ĐỘNG KINH NGƯỜI LỚN TUỔI NGUYÊN TẮC CHẨN ĐOÁN VÀ ĐiỀU TRỊ - PGS.TS VŨ ANH NHỊ ĐHYD.TPHCM

ĐỘNG KINH NGƯỜI LỚN TUỔI
NGUYÊN TẮC CHẨN ĐOÁN
VÀ ĐiỀU TRỊ

PGS.TS VŨ ANH NHỊ
ĐHYD.TPHCM.
2015

Epilepsy in the Elderly


Giới thiệu
• Đã có thời gian người ta nghĩ rằng động kinh là
bệnh của trẻ nhỏ và người trẻ.
• Tuy nhiên các nghiên cứu dịch tễ học đã cho
thấy động kinh thường gặp nhất ở những người
từ trên 75 tuổi.
• Vì thế động kinh là bệnh của người cao tuổi, nó
là bệnh đứng hàng thứ ba của não bộ ở người
lớn tuổi sau đột quỵ và sa sút trí tuệ.
• Không chỉ có cộng đồng mà ngay trong đội ngũ
thầy thuốc đều có quan niệm chưa đúng về
động kinh ở người lớn tuổi.


Phân loại hội chứng ĐK của ILAE
(2001,2006)
• Một hệ thống phân loại bổ sung cho ICEES (1989). Hệ
thống này đang trong giai đoạn phát triển
– Cập nhật các hội chứng đã được xác định rõ và được
chấp thuận rộng rãi

– Loại trừ các thuật ngữ không rõ ràng: cryptogenic,

localization-related. . etc
– Tránh hiện tượng lẫn lộn giữa “một phần” và “toàn
thể”
• Trong số động kinh thùy, chỉ “ĐK mắt trong thùy thái
dương với xơ cứng hồi hải được xác định là hội chứng
ĐK còn các cơn ĐK khác được coi là “các loại ĐK cục
bộ không hằng định”
– Nhóm lớn nhất là hội chứng động kinh ở người lớn
– Các loại động kinh kháng trị hay gặp nhất


Hội chứng động kinh theo tuổi và các bệnh
lý liên quan (ILAE Phân loại Core
Group,2006)
Sơ sinh: BFNS, EME, Ohtahara syndrome
Trẻ còn bú
Trẻ em
Thiếu niên
Người trưởng thành
Người lớn tuổi
Hội chứng ĐK đặc biệt
– ĐK cục bộ triệu chứng không hằng đinh, động kinh
with GTC cơn động kinh only, động kinh phản xạ,
động kinh nhiều ổ có tính chất gia đình. Ít mối liên
quan đặc hiệu tuổi.


2001-2006 ILAE đề xuất phân loại

• Nhằm mục đích:
– Tạo thuận lợi để tiếp cận lâm sàng
• Giả thuyết chẩn đoán
• Điều trị
• Tiên lượng
– Bỏ quan niệm phân chia động kinh “cục bộ so với toàn
thể”, thường khó áp dụng, nhất là đối với trẻ em và
người lớn tuổi
– Các hội chứng điển hình mới với mô tả đặc điểm của
chúng
– Các bệnh lý có cơn động kinh:
Các hội chứng động kinh ở trẻ em


TỔNG QUAN
• Cơ sở: Động kinh là bệnh thường gặp thứ ba tác
động đến não bộ ở người lớn tuổi. Xu hướng dân
số hiện nay làm tăng tỷ lệ bệnh trong dân số
chung.

• Phương pháp: Tổng kết các nội dung có trong
72 xuất bản có liên quan tới động kinh đến tháng
9 năm 2014, đa số là các bài báo gốc.


PHƯƠNG PHÁP:
• Trong bài báo cáo này chọn lựa thông tin từ các dữ
liệu của y học các bài báo bằng tiếng Anh và Đức
trong giai đoạn từ năm 1999 đến tháng 9 năm 2012
với từ khóa “Già” và “Động kinh”. kết quả cho ra

trên100 bài báo trong đó có 43 bài tổng quan và 29
bài báo cáo trường hợp lâm sàng. Một cách tìm kiếm
khác là dùng từ khóa “Động kinh” và “ tuổi già” the
words "elderly" and "epilepsy" .
• Kết hợp 5 nghiên cứu trong nước
• Các chương liên quan trong các sách giáo khoa cũng
được xem xét. Để viết bài tổng quan này, tác giả chỉ
sử dụng các báo cáo gốc có các số liệu lớn.


• Bảng tỷ lệ động kinh mới xuất hiện theo tuổi.
Các nghiên cứu dịch tễ
học đã cho thấy động
kinh thường gặp nhất ở
những người từ trên 75
tuổi.
Vì thế động kinh là bệnh
của người cao tuổi, là
bệnh đứng hàng thứ ba
của não bộ ở người lớn
tuổi sau đột quỵ và sa
sút trí tuệ.
• Đã có thời gian người ta nghĩ rằng động kinh là bệnh của
trẻ nhỏ, trẻ vị thành viên, thanh niên và người trẻ.


Động kinh ở người lớn tuổi
Tần suất mắc phải mỗi năm1
86 / 100.000 dân lứa tuổi 65-69

135 / 100.000 dân lứa tuổi >80
81 / 100.000 dân tất cả mọi lứa tuổi

TUỔI GIÀ LÀ KHOẢNG THỜI GIAN PHÁT TRIỂN ĐỘNG KINH
THƯỜNG XUYÊN NHẤT Ở XÃ HỘI CÓ THU NHẬP CAO ?

1. Wallace H, et al. Lancet 1998;32:1970-3
2. Brodie MJ, et al.Lancet Neurology 2009;8:1019-30

2


Tỷ lệ mắc động kinh từ 90/100.000 cho một năm
ở người 65-69 tuổi, đến150/100.000 /năm người
trên 80 tuồi.


Đặc điểm lâm sàng
• Động kinh ở người lớn tuổi hầu hết là cục bộ,
nghĩa là động kinh triệu chứng, mặc dù vậy động
kinh toàn thể cũng có thể xuất hiện ở người lớn
tuổi.
• Cơn động kinh ở người lớn tuổi thường không
được nhận thấy và thường được chẩn đoán nhầm
như là những thay đổi tâm thần không rõ nguyên
nhân, lú lẫn, syncope, rối loạn trí nhớ hoặc chóng
mặt.


Bệnh sử

• Khác vơi các bệnh thần kinh khác: ĐK có 3 đặc
điểm:
Hỏi bệnh sử :
- Khởi phát “bất chợt”
- Bệnh nhân
- Người thân
- Cơn ĐK định hình- tái đi tái lại ?
- Dấu tích
- Thời gian cơn vài giây-vài phút
• Đặc điểm lâm sàng: (có phải là quan trọng ?)
- Quan sát trong cơn?
- Quan sát sau cơn ?
- Các dấu hiệu chỉ điểm:
Mất ý thức sau cơn
Tiểu tiện không tự chủ
sang thương trong cơn


Đặc điểm khác biệt động kinh
người lớn tuổi
• Cơn động kinh ở người lớn tuổi thường không
được nhận thấy và thường được chẩn đoán nhầm
như là những thay đổi tâm thần không rõ nguyên
nhân, lẫn lộn, ngất, rối loạn trí nhớ hoặc chóng
mặt.
• Các tiền triệu (aura) gặp ở 50% các trường hợp
động kinh cục bộ ở người trẻ nhưng hiếm gặp ở
người lớn tuổi.
• Thêm nữa các tình trạng lẫn lộn sau cơn ở người
lớn tuổi thường kéo dài hơn ở người trẻ (hàng

giờ, hàng ngày) dẫn tới các chẩn đoán nhầm là
sa sút trí tuệ hay đột quỵ.


Đặc điểm lâm sàng
• Co cứng co giật toàn thể , loại cơn này hiếm hơn
ở người già (26%) so với (65%) ở người trẻ.
• Một bệnh nhân có cơn rối loạn sự thức tỉnh và liếc
nhìn cố định tiếp theo sau đó là một tình trạng
lẫn lộn có thể là dấu hiệu lâm sàng duy nhất của
cơn động kinh ở người lớn tuổi.
• Việc không có các cơn co cứng co giật toàn thể,
không có các hiện tượng vận động như các hoạt
động tự động, và không có aura là thường gặp
động kinh ở người lớn tuổi
• Tình trạng lẫn lộn cấp tính,hày thấy động kinh
người lớn tuổi


Các triệu chứng có thể cơn động
kinh:
• Giảm hay rối loạn ý thức (tỉnh- táo)
• Lú lẫn, thay đổi cách ứng xử, hay mất ý thức tạm
thời mà không giải thích được.
• Co giật, những vận động không cố ý hay những
dị cảm tay chân và mặt không kèm giảm ý
thức.(cần phân biệt các triệu chứng TK do đột quị
não)
• Phải nghĩ tới nguyên nhân là một cơn động kinh
hoặc một trạng thái động kinh không co giật và

nên cho đo điện não.


Có thể là động kinh nếu bệnh nhân
có những cơn lặp lại của:
• Mất hoặc rối loạn ý thức
• Lú lẫn, thay đổi hành vi hoặc “cơn vắng” mà
không có sự giải thích nào khác
• Té ngã mà sau đó bệnh nhân không thể nhớ lại
hoặc giải thích được việc gì đã xãy ra
• Twitching ( co rút,co giật), những cử động không
chủ ý hoặc rối loạn cảm giác của một chi, tứ chi
hoặc ở mặt không kèm mất ý thức. Những triệu
chứng dương tính này nhiều khả năng là do động
kinh và những triệu chứng âm tính ( ví dụ như
yếu liệt) thì thường do bệnh lý mạch máu não.


Chẩn đoám phân biệt
• Bất kể nguyên nhân mất ý thức là gì, bệnh nhân
có thể quên sự việc và tình huống xãy ra sự việc.
• Hai nguyên nhân chính của mất ý thức thoáng
qua là ngất và co giật.
• Cơn thoáng thiếu máu não do thuyên tắc thường
không kết hợp với giảm ý thức. Các giấc ngủ cực
ngắn ( những giấc ngủ rất ngắn ban ngày) có thể
do bất cứ nguyên nhân gì gây mất ngủ hoặc gián
đoạn giấc ngủ.

Động kinh ở người cao tuổi
Chẩn đoán phân biệt
Thần kinh
Cơn thiếu máu thoáng qua
Giảm trí nhớ toàn bộ thoáng qua
Migraine
Chứng ngủ rũ
Hội chứng chân không yên
Tim mạch
Ngất xỉu phế-vị mạch
Hạ huyết áp tư thế
Rối loạn nhịp tim
Bệnh tim thực thể
Hội chứng xoang cảnh

Brodie MJ & Kwan P. BMJ 2005;331:1317-22

Nội tiết/chuyển hóa
Hạ đường huyết
Hạ natri máu
Hạ kali máu
Rối loạn giấc ngủ
Chứng ngưng thở khi ngủ do tắc
nghẽn đường thở
Giật cơ lúc ngủ
Rối loạn giấc ngủ REM
Tâm lý
Cơn co giật tâm lý không phải do
động kinh

Vai trò hình ảnh học trong chẩn đoán
• Khoảng 70-80% cases chẩn đoán bằng lâm sàng?
• Khi bệnh sử và thăm khám lâm sàng chưa đưa
đến kết luận các test có thể rất hữu ích ?
• MRI tốt hợn CTscan
• MRI trong động kinh vô căn hay căn nguyên ẩn ?
• Tổn thương khu trú xác định động kinh cục bô ?
• MRI có tổn thương vùng hải mã TD có thể xác lập
ĐK TD.
• Những bất thường lan tỏa hay nhiều ổ gây cơn
ĐK toàn thể triệu chứng.


Bệnh lý đi kèm trên 9,682 cựu chiến
binh cao tuổi >66 tuổi) mới được chẩn
đoán động kinh

4.7

U não

37.8

Loạn nhịp tim
Bệnh lý mạch máu não

57.2

44.

8
38.5

COPD
Tiểu đường
25.2

Sa sút trí tuệ

46.2

Bệnh tim

58.2

Tăng cholesterone máu
Tăng huyết áp

87.0

Rối loạn tâm thần

39.

0

25%

50%

Pugh MJV, et al. J Am Geriatr Soc 2010;58:465-71

75%

100%


Động kinh ở người lớn tuổi
Bệnh lý kết hợp
• Những cơn đột quỵ xảy ra trước đó là vấn đề
cơ sở phổ biến nhất chiếm đến 50% tất cả
các trường hợp
• Bệnh Alzheimer và sa sút trí tuệ chiếm 1020% trường hợp
• U não và chấn thương đầu là những nguyên
nhân phổ biến khác gây động kinh ở đối
tượng này

Brodie MJ, et al. Lancet Neurology 2009;8:1019-30


“ Mục tiêu của điều trị là:ø
Hiệu quả cao
Cắt cơn động kinh, đồng thời với viêc kèm
theo tác dụng phụ ở mức tối thiểu, dễ sử
dụng do đó mà bệnh nhân có thể có cuộc
sống bình thường.

An toaøn

Ñôn giaûn chất

lượng sống


Điều trị bằng thuốc cho bệnh nhân lớn
tuổi mắc động kinh rất phức tạp,
• Sự quan tâm đặc biệt đối với các thay đổi
dược động lực học và dược lý liên quan
đến tuổi.
• Không có khuyến cáo, đánh giá hệ thống
hoặc phân tích gộp về vấn đề này được
đưa ra.
“Nhiều quyết định lâm sàng về điều trị động kinh ở người

lớn tuổi dựa vào kinh nghiệm lâm sàng của các nhóm dân
số đặc biệt và các dữ liệu từ những bệnh nhân trẻ kết hợp
với các nguyên tắc chung của dược lý lâm sàng ở người
lớn tuổi.”


Giảm khối lượng gan và dòng máu gây ra giảm
khả năng chuyển hóa và Suy giảm tuần tiến
chức năng thận:
• Khả năng của gan chuyển hóa thuốc quyết định bởi khả
năng của enzyme. Phức hợp enzyme cytochrome P450,
một trong con đường thoái hóa chính của thuốc giảm
khả năng cứ 10% mỗi 10 năm từ tuổi 40, vì vậy đến tuổi
70, khả năng này giảm 30%.
• Cũng như vậy thận trở nên nhỏ hơn và chức
năng của chúng bị giảm khi bệnh nhân lớn tuổi.
• Không giống như chức năng gan, chức năng thận

có thể đo lường bằng các chỉ số sinh hóa.


Những thay đổi sinh lý bệnh chủ yếu
liên quan đến tuổi là:
• Những vấn đề có thể xuất hiện do tăng sự nhạy
cảm với thuốc làm hẹp cửa sổ điều trị làm tăng
khả năng tương tác thuốc.
• Có những bằng chứng về những thuốc chống
động kinh kích ứng men (Carbamazepine,
Phenytoin, Phenobarbital, Primidone) cần thận
trong khi dùng cho bệnh lớn tuổi do các tương tác
của thuốc .