ lệ 20% ở phụ
nữ trên 55 tuổi [61].
Ở các nước Đông Nam Á và Việt Nam, sỏi thường gặp là loại sỏi sắc tố
mật rất dễ vỡ, có 2 loại đen và nâu:
- Sỏi sắc tố đen: được cấu tạo chủ yếu từ một đa phân (Polymere) của
canxi bilirubinat. Nó có màu đen và hình dạng không đều. Nó cấu tạo bởi
bilirubin không kết hợp được thành lập khi nồng độ bilirubin không kết hợp
trong mật gia tăng. Đây là trường hợp của huyến tán và trong xơ gan [33].
- Sỏi sắc tố nâu: được cấu tạo từ đơn phân (monomere) của canxi
bilirubinat kết tủa. Nó có màu nâu hoặc vàng, được thành lập do sự thuỷ phân
của bilirubin kết hợp trong mật dưới tác dụng của men glucuronidase của vi
trùng. Bilirubin không kết hợp được giải phóng ra cũng kết hợp với canxi trong
mật [33],[36].
Lê Văn Cường thực hiện công trình trong 4 năm (1996-1999) với 110
mẫu sỏi lấy được ở những BN mổ sỏi mật ở bệnh viện Bình Dân (thành phố Hồ
Chí Minh) và được gửi đi phân tích thành phần tại Paris (Pháp). Mỗi mẫu sỏi
được phân tích bằng cả 2 phương pháp: quang phổ hồng ngoại và quang phổ

tán xạ Raman, kết quả thu được như trong bảng:
Bảng 1. Thành phần hoá học của sỏi [39]
Loại sỏi Sỏi Cholesterol
Sỏi sắc tố
Sỏi hỗn hợp
Vị trí sỏi
(%)
(%)
(%)
Túi mật
32,69
38,46
28,85
Đường mật chính
3,45
79,31
17,21
Mọi vị trí
17,27
60,60
22,73
Như vậy, ở nước ta, sỏi mật chủ yếu là sỏi sắc tố mật [13][26][39].
1.4. CHẨN ĐOÁN SỎI ỐNG MẬT CHỦ
1.4.1. Lâm sàng
Sỏi OMC nhỏ còn di động được thường không có biểu hiện lâm sàng, chỉ
có thể phát hiện tình cờ khi thăm khám có hệ thống hoặc đôi khi có biểu hiện
bằng cơn đau nhẹ thoáng qua vùng dưới sườn phải.


11

Khi sỏi OMC gây tắc mật điển hình một bệnh cảnh lâm sàng kinh điển
và đầy đủ của sỏi OMC phối hợp với các mức độ khác nhau của vàng da, cơn
đau bụng gan và hội chứng nhiễm trùng [10],[33].
Theo đa số các tác giả [11],[33],[39], sỏi OMC điển hình thể hiện lâm
sàng bằng tam chứng Charcot : đau hạ sườn phải, sốt, vàng da. Bộ ba triệu
chứng này có thể tái phát nhiều lần, khoảng cách giữa các đợt tiến triển có thể
vài tuần, vài tháng hoặc vài năm tuỳ từng người bệnh.
Đau trong sỏi OMC điển hình là cơn đau bụng gan, theo Hoàng Trọng
Thảng, 97% BN đau dưới sườn phải, đau tại chỗ, cũng có thể xuyên ra sau lưng
và lan lên vùng bả vai phải, đau lăn lộn, phải chổng mông, vật vã hay gập
người lại. Cường độ cơn đau thay đổi theo kích thước và sự di động của viên
sỏi, tình trạng viêm nhiễm của đường mật [33].
Nhiễm trùng càng nặng sốt càng cao lên đến 39-400C, kèm rét run. Chính sự
tắc nghẽn đường mật đã tạo điều kiện cho nhiễm trùng ngược dòng. Thực nghiệm
cho thấy tăng áp lực đường mật lên 7 lần thì nhiễm trùng đường mật lên 20 lần. Đau
và sốt thường đi đôi với nhau, đau nhiều thì sốt nhiều, đau kéo dài thì sốt cũng kéo
dài [36].
Vàng da chỉ xuất hiện khi lưu thông mật bị cản trở. Khi áp lực trong
đường mật > 25cm H2O, mật sẽ tràn vào máu và khi bilirubin máu >2 mg%,
vàng da, vàng mắt sẽ xuất hiện. Vàng da xuất hiện sau các dấu chứng đau và
sốt. Khi mức độ sỏi mật gây tắc nghẽn cao vàng da sẽ đậm lên [36].
Ngoài tam chứng Charcot, có thể khám thấy :
- Gan to : Gan to đều, mặt nhẵn, bờ tù. Mức độ gan to phụ thuộc vào mức độ
tắc mật.
- Túi mật to : Tỷ lệ sờ thấy túi mật căng to là 55- 65%. Chính vì đặc
điểm sỏi mật riêng biệt ở nước ta mà định luật Courvoisier Terrier không phù
hợp [33],[36].

12

- Nước tiểu : Thường tiểu ít, vàng sẩm do có nhiều sắc tố mật.
- Phân : Có màu bình thường, ngay cả nhiều sỏi hoặc sỏi lớn trong OMC.
- Ngứa: Ngứa do nhiễm độc muối mật, vàng da càng nhiều, ngứa càng tăng.
Các thuốc chống ngứa thông thường như Histamine tổng hợp không có
kết quả [10],[36].
1.4.2. Cận lâm sàng
1.4.2.1. Xét nghiệm máu
Sỏi mật gây viêm nhiễm đường mật, ứ mật do tắc mật nên có một số
thể hiện :
- Bạch cầu tăng, chủ yếu là bạch cầu đa nhân trung tính.
- Bilirubin tăng, chủ yếu tăng Bilirubin kết hợp .
- Transaminase máu tăng. Tỷ prothombine máu giảm.
1.4.2.2. Siêu âm
Hiện nay, siêu âm là phương tiện không thể thiếu trong chẩn đoán bệnh
lý sỏi đường mật, vì siêu âm đem lại hiệu quả chẩn đoán cao, không phụ thuộc
vào tình trạng BN, an toàn cho BN, siêu âm có thể tiến hành mọi nơi, mọi lúc
cho mọi đối tượng [28],[39].
Trong chẩn đoán sỏi mật, siêu âm có những ưu điểm rất nổi bật, giúp xác
định vị trí sỏi tương đối chính xác, từ OMC đến các ống gan và các nhánh hạ
phân thuỳ, loại sỏi mềm hay cứng, dạng viên hay dạng bùn, xác định kích
thước đường mật trong và ngoài gan, vách đường mật, tính chất dịch mật, hơi
trong đường mật, áp xe đường mật, giúp theo dõi diễn tiến của bệnh dựa vào sự
di chuyển của sỏi, khẩu kính, độ dày của vách đường mật, độ phản âm của dịch
mật…. Tuy nhiên siêu âm cũng có những hạn chế, khó khảo sát đường mật ở
những người mập, thành bụng dày hay khí phế thủng, OMC đoạn sau tá tràng
và trong tụy đôi khi không khảo sát được do hơi trong tá tràng, đại tràng ngang
che lấp, dễ bỏ sót sỏi nếu sỏi nhỏ hơn khẩu kính bình thường của OMC

13

(<6mm), khó khảo sát được đoạn phía dưới khi có nhiều hơi trong đường mật
sau nối mật ruột [28],[36].
Đối với sỏi ở đường mật ngoài gan, tỷ lệ chẩn đoán đúng từ 68-98%. Tỷ lệ
âm tính giả gặp từ 2,9-2,8% tuỳ thuộc chất lượng máy và trình độ người làm siêu
âm. Đỗ Kim Sơn cho thấy tỷ lệ chẩn đoán đúng sỏi đường mật là 90%, chẩn
đoán không phù hợp là 10%. Vũ Quang Ngọ cho kết quả chẩn đoán siêu âm phù
hợp là 96%, không phù hợp là 4%, tỷ lệ sót sỏi của siêu âm trong chuẩn đoán sỏi
mật từ 5-20% tuỳ theo từng vị trí, trong đó cao nhất là với sỏi OMC (20%) và
thấp nhất là sỏi túi mật (5%)[28][36]. Lê Tuấn Linh, Nguyễn Duy Huề cũng cho
rằng siêu âm là phương pháp hữu hiệu trong chẩn đoán sỏi đường mật chính với
độ nhạy 95,9% [19].
1.4.2.3. Các kỹ thuật chụp đường mật qua da (CĐMQD)
Kỹ thuật này được sử dụng từ những năm đầu của thế kỷ 20. Ở Việt
Nam, từ những năm 1937, Huard và Đỗ Xuân Hợp bắt đầu sử dụng phương
pháp này ở bệnh viện Yersin Hà Nội [2],[14],[36].
Hình ảnh đường mật trên phim CĐMQD rất rõ do độ cản quang giữa
thuốc được bơm trực tiếp vào đường mật và của viên sỏi rất khác nhau.
CĐMQD là phương tiện rất tốt trong chẩn đoán xác định sỏi, chẩn đoán số
lượng sỏi, chẩn đoán vị trí sỏi, giúp ích rất nhiều trong chẩn đoán phân biệt sỏi
mật với các thương tổn khác của đường mật [14].
CĐMQD có thể gây chảy máu ổ bụng và viêm phúc mạc mật. Tỷ lệ loại
biến chứng này do chọc chiếm 4-8%. Với những tiến bộ của các phương tiện
chẩn đoán hình ảnh khác, ngày nay CĐMQD ít được sử dụng [14],[36] .
1.4.2.4. Chụp cắt lớp vi tính (CT-Scanner
Chụp cắt lớp vi tính (CLVT) là một phương pháp chẩn đoán hình ảnh
không gây sang chấn, khá chính xác trong việc phát hiện sỏi đường mật và tình
trạng các ống mật. Các dấu hiệu đặc trưng trên chụp CLVT để phát hiện sỏi mật

là dấu hình bia ngắm với hình ảnh sỏi trắng ở giữa bao quanh bởi dịch mật
trong đường mật giãn [36].


14

Chẩn đoán xác định sỏi của chụp CLVT với độ chính xác từ 65-90%,
chẩn đoán vị trí từ 85-88%, độ nhạy của chụp CLVT trong chẩn đoán sỏi mật là
50-90%. Chụp CLVT cho nhiều dữ kiện giúp chẩn đoán phân biệt sỏi mật với
các nguyên nhân gây vàng da khác như ung thư đường mật, ung thư đầu tụy,
ung thư bóng Vater… mà trong nhiều trường hợp, lâm sàng rất khó phân biệt. Ở
nước ta, chụp CLVT chưa được sử dụng nhiều trong chẩn đoán sỏi mật có lẽ do
kinh phí hơi cao [14],[39].
1.4.2.5. Chụp cộng hưởng từ (Magnetic Resonance Imaging – MRI)
Chụp cộng hưởng từ cho phép thăm dò bệnh lý vùng gan như : Khối u
gan, di căn gan, tĩnh mạch cửa, gan nhiễm mỡ, sỏi đường mật…..
Theo Đỗ Đình Công và cộng sự, chụp cộng hưởng từ đường mật là
phương pháp chẩn đoán không xâm hại với độ nhạy và độ tin cậy cao. Trong
trường hợp sởi OMC, chụp cộng hưởng từ đường mật có độ nhạy và độ đặc
hiệu cao hơn hẳn siêu âm (100% và 71,40% so với 43,75% và 57,15%). Chụp
cộng hưởng từ còn giúp phát hiện các bất thường về phẫu thuật đường mật,
thấy được hình ảnh của đường mật qua chỗ tắc nghẽn mà các phương pháp
chụp đường mật trực tiếp khác như NSMTND, CĐMQD bị giới hạn [7].
Cho đến nay, việc áp dụng chụp cộng hưởng từ trong chẩn đoán sỏi mật
vẫn còn là vấn đề nghiên cứu, mặt khác về giá thành quá đắt nên nó ít được ứng
dụng trong chẩn đoán sỏi mật [39].
1.5. ĐIỀU TRỊ
BN nếu đã được chẩn đoán xác định là sỏi OMC cần phải mổ sớm không
nên chờ đợi đến khi có biến chứng mới mổ. Hiện nay, chưa có biện pháp điều trị
bảo tồn nào đối với sỏi đường mật. Tuy nhiên, để bảo đảm cho can thiệp ngoại

khoa là tốt nhất, cần có chuẩn bị bước đầu bằng điều trị nội khoa [33],[36].
1.5.1. Điều trị nội khoa
Mục đích của điều trị nội khoa là chuẩn bị cho mổ phiên vì trong tình
trạng BN ổn định thì tỷ lệ tử vong và biến chứng thấp hơn nhiều so với mổ cấp
cứu.


15

Điều trị nội khoa gồm :
- Khống chế nhiễm trùng: tắc mật do sỏi đường mật thường kèm theo
nhiễm trùng đường mật. Vi trùng thường gặp trong dịch mật là: E Coli,
Enterobacter…và có khi nhiễm cả loại vi trùng kỵ khí như: Bacteroides fragilis,
Clostridium…[21],[33]. Cần sử dụng kháng sinh có tác dụng với vi trùng Gram
âm và kỵ khí. Kháng sinh tỏ ra hữu hiệu là các Cephalosporin thế hệ 3
(Cefotaxime, Ceftriaxonne..) [36].
- Điều trị rối loạn đông máu: Tuỳ theo trường hợp cụ thể mà có thể sử
dụng máu tươi, kháng sinh liều cao, plasma tươi, vitamin K, canxi….
- Chống sốc nhiễm trùng: Điều chỉnh rối loạn nước, điện giải, thăng bằng
kiềm toan, kháng sinh liều cao, thuốc vận mạch….
- Điều trị suy thận: Bù đủ nước, điện giải... [11],[33],[36].
1.5.2. Điều trị ngoại khoa
Điều trị ngoại khoa sỏi OMC nhằm 2 mục đích: Lấy kết quả sỏi đường
mật và tránh ứ đọng dịch mật trong đường mật. Có rất nhiều phương pháp để
phẫu thuật lấy sỏi, tuỳ theo tình hình cụ thể, tuỳ theo thói quen của phẫu thuật
viên mà có thể áp dụng phương pháp này hay phương pháp khác hoặc phối hợp
nhiều phương pháp phẫu thuật để điều trị [39].
1.5.2.1. Phẫu thuật mở ống mật chủ lấy sỏi, dẫn lưu Kehr
Phẫu thuật mở OMC lấy sỏi được Luwig Courvoisier thực hiện lần đầu
tiên năm 1890. Sau đó phẫu thuật này được phổ biến rộng rãi như là một

phương pháp kinh điển trong điều trị bệnh sỏi OMC [36],[39].
Phương pháp có những ưu điểm : đơn giản, dể thực hiện và sỏi sót được
điều trị bằng bơm, rửa đường mật qua Kehr, lấy sỏi bằng dụng cụ qua Kehr và
đường hầm đặt Kehr [36].
Tuy nhiên phương pháp cũng bộc lộ nhiều nhược điểm:
- Hẹp đường mật sau đặt Kehr.


16

- Kehr gây loét và thủng vào các tạng lân cận : chảy máu đường mật do
Kehr, loét thủng vào động mạch gan riêng và OMC. Rò dạ dày - tá tràng [39].
- Ảnh hưởng đến sinh hoạt hằng ngày và khả năng lao động của người
bệnh khi đặt Kehr lâu.
- Mất nhiều dịch mật qua Kehr khi có cản trở dịch mật xuống tá tràng:
hẹp phần thấp OMC, viêm chít Oddi, viêm tụy mạn…..
- Khi rút Kehr, sỏi sót trong gan không có đường đào thải khiến BN phải
mổ lại.
Chính vì những nhược điểm nêu trên các tác giả trong nước, cũng như
nhiều tác giả nước ngoài đã kết luận: mở OMC lấy sỏi dẫn lưu Kehr không phải
là phương pháp thoả đáng để điều trị sỏi ở nhiều vị trí trong hệ thống đường
mật. Tuy vậy, phương pháp này vẫn sử dụng nhiều nhất ở nước ta hiện nay ở
các bệnh viện tuyến tỉnh, chiếm tỷ lệ từ 70-95% trong phẫu thuật sỏi đường mật
[36],[39] .
1.5.2.2. Phẫu thuật nội soi ống mật chủ
Trong khoảng 3 thập niên trở lại đây, phẫu thuật mở không còn giữ vị trí
độc tôn trong điều trị sỏi mật nữa. Với những tiến bộ của phẫu thuật nội soi,
nhiều nhà phẫu thuật đã áp dụng để điều trị sỏi OMC [8],[9],[16],[22],[32].
Chỉ định [9] :
- Sỏi OMC không triệu chứng, phát hiện được trong khi mổ cắt túi mật

nội soi.
- Sỏi OMC kèm sỏi túi mật.
- Sỏi OMC không có khả năng lấy qua NSMTND.
Chống chỉ định [9]:
- Sỏi nhiều trong mật, trong gan .
- Tiền sử mổ sỏi OMC là chống chỉ định tương đối.
Kỹ thuật :


17

Lấy sỏi OMC trong phẫu thuật nội soi có thể tiến hành qua 2 cách :
- Cách gián tiếp là thăm dò và lấy sỏi OMC qua ống cổ túi mật. Thông
thường việc lấy sỏi OMC thường đi kèm theo phẫu thuật cắt túi mật. Thông
thường, để được đường vào đủ rộng cần phải nong rộng cổ túi mật bằng ống
nong cứng hay bóng nong. Khi nhìn thấy sỏi, có thể lấy ra bằng đường ổ bụng
hoặc đẩy xuống tá tràng [9],[32].
- Nếu OMC giãn ít thì mở theo chiều dọc mặt trước còn khi OMC giãn to
thì mở ngang mặt trước. Sau đó tiến hành thăm dò xử lý các tổn thương như lấy
sỏi, tán sỏi [9],[16].
1.5.2.3. Vai trò của nội soi mật tụy ngược dòng trong phương pháp điều trị sỏi ống
mật chủ ở Việt Nam
Ở Việt Nam, máy nội soi tá tràng được người Nhật trang bị tại bệnh viện
Chợ Rẫy từ trước năm 1975, theo diễn tiến của lịch sử y học thế giới thì rõ ràng
Bệnh viện được trang bị máy này chỉ có vai trò trong giai đoạn chẩn đoán và tồn
tại một thời gian sau ngày thống nhất đất nước. Mãi đến năm 1993, kỹ thuật
NSMTND điều trị bệnh lý mật tụy được thực hiện tại Bệnh viện Bình Dân (TP
Hồ Chí Minh) với sự hỗ trợ của bác sĩ trong Hội ADM Pháp, từ đó NSMTND
trở thành một kỹ thuật không những dùng để chẩn đoán mà còn điều trị những
bệnh lý hệ mật tụy thường gặp [2] .

Sau thời điểm này ít năm nhiều cơ sở cũng được trang bị máy soi tá tràng
như: Bệnh viện Chợ Rẫy, Bệnh viện Bạch Mai, Bệnh viện Trung Ương Huế,
Bệnh viện Cần Thơ..., kỹ thuật NSMTND đã trở thành một kỹ thuật thường quy
trong chẩn đoán và điều trị [2].
Tại Bệnh viện Trung Ương Huế, chính xác kỹ thuật này được thực hiện đầu
tiên vào năm 1998 do các Bác Sĩ Trịnh Đình Hỷ và BS Veyrac trong hội ADM của
Pháp hỗ trợ triển khai từ đó đến nay kỹ thuật này được dần dần hoàn thiện và gần
1000 trường hợp NSMTND đã thực hiện tại Bệnh viện Trung Ương Huế trong 12
năm qua .