NGHIÊN CỨU ỨNG DỤNG PHẪU THUẬT NUSS TRONG ĐIỀU TRỊ LÕM NGỰC BẨM SINH

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

LÂM VĂN NÚT

NGHIÊN CỨU ỨNG DỤNG
PHẪU THUẬT NUSS TRONG ĐIỀU TRỊ
LÕM NGỰC BẨM SINH

Chuyên ngành: NGOẠI LỒNG NGỰC
Mã số: 62.72.07.05

TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

Thành phố Hồ Chí Minh – Năm 2014


Công trình được hoàn thành tại:
Đại Học Y Dƣợc Thành Phố Hồ Chí Minh
Người hướng dẫn khoa học:
1. PGS.TS. TRẦN QUYẾT TIẾN
2. TS.BS. VŨ HỮU VĨNH
Phản biện 1:
GS. ĐẶNG HANH ĐỆ
Trường ĐH Y Hà Nội
Phản biện 2:
PGS.TS. NGUYỄN THẾ HIỆP
Bệnh viện Quốc tế Becamex

Phản biện 3:
PGS.TS. ĐẶNG NGỌC HÙNG
Bệnh viện Tim Đông Đô Hà Nội

Luận án sẽ được bảo vệ tại Hội đồng chấm luận án cấp Trường
Họp tại: ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
Vào hồi .... giờ .... ngày .... tháng .... năm ..............

Có thể tìm hiểu luận án tại:
-

Thư viện Quốc gia Việt Nam

-

Thư viện khoa học Tổng hợp TP.HCM

-

Thư viện Đại học Y Dược TP.HCM


1

GIỚI THIỆU LUẬN ÁN
1. Đặt vấn đề
Lõm ngực là do sự quá phát của các sụn sườn đẩy xương ức vào bên
trong tạo thành ngực lõm. Theo thống kê ở Mỹ trong 1000 trẻ sinh ra thì
có 1 trẻ bị lõm ngực, tỉ lệ nam : nữ là 4 : 1. Lõm ngực chiếm 87% trong tất
cả biến dạng lồng ngực. Trẻ bị lõm ngực nặng sẽ ảnh hưởng đến chức

năng tim – phổi, đối với trẻ lớn và người lớn sẽ ảnh hưởng tâm lý. Do đó,
những bệnh nhân này cần phải điều trị bằng phẫu thuật. Trước đây, trên
thế giới có nhiều tác giả c ố gắng phẫu thuật chỉnh sửa dị tật lõm ngực
nhưng kết quả còn hạn chế, di chứng để lại nặng nề. Năm 1998, Nuss D.
công bố tổng quan 10 năm kinh nghiệm phẫu thuật điều trị lõm ngực bẩm
sinh bằng kỹ thuật xâm lấn tối thiểu (phẫu thuật Nuss). Phẫu thuật Nuss
cho thời gian hồi phục nhanh, ít biến chứng vì không cần phải mở xương
ức và cắt các sụn sườn.
Tháng 9/2007, khoa Ngoại lồng ngực – Mạch máu, bệnh viện Chợ
Rẫy TP.HCM đã điều trị 3 bệnh nhân lõm ngực bằng phẫu thuật Nuss cho
kết quả tốt. Vì vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật
Nuss trong điều trị lõm ngực bẩm sinh với mục tiêu:
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và xây dựng bảng phân loại
lõm ngực tại bệnh viện Chợ Rẫy.
2. Đánh giá kết quả phẫu thuật Nuss trong điều trị lõm ngực bẩm sinh.
3. Đánh giá vai trò nội soi lồng ngực hỗ trợ trong phẫu thuật Nuss.
2. Tính cấp thiết của đề tài
Lõm ngực là dị dạng phổ biến nhất của thành ngực trước, chiếm 87%
các dị dạng của lồng ngực. Đề tài nghiên cứu này nhằm xác định phẫu
thuật Nuss trong điều trị chỉnh sữa dị tật lõm ngực bẩm sinh ở nước ta hiện
nay là phẫu thuật an toàn, hiệu quả và ít xâm lấn vì không mở xương ức và
cắt các sụn sườn quá phát. Trước đây dị tật này ở nước ta chưa có can
thiệp ngoại khoa nào an toàn và hiệu quả như phẫu thuật Nuss. Nên đề tài
nghiên cứu có tính thời sự, cấp bách và cần thiết.
3. Những đóng góp mới của luận án
Công trình nghiên cứu này đã xây dựng được bảng phân loại lõm
ngực mới phù hợp với con người và hoàn cảnh Việt Nam, bảng phân loại
lõm ngực mới này đã góp phần vào quá trình chọn lựa những phương thức
điều trị thích hợp.

2
Mặt khác, nghiên cứu này cũng đánh giá được việc ứng dụng nội soi
lồng ngực hỗ trợ trong quá trình thực hiện phẫu thuật Nuss: ứng dụng nội
soi lồng ngực nên thực hiện đối với những trường hợp lõm ngực tái phát,
bệnh nhân phẫu thuật lồng ngực trước đó... Ngoài ra qua 28 trường hợp rút
thanh sau 3 năm, nghiên cứu này cũng đánh giá được kết quả lâm sàng sau
khi rút thanh. Theo dõi HI, chức năng tim mạch, hô hấp cải thiện sau khi
rút thanh.
4. Bố cục luận án
Luận án gồm 135 trang, bao gồm: phần đặt vấn đề 3 trang, tổng quan
tài liệu 39 trang, đối tượng và phương pháp nghiên cứu 20 trang, kết quả
nghiên cứu 28 trang, bàn luận 42 trang, kết luận và kiến nghị 3 trang. Có
38 bảng, 19 biểu đồ, 48 hình, 121 tài liệu tham khảo (7 tiếng Việt, 114 tài
liệu tiếng Anh).

Chƣơng 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.4. Nguyên nhân và sinh lý bệnh lõm ngƣ̣c
Cho đến ngày nay, nguyên nhân của lõm ngực vẫn chưa được xác
định. Tuy nhiên có nhiều giả thuyết được đưa ra, theo nghiên cứu Ochsner
và De Bakey (1939), Garcin và cộng sự (1989) nguyên nhân lõm ngực do
sự quá phát của các sụn sườn. Đây là giải thích được chấp nhận rộng rãi
nhất hiện nay.
1.5. Phân loại lõm ngực
Hiện nay có nhiều phân loại lõm ngực được đưa ra, nhưng chưa có
bảng phân loại nào được công nhận rộng rãi. Bảng phân loại của Nuss D.
dựa trên hình dáng hố lõm, tính đối xứng và mức độ lõm. Bảng phân loại
của Park H. J chia lõm ngực thành 7 loại.
1.5.1. Phân loại theo Donald Nuss

Hình 1.11: Lõm ngực hình chén


3
Hình dáng
Lõm hình chén – đáy sâu, khu trú, lõm hình dĩa đáy nông và rộng hơn
hay như dạng ngực lép. Lõm hình dĩa hay ngực lép thường khó xác định
rõ được bờ của hố lõm.
Tính đối xứng: Lõm ngực có thể đối xứng hoặc không đối xứng với hố
lõm nằm ở vị trí bên phải vượt trội hơn bên trái của lồng ngực.
Độ lõm ngực: Đánh giá mức độ lõm ngực dựa vào đường kính ngang của
lồng ngực với đường kính trước sau của hố lõm .
1.5.2. Phân loại theo Hyung Joo Park
Loại 1: Lõm đối xứng.
- Loại 1A: Lõm đồng tâm, đối xứng, sâu ở phần dưới xương ức.
- Loại 1B: Lõm đồng tâm, nông, rộng, đối xứng.
Loại 2: Lõm không đối xứng.
- Loại 2A: Hố lõm nằm ở một bên xương ức:
Loại 2 A1: Tâm lõm nằm một bên, khu trú.
Loại 2 A2: Lõm lệch tâm, nông, rộng một bên.
Loại 2 A3: Lõm sâu từ xương đòn đến phần dưới lồng ngực.
- Loại 2B: Hố lõm nằm giữa, bờ hố lõm bên này thấp hơn bên kia.
- Loại 2C: Phối hợp Loại 2A và Loại 2B.
1.6. Những ảnh hƣởng của bệnh lõm ngực
1.6.1. Ảnh hưởng tâm lý – thể chất
Trẻ nhỏ bị lõm ngực do chưa nhận thức về hình thể lồng ngực nên bé
thường không thay đổi tâm lý như: mặc cảm, tự ti hay xấu hổ về dị tật của
mình. Tuy nhiên, khi đến tuổi dậy thì hay vị thành niên, trẻ bắt đầu có tâm
lý mặc cảm, tự ti, xấu hổ về hình dáng lồng ngực của mình nên hay xa
lánh bạn bè, tránh né các tình huống cởi bỏ áo trước mặt trẻ khác. Khi

chọn trang phục cho mình, các em chọn đồ che đậy lồng ngực và áo
thường kín cổ. Trẻ không tham gia các hoạt động xã hội, sinh hoạt ngoài
trời hay các hoạt động thể dục thể thao có khả năng lộ lồng ngực như: bơi
lội, điền kinh, aerobic …
Khi bị lõm ngực nặng, trẻ gầy yếu, suy nhược cơ thể sa sút trí tuệ nên
không thể tham gia sinh hoạt tập thể, kết quả học tập kém. Theo nghiên
cứu của Lawson đôi khi trẻ bị trầm cảm, tự kỷ, có ý tưởng tự sát do sự
ngược đãi của bạn bè và những người xung quanh


4
1.6.2. Ảnh hưởng chức năng tim – phổi
1.6.2.1. Biểu hiện lâm sàng
- Mệt mỏi, hồi hộp.
- Đau vùng trước ngực.
- Thở nhanh nông khi làm việc.
- Nhiễm trùng hô hấp kéo dài.
- Nhịp tim nhanh, có âm thổi, vị trí tim có thể lệch hẳn về bên trái.
- Nghe phổi âm phế bào bình thường hoặc ran ẩm hay ran nổ khi có
biến chứng viêm phế quản, đôi khi có ran ngáy hay ran rít khi bệnh nhân
có hen phế quản kèm theo.
- Dáng điển hình của lõm ngực là: bệnh nhân gầy, có thể vẹo cột
sống, ngực lép, hai vai rộng và nhô về phía trước, bụng có thể nhô lên,
vùng ngực lõm có thể nằm cân đối giữa ngực hoặc lệch hẳn về một bên.
1.6.2.2. Cận lâm sàng
X quang ngực
X quang ngực tiêu chuẩn giúp đánh giá tình trạng nhu mô phổi, tim có
khả năng lệch về bên trái , có v ẹo cột sống hay không. X quang tư thế
nghiêng cho phép đo được chỉ số lõm ngực PI (pectus index). PI là tỉ số
giữa khoảng cách ức-sống tại góc Louis và khoảng cách ức-sống nơi nhỏ

nhất của hố lõm:
PI ≤ 1.2: biến dạng nhẹ.
1.2 < PI < 1.3: biến dạng trung bình.
PI ≥ 1.3: biến dạng nặng.
Chụp cắt lớp điện toán

Hình 1.20: Tim bị chèn ép lệch sang trái
- Haller CT Index (HI): là tỉ số giữa đường kính ngang và đường kính
trước sau ngắn nhất tại nơi lõm nhất.
HI ≤ 2,56: bình thường.
2,56 < HI ≤ 3,25: lõm ngực nhẹ.
HI > 3,25: lõm ngực nặng.


5
Chức năng hô hấp: Đa số bệnh nhân lõm ngực có chức năng hô hấp bình
thường lúc nghỉ ngơi. Tuy nhiên, khi bệnh nhân hoạt động thể lực tăng
lên, chức năng hô hấp sẽ giảm. Theo Brown và Cook (1953), mặc dù dung
tích sống bình thường nhưng thông khí tối đa giảm 50% và tăng 31% sau
phẫu thuật. Nghiên cứu của Cahill và cộng sự (1984), dùng công cơ kế
vòng để đánh giá chương trình luyện tập trẻ lõm ngực ở thời điểm trước và
sau khi phẫu thuật. Nhóm tác giả đã chứng minh rằng những bệnh nhân
này có cải thiện về thể tích nhát bóp của tim và thông khí tối đa cao hơn so
với trước phẫu thuật.
Siêu âm tim: Giúp đánh giá cung lượng tim, chức năng hai thất và hẹp
đường ra của thất, đặc biệt thất phải như: chèn ép thất phải; sa van hai lá...
Điện tâm đồ: Trục tim lệch phải, ST chênh xuống, rối loạn nhịp tim:
block nhĩ thất độ I, block nhánh phải, hội chứng Wolff-Parkinson-White.
1.6.2.3. Chỉ định phẫu thuật
Tất cả những bệnh nhân lõm ngực có ít nhất một trong các tiêu chuẩn:

- HI > 3,25.
- Lõm ngực đang tiến triển kết hợp triệu chứng đi kèm.
- Hạn chế về hô hấp khi vận động, tắc nghẽn hô hấp kéo dài.
- Chèn ép tim, âm thổi bất thường, sa van 2 lá, rối loạn dẫn truyền.
- Tâm lý – thẩm mỹ.
Tiêu chuẩn loại trừ:
- Trẻ nhỏ hơn 6 tuổi.
- Bệnh nhân chấn thương thành ngực trước gây lõm ngực.
- Bệnh hở xương ức.
- Hội chứng Poland.
1.8. Các phƣơng pháp điều trị lõm ngực hiện nay
1.8.2. Kỹ thuật xâm lấn tối thiểu của Nuss
Năm 1987, Donald Nuss đưa ra phương pháp phẫu thuật xâm lấn tối
thiểu điều trị lõm ngực được gọi là kỹ thuật Nuss.
Bệnh nhân được gây mê nội khí quản. Thực hiện 2 đường rạch da nhỏ
2 cm ở đường nách giữa hai bên thành ngực để đưa thanh nâng ngực uốn
cong vào sau xương ức. Sau khi đặt thanh kim loại, xoay thanh để nâng
phần ngực bị lõm lên và cố định thanh.
Nội soi lồng ngực hỗ trợ: Phẫu thuật viên đứng bên phải bệnh nhân, một
số trường hợp bên trái, đôi khi sử dụng nội soi cả hai bên.


6

Hình 1.26: Kỹ thuật xâm lấn tối thiểu của Nuss D.
1.8.3. Biến chứng phẫu thuật
Tràn khí màng phổi: Nguyên nhân do bơm khí CO2 làm xẹp phổi khi nội
soi, thủng phổi do dụng cụ, đuổi khí không triệt để sau đặt thanh. Chỉ khoảng
3% bệnh nhân tràn khí màng phổi đòi hỏi phải đặt dẫn lưu màng phổi.
Tràn máu màng phổi: Nguyên nhân do tổn thương động mạch liên sườn

hay rách nhu mô phổi. Nuss D. (2008), tỉ lệ tràn máu màng phổi phải đặt
dẫn lưu là 0,6%.
Nhiễm trùng vết mổ: Sau mổ thường sử dụng kháng sinh từ 3 đến 5
ngày. Tuy nhiên, khi có nhiễm trùng vết mổ thì có thể cắt chỉ để hở vết mổ
cho dịch thoát ra ngoài và cấy mủ làm kháng sinh đồ. Kháng sinh điều trị
thích hợp theo kháng sinh đồ.
Viêm màng tim: Viêm màng ngoài tim chiếm khoảng 0,4% sau mổ.
Nguyên nhân chưa được xác định rõ, có thể do dị ứng thanh kim loại hoặc
chấn thương màng tim. Điều trị bằng prednisone thời gian ngắn thì khỏi.
Lệch thanh kim loại : Tỉ lệ di lệch thanh khá cao ở thập niên đầu phẫu
thuật chiếm 18%, nhờ cải tiến dụng cụ cố định nên tỉ lệ lệch thanh giảm
xuống còn 2%. Cố định hiện nay là dùng nẹp kim loại cố định đầu thanh
phía bên trái, còn bên phải ta khâu 2 dải chỉ PDS để cố định thanh vào
xương sườn.
Dị ứng thanh kim loại: Dị ứng Nickel ít hơn 2% tất cả bệnh nhân. Biểu
hiện nổi mẩn thành ngực trước, viêm quanh thanh kim loại, rỉ dịch vết mổ
nhưng cấy dịch không thấy vi trùng, xét nghiệm kiểm tra dị ứng Nickel


7
cho kết quả dương tính. Bệnh nhân có thể có tràn dịch màng tim và màng
phổi kèm theo
Thủng tim: Biến chứng thủng tim chỉ xảy ra ở giai đoạn đầu phẫu thuật,
khi nội soi lồng ngực hỗ trợ chưa phổ biến rộng rãi, đã được công bố ở vài
trung tâm, hiện nay ít xảy ra. Việc đánh giá hình ảnh chụp cắt lớp điện
toán trước mổ xem sự liên quan giữa tim và xương ức rất quan trọng trong
quá trình phẫu thuật, đặt biệt đối với bệnh nhân lõm ngực không đối xứng
nặng và xoắn xương ức. Nếu tim bị chèn ép nặng, ta có thể nâng xương ức
lên bằng chỉ thép trước khi rạch da hai bên ngực nhằm giảm tối đa nguy cơ
tổn thương tim và màng tim.

Chƣơng 2:
ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Đối tƣợng nghiên cứu
2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh: Theo Nuss D. (2008)
Tất cả những bệnh nhân lõm ngực từ 6 tuổi trở lên, có ít nhất 1 trong
những tiêu chuẩn sau đây:
- Haller CT Index > 3,25.
- Lõm ngực đang tiến triển kết hợp những triệu chứng đi kèm: Đau
ngực, khó thở khi vận động….
- Hạn chế về hô hấp khi vận động, tắc nghẽn hô hấp kéo dài.
- Chèn ép tim, tim bị di lệch tạo nên âm thổi bất thường, sa van 2 lá,
dẫn truyền bất thường trên siêu âm và đo điện tâm đồ.
- Tâm lý - thẫm mỹ: Xấu hỗ - tự ti về hình dáng lồng ngực, ảnh hưởng
tâm lý.
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ: Theo Nuss D. (2008)
- Những bệnh nhân nhỏ hơn 6 tuổi.
- Chấn thương thành ngực trước gây lõm ngực.
- Bệnh nhân hở xương ức.
- Hội chứng Poland.
2.2. Phƣơng pháp nghiên cứu
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu: Mô tả dọc, tiền cứu
Thời gian, địa điểm nghiên cứu: Từ tháng 02/2009 đến 08/2012, tại
khoa Ngoại lồng ngực – mạch máu, Bệnh viện Chợ Rẫy TP. Hồ Chí Minh.


8
Công thức tính cỡ mẫu:

n: Cỡ mẫu, p: Tỉ lệ thành công của phẫu thuật Nuss là 95,8% theo kết

quả nghiên cứu của Nuss D. (2008).
m: Sai số cho phép = 0,03; α=0,05. Mẫu tối thiểu là 203.
2.2.2. Phƣơng pháp thu thập số liệu
2.2.2.1. Đánh giá lâm sàng
- Tuổi, giới.
- Thời gian phát hiện bệnh.
- Mệt, hồi hộp, đau vùng trước ngực.
- Thở nhanh nông khi vận động.
- Viêm hô hấp kéo dài, hen phế quản.
Xây dựng bảng phân loại lõm ngực dựa vào các tiêu chuẩn sau:
- Hình dáng hố lõm: dạng điểm (khu trú), dạng diện (lan rộng).
- Tính đối xứng: lõm đối xứng khi tâm hố lõm nằm trên xương ức,
lõm không đối xứng khi tâm hố lõm nằm bên phải hay bên trái xương ức.
- Độ sâu của hố lõm (d): độ sâu hố lõm tính từ bờ cao nhất của hố lõm
đến đáy hố lõm theo đường thẳng đứng: d ≤ 2cm: bình thường; 2cm < d ≤
3cm: lõm ngực nhẹ; d > 3cm: lõm ngực nặng.

Hình 2.34: Đo độ sâu hố lõm
- Chiều dài hố lõm: tính theo chiều dài của xương ức: 1/3 dưới xương
ức, 2/3 dưới xương ức, hơn 2/3 xương ức.
2.2.2.2. Đánh giá cận lâm sàng: Khảo sát 5 yếu tố
- X-quang ngực quy ước: thẳng – nghiêng.
- Chụp cắt lớp điện toán ngực không cản quang.
- Chức năng hô hấp.


9
- Siêu âm tim.
- Điện tâm đồ.
2.2.2.3. Dụng cụ phẫu thuật

Hình 2.35: Bộ dụng cụ phẫu thuật
- Thanh kim loại: Được làm bằng thanh thép không rỉ, chiều dài thanh
kim loại được tính bằng inch (1 inch = 2,54 cm).
- Dụng cụ uốn thanh: Dùng để uốn thanh phù hợp với từng bệnh nhân
- Clamp Crawford: Để tạo đường hầm xuyên trung thất trước.
- Dụng cụ xoay thanh: Xoay thanh 180 độ nâng xương ức ra trước.
2.2.2.4. Phẫu thuật xâm lấn tối thiểu
 Phƣơng pháp phẫu thuật
Tƣ thế bệnh nhân
- Bệnh nhân nằm ngửa, gây mê bằng nội khí quản 1 nòng.
- Lập 2 đường truyền: huyết áp động mạch xâm lấn và đường truyền
tĩnh mạch.
Treo xƣơng ức: Dùng chỉ thép khâu treo xương ức lên trên nhằm tạo thuận
lợi cho việc tạo đường hầm xuyên trung thất sau xương ức và trước tim.
Vị trí rạch da: Rạch da hai bên ngực dài 2 cm theo đường nách giữa lồng
ngực.
Tạo đƣờng hầm xuyên trung thất
- Dùng Clamp Crawford chọc vào khoang màng phổi phải ngay bờ
cao nhất của hố lõm, từ từ đi sát thành ngực hướng vào trung thất.
- Sau đó tiếp tục dùng đầu Clamp Crawford cẩn thận chọc đường hầm
xuyên qua trung thất trước (trước tim và sau xương ức) vào khoang màng
phổi trái, xuyên thành ngực dưới da đối xứng bên trái.


10
- Qua đầu Clamp Crawford ta luồn ống dẫn lưu màng phổi nhỏ kéo từ
từ thanh kim loại theo hướng ngược lại.
Nội soi lồng ngực hỗ trợ: Đặt trocar bên phải bệnh nhân. Nội soi hai bên
khi bệnh nhân lõm ngực quá sâu hoặc sau khi đặt nội soi bên phải chưa

quan sát tốt.
Nâng xƣơng ức: Sau khi thanh kim loại luồn qua trung thất và mặt lõm
hướng ra sau, dùng dung cụ xoay thanh 180 độ đẩy ngực lõm ra trước.
Cố định thanh kim loại: Dùng chỉ thép khâu cố định 2 đầu thanh vào
xương sườn kế cận hai bên hoặc dùng ví t cố định một đầu , đầu còn lại cố
định bằng chỉ thép.
Số lƣợng thanh kim loại: Sử dụng 1 thanh kim loại đối với bệnh nhân
còn nhỏ hay trước tuổi dậy thì. Những bệnh nhân sau tuổi dậy thì hay lớn
hơn, bệnh nhân kèm hội chứng Marfan, lõm không đối xứng, dạng diện
cần đặt 2 thanh.
Rút thanh kim loại: Thanh kim loại đặt trong lồng ngực từ 2 - 4 năm. Rút
thanh được thực hiện bằng gây mê tổng quát, hai đầu thanh kim loại phải
di động hoàn toàn và uốn thẳng. Sau rút thanh, chụp X quang ngực thẳng
kiểm tra.
 Chăm sóc sau mổ
Giảm đau sau mổ: Duy trì tê ngoài màng cứng, lưu kim 3 ngày sau mổ,
giảm đau đường tĩnh mạch hay giảm đau không phải corticoid tiêm bắp.
Kháng sinh: Tiếp tục ít nhất 48 giờ sau mổ, thông thường sử dụng 5-7 ngày.
Vận động
- Ngày 1: nằm phẳng, giữ thẳng cột sống lưng.
- Ngày 2: nâng giường lên, giữ thẳng lưng, không cho gập lưng, vặn,
lăn. Hỗ trợ khi đi ra khỏi giường vài lần đầu.
Xuất viện
- Khi tự đi lại được, thời gian nằm viện trung bình 4 - 7 ngày.
- Thuốc: kháng sinh, giảm đau.
- Giữ lưng thẳng: không nên gập 2 tuần đầu.
2.2.2.6. Đánh giá kết quả phẫu thuật
Đánh giá kết quả lâm sàng theo tác giả Goretsky M.J:
- Kết quả rất tốt: Bệnh nhân hoàn toàn hài lòng về kết quả phẫu thuật,
các triệu chứng phối hợp không còn sau phẫu thuật.

11
- Kết quả tốt: Hình dáng lồng ngực cải thiện đáng kể, các triệu chứng
phối hợp không còn sau phẫu thuật.
- Kết quả khá: Còn lõm ngực nhẹ, các triệu chứng phối hợp chưa
được giải quyết hoàn toàn, vận động tăng sau mổ.
- Kết quả kém: Lõm ngực còn, các triệu chứng phối hợp không cải
thiện, không phát triển thể chất.
2.2.2.7. Theo dõi và tái khám
Bệnh nhân tái khám định kỳ: 1 tháng, 1 năm, 2 năm và sau rút thanh.
Những bệnh nhân rút thanh tái khám từ 1 đến 3 tháng sau rút thanh.
2.3. Quản lý và phân tích số liệu
2.3.1. Nhập số liệu: Bằng Epidata 3.1.
2.3.2. Xử lý: Stata phiên bảng 10.0
2.3.3. Phân tí ch dữ liệu
- Tính tỉ lệ phần trăm cho các bi ến số danh định. Dùng phép kiểm chi
bình phương cho các biến số này.
- Tính trung bình và độ lệch chuẩn cho các biến số định lượng.
- Kiểm đị nh t -test bắt cặp cho các biến số đị nh lượng trước và sau
phẫu thuật.
- Kiểm đị nh Wilcoxon rank-sum (Mann-Whitney) test cho các biến số
đị nh lượng phân phối không theo phân phối chuẩn.
- Kiểm đị nh phân tí ch phương sai (ANOVA) cho biến số định lượng:
trước phẫu thuật, theo dõi trung hạn và sau rút thanh.

Chƣơng 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CƢ́U
Trong thời gian t ừ tháng 2/2009 đến 8/2012, tại khoa Ngoại Lồng
ngực – Mạch máu, bệnh viện Chợ Rẫy. Kết quả điều trị , theo dõi được ghi
nhận như sau:

3.1. Đặc tính nhóm nghiên cứu
Bảng 3.1. Giới (n=229)
Giới

Số trƣờng hợp

Tỉ lệ (%)

Nam

184

80

Nữ

45

20


12
3.3. Phân loại lõm ngƣ̣c
Bảng 3.5. Hình dạng lõm ngực (n=229)
Số trƣờng hợp

Tỉ lệ (%)

Dạng điểm

33

14,4

Dạng diện

169

73,8

Hẻm núi lớn

16

7,0

Ngực lép

11

4,8

Biến số

Bảng 3.6. Độ sâu hố lõm (n=229)
Độ sâu d (cm)

Số trƣờng hợp

Tỉ lệ (%)

2
11

4,8

3< d ≤ 4

190

83

4
21

9,2

5
4

1,8

6
1

0,4

d >7

2

0,9

3.4. Đặc điểm lâm sàng
Bảng 3.10. Triệu chứng lâm sàng (n=229)
Đặc điểm

Số trƣờng hợp

Tỉ lệ (%)

Mệt, hồi hộp

80

34,9

Thiếu sức chịu đựng khi luyện tập

157

58,8

Đau ngực khi vận động

67

29,3

Khó thở khi gắng sức

57

24,9

Ảnh hưởng tâm lý

63

27,5

Sa sút thể lực

36

15,7

Sa sút trí tuệ

3

1,3


13
3.5. Đặc điểm cận lâm sàng

Bảng 3.11. Kết quả chụp cắt lớp điện toán (n=229)
Số trƣờng hợp

Tỉ lệ %

Xoắn xương ức

69

30,1%

Chèn ép tim

37

16,1%

4,57
(3,05 - 19,3)

1,94

Biến số

HI *

(*) Trung bì nh và độ lệch chuẩn
3.6. Kết quả phẫu thuật
Bảng 3.16. Đặc điểm phẫu thuật (n=229)
Biến số

Trung bì nh

Độ lệch chuẩn

Thời gian phẫu thuật (phút)

91
(40 – 320)

31

Lượng máu mất (ml) *

20
(10 - 1000)

20-35

8,4
(4 – 20)

2,1

Thời gian nằm viện (ngày)

(*) Trung vị
3.7. Biến chƣ́ng sớm
Bảng 3.20. Biến chứng sớm (n=229)
Biến số

Số trƣờng hợp

Tỉ lệ (%)

Tràn khí màng phổi

7

3,0

Tràn máu màng phổi

2

0,9

Máu đông màng phổi

1

0,4

Lệch thanh

2

0,9

Tụ dịch vết mổ

5

2,2

Nhiễm trùng vết mổ

4

1,7

Viêm phổi

1

0,4

Xẹp phổi

1

0,4

23

10

Tổng số

14
Bảng 3.21. Biến chứng muộn (n=229)
Đặc điểm
Lệch thanh

Số trƣờng hợp

Tỉ lệ (%)

35

15,3

Độ lệch

16,6 ± 6,0*

Mổ lại

1

0,4

Dị ứng thanh

3

1,3

Nhiễm trùng vết mổ

3

1,3

Nâng thanh quá mƣ́c

6

2,6

Tổng số

47

20,5

(*) Trung bì nh và độ lệch chuẩn
3.8. Phẫu thuật có nội soi hỗ trợ
Trong số 229 bệnh nhân, có 8 trường hợp, chúng tôi cần phải sử dụng
nội soi lồng ngực hỗ trợ, kết quả được ghi nhận như sau:
Bảng 3.24. Tiền căn phẫu thuật và bệnh kết hợp (n=8)
Số trƣờng hợp

Tỉ lệ (%)

8

3,5

PT Ravitch

2

0,9

PT Nuss

1

0,4

PT Trung thất

1

0,4

Nốt đơn độc phổi

1

0,4

Giãn phế quản

1

0,4

Lõm ngực nặng (HI>15)

2

0,9

HI

7,7 ± 5,32*

(3,8 - 19,3)

Biến số
Tổng số
Tiền căn PT

Bệnh kết hợp

(*) Trung bì nh và độ lệch chuẩn


15
Bảng 3.26. So sánh kết quả có nội soi và không nội soi lồng ngực.
Biến số

Có nội soi
(n=8)

Không nội soi
(n=221)

p

Thời gian phẫu thuật (phút)

122,1 ± 78,7

89,2 ± 25,8

0,0004

Thời gian nằm viện (ngày)

8,4 ± 2,5

8,3 ± 2,1

0,939

Lượng máu mất (ml)

22,9 ± 9,9

20 (20 - 25)

0,121*

(*) Kiểm đị nh Wilcoxon rank - sum test (Mann-Whitney test)
3.11.2. Đánh giá kết quả sau khi rút thanh
Bảng 3.34. So sánh HI, EF, chức năng hô hấp trước phẫu thuật, trung hạn

và sau rút thanh (n=28)
Trƣớc phẫu thuật

Trung hạn

Sau rút thanh

p*

HI

5,0 ± 3,2

2,67 ± 0,43

2,56 ± 0,40

0,0021

EF %

68,6 ± 4,5

67,1 ± 5,4

73,1 ± 4,2

<0,001

FVC %

76,6 ± 13,8

76,3 ± 13,9

84,6 ± 10,9

0,0001

FEV1 %

79,0 ± 14

75,0 ± 12,2

85,1 ± 12,7

0,0001

FEF25-75%

100,8 ± 22,0

94,6 ± 20,2

101,3 ± 21,2

0,180

MVV %

75,9 ± 17,9

76,7 ± 17,6

81,1 ± 16,1

0,067

Biến số

(*) Kiểm đị nh ANOVA (Huynh-Feldt)
3.10. Kết quả lâm sàng sau rút thanh (n=28)
Có 28 trường hợp (12,2%) rút thanh sau 3 năm. Kết quả theo dõi sau
rút thanh từ 1 đến 3 tháng, đươc ghi nhận như sau : Rất tốt 82,1%, tốt
14,3%, khá 3,6%.


16

Chƣơng 4: BÀN LUẬN
4.1. Đặc điểm dịch tễ học
4.1.1. Giới
Theo tác giả Kelly R.E và cộng sự (2010): nghiên cứu và điều trị 1215
bệnh nhi lõm ngực tại bang Virginia (Mỹ) trong giai đoạn từ năm 1987
đến năm 2008, tỉ lệ nam /nữ là 4/1. Park H.J và cộng sự (2010), phân tích
dữ liệu từ 1170 bệnh nhân lõm ngực được điều trị bằng phẫu thuật xâm lấn
tối thiểu trong thời gian từ năm 1999 đến năm 2008 tại bệnh viện Mary
(Seoul, Hàn Quốc), trong đó có 941 nam và 229 nữ, tỉ lệ nam/nữ là 4/1.
Như vậy, với tỉ lệ nam gấp 4 lần nữ, số liệu của chúng tôi tương đương với

một số tác giả khác trên thế giới.
4.1.2. Tuổi
Kelly R.E và cộng sự (2010), công bố công trì nh nghiên cứu 21 năm
kinh nghiệm điều trị lõm ngực tại bệnh viện nhi khoa, bang Virginia (Mỹ)
cho 1215 bệnh nhân lõm ngực trong thời gian từ năm 1987 đến năm 2008,
tuổi trung bình điều trị 10 năm đầu là 6 và 11 năm sau là 14 tuổi, nhỏ nhất
là 1 và lớn nhất 31 tuổi. Pilegaard H.K và cộng sự (2008), thực hiện phẫu
thuật xâm lấn tối thiểu cho 383 bệnh nhân lõm ngực từ năm 2001 đến năm
2006. Tuổi trung bình là 16, nhỏ nhất 7 và lớn nhất 43 tuổi.
Theo công bố Park H .J và cộng sự (2010), nghiên cứu điều trị 1170
bệnh nhân lõm ngực trong giai đoạn từ năm 1999 đến năm 2008 tại bệnh
viện Mary (Seoul, Hàn Quốc), tuổi trung bình là 10,3 tuổi, nhỏ nhất 16
tháng và lớn nhất 51 tuổi. Tác giả nhận thấy rằng lứa tuổi từ 3 đến 5 tuổi
thích hợp cho quá trình can thiệp điều trị vì khi đó thành ngực của trẻ còn
mềm, linh hoạt và dễ uốn nắn, ít biến chứng phẫu thuật kể cả khi rút thanh,
quá trình điều trị sẽ hoàn tất trước khi trẻ đến trường. Trong nghiên cứu
của tác giả có 38% bệnh nhân dưới 5 tuổi được phẫu thuật điều trị cho kết
quả tốt và không có vấn đề gì liên quan đến nhóm tuổi này.
Theo Nuss D. (2008), Kelly R.E (2010) và một số tác giả khác, phẫu
thuật xâm lấn tối thiểu có thể áp dụng từ 1 đến 50 tuổi. Tuy nhiên tuổi lý
tưởng nhất cho sửa chữa dị tật này từ 8 đến 12 tuổi vì trẻ ở lứa tuổi này
thành ngực mềm mại, linh hoạt và dễ uốn nắn, ít biến chứng, thời gian hồi
phục nhanh. Khi phẫu thuật ở trẻ nhỏ hơn 8 tuổi vẫn cho kết quả tốt, khi
đó thanh kim loại sẽ được rút ra trước tuổi dậy thì, lõm ngực tái phát có
thể xảy ra và theo nghiên cứu của Croitoru D .P và cộng sự (2005) thì tỉ lệ
lõm ngực tái phát là 5%. Những bệnh nhân ở tuổi trưởng thành hay lớn


17
hơn 18 tuổi khi phẫu thuật vẫn cho kết quả tốt, tuy nhiên quá trình điều trị

phẫu thuật sẽ khó khăn hơn vì thành ngực trở nên vững chắc và cứng hơn
nên việc uốn nắn thành ngực khó khăn và biến chứng xảy ra nhiều hơn.
Như vậy tuổi trung bình trong nghiên cứu chúng tôi là 16,2 tương đương
với các tác giả trên.
4.3. Phân loại lõm ngực
Cartoski M.P. và cộng sự (2006), nghiên cứu hì nh dáng lõm ngực của
64 bệnh nhân, tác giả nhận thấy đa số các trường hợp lõm ngực không đ ối
xứng với tâm hố lõm nằm về bên ph ải của xương ức chỉ có 3 trường hợp
có tâm h ố lõm nằm về bên trái xương ức. Zeng Q . và cộng sự (2008),
nghiên cứu hì nh dáng lõm ng ực của 403 bệnh nhân điều trị bằng phẫu
thuật xâm lấn tối thiểu từ năm 2002 đến năm 2007. Lõm ngực đối xứng có
257 trường hợp (63,8%), không đối xứng 146 trường hợp (36,2%).
Theo Kelly R.E và cộng sự (2013), nghiên cứu về hình dáng lõm ngực
ở 300 bệnh nhân: dạng hình chén 201 trường hợp (67%), hình dĩa 63
trường hợp (21%), 3 trường hợp vừa lồi vừa lõm kèm theo (1%), dạng
Grand Canyon 30 trường hợp (10%); có 240 trường hợp (80%) lõm ngực
không đối xứng với tâm hố lõm lệch về bên phải của xương ức, có 30
trường hợp lệch về bên trái xương ức (10%), 30 trường hợp lõm đối xứng
với tâm hố lõm nằm trên xương ức, có 225 trường hợp (75%) lõm từ 1/2
xương ức đến mũi ức và 75 trường hợp còn lại (25%) lõm ngực nằm phần
trên xương ức. Một số trường hợp khó xác định chiều dài cũng như chiều
rộng của hố lõm do khó xác định chính xác bờ hố lõm.
Như vậy so với nghiên cứu các tác giả trên, nghiên cứu của chúng tôi
có một số điểm tương đồng như đa số các trường hợp lõm ngực có hình
dáng không đối xứng, tâm hố lõm chủ yếu nằm về bên phải xương ức,lõm
ngực chủ yếu 1/3 hay nửa dưới xương ức.
Bảng 4.36. So sánh phân loại lõm ngực
Tác giả

Giống nhau

Khác nhau

Ƣu/khuyết

Nuss D.
(2004)

- Hình dáng
- Tính đối xứng
- Độ dài hố lõm

Mức độ
nặng Đánh giá độ nặng của
của lõm ngực: lõm ngực dựa trên chụp
HI > 3,25
cắt lớp điện toán

Lâm
Văn Nút
(2013)

- Hình dáng
- Tính đối xứng
- Độ dài hố lõm

Mức độ
nặng Đánh giá độ nặng của
của lõ m ngực : lõm ngực dựa vào q uan
d >3 cm

sát và đo độ sâu hố lõm
trên lâm sàng


18
Trong quá trình nghiên cứu , chúng tôi nh ận thấy bảng phân loại trên
đơn giản và dễ áp dụng trong quá trình phẫu thuật vì chỉ cần quan sát hình
dáng, tính đối xứng, đo độ sâu và tính chiều dài của hố lõm so với xương
ức. Lõm ngực dạng điểm trước tuổi dậy thì (6-12 tuổi), chỉ cần đặt 1 thanh.
Những bệnh nhân lõm ngực dạng diện, ngực lép, Grand Canyon, không đối
xứng hay lớn hơn 13 tuổi đòi hỏi phải đặt 2 thanh. Bệnh nhân có độ sâu hố
lõm lớn hơn 7 cm, cần nội soi hỗ trợ trong quá trì nh phẫu thuâ.̣ t
4.4. Lâm sàng
4.4.1. Thiếu sức chịu đựng khi luyện tập
Fonkalsrud E.W và cộng sự (2000), công bố 30 năm kinh nghiệm
phẫu thuật lõm ngực cho 375 bệnh nhân lõm ng ực từ năm 1969 đến năm
1999 tại bệnh viện UCLA (Mỹ), triệu chứng thiếu sức chịu đựng khi luyện
tập có 251 bệnh nhân (67%), nghĩa là khoảng 10 bệnh nhân đ ược phẫu
thuật thì 7 người có triệu chứng thiếu sức chị u đựng khi luyện tập . Theo
Nuss D. và cộng sự (2008), nghiên cứu và điều trị hơn 900 trường hợp lõm
ngực từ năm 1987 đến năm 2007 bằng phẫu thuật xâm lấn tối thiểu. Triệu
chứng thiếu sức chịu đựng khi luyện tập có 739 trường hợp (82%).
Như vậy, nghiên cứu của chúng tôi về triệu chứng thiếu sức chịu đựng
khi luyện tập có kết quả phù hợp với nghiên cứu các tác giả trên.
4.4.2. Đau ngực
Tỉ lệ đau ngực của Fonkalsrud E.W và cộng sự (2000) là 48 trường
hợp (12,8%); Davis J.T và Weisntein S. (2004) là 26%; Nuss D. cộng sự
(2008) là 51%. Như vậy , triệu chứng đau ngực trong nghiên cứu c ủa
chúng tôi có kết quả tương đương với Davis J.T và Weisntein S., cao hơn
Fonkalsrud E.W và cộng sự và thấp hơn Nuss D. và cộng sự.

4.5. Kết quả phẫu thuật
Chúng tôi nhận thấy chỉ số HI trước mổ trong 229 trường hợp nghiên
cứu của chúng tôi có kết quả phù hợp với một số tác giả khác trên thế giới.
Tuy nhiên, tỉ lệ sử dụng 2 thanh kim loại trong lúc mổ của chúng tôi là
36,7%, cao hơn rõ rệt so với các tác giả trên. Trong khi đó tỉ lệ sử dụng 2
thanh của Gorestky M .J và cộng sự là 16%, Kelly R .E và cộng sự là
30,3%, Park H.J và cộng sự là 18,5%, Pilegaard H.K và cộng sự là 32%.


19
Bảng 4.37. Kết quả phẫu thuật.
Lƣợng
máu mất
(ml)

Đặt
2 thanh
(%)

Thời gian
điều trị
(ngày)

4,8

10

16

5

5,15

10

30,3

5

32

5

Tác giả

HI

Gorestky M.J
(n=608)
Kelly R.E
(n=1215)
Pilegaard H.K
(n=180)

Thời gian
phẫu thuật
(phút)

41

Park H.J
(n=1170)

6,05

Lâm Văn Nút
(n=229)

4,75

18,5
91

20

36,7

8,4

Trong quá trì nh theo dõi , chúng tôi nhận thấy những bệnh nhân sử
dụng 2 thanh có hình dáng lồng ngực ổn định hơn và ít đau sau mổ hơn so
với những bệnh nhân sử dụng 1 thanh. Mặt khác, chúng tôi nhận thấy xu
hướng những năm gần đây tỉ lệ đặt thanh thứ 2 cho bệnh nhân tăng dần, do
những lợi ích khi sử dụng thanh thứ 2 mang lại cho bệnh nhân là lồng
ngực trở nên hoàn hảo và ít đau hơn so với chỉ đặt 1 thanh.
4.5.1. Biến chứng sớm
Nuss D. và cộng sự (2008) thực hiện phẫu thuật xâm lấn tối thiểu điều
trị 1015 bệnh nhi lõm ngực tại Virginia (Mỹ) trong 20 năm, giai đoạn từ
năm 1998 đến năm 2008. Các biến chứng được ghi nhận như sau: tràn khí
màng phổi 31 trường hợp (3%) đòi hỏi đặt dẫn lưu màng phổi, tràn máu

màng phổi 2 trường hợp (0,2%) đặt dẫn lưu màng phổi, nhiễm trùng vết
mổ 11 trường hợp (1,1%), viêm phổi 6 trường hợp (0,6%), viêm màng
ngoài tim 4 trường hợp (0,4%), dị ứng thanh kim loại 29 trường hợp
(2,9%), lệch thanh kim loại 58 trường hợp (5,8%), nâng ngực quá mức 32
trường hợp (3,2%), tái phát 8 trường hợp (0,8%) và tử vong 1 trường hợp
(0,1%) do tai nạn giao thông 2 năm sau phẫu thuật.
Pilegaard H. K. và cộng sự (2008), thực hiện phẫu thuật xâm lấn tối
thiểu 180 bệnh nhân tuổi trưởng thành từ 18 đến 43 tuổi từ năm 2001 đến
năm 2007. Tất cả bệnh nhân đều đạt kết quả tốt, trong đó 57 trường hợp
(32%) được đặt 2 thanh và 2 trường hợp đặt 3 thanh. Biến chứng tràn khí


20
màng phổi có 4 trường hợp đòi hỏi đặt dẫn lưu màng phổi (2,2%), có 3
trường hợp (1,7%) di lệch thanh trong quá trình theo dõi.
Tương tự, Kelly R.E. và cộng sự (2010) công bố kết quả 21 năm kinh
nghiệm giai đoạn từ năm 1997 đến năm 2008, điều trị lõm ngực 1215 bệnh
nhân bằng phẫu thuật xâm lấn tối thiểu, biến chứng sớm được ghi nhận
như sau: có 45 trường hợp đòi hỏi đặt dẫn lưu màng phổi (3,7%), tràn máu
màng phổi 6 trường hợp (0,5%), nhiễm trùng vết mổ 11 trường hợp (1%),
viêm phổi 6 trường hợp (0,5%), viêm màng tim 5 trường hợp (0,5%), tràn
dịch màng phổi 3 trường hợp (0,3%). Biến chứng tràn khí màng phổi của
chúng tôi là 3%, tương đương các tác giả trên.
Tràn khí màng phổi
Trong nghiên cứu của chúng tôi , biến chứng tràn khí màng phổi là 7
trường hợp (3%) thấp hơn các tác gi ả Park H .J. và cộng sự (7,5%), gần
tương đương với các tác giả Pilegaard H.K. và cộng sự (2,2%), Nuss D. và
cộng sự (3%), thấp hơn Kelly R .E. và cộng sự (4%). Như vậy, tỉ lệ biến
chứng tràn khí màng phổi của chúng tôi có kết quả không khác biệt so với
các tác giả trên.

Tràn máu màng phổi
Tràn máu màng phổi sau phẫu thuật trong nghiên c ứu chúng tôi có 2
trường hợp (0,9%), máu đông màng phổi phải 1 trường hợp (0,4%). Như
vậy kết quả tràn máu màng phổi trong nghiên cứu này đư
ợc ghi nhận
tương đương với tác gi ả khác như: Park H.J. và cộng sự (0,9%), Nuss D.
và cộng sự (0,2%), Kelly R.E. và cộng sự (0,5%)
4.5.2. Biến chứng muộn
Lệch thanh kim loại
Trong số 35 trường hợp lệch thanh , chúng tôi ghi nhận có 33 trường
hợp (22,8%) lệch thanh ở nhóm bệnh nhân đặt 1 thanh, có 2 trường hợp
(2,4%) lệch thanh ở nhóm bệnh nhân đặt 2 thanh. Như vậy, tỉ lệ lệch thanh
ở nhóm bệnh nhân đặt 2 thanh giảm rõ rệt so với tỉ lệ lệch thanh ở nhóm
bệnh nhân chỉ đặt 1 thanh (p<0,001).
Theo Nuss D . và cộng sự (2008), nghiên cứu lệch thanh kim loại
trong phẫu thuật xâm lấn tối thiểu 1015 bệnh nhân lõm ngực từ năm 1987
đến năm 2008. Biến chứng lệch thanh được ghi nhận là 58 trường hợp
(5,8%), trong đó có 29 trường hợp (50%) mổ lại chỉnh sửa thanh. Nếu
thanh kim loại lệch hơn 300, hình dáng lồng ngực không hoàn hảo và bệnh
nhân đau ngực, khi đó cần xem xét mổ lại chỉ nh sửa thanh cho bệnh nhân.


21
Park H.J. và cộng sự (2010), công bố kết quả điều trị 1170 bệnh nhân
lõm ngực bẩm sinh bằng phẫu thuật xâm lấn tối thiểu từ năm 1999 đến
năm 2008, tỉ lệ lệch thanh trong những năm đ ầu là 9%, nhờ áp dụng
phương pháp cố đị nh thanh kim loại bằng nhiều điểm nên nh ững năm gần
đây tỉ lệ lệch thanh gi ảm còn 3%. Tuy tỉ lệ lệch thanh trong nghiên cứu
của chúng tôi (15,3%) cao hơn một số tác giả trên , nhưng tỉ lệ m ổ lại do
lệch thanh kim loại của chúng tôi không cao hơn.

4.5.3. Nội soi lồng ngực hỗ trợ
Theo Nuss D. và cộng sự (2008), nghiên cứu điều trị bằng phẫu thuật
xâm lấn tối thiểu 1015 bệnh nhân lõm ngực từ 1987 đến 2008, số bệnh
nhân phẫu thuật lại có dùng nội soi lồng ngực hỗ trợ do thất bại của phẫu
thuật trước đó được ghi nhận: 44 trường hợp phẫu thuật Nuss, 40 trường
hợp phẫu thuật Ravitch, 2 trường hợp phẫu thuật Leonard. Tác giả cho
rằng nội soi lồng ngực hỗ trợ đóng vai trò quan trọng trong nhóm bệnh
này, vì nội soi giúp quan sát quá trình bóc tách và gỡ dính trước khi tạo
đường hầm xuyên qua trung thất trước. Theo Ji Y. và cộng sự (2008), từ
tháng 7/2003 đến 11/2007 điều trị 21 bệnh nhân lõm ngực tái phát bằng
phẫu thuật xâm lấn tối thiểu và không sử dụng nội soi lồng ngực hỗ trợ ,
trong đó 15 trường hợp do phẫu thuật Nuss và 6 trường hợp phẫu thuật
Ravitch trước đó thất bại. Kết quả phẫu thuật đều thành công. Tác giả cho
rằng mặc dù ph ẫu thuật lõm ngực tái phát khó khăn hơn phẫu thuật lần
đầu, tuy nhiên không sử dụng nội soi lồng ngực khi thực hiện phẫu thuật
thì an toàn, hiệu quả, giảm thời gian phẫu thuật.
Thực tế, nghiên cứu 8 trường hợp sử dụng nội soi lồng ngực hỗ tr ợ
của chúng tôi đều là những trường hợp khó và phức tạp, nhưng cho kết
quả thành công và không có trường hợp biến chứng nặng nào, mặc dù thời
gian phẫu thuật lâu hơn 122 phút so với không sử dụng nội soi lồng ngực
hỗ trợ 90 phút. Như vậy, sử dụng nội soi lồng ngực hỗ trợ trong phẫu thuật
xâm lấn tối thiểu thì an toàn, hiệu quả, nhưng thời gian phẫu thuật lâu hơn.
4.5.4. Số lƣợng thanh
Chúng tôi nhận thấy tỉ lệ đặt 2 thanh trong nghiên cứu c ủa chúng tôi
là 36,7%, cao hơn so với các tác gi ả khác. Tỉ lệ đặt 2 thanh của Park H .J
và cộng sự là 18,5%, Nuss D. và cộng sự là 21,9%, Kelly R.E và cộng sự
là 30,3%, Pilegaard H.K và cộng sự là 32%. Trong nghiên cứu của chúng
tôi không có trường hợp nào đặt 3 thanh, nghiên cứu của Pilegaard H.K và
cộng sự có 2 trường hợp đặt 3 thanh; Kelly R.E và cộng sự có 4 trường
hợp đặt 3 thanh.

22
4.5.6. Đánh giá HI, EF, chức năng hô hấp trƣớc phẫu thuật, theo dõi
trung hạn và sau khi rút thanh
Theo số liệu nghiên cứu của chúng tôi ghi nhận chỉ số HI, EF và chức
năng hô hấp gồm FVC, FEV1, FEF25–75, MVV của 229 bệnh nhân trước
phẫu thuật, theo dõi trung hạn (từ 06 đến 30 tháng) được 127 bệnh nhân và
sau khi rút thanh từ 1 đến 3 tháng được 28 bệnh nhân.
Chúng tôi nhận thấy rằng kết quả theo dõi sau phẫu thuật từ 1 đến 2
năm, chỉ số HI giảm rõ rệt theo chiều hướng tích cực trong quá trình điều
trị. Trong nhóm 127 trường hợp được theo dõi trung hạn sau phẫu thuật thì
HI trước phẫu thuật của nhóm này trung bình là 4,78 và sau phẫu thuật HI
còn 2,5. Trong nhóm 28 trường hợp được theo dõi xuyên suốt từ trước
phẫu thuật, trung hạn và sau khi rút thanh thì HI trung bình của 28 trường
hợp này trước phẫu thuật là 5,0 và sau rút thanh là 2,56. Khi sử dụng phép
kiểm t-test bắt cặp HI trong từng nhóm ở từng thời điểm, chúng tôi nhận
thấy sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê (p< 0,001). Tiếp tục theo dõi kết
quả sau rút thanh , các trị số FVC và FEV 1 đều tăng rõ rệt so với trước
phẫu thuật, khi thực hiện phép kiểm t-test bắt cặp chúng tôi nhận thấy sự
khác biệt này có ý nghĩa thống kê (p<0,05); Kết quả FEF25 –75 và MVV sau
khi rút thanh đều tăng so với trước phẫu thuật, nhưng không có ý nghĩa
thống kê (p>0,05).
Qua kinh nghiệm nghiên cứu về chức năng tim - phổi hơn 900 bệnh
nhân lõm ngực được thực hiện phẫu thuật xâm lấn tối thiểu của Nuss D. và
cộng sự (2008). Về chức năng tim mạch sau phẫu thuật sẽ tăng khả năng
đổ đầy tim và thể tích nhát bóp của tim. Theo dõi chức năng hô hấp sau
phẫu thuật và sau khi rút thanh, nhóm tác giả nhận thấy rằng: FVC, FEV1,
FEF25–75 tăng lên có ý nghĩa sau phẫu thuật và cả sau rút thanh , đặc biệt
đối những trường hợp lõm ngực nặng. Tương tự, Kelly R.E và cộng sự

(2010) nghiên cứu chức năng tim - phổi đối với 739 bệnh nhân lõm ngực
cho thấy rằng cung lượng tim và thể tích nhát bóp tăng lên sau phẫu thuật
điều trị lõm ngực. Mặt khác, chức năng hô hấp tăng lên có ý nghĩa sau
phẫu thuật và sau rút thanh.
4.6. Đánh giá kết quả sau rút thanh
Có 28 trường hợp (12,2%) rút thanh sau 3 năm. Kết quả theo dõi sau
rút thanh từ 1 đến 3 tháng, đươc ghi nhận như sau : Rất tốt 82,1%, tốt
14,3%, khá 3,6%.
Theo Nuss D. và cộng sự (2008), nghiên cứu kết quả điều trị sau rút
thanh 628 bệnh nhân trong tổng số 1015 bệnh nhân lõm ngực được thực
hiện từ năm 1987 đến năm 2008. Kết quả được ghi nhận: rất tốt (86%), tốt


23
(10,3%), khá (2,4%), kém (1,3%). Park, H.J và cộng sự (2010) nghiên cứu
về kết quả đi ều trị 1170 bệnh nhân lõm ngực từ năm 1999 đến năm 2008,
trong đó có 576 trường hợp được rút thanh kim loại (49,2%), trung bình
thời gian đặt thanh 2,5 năm. Kết quả được đánh giá: rất tốt (92,7%), tốt
(5,9%), khá (1,4%). Theo nghiên cứu của Kelly R.E và cộng sự (2010),
kết quả được theo dõi trung vị 854 ngày sau rút thanh với 790 bệnh nhân:
kết quả rất tốt 85,3%, tốt (10,5%), khá (1,4%), kém (0,8%). Theo Qiang
Shu và cộng sự (2011), nghiên cứu kết quả điều trị 406 bệnh nhân điều trị
lõm ngực bằng phẫu thuật xâm lấn tối thiểu, trong giai đoạn từ tháng 6
năm 2004 đến tháng 2 năm 2011. Tổng cộng có 154 bệnh được rút thanh,
đánh giá kết quả sau rút thanh được ghi nhận như sau: rất tốt (95,3%), tốt
(3%), khá (1,7%). Như vậy, kết quả sau rút thanh của chúng tôi tương
đương các tác giả trên.

KẾT LUẬN
Trong thời gian t ừ 2/2009 đến 8/2012, tại khoa Ngoại Lồng ngực Mạch máu, bệnh viện Chợ Rẫy TP.HCM có 229 trường hợp đủ tiêu chuẩn

phẫu thuật xâm lấn t ối thiểu đưa vào mẫu nghiên cứu . Với thiết kế nghiên
cứu mô tả tiền cứu, quá trình điều trị và theo dõi được ghi nhận như sau:
1. Lâm sàng: Thời gian phát hiện bệnh phần lớn ở tuổi dậy thì . Tuổi trung
bình là 16,2. Tỉ lệ nam gấp 4 lần nữ . Các triệu chứng chủ yếu là mệt , hồi
hộp, đau ngực khi vận động, khó thở khi gắng sức. Khi lõm ngực nặng sẽ
ảnh hưởng xấu đến chức năng tim - phổi. Đặc biệt, đối với bệnh nhân lõm
ngực sau tuổi dậy thì và tuổi trưởng thành sẽ ảnh hưởng tâm lý - thẩm mỹ.
Các dấu hiệu cận lâm sàng: ECG thường gặp nhịp nhanh xoang, ngoại
tâm thu, block nhánh phải. Siêu âm tim đa số là hở van hai lá. X quang
phổi tiêu chuẩn phát hiện vẹo cột sống. Thăm dò chức năng hô hấp phát
hiện phần lớn là hạn chế hô hấp. Chụp cắt lớp điện toán có vai trò quan
trọng nhằm phát hiện xoắn xương ức, chèn ép tim – phổi, đồng thời đo chỉ
số HI xác định mức độ nặng của lõm ngực.
Theo bảng phân loại mới của chúng tôi , lõm ngực không đối xứng
chiếm tỉ lệ đa số (67,2%), với tâm hố lõm phần lớn lệch bên phải và chủ yếu
lõm 2/3 dưới xương ức. Lợi ích của bảng phân loại mới là chúng tôi chỉ dựa
trên lâm sàng để phân loại lõm ngực từ nhẹ đến nặng mà không cần dựa trên
cận lâm sàng, đồng thời có thể lựa chọn phương pháp điều trị thích hợp cho
từng bệnh nhân. Đối với trẻ nhỏ có lõm ngực dạng điểm chỉ cần đặt 1 thanh,
trong những trường hợp lõm ngực ở tuổi dậy thì hay lớn hơn hoặc lõm ngực
dạng diện, lõm ngực không đối xứng đòi hỏi phải đặt 2 thanh.