Giải pháp nhằm hoàn thiện công tác quản lý chi bảo hiểm y tế tại tỉnh hòa bình

i

LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan số liệu và kết quả nghiên cứu trong luận văn này là
trung thực và chƣa sử dụng để bảo vệ luận văn của một học vị nào.
Tôi xin cam đoan mọi sự giúp đỡ cho việc thực hiện luận văn này đã
đƣợc cảm ơn và các thông tin trích dẫn trong luận văn đã đƣợc chỉ rõ nguồn gốc.
Hà Nội, tháng 10 năm 2017
Tác giả

Trịnh Tuyết Nhung


ii

LỜI CẢM ƠN
Sau một thời gian làm việc nghiêm túc, luận văn thạc sĩ của tôi đã đƣợc
hoàn thành. Tôi xin chân thành cảm ơn tập thể các thầy, cô giáo trƣờng Đại
học Lâm nghiệp đã tận tình hƣớng dẫn, đóng góp nhiều ý kiến giá trị cho luận
văn của tôi.
Trong quá trình hoàn thành luận văn, tôi đã nhận đƣợc sự hƣớng dẫn
tận tình của thầy giáo TS. Nguyễn Văn Hợp. Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu
sắc đến thầy giáo TS. Nguyễn Văn Hợp trong suốt quá trình nghiên cứu và
viết đề tài đã nhiệt tình chỉ bảo phƣơng hƣớng nghiên cứu và truyền đạt cho
tôi những kinh nghiệm, kiến thức quý báu để tôi hoàn thành luận văn này.
Bên cạnh đó, tôi xin chân thành cảm ơn cơ quan Bảo hiểm xã hội tỉnh
Hòa Bình, Phòng Giám định Bảo hiểm y tế, các Phòng nghiệp vụ thuộc Bảo
hiểm xã hội tỉnh Hòa Bình, các cơ sở khám chữa bệnh bảo hiểm y tế đã tạo
điều kiện cho tôi nghiên cứu và cung cấp số liệu thực tế để tôi hoàn thành
luận văn thạc sĩ này
Cuối cùng, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới sự quan tâm, động

viên của gia đình, bạn bè và đồng nghiệp trong thời gian vừa qua đã giúp tôi
có thời gian và nghị lực đề hoàn thành tốt nhất luận văn tốt nghiệp này.
Tác giả

Trịnh Tuyết Nhung


iii

MỤC LỤC
Trang
TRANG PHỤ BÌA
LỜI CAM ĐOAN ........................................................................................................... i
LỜI CẢM ƠN.................................................................................................................ii
MỤC LỤC .....................................................................................................................iii
DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT .........................................................................vi
DANH MỤC CÁC BẢNG .........................................................................................vii
DANH MỤC CÁC HÌNH ..........................................................................................viii
ĐẶT VẤN ĐỀ ................................................................................................................ 1
Chƣơng 1 CƠ SỞ LÝ LUẬN VÀ THỰC TIỄN VỀ CÔNG TÁC QUẢN LÝ CHI
BẢO HIỂM Y TẾ .......................................................................................................... 5
1.1. Cơ sở lý luận về công tác quản lý chi bảo hiểm y tế ............................................. 5
1.1.1. Những vấn đề chung về bảo hiểm y tế................................................................ 5
1.1.2. Nội dung của công tác quản lý chi bảo hiểm y tế.............................................12
1.1.3. Các nhân tố ảnh hƣởng đến công tác quản lý chi BHYT ................................17
1.2. Cơ sở thực tiễn về chi bảo hiểm y tế ....................................................................22
1.2.1. Kinh nghiệm các nƣớc trên thế giới về bảo hiểm y tế .....................................22
1.2.2. Thực trạng công tác quản lý chi bảo hiểm y tế ở Việt Nam trong những năm
qua..................................................................................................................................24
1.2.3. Kinh nghiệm quản lý chi bảo hiểm y tế tại 1 số tỉnh khác...............................28

Chƣơng 2 ĐẶC ĐIỂM ĐỊA BÀN VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ............34
2.1. Điều kiện tự nhiên – kinh tế xã hội của tỉnh Hòa Bình .......................................34
2.1.1. Điều kiện tự nhiên ..............................................................................................34
2.1.2. Đặc điểm kinh tế, văn hoá- xã hội .....................................................................40
2.2. Phƣơng pháp nghiên cứu ......................................................................................43
2.2.1. Phƣơng pháp chọn điểm nghiên cứu, khảo sát.................................................43


iv

2.2.2. Phƣơng pháp thu thập số liệu, tài liệu ...............................................................44
2.2.3. Phƣơng pháp xử lý và phân tích số liệu ............................................................44
2.2.4. Hệ thống chỉ tiêu sử dụng trong nghiên cứu đề tài...........................................45
Chƣơng 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU .......................................................................46
3.1. Giới thiệu chung về Bảo hiểm xã hội tỉnh Hòa Bình ..........................................46
3.1.1. Lịch sử hình thành và phát triển BHXH tỉnh Hòa Bình ..................................46
3.1.2. Chức năng, nhiệm vụ và quyền hạn của BHXH tỉnh Hòa Bình .....................47
3.1.3. Cơ cấu tổ chức BHXH Hòa Bình......................................................................50
3.2. Thực trạng bảo hiểm y tế trên địa bàn tỉnh Hòa Bình .........................................51
3.2.1. Công tác thu bảo hiểm y tế ................................................................................51
3.2.2. Thực trạng công tác quản lý chi bảo hiểm y tế trên địa bàn tỉnh Hòa Bình ...53
3.3. Những nhân tố ảnh hƣởng đến công tác quản lý chi BHYT trên địa bàn tỉnh
Hòa Bình .......................................................................................................................77
3.3.1. Cơ chế, chính sách quy định của Nhà nƣớc .....................................................77
3.3.2. Phƣơng thức thanh toán và mức giá viện phí và mức đóng BHYT ...............77
3.3.3. Nhận thức của ngƣời tham gia bảo hiểm y tế trên địa bàn tỉnh Hòa Bình về
vấn đề lạm dụng, trục lợi quỹ bảo hiểm y tế ...............................................................79
3.3.4. Trình độ năng lực, cán bộ BHXH tỉnh Hòa Bình tham gia công tác giám định
BHYT tại bệnh viện đa khoa tỉnh Hòa Bình...............................................................80
3.3.5. Sự phối hợp giữa cơ quan BHXH với các cơ sở KCB trong công tác tổ chức

khám chữa bệnh BHYT ...............................................................................................81
3.4. Nhận xét chung về công tác quản lý chi BHYT trên địa bàn tỉnh Hòa Bình ....82
3.4.1. Thuận lợi .............................................................................................................82
3.4.2. Hạn chế ...............................................................................................................83
3.5. Một số giải pháp nhằm nâng cao hiệu quả công tác quản lý chi BHYT trên địa
bàn tỉnh Hòa Bình .........................................................................................................87


v

3.5.1. Căn cứ thực tế để xây dựng định hƣớng phát triển công tác quản lý chi BHYT
........................................................................................................................................87
3.5.2. Các giải pháp cụ thể ...........................................................................................88
KẾT LUẬN ................................................................................................................103
TÀI LIỆU THAM KHẢO


vi

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

STT

Chữ viết tắt

Diễn giải

1

BHYT

Bảo hiểm y tế

2

BHXH

Bảo hiểm xã hội

3

BHTN

Bảo hiểm tự nguyện

4

KCB

Khám chữa bệnh

5

DN

Doanh nghiệp

6

DNNN

Doanh nghiệp nhà nƣớc

7

CĐHA

Chẩn đoán hình ảnh

8

DVKT

Dịch vụ kỹ thuật

9

VTYT

Vật tƣ y tế


vii

DANH MỤC CÁC BẢNG

STT

Nội dung

Bảng 3.1

Kết quả thu BHYT giai đoạn 2014 - 2016

Bảng 3.2

Tổng hợp số lao động tham gia BHYT phân theo loại hình
bảo hiểm

Trang
51
53

Bảng 3.3

Kế hoạch chi khám chữa bệnh BHYT

54

Bảng 3.4

Kết quả chi BHYT giai đoạn 2014-2016

64

Bảng 3.5

Kết quả chi BHYT theo chỉ tiêu

65

Bảng 3.6

Số liệu về công tác kiểm tra giai đoạn 2014 - 2016

68

Bảng 3.7

KCB ngoại trú năm 2014, 2015, 2016

68

Bảng 3.8

Đánh giá của ngƣời dân về quy trình khám chữa bệnh BHYT

70

Bảng 3.9

Đánh giá của nhân viên y tế tại các cơ sở khám chữa bệnh

73

Bảng 3.10

Đánh giá của cán bộ giám định trực tiếp làm công tác chi trực
tiếp tại các cơ sở y tế

74


viii

DANH MỤC CÁC HÌNH

STT

Nội dung

Trang

Hình 2.1

Bản đồ tỉnh Hòa Bình

35

Hình 3.1

Sơ đồ cơ cấu tổ chức bộ máy BHXH tỉnh Hòa Bình

50

Hình 3.2

Biểu đồ cơ cấu chi phí khám chữa bệnh ngoại trú

67

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
1. Tính cấp thiết của vấn đề nghiên cứu
Bảo hiểm y tế (BHYT) là chính sách xã hội lớn, là loại hình bảo hiểm
đặc biệt, mang ý nghĩa nhân đạo cộng đồng sâu sắc, góp phần quan trọng thực
hiện công bằng xã hội trong chăm sóc và bảo vệ sức khỏe nhân dân. BHYT là
một giải pháp kinh tế - y tế dƣới hình thức huy động sự đóng góp của nhiều
ngƣời trong cộng đồng tạo lập một quỹ BHYT để chi trả các chi phí y tế cho
những ngƣời không may bị ốm đau, bệnh tật. Chính sách BHYT là lý tƣởng
với mọi bệnh nhân, nhƣng trên thực tế lại không đủ sức thu hút các đối tƣợng
tham gia do ngƣời tham gia BHYT chƣa hiểu hết đƣợc giá trị của tấm thẻ
BHYT. Do tình trạng quá tải ở bệnh viện các tuyến, các thủ tục khám chữa
bệnh (KCB) còn nhiều vƣớng mắc khiến ngƣời dân chƣa mấy mặn mà với
BHYT. Hơn thế, mức đóng BHYT hiện nay hơi cao so với nhiều gia đình có
hoàn cảnh kinh tế khó khăn, nhƣng không thuộc diện nghèo để đƣợc cấp thẻ
BHYT. Vì vậy, đa phần ngƣời tham gia BHYT tự nguyện đều là những ngƣời
có bệnh, nhất là bệnh mãn tính. Cho nên chính sách BHYT hiện nay chỉ mới
triển khai đƣợc đến các đối tƣợng là ngƣời đang trong tình trạng bệnh. Những
ngƣời khỏe mạnh, ít ốm đau, bệnh tật có khi cả năm chƣa sử dụng đến thẻ
BHYT lần nào thì càng khó vận động tham gia BHYT tự nguyện. Trong khi
đó, nếu cả cộng đồng tham gia BHYT, sẽ chia sẻ gánh nặng cho nhiều ngƣời
khi ốm đau, bệnh tật.
Bảo hiểm y tế là một kênh tài trợ về mặt tài chính quan trọng cho ngành
y tế. Ngoài chức năng vai trò đảm bảo nguồn lực tài chính cho ngƣời tham gia
BHYT trang trải chi phí KCB khi ốm đau bệnh tật, nó còn có ý nghĩa rất quan
trọng trong việc phát triển bền vững mạng lƣới y tế. Hoạt động dựa trên
nguyên tắc “số đông bù số ít”, BHYT đƣợc đánh giá là một giải pháp quan

trọng trong việc phát triển bền vững hệ thống mạng lƣới y tế.


2

Nhận thức đƣợc tầm quan trọng của BHYT, Chính phủ Việt Nam đã
bắt đầu triển khai BHYT từ năm 1992 và ngày càng mang lại những kết quả
quan trọng không chỉ về mặt xã hội, chính trị mà cả về mặt kinh tế. Trải qua
các giai đoạn phát triển của đất nƣớc thì chính sách về BHYT cũng đƣợc sửa
đổi bổ sung và dần dần hoàn thiện, đến năm 2008 Luật BHYT chính thức
đƣợc ban hành và có hiệu lực kể từ ngày 01 tháng 07 năm 2009. Thực hiện
công tác BHYT là trách nhiệm của mọi cấp, mọi ngành, mọi tầng lớp nhân
dân tham gia BHYT, việc đảm bảo công bằng trong việc chăm sóc sức khoẻ
ngƣời bệnh cũng hết sức quan trọng, nó góp phần làm cho BHYT trở nên thiết
thực và tin cậy đối với nhân dân. Tuy nhiên, trong quá trình tổ chức thực hiện
vẫn còn những bất cập phát sinh nhƣ: Việc lạm dụng, trục lợi quỹ BHYT diễn
ra mọi lúc, mọi nơi, quyền lợi của ngƣời có thẻ BHYT chƣa đáp ứng đƣợc
yêu cầu BHYT. Tình trạng lạm dụng BHYT từ phía các đối tƣợng tham gia
BHYT ngày càng tinh vi và phức tạp gây nên sự mất cân đối cho quỹ BHYT,
làm tăng gánh nặng cho ngân sách nhà nƣớc, lòng tin của nhân dân vào chính
sách an sinh xã hội bị giảm sút.
Với điều kiện tự nhiên hạn chế vì là tỉnh miền núi, kinh tế còn nhiều
khó khăn, tuy nhiên trong những năm qua tỉnh Hòa Bình đã đẩy mạnh các
chƣơng trình phát triển kinh tế - xã hội, trong đó có chƣơng trình đẩy mạnh
việc tham gia BHYT đến ngƣời dân. Mặc dù đã có nhiều cố gắng nhƣng kết
quả đạt đƣợc vẫn còn khiêm tốn, vẫn còn những bất cập phát sinh, chính sách
an sinh xã hội chƣa đƣợc đảm bảo, hiệu quả của BHYT chƣa cao.
Xuất phát từ thực tế này, tôi đã chọn đề tài “Giải pháp nhằm hoàn
thiện công tác quản lý chi Bảo hiểm y tế tại tỉnh Hòa Bình” để thực hiện
luận văn tốt nghiệp thạc sĩ ngành Quản lý kinh tế.

3

2. Mục tiêu nghiên cứu
2.1 Mục tiêu tổng quát
Trên cơ sở phân tích, đánh giá thực trạng công tác chi (giám định)
BHYT tại tỉnh Hòa Bình, nghiên cứu đề xuất định hƣớng và giải pháp chủ yếu
nhằm hoàn thiện công tác quản lý chi BHYT trong những năm tới.
2.2 Mục tiêu cụ thể
- Hệ thống hóa cơ sở lý luận và thực tiễn về công tác quản lý chi
BHYT.
- Đánh giá thực trạng công tác quản lý chi BHYT trên địa bàn tỉnh Hòa
Bình giai đoạn 2014-2016.
- Xác định những nhân tố ảnh hƣởng đến công tác quản lý chi BHYT
trên địa bàn tỉnh Hòa Bình.
- Đề xuất một số giải pháp nhằm hoàn thiện công tác quản lý chi BHYT
trên địa bàn tỉnh Hòa Bình trong những năm tới.
3. Đối tƣợng và phạm vi nghiên cứu
3.1. Đối tƣợng nghiên cứu
- Đối tượng nghiên cứu: Thực trạng công tác quản lý chi BHYT trên
địa bàn tỉnh Hòa Bình.
3.2. Phạm vi nghiên cứu
- Phạm vi không gian: Đề tài đƣợc thực hiện trong phạm vi tỉnh Hoà
Bình.
- Phạm vi thời gian: Công tác chi BHYT từ năm 2014 đến 2016.
4. Nội dung nghiên cứu
- Cơ sở lý luận và thực tiễn của công tác quản lý chi BHYT.
- Thực trạng công tác quản lý chi BHYT trên địa bàn tỉnh Hòa Bình
giai đoạn 2014-2016.

4

- Các nhân tố ảnh hƣởng đến công tác quản lý chi BHYT trên địa bàn
tỉnh Hoà Bình giai đoạn 2014-2016.
- Giải pháp nhằm hoàn thiện công tác quản lý chi BHYT địa bàn tỉnh
Hòa Bình trong thời gian tới.
5. Kết cấu của luận văn
Ngoài phần mở đầu và kết luận, luận văn gồm 3 chƣơng
Chƣơng 1. Cơ sở lý luận và thực tiễn của công tác chi bảo hiểm y tế
Chƣơng 2. Đặc điểm của địa bàn và phƣơng pháp nghiên cứu.
Chƣơng 3. Kết quả nghiên cứu


5

Chƣơng 1
CƠ SỞ LÝ LUẬN VÀ THỰC TIỄN VỀ CÔNG TÁC QUẢN LÝ
CHI BẢO HIỂM Y TẾ
1.1. Cơ sở lý luận về công tác quản lý chi bảo hiểm y tế
1.1.1. Những vấn đề chung về bảo hiểm y tế
1.1.1.1. Khái niệm bảo hiểm y tế
Bảo hiểm và BHYT đã hình thành từ rất sớm trong lịch sử phát triển
của xã hội loài ngƣời và đã đƣợc nhiều nhà khoa học nghiên cứu sâu sắc dƣới
nhiều góc độ và khía cạnh khác nhau. Tuy nhiên cho đến nay, chƣa có một
định nghĩa thống nhất về BHYT. Bởi lẽ, BHYT là đối tƣợng nghiên cứu của
nhiều môn khoa học khác nhau nhƣ kinh tế, xã hội, pháp lý…. Do đó, hiện
nay còn tồn tại nhiều quan niệm khác nhau về BHYT, tùy thuộc vào góc độ
nghiên cứu của các nhà khoa học.

Theo từ điển Bách khoa Việt Nam[16]: “BHYT là loại bảo hiểm do Nhà
nước tổ chức, quản lý nhằm huy động sự đóng góp của các nhân, tập thể và
cộng đồng xã hội để chăm lo sức khỏe, khám bệnh và chữa bệnh cho nhân dân”.
Các nƣớc công nghiệp phát triển thì cho rằng:“BHYT trước hết là một
tổ chức cộng đồng đoàn kết, tương trợ lẫn nhau, nó có nhiệm vụ giữ gìn sức
khỏe, khôi phục lại sức khỏe hoặc cải thiện tình trạng sức khỏe của người
tham gia BHYT”.
Nếu nhìn nhận dƣới góc độ kinh tế thì BHYT trƣớc hết đƣợc hiểu là sự
hợp nhất kinh tế của số lƣợng lớn những ngƣời trƣớc cùng một loại hiểm
nguy do bệnh tật gây nên mà trong từng trƣờng hợp các biệt không thể tính
toán trƣớc và lo liệu đƣợc.
BHYT toàn dân đƣợc hiểu là toàn bộ mọi ngƣời dân của một quốc gia
đều đƣợc tham gia vào hệ thống bảo hiểm xã hội về y tế của một quốc gia đó
hoặc là mạng lƣới BHYT quốc gia bao trùm toàn bộ dân cƣ của quốc gia.


6

Theo Bảo hiểm xã hội Việt Nam: BHYT là một loại hình bảo hiểm mà
cơ quan bảo hiểm chi trả các chi phí y tế do các nguyên nhân hoặc tai nạn đã
đƣợc bảo hiểm cho ngƣời đƣợc BHYT khi ngƣời đƣợc BHYT bị ốm đau.
Dƣới góc độ pháp luật:“Bảo hiểm y tế là hình thức bảo hiểm được áp
dụng trong lĩnh vực chăm sóc sức khỏe, không vì mục đích lợi nhuận, do Nhà
nước tổ chức thực hiện và các đối tượng có trách nhiệm tham gia theo quy
định của Luật BHYT”.
1.1.1.2. Tính chất và vai trò của bảo hiểm y tế
BHYT trƣớc hết là một nội dung của BHXH - một trong những bộ
phận quan trọng của hệ thống bảo đảm xã hội hay còn gọi là hệ thống an sinh
xã hội. Cùng với các hệ thống cung cấp (hay còn gọi là chế độ ƣu đãi xã hội,
chế độ bao cấp) và hệ thống cứu trợ xã hội, hoạt động của BHYT nói riêng và

hoạt động của BHXH nói chung, đã thực sự trở thành nền móng vững chắc
cho sự bình ổn xã hội. Chính vì vai trò cực kỳ quan trọng của BHXH nhƣ vậy,
cho nên ở mọi quốc gia trên thế giới, hoạt động của BHXH luôn do Nhà nƣớc
đứng ra tổ chức thực hiện theo hệ thống pháp luật về BHXH.
Vì vậy, nói đến BHYT ở đây là chúng ta hiểu là đang đề cập đến
BHXH về y tế hay nói cách khác là BHYT theo luật pháp.Thực ra BHXH ở
nƣớc ta hiện có các chế độ: Chế độ trợ cấp ốm đau, Chế độ trợ cấp thai sản,
Chế độ trợ cấp tai nạn lao động và bệnh nghề nghiệp, Chế độ hƣu trí, Chế độ
tử tuất thì cũng có thể hiểu BHYT là Chế độ khám chữa bệnh. Khi lâm bệnh,
ngƣời bệnh buộc phải đến các cơ sở y tế để đƣợc khám chữa bệnh (KCB).
Cũng từ bệnh tật, nhất là những bệnh tật kinh niên, bệnh mãn tính hoặc bệnh
hiểm nghèo đã dẫn đến các khoản chi phí KCB cực kỳ lớn. Có những ngƣời
bệnh phải đƣợc sử dụng các công nghệ kỹ thuật cao trong việc chẩn đoán và
chữa trị bệnh, phải sử dụng các loại thuốc đắt tiền và phải lƣu trú dài ngày tại
bệnh viện. Những khoản chi phí này không phải ai cũng có thể tự lo liệu


7

đƣợc. Bệnh tật đã dồn con ngƣời vào những thảm cảnh đáng lo ngại. Đối với
những ngƣời bệnh do hoàn cảnh nghèo túng thì phải vay mƣợn để chữa trị
bệnh tật và sau đó trả nợ và có nhiều ngƣời cũng không thể vay mƣợn để tiếp
tục đƣợc chữa trị. Những ngƣời có điều kiện kinh tế khá giả hơn hoặc cận
nghèo thì sau những đợt bệnh tật cũng có thể bị đẩy vào tình cảnh nghèo khó.
Đồng thời, với bệnh tật cũng kéo theo sự mất mát về thu nhập do ngƣời bệnh
không có sức khoẻ để làm việc. Từ đó đã đe doạ đến cơ sở kinh tế và sự tồn
tại trƣớc hết của bản thân những ngƣời lao động, sau đó đến các thành viên,
những ngƣời ăn theo trong gia đình ngƣời bệnh và sau đó ảnh hƣởng đến sự
ổn định xã hội. Do vậy, ngƣời ta phải cần đến BHYT. BHYT sẽ đảm bảo chi
trả toàn bộ hoặc từng phần (tuỳ theo điều kiện kinh tế xã hội của từng nƣớc)

những chi phí KCB "khổng lồ" nói trên, giúp cho ngƣời bệnh vƣợt qua cơn
hoạn nạn về bệnh tật, sớm phục hồi sức khoẻ cũng nhƣ ổn định cuộc sống gia
đình.
BHYT sẽ bảo đảm cho những ngƣời tham gia BHYT và các thành viên
gia đình của họ những khả năng để đề phòng, ngăn ngừa bệnh tật; phát hiện sớm
bệnh tật; chữa trị và khôi phục lại sức khoẻ sau bệnh tật. Do các chế độ BHXH
về khám chữa bệnh, chế độ thai sản và chế độ ốm đau (chi trả tiền thay thế tiền
lƣơng trong những ngày ốm đau không làm việc đƣợc) đều có cùng phƣơng thức
hoạt động và các nguyên tắc cơ bản chung, cho nên tùy theo đặc điểm lịch sử,
tập quán của từng nƣớc mà BHYT có thể bao gồm cả chế độ khám chữa bệnh,
chế độ thai sản và chế độ ốm đau hoặc đƣợc tách ra theo từng chế độ riêng biệt.
Điều đó liên quan đến phạm vi đối tƣợng tham gia BHXH, đến mức đóng góp và
các chế độ đƣợc hƣởng. Ở các nƣớc công nghiệp phát triển ngƣời ta định nghĩa
BHYT trƣớc hết là một tổ chức cộng đồng đoàn kết tƣơng trợ lẫn nhau, nó có
nhiệm vụ gìn giữ sức khỏe, khôi phục lại sức khỏe hoặc cải thiện tình trạng sức
khỏe của ngƣời tham gia BHYT.


8

Nhƣ vậy, trong hoạt động BHYT thì tính cộng đồng đoàn kết cùng chia
xẻ rủi ro rất cao; nó là nền tảng cho lĩnh vực bảo vệ và chăm sóc sức khỏe; nó
điều tiết mạnh mẽ giữa ngƣời khoẻ mạnh với ngƣời ốm yếu, giữa thanh niên
với ngƣời già cả và giữa ngƣời có thu nhập cao với những ngƣời có thu nhập
thấp. Sự đoàn kết tƣơng trợ lẫn nhau trong BHYT là sự đảm bảo cho từng
ngƣời dựa trên cơ sở của sự đoàn kết không điều kiện, của sự hợp tác cùng
chung lòng, chung sức và gắn kết chặt chẽ với nhau.
Theo định nghĩa BHYT nêu trên, thì sự đoàn kết tƣơng trợ vừa mang
một ý nghĩa tự giác, vừa mang ý nghĩa cùng chịu trách nhiệm và vừa có sự
thống nhất về quan điểm chung. Ngƣời ta còn cho rằng: Đoàn kết tƣơng trợ là

nền tảng xã hội cho sự phát triển của mỗi chế độ xã hội loài ngƣời và nó mang
lại một gƣơng mặt nhân đạo mới cho chế độ xã hội đó. Tính nhân đạo của
hoạt động đoàn kết tƣơng trợ sẽ đánh dấu bƣớc tiến bộ của thể chế xã hội.
Đây cũng chính là bản chất nhân văn của hoạt động BHYT mà chúng ta
thƣờng đề cập đến. Tuy nhiên đoàn kết tƣơng trợ không chỉ là quyền đƣợc
nhận mà còn phải là nghĩa vụ đóng góp. Sự công bằng và bình đẳng của một
chế độ xã hội đƣợc gắn bó với sự đoàn kết đƣợc thể hiện ở chỗ: ai muốn đạt
đƣợc sự bền chặt về đoàn kết thì cần thực hiện nhiều hơn sự công bằng. Điều
đó chỉ có thể đƣợc tạo ra thông qua sự điều chỉnh trong thực tế, vì "sự công
bằng" là yếu tố động, nó chỉ đạt đƣợc tại một thời điểm, còn lại đều là sự
không công bằng. Đây là một trong những yếu tố tác động đến sự phát triển
xã hội. Do vậy, cần phải có sự tích cực điều chỉnh thực tế một cách thƣờng
xuyên nhằm đảm bảo mối quan hệ tƣơng thích giữa nghĩa vụ và quyền lợi
trong hoạt động của BHYT.
Nếu nhìn trên tổng thể nền kinh tế quốc dân và xét về phƣơng diện điều
tiết kinh tế vĩ mô thì công cụ BHXH - trƣớc hết phải kể đến BHYT là công cụ
thứ hai trong quá trình phân phối lại (công cụ thứ nhất là thuế) góp phần bảo
đảm sự bình đẳng và công bằng xã hội.


9

Luật BHYT bao giờ cũng phải đề cập đến phạm vi đối tƣợng tham gia
và nghĩa vụ đóng góp [12]. Theo thông lệ chung, ngƣời lao động căn cứ vào
khả năng thu nhập từ hoạt động lao động của bản thân mình mà có nghĩa vụ
đóng góp hàng tháng theo tỷ lệ quy định vào quỹ BHYT. Tỷ lệ đóng góp sẽ
đƣợc các cấp có thẩm quyền xem xét điều chỉnh hàng năm căn cứ vào diễn
biến về chi phí KCB chung của cả cộng đồng những ngƣời tham gia BHYT
vào những năm trƣớc và dự báo tình hình của năm tới.
1.1.1.3. Đặc điểm của bảo hiểm y tế

Thứ nhất, đối tƣợng của BHYT là rộng nhất vì vậy nó cũng phức tạp
nhất, nếu thực hiện tốt nó sẽ đảm bảo đƣợc quy luật lấy số đông bù số ít. Quy
Luật Bảo hiểm y tế đối với bảo hiểm là vô cùng quan trọng, nó quyết định tới
sự tồn tại hay không của bảo hiểm. Nếu quy Luật Bảo hiểm y tế đảm bảo sẽ là
một trong những nhân tố quyết định tới sự tồn tại và phát triển của bảo hiểm
nói chung và BHYT nói riêng. Nếu không đảm bảo đƣợc quỹ, Luật Bảo hiểm
y tế chắc chắn bảo hiểm sẽ không hoạt động đƣợc.
Thứ hai, BHYT là loại hình bảo hiểm mang tính nhân đạo nhất trong số
tất cả các loại hình bảo hiểm. BHYT đáp ứng yêu cầu chăm sóc sức khoẻ với
chất lƣợng ngày càng cao đối với đại bộ phận dân cƣ. Với BHYT mọi ngƣời
sẽ đƣợc bình đẳng hơn, đƣợc điều trị theo bệnh, đây là đặc trƣng ƣu việt thể
hiện tính nhân đạo sâu sắc của BHYT. Tham gia BHYT vừa có lợi cho mình,
vừa có lợi cho xã hội. Sự đóng góp của mỗi ngƣời chỉ là sự đóng góp phần
nhỏ so với chi phí KCB khi rủi ro, ốm đau, thậm chí sự đóng góp của cả đời
ngƣời không đủ cho một lần chi phí khi mắc bệnh hiểm nghèo. Trong trƣờng
hợp đó cộng đồng xã hội sẽ giúp đỡ thông qua quỹ BHYT. Đóng BHYT là sự
chi trả cho chính mình, khi khoẻ thì ngƣời ốm chi dùng, còn khi đau ốm thì
đƣợc sự đóng góp của cả cộng đồng chăm sóc. Đó là tinh thần: "mình vì mọi
ngƣời, mọi ngƣời vì mình". BHYT không nhằm mục đích kiếm lời, chỉ nhằm


10

san sẻ rủi ro, gánh nặng chi phí cho ngƣời bệnh, thể hiện sự đùm bọc lẫn nhau
khi có khó khăn xảy ra, thể hiện sự văn minh của nền kinh tế - xã hội.
Thứ ba, việc triển khai BHYT liên quan chặt chẽ đến toàn bộ ngành y
tế kể cả y bác sỹ, cơ sở vật chất kỹ thuật, cơ chế hoạt động của ngành y tế.
Bởi vì ngƣời tham gia bảo hiểm đóng tiền BHYT cho cơ quan BHYT nhƣng
cơ quan bảo hiểm y tế không trực tiếp đứng ra tổ chức khám chữa bệnh cho
ngƣời đƣợc bảo hiểm khi họ gặp rủi ro, ốm đau mà cơ quan BHYT chỉ là

trung gian thanh toán chi phí KCB cho ngƣời tham gia thông qua hợp đồng
khám chữa bệnh với các cơ sở y tế. Vì vậy việc triển khai BHYT liên quan
chặt chẽ đến toàn bộ ngành y tế.
Thứ tƣ, BHYT góp phần cùng với các loại hình bảo hiểm con ngƣời
khác khắc phục nhanh chóng những hậu quả xảy ra đối với con ngƣời. Vì vậy
nó luôn đƣợc chính phủ các nƣớc quan tâm.
Thứ năm, BHYT còn góp phần nâng cao chất lƣợng khám chữa bệnh
và điều trị, nâng cấp các cơ sở y tế, từ đó làm cho chất lƣợng phục vụ của
ngành y tế không ngừng nâng cao. Trong khi nguồn ngân sách nhà nƣớc đầu
tƣ cho y tế còn rất eo hẹp thì việc huy động các nguồn vốn khác bổ sung cho
chi tiêu của ngành còn triển khai rất chậm và thiếu đồng bộ. Việc thu viện phí
chỉ thu đƣợc khối lƣợng rất ít song lại tạo rất nhiều khe hở cho các loại tiêu
cực phát triển, dẫn đến một thực tế là trong khi bệnh nhân phải tăng phí tổn
khám chữa bệnh, đầu tƣ của ngân sách nhà nƣớc không hề đƣợc giảm bớt mà
bệnh viện vẫn xuống cấp. Bên cạnh đó, việc khai thác các nguồn đóng góp
của dân, của các tổ chức kinh tế, nguồn viện trợ trực tiếp...chậm đƣợc thể chế
hoá và chƣa hoà chung vào ngân sách y tế làm hạn chế việc phát huy các
nguồn vốn quan trọng này. Do đó, khi thực hiện BHYT sẽ tạo ra một nguồn
kinh phí hỗ trợ cho ngành y tế nhằm góp phần nâng cao chất lƣợng khám
chữa bệnh và điều trị, nâng cấp các cơ sở y tế, làm cho chất lƣợng phục vụ


11

của ngành y tế ngày càng tốt hơn, đáp ứng đƣợc nhu cầu về chăm sóc sức
khoẻ nhân dân trong thời kỳ hiện nay.
1.1.1.4. Đối tượng và hình thức của BHYT
Về hình thức thì bảo hiểm y tế có hai hình thức chủ yếu đó là bảo hiểm
y tế bắt buộc và bảo hiểm y tế tự nguyện,
BHYT bắt buộc là loại hình Bảo hiểm y tế mà ngƣời tham gia, tỷ lệ

phải tham gia và quyền lợi do pháp luật quy định. Loại hình này bắt buộc với
một số đối tƣợng cụ thể. Và cũng ràng buộc sự đóng góp của ngƣời chủ sử
dụng lao động với ngƣời lao động làm việc. Bao gồm những đối tƣợng sau:
Ngƣời lao động Việt Nam (sau đây gọi tắt là ngƣời lao động) làm việc theo
hợp đồng lao động có thời hạn từ đủ 3 tháng trở lên và hợp đồng lao động
không xác định thời hạn trong các doanh nghiệp thuộc mọi thành phần kinh
tế, các cơ quan, đơn vị sự nghiệp, đơn vị thuộc lực lƣợng vũ trang, tổ chức;
Cán bộ, công chức, viên chức theo Pháp lệnh Cán bộ, công chức; Ngƣời đang
hƣởng chế độ hƣu trí, hƣởng trợ cấp Bảo hiểm xã hội hàng tháng; Ngƣời có
công với cách mạng theo quy định của pháp luật; Ngƣời tham gia kháng chiến
và con đẻ của họ bị nhiễm chất độc hóa học do Mỹ sử dụng trong chiến tranh
ở Việt Nam đang hƣởng trợ cấp hàng tháng; Đại biểu Quốc hội đƣơng nhiệm
không thuộc biên chế nhà nƣớc và biên chế của các tổ chức chính trị - xã hội,
đại biểu Hội đồng nhân dân đƣơng nhiệm các cấp không thuộc biên chế nhà
nƣớc hoặc không hƣởng chế độ Bảo hiểm xã hội hàng tháng; Cán bộ xã,
phƣờng, thị trấn đã nghỉ việc đang hƣởng trợ cấp bảo hiểm xã hội hàng
tháng và cán bộ già yếu nghỉ việc đang hƣởng phụ cấp hàng tháng từ nguồn
ngân sách nhà nƣớc […]. Thân nhân sỹ quan Quân đội nhân dân đang tại ngũ,
thân nhân sỹ quan nghiệp vụ đang công tác trong lực lƣợng Công an nhân
dân. Các đối tƣợng bảo trợ xã hội đang đƣợc hƣởng trợ cấp hàng tháng.
Ngƣời cao tuổi từ 90 tuổi trở lên và ngƣời cao tuổi theo quy định tại Điều 6


12

Nghị định số 30/2002/NĐ-CP ngày 26/03/2002 của Chính phủ về quy định và
hƣớng dẫn thi hành một số điều của Pháp lệnh ngƣời cao tuổi. Cựu chiến binh
thời kỳ chống Pháp, chống Mỹ ngoài các đối tƣợng đã tham gia BHYT bắt
buộc theo quy định trên. Lƣu học sinh nƣớc ngoài đang học tập tại Việt Nam
đƣợc nhà nƣớc Việt Nam cấp học bổng.

Bảo hiểm y tế tự nguyện: là loại hình BHYT áp dụng với mọi đối tƣợng
có nhu cầu tự nguyện tham gia BHYT, kể cả đối tƣợng đã tham gia BHYT bắt
buộc nhƣng muốn tham gia BHYT tự nguyện để hƣởng mức dịch vụ BHYT
cao hơn đối với ngƣời tham gia BHYT bắt buộc. Đối tƣợng áp dụng BHYT tự
nguyện là công dân Việt Nam trừ những ngƣời đã có thẻ BHYT bắt buộc.
1.1.2. Nội dung của công tác quản lý chi bảo hiểm y tế
1.1.2.1. Mục tiêu quản lý quỹ BHYT
Từ những tác dụng tích cực của quỹ BHYT trên đây đã chứng minh
đƣợc tính đúng đắn trong việc hình thành, phát triển quỹ BHYT, điều đó đã
đã có tác dụng tích cực vào mục tiêu chăm sóc sức khỏe nhân dân và nâng cao
chất lƣợng sống cho toàn xã hội. Tuy nhiên trong quá trình phát triển và nâng
cao hiệu quả của quỹ BHYT cũng gặp phải không ít khó khăn, thách thức,
hơn nữa để làm sao có thể hoàn thành tốt những mục tiêu tốt đẹp của hệ thống
BHYT ở nƣớc ta thì cần phải đòi hỏi làm sao có một tiềm lực tài chính đủ
mạnh để thực hiện tốt những nhiệm vụ đã đặt ra. Chính vì vậy mà đòi hỏi các
nhà quản lí, các cơ sở KCB phải có những biện pháp thích hợp để nâng cao
đƣợc số thu từ các nguồn thu và giảm thiểu các chi phí không cần thiết mà
vẫn đảm bảo đƣợc việc cung ứng các dịch vụ y tế tốt nhất, hiệu quả nhất đến
với ngƣời dân. Đồng thời quỹ BHYT phải luôn luôn đảm bảo đƣợc đủ nguồn
lực để chi trả một cách kịp thời, đầy đủ các chế độ BHYT cho những ngƣời
thụ hƣởng.


13

1.1.2.2. Nội dung quản lý quỹ BHYT
 * Quản lí nguồn hình thành quỹ BHYT:
Quỹ BHYT đƣợc hình thành từ sự đóng góp của ngƣời lao động, chủ sử
dụng lao động, ngân sách Nhà nƣớc và các nguồn thu hợp pháp khác nhằm
đảm bảo nguồn tài chính ổn định, đầy đủ cho công tác chăm sóc sức cho

ngƣời tham gia BHYT. Cùng với sự gia tăng diện bao phủ của BHYT, số thu
quỹ BHYT cũng liên tục tăng đều qua các năm và ngày càng có vị trí quan
trọng trong hoạt động y tế, góp phần giảm thiểu về tài chính y tế cho ngân
sách Nhà nƣớc.
Để đảm bảo sự ổn định của quỹ BHYT, bảo đảm tăng trƣởng đều đặn
quỹ BHYT phù hợp với tình hình kinh tế, xã hội, thì việc tăng cƣờng trách
nhiệm đóng góp của ngƣời lao động cũng nhƣ của chủ sở hữu lao động là thật
sự cần thiết và đó chính là đòi hỏi cấp thiết nhƣng cũng rất chính đáng của
BHYT Việt Nam. Cùng với việc chi phí cho hoạt động KCB đang ngày càng
tăng cao, việc sử dụng các dịch vụ y tế chất lƣợng cao đang ngày càng phổ
biến thì việc chi tiêu quá nhiều đến quỹ BHYT là điều không thể tránh khỏi,
chính vì lẽ đó mà việc tăng phí BHYT là một điều cần thiết và nên làm. Mức
phí đóng góp đƣợc xác định tùy thuộc vào đối tƣợng tham gia BHYT. Theo
đó cán bộ, công chức, viên chức đang làm việc ở các đơn vị thuộc khu vực
hành chính sự nghiệp, ngƣời lao động thuộc khu vực sản xuất kinh doanh có
mức đóng BHYT bằng 3% tiền lƣơng, tiền công hàng tháng và các khoản phụ
cấp, hệ số chênh lệch (nếu có). Đối với đối tƣợng tham gia BHYT tự nguyện
thì mức đóng đƣợc xác định phụ thuộc vào từng loại hình theo nguyên tắc phù
hợp với tình hình kinh tế xã hội của địa phƣơng và đảm bảo cân đối thu chi
quỹ BHYT. Nguồn đóng góp của BHYT tự nguyện phải đƣợc hạch toán riêng
với nguồn thu của BHYT bắt buộc. Đồng thời cũng cần phải xem xét việc thi
hành chính sách về mức phí BHYT cho khu vực miền núi hoặc những vùng


14

khó khăn sao cho phù hợp với mức sống của ngƣời dân trong vùng, đảm bảo
đƣợc sự công bằng trong chăm sóc sức khỏe giữa các đối tƣợng trong cả nƣớc
và tăng tỉ lệ bao phủ của BHYT ra toàn xã hội.
 * Quản lí sử dụng quỹ BHYT:

Bên cạnh việc tiến hành các biện pháp để làm sao nâng cao đƣợc số thu
cho quỹ BHYT thì một điều rất quan trọng cũng cần phải đƣợc quan tâm, đó
chính là sử dụng, quản lí việc chi quỹ làm sao cho thực sự hiệu quả, để không
gây ra những lãng phí không cần thiết nhƣng vẫn đảm bảo đƣợc mục tiêu
chăm sóc và nâng cao sức khỏe cho ngƣời dân. Chính vì vậy mà quỹ BHYT
phải đƣợc tính toán, xem xét một cách cẩn thận tỷ lệ cân đối hàng năm, trung
hạn và dài hạn.
Để đạt đƣợc điều đó thì một trong những biện pháp cần phải đƣợc thực
hiện chính là phải điều chỉnh chính sách về BHYT sao cho phù hợp với từng
giai đoạn phát triển của nền kinh tế đất nƣớc. Các cơ quan quản lí Nhà nƣớc
phải thực hiện việc xây dựng và ban hành một chế độ quản lí việc chi tiêu quỹ
BHYT một cách thống nhất để từ đó thì cơ quan BHXH mới có căn cứ tổ
chức thực hiện các nhiệm vụ chuyên môn của mình một cách chính xác và
đầy đủ đƣợc. Ngoài ra cũng cần phải dự báo tốt các khoản chi ra từ qũy để từ
đó có kế hoạch tăng nguồn thu hoặc có những biện pháp nghiệp vụ cân đối
thu chi một cách có hiệu quả.
Quỹ bảo hiểm y tế sẽ chi trả 80% chi phí khám chữa bệnh theo giá viện
phí, 20% còn lại ngƣời bệnh tự trả cho cơ sở KCB. Riêng đối tƣợng thuộc
diện ƣu đãi xã hội đƣợc quỹ BHYT chi trả 100% chi phí khám chữa bệnh theo
giá viện phí. Nếu số tiền mà ngƣời bệnh tự trả 20% chi phí KCB trong năm
vƣợt quá 6 tháng lƣơng tối thiểu hiện hành thì các chi phí KCB tiếp theo trong
năm sẽ đƣợc quỹ BHYT thanh toán toàn bộ.
Tiền đóng BHYT của đối tƣợng tham gia bảo hiểm y tế đƣợc phân phối


15

sử dụng nhƣ sau: Dành 91.5% cho quỹ khám chữa bệnh, trong đó 5% dành
lập quỹ dự phòng KCB. Dành 8.5% cho chi quản lý thƣờng xuyên của hệ
thống BHYT Việt Nam theo dự toán hàng năm đƣợc các cấp có thẩm quyền

phê duyệt và chế độ chi têu của Nhà nƣớc quy định. Tiền tạm thời nhàn rỗi
(nếu có) của quỹ bảo hiểm y tế đƣợc mua tín phiếu, trái phiếu do kho bạc Nhà
nƣớc, các ngân hàng thƣơng mại quốc doanh phát hành và đƣợc thực hiện các
biện pháp khác nhằm bảo tồn, tăng trƣởng quỹ BHYT nhƣng phải đảm bảo
nguồn chi trả khi cần thiết.
Quỹ BHYT đƣợc sử dụng cho các mục đích sau: Chi trả những chi phí
khám chữa bệnh và điều trị bao gồm tiền thuốc men, giƣờng bệnh, các dịch
vụ y tế theo quy định….Nâng cấp các cơ sở y tế về mọi mặt. Chi phí cho sự
nghiệp quản lý BHYT. Ngoài ra, quỹ BHYT còn là một nguồn quỹ tạo ra độ
an toàn cho xã hội khi không may có những đợt dịch bệnh lớn và thậm chí khi
không may có chiến tranh xảy ra.
 * Quản lí việc đầu tư, tăng trưởng quỹ BHYT:
Ngoài những biện pháp nhằm nâng cao số thu, hạn chế việc chi tiêu lãng
phí quỹ BHYT để nhằm ổn định, cân đối quỹ thì một biện pháp cũng rất quan
trọng nữa trong việc giúp gia tăng khoản thu cho quỹ BHYT, góp phần đáng
kể việc nâng cao chất lƣợng phục vụ của BHYT đó chính là việc đầu tƣ quỹ.
Việc đầu tƣ này chính là việc cơ quan sử dụng quỹ BHYT đem một số tiền
nhất định của quỹ để đầu tƣ vào các giấy tờ có giá, các chứng khoán công ty,
trái phiếu Chính phủ…tất cả nhằm mục đích là tăng thêm khoản thu cho quỹ
BHYT. Việc làm này là rất thiết thực và cần thiết, điều đó sẽ tạo điều kiện để
cơ quan BHXH dễ dàng hơn trong việc tính toán các khoản chi cho ngƣời
tham gia BHYT và giúp nâng cao chất lƣợng phục vụ cho ngƣời bệnh.
Tuy nhiên, bên cạnh những mặt tích cực mà đầu tƣ quỹ đem lại, thì điều
đó cũng chứa đựng nhiều rủi ro tiềm ẩn, có thể gây ra nguy cơ mất vốn cho


16

quỹ, từ đó không những không tạo ra đƣợc lợi nhuận cho quỹ mà còn gây ra
những bất ổn cho tình hình cân đối quỹ. Chính vì vậy mà đòi hỏi các cơ quan

quản lí quỹ phải có những biện pháp kiểm soát tốt nguồn vốn mà mình đã bỏ
ra, xem xét nên đầu tƣ vào những lĩnh vực nào thực sự có hiệu quả nhƣng
nguy cơ rủi ro ít và nếu có thì phải có những biện pháp thích hợp để nhằm đối
phó tốt với những biến động đó nếu nó có xảy ra.
1.1.2.3. Phạm vi chi bảo hiểm y tế
Ngƣời có thẻ BHYT bắt buộc đƣợc hƣởng chế độ BHYT khi KCB
ngoại trú và nội trú gồm: khám bệnh, chẩn đoán và điều trị; xét nghiệm,chiếu
chụp X - quang, thăm dò chức năng; thuốc trong danh mục theo qui định của
Bộ Y tế; máu, dịch truyền; các thủ thuật, phẫu thuật; sử dụng vật tƣ, thiết bị y
tế và giƣờng bệnh.
Ngƣời có thẻ BHYT tự nguyện đƣợc quỹ BHYT chi trả các chi phí
KCB phù hợp với mức đóng và loại hình BHYT tự nguyện đã lựa chọn. Nếu
mức đóng BHYT tự nguyện tƣơng đƣơng mức đóng BHYT bắt buộc bình
quân trong khu vực thì ngƣời có thẻ BHYT tự nguyện sẽ đƣợc hƣởng chế độ
BHYT nhƣ ngƣời có thẻ BHYT bắt buộc.
Trong trƣờng hợp bệnh vƣợt quá khả năng chuyên môn của cơ sở KCB
ngƣời có thẻ BHYT đƣợc quyền chuyển viện lên tuyến trên.
Tuy nhiên Quỹ BHYT không thanh toán trong các trƣờng hợp sau:
Điều trị bệnh phong, sử dụng thuôc điều trị các bệnh lao, sốt rét, tâm thần
phân liệt, động kinh, dịch vụ kế hoạch hoá gia đình (vì đây là chƣơng trình
sức khoẻ quốc gia đƣợc ngân sách Nhà nƣớc đài thọ); phòng và chữa bệnh
dại, phòng bệnh, xét nghiệm, chẩn đoán và điều trị nhiễm HIV- AIDS, lậu,
giang mai; tiêm chủng phòng bệnh, điều dƣỡng, an dƣỡng, khám sức khoẻ
điều trị vô sinh; chỉnh hình và tạo hình thẩm mỹ, làm chân tay giả, mắt giả,
răng giả, kính mắt, máy trợ thính, thuỷ tinh thể nhân tạo, ổ khớp nhân tạo, van


17

tim nhân tạo; các bệnh bẩm sinh và dị tật bẩm sinh; bệnh nghề nghiệp, tai nạn

lao động, tai nạn giao thông, tai nạn chiến tranh và thiên tai; tự tử, cố ý gây
thƣơng tích, nghiện chất ma tuý, vi phạm pháp luật.
1.1.2.4. Phương thức chi bảo hiểm y tế
BHYT ở Việt Nam đƣợc thực hiện theo phƣơng thức BHYT thông
thƣờng, chi phí KCB cho ngƣời có thẻ BHYT bắt buộc đƣợc thanh toán theo
mức: 80% chi phí KCB sẽ do Quỹ BHYT chi trả còn 20% ngƣời bệnh tự trả
cho cơ sở KCB.
Đối tƣợng thuộc diện ƣu đãi xã hội qui định tại Pháp lệnh ƣu đãi ngƣời
hoạt động cách mạng, liệt sỹ và gia đình liệt sỹ, thƣơng bệnh binh …đƣợc
quỹ BHYT chi trả 100% chi phí KCB. Nếu số tiền mà ngƣời bệnh tự trả 20%
chi phí KCB trong năm đã vƣợt quá 6 tháng lƣơng tối thiểu thì các chi phí
KCB tiếp theo trong năm sẽ đƣợc quỹ BHYT thanh toán toàn bộ.
Đối với ngƣời tham gia BHYT tự nguyện thì mức hƣởng sẽ do Liên Bộ
Y tế - Tài chính qui định áp dụng cho từng địa phƣơng sau khi có sự
thoả thuận của Uỷ ban nhân dân tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ƣơng.
1.1.3. Các nhân tố ảnh hưởng đến công tác quản lý chi BHYT
Trên thực tế có rất nhiều những nhân tố có tác động và ảnh hƣởng đến
công tác chi BHYT, nhƣng trong phạm vi nghiên cứu của đề tài, ta có thể chỉ
ra một số nhân tố chủ yếu dƣới đây.
1.1.3.1. Các chính sách, quy định của nhà nước ảnh hưởng đến công tác quản
lý chi BHYT
Xu hƣớng lạm dụng, trục lợi Quỹ BHYT ngày càng gia tăng với tính
chất phức tạp đòi hỏi đội ngũ giám định BHYT phải nâng cao chuyên môn,
thƣờng xuyên cập nhật chính sách, quy định của nhà nƣớc để kiểm soát việc
lạm dụng, trục lợi, cũng nhƣ tình trạng gia tăng chi phí KCB gây bội chi quỹ
BHYT.