Đánh giá kết quả điều trị vô sinh nam do tinh trùng ít, yếu và dị dạng bằng phương pháp tiêm tinh trùng vào bào tương noãn tại trung tâm hỗ trợ sinh sản quốc gia

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠOBỘ Y TẾ
TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

TRỊNH THỊ THÚY

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ VÔ SINH NAM DO TINH
TRÙNG ÍT, YẾU VÀ DỊ DẠNG BẰNG PHƢƠNG PHÁP TIÊM
TINH TRÙNG VÀO BÀO TƢƠNG NOÃN TẠI TRUNG TÂM HỖ
TRỢ SINH SẢN QUỐC GIA

LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC

HÀ NỘI – 2017


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠOBỘ Y TẾ
TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

TRỊNH THỊ THÚY

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ VÔ SINH NAM DO TINH
TRÙNG ÍT, YẾU VÀ DỊ DẠNG BẰNG PHƢƠNG PHÁP TIÊM
TINH TRÙNG VÀO BÀO TƢƠNG NOÃN TẠI TRUNG TÂM HỖ
TRỢ SINH SẢN QUỐC GIA
Chuyên ngành: Sản phụ khoa
Mã số: 60720131
LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học:
TS. Hồ Sỹ Hùng

HÀ NỘI – 2017


LỜI CẢM ƠN
Trong quá trình học tập, nghiên cứu và hoàn thành luận văn này, tôi đã
nhận được nhiều sự giúp đỡ của thầy cô, bạn bè, đồng nghiệp. Với lòng biết
ơn sâu sắc, tôi xin chân thành cảm ơn:
Ban giám hiệu, Phòng sau đại học, Bộ môn Phụ Sản – Trường Đại Học
Y Hà Nội.
Ban giám đốc bệnh viện, tập thể cán bộ nhân viên Bệnh viện Phụ sản
Trung ương.
Ban giám đốc, tập thể cán bộ Trung tâm Hỗ trợ Sinh sản Quốc gia.
Đã tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình học tập và nghiên cứu.
Tôi xin tỏ lòng kính trọng và biết ơn tới:
Tiến sỹ Hồ Sỹ Hùng, Phó Giám Đốc Trung Tâm Hỗ Trợ Sinh Sản, Bộ
môn Phụ Sản trường Đại Học Y Hà Nội, người thầy kính yêu đã dìu dắt, giúp
đỡ, hướng dẫn tôi trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu.
Các Giáo sư, Phó giáo sư, Tiến sỹ trong hội đồng khoa học thông qua đề
cương, hội đồng khoa học bảo vệ luận văn đã đóng góp nhiều ý kiến quý báu cho
tôi trong quá trình nghiên cứu, hoàn chỉnh luận văn tốt nghiệp thạc sỹ y khoa.
Tập thể cán bộ nhân viên bộ môn Phụ sản – trường Đại học Y Dược Thái
Bình đã tạo điều kiện cho tôi trong quá trình học tập và nghiên cứu luận văn.
Cuối cùng tôi xin bày tỏ lòng biết ơn tới cha mẹ, anh chị em trong gia
đình, bạn bè đồng nghiệp đã động viên, chia sẻ với tôi trong suốt quá trình
học tập và nghiên cứu.
Xin trân trọng cảm ơn!
Hà Nội, ngày 15 tháng 10 năm 2017
Trịnh Thị Thúy

LỜI CAM ĐOAN
Tôi là Trịnh Thị Thúy, học viên lớp Cao học khóa XXIV, Trường Đại
học Y Hà Nội, chuyên ngành Sản phụ khoa, xin cam đoan:
1. Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn
của TS. Hồ Sỹ Hùng
2. Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã
được công bố tại Việt Nam
3. Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trung
thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp nhận của cơ sở nơi nghiên cứu.
Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này.
Hà Nội, ngày 19 tháng 08 năm 2017
Ngƣời viết cam đoan

Trịnh Thị Thúy


DANH MỤCCÁCCHỮ CÁI VIẾT TẮT

ACTH

: Adrenocorticotropic hormone (Hormone kích vỏ thượng thận)

ADN

: Deoxyribonucleic acid

AMH

: Anti-Müllerian hormone (Hormon kháng ống Muller)

ART

: Assisted Reproductive Technologies
(các kỹ thuật hỗ trợ sinh sản)

CI

: Confidence Interval (Khoảng tin cậy)

EAU

:European Association of Urology(hiệp hội tiết niệu châu Âu)

ESHRE

: European Society of Human Reproduction and Embryology
(Hiệp hội Sinh sản người và phôi học châu Âu)

E2

: Estradiol

FSH

: Follicle-Stimulating Hormone (Hormon kích thích nang noãn)

GnRH

: Gonadotropin Releasing Hormon (Hormon giải phóng)

hCG

: Human Chorionic Gonadotropin (Hormon rau thai người)

HIV

: Human immunodeficiency virus

ICSI

: Intra Cytoplasmic Sperm Injection
(Tiêm tinh trùng vào bào tương noãn)

IVF

: In Vitro Fertilisation (Thụ tinh trong ống nghiệm)

IU

: International Unit (Đơn vị quốc tế)

KRNN

: Không rõ nguyên nhân

KTBT

: Kích thích buồng trứng

LH

: Luteinizing Hormon (Hormon hoàng thể hóa)

NST

: Nhiễm sắc thể

OAT

: Oligo-astheno-teratozoospermia
(thiểu, nhược năng, dị dạng tinh trùng)

OR

: Odd Ratio (Tỷ suất chênh)

PLCζ

: Phospholipase C zeta

PZD

: Partial Zona Dissection (Tách một phần màng trong suốt)


PR

: Progressive (di động tiến tới)

NP

: Non - Progressive (di động không tiến tới)

SUZI

: Subzonal Sperm Injection (Tiêm tinh trùng vào dưới màng zona)

WHO

: World Health Organization (Tổ chức Y tế Thế giới)

TTTON

: Thụ tinh trong ống nghiệm


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ .......................................................................................................... 1
Chƣơng 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU .................................................................. 3
1.1. Một số khái niệm về vô sinh và vô sinh nam giới .................................. 3
1.2. Giải phẫu và sinh lý cơ quan sinh dục nam ............................................ 4
1.2.1. Đặc điểm giải phẫu cơ quan sinh dục nam ....................................... 4
1.2.2. Sinh lý quá trình sinh tinh ................................................................. 5
1.2.3. Những hormon có ảnh hưởng tới cơ quan sinh dục nam

8

1.3. Tình hình nghiên cứu vô sinh, vô sinh nam trên thế giới và Việt Nam.. 8
1.3.1. Tình hình vô sinh và vô sinh nam trên thế giới ................................ 8
1.3.2. Tình hình vô sinh và vô sinh nam ở Việt Nam ................................. 9

1.4. Nguyên nhân vô sinh nam và hội chứng Oligo-Asteno-Teratozoospermia 10
1.4.1. Nguyên nhân vô sinh nam .............................................................. 10
1.4.2. Hội chứng Oligo-astheno-teratozoospermia ................................... 16
1.5. Tiêm tinh trùng vào bào tương noãn ..................................................... 19
1.5.1. Chỉ định tiêm tinh trùng vào bào tương noãn ................................. 20
1.5.2. Kỹ thuật tiêm tinh trùng vào bào tương noãn ................................. 20
1.5.3. Kiểm tra thụ tinh sau làm ICSI, chuyển phôi và theo dõi .............. 21
1.6. Một số yếu tố ảnh hưởng đến phương pháp ICSI ................................. 21
1.6.1. Ảnh hưởng của số lượng, chất lượng tinh trùng. ............................ 22
1.6.2. Nguyên nhân vô sinh ...................................................................... 23
1.6.3. Tuổi của người vợ ........................................................................... 24
1.6.4. Chất lượng noãn .............................................................................. 24
1.6.5. Số lượng phôi chuyển ..................................................................... 25
1.6.6. Cách chuyển phôi............................................................................ 25
1.6.7. Một số yếu tố khác .......................................................................... 25


Chƣơng 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU................. 26
2.1. Đối tượng nghiên cứu ........................................................................... 26
2.1.1. Tiêu chuẩn chọn vào nghiên cứu. ................................................... 26
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ .......................................................................... 26
2.2. Địa điểm và thời gian nghiên cứu ......................................................... 26
2.3. Cỡ mẫu nghiên cứu ............................................................................... 27
2.4. Thiết kế và quy trình nghiên cứu .......................................................... 27
2.4.1. Thiết kế nghiên cứu ........................................................................ 27
2.4.2. Quy trình nghiên cứu ...................................................................... 28
2.5. Biến số và chỉ số nghiên cứu ................................................................ 29
2.6. Kỹ thuật và công cụ trong nghiên cứu. ................................................. 30
2.6.1. Xét nghiệm tinh dịch đồ.................................................................. 30
2.6.2. Các tiêu chuẩn liên quan đến nghiên cứu. ...................................... 30

2.6.3. Quy trình lọc rửa tinh trùng ............................................................ 31
2.6.4. Thụ tinh trong ống nghiệm bằng phương pháp ICSI...................... 31
2.7. Phân tích và xử lý số liệu ...................................................................... 33
2.8. Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu. ........................................................ 33
Chƣơng 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU.............................................................. 34
3.1. Một số đặc điểm của đối tượng nghiên cứu .......................................... 34
3.1.1. Đặc điểm người chồng .................................................................... 34
3.1.2. Đặc điểm người vợ của đối tượng nghiên cứu ............................... 38
3.1.3. Đặc điểm kích thích buồng trứng ................................................... 39
3.2. Kết quả điều trị hội chứng OAT bằng phương pháp IVF/ICSI. .......... 40
3.3. Một số yếu tố ảnh hưởng đến kết quả ICSI. ......................................... 42
3.3.1. Một số yếu tố ảnh hưởng đến kết quả ICSI. ................................... 42
3.3.2. Một số yếu tố ảnh hưởng đến kết quả chuyển phôi. ....................... 47
3.3.3. Liên quan của một số yếu tố đến tỷ lệ có thai. ............................... 50
3.3.4. Liên quan của một số yếu tố đến tỷ lệ thai ngừng phát triển.......... 52


Chƣơng 4: BÀN LUẬN ........................................................................................ 59
4.1. Bàn luận đặc điểm các cặp vợ chồng vô sinh do chồng bị hội chứng
OAT....................................................................................................... 59
4.1.1. Đặc điểm người chồng vô sinh bị hội chứng OAT......................... 59
4.1.2. Một số đặc điểm về người vợ của bệnh nhân OAT ........................ 64
4.2. Bàn luận về kết quả điều trị hội chứng OAT bằng phương pháp
IVF/ICSI................................................................................................ 67
4.2.1. Số noãn thụ tinh và tỷ lệ thụ tinh. ................................................... 67
4.2.2. Số phôi tạo thành, tỷ lệ tạo phôi và tỷ lệ phôi tốt ........................... 68
4.2.3. Số phôi chuyển, tỷ lệ làm tổ. .......................................................... 68
4.3. Bàn luận về một số yếu tố ảnh hưởng đến kết quả điều trị hội chứng
OAT bằng phương pháp IVF/ICSI. ...................................................... 72
4.3.1. Phác đồ kích thích buồng trứng ...................................................... 72

4.3.2. Ảnh hưởng của mật độ tinh trùng. .................................................. 73
4.3.3. Ảnh hưởng của tổng số tinh trùng. ................................................. 75
4.3.4. Ảnh hưởng của khả năng di động của tinh trùng............................ 77
4.3.5. Ảnh hưởng của hình thái tinh trùng. ............................................... 78
4.3.6. Liên quan giữa chất lượng phôi chuyển và tỷ lệ có thai ................. 80
KẾT LUẬN ............................................................................................................ 82
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC BẢNG

Bảng 3.1.

Tuổi của người chồng ....................................................................... 34

Bảng 3.2.

Thời gian vô sinh của đối tượng nghiên cứu ................................... 34

Bảng 3.3.

Thể tích tinh dịch............................................................................... 35

Bảng 3.4.

Mật độ tinh trùng............................................................................... 36

Bảng 3.5.

Tổng số tinh trùng ............................................................................. 36

Bảng 3.6.

Tỷ lệ tinh trùng di động tiến tới........................................................ 37

Bảng 3.7.

Tỷ lệ tinh trùng hình thái bình thường ............................................. 37

Bảng 3.8.

Tuổi của người vợ ............................................................................. 38

Bảng 3.9.

Dự trữ buồng trứng của người vợ .................................................... 38

Bảng 3.10. Kết quả kích thích buồng trứng ........................................................ 39
Bảng 3.11. Kết quả tiêm tinh trùng vào bào tương noãn, nuôi cấy phôi và
chuyển phôi. ...................................................................................... 40
Bảng 3.12. Kết quả chuyển phôi ......................................................................... 41
Bảng 3.13. Số lượng thai lâm sàng ..................................................................... 41
Bảng 3.14. Diễn biến thai nghén ......................................................................... 42
Bảng 3.15. Kết quả ICSI theo phác đồ KTBT.................................................... 42
Bảng 3.16. Kết quả phương pháp ICSI theo mật độ tinh trùng ......................... 43
Bảng 3.17. Kết quả phương pháp ICSI theo tổng số tinh trùng ........................ 44
Bảng 3.18. Kết quả phương pháp ICSI theo sự di động của tinh trùng ............ 45
Bảng 3.19. Kết quả phương pháp ICSI theo hình thái tinh trùng...................... 46
Bảng 3.20. Kết quả chuyển phôi theo phác đồ KTBT. ...................................... 47

Bảng 3.21. Kết quả chuyển phôi theo mật độ tinh trùng ................................... 47
Bảng 3.22. Kết quả chuyển phôi theo tổng số tinh trùng................................... 48
Bảng 3.23. Kết quả chuyển phôi theo tỷ lệ tinh trùng di động tiến tới ............. 48
Bảng 3.24. Kết quả chuyển phôi theo tỷ lệ tinh trùng hình thái bình thường .. 49
Bảng 3.25. Mối tương quan tuyến tính giữa tỷ lệ thụ tinh, tỷ lệ tạo phôi, tỷ lệ
phôi tốt và tỷ lệ làm tổ với số lượng và chất lượng tinh trùng ....... 49


Bảng 3.26. Liên quan giữa mật độ tinh trùng và tỷ lệ có thai ........................... 50
Bảng 3.27. Liên quan giữa tổng số tinh trùng và tỷ lệ có thai ........................... 50
Bảng 3.28. Liên quan giữa độ di động tiến tới của tinh trùng và tỷ lệ có thai . 51
Bảng 3.29. Liên quan giữa hình thái tinh trùng và tỷ lệ có thai ....................... 51
Bảng 3.30. Liên quan giữa phác đồ kích thích buồng trứng và tỷ lệ có thai. ... 51
Bảng 3.31. Liên quan giữa số lượng phôi tốt chuyển và tỷ lệ có thai ............... 52
Bảng 3.32. Liên quan giữa mật độ tinh trùng và tỷ lệ thai ngừng phát triển .... 53
Bảng 3.33. Liên quan giữa tổng số tinh trùng và tỷ lệ thai ngừng phát triển ... 53
Bảng 3.34. Liên quan giữa độ di động của TT và tỷ lệ thai ngừng phát triển .. 53
Bảng 3.35. Liên quan giữa hình thái TT và tỷ lệ thai ngừng phát triển ............ 54
Bảng 4.1.

So Sánh tỷ lệ thụ tinh, tỷ lệ làm tổ, tỷ lệ thai lâm sàng và tỷ lệ thai
ngừng phát triển các trường hợp IVF/ICSI giữa các nghiên cứu. .. 72


DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1: Loại vô sinh và tiền sử vô sinh ......................................................... 35
Biểu đồ 3.2. Tỷ lệ áp dụng phác đồ kích thích buồng trứng ................................ 39


DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1. Sơ đồ cấu trúc của tinh hoàn................................................................. 5
Hình 1.2. Quá trình hình thành tinh trùng ............................................................ 6
Hình 1.3. Tiêm tinh trùng vào bào tương noãn .................................................. 21
Hình 2.1. Sơ đồ nghiên cứu ................................................................................. 28


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Vô sinh nói chung và vô sinh nam nói riêng là một vấn đề sức khỏe
sinh sản gây ảnh hưởng lớn tới cuộc sống của nhiều cặp vợ chồng. Tỷ lệ vô
sinh trên thế giới hiện nay khoảng 8%-12%, tương đương 60-80 triệu người
[1]. Trong đó vô sinh do nữ chiếm 40%, do nam chiếm 40% và do cả vợ và
chồng là 20%[2].
Theo Tremellen (2008), cứ 20 người đàn ông thì có một người liên quan
đến hiếm muộn. Nguyên nhân hiếm muộn do nam giới có thể do tinh trùng ít,
yếu, bất thường hình thái tinh trùng, nhiễm khuẩn, xuất tinh ngược dòng, hoặc
không có tinh trùng. Trong đó vô sinh do hội chứng Oligo-AsthenoTeratozoospermie ( OAT – thiểu, nhược năng, dị dạng tinh trùng) khá phổ
biến,chiếm khoảng 34,6% trong tổng số trường hợp vô sinh nam [3].
Nguyên nhân của hội chứng OAT có thể do bất thường nhiễm sắc thể,
tinh hoàn lạc chỗ, giãn tĩnh mạch thừng tinh, rối loạn nội tiết,viêm sinh dục,
thoát vị bẹn, đái tháo đường, thừa cân, suy dinh dưỡng hoặc trường hợp bệnh
nhân nghiện rượu, thuốc lá, ma túy…
Kỹ thuật thụ tinh trong ống nghiệm (TTTON) cổ điển được xem là kỹ
thuật đem lại hiệu quả thành công cao nhất đối với các cặp vợ chồng hiếm
muộn – vô sinh. Tuy nhiên, kỹ thuật này cũng trở nên bất lực trước nhiều
trường hợp, đặc biệt là những trường hợp vô sinh không có tinh trùng trong
tinh dịch hoặc bệnh nhân có bất thường tinh trùng nặng như hội chứng OAT
[4], [5], [6]...Do đó, kỹ thuật tiêm tinh trùng vào bào tương noãn (ICSI –
intracytoplasmic sperm injection) được áp dụng để giải quyết vấn đề này.

Kỹ thuật ICSI được Palermo báo cáo đầu tiên năm 1992 tại Bỉ, đã mở
ra một kỷ nguyên mới cho điều trị vô sinh, đặc biệt là vô sinh nam. Kỹ thuật
này được áp dụng trong điều trị vô sinh nam do bất thường tinh dịch đồ nặng


2

(số lượng ít, yếu, bất thường); xuất tinh ngược dòng; mẫu tinh trùng lấy từ
mào tinh, tinh hoàn;hoặc tiền sử thụ tinh kém ở những lần thụ tinh trong ống
nghiệm trước đó [7]. Với ICSI, tinh trùng được chọn lọc và tiêm trực tiếp vào
bào tương của noãn, vì vậy,chỉ cần 1 tinh trùng là đủ để có thể thụ tinh với
noãn,nâng tỷ lệ thụ tinh của noãn lên xấp xỉ 70% [8], tạo một bước đột phá
mới trong điều trị vô sinh.
Với hiệu quả vượt trội mà ICSI mang lại, ngày nay hầu hết các trung tâm
hỗ trợ sinh sản trên thế giới đều áp dụng kỹ thuật ICSI thay thế dần kỹ thuật IVF
cổ điển. Theo thống kê của Hiệp hội Sinh sản người và Phôi học châu Âu
(ESHRE) vào năm 2006 cho thấy khoảng 1 – 4% trẻ em sinh ra ở Châu Âu là từ
các chu kỳ ICSI,số chu kỳ thực hiện ICSI chiếm khoảng 60% tổng chu kỳ hỗ trợ
sinh sản của toàn bộ châu Âu, đến năm 2009, tỷ lệ này là 66% và đến năm 2012
con số này là 70%. Hiện nay, ở hầu hết các trung tâm, tỷ lệ chu kỳ thực hiện
ICSI đã chiếm tới gần 100% [9], [10], [11].
Ở Việt Nam, đã có nhiều công trình nghiên cứu về hiệu quả củaphương
pháp IVF/ICSI, nhưngchưa có nghiên cứu nào đánh giá hiệu quả của phương
pháp này trên các trường hợp bất thường tinh dịch đồ nặng như hội chứng
OAT. Vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Đánh giá kết quả điều
trị vô sinh nam do tinh trùng ít, yếu và dị dạng bằng phƣơng pháp tiêm
tinh trùng vào bào tƣơng noãn tại trung tâm hỗ trợ sinh sản Quốc
gia”với hai mục tiêu:
1. Đánh giá kết quả điều trị vô sinh nam do tinh trùng ít, yếu và dị
dạng bằng phương pháp tiêm tinh trùng vào bào tương noãntại

trung tâm hỗ trợ sinh sản Quốc gia.
2. Xác định một số yếu tốliên quan đến kết quả phương pháp tiêm
tinh trùng vào bào tương noãn.


3

Chƣơng 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1. Một số khái niệm về vô sinh và vô sinh nam giới
Vô sinh là tình trạng một cặp vợ chồng không có thai sau một năm
chung sống, sinh hoạt tình dục thường xuyên, không dùng bất cứ một biện
pháp tránh thai nào [12], [13]. Trong trường hợp nguyên nhân vô sinh đã rõ
ràng thì việc tính thời gian không đặt ra nữa. Đối với các cặp vợ chồng đã lớn
tuổi hoặc có các yếu tố nguy cơ thì nên thăm dò sớm để có kế hoạch can thiệp
điều trị, tiết kiệm thời gian vì khi phụ nữ càng lớn tuổi thì khả năng có thai
càng khó khăn [14].
Vô sinh nguyên phát hay còn gọi là vô sinh I là trường hợp người phụ
nữ chưa có thai lần nào, còn vô sinh thứ phát hay còn gọi là vô sinh II là trước
đó người phụ nữ đã có thai ít nhất một lần.
Vô sinh nữ là vô sinh mà nguyên nhân hoàn toàn do người vợ, còn vô
sinh nam là vô sinh mà nguyên nhân hoàn toàn do người chồng. Vô sinh
không rõ nguyên nhân là trường hợp cặp vợ chồng đã được làm tất cả các xét
nghiệm thăm dò hiện có nhưng không tìm được nguyên nhân vô sinh.
Vô sinh nam vô căn là trường hợp nam giới không tìm thấy yếu tố liên
quan đến vô sinh, không có tiền sử mắc các bệnh ảnh hưởng đến khả năng
sinh sản, thể chất hoàn toàn bình thường, các xét nghiệm nội tiết, di truyền và
sinh hóa bình thường. Tuy nhiên, kết quả phân tích tinh dịch đồ cho thấy có
dấu hiệu bất thường [15].

Hội chứng OAT: là chữ viết tắt của Oligo-Astheno-Teratozoospermie.
Theo định nghĩa của tổ chức y tế thế giới (WHO) năm 2010 là trường hợp tinh dịch
đồ có tổng số (hoặc mật độ, tùy thuộc vào kết quả báo cáo) tinh trùng, tỷ lệ di động
tiến tới và hình dạng bình thường của tinh trùng thấp hơn ngưỡng tham khảo.


4

Để hiểu rõ hơn cơ chế bệnh sinh của vô sinh nam chúng tôi trình bày
một số nội dung về giải phẫu và sinh lý cơ quan sinh dục nam có liên quan
đến vô sinh nam.
1.2. Giải phẫu và sinh lý cơ quan sinh dục nam
1.2.1. Đặc điểm giải phẫu cơ quan sinh dục nam
Bộ máy sinh sản nam gồm dương vật, bìu trong có chứa tinh hoàn là
tuyến sinh dục nam có hai chức năng chính là nội tiết (tiết ra các nội tiết sinh
dục) và ngoại tiết (tạo ra tinh trùng), ống dẫn tinh, túi tinh và một số tuyến
sinh dục phụ như tuyến tiền liệt, tuyến hành niệu đạo có nhiệm vụ bài tiết
dịch hào lẫn với tinh trùng để tạo thành tinh dịch.
Ở người, tinh hoàn gồm một cặp hình bầu dục cùng với mào tinh hoàn
nằm trong bìu, ngoài ổ bụng. nhiệt độ ở vùng bìu luôn thấp hơn so với nhiệt
độ cơ thể trên 20C. Hai tinh hoàn thường có kích thước như nhau (khoảng
5x2x3cm ở người trưởng thành) [32].
Mỗi tinh hoàn có từ 200-500 tiểu thùy, phân cách nhau bởi các dải xơ
mô. Trong mỗi tiểu thùy có khoảng 1-3 ống sinh tinh xoắn, chiều dài mỗi ống
khoảng 30-80cm khi duỗi xoắn. Ống sinh tinh là cấu trúc giải phẫu quan
trọng, là nơi diễn ra quá trình hình thành tinh trùng, gồm các thành phần:
màng đáy, biểu mô sinh tinh, các tế bào Sertoli. Do đó, dựa vào thể tích tinh
hoàn, người ta có thể dự đoán khả năng sinh tinh của tinh hoàn [32].
Các ống sinh tinh sẽ tạo thành những vòng cung nối với nhau một đầu,
đầu còn lại đổ vào lưới tinh hoàn (rete testis) nằm gần sát với mào tinh hoàn.

Từ lưới tinh hoàn sẽ đổ vào hệ thống ống dẫn đi, thường có từ 3-8 ống dẫn đi
kết hợp tạo thành ống dẫn xoắn gọi là mào tinh hoàn.
Mào tinh là một ống nhỏ xoắn, dài khoảng 5-7m khi tháo xoắn, chạy
dọc theo đầu trên và bờ sau của tinh hoàn. Mào tinh chính là nơi diễn ra quá
trình trưởng thành về mặt chức năng của tinh trùng.


5

Ống mào tinh hoàn đi ra tạo thành ống dẫn tinh. Ống dẫn tinh là ống
dài khoảng 35cm từ mào tinh đến tuyến tiền liệt, sau đó hợp với ống dẫn từ
túi tinh để hình thành ống phòng tinh. Ống dẫn tinh là một ống cơ dày có
nhiều lớp, có khả năng nhu động mạnh.
Thừng tinh là một cấu trúc bao gồm một động mạch tinh, lưới tĩnh
mạch thừng tinh và ống dẫn tinh đi từ ổ bụng xuống bìu. Hệ thống tĩnh
mạch tinh hoàn có vai trò như bộ trao đổi nhiệt độ ngược chiều có hiệu quả
cao, giúp làm mát động mạch tinh hoàn trước khi ra bìu, còn máu tĩnh
mạch được làm ấm trước khi trở về ổ bụng. Một số ý kiến cho rằng hiện
tượng giãn tĩnh mạch thừng tinh, nhất là khi ở cấp độ nặng, có thể ảnh
hưởng đến quá trình sinh tinh.

Hình 1.1. Sơ đồ cấu trúc của tinh hoàn [33]
1.2.2. Sinh lý quá trình sinh tinh
Quá trình sinh tinh diễn ra trong lòng các ống sinh tinh, bao gồm quá
trình phân bào và biệt hóa của các tế bào sinh tinh. Quá trình này kéo dài
khoảng 70±4 ngày [34], bao gồm 3 giai đoạn chính là giai đoạn tinh nguyên
bào, giai đoạn tinh bào và giai đoạn tinh tử.


6

1.2.2.1.Giai đoạn tinh nguyên bào [32].
Ở giai đoạn này, các tinh nguyên bào nguyên phân liên tục để gia tăng
số lượng tế bào. Tinh nguyên bào được chia thành ba dạng với các chức năng
khác nhau là: tinh nguyên bào dạng A, tinh nguyên bào trung gian và tinh
nguyên bào dạng B.
1.2.2.2. Giai đoạn tinh bào [32].
Các tinh bào I được hình thành ở lần phân chia của nguyên phân cuối
cùng của các tinh nguyên bào B. Tiếp theo, tinh bào I sẽ trải qua giai đoạn
prophase của giảm phân 1, kết quả của quá trình này là từ một tinh bào I sẽ có
hai tinh bào II được hình thành. Mỗi tinh bào II sẽ hoàn tất quá trình giảm
phân và tạo ra hai tinh tử. Như vậy, qua hai kỳ phân bào của giảm phân, từ
một tinh bào I sẽ có bốn tinh tử được hình thành.

Hình 1.2. Quá trình hình thành tinh trùng [33]


7

1.2.2.3. Giai đoạn tinh tử [32].
Giai đoạn này được gọi là giai đoạn hậu phân bào hay giai đoạn biệt
hóa. Toàn bộ giai đoạn này được đặc trưng bởi hai sự kiện quan trọng là sự
hình thành của thể cực đầu và đuôi tinh trùng.
Thể cực đầu được hình thành từ sự biệt hóa của thể Golgi, bên trong
chứa các men thủy phân acrosin, phosphatase, neuraminidase giúp tinh trùng
xâm nhập vào noãn dễ dàng trong quá trình thụ tinh.
Đuôi tinh trùng được hình thành từ sự di chuyển của hai trung tử về
phía sau nhân. Trung tử giữa và phần gần giữ của sợi trục nằm ở đoạn giữa
của tinh trùng được bao quanh bởi ty thể. Các ty thể biệt hóa thành những cấu
trúc hình ống xếp dọc theo sợi trục, đống vai trò là cơ quan năng lượng cho

đuôi tinh trùng hoạt động.
Màng bào tương biến đổi. Phần bào tương còn lại bị loại khỏi tinh tử.
Bộ gen bị bất hoạt, nhiễm sắc thể nén lại, thuận lợi cho quá trình di chuyển và
đảm bảo an toàn cho các nhiễm sắc thể.
Kết thúc quá trình này, tinh trùng được hình thành với hình dạng và cấu
trúc đặc thù ở mức độ biệt hóa cao, đảm bảo việc thực hiện chức năng của
giao tử đực ở người.
1.2.2.4. Sự trưởng thành của tinh trùng trong mào tinh [32].
Trong quá trình di chuyển trong mào tinh, tinh trùng trải qua quá trình
trưởng thành sau cùng với những biến đổi về hình thái, sinh hóa, sinh lý và
chuyển hóa: tiếp tục loại bỏ các túi bào tương thừa, hình thái và kích thước
cực đầu ổn định, nhiễm sắc thể trong nhân nén cựa đại; thay đổi cấu trúc
glycoprotein của màng tinh trùng để dễ nhận diện noãn và xúc tiến các phản
ứng khi gặp noãn; di động nhanh hơn và có định hướng… Sự trưởng thành
của tinh trùng trong mào tinh có thể chỉ đơn thuần là cung cấp khả năng tự di
chuyển, khả năng nhận diện và tự thụ tinh với noãn trong đường sinh dục nữ.


8

Như vậy, tổng cộng phải mất khoảng 10-12 tuần để sự hình thành trùng
từ tinh nguyên bào dự trữ trong ống sinh tinh đến giai đoạn trưởng thành hoàn
toàn và chuẩn bị để xuất tinh ở mào tinh.
1.2.3. Những hormon có ảnh hưởng tới cơ quan sinh dục nam
Có hai hormone ảnh hưởng tới cơ quan sinh dục nam là FSH và LH,
được tiết ra dưới sự ảnh hưởng của GnRH ở vùng dưới đồi.
FSH kích thích ống sinh tinh sản sinh ra tinh trùng. LH kích thích tế
bào Leydig tiết ra hormon nam testosteron. Bên cạnh tác dụng tạo ra nam
tính, testosteron còn kéo theo sự sản sinh tinh trùng.
Lượng LH tiết ra chịu ảnh hưởng của nồng độ testosterone lưu hành

trong máu, nếu nồng độ testosteron tụt xuống thì sự chế tiết LH tăng lên, nhằm
đưa nồng độ testosteron trở về bình thường. Sự chế tiết FSH chịu sự ảnh hưởng
của một hormone đặc trưng là inhibin. Lượng inhibin tiết ra được điều phối bởi
số lượng tinh trùng tạo ra trong ống sinh tinh. Nếu sự sản sinh tinh trùng giảm,
sự chế tiết inhibin cũng giảm, do đó nồng độ FSH sẽ tăng lên [26].
Như vậy, bất kỳ một bất thường về cấu trúc giải phẫu hay rối loạn sinh
lý nào về quá trình sinh tinh và bài tiết tinh trùng cũng đều ảnh hưởng đến khả
năng sinh sản của nam giới ở các mức độ khác nhau.
1.3. Tình hình nghiên cứu vô sinh, vô sinh nam trên thế giới và Việt Nam
1.3.1. Tình hình vô sinh và vô sinh nam trên thế giới
Theo Hội Y học sinh sản Hoa Kỳ, khoảng 6,1 triệu người Mỹ bị vô sinh,
một phần ba là do nữ, một phần ba là do nam giới, phần còn lại là do cả hai
hoặc không rõ nguyên nhân(KRNN) [16]. Một nghiên cứu khác tại Hoa Kỳ
cho thấy, có khoảng 10% số cặp vợ chồng trong độ tuổi sinh đẻ bị vô sinh [17].
Ở Châu Phi, Larsen và cộng sựnăm 2000, khi nghiên cứu ở 10 trong
số 28 quốc gia trong khu vực đã công bố tỷ lệ vô sinh nguyên phát chiếm
3% các cặp vợ chồng trong độ tuổi sinh sản, còn tỷ lệ vô sinh thứ phát cao
hơn nhiều [18].


9

Ở Châu Âu, vô sinh nam chiếm 20% [19]. Tại Pháp, tỷ lệ vô sinh
chiếm 13,5% các cặp vợ chồng. Theo Thonneau (1991), có khoảng 15% các
cặp vợ chồng không thể có con sau một năm, trong đó do nam giới chiếm
20% [20]. Ali Hellani cũng cho rằng khoảng 10%-15% cặp vợ chồng vô sinh,
nguyên nhân do nam chiếm 50% và khoảng 30%-40% vô sinh nam KRNN
[21]. Theo Irvine (2002), vô sinh chiếm 14%-17%, trong đó nguyên nhân do
nam giới khó xác định [22]. Krauz và cs cũng cho rằng nguyên nhân gây vô
sinh do nam khoảng 50%. Trong đó, khoảng 40% - 50% những người này là

do có bất thường về số lượng và chất lượng tinh trùng [23].
Ở các nước Châu Á: Takahashi và cộng sự (1990) nghiên cứu trên 173 mẫu
tinh dịch của các bệnh nhân vô sinh nam giới tại Nhật Bản cho thấy có 35,8% vô
tinh, 19,6% có số lượng tinh trùng giảm nghiêm trọng,9,8% giảm vừa và 34,7%
có tinh dịch đồ bình thường [24]. Theo Aribarg (1995), vô sinh ở Thái Lan chiếm
12% các cặp vợ chồng ở lứa tuổi sinh đẻ [25]. Nhìn chung, tỷ lệ vô sinh thay đổi
từ 10% - 20%, trong đó nguyên nhân vô sinh do nam và nữ tương đương nhau, tỷ
lệ này có xu hướng ngày càng tăng, tỷ lệ vô sinh KRNN còn nhiều.
1.3.2. Tình hình vô sinh và vô sinh nam ở Việt Nam
Ở Việt Nam, một số công trình nghiên cứu về vô sinh cho thấy tỷ lệ vô
sinh có xu hướng tăng. Theo kết quả điều tra dân số năm 1980, tỷ lệ này là
7% - 10%, đến năm 1982, tỷ lệ vô sinh chung ở Việt Nam lên đến 13%, trong
đó vô sinh nữ 54%, vô sinh nam 36%, vô sinh KRNN 10% [26].
Nghiên cứu của Nguyễn Khắc Liêu và cs tại Viện Bảo vệ Bà Mẹ và trẻ
sơ sinh từ năm 1993 - 1997 trên 1.000 trường hợp vô sinh cho thấy tỷ lệ sinh
vô nữ chiếm 54,5%, vô sinh nam chiếm 35,6%, vô sinh KRNN là 10% [12].
Ngô Gia Hy (2000) nhận định rằng trong số các cặp vợ chồng vô sinh
thì nguyên nhân do người chồng là 40%, do người vợ là 50% và do cả hai vợ
chồng là 10% [27].


10

Theo Trần Thị Trung Chiến và cộng sự (2002) tỷ lệ vô sinh là 5%,
trong đó vô sinh do nam giới chiếm 40,8% [26].
Theo Trần Quán Anh và Nguyễn Bửu Triều, cứ 100 cặp vợ chồng thì
có khoảng 15 cặp vợ chồng không thể có con, trong đó trên 50% nguyên nhân
là do nam giới và tỷ lệ này đang có chiều hướng gia tăng mạnh [28].
Theo Trần Thị Phương Mai (2001), vô sinh nguyên nhân do nữ giới
khoảng 30% - 40%. Vô sinh nam giới khoảng 30% các trường hợp. Khoảng

20% các trường hợp tìm thấy nguyên nhân vô sinh ở cả hai vợ chồng. Bên
cạnh đó, có khoảng 20% các cặp vợ chồng không tìm thấy nguyên nhân [29].
Báo cáo của Nguyễn Viết Tiến tại Hội thảo quốc tế “Cập nhật về hỗ trợ
sinh sản” (2013) tại Hà Nội cho thấy kết quả điều tra ở Việt Nam thì tỷ lệ vô
sinh là 7,7%. Trong đó, nguyên nhân do nam giới chiếm 25 - 40%, do nữ 40 55%, còn lại do cả hai vợ chồng và KRNN [30].
1.4. Nguyên nhân vô sinh nam và hội chứng Oligo-Astheno-Teratozoospermia
(OAT)
1.4.1. Nguyên nhân vô sinh nam
Theo hiệp hội tiết niệu châu Âu (EAU), trong tất cả các cặp vợ chồng
vô sinh có khoảng 50% liên quan đến nam giới với thông số tinh dịch bất
thường. Khả năng sinh sản của nam giới giảm có thể là do hậu quả của:
- Bất thường niệu – sinh dục bẩm sinh hoặc mắc phải
- Khối u ác tính
- Nhiễm trùng đường niệu sinh dục
- Tăng nhiệt độ bìu (có thể là hậu quả của giãn tĩnh mạch thừng tinh)
- Bất thường về di truyền
- Các yếu tố miễn dịch
Trong vô sinh nam, khoảng 30 – 40 % các trường hợp không tìm được
các yếu tố liên quan đến vô sinh (vô sinh nam vô căn). Các giả thiết được đưa


11

ra có thể là do ô nhiễm môi trường, thuốc gây phản ứng oxy hóa hoặc các bất
thường di truyền [15].
1.4.1.1. Nguyên nhân trước tinh hoàn.
* Nguyên nhân do rối loạn chức năng vùng dưới đồi tuyến yên [27].
Trong hội chứng Kallmann hay hội chứng thiếu gonadotropin đơn độc:
với tính chất di truyền gen trội, hormon GnRH của vùng dưới đồi không có,
nhưng cho GnRH ngoại sinh làm tuyến yên bài tiết FSH và LH. Biểu hiện của

hội chứng này là: tinh hoàn của bệnh nhân nhỏ, dậy thì muộn, mất khứu giác.
Hội chứng thiếu LH đơn độc hay hội chứng “loạn thị có sinh sản”: tinh
hoàn có kích thước lớn nhưng ít tinh trùng, thường kết hợp với tuyến vú to;
nồng độ FSH bình thường, nhưng nồng độ LH và testosteron thấp.
Hội chứng giảm FSH đơn độc: bệnh nhân có hình tính và tinh hoàn,
nồng độ LH và testosteron bình thường; nhưng số lượng tinh trùng rất thấp
(vô tinh hay thiểu tinh nặng); nồng độ FSH thấp và không phản ứng với
GnRH ngoại sinh.
Trong hội chứng giảm GnRH bẩm sinh có hội chứng Prader – Willi và
hội chứng Laurence – Moon – Barder – Biedl mà nguyên nhân có thể do rối
loại chức năng vùng dưới đồi dẫn đến thiếu GnRH; bệnh có thể điều trị được
bằng GnRH.
* Nguyên nhân rối loạn chức năng tuyến yên [27].
Chức năng tuyến yên thường bị suy giảm do bướu, do bức xạ gây hậu
quả là nhược tuyến sinh dục và giảm sắc dục, rối loại chức năng tuyến giáp và
tuyến thượng thận, đôi khi bất lực. Đặc biệt là bướu tuyến yên tăng prolactin
vi thể hay đại thể, làm giảm testosteron rõ rệt; đồng thời nồng động LH và
FSH xuống thấp. Bệnh nhân có tuyến vú to, rối loại sinh tinh, thường bị bất
lực và mất sắc dục.


12

Bệnh nhiễm sắc tố sắc với ngưng đọng sắc tố tại tuyến yên và gan, đôi
khi tại tinh hoàn thường làm nhược tuyến sinh dục thứ phát và vô sinh (80%).
* Những rối loại nằm ngoài trục dưới đồi tuyến yên [27].
Rối loại chức năng tuyến giáp giảm hay tăng chức năng tuyến giáp đều
có ảnh hưởng tới sinh sản nhưng do cơ chế nào chưa biết rõ.
Rối loại đa nội tiết: một số hội chứng rối loạn chức năng nhiều tuyến nội
tiết thường gây vô sinh: đó là hội chứng Schmidt với giảm chức năng tuyến

thượng thận, tuyến cận giáp, tuyến giáp và tuyến sinh dục, làm giảm các
hormone sinh dục, còn gọi là hội chứng phì – nhược tuyến sinh dục.
Rối loại chức năng tuyến thượng thận: một số khối u vỏ tuyến thượng
thận bài tiết quá nhiều estrogen với hậu quả là rối loạn chức năng vùng dưới
đồi kéo theo nhược tuyến sinh dục thứ phát.Một số khối u tuyến thượng thận
khác, nhất là tật bẩm sinh tăng sinh vỏ tuyến thượng thận bài tiết quá nhiều
androgen.Trong tật bẩm sinh này thiếu 21 – hydroxylaza để tổng hợp cortison
đồng thời có quá nhiều ACTH với kết quả là androgen tăng quá cao gây ức
chế gonadotropin làm tinh hoàn không trưởng thành được và rất nhỏ, trong
khi đó đặc tính sinh dục thứ phát sớm phát triển với dương vật lớn. Cortison
có thể điều trị được tăng triển tuyến thượng thận bẩm sinh với điều kiện là
chẩn đoán chính xác.
Rối loại chức năng gan: xơ gan thường gây teo tinh hoàn, bất lực và
tuyến vú to; nồng độ testosteron giảm, còn LH và FSH, estrogen tăng.
Urê huyết cao do suy thận có thể làm nhược tuyến sinh dục và gây bất
lực, rối loạn sinh tinh và tuyến vú to, testosteron huyết tương giảm,
gonadotropin tăng; khám tinh hoàn thấy tinh trùng không chín muồi; ghép
thận có thể tăng sinh tinh và chức năng tinh hoàn.
Bệnh hồng cầu hình liềm (Sickle cell) cũng thường gây nhược tuyến sinh
dục: dậy thì muộn, rối loạn phát triển hệ xương, tinh hoàn nhỏ, số lượng tinh
trùng thấp, nồng độ testosteron thấp, còn LH và FSH bình thường.