Nghiên cứu một số đặc điểm của vết thương mạn tính và hiệu quả điều trị của ghép tế bào gốc từ mô mỡ tự thân

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ QUỐC PHÒNG

HỌC VIỆN QUÂN Y

NGUYỄN TIẾN DŨNG

NGHIÊN CỨU MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM
CỦA VẾT THƯƠNG MẠN TÍNH VÀ HIỆU QUẢ ĐIỀU TRỊ
CỦA GHÉP TẾ BÀO GỐC TỪ MÔ MỠ TỰ THÂN

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

HÀ NỘI, NĂM 2018


MỤC LỤC
Trang
Trang phụ bìa
Lời cam đoan
Mục lục
Danh mục các chữ, ký hiệu viết tắt trong luận văn
Danh mục các bảng
Danh mục các biểu đồ
Danh mục các hình
ĐẶT VẤN ĐỀ …………………………………………………………….
CHƯƠNG 1: TỒNG QUAN TÀI LIỆU ………………………………..
1.1.Quá trình liền vết thương …………………………………..............
1.2. Một số đặc điểm vết thương mạn tính …………………….............
1.3. Một số biện pháp chăm sóc, hỗ trợ điều trị vết thương ……….......

1.4. Trị liệu tế bào điều trị vết thương ……………………………........
1.5. Tế bào gốc và ghép tế bào gốc từ mô mỡ điều trị vết thương mạn tính
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ….
2.1. Đối tượng nghiên cứu ………………………………………..........
2.2. Vật tư, thiết bị và chất liệu nghiên cứu .....…………………….......
2.3. Phương pháp nghiên cứu …………………………………….........
2.3.1. Thiết kế nghiên cứu ………………………………….............
2.3.2. Số bệnh nhân nghiên cứu..........................................................
2.3.3. Phương pháp nghiên cứu đặc điểm lâm sàng tại chỗ vết
thương mạn tính ……………………………………….........
2.3.4. Nghiên cứu ghép tấm tế bào gốc từ mô mỡ tự thân ………...
2.3.5. Phương pháp nghiên cứu một số đặc điểm cận lâm sàng......
2.3.6. Phương pháp xử lý số liệu ...………………………………....

1
3
3
7
17
20
23
34
34
34
36
36
37
39
44
51

53

Trang
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ………………………
54
3.1. Một số đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng vết thương mạn tính ..
54
3.1.1. Đặc điểm nhóm bệnh nhân nghiên cứu ………………….......
54
3.1.2. Đặc điểm lâm sàng tại chỗ vết thương mạn tính ……………
55
3.1.3. Một số đặc điểm cận lâm sàng ở thời điểm T0 ........................
63
3.2. Kết quả ghép tế bào gốc từ mô mỡ tự thân điều trị vết thương mạn tính
70
3.2.1. Một số đặc điểm của bệnh nhân tại thời điểm T1 ………........
70
3.2.2. Biến đổi lâm sàng tại chỗ vết thương mạn tính sau ghép tế
bào gốc từ mô mỡ tự thân .......................................................
72
3.2.3. Một số chỉ số máu ngoại vi và vi khuẩn bề mặt vết thương
mạn tính sau ghép tế bào gốc từ mô mỡ tự thân … ………...
82


3.2.4. Hình thái cấu trúc vết thương mạn tính trên tiêu bản nhuộm
H&E sau ghép tế bào gốc từ mô mỡ tự thân ……………......
3.2.5. Siêu cấu trúc vết thương mạn tính trước và sau ghép tế bào
gốc từ mô mỡ tự thân trên kính hiển vi điện tử truyền qua ....
3.2.6. Kết quả và thời gian điều trị vết thương mạn tính ……….......

3.2.7. Tác dụng không mong muốn khi ghép tế bào gốc từ mô mỡ
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN ………………………………………….........
4.1. Đặc điểm nhóm bệnh nhân nghiên cứu …………………………...
4.2. Đặc điểm tại chỗ vết thương mạn tính ………………………….....
4.2.1. Một số đặc điểm chung ……………………………………....
4.2.2. Đặc điểm vùng cận tổn thương của vết thương mạn tính ........
4.2.3. Đặc điểm nền vết thương mạn tính ………………………......
4.2.4. Cấu trúc vi thể và siêu cấu trúc vết thương mạn tính ……......
4.2.5. Đặc điểm nhiễm khuẩn tại chỗ vết thương mạn tính …….......

85
90
95
95
97
97
98
98
99
101
106
108
Trang

4.2.6. Một số chỉ số sinh hóa và huyết học của bệnh nhân có vết
thương
mạn
tính ........................................................................................
4.3. Kết quả ghép tế bào gốc từ mô mỡ tự thân ………………..........
4.3.1. Nhóm bệnh nhân được ghép tế bào gốc từ mô mỡ tự thân và

đặc điểm vết thương mạn tính trước ghép tế bào gốc từ mô
mỡ tự thân ...............................................................................
4.3.2. Biến đổi da vùng cận tổn thương của vết thương mạn tính
sau ghép tế bào gốc từ mô mỡ tự thân …...............................
4.3.3. Biến đổi nền vết thương mạn tính sau ghép tế bào gốc từ mô
mỡ tự thân ................................................................................
4.3.4. Biến đổi cấu trúc và siêu cấu trúc vết thương mạn tính sau
ghép tế bào gốc từ mô mỡ tự thân ….....................................
4.3.5. Đặc điểm nhiễm khuẩn tại chỗ vết thương mạn tính sau ghép
tế bào gốc từ mô mỡ tự thân …...…………………................
4.3.6. Kết quả điều trị và tác động không mong muốn khi ghép tế
bào gốc từ mô mỡ tự thân ………………………………......
KẾT LUẬN ……………………………………………………………....
KIẾN NGHỊ ………………………………………………………….......
DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH CÔNG BỐ KẾT QUẢ NGHIÊN
CỨU CỦA ĐỀ TÀI LUẬN ÁN .................................................................
TÀI LIỆU THAM KHẢO .........................................................................
PHỤ LỤC

109
110
110
115
117
122
128
130
133
135
136

137
152


DANH MỤC CÁC CHỮ, KÝ HIỆU VIẾT TẮT TRONG LUẬN VĂN
TT
1
2
3

Phần viết tắt
DNA
DMEM
EGF

Phần viết đầy đủ
Deoxyribo Nucleic Acid
Dulbecco's modified Eagle medium
Epidermal growth factor
(Yếu tố tăng trưởng biểu bì)

4

FGF

Fibroblast growth factor
(Yếu tố tăng trưởng nguyên bào sợi)

5

G-CSF

Granulocyte-colony stimulating factor- G-CSF
(Yếu tố kích thích tạo cụm bạch cầu hạt)

6
7
8

GOT
GPT
HGF

Glutamate oxalate transaminase
Glutamate pyruvat transaminase
Hepatocyte growth factor
(Yếu tố tăng trưởng tế bào gan)

9
10

IL
IGF

Interleukin
Insulin-like growth factor
(Yếu tố tăng trưởng giống Insulin)

11

KGF

Keratinocyte growth factor
(Yếu tố tăng trưởng tế bào sừng)

12
13
14

LVT
MMPs
PDGF

Liền vết thương
Matrix metalloproteinases
Platelet derived growth factor
(Yếu tố tăng trưởng nguồn gốc tiểu cầu)

15

TGF-α, -β

Transforming growth factor –α, -β
(Yếu tố tăng trưởng chuyển dạng alpha, beta)

16

TNF

Tumour necrosis factor

(Yếu tố hoại tử khối u)
DANH MỤC CÁC CHỮ, KÝ HIỆU VIẾT TẮT TRONG LUẬN VĂN


TT

Phần viết tắt

Phần viết đầy đủ

17
18
19

TBG
TBGM
VEGF

Tế bào gốc
Tế bào gốc từ mô mỡ
Vascular endothelial growth factor
(Yếu tố tăng trưởng nội mô mạch máu)

20
21

VT
VTMT

Vết thương

Vết thương mạn tính

DANH MỤC CÁC BẢNG
Bảng

Tên bảng

Trang

3.1

Các bệnh kết hợp của bệnh nhân ……………………………….

54


3.2
3.3
3.4
3.5
3.6
3.7
3.8
3.9
3.10
3.11
3.12
3.13
3.14
3.15

3.16
3.17

Số lượng vết thương mạn tính trên một bệnh nhân …………….
Tình trạng viêm cấp tính tại chỗ vết thương mạn tính .......…….
Tình trạng xơ chai, tăng sản và ẩm ướt da vùng cận tổn thương
của vết thương mạn tính ………..................................................
Tình trạng biểu mô hóa tại chỗ vết thương mạn tính ..................
Nhiệt độ vùng cận tổn thương của vết thương mạn tính và da lành
Diện tích, độ sâu và mô tại chỗ tích vết thương mạn tính ……..
Số lượng, màu sắc dịch tiết và pH bề mặt vết thương mạn tính
Một số chỉ số huyết học máu ngoại vi ….........…………….......
Một số chỉ số sinh hóa máu ngoại vi …………...……………....
Phân bố các chủng vi khuẩn trên bề mặt vết thương mạn tính
Số lượng vi khuẩn/ 1cm2 bề mặt vết thương mạn tính ..………
Độ sâu vết thương mạn tính được ghép tế bào gốc từ mô mỡ
tự
thân
……..................................................................................
Tình trạng xơ chai, tăng sản và độ ẩm da vùng cận tổn thương
của vết thương mạn tính sau ghép tế bào gốc từ mô mỡ tự thân
Tình trạng biểu mô hóa và nhiệt độ da vùng cận tổn thương của
vết thương mạn tính sau ghép tế bào gốc từ mô mỡ tự thân .......
Biến đổi mô và đặc điểm dịch tiết tại chỗ vết thương mạn tính
sau ghép tế bào gốc từ mô mỡ tự thân …………………………
Biến đổi pH bề mặt vết thương mạn tính sau ghép tế bào gốc từ
mô mỡ tự thân ………………………………………………….

56
56

57
59
59
60
61
63
64
64
65
71
72
75
79
80

DANH MỤC CÁC BẢNG
Bảng
3.18
3.19
3.20
3.21

Tên bảng
Trang
Sự thay đổi diện tích vết thương mạn tính sau ghép tế bào gốc
từ mô mỡ tự thân ……………………………………………….
81
Biến đổi số lượng hồng cầu và bạch cầu máu ngoại vi ...............
82
Biến đổi men gan trước và sau ghép tế bào gốc từ mô mỡ tự thân

82
Những can thiệp giúp vết thương mạn tính liền hoàn toàn .........
95

3.22

Tác dụng không mong muốn khi ghép tế bào gốc từ mô mỡ tự thân

95

4.1

Thời gian điều trị vết thương mạn tính bằng các biện pháp khác nhau

132


DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ

Tên biểu đồ

Trang

1.1

Quá trình liền vết thương và vai trò của tế bào gốc trung mô

24

3.1
3.2
3.3

Nguyên nhân trực tiếp gây nên vết thương mạn tính
Phân bố vị trí vết thương mạn tính tại thời điểm T0
Phân bố vị trí vể thương mạn tính được ghép tế bào gốc từ
mô mỡ thự thân tại thời điểm T1 ..............................................
Tỷ lệ phần trăm kích thước vết thương mạn tính giảm theo
thời gian sau ghép tế bào gốc từ mô mỡ tự thân ......................
Chủng vi khuẩn bề mặt vết thương mạn tính trước và sau
ghép tế bào gốc từ mô mỡ tự thân ............................................
Biến đổi số lượng vi khuẩn/ cm2 bề mặt vết thương mạn tính trước
và sau ghép tế bào gốc từ mô mỡ tự thân ............................................
Sự biến đổi nguyên bào sợi, mạch máu tân tạo và tế bào viêm
sau ghép tế bào gốc từ mô mỡ tự thân ......................................

55
55

3.4
3.5
3.6
3.7

71
81
83
84

85


DANH MỤC CÁC HÌNH
Hình
Tên hình
Trang
1.1 Cơ chế tạo dịch tiết tại chỗ vết thương …………………………….
10
1.2 pH của vết thương cấp tính, vết thương mạn tính và quá trình liền
vết thương theo thời gian ..................................................................
12
1.3 Tế bào gốc trung mô biệt hóa thánh các loại mô khác nhau .............
25
1.4 Tê bào gốc trong mô mỡ …………………………………………...
27
1.5 Vai trò của tế bào gốc từ mô mỡ trong tái tạo và phục hồi da ……..
29
1.6 Quy trình lấy mô mỡ, xử lý mô, nuôi cấy tạo tấm tế bào, chuẩn bị
nền vết thương và ghép cho bênh nhân …………………………….
31
2.1 Tấm tế bào gốc từ mô mỡ tự thân trong transwell………………….
35
2.2 Xác định kích thước vết thương bằng phần mềm Image Pro Plus
4.5 chế độ polygon ............................................................................
42
2.3 Xác định pH tại chỗ vết thương mạn tính bằng giấy quỳ .................
44
2.4 Vị trí phẫu thuật lấy mô mỡ trên người
45

bệnh ...................................
2.5 Mô mỡ được lấy từ bệnh nhân và bảo quản mô mỡ .........................
46
2.6 Quá trình tạo tấm tế bào gốc từ mô mỡ ............................................
46
2.7 Thủ thuật ghép tấm tế bào gốc từ mô mỡ tự
48
thân ..................................
3.1 Bệnh nhân có trên ba vết thương mạn tính .......................................
56
3.2 Đặc điểm viêm cấp tính tại chỗ vết thương mạn tính .......................
57
3.3 Đặc điểm xơ chai và tăng sản da vùng cận tổn thương của vết
thương mạn tính …………………………………………………...
58
3.4 Đặc điểm độ ẩm da vùng cận tổn thương của vết thương mạn tính .
58
3.5 Đặc điểm màu sắc dịch tiết tại chỗ vết thương mạn tính …………..
62
3.6 Đặc điểm màu sắc dịch tiết tại chỗ vết thương mạn tính ......…......
62
3.7 Đặc điểm pH bề mặt vết thương mạn tính ...……………………….
63


3.8
Hình
3.9
3.10
3.11

3.12
3.13
3.14
3.15
3.16
3.17
3.18
3.19
3.20
3.21
3.22
3.23
3.24
3.25
3.26
3.27
3.28
3.29

Vi thể vết thương mạn tính khi mới vào viện .......………………....
DANH MỤC CÁC HÌNH

66

Tên hình
Trang
Vi thể vết thương mạn tính khi mới vào viện ...................................
66
Vi thể vết thương mạn tính khi mới vào viện ...................................
66

Vi thể vết thương mạn tính khi mới vào viện ...................................
67
Vi thể vết thương mạn tính khi mới vào viện ...................................
67
Siêu cấu trúc vết thương mạn tính khi mới vào viện ........................
68
Siêu cấu trúc vết thương mạn tính khi mới vào viện ........................
69
Siêu cấu trúc vết thương mạn tính khi mới vào viện ........................
69
Siêu cấu trúc vết thương mạn tính khi mới vào viện ........................
70
Biến đổi vùng cận tổn thương của vết thương mạn tính sau ghép tế
bào gốc từ mô mỡ tự thân .................................................................
73
Biến đổi vùng cận tổn thương của vết thương mạn tính sau ghép tế
bào gốc từ mô mỡ tự thân ................................................................
74
Hình ảnh biểu mô hóa một phần bờ mép vết thương ........................
76
Hình ảnh kích thước vết thương thu nhỏ nhưng không thấy biểu mô hóa
77
Hình ảnh biểu mô hóa xung quanh bờ mép vết thương ...................
78
Biến đổi pH bề mặt vết thương mạn tính ..........................................
80
Vi thể vết thương mạn tính trước khi ghép tế bào gốc từ mô mỡ tự thân
86
Vi thể vết thương mạn tính trước khi ghép tế bào gốc từ mô mỡ tự thân
87

Vi thể vết thương mạn tính sau 7 ngày ghép tế bào gốc từ mô mỡ tự thân
88
Vi thể vết thương mạn tính sau 15 ngày ghép tế bào gốc từ mô mỡ tự thân
89
Vi thể vết thương mạn tính sau 20 ngày ghép tế bào gốc từ mô mỡ tự thân
89
Siêu cấu trúc mảnh sinh thiết mô vết thương mạn tính trước khi
ghép tế bào gốc từ mô mỡ tự thân ....................................................
90
Siêu cấu trúc mảnh sinh thiết mô vết thương mạn tính trước khi
ghép tế bào gốc từ mô mỡ tự thân ....................................................
91
DANH MỤC CÁC HÌNH

Hình
Tên hình
Trang
3.30 Siêu cấu trúc mảnh sinh thiết mô vết thương mạn tính sau khi
ghép tế bào gốc từ mô mỡ tự thân 7 ngày ........................................
91
3.31 Siêu cấu trúc mảnh sinh thiết mô vết thương mạn tính sau khi
ghép tế bào gốc từ mô mỡ tự thân 7 ngày ........................................
92
3.32 Siêu cấu trúc mảnh sinh thiết mô vết thương mạn tính sau khi
ghép tế bào gốc từ mô mỡ tự thân 15 ngày .......................................
92
3.33 Siêu cấu trúc mảnh sinh thiết mô vết thương mạn tính sau khi
ghép tế bào gốc từ mô mỡ tự thân 15 ngày .......................................
93
3.34 Siêu cấu trúc mảnh sinh thiết mô vết thương mạn tính sau khi

3.35
3.36
3.37
4.1
4.2
4.3

ghép tế bào gốc từ mô mỡ tự thân 20 ngày.......................................
Siêu cấu trúc mảnh sinh thiết mô vết thương mạn tính sau khi
ghép tế bào gốc từ mô mỡ tự thân 20 ngày .......................................
Siêu cấu trúc mảnh sinh thiết mô vết thương mạn tính sau khi
ghép tế bào gốc từ mô mỡ tự thân 20 ngày .......................................
Những bất thường khi ghép tế bào gốc từ mô mỡ tự thân ...............
Vết thương mạn tính tổn thương lớp thượng bì không có dịch tiết ..
pH của các dung dịch thay băng …………………………………...
Chuẩn bị nền vết thương mạn tính để ghép tế bào gốc từ mô mỡ tự thân

93
94
94
96
105
106
112


11

ĐẶT VẤN ĐỀ

Trong xã hội hiện đại, khi chất lượng cuộc sống người dân tăng lên thì
tỷ lệ bệnh nhân có vết thương mạn tính cũng tăng theo cùng với sự gia tăng
của những mặt bệnh như béo phì, đái tháo đường, bệnh lý tim mạch. Vết
thương mạn tính là thách thức đối với các chuyên gia chăm sóc vết thương và
đòi hỏi một nguồn lực y tế lớn trong chăm sóc và điều trị. Trong năm 20052006, chỉ tính riêng chi phí điều trị cho ba nhóm bệnh nhân bị loét tĩnh mạch
chi dưới, loét bàn chân do bệnh đái tháo đường và loét do tỳ đè là 2,3-3,1 tỷ
bảng Anh [1]. Trong năm 2014, trong số 430 bệnh nhân vào khoa Liền vết
thương, Viện bỏng Quốc gia điều trị thì có tới 87,67% bệnh nhân có vết
thương mạn tính do các nguyên nhân khác nhau [2]. Ở những bệnh nhân có
vết thương mạn tính, bệnh lý nền thường là nguyên nhân làm cho quá trình
liền vết thương không thực hiện được và cũng chính bệnh lý nền làm cho vết
thương mạn tính cũng có đặc điểm hết sức phong phú và tạo ra nhiều loại vết
thương mạn tính khác nhau [3].
Hiện nay, tại các trung tâm liền vết thương ở các nước phát triển như
Mỹ, Pháp, Canada việc nghiên cứu các biện pháp chăm sóc và điều trị vết
thương mạn tính tập trung vào tối ưu hóa vi môi trường tại chỗ vết thương
như duy trì cân bằng ẩm, phục hồi tưới máu, kiểm soát nhiễm khuẩn, trị liệu
tế bào. Trị liệu tế bào nhằm khắc phục những khiếm khuyết mô tại chỗ vết
thương đang được ứng dụng rất rộng rãi, trong đó có trị liệu tế bào gốc từ mô mỡ.
Tế bào gốc phân lập được từ mô mỡ là tế bào gốc trung mô có hình
dáng nguyên bào sợi, có khả năng tạo colony và biệt hóa thành nhiều loại mô
khác nhau [4], [5], [6], [7]. Hiện nay tế bào gốc từ mô mỡ được ứng dụng
nhiều trong y học tái tạo và sửa chữa trong đó có điều trị các vết thương mạn tính.
Đối với vết thương mạn tính, tại chỗ vết thương tiết quá nhiều cytokin
tiền viêm và các enzyme phân hủy protein, kèm theo các tế bào thì lão hóa,
nhiễm trùng dai dẳng và thiếu hụt các tế bào gốc [3]. Trên thực nghiệm, tế bào

12

gốc từ mô mỡ được cho là có khả năng kích thích tăng sinh nguyên bào sợi,
chế tiết các protein của chất nền ngoại bào, kích thích biểu mô hóa và tăng
sinh mạch máu tân tạo một trong những yếu tố quan trọng của quá trình liền
vết thương [4], [8], [9].
Tại Viện Bỏng Quốc Gia, trị liệu tế bào trong điều trị các vết thương,
vết bỏng đã được triển khai khá rộng rãi như ghép tấm nguyên bào sợi nuôi
cấy, đắp dịch tiết của nguyên bào sợi điều trị vết thương... Năm 2012, đề tài
"Nghiên cứu quy trình tách tế bào gốc từ mô mỡ và thử nghiệm chế tạo sinh
phẩm dùng trong điều trị vết thương, vết bỏng" được nghiệm thu trong
chương trình đề tài tiềm năng KC-10 của Bộ khoa học và công nghệ [4]. Kết
quả của đề tài đã mở ra một hướng đi mới trong việc điều trị các vết thương,
vết bỏng tại Viện bỏng Quốc gia. Bên cạnh đó việc ghép tự thân các chế phẩm
tế bào thường mang lại kết quả cao do không gặp phản ứng thải ghép. Xuất
phát từ những yếu tố trên chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Nghiên cứu
một số đặc điểm của vết thương mạn tính và hiệu quả điều trị của ghép tế
bào gốc từ mô mỡ tự thân”.

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU
1. Mô tả một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và hình thái cấu trúc vết
thương mạn tính
2. Đánh giá hiệu quả của ghép tế bào gốc từ mô mỡ tự thân trong điều trị vết
thương mạn tính.


13

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1. Quá trình liền vết thương
Quá trình liền vết thương (LVT) diễn ra theo tiến trình 3 giai đoạn là
giai đoạn viêm (Inflammation), giai đoạn tăng sinh (Proliferation) và giai
đoạn liền sẹo (Remodelling) [10].
1.1.1 Giai đoạn viêm (Inflammation)
Giai đoạn viêm thường kéo dài tới 4 ngày sau chấn thương và có các
dấu hiệu lâm sàng điển hình là sưng, nóng, đỏ, đau [11]. Khởi đầu giai đoạn
viêm là quá trình đông máu, quá trình này không chỉ dừng lại ở việc làm
ngừng chảy máu mà nó còn cung cấp một số marker sinh học tham gia vào
quá trình LVT. Ngay sau khi xuất hiện vết thương, bằng việc giải phóng ra các
amin hoạt mạch làm các mạch máu xung quanh vị trí tổn thương lập tức co lại
để làm giảm chảy máu. Dưới ảnh hưởng của Adenosine Diphosphate (ADP)
được tiết ra từ các mô bị tổn thương, các tiểu cầu được huy động, kích hoạt
và tập trung về vùng có vết thương. Các tiểu cầu kích hoạt sẽ tiết ra
Glycoprotein có tác dụng kết dính các tiểu cầu lại với nhau. Bên cạnh đó tiểu
cầu cũng tiết ra các yếu tố kích thích quá trình đông máu, thông qua việc sản
xuất thrombin, mà ban đầu từ việc hình thành fibrin từ fibrinogen. Các fibrin
hình thành mạng lưới giúp tăng việc ngăn và giữ tiểu cầu tại chỗ vết thương,
làm cho cục máu đông ổn định [11]. Tiểu cầu cũng tiết ra các yếu tố tăng
trưởng như yếu tố tăng trưởng nguồn gốc tiểu cầu (Platelet derived growth
factor-PDGF), yếu tố tăng trưởng chuyển dạng an pha và bê ta (Transforming
growth factor – α và- β (TGF-α và TGF - β)), yếu tố tăng trưởng biểu bì
(Epidermal growth factors -EGFs), yếu tố tăng trưởng nguyên bào sợi
(Fibroblast growth factor-2 (FGF-2)) [12]. Các yếu tố tăng trưởng này là một
trong những yếu tố đầu tiên trong việc khởi xướng các giai đoạn tiếp theo của
quá trình LVT.


14

Sau khi co mạch ban đầu để giảm mất máu ở quá trình đông máu, thì
tiếp theo mạch máu sẽ giãn, do các tế bào nội mô và tế bào Mast chịu sự tác
động của các yếu tố như histamine, prostaglandins và leucotrienes được tiết ra
từ các tế bào đã bị tổn thương. Đồng thời các tế bào nội mô tách ra, tạo
khoảng trống cho huyết tương và các bạch cầu thoát khỏi lòng mạch ra gian
bào của mô xung quanh vết thương. Huyết tương thoát ra vùng gian bào gây
triệu chứng phù nề, góp phần vào cảm giác đau, một đặc trưng của phản ứng
viêm [12]. Ban đầu là bạch cầu đa nhân trung tính, tiếp theo là các bạch cầu
đơn nhân, bạch cầu lympho, bạch cầu ái toan và ái kiềm, từ trong lòng mạch
thoát ra ngoài khoảng gian bào. Việc di cư của bạch cầu đa nhân trung tính đạt
đỉnh trong vòng 48h sau tổn thương. Các bạch cầu sẽ tham gia vào quá trình
dọn dẹp các mảnh vụn tế bào, vi khuẩn để tham gia vào quá trình chống
nhiễm trùng. Các bạch cầu đơn nhân sẽ di cư đến vùng tổn thương biến đổi
thành các đại thực bào. Các đại thực bào sẽ tiêu diệt vi khuẩn bằng cách thực
bào, giải phóng ra oxy có hoạt tính sinh học và các enzyme phân hủy protein
(proteases). Có tới 20 loại proteases do đại thực bào, bạch cầu trung tính, các
tế bào biểu mô và nguyên bào sợi tiết ra, trong đó đáng chú ý là nhóm enzyme
matrix metalloproteases (MMPs). Dưới ảnh hưởng của các Cytokine viêm
như yếu tố hoại tử khối u (Tumour necrosis factor alpha – TNF-α), Interlekin1 (IL -1) và IL-6, các MMPs sẽ hoạt động và tác động lên cấu trúc ngoại bào,
đóng vai trò loại bỏ các mô ốm yếu, sửa chữa các mô bị hư tổn. Hoạt động
của MMPs bị ức chế bởi TIMPs (tissue inhibitors of metalloproteases) được
các tế bào tại chỗ vết thương tiết ra. Nếu mất cân bằng giữa MMPs và TIMPs
thì MMPs sẽ phá hủy các tế bào mới, ức chế các yếu tố tăng trưởng [11].
Ngoài ra các đại thực bào còn tham gia sản xuất các chất hóa ứng động và các
yếu tố tăng trưởng như IL, yếu tố hoại tử khối u (Tumor Necrisis Factor TNF), TGF tham gia kích thích nguyên bào sợi sản xuất collagen, tăng sinh
mạch máu và tăng sinh tế bào sừng [10].


15

1.1.2. Giai đoạn tăng sinh (Proliferation)
Giai đoạn này bắt đầu từ ngày thứ 3 sau chấn thương và kéo dài tới 2
tuần sau đó. Biểu mô hóa, tăng sinh mạch, hình thành mô hạt là những đặc
trưng của giai đoạn này [10]. Biểu mô hóa thường diễn ra sớm, biểu hiện là
các tế bào sừng phát triển, di cư, bên cạnh việc tái hình thành lại các mô ở
phía dưới. Quá trình biểu mô hóa được định nghĩa như sự thay thế các lớp của
da và tổ chức mô dưới da sau khi đã mất do chấn thương. Quá trình biểu mô
hóa bắt đầu từ việc các tế bào biểu mô từ các phần phụ của da như nang lông,
tuyến mồ hôi và vùng mép của vết thương di cư vào trung tâm vết thương. Từ
24 giờ đến 48 giờ sau chấn thương, các tế bào biểu mô ở vùng mép vết thương
bắt đầu tăng sinh để đảm bảo việc cung cấp đủ tế bào cho quá trình LVT.
* Tăng sinh và di cư của nguyên bào sợi: Nguyên bào sợi xuất hiện tại
chỗ vết thương khoảng ngày thứ 2 đến ngày thứ 4. Sau khi tổn thương,
nguyên bào sợi được kích thích, di cư từ các mô vùng lân cận vết thương vào
những vùng khiếm khuyết của vết thương, chúng tăng sinh và sản xuất ra các
protein cho chất đệm gian bào như fibronectin, hyaluronan, sau đó là collagen
và proteoglycan [13]. Các yếu tố kích thích nguyên bào sợi di cư bao gồm
PDGF, TGF-β, yếu tố tăng trưởng biểu bì (Epidermal Growth Factor - EGF)
và fibronectin. Trong đó PDGF và TGF-β đóng vai trò quan trọng trong vai
trò làm tăng sinh chất nền tạo điều kiện cho nguyên bào sợi di cư [12].
* Tổng hợp collagen: Collagen được tổng hợp bởi các nguyên bào sợi.
Collagen cũng là một thành phần quan trọng của tất cả các giai đoạn trong
quá trình LVT. Ngay sau khi xuất hiện vết thương, collagen được tiết ra, đi
vào trong vết thương liên kết với các thành phần của máu, kích hoạt tiểu cầu
hoạt động, cũng như kích hoạt các yếu tố miễn dịch để đáp ứng với tổn
thương. Sau đó collagen tham gia vào thành phần của chất đệm gian bào tại
chỗ vết thương. Các nguyên bào sợi tổng hợp và tiết ra collagen týp I và III
tham gia tạo thành chất đệm gian bào mới [13].

16

* Tăng sinh mạch: Quá trình hình thành mạch máu mới diễn ra trong
suốt quá trình LVT. Mạch máu tân tạo được tạo ra là kết quả của sự tương tác
giữa tế bào nội mô, các cytokine kích thích tăng sinh mạch như FGF, VEGF
TGF-β cũng như tế bào mast và chất nền ngoại bào. Các mầm mạch máu sẽ
xâm nhập vào các cục máu đông giàu fibrin/fibronectin tại chỗ vết thương và
hình thành một mạng lưới vi mạch trong mô hạt trong một vài ngày. Khi
collagen trong mô hạt được huy động để hình thành tổ chức sẹo thì mật độ các
mạch máu giảm [14].
* Hình thành mô hạt: Tại chỗ vết thương, mô dạng hạt màu hồng xuất
hiện, chứa nhiều mao mạch xâm nhập vào vết thương, mô đó được gọi là mô
hạt [13]. Hình thành mô hạt diễn ra khá sớm, ngay 48h sau khi vết thương
xuất hiện. Mô hạt chứa các quai mao mạch, do đó rất dễ chảy máu khi bị chấn
thương. Mô hạt được tạo thành chủ yếu nhờ sự tăng sinh của nguyên bào sợi,
mao mạch và đại thực bào trong một cấu trúc gồm collagen, glycosaminoglycan (GAG), fibronectin và tenascin.
* Biểu mô hóa: Một lớp tế bào biểu mô di cư từ mép vết thương để
hình thành một lớp che phủ toàn bộ bề mặt vết thương bị mất lớp thượng bì,
quá trình này được gọi là quá trình biểu mô hóa. 12 giờ sau khi vết thương
xuất hiện, quá trình phân bào được tăng cường ở lớp màng đáy của da từ mép
vết thương hoặc các thành phần phụ của da. Những tế bào này được nới lỏng
hơn bình thường, bám và trượt trên lớp màng đáy để di cư . Trong quá trình di
cư, các tế bào biểu mô có thể phải dừng lại để chờ cho lớp nền mới được hình
thành. Tốc độ biểu mô hóa che phủ vết thương tăng lên nếu quá trình biểu mô
không bị ngăn cản bởi tổ chức hoại tử, lớp nền không bị tổn thương và duy trì
được độ ẩm tại chỗ vết thương. Nhiều yếu tố tăng trưởng tham gia thúc đẩy
quá trình biểu mô hóa như: EGF có vai trò kích thích nguyên phân và hóa
hướng các tế bào biểu mô. bFGF và yếu tố tăng trưởng tế bào sừng
(Keratinocyte growth factor- KGF) cũng tham gia kích thích quá trình tăng

sinh tế bào biểu mô [13].


17

1.1.3. Giai đoạn liền sẹo (Remodelling)
Bình thường, giai đoạn này diễn ra từ ngày thứ 8 sau tổn thương và có
thể kéo dài đến 1 năm. Trong giai đoạn này các collagen sẽ được sắp xếp lại
một cách có tổ chức. Quá trình tăng sinh và sắp xếp các collagen phụ thuộc
vào chế độ ăn và bệnh kết hợp. Nếu quá trình tổng hợp collagen diễn ra quá
mức thì sẽ dẫn tới tình trạng sẹo lồi hoặc sẹo phì đại [15].
So với collagen ở vùng da không tổn thương, collagen được tổng hợp
trong quá trình LVT mỏng hơn và được định hướng song song với bề mặt da.
Theo thời gian, những collagen ban đầu được tái hấp thu, lắng đọng dày và
xếp dọc thành từng bó. Những thay đổi này đi liền với tình trạng tăng co kéo
tại chỗ vết thương. Collagen được tìm thấy trong mô hạt có cấu trúc sinh- hóa
học khác so với collagen ở vùng da không tổn thương. Collagen ở mô hạt có
lượng hydroxyl và glycosyl dư lysine lớn hơn so với vùng da không bị tổn
thương. Sự tăng glycosyl liên quan với kích thước mỏng hơn của bó sợi.
Collagen trong sẹo (ngay cả khi sau 1 năm vết thương liền) sẽ không bao giờ
sắp xếp được như ở vùng da không bị tổn thương. Việc co kéo vết thương
cũng không bao giờ giúp vết thương có thể liền hoàn toàn. Tại thời điểm 1
tuần sau tổn thương, vết thương chỉ co kéo được khoảng 3%. Tại thời điểm 3
tuần sau khi có vết thương, vết thương co kéo được 30% và 3 tháng co kéo
được khoảng 80% [12].
1.2. Một số đặc điểm vết thương mạn tính
1.2.1. Đặc điểm chung
Hiện nay có nhiều khái niệm về VTMT, theo Gerald S.Lazarus và cộng
sự (cs) năm 1994, VTMT là vết thương không thể tự liền, vết thương có quá
trình LVT không diễn ra theo trình tự sinh lý và thời gian bình thường của quá

trình LVT, hoặc quá trình LVT có diễn ra nhưng kết quả là chức năng và cấu
chúc giải phẫu của mô, cơ quan không hồi phục [15].


18

Theo tác giả Markova Alina và cs (2012), VTMT là những vết thương
có thời gian tồn tại trên 6 tuần và hay tái phát [16]. Theo tác giả Robert
NUman và cs [2014], VTMT là những vết thương tổn thương sâu và tồn tài
trên 3 tháng. VTMT thường gặp là vết loét do bệnh mạch máu (bao gồm bệnh
lý động mạch, tĩnh mạch và bạch mạch), loét do đái tháo đường, loét do tỳ đè
[17]. Mặc dù có sự khác nhau về căn nguyên ở mức phân tử, VTMT có những
đặc điểm chung như: Tiết quá nhiều cytokin tiền viêm và các enzyme phân
hủy protein, các tế bào tại chỗ VTMT thì lão hóa, nhiễm trùng dai dẳng và
thiếu hụt các tế bào gốc (thường do các tế bào này bị rối loạn chức năng) [3].
Ở VTCT, các enzyme phân hủy protein và các chất ức chế chúng là cân
bằng nhau. Nhưng đối với VTMT thì mất sự cân bằng này. Các enzyme phân
hủy protein tăng cao hơn so với các chất ức chế nó. Điều này dẫn tới tăng suy
thoái chất nền ngoại bào [18]. Các tế bào miễn dịch sản xuất ra các oxy hoạt
hóa, với nồng độ thấp có tác dụng chống lại các vi sinh vật. Ở VTMT, tình
trạng thiếu oxy chiếm ưu thế, điều này gây tổn thương các protein ở môi
trường ngoại bào và là nguyên nhân gây tổn thương tế bào [3].
Hơn nữa, VTMT với đặc trưng là chứa quần thể các tế bào lão hóa, các
tế bào này suy giảm khả năng tăng sinh và di cư, không đáp ứng với các tín
hiệu kích thích của quá trình LVT. Bên cạnh nguyên bào sợi bị lão hóa, các
VTMT cũng có các tế bào sừng, tế bào nội mô và các đại thực bào lão hóa,
mất chức năng [19], [20], [21].
1.2.2. Một số loại mô thường gặp tại chỗ vết thương mạn tính
Mô tại chỗ vết thương có đặc điểm khá phong phú. Một vết thương
cũng có thể có nhiều loại mô khác nhau cùng tồn tại trên nền vết thương.

* Mô hoại tử (Necrotic tissue): Hoại tử tế bào thường liên quan tới điều
kiện bệnh lý nào đó như thiếu máu, chấn thương, nhiễm độc, bệnh lý thần
kinh, nhiễm khuẩn. Tế bào thường có biểu hiện tổn thương ADN. Đây là
nguyên nhân làm tăng hoạt động của enzyme Poly-(ADP-ribose) polymeraseI (PARP-I), dẫn tới hoại tử tế bào [22]. Có hai loại mô hoại tử là hoại tử khô


19

và hoại tử ướt. Vết thương có hoại tử khô, bề mặt vết thương bị che bởi một
lớp mô đã hoại tử có màu đen hoặc nâu. Ở vùng hoại tử khô, ban đầu mô
mềm mất nước một cách nhanh chóng, bề mặt trở nên khô và cứng, chuyển
màu nâu hoặc đen. Hoại tử khô làm chậm quá trình LVT. Hoại tử ướt: Là tổ
chức mềm, màu vàng, bám trên bề mặt vết thương. Hoại tử ướt có thể phủ
toàn bộ vết thương, hoặc có thể ở dạng sợi, dải bám trên nền vết thương [23].
* Mô hạt (Granulation tissue) và mô hạt phì đại (Hypergranulation):
Mô hạt có màu đỏ, ướt, mềm mại, bề mặt có hạt nhỏ, không đồng đều. Trong
cấu trúc mô hạt, chất nền ngoại bào chứa nhiều mạch máu nhỏ mới hình
thành, các tế bào viêm, nguyên bào sợi và collagen týp III. Các tế bào miễn
dịch ở mô hạt là đại thực bào, bạch đa nhân trung tính. Các tế bào này có vai
trò bảo vệ mô hạt chống lại các tác nhân gây nên tình trạng nhiễm khuẩn. Mô
hạt phì đại là tình trạng mô hạt phát triển quá mức, vượt ra khỏi phạm vi vết
thương, gây trở ngại cho quá trình LVT. Do đó mô hạt phì đại cần phải được
cắt bỏ để tạo điều kiện cho quá trình biểu mô hóa có thể thực hiện được.
* Mô biểu mô (Epithelial tissue): Quá trình tái tạo kết thúc bằng việc
phủ kín mô hạt bằng lớp tế bào biểu mô [24]. Tế bào biểu mô là lớp mô mỏng
có màu hồng/ trắng, có khả năng di cư từ mép vết thương, từ nang lông hoặc
tuyến bã che phủ bề mặt mô hạt. Đây là dấu hiệu của quá trình LVT.
* Mô nhiễm khuẩn (Infected tissue): Mô nhiễm khuẩn làm trì hoãn quá
trình LVT do có thể làm kích thước vết thương lớn hơn, phá hủy mô lành.
Dấu hiệu của nhiễm khuẩn là nền vết thương và tổ chức da lành xung quanh

có biểu hiện sưng, nóng, đỏ, đau. Vết thương dễ chảy máu, tế bào bị viêm,
dịch tiết nhiều, có mùi khó chịu, mô bị tổn thương không hồi phục. Vết
thương có thể có mủ, thay đổi màu sắc vết thương.
1.2.3. Đặc điểm da vùng cận tổn thương của vết thương mạn tính
Mép VTMT được cấu tạo bởi một quần thể tế bào đồng nhất. Các tế
bào này nhân lên với tốc độ cao hơn bình thường, nhưng chúng không thể di
cư vào trung tâm để làm LVT như hoạt động bình thường của các tế bào sừng


20

[25], [26]. Ở VTMT các tế bào sừng không thể tiến triển đến giai đoạn biệt
hóa, các tế bào này vẫn còn nhân mà không mất nhân đi như sinh lý bình
thường. Thiếu sự di cư của tế bào sừng cũng như quá trình biểu mô hóa, mặc
dù vết thương có đầy đủ mô hạt nhưng quá trình LVT vẫn bị trì hoãn. Sở dĩ ở
VTMT có hiện tượng này là bởi vì có sự dư thừa phân tử c-Myc do β-catenin
kích hoạt sản xuất ra ở mép VTMT (c-Myc là một gene tham gia điều hòa phiên
mã tế bào). Phân tử này được biết đến là nguyên nhân của việc ngăn chặn di cư
của tế bào sừng ở mép VTMT và làm cho da dày lên, cản trở các tế bào di cư
từ mép vết thương vào trung tâm [26].
1.2.4. Đặc điểm dịch tiết tại chỗ vết thương mạn tính
Phản ứng viêm là giai đoạn đầu tiên và là diễn biến bình thường của
quá trình LVT. Một phần của phản ứng viêm là tăng tính thấm thành mạch,
tạo điều kiện cho dịch từ trong lòng mạch thoát ra khoảng khe kẽ giữa các mô
và tiếp tục thoát ra ngoài vết thương hở tạo thành dịch tiết [27].

Hình 1.1. Cơ chế tạo dịch tiết tại chỗ vết thương
* Nguồn: theo World Union of Wound Healing Societies (2007) [28]

Dịch tiết rất cần thiết tạo điều kiện cho quá trình LVT diễn ra bình

thường nhờ tác dụng duy trì độ ẩm tại chỗ vết thương, kích thích quá trình
LVT thông qua cung cấp dinh dưỡng, kích thích chuyển hoá của tế bào giúp


21

cho quá trình tăng sinh và di cư của các tế bào diễn ra thuận lợi. VTMT đặc
trưng bởi môi trường vết thương có nồng độ cao các enzyme phân hủy
protein, điển hình là 4 nhóm enzyme: serine proteinases, metalloproteinases,
cysteine proteinases và aspartic proteinase. Các enzyme này thường ức chế quá
trình quá trình LVT [28].
Khi nghiên cứu vết loét tĩnh mạch chi dưới, Beidler SK và cs (2008) đã
nhận định so với mô bình thường MMPs 1, MMPs 2, MMPs 3, MMPs 8,
MMPs 9,MMPs 12 và MMPs 13 tăng cao ở mô ổ loét. Các enzyme phân hủy
protein tăng cao gây ăn mòn vết thương, kích thích phản ứng viêm xung
quanh vết thương cũng như phản ứng dị ứng vùng da lành xung quanh
vết thương [29].
1.2.5. pH bề mặt vết thương mạn tính
Xác định pH thực chất là xác định nồng độ ion H +. Hệ đệm protein
trong máu và mô là hệ đệm có hoạt động phong phú nhất giúp ổn định pH.
Protein có thể lấy ion H+ ra khỏi dung dịch và liên kết chúng với nhau, qua đó
làm giảm nồng độ ion H+ trong dung dịch và giảm thiểu thay đổi pH. Hệ đệm
Hemoglobin là hệ đệm nội bào, khi Hemoglobin giải phóng Oxy sẽ làm giảm
Hemoglobin có điện tích âm, mà những Hemoglobin này có khả năng giữ ion
H+ [30]. Da bình thường có pH là axít. pH này có vai trò hỗ trợ như là một
hàng rào bảo vệ tự nhiên giúp cơ thể tránh khỏi sự xâm nhập của vi khuẩn.
VTMT và vết thương nhiễm khuẩn (có mật độ vi khuẩn cao) có pH lớn hơn
7,3. Các VTCT, VTMT đang liền có pH là axít. Giá trị pH tại chỗ vết thương
rất biến động, nó có thể thay đổi rất nhanh phụ thuộc vào tác động của biện
pháp điều trị [31].

Hầu hết các tác giả đều kết luận rằng pH của vết thương liên quan tới
loại mô chứ không liên quan tới độ sâu của vết thương đó [32]. Một trong
những nguyên nhân nữa làm thay đổi pH tại chỗ vết thương là hoạt động của
các enzyme phân hủy protein. Các enzyme phân hủy protein hoạt động thuận
lợi ở mức pH từ 7÷8 và giảm hoạt động ở môi trường axít.


22

Hình 1.2. pH của vết thương cấp tính, vết thương mạn tính
và quá trình liền vết thương theo thời gian
* Nguồn: theo Schneider L.A và cs (2007) [33]

Một enzyme phân hủy protein có hoạt tính enzyme cao nhất ở các mức
pH khác nhau. Ví dụ Catheosin G có hoạt động mạnh nhất ở pH là 7,0;
Elastese, plasmin và MMP-2 hoạt động mạnh nhất ở pH là 8; Neutrophil
elastase lại hoạt động mạnh ở pH là 8,3 [34]. pH có vai trò trong việc sản xuất
các enzyme phân hủy protein, tăng sinh vi khuẩn tại chỗ vết thương, nhưng ít
có tác dụng trong việc hình thành chất nền ngoại bào [33].
1.2.6. Đặc điểm nhiễm khuẩn tại chỗ vết thương mạn tính
1.2.6.1 Đặc điểm lâm sàng
Nhiễm khuẩn tại chỗ vết thương thường được mô tả bởi các triệu
chứng kinh điển như: Sưng, nóng, đỏ, đau. Tuy nhiên ở VTMT dấu hiệu
nhiễm khuẩn tại chỗ VTMT thường biểu hiện ra liên quan đến tính chất dịch
tiết tại chỗ vết thương, mô hạt thay đổi màu sắc, mùi bất thường, vết thương
chậm liền… [35], [36]. VTMT nhiễm khuẩn thường có biểu hiện: Tăng số
lượng dịch tiết, dịch tiết có màu sắc, độ đậm đặc, mùi bất thường [28]. Nhiễm
khuẩn tại chỗ VTMT có thể gặp nhiễm khuẩn bề mặt hoặc nhiễm khuẩn sâu
trong các mô, tổ chức dưới da. Hai khái niệm “NERDS” và “STONES” đã
được đưa ra để chỉ ra tình trạng nhiễm khuẩn bề mặt hoặc nhiễm

khuẩn sâu (bảng 1.1).


23

Bảng 1.1. Tình trạng nhiễm khuẩn tại chỗ vết thương theo

N
E
R
D

S

khái niệm "NERDS" và "STONES"
Nhiễm khuẩn bề mặt
Nhiễm khuẩn sâu
Nonhealing wounds
S Size is bigger
Vết thương không liền
Vết thương kích thước to ra
Exudative wouds
T Temperature is increased
Dịch tiết vết thương
Nhiệt độ tăng lên
Red and bleeding wound
O Os probe to or exposed bone
surface granulation tissue
Xương rò hoặc lộ xương
Mô hạt đỏ, dễ chảy máu

Debris on the wound surface
N New or satellite areas of
(yellow or black necrotic
breakdown
tissue)
Phá hủy vùng mới hoặc vùng
Hoại tử bề mặt vết thương (mô
lân cận của tổn thương
hoại tử vàng hoặc đen)
Smell or unpleasant odor from
E Exudate, erythema, edema
the wound
(Dịch tiết, xung huyết, phù nề)
(Mùi hoặc mùi khó chịu từ vết
thương)
S Smell – Mùi
* Nguồn: theo Sibbald R.G và cs (2007) [37]

1.2.6.2. Những vi khuẩn thường gặp trên bề mặt vết thương mạn tính
VTMT có môi trường vi sinh vật rất phức tạp, với sự xuất hiện của
nhiều chủng vi sinh vật và chúng thay đổi theo thời gian [38]. Khi nghiên cứu
vi khuẩn tại chỗ vết loét tĩnh mạch chi dưới, tác giả Gjødsbøl K và cs (2006)
nhận thấy 100% vết thương có từ 1 vi khuẩn trở lên, 76% vết thương có trên 2
loài vi khuẩn. Phổ biến nhất là S.aureus chiếm 93,5%, Enterococcus faecalis
gặp 71,7%, P.aeruginosa chiếm tỷ lệ 52,2% trên tổng số vết thương được cấy
khuẩn. Các vi khuẩn hay gặp khác là Coagulase-negative staphylococci
(45.7%), Proteus species (41.3% ). Vi khuẩn kỵ khí chiếm 39,1% [39]. Tại
Viện Bỏng Quốc Gia, trong nghiên cứu năm 2013 của Đinh Văn Hân và cs,
khi tiến hành cấy khuẩn bề mặt vết thương của 20 bệnh nhân có VTMT, gặp

24

chủ yếu là P.aeruginosa (20%), S.aureus (10%) và các vi khuẩn khác như
E.coli (5%), P.mirabilis (5%) và P.fluorencens (5%) [40].
1.2.7. Một số đặc điểm cấu trúc tại chỗ vết thương mạn tính
1.2.7.1. Nguyên bào sợi tại chỗ vết thương mạn tính
Nguyên bào sợi là tế bào phổ biến nhất trong mô liên kết. Tế bào có
dạng hình sao, với nhiều nhánh bào tương, nhân lớn. Nguyên bào sợi có chức
năng trong việc tạo ra các glycoprotein, glucosaminoglycan và những chất
cần thiết cho việc hình thành chất căn bản và các sợi liên kết [41]. Nguyên
bào sợi trong lớp biểu bì da có hai chức năng là tế bào tham gia sản xuất, tổng
hợp ra chất nền ngoại bào và chế tiết ra các yếu tố tăng trưởng tham gia vào
quá trình sửa chữa mô. Tại chỗ VTMT, nguyên bào sợi bị lão hóa, giảm khả
năng phân chia hoặc không tồn tại. Theo Ivan B. Wall và cs (2008), so với
nguyên bào sợi bình thường thì nguyên bào sợi ở VTMT có tuổi thọ ngắn
hơn, bị lão hóa và có khoảng cách lặp lại của các nucleotide ở mỗi đầu nhiễm
sắc thể (gọi là telomeres) dài hơn. Bình thường nguyên bào sợi có khả năng
hướng hóa bạch cầu trung tính khi bị kích thích sau 6 giờ và kéo dài 18 giờ.
Nguyên bào sợi tại chỗ VTMT sau 6 giờ không có kích thích hoặc kích thích
yếu ớt, có khi tới tận 24h sau mới có biểu hiện hướng hóa bạch cầu trung tính
[42]. Về cơ chế lão hóa của nguyên bào sợi tại chỗ VTMT, theo Manuel V.
Mendez (1998), khi nghiên cứu bệnh nhân có vết loét tĩnh mạch chi dưới
nhận định nguyên bào sợi tại chỗ vết loét tĩnh mạch có tốc độ tăng trưởng
chậm hơn so với vùng da bình thường chân bên đối diện. Tình trạng lão hóa
nguyên bào sợi tại chỗ vết thương liên quan tới tăng β-galactosidase (β-Gal)
và tình trạng viêm tại chỗ VTMT [21], [43].
1.2.7.2. Tế bào sừng tại chỗ vết thương mạn tính
Có rất ít nghiên cứu về sự lão hóa của tế bào sừng. Như đã trình bày ở
phần 1.2.3, có nhiều yếu tố bất thường của nguyên bào sợi tác động tới tế bào

sừng tại chỗ VTMT. Bình thường các tế bào sừng sẽ di cư và biệt hóa để che
phủ kín bề mặt vết thương. Trong quá trình biệt hóa các tế bào phía trên sẽ


25

mất nhân và tạo thành một lớp dày che phủ vết thương. Nhưng ở VTMT các
tế bào sừng không thể tiến triển đến giai đoạn biệt hóa, các tế bào này vẫn còn
nhân mà không mất nhân đi như sinh lý bình thường.
1.2.7.3. Tế bào viêm tại chỗ vết thương mạn tính
Phần lớn các tế bào viêm di cư đến mô tại chỗ vết thương đều là những
bạch cầu lưu hành trong những mạch máu tiếp giáp với vết thương thoát mạch ra.
* Bạch cầu đa nhân trung tính (Neutrophils): Là tế bào đầu tiên có mặt
tại chỗ vết thương, tham gia vào quá trình LVT nhờ khả năng thực bào vi
khuẩn, dị vật, mô hoại tử và giải phóng các cytokine có tác dụng khôi phục lại
mạch máu và tổ chức sợi. Tuy nhiên, khi bạch cầu đa nhân trung tính hiện
diện trong một thời gian dài thì lại làm chậm LVT. Do các bạch cầu đa nhân
trung tính tiết ra các yếu tố gây viêm, các enzyme phân hủy protein như
elastase và cathepsin G làm tổn thương chất nền ngoại bào và các protein
quan trọng tham gia vào quá trình LVT, cũng như tổn thương vùng mô lành
cận tổn thương [44].
* Đại thực bào (Macrophages): Đại thực bào tại chỗ VTMT có hai kiểu
hình là đại thực bào M1 (còn gọi là đại thực bào tiền viêm M1) kích thích
phản ứng viêm, đại thực bào M2 có vai trò làm giảm viêm và tham gia sửa
chữa mô tại chỗ vết thương. Đại thực bào tiền viêm M1 phá hủy bạch cầu
trung tính, tham gia thực bào các mảnh vỡ, các vi khuẩn và giải phóng ra
nhiều mediator viêm [45] . Kiểu hình M2 của đại thực bào thường xuất hiện ở
giai đoạn tăng sinh và tái tạo của quá trình LVT. Đại thực bào đã tiết ra các
yếu tố tăng trưởng và cytokine như TNFα, IL-1β, IL-6, IL-10, ILGF-1, PDGF,
VEGF, TGFα, TGFβ và CSF1 tham gia vào quá trình tái tạo và sửa chữa vết

thương [45], [46].
* Bạch cầu Lympho: Bạch cầu Lympho thường được biết đến nhờ vai
trò tham gia vào hệ thống miễn dịch của cơ thể. Bạch cầu Lympho có 3 kiểu
hình là tế bào giết tự nhiên (Natural killer cells), bạch cầu Lympho T và
Lympho B. Trong ba kiểu hình này thì bạch cầu Lympho T hay còn gọi là tế