Đối chiếu lâm sàng với phân loại độ chấn thương gan bằng chụp cắt lớp vi tính và đánh giá kết quả phẫu thuật điều trị vỡ gan chấn thương ( Luận án tiến sĩ)

1

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ QUỐC PHÒNG

HỌC VIỆN QUÂN Y

NGUYỄN HẢI NAM

ĐỐI CHIẾU LÂM SÀNG VỚI PHÂN LOẠI
ĐỘ CHẤN THƢƠNG GAN BẰNG CHỤP CẮT LỚP VI TÍNH
VÀ ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT ĐIỀU TRỊ
VỠ GAN CHẤN THƢƠNG

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

HÀ NộI - 2014


2

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ QUỐC PHÒNG

HỌC VIỆN QUÂN Y

NGUYỄN HẢI NAM

ĐỐI CHIẾU LÂM SÀNG VỚI PHÂN LOẠI

ĐỘ CHẤN THƢƠNG GAN BẰNG CHỤP CẮT LỚP VI TÍNH
VÀ ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT ĐIỀU TRỊ
VỠ GAN CHẤN THƢƠNG

Chuyên ngành: Ngoại tiêu hóa
Mã số: 62 72 01 25

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC
Người hướng dẫn khoa học:
PGS.TS. Nguyễn Tiến Quyết
PGS.TS Trịnh Hồng Sơn

HÀ NộI - 2014


3


4

ĐẶT VẤN ĐỀ
Chấn thƣơng bụng nói chung và chấn thƣơng gan nói riêng là một cấp
cứu ngoại khoa ngày càng tăng cùng với sự phát triển của xã hội hiện đại, tốc
độ đô thị hoá và sự gia tăng nhanh chóng của các phƣơng tiện giao thông tốc
độ cao. Chấn thƣơng là nguyên nhân gây tử vong hàng đầu ở trẻ dƣới 5 tuổi
và chiếm 3/4 nguyên nhân gây tử vong ở Mỹ và Châu Âu và 10% tử vong
trong chấn thƣơng là do tổn thƣơng bụng. Theo Trần Bình Giang tỷ lệ chấn
thƣơng gan là 26,51% [4], theo Trịnh Hồng Sơn trong 6 năm (1990-2005) tỷ
lệ chấn thƣơng gan là 22,04% và tỷ lệ tử vong là 13,13%. Theo Poletti [129]
và cộng sự trong 565 bệnh nhân chấn thƣơng bụng kín thì có 230 bệnh nhân

chấn thƣơng gan (40,7%), theo các tác giả này tỷ lệ chấn thƣơng gan đứng thứ
hai sau chấn thƣơng lách.
Trƣớc đây phần lớn các trƣờng hợp chẩn đoán chấn thƣơng gan đều đƣợc
chỉ định mổ [64],[81]. Phẫu thuật chấn thƣơng gan là phẫu thuật phức tạp, đòi
hỏi sự hiểu biết sâu sắc về giải phẫu, sinh lý của gan, hồi sức, kỹ thuật mổ.
Mặc dù vậy tỷ lệ tai biến, biến chứng trong và sau mổ còn khá cao. Theo
Michael Bartels [33], David J. Gillet [82] tỷ lệ biến chứng và tử vong sau mổ
chấn thƣơng gan trên 85%.
Ngày nay, nhờ những hiểu biết sâu sắc về giải phẫu, sinh lý, thƣơng tổn
giải phẫu, cơ chế chấn thƣơng, tiếp đó là sự phát triển vƣợt bậc của khoa
học kỹ thuật trong chẩn đoán hình ảnh với ứng dụng mang tính đột phá của
chụp cắt lớp vi tính trong chẩn đoán chấn thƣơng bụng kín, cho phép xác
định rõ mức độ tổn thƣơng của gan, lƣợng máu trong ổ bụng cùng các tổn
thƣơng phối hợp, qua đó, làm thay đổi về cơ bản thái độ điều trị trong chấn
thƣơng gan. Thực tế điều trị bảo tồn trong chấn thƣơng gan đã đƣợc thực
hiện và áp dụng nhiều nơi trên thế giới cũng nhƣ ở Việt Nam với tỷ lệ


5

thành công cao.Bên cạnh đó những chấn thƣơng gan phải điều trị phẫu
thuật cũng chiếm tỷ lệ không nhỏ, do tổn thƣơng nặng, phức tạp không đáp
ứng đƣợc với điều trị bảo tồn.
Tuy nhiên để đƣa ra những chỉ định chính xác giúp thày thuốc lâm sàng
phân loại điều trị bệnh nhân chấn thƣơng gan chƣa có nghiên cứu nào so sánh
đối chiếu lâm sàng với phân độ chấn thƣơng gan bằng chụp cắt lớp vi tính, đồng
thời những đánh giá về kết quả điều trị phẫu thuật chấn thƣơng gan. Chính vì
vậy chúng tôi thực hiện đề tài: “Đối chiếu lâm sàng với phân loại độ chấn
thƣơng gan bằng chụp cắt lớp vi tính và đánh giá kết quả phẫu thuật điều
trị vỡ gan chấn thƣơng” với hai mục tiêu:

1.

Đối chiếu lâm sàng với phân loại độ chấn thương gan đơn thuần
bằng chụp cắt lớp vi tính.

2.

Đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật vỡ gan đơn thuần do
chấn thương.


6

CHƢƠNG 1
TỔNG QUAN
1.1. MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU GAN
Gan là tạng đặc lớn nhất trong ổ bụng (khoảng 1.500 gr), giàu mạch máu, cấu
trúc giải phẫu phức tạp (động mạch gan, tĩnh mạch cửa, tĩnh mạch trên gan, đƣờng
mật…) cho nên rất dễ bị tổn thƣơng, tổn thƣơng phức tạp, đe dọa tính mạng.

Hình 1.1: Hình thể ngoài của gan
* Nguồn: Theo Frank Netter (1995) [15]

1.1.1. Các phƣơng tiện cố định gan
1.1.1.1. Các dây chằng
a. Dây chằng tam giác phải và trái: hình thành từ 2 lá của dây chằng
vành dính vào cơ hoành. Bên phải thƣờng ở hạ phân thùy VII, bên trái ở hạ
phân thùy II[8], [14]. Ở những vị trí bám này cũng dễ bị xé rách bao gan, nhu
mô theo cơ chế gián tiếp.
b. Dây chằng tròn, mạc chằng liềm: đây là phƣơng tiện cố định gan với

thành bụng trƣớc, rất chắc chắn nên cũng là nơi dễ bị xé rách nhất. Nhẹ nhất
là tụ máu nhỏ dƣới bao dọc theo chỗ bám của mạc chằng liềm, rồi đến rách


7

bao Glisson chảy máu, nặng hơn là xé sâu vào nhu mô gan do nhu mô bị
giằng khỏi chỗ bám.
c. Các dây chằng khác: ngoài các dây chằng đã nêu, nhiều khi có những
dây chằng nhƣ gan-tá tràng, gan-đại tràng, các dính bất thƣờng giữa gan và
vòm hoành…khi bị chấn thƣơng theo cơ chế gián tiếp các vị trí bám với gan
cũng có có nguy cơ bị xé gây chảy máu.
1.1.1.2. Cuống gan và các thành phần cuống gan

Hình 1.2: Liên quan cuống gan, cuống gan phải, cuống gan trái
Nguồn: TheoFrank Netter (1995)[15]

Cuống gan hay cuống Glisson gồm 3 thành phần: tĩnh mạch cửa (TMC),
động mạch gan (ĐMG), đƣờng mật. Các thành phần này đi cùng nhau, đƣợc
bọc chung trong bao Glisson và phân chia trong gan gần nhƣ nhau gồm 2
cuống: cuống phải và cuống trái [155]:
a. Cuống phải: từ chỗ chia đôi ở rốn gan cuống chạy sang phải dài 1cm,
khi đến đầu rãnh rốn trƣớc mỏm đuôi thì chia làm 2: một chạy ngang sang
phải cho phân thuỳ sau, 1 chạy thẳng lên trên cho phân thuỳ trƣớc.
* Cuống phân thuỳ sau: Cuống phần thuỳ sau tận cùng bởi 2 nhánh: 1 đi
ra phía trƣớc tới góc phải của gan cho hạ phân thùy VI, 1 đi ra phía sau tới bờ
phải tĩnh mạch chủ dƣới cho hạ phân thùy VII.


8

* Cuống phân thuỳ trước: Cuống này lúc đầu đi thẳng lên trên, thẳng
góc với mặt dƣới gan, phân nhánh cho hạ phân thùy V rồi quặt ra sau tận cùng
2 nhánh cho hạ phân thùy VIII [14],[22].
b. Cuống trái: nằm trong rãnh rốn gan dài gấp 4 lần cuống phải, nó
nằm mặt trƣớc thùy Spiegel. Cuống trái có 3 nhóm nhánh bên: bờ phải của
dây chằng tròn cho 2-5 nhánh vào hạ phân thùy IV, bờ trái cho hạ phân
thùy III, sƣờn trái cho hpt II[22], [57].
Các nhánh tĩnh mạch cửa thành mỏng dễ bị rách khi giằng xé, khi bị
đụng giập nhu mô gan.
Động mạch gan: cũng từ cuống gan phân chia trong gan trong khoảng
cửa nhƣng đàn hồi hơn tĩnh mạch nên ít tổn thƣơng hơn. Các nhánh
đƣờng mật khi gan chấn thƣơng khi bị giằng xé bị đứt, rách gây chảy mật
trong ổ bụng, tụ dịch mật trong nhu mô gan nơi bị dập nát, hẹp đƣờng mật
muộn do xơ hóa. Túi mật có thể bị bong khỏi giƣờng túi mật, đụng giập
chảy máu hoặc vỡ.
1.1.1.3. Tĩnh mạch gan
a. Tĩnh mạch gan giữa (TMGG): tĩnh mạch này bắt đầu từ 2 nhánh
gồm nhánh hạ phân thùy V và phân thuỳ IV, nơi xuất phát của tĩnh mạch gan
giữa ở trên và trƣớc chỗ chia đôi tĩnh mạch cửa, có 2 nhánh bên: 1 ở hạ phân
thùy VIII và 1 ở phân thuỳ IV. Nhƣ vậy tĩnh mạch gan giữa nhận máu của
phân thuỳ IV, phân thuỳ trƣớc và đổ vào tĩnh mạch chủ dƣới[8], [14].
b. Tĩnh mạch gan phải (TMGP): Đi từ bờ trƣớc gan, gần góc phải
và chạy theo đúng đƣờng đi của khe bên phải để đổ vào tĩnh mạch chủ
dƣới thấp hơn 1-2cm so với chỗ đổ vào tĩnh mạch chủ dƣới của tĩnh mạch
gan giữa và tĩnh mạch gan trái. Tĩnh mạch gan phải nhận máu của phân
thuỳ sau và phân thuỳ trƣớc[8], [14].


9

c. Tĩnh mạch gan trái (TMGT): tĩnh mạch này đƣợc tạo nên do sự hợp lại
của 3 tĩnh mạch: tĩnh mạch từ hạ phân thùy III, tĩnh mạchtừ hạ phân thùy II, tĩnh
mạch liên phân thuỳ nhận máu của thùy trái và phân thùy IV. Tĩnh mạch này
rất ngắn 1-2cm đi trên thuỳ Spiegel để cùng tĩnh mạch gan giữa đổ vào thân
chung. Thân chung này rất ngắn chỉ 5mm và đổ vào tĩnh mạch chủ dƣới ở phía
bên trái tĩnh mạch này[8], [14].

Tĩnh mạch
gan phải

Tĩnh mạch
gantrái

Tĩnh mạch
gangiữa

Hình 1.3: Các tĩnh mạch gan phải, gan giữa, gan trái
Nguồn: TheoFrank Netter (1995)[15])

d. Tĩnh mạch Spiegel: nhận trực tiếp máu của thuỳ Spigel và vùng xung
quanh gồm 2 nhóm: những tĩnh mạch nhỏ đổ thẳng vào tĩnh mạch chủ dƣới
bằng những lỗ rất nhỏ xắp xếp theo chiều dài của tĩnh mạch chủ dƣới và những
tĩnh mạch tƣơng đối lớn và rất đều đặn [14].
e. Tĩnh mạch gan phải phụ (tĩnh mạch Makuuchi): là những tĩnh mạch
nhỏ, dẫn máu trực tiếp từ các phần gan phải (V, VI, VII, VIII) đổ thằng vào
mặt bên tĩnh mạch chủ dƣới [155].
Khi có chấn thƣơng mạnh các chỗ đổ này có thể bị giằng xé gây rách
chảy máu dữ dội.

10

1.1.2. Ứng dụng trong phẫu thuật cắt gan
Năm 1951 Hjorstjo [88] đã phân gan thành 2 phần phải và trái ngăn cách
nhau bởi khe chính, phần trái gồm 2 khu giữa và bên ngăn cách bởi khe rốn,
khu bên lại đƣợc chia thành 2 phân thuỳ (lƣng – bên, bụng – bên), phần phải
đƣợc chia thành 3 phân thuỳ lƣng đuôi, bụng đầu và trung gian.
Sau Hjorstjo nhiều tác giả khác nhau đã nghiên cứu về phân thuỳ gan,
trong đó có 3 trƣờng phái: Anh - Mỹ, Pháp và Việt Nam.
1.1.2.1. Theo các tác giả Anh-Mỹ
Năm 1953, Healey và Schroy [86] qua nghiên cứu 100 tiêu bản ăn mòn
đƣờng mật trong gan đã chia gan thành 2 thuỳ bao gồm thùy phải và thùy trái
ngăn cách nhau bởi khe gian thuỳ. Thuỳ phải lại đƣợc chia thành 2 phân thuỳ:
trƣớc và sau ngăn cách bởi khe phân thuỳ phải. Thuỳ trái đƣợc chia thành 2
phân thuỳ: giữa và bên ngăn cách nhau bởi khe phân thùy trái. Thùy đuôi gọi
là phân thuỳ lƣng. Mỗi phân thuỳ lại đƣợc chia thành 2 phần nhỏ hơn: trên và
dƣới. Phân thuỳ lƣng đƣợc chia làm 3 phần: phải, trái và mẩu đuôi.
Phân thuỳ gan theo đƣờng mật của Healey và Schroy cũng đƣợc một số tác giả
tán thành: Reifferscheid (1957), Zabrroskaia (1964), Tôn Thất Tùng (Việt Nam).

Hình 1.4: Phân chia gan theo Healey và Schroy
Nguồn: Theo Healey và Schroy (1953) [86]


11

1.1.2.2.Theo các tác giả Pháp
Couinaud, năm 1957 [61], nghiên cứu trên 103 tiêu bản ăn mòn lại phân
thuỳ gan dựa trên hệ tĩnh mạch cửa. Theo Couinaud gan đƣợc chia thành 2

nửa: gan phải và gan trái ngăn cách nhau bởi khe chính hay khe dọc giữa. Gan
phải đƣợc chia thành 2 phân khu: bên phải và cạnh giữa phải ngăn cách nhau
bởi khe cửa phải. Gan trái cũng đƣợc chia thành 2 phân khu: cạnh giữa trái và
bên trái ngăn cách nhau bởi khe cắt ngang thuỳ trái cổ điển. Riêng thuỳ đuôi
tạo thành phân khu lƣng.
Các phân khu lại đƣợc chia thành các phân thuỳ đƣợc đánh số từ I – VIII
theo chiều kim đồng hồ nhìn từ mặt trên gan. Phân thuỳ IV của Couinaud
tƣơng ứng với toàn bộ phân thuỳ giữa của tác giả Anh – Mỹ, còn phân khu
cạnh giữa trái của Couinaud (III và IV) bao gồm cả phân thuỳ giữa và 1/2
phân thuỳ bên của các tác giả Anh-Mỹ vì Couinaud coi khe cắt ngang thuỳ
trái mới là khe phân khu chính, khe rốn chỉ là thứ yếu ngăn cách các phân
thuỳ III và IV thuộc phân khu cạnh giữa trái. Nhƣ vậy theo quan điểm của
Couinaud gan đƣợc phân thành 2 nửa phải và trái, 5 phân khu, 8 phân thuỳ.
So với các tác giả Anh-Mỹ sự khác biệt không chỉ ở tên gọi mà còn ở nội
dung, cách phân chia nửa gan trái.

Hình 1.5: Phân chia thuỳ gan theo Couinaud
Nguồn: Theo Couinaud C (1999) [61]


12

Quan điểm của Couinaud đƣợc áp dụng trên toàn nƣớc Pháp và một số
nƣớc nói tiếng Pháp.Một số tác giả Liên xô cũng tán thành quan điểm này.
1.1.2.3.Trường phái Việt Nam: năm 1963, Tôn Thất Tùng [27] đã thấy cần
phải có một danh pháp phân chia gan thống nhất để thuận lợi cho các nhà
phẫu thuật khi gọi tên các kiểu cắt gan khác nhau của mình. Ông đã phối hợp
2 quan điểm Anh- Mỹ và Pháp với kinh nghiệm Việt Nam để đƣa ra một quan
điểm phân thuỳ gan thống nhất riêng của Việt Nam dựa theo sự phân bố
đƣờng mật trong gan nhƣ sau:

a. Thuỳ: chỉ nên dùng để gọi các thuỳ cổ điển theo hình thể ngoài của
gan: thuỳ phải và thuỳ trái ngăn cách nhau bởi khe dây chằng tròn hay khe
rốn. Còn lại gan đƣợc phân chia theo sự phân bố của đƣờng mật.
b. Nửa gan: hai nửa gan phải và trái ngăn cách nhau bởi khe chính hay
khe dọc giữa, nửa gan phải đƣợc chia thành 2 phân thuỳ trƣớc và sau ngăn
cách nhau bởi khe phải (khe bên phải); nửa gan trái đƣợc chia thành 2 phân
thuỳ giữa và bên ngăn cách nhau bởi khe dây chằng tròn (khe rốn hay khe bên
trái). Riêng thuỳ đuôi đƣợc gọi là phân thuỳ lƣng.
Các phân thuỳ lại đƣợc chia nhỏ thành các hạ phân thuỳ và đƣợc đánh số
giống các phân thuỳ của Couinaud từ I – VIII. Nhƣ vậy về nội dung phân chia
2 nửa gan, 8 hạ phân thuỳ là dựa theo Couinaud, còn 4 phân thuỳ thì theo các
tác giả Anh-Mỹ. Đề nghị mới của Tôn Thất Tùng chủ yếu là về danh pháp hệ
thống hoá lại các đơn vị phân chia theo cách sắp xếp riêng của Việt Nam.
Cách gọi tên và hệ thống hoá nhƣ vậy rất thuận tiện cho các nhà phẫu thuật
khi gọi tên các phẫu thuật tƣơng ứng.
Tóm lại, hiện nay cách phân chia thuỳ gan của Tôn Thất Tùng đƣợc sử
dụng nhiều nhất và thuận tiện trong phẫu thuật cắt gan. Chúng tôi sử dụng
danh pháp của Tôn Thất Tùng trong nghiên cứu này.


13

Hình 1.6: Phân chia gan theo Tôn Thất Tùng
Nguồn: Theo Trịnh Hồng Sơn (2002) [21]

Bảng 1.1: So sánh phân chia thuỳ gan theo các tác giả [135]
TÔN THẤT TÙNG
Hạ
phân
thuỳ

Phân
thuỳ

Gan

ANH MỸ
Thuỳ

Diện

Phân
thuỳ

PHÁP
Thuỳ

Bên

Trái

III
Khe bên trái

Trái

Khe
bên
trái

Giữa

IV

Khe dọc giữa
VI
VII

Sau

Khe bên phải

Phải
Phải

V
VIII

Trƣớc

I

Đuôi

Diện
dƣới

Gan

II

Bên
Trái

III

Khe PT trái
Trên/
Giữa
Dƣới
Khe gian thuỳ
Trên
Sau
Dƣới
Khe
PTphải
Phải
Trên
Dƣới

Phân
khu

Bên
trái
Khe ngang trái

Diện
trên

II

Phân
thuỳ

Cạnh
giữa
trái

Trái

IV
Khe chính
V
VI

Bên
phải

Khe cửa phải
VII

Trƣớc

VIII

Lƣng

I

Cạnh
giữa
phải
Lƣng

Phải


14

Ứng dụng trong phẫu thuật để gọi tên các phẫu thuật cắt gan, hiện vẫn
chƣa có sự thống nhất giữa các tác giả Anh-Mỹ và các tác giả Pháp. Cho đến
năm 2000, tại Brisbane (Úc) [148], đã diễn ra hội nghị phẫu thuật gan đã đƣa
ra danh pháp về giải phẫu gan và phẫu thuật cắt gan. Chúng tôi xin giới thiệu
các tên gọi đang đƣợc dùng trong phẫu thuật cắt gan:
Bảng 1.2: Các tên phẫu thuật cắt gan[148]
Tên giải
phẫu

Việt nam

Pháp
Hepatectomie

Brisbane (2000)

II,III,IV

Cắt gan trái

V,VI,VII,VIII

Cắt gan phải

II,III

Cắt thuỳ trái

Lobectomie gauche

Cắt phân thuỳ

Bisegmentectomie

Bisegmentectomy

sau

posterieure droite

VI - VII

Cắt phân thuỳ

Bisegmentectomie

Bisegmentectomy

trƣớc

anterieure droite

V - VIII

Segmentectomie

Segmentectomy

Hepatectomie

Extended right

droite elargie

hepatectomy

VI,VII

V,VIII

I-II…VIII
IV, V, VI,
VII, VIII

Cắt hạ phân
thuỳ
Cắt thuỳ phải

gauche
Hepatectomie

droite

Left hemihepatectomy

Right hemihepatectomy
Left lateral
sectionectomy


15

Hình 1.7: Danh pháp cắt
gan phải và trái theo
Brisbane (2000)
Nguồn: Theo Strasberg S.M
(2005) [148]

Hình 1.8: Danh pháp cắt
phân thùy trước, phần
thùy sau, phần thùy 4 và
thùy trái theo Brisbane
(2000)
Nguồn: Theo Strasberg S.M
(2005) [148]

Hình 1.9: Danh pháp cắt
1 hạ phân thùy và 2 hạ
phân thùy theo Brisbane
(2000)
Nguồn: Theo Strasberg S.M

(2005) [148]


16

1.2. CÁC PHƢƠNG PHÁP CHẨN ĐOÁN HÌNH ẢNH CHẤN THƢƠNG GAN
1.2.1. Các phƣơng pháp thăm dò hình ảnh
1.2.1.1. Chụp bụng không chuẩn bị
Mặc dù chụp bụng không chuẩn bị có những hạn chế nhƣng nó cung
cấp các dấu hiệu gián tiếp của vỡ tạng đặc nhƣ: Bóng gan to ra, cơ hoành bị
đẩy lên cao, nếu tràn máu nhiều có thể thấy mờ giữa các quai ruột và mờ
vùng tiểu khung. Các dấu hiệu trên là do tràn máu trong ổ bụng và quanh
gan tạo nên [6]. Chụp bụng không chuẩn bị còn giúp phát hiện tổn thƣơng
xƣơng phối hợp, nhất là có gãy các xƣơng sƣờn thấp bên phải gợi ý có tổn
thƣơng gan ở bên trong.
1.2.1.2. Siêu âm
Siêu âm là phƣơng pháp rất có giá trị với giá thành rẻ, có thể phát hiện
dịch tự do trong ổ bụng với độ nhạy rất cao, có thể phát hiện tạng tổn thƣơng,
tuy nhiên siêu âm hạn chế trong đánh giá mức độ tổn thƣơng, lƣợng dịch nhỏ
trong ổ bụng và không phân biệt đƣợc dịch máu với những dịch khác [83].
Nhƣ vậy siêu âm có giá trị trong phát hiện và định hƣớng tổn thƣơng,
giúp theo dõi tiến triển của tổn thƣơng[9],[24], [25].
1.2.1.3. Chụp cộng hưởng từ
Đƣợc sử dụng ở những bệnh nhân trẻ hoặc phụ nữ có thai bị chấn thƣơng
lo ngại về vấn đề an toàn bức xạ do tia X. Đƣợc chỉ định ở những trƣờng hợp
suy thận hoặc dị ứng với thuốc cản quang. Cộng hƣởng từ đƣờng mật tuỵ
(MRCP) có thể sử dụng để đánh giá tổn thƣơng đƣờng mật[6], [92].
1.2.1.4. Chụp nhấp nháy đồ
Chụp đƣờng mật có đánh dấu phóng xạ là phƣơng pháp có thể đƣợc lựa
chọn ở những bệnh nhân nghi ngờ có rò rỉ dịch mật vào ổ bụng [75], chụp

cắt lớp vi tính và siêu âm có thể giúp phát hiện dịch tự do trong ổ bụng
nhƣng khó phân biệt dịch ascite, áp xe hay dịch mật [6],[112].


17

1.2.1.5. Chụp mạch máu
Chụp mạch máu ít đƣợc sử dụng, thƣờng để đánh giá trƣớc mổ hay điều
trị can thiệp qua đƣờng nội mạch ở những trƣờng hợp có thoát thuốc cản
quang ra ngoài mạch máu, giả phình động mạch, thông động- tĩnh mạch, chảy
máu tái phát, những trƣờng hợp chảy máu do tổn thƣơng tĩnh mạch gan có thể
kiểm soát bằng đặt ống thông (stent) trong tĩnh mạch[6], [26], [60], [100].

Hình 1.10: Hình ảnh thoát thuốc ĐM HPT VII
Nguồn: bệnh nhân Bùi Thị Th. 50T, Mã HS 19371/S34

Chụp mạch còn đƣợc sử dụng trong trƣờng hợp chảy máu đƣờng mật
[149], thấy thuốc cản quang đi vào đƣờng mật ở vị trí có chảy máu đƣờng
mật, biến chứng chảy máu đƣờng mật sẽ làm bào mòn nhu mô gan, vậy
không nên điều trị nút mạch vì sẽ có nguy cơ hoại tử lan rộng trên một tổ
chức gan đã bị vỡ [114].


18

Hình 1.11: Hình ảnh giả phình
động mạch

Hình 1.12: Hình ảnh thông động
tĩnh mạch

Nguồn: BN Bùi Văn Ch. 48T
Mã HS 3589/S34

Nguồn: BN Lê Công T. 42T
Mã HS 949/S34

Tổn thƣơng mạch máu rất đa dạng: giả phình mạch, thông động tĩnh
mạch cửa, thông động tĩnh mạch gan, bóc tách thành mạch.
1.2.1.6. Chụp cắt lớp vi tính gan
a. Giải phẫu cắt lớp vi tính gan mật bình thƣờng
* Phân chia thuỳ và phân thuỳ gan trên cắt lớp vi tính
Sự phân chia thuỳ và hạ phân thuỳ gan trên cắt lớp vi tính cũng dựa trên
các mốc mạch máu đó là các tĩnh mạch gan và các nhánh phải và trái của tĩnh
mạch cửa, các mặt phẳng tƣởng tƣợng đi qua các mạch máu trên giúp phân
biệt vị trí các thuỳ và phân thuỳ gan. Mặt phẳng qua tĩnh mạch gan phải chia
gan phải thành phân thuỳ trƣớc và sau. Mặt phẳng qua tĩnh mạch gan giữa
chia gan thành gan phải và trái. Mặt phẳng qua tĩnh mạch gan trái chia gan
trái thành thuỳ vuông và thuỳ đuôi. Mặt phẳng ngang đi qua nhánh phải và
trái phân chia các hạ phân thùy trên gồm II, IVa, VII, VIII với các hạ phân
thùy dƣới gồm III, IVb, V, VI [6].


19

Hình 1.13: Lớp cắt cao phía trên thấy rõ 3 tĩnh mạch gan
(1 TMGP, 2 TMGG, 3 TMGT) cho phép xác định
các HPT II, IV, VIII, VII.
Nguồn: Theo Trần Công Hoan (2007) [6]

Hình 1.14: Lớp cắt ngang qua nhánh trái và nhánh phải của TMC
Phía trên các nhánh này là HPT II, IVa, VII, VIII. Phía dưới các
nhánh này là HPT III, IVb, V, VI.
Nguồn: Theo Trần Công Hoan (2007) [6]


20

Hình 1.15: Lớp cắt qua phần thấp của gan qua các HPT III, IVb, V, VI
Nguồn: Theo Trần Công Hoan (2007) [6]

* Tỷ trọng bình thường của gan

Tỷ trọng bình thƣờng của gan khi không tiêm thuốc cản quang thay đổi
từ 54-68UH, các mạch máu có tỷ trọng thấp hơn, khoảng 45UH và vì thế
chúng có thể thấy đƣợc trên các lớp cắt chƣa tiêm thuốc cản quang.
Sau khi tiêm tĩnh mạch nhanh thuốc cản quang với liều 1,5ml/kg cân
nặng, và tốc độ tiêm 10ml/s tỷ trọng của nhu mô gan cao nhất 93 ± 8 UH ở
giây thứ 45-60, sau đó tỷ trọng này giảm xuống một cách nhanh chóng.
b. Phân loại mức độ tổn thƣơng gan trên cắt lớp vi tính
Đã có những hệ thống phân loại tổn thƣơng khác nhau đƣợc đƣa ra [110].
Năm 1994, dựa trên cắt lớp vi tính và những tổn thƣơng trong phẫu thuật
Moore và Hội Phẫu Thuật Chấn Thƣơng Mỹ (American Association for the
Surgery of Trauma - AAST) đã chia tổn thƣơng gan thành 6 độ đƣợc thể hiện
trong bảng dƣới đây [6],[103], [115], [117], [119], [152]:


21

Độ I: - Tụ máu dƣới bao gan <10% diện tích bề mặt

- Rách nhu mô sâu < 1cm
Độ II: - Tụ máu dƣới bao gan 10–50% diện tích bề mặt, tụ máu trong nhu mô <10cm
- Rách nhu mô sâu 1-3cm, dài < 10 cm
Độ III: - Tụ máu dƣới bao > 50% diện tích bề mặt, tụ máu trong nhu mô >
10cm hay lan rộng.
- Rách nhu mô sâu > 3cm
Độ IV: - Tổn thƣơng nhu mô 25 – 75% trong 1 thuỳ gan hay 1-3 hạ phân thuỳ
trong 1 thuỳ gan.
Độ V: - Tổn thƣơng nhu mô >75% trong 1 thuỳ gan hay >3 hạ phân thuỳ
trong 1 thuỳ gan.
- Tổn thƣơng mạch máu (tĩnh mạch gan/tĩnh mạch chủ dƣới).
Độ VI: - Đứt rời cuống gan.
1.2.2. Tình hình nghiên cứu cắt lớp vi tính trong chẩn đoán chấn thương gan
1.2.2.1. Trên thế giới
Năm 1982 Federle MP [69] nghiên cứu giá trị của chụp cắt lớp vi tính
trong chấn thƣơng bụng kín với 200 bệnh nhân thấy rằng cắt lớp vi tính rất có
giá trị trong phát hiện tổn thƣơng trong và sau phúc mạc, không có trƣờng
hợp nào là dƣơng tính giả hay âm tính giả.
Năm 1986 Little J.M [101] đánh giá vai trò của chụp cắt lớp vi tính trong
chẩn đoán và điều trị chấn thƣơng gan trong số 97 bệnh nhân chấn thƣơng gan
từ năm 1979 đến năm 1985 có 19 bệnh nhân đƣợc chụp cắt lớp vi tính. Đƣa ra
kết luận cắt lớp vi tính là phƣơng pháp chẩn đoán hình ảnh rất có giá trị trong
chấn thƣơng gan đặc biệt trong điều trị bảo tồn chấn thƣơng gan.
Năm 1987 Foley WD [77] nghiên cứu vai trò của chụp cắt lớp vi tính
trong chấn thƣơng gan kín, nghiên cứu hồi cứu 20 bệnh nhân điều trị bảo


Luận án đầy đủ ở file: Luận án Full