Nghiên cứu phẫu thuật tịnh tiến vạt cơ trán trong điều trị sụp mi bẩm sinh nặng (TT)

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

NGUYỄN CHÍ TRUNG THẾ TRUYỀN

NGHIÊN CỨU
PHẪU THUẬT TỊNH TIẾN VẠT CƠ TRÁN
TRONG ĐIỀU TRỊ SỤP MI BẨM SINH NẶNG
Ngành: Nhãn khoa
Mã số: 9720157

TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

NGƢỜI HƢỚNG DẪN KHOA HỌC:
GS.TS. LÊ MINH THÔNG

TP HỒ CHÍ MINH-NĂM 2018


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Ngày nay, với trường hợp sụp mi nặng, phẫu thuật phổ biến được áp dụng
trên thế giới là treo mi vào cơ trán truyền thống [10] (gọi tắt là kỹ thuật Treo
gián tiếp: TGT). Kỹ thuật này nhằm tạo ra một sự kết nối giữa cơ trán với mô
sụn và mô trên sụn của mi trên bằng dây treo. Tuy nhiên, chỉ khi bệnh nhi trên
3 tuổi mới có đủ chiều dài cân cơ đùi cần thiết để dùng làm dây treo này. Kỹ
thuật dùng cân cơ thái dương thì chỉ phù hợp với bệnh nhân người lớn.

Các dây treo nhân tạo đã và đang được sử dụng trong ngành nhãn khoa
như Expanded Poly Tetra Fluoro Ethylene (ePTFE), nhưng cấu trúc lỗ này là
điều kiện gây nhiễm khuẩn dẫn đến áp xe và càng có nguy cơ biến chứng trên
mô mềm [95].
Như vậy, đối với bệnh lý sụp mi nặng, nhất là ở trẻ nhỏ, việc sử dụng các
dây treo tự thân hay nhân tạo để điều trị thường gặp phải những giới hạn như
đã nêu trên.
Kỹ thuật dùng cơ trán tạo thành vạt và tịnh tiến đính trực tiếp vào sụn (gọi
tắt là kỹ thuật Treo trực tiếp: TTT) làm nâng mi mắt nhờ lực co tự thân của cơ
trán. Phương pháp treo trực tiếp đã được ứng dụng nhiều trong hai thập niên
gần đây, và cũng là một trong những phương pháp điều trị sụp mi nặng hiện
nay trên thế giới [10], nhưng trong nước ta, chưa có báo cáo nghiên cứu lâm
sàng, có so sánh giữa các phương pháp kinh điển và kỹ thuật mới này.
Mục tiêu nghiên cứu như sau:
1. Mô tả đặc điểm dịch tễ và lâm sàng của bệnh sụp mi mắt bẩm sinh nặng
trẻ em.
2. Đánh giá kết quả nâng mi sau mổ ở thời điểm một tuần, một tháng, ba
tháng, sáu tháng, mười hai tháng ở kỹ thuật Treo trực tiếp và kỹ thuật
Treo gián tiếp.
3. Phân tích các biến chứng xảy ra sau mổ ở cả hai phương pháp.


2

CHƢƠNG 1.
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. GIẢI PHẨU HỌC CƠ TRÁN
1.1.1. Cơ trán
1.1.1.1. Nguyên ủy: Những sợi cơ ở giữa xuất phát từ mạc trên sọ ở
mức ngang đường khớp trán.

1.1.1.2. Bám tận: Cơ trán không có chỗ bám xương. Những sợi cơ ở trung
tâm nhập với những sợi của cơ thon, còn khi hướng ra ngoài phía dưới cung
mày, sợi cơ trán đan vào cơ nhăn và phần ổ mắt của cơ vòng mi, nhờ đó bám
vào da của cung mày.
Sự kết nối giữa cơ trán và cơ vòng mi tương đối chắc, vì thế lực co
của cơ trán được truyền trực tiếp tới cơ vòng mi. Một vài sợi cơ trán kéo dài
xuống dưới qua bờ trên hốc mắt đến bờ dưới cung mày.
1.1.2. Phân bố thần kinh:
1.1.2.1. Thần kinh vận động:
Là dây thần kinh mặt số VII: thần kinh vận động chia 3-4 nhánh, các
nhánh trước và giữa thường có thông nối với nhau, phân bố vận động cơ
trán và phần trên của cơ vòng m
1.1.2.2. Thần kinh cảm giác:
Là dây thần kinh Sinh Ba (gồm nhánh mắt, nhánh hàm trên và nhánh hàm
dưới), chia ra các nhánh: các nhánh trong và các nhánh ngoài, nằm sâu,
chạy ra ngoài dọc theo hoặc cao hơn bờ trên hốc mắt khoảng 15mm.
1.1.3. Hệ thống mạch máu.
Sự cung cấp máu cho cơ trán đến từ nhánh trên ổ mắt của động mạch
mắt, động mạch trên ròng rọc và động mạch thái dương nông


3

1.2.

DI TRUYỀN VÀ MÔ BỆNH HỌC TRONG SỤP MI BẨM SINH
Về mặt di truyền, sụp mi bẩm sinh đơn thuần là một rối loạn

nhiễm sắc thể trội với độ biểu hiện và xâm nhập không hoàn toàn, đặc trưng
bởi mức độ sụp mi thay đổi trên một hoặc hai mắt [33] .

Năm 1955 Berke và Wadsworth [18] đã báo cáo các hình ảnh từ
82 bệnh phẩm sụp mi, trong đó, có 44 bệnh phẩm là sụp mi “bẩm sinh”
thật sự và có biểu hiện như sau:
- Các sợi cơ vân luôn hiện diện với sụp mi từ 2mm hay ít hơn.
- Các sợi cơ vân luôn hiện diện trong 54% với sụp mi từ 3mm.
- Các sợi cơ vân không hiện diện với sụp mi từ 4mm hay nhiều hơn.
Tác giả Berke [18] sau đó khuyến cáo rằng mức độ sụp mi và chức
năng cơ nâng mi có liên quan trực tiếp, và có mối liên kết với các sợi cơ
vân hiện diện trong cơ.
1.3.

NHỮNG KỸ THUẬT MỔ SỤP MI NẶNG HIỆN NAY

1.3.1. Treo gián tiếp
Treo gián tiếp là dùng lực co của cơ trán làm nâng mi mắt gián
tiếp qua dây treo.
Kết quả nghiên cứu của Wasserman [33] [94] năm 2001 cho thấy
sự nhiễm trùng, hình thành u hạt gặp ở 10,8% trường hợp và có 45,5%
bệnh nhân sử dụng chỉ ePTFE phải lấy nguyên liệu ra vì có nguy cơ nhiễm
trùng. Dùng dây treo tự thân như cân cơ đùi, cân cơ thái dương, sẽ cho tỉ lệ
sụp mi tái phát thấp nhưng phải làm thêm phẫu thuật thứ hai trên cùng
bệnh nhân, khiến tăng nguy cơ tai biến-biến chứng khi phẫu thuật và hình
thành sẹo, không thích hợp nhất là đối với bệnh nhi [95].


4

1.3.2. Treo trực tiếp
Treo trực tiếp là kỹ thuật dùng lực co của cơ trán tác động trực tiếp
làm nâng mi mắt.

1.3.2.1. Kỹ thuật lấy vạt cơ trán
Tác giả Chung-Sheng Lai đã giới thiệu một kỹ thuật lấy vạt mới: vạt
cơ vòng mi. Trong kỹ thuật này, bệnh nhân có thể nâng mi mắt với sự trợ
giúp của một vạt cơ vòng mi có phía trên liên tiếp với cơ trán. Vạt cơ vòng
mi phía trên hay đúng hơn là vạt cơ vòng mi đan cơ trán (FOOM) là một
cải biên của kỹ thuật tịnh tiến cơ trán
Với hiểu biết giải phẫu này, các tác giả đã cải biên lấy vạt cơ trán bằng
một đường rạch duy nhất ở nếp mí. Kỹ thuật mổ cũng đơn giản và ít gây
tổn thương hơn các kỹ thuật trước.
1.3.2.2. Tình hình nghiên cứu kỹ thuật Tịnh tiến cơ trán
♦ Ngoài nƣớc:
Từ sự hiểu biết nhiều về giải phẫu học, việc cơ trán được sử dụng
trong phẫu thuật điều trị sụp mi nặng càng lúc càng phổ biến.
Với đường rạch bờ dưới cung mày, hai tác giả Han và Kang đã
chuyển dịch cơ trán và chia ba phần để tránh hiện tượng “lều” của bờ mi.
Năm 1999, John T. Tong và cộng sự đã báo cáo kết quả ban đầu
về kỹ thuật vạt cơ trán trong điều trị sụp mi bẩm sinh với chức năng cơ
mi kém.
Goldey và cộng sự đã mô tả ứng dụng kỹ thuật tịnh tiến vạt cơ trán
trong 10 mắt trên 8 bệnh nhân có chức năng cơ nâng mi yếu, nhỏ hơn 6
mm. Qua theo dõi 18 đến 42 tháng, sự nâng mi m ắ t b ệ n h được cân đối
trong vòng 1mm so với mắt lành, biến chứng ít và tạm thời.
Cũng trong năm 2006, tác giả Borman cải biên kỹ thuật dùng vạt cơ
vòng mi để nâng mi của Tsai trên bảy bệnh nhân qua theo dõi 5 năm cho


5

kết quả tốt.
Kỹ thuật làm ngắn vạt cơ vòng mi-trán, được xem là khuynh hướng

mới trong điều trị sụp mi. Tác giả Lai C.S. và cộng sự đã nghiên cứu gần
5 năm trên 35 mắt sụp mi từ 18 đến 77 tuổi. Kết quả tốt với độ sụp mi nhỏ
hơn 2mm, chỉ có 5 trường hợp tái phát do thiểu chỉnh.
Gần đây, tác giả Kim J. Woo và cộng sự đã tổng kết mười năm áp
dụng kỹ thuật vạt cơ trán trên hai nhóm nghiên cứu với mẫu nghiên cứu là
78 và 107 mắt, kết quả thành công đạt được là 92,3% và 97,2%, đã báo cáo
tại Hội nghị Tạo hình Hàn quốc năm 2014 và đăng tạp chí năm 2016.
♦ Trong nƣớc:
Để điều tri sụp mi bẩm sinh nặng phần lớn là dùng kỹ thuật treo cơ
trán gián tiếp. Năm 2000, Nguyễn Huy Thọ treo cơ trán bằng cân cơ đùi tự
thân điều chỉnh sụp mi. Tác giả Lê Thị Ngọc Anh và cộng sự kỹ thuật treo
cơ trán bằng dây Silicon trong điều trị sụp mi. Năm 2003, Lê Tuấn Dương
điều chỉnh sụp mi bằng treo cơ trán với chỉ P olypropylene. Tác giả Trần
Tuấn Bình đã đánh giá kết quả lâu dài của phẫu thuật treo cơ trán sử dụng
chỉ Mersilene trong điều trị sụp mi bẩm sinh năm 2009,
Như vậy, bệnh nhân sụp mi nặng với chức năng cơ nâng mi kém được
điều trị dùng lực co của cơ trán là phổ biến với hai cách Treo trực tiếp và Treo
gián tiếp.


6

CHƢƠNG 2.
ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. ĐỐI TƢỢNG NGHIÊN CỨU
2.1.1. Đối tƣợng nghiên cứu
- Dân số mục tiêu: Tất cả bệnh nhi sụp mi bẩm sinh đơn thuần đến khám và
nhập viện tại Bệnh viện Mắt TP Hồ Chí Minh, từ tháng 10 năm 2010 đến
tháng 5 năm 2015.
- Dân số chọn mẫu: gồm các bệnh nhi thuộc dân số mục tiêu thỏa tiêu chuẩn

chọn mẫu.
2.1.2. Tiêu chuẩn chọn mẫu
Bệnh nhi sụp mi bẩm sinh đơn thuần (sụp mi nhóm I), có chức năng cơ
kém ≤ 4 mm từ 24 tháng tuổi đến 15 tuổi.
2.1.3. Tiêu chuẩn loại trừ
- Đã phẫu thuật điều trị nâng mi trước đó.
- Có chấn thương, vết thương vùng trán làm tổn thương cơ trán.
- Lực co cơ trán yếu: < 8mm
- Tình trạng viêm nhiễm vùng trán.
- Hiện tượng Charles - Bell âm tính.
- Hiện tượng Marcus Gunn dương tính: sụp mi có cử động mi đi kèm với
động tác co của cơ chân bướm.
- Không thỏa điều kiện gây mê toàn diện.
2.2.

PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.2.1. Thiết kế nghiên cứu
Nghiên cứu can thiệp lâm sàng, ngẫu nhiên, tiến cứu, có nhóm chứng. Bệnh
nhi được chia làm 2 nhóm theo ngẫu nhiên:


7

1). Nhóm nghiên cứu: can thiệp bằng phẫu thuật Treo trực tiếp
2). Nhóm so sánh: can thiệp bằng phẫu thuật Treo gián tiếp qua dây treo
nhân tạo ePTFE.
2.2.2. Số mẫu
Trong nghiên cứu, mẫu gồm có 43 bệnh nhi (56 mắt) thuộc nhóm
nghiên cứu (nhóm Treo trực tiếp) và 36 bệnh nhi (46 mắt) thuộc nhóm chứng

(nhóm Treo gián tiếp).
2.2.3. Phƣơng pháp chọn mẫu
Chọn mẫu ngẫu nhiên qua việc bốc thăm phiếu số chẵn và số lẻ. Những
bệnh nhân bốc thăm số lẻ sẽ được phẫu thuật theo phương pháp Treo trực
tiếp. Ngược lại, những bệnh nhân bốc thăm số chẵn sẽ được phẫu thuật
phương pháp Treo gián tiếp bằng dây ePTFE.
Các trường hợp tái phát chỉ được ghi nhận qua kết quả nghiên cứu và được
xếp vào nhóm xử trí tái phát.
Nếu sụp mi tái phát, hướng xử trí như sau:
- Đối với kỹ thuật Treo gián tiếp: chuyển điều chỉnh bằng kỹ thuật Treo trực
tiếp
- Đối với kỹ thuật Treo trực tiếp: tiếp tục tư vấn điều chỉnh lại vạt cơ trán: rút
ngắn hoặc củng cố lại chỗ bám.
Tiêu chuẩn mổ lại:
o

Sụp mi tái phát: MRD < 2mm

o

Không tổn thương hay viêm nhiễm vùng trán.

o

Phụ huynh đồng ý.

Thời điểm mổ lại: hết thời gian theo dõi 12 tháng sau lần mổ thứ nhất.


8

2.2.4. Qui trình nghiên cứu
Sụp mí bẩm sinh nặng thoả tiêu chuẩn nghiên cứu
- Ký đồng thuận

Can thiệp phẫu thuật tịnh tiến cơ
trán

Can thiệp phẫu thuật treo mí bằng
dây treo ePTFE

Ghi nhận các biến số nghiên cứu (trong và sau mổ)

Thống kê phân tích kết quả

Viết luận án

Sơ đồ 2.1. Mô tả quy trình nghiên cứu


9

2.2.5 .Thu thập số liệu
2.2.5.1. iến số nền
-

ến

-

ến

ịc t : tuổi, giới , bên bị: một bên hay hai bên
n :

+ Chức năng cơ: 0mm,1mm, 2mm.
+ Thị lực: Đo thị lực theo lứa tuổi và xếp 3 mức độ: ≤0.3; 0.4-0.6; ≥0.7
+ Mức độ sụp mi: tính theo MRD
2.2.5.2. iến số hảo sát
- iến số liên qu n hiệu quả điều trị
+

:

Bảng 2.1: Xếp loại kết quả sau mổ theo vị trí mi sụp và MRD
Tiêu chuẩn

ị trí mi trên che rìa trên giác

Giải phẫu

MRD (mm)

mạc (mm): khoảng cách mí

Phân độ

rìa (KCmr)

điều chỉnh

Thặng chỉnh

KCmr < 1mm

MRD > 4

Chính chỉnh

1 ≤ KCmr ≤ 2

3 ≤ MRD ≤ 4

Thiểu chỉnh

2 < KCmr ≤ 3

Tái phát

KCmr > 3

2 ≤ MRD < 3
MRD < 2

* Xếp loại thành công gồm chính chỉnh, thặng chỉnh và thiểu chỉnh
* Xếp loại thất bại: tái phát
+

:

Bảng này không áp dụng cho các trường hợp tái phát tức diễn biến sau mổ có

độ sụp KCmr >3mm hay MRD <2mm


10

Bảng 2.2: Thang điểm đánh giá kết quả phẫu thuật về mặt thẩm mỹ
Đặc điểm thẩm mỹ

Mức độ yêu cầu

Thang
điểm

Cân đối bờ mí 2 mắt

Bờ mí 2 bên thấy chênh nhau < 1 mm

2đ

Bờ mí 2 bên suýt soát ngang nhau 1 – 2 mm

1đ

Bờ mí 2 bên thấy rõ không ngang nhau

0đ

2mm
Độ cong bờ mí

Độ sâu ngấn mí

Cong đều đặn

2đ

Cong không đều

1đ

Có gập góc dạng chữ

0đ

Ngấn sâu đều

2đ

Ngấn nông sâu không đều

1đ

Ngấn nhạt

0đ

Sự đồng bộ mí nhãn Khoảng cách D là 4 - 5 mm

2đ

cầu nhìn xuống (dấu Khoảng cách D là 6-8 mm

1đ

trễ mi)

Khoảng cách D là > 8 mm

0đ

Cung mày cân đối

Cung mày 2 bên ngang nhau

2đ

Cung mày 2 bên chênh nhau ≤ 10mm

1đ

Cung mày 2 bên chênh nhau

0đ

10mm

Dựa vào tổng điểm thẩm mỹ là 10 điểm ở bảng trên, phân hạng kết quả thẩm
mỹ như sau:
Phân hạng kết quả thẩm mỹ

Tổng điểm thẩm mỹ (TĐTM)

Tốt
Tạm
Kém

TĐTM ≥ 6
3 ≤ TĐTM< 6
TĐTM < 3


11

CHƢƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Nghiên cứu được tiến hành trên 79 bệnh nhân (102 mắt) điều trị sụp mi
bẩm sinh tại bệnh viện Mắt thành phố Hồ Chí Minh, từ tháng 10 năm 2010
đến tháng 5 năm 2015. Trong đó, 43 bệnh nhân được dùng kỹ thuật TTT và
36 bệnh nhân TGT.
3.1.

ĐẶC TÍNH CHUNG CỦA MẪU NGHIÊN CỨU
3.1.1. Đặc điểm dịch tễ

Khảo sát dịch tễ trên hai nhóm bệnh nhân, gồm lô nghiên cứu và lô chứng,
thu được kết quả như sau (Bảng 3.3)
ảng 3.3. Đặc điểm dịch tễ
Đặc tính

Tổng

Treo trực tiếp

Treo gián tiếp

[n (%)]

(n, %)

(n ,%)

N=79

N=43

N= 36
0,26

Giới tính
Nam

47 (100)

28 (59,6)

19 (40,4)

Nữ

32 (100)

15 (46,9)

17 (53,1)

Tuổi (năm)
6 tuổi
≤6

p

0,3
22 (100)

14 (63,6)

8 (36,4)

57 (100)

29 (50,9)

28 (49,1)
0,05

Số mắt bệnh
Một mắt

56

30 (53,6)

26 (46,4)

Hai mắt

23

13

10


12

P: Kiểm định χ2
3.1.2. Đặc điểm lâm sàng
Đánh giá các triệu chứng lâm sàng trên bệnh nhân thuộc hai phương pháp,
thu được kết quả như sau (Bảng 3.4)
Bảng 3.4. Đặc điểm lâm sàng
Đặc tính

Tổng

Treo trực tiếp

Treogián tiếp P

[n(%)]

[n (%)]

[n (%)]

N=102

N=56

N=46

≤0.3

21 (100)

10 (47,6)

11(52,4)

0.4-0.6

43 (100)

24 (55,8)

19 (44,2)

≥0.7

38 (100)

22 (57,9)

16(42,1)

<2

80 (100)

44 (55)

36 (45)

2-4

22 (100)

12 (54,5)

10 (45,5)

Thị lực

0,74

Lực cơ nâng mi
(mm)

Độ sụp mi

0,069

Nặng

16 (100)

14 (87,5)

2 (12,5)

Rất nặng

86 (100)

42 (48,8)

44 (51,2)

P: Kiểm định χ2

0,97


13

KẾT QUẢ PHẪU THUẬT
So sánh kết quả sau mổ 1 tháng của 2 phương pháp được trình bày ở biểu đồ
3.1

Thặng
chỉnh

Chính
chỉnh
Thiểu
chỉnh

Tái phát

Phương

Thặng chỉnh Chính chỉnh

Thiểu chỉnh

Tái phát

Tổng

pháp

n (%)

n (%)

n (%)

n (%)

N (%)

trực 20 (35,7)

35 (62,5)

1 (1,7)

0

56 (100)

gián 12 (26,7)

27 (60)

1 (2,2)

5 (11,1)

45 (100)

Treo
tiếp
Treo
tiếp

iểu đồ 3.1. B ể đồ
a
á

a

â

reo rự
o

á

ế

đ

ế và nhóm Treo
để

r

dựa theo
á

ế

để


14

So sánh kết quả sau mổ 6 tháng so với sau mổ 1 tháng của 2 phương
pháp được trình bày ở biểu 3.2

Thặng

chỉnh

Chính
chỉnh
Thiểu
chỉnh

Tái
phát

Phương

Thời

Thặng

Chính

Thiểu

Tái phát

Tổng

pháp

điểm

chỉnh

chỉnh

chỉnh

n (%)

N (%)

khảo sát

n (%)

n (%)

n (%)

Treo

1 tháng

20 (35,7)

35 (62,5)

1 (1,7)

0

56 (100)

trực tiếp

6 tháng

10 (18,1)

43 (78,1)

1 (1,8)

1 (1,8)

55 (100)

Treo

1 tháng

12(26,7)

27 (60)

1 (2,2)

5 (11,1)

45 (100)

gián tiếp

6 tháng

2 (5)

31 (77,5)

2 (5)

5 (12,5)

40 (100)

Biểu đồ 3.2. B ể đồ â á ế
a
reo rự ế à
a
o
để
á

đ
Treo
a

á

ế

dựa theo
để

á


15

Vào thời điểm sau cùng là 12 tháng sau mổ, số bệnh nhân được xếp
loại kết quả và so sánh với thời điểm 6 tháng như biểu đồ 3.3.

Thặng
chỉnh

Chính
chỉnh
Thiểu
chỉnh

Tái
phát

Phương

Thời

pháp

Treo

điểm Thặng

Chính

Thiểu

Tái phát

Tổng

khảo sát sau chỉnh

chỉnh

chỉnh

n (%)

N (%)

mổ

n (%)

n (%)

n (%)

6 tháng

10 (18,1)

43 (78,1)

1 (1,8)

1 (1,8)

55 (100)

3 (5,6)

46 (85,1)

1 (1,9)

4 (7,4)

54 (100)

trực tiếp 12 tháng
(54mắt)
Treo

6 tháng

2 (5)

31 (77,5)

2 (5)

5 (12,5)

40 (100)

gián tiếp

12 tháng

2 (5,7)

28 (80)

4 (11,4)

1 (2,9)

35 (100)

(35mắt)


16

Biểu đồ 3.3. B ể đồ
a
á

a

â

reo rự
o

á

ế

đ

ế và nhóm
để

á

dựa theo
reo

á

ế

để

a

Tại thời điểm sau cùng là 12 tháng, nếu so với số mẫu ban đầu của mỗi
nhóm, tỉ lệ thành công và thất bại được tổng kết qua bảng 3.5:
Bảng 3.5: Kết quả giải phẫu sau thời gian theo dõi 12 tháng
Phương

pháp

Chính chỉnh
n (%)
46 (82,1)

Treo trực
tiếp
N= 56
Treo gián
28 (60,9)
tiếp
N=46
p
0,02
P: Test χ2

Thành công
Thiểu chỉnh
n (%)
1 (1,8)

Thặng chỉnh
n (%)
3 (5,4)

Thất bại
Tái phát
n (%)
6 (10,7)

4 (8,7)

2 (4,3)

12 (26,1)

0,1

0,8

0,04

Theo bảng 3.5, tỉ lệ tái phát của bệnh nhân mổ sụp mi của nhóm Treo gián
tiếp có tỉ lệ tái phát cao hơn nhóm Treo trực tiếp, đồng thời tỉ lệ chính chỉnh
cũng cao hơn, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p<0,05)
Phân tích các trường hợp tái phát, trong 12 tháng theo dõi hậu phẫu, số mắt
tái phát của hai nhóm xảy ra theo các thời điểm khác nhau, được mô tả qua
biểu đồ 3.4


17

Biểu đồ 3.4 T lệ tái phát tích t theo th i gian c a hai nhóm
Biể đồ Kaplan – Meie,r sự khác biệ

ý

ĩa

ơ

á

ng kê. Log Rank test (Ma

ntel-Cox): p=0,03
3.2.

KẾT QUẢ THẨM MỸ

Theo phân loại hạng thẩm mỹ của bảng 2.2, kết quả thẩm mỹ được x
ếp loại như sau
ảng 3. Kết quả thẩm m
1 tháng

Tốt
Tạm
K m

ếp loại theo thời điểm theo d i

tháng

12 tháng

TTT

TGT

TTT

TGT

TTT

TGT

N=43

N=35

N=42

N=30

N=41

N=27

n (%)

n (%)

n (%)

n (%)

n (%)

n (%)

43

35

38

28

36

24

(100)

(100)

(90,5) (93,3) (87,8) (88,9)

0

0

4

2

5

(9,5)

(6,7)

(12,2) (11,1)

0

0

0

0

0

3

0

N: số mẫu tại thời điểm khảo sát (giảm dần theo thời gian do đã loại
những trường hợp tái phát); n: số mắt được xếp loại


18

3.4. BIẾN CHỨNG SAU MỔ CỦA HAI PHƢƠNG PHÁP
Bảng 3.7: Biến chứng sau phẫu thuật ở h i nhóm phƣơng pháp
Bệnh

Tổng

PP TTT

PP TGT

p

[n (%)]

N=56; (n, %)

N= 46; (n ,%)

16(15,7)

10 (17,9)

6 (13)

0,6

giác 19 (18,6)

11 (19,6)

8 (17,4)

0,8

10 (17,9)

13 (28,2)

0,2

Nhiễmtrùng 6 (5,9)

(0)

6 (13)

0,0

U hạt

0 (0)

1 (2,2)

0,4

N=102
Máu tụ
Viêm
mạc
Quặm mi

23 (22,5)

1 (1)

P: Test chính xác Fisher.


19

CHƢƠNG 4.
ÀN LUẬN
4.1. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG:
Số mẫu của nhóm nghiên cứu và nhóm chứng có chênh lệch là do:
- Trong giai đoạn lấy mẫu ngẫu nhiên từng cặp cho hai nhóm, nhóm chứng
có sự mất mẫu, nên được bù lại bằng một cặp khác khiến cho số mẫu của
nhóm nghiên cứu bị đội lên so với nhóm chứng.
- Vật liệu là dây treo PTFE bị gián đoạn cung cấp thời gian khá dài (năm
2012), và sau đó cũng phân phối không đầy đủ. Để có số mẫu của nhóm
chứng bằng 40 như cỡ mẫu dự kiến, nghiên cứu sẽ không đảm bảo thời gian.
Vì thế, nghiên cứu dừng lại ở cỡ mẫu của nhóm chứng là 36, và nhóm nghiên
cứu là 43.
Kết quả nghiên cứu trong bảng 3.3 cho thấy, số bệnh nhi ≤ 6 tuổi đều
cao hơn số bệnh nhi > 6 tuồi ở cả hai nhóm và sự phân bố tuổi giữa hai nhóm
không khác biệt có ý nghĩa thống kê. Nghiên cứu không áp dụng ở trẻ dưới
hai tuổi vì quá nhỏ, phẫu trường ở mi, hốc mắt và cơ trán rất khó thực hiện
kỹ thuật TTT. Trong thời gian theo dõi, trẻ sẽ được bác sĩ khuyến cáo che
mắt lành 2 giờ mỗi ngày.
Theo bảng 3.4, khảo sát thị lực được chia ra 3 mức độ: ≤ 0,3; 0,4 – 0,6;
và ≥ 0,7. Đối với nhóm bệnh nhi từ 2 đến 4 tuổi, rất khó đánh giá thị lực một
cách chính xác, ngay cả khi áp dụng các phương pháp đo thị lực trẻ em như
Cardiff hay bảng hình. Đối với nhóm bệnh nhi này, thị lực đo giữa ba lần
nhiều khi khác nhau trong một buổi khám, nên chỉ mang tính tương đối nhằm

phát hiện xem có chênh lệch thị giác hai bên hay không.


20

4.2.

KẾT QUẢ PHẪU THUẬT

4.2.1. Kết quả phẫu thuật về mặt giải phẫu
Đánh giá kết quả mổ tốt nhất là từ 1 tuần sau mổ trở đi, các dấu hiệu
sưng nề, máu tụ đã giảm.
Kết quả MRD được đánh giá xếp loại trên 4 mức độ: thặng chỉnh, chính
chỉnh, thiểu chỉnh và tái phát (Bảng 2.1).
4.2.1.1. Bàn luận về kết quả thành công củ h i phƣơng pháp:
Tỉ lệ thành công sau cùng lúc 12 tháng của nhóm TTT là 89,3 % (chính
chỉnh 82,1%, thặng chỉnh 5,4% và thiểu chỉnh 1,8%); nhóm TGT là 73,9%
(chính chỉnh 60,9%, thặng chỉnh 4,3% và thiểu chỉnh 8,7%)
Đối chiếu kết quả thành công với các tác giả qua bảng 4.8
Bảng 4.8 Đối chiếu kết quả thành công với các tác giả khác
Tác giả
Han và Kang
Zhang M. H.
Goldey
Ramirez M.
O.
Pan Y
Lai C. S.
Medel R.
Kim J.H.

Ng. C.T.T.
Truyền
N: số mẫu trong nghiên cứu.

Năm
1993
1999
1999
2004

Tỉ lệ
(%)
86,1
91,8
96
93

2008
2008
2013
2016
2018

91
94,2
87,4
92,3
89,3

N

36
172
10
42
22
35
30
78
56

Mặc dù kỹ thuật làm ngắn vạt cơ vòng mi trán của phương pháp TTT
không thay thế hoàn toàn chức năng co của cơ nâng mi, nhưng đặc tính mô di
động và đàn hồi của vạt cơ vân, khi rút ngắn sẽ ưu thế hơn cách nâng mi tĩnh
và không đàn hồi của dây treo cơ trán của phương pháp TGT. Ngoài ra, theo


21

C. S. Lai [56], sự phì đại bù trừ của cơ trán, thường thấy phía mi mắt sụp, có
thể xem như một bổ sung lực của vạt cơ trán để nâng mi sụp.
Ở cả hai nhóm phương pháp, tỉ lệ thặng chỉnh xảy ra nhiều lúc 1 tháng
sau mổ, sau đó, tỉ lệ giảm dần lúc 6 tháng và ít nhất lúc 12 tháng sau mổ. Điều
này được lý giải như sau:
Trong kỹ thuật TTT, độ căng treo mi trên giúp giữ mi mắt ở vị trí cần
điều chỉnh, đồng thời sức căng này cũng làm dãn dài vạt cơ trán, vì thế các
trường hợp thặng chỉnh thường gặp lúc đầu do cơ trán còn căng. Sau đó, độ
dãn của cơ trán sẽ làm hạ mi xuống làm hết thặng chỉnh trong hầu hết bệnh
nhân nếu co cơ trán vừa phải, chỉ gặp thặng chỉnh khi bệnh nhân dùng cơ trán
quá mức. Trong kỹ thuật treo dây, sự bám dính của dây treo không ổn định
theo thời gian, dây treo ngày càng nới lỏng và do đó mi mắt thặng chỉnh ban

đầu sẽ giảm dần.
Đối chiếu kết quả thặng chỉnh với các tác giả khác theo bảng 4.9
Bảng 4.9. Đối chiếu tỉ lệ thặng chỉnh
Tác giả

Năm

Tỉ lệ (%)

N

Han và Kang

1993

7,4

54

Kim J.H.

2016

3,8

78

Ng

2018

5,7

56

CTTTruyền*
*Thời điểm 12 tháng sau mổ.
4.2.1.2. Bàn luận về kết quả thất bại củ h i phƣơng pháp
Tái phát là biến chứng đáng quan tâm trong các nghiên cứu phẫu thuật
chỉnh sửa sụp mi [75] [91]. Trong nghiên cứu, nhóm TGT xảy ra tái phát sớm
có thể do tuột chỗ khâu, nhiễm trùng do phản ứng vật lạ phải lấy dây treo ra.


22

Theo biểu đồ 3.4, tất cả số mắt sụp mi tái phát trong nghiên cứu được
ghi nhận qua thời gian hậu phẫu 12 tháng là 10,7% trong nhóm TTT.
Đối chiếu tỉ lệ tái phát của nhóm TTT với các tác giả qua bảng 4.10.
ảng 4.10. Đối chiếu tỉ lệ tái phát với các tác giả khác
Tác giả

Năm

Tỉ lệ

N

(%)
Han và Kang

1993

1,8

54

Pan Y.

2008

9

22

Lai C.S.

2008

5,7

35

Medel R.

2013

12,6

30

Kim J.H.

2016

7,7

78

Zhang M.H.

1999

8,2

109

Ramirez M.O.

2004

7

59

Ng.C.T.T.Truyền

2018

10,7(*)

56

(*) Có 6 mắt tái phát trên t ng s 56 mắt c a 43 bệnh nhân

nhóm

TTT
4.2.1.3. Bàn luận về xử trí tái phát:
Bệnh nhân nhóm TTT tái phát sụp mi được phẫu thuật sử dụng lại vạt
cơ trán.
Mắt sụp tái phát được rạch da tại đường mổ cũ, bỏ phần sẹo, cắt bớt cơ
vòng mi trước sụn. Sau đó, mắt được phẫu tích từ vùng trước sụn, nhận diện
ra một vạt, phẫu tích quanh vạt lên đến vùng cung mày. Để nhận diện vạt cơ
trán, dùng kẹp cặp vào cơ và di chuyển theo hướng lên –xuống, lúc này,
vùng mô dưới da ở trán sẽ di chuyển theo. Trong nghiên cứu, gọi là nghiệm
pháp “nhận định cơ trán”.


23

Theo Han và Kang, trong phẫu thuật lần hai, dải cơ trán thấy thon gọn
và mỏng hơn lúc ban đầu, phía đuôi bám sụn mỏng hơn phía trên đầu 12mm. Trong lúc mổ nhóm bệnh nhân tái phát này, thật khó nhận định rõ xơ
và cơ vân của cơ trán, chỉ xác định được một dải mô hình chữ nhật nối tiếp
lên trên và làm nghiệm pháp nhận định cơ trán.

4.2.2. Kết quả phẫu thuật về mặt thẩm m
Trong nghiên cứu, kết quả thẩm mỹ đạt được tốt ở phần lớn bệnh nhân,
độ cong bờ mi và cung mày đạt cân xứng nhiều.
4.2.2.1. Cân đối mi:
Đối với sụp mi một mắt, độ cân đối hai bên mắt đạt được khi bệnh nhân

dùng cơ trán để nâng mi. Tuy nhiên, khi bệnh nhân không dùng cơ trán, độ
cân đối hai bên có chênh lệch và ảnh hưởng yếu tố thẩm mỹ. Vì thế, với cả
hai kỹ thuật, chỉnh sửa sụp mi trên hai mắt bao giờ cũng đạt kết quả thẩm mỹ
hơn áp dụng trên một mắt.
4.2.2.2. Độ cong bờ mi
Yếu tố ảnh hưởng thẩm mỹ thường gặp là mất độ cong tự nhiên của bờ
mi, bờ mi lệch một bên hay hình gẫy góc hay lều.
Nhóm mổ hai mắt có kết quả theo điểm của độ cong bờ mi của nhóm
TTT cao hơn nhóm TGT, tại các thời điểm đánh giá 1 tháng, 6 tháng và 12
tháng, sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê (p > 0,05).
4.2.2.3. Đƣờng ngấn mí:
Ngấn mí không đạt yêu cầu thẩm mỹ về lâu dài là độ sâu ngấn mí: độ sâu
ngấn mí không rõ hết chiều dài của mi hay mất ngấn mí hoàn toàn.


24

4.2.3. .BIẾN CHỨNG:
4.2.3.1. Biến chứng chảy máu và máu tụ:
Trong nghiên cứu, nhóm TGT khó cầm máu hơn khi chảy ở đường rạch da
trên trán vì làm tổn thương trực tiếp cơ trán và mô dưới da, đường rạch da
nhỏ khó cầm trúng mạch máu tổn thương, thường phải mở rộng đường rạch
thêm để cầm máu.
Biến chứng máu tụ trong nghiên cứu của Ramirez gặp ở 11,9%, nhưng kết
quả cuối cùng đều chấp nhận được.
4.2.3.2. Viêm giác mạc
Biến chứng viêm giác mạc cũng không ghi nhận ở các tác giả tham khảo.
Bảng 3.7, nhóm TTT có tỉ lệ viêm giác mạc nhiều hơn nhóm TGT, nhưng sự
khác biệt không có ý nghĩa thống kê (p>0,05). Biểu hiện viêm giác mạc là
tổn thương biểu mô giác mạc nhẹ ngày thứ nhất sau mổ và hết sau vài ngày.

4.2.3.3. Biến chứng phản ứng vật lạ
Đây là biến chứng nặng nề ảnh hưởng đến kết quả phẫu thuật. Theo Beard
C, sau phẫu thuật treo dây bằng chỉ không tiêu, sự nhiễm trùng và phản ứng u
hạt sớm hay muộn xuất hiện 10-15% hay cao hơn.

4.2.4. Một số cải tiến của nghiên cứu
Kiểu phẫu tích tạo vạt cơ trán từ cơ vòng mi trong nghiên cứu có một số
cải tiến sau:
4.2.4.1. Các xác định lấy đún vạt cơ trán: Khi phẫu tích cơ vòng mi nối
với cơ trán ở bờ dưới cung mày, sau khi tạo vạt chữ U, dùng kẹp giữ vạt cơ.
Thử di động kéo vạt cơ lên xuống sẽ thấy cơ trán dưới da vùng trán di động
theo. Đây là “nghiệm pháp nhận định cơ trán”.