Nghiên cứu chỉ số kháng insulin và chức năng tế bào beta ở phụ nữ đái tháo đường thai kỳ tại bệnh viện nội tiết tư

BỘ Y TẾ
TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÁI BÌNH

NGÔ THỊ HOÀI

NGHIÊN CỨU CHỈ SỐ KHÁNG INSULIN VÀ
CHỨC NĂNG TẾ BÀO BETA
Ở PHỤ NỮ ĐÁI THÁO ĐƢỜNG THAI KÌ TẠI
BỆNH VIỆN NỘI TIẾT TRUNG ƢƠNG

LUẬN VĂN BÁC SĨ NỘI TRÚ

THÁI BÌNH - 2017


BỘ Y TẾ
TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÁI BÌNH

NGÔ THỊ HOÀI

NGHIÊN CỨU CHỈ SỐ KHÁNG INSULIN VÀ
CHỨC NĂNG TẾ BÀO BETA
Ở PHỤ NỮ ĐÁI THÁO ĐƢỜNG THAI KÌ TẠI
BỆNH VIỆN NỘI TIẾT TRUNG ƢƠNG

Chuyên ngành : Nội khoa
Mã số

: NT 60.72.20.50

LUẬN VĂN BÁC SĨ NỘI TRÚ

Ngƣời hƣớng dẫn khoa học:
PGS.TS. Nguyễn Thị Phi Nga

THÁI BÌNH - 2017


LỜI CẢM ƠN
Nhân dịp hoàn thành luận văn này, tôi xin trân thành bày tỏ lòng cảm
ơn đến:
Ban Giám hiệu, Phòng Đào tạo sau Đại học, Bộ môn Nội trường Đại
học Y Dược Thái Bình, Ban Giám đốc Bệnh viện Đa khoa tỉnh Thái Bình, Ban
Giám đốc Bệnh viện Nội tiết Trung ương đã tạo mọi điều kiện thuận lợi và giúp
đỡ cho tôi trong quá trình học tập, nghiên cứu và hoàn thành luận văn này.
Với lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc, tôi xin bày tỏ lời cảm ơn chân
thành nhất tới PGS. TS Nguyễn Thị Phi Nga - Chủ nhiệm khoa Khớp - Nội
Tiết Bệnh viện Quân Y 103, người Thầy đã tận tâm dạy dỗ, chỉ bảo và trực
tiếp hướng dẫn tôi trong suốt quá trình học tập, nghiên cứu và hoàn thành
luận văn.
Tôi xin được gửi lời cảm ơn tới tập thể bác sỹ, điều dưỡng, đặc biệt là
PGS. TS Trần Thị Thanh Hóa - PGĐ Bệnh viện Nội tiết Trung ương, và
PGS. TS Nguyễn Ngọc Chức cùng các đồng nghiệp tại bộ môn Nội trường
Đại học Y Dược Thái Bình đã luôn động viên góp

ý cho tôi trong suốt quá

trình học tập và nghiên cứu.
Tôi xin gửi lời cám ơn tới tất cả bạn bè, đồng nghiệp đã luôn động viên,
giúp đỡ và ủng hộ tôi để tôi vượt qua mọi khó khăn trong quá trình học tập
cũng như quá trình hoàn thành luận văn của mình.
Cuối cùng với lòng biết ơn sâu sắc, con xin gửi lời cảm ơn đặc biệt đến

Bố, Mẹ, Chồng, Con, những người đã luôn ở bên con trong mọi hoàn cảnh.
Gia đình sẽ mãi là chỗ dựa vững chắc và động lực to lớn giúp con vững tin
bước đi trên con đường sự nghiệp của mình.
Thái Bình, ngày 22 tháng 12 năm 2017
Ngô Thị Hoài


LỜI CAM ĐOAN
Tôi là: Ngô Thị Hoài, học viên khóa đào tạo Bác sĩ nội trú
Chuyên ngành: Nội chung, của Trường Đại học Y Dược Thái Bình xin
cam đoan:
1. Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng đẫn
của PGS. TS Nguyễn Thị Phi Nga.
2. Công trình này không trùng lặp với bất kì nghiên cứu nào khác đã được
công bố tại Việt Nam.
3. Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác trung
thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của nơi nghiên cứu.
Tôi xin chịu trách nhiệm trước pháp luật về những điều cam đoan trên.
Thái Bình, ngày 22 tháng 12 năm 2017

Ngô Thị Hoài


DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
TT
1.
2.
3.
4.
5.

6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.

Viết tắt
ADA

Phần viết đủ

American Diabetes Association
(Hiệp hội đái tháo đường Mỹ)
BMI
Body Mass Index (chỉ số khối cơ thể)
ĐTĐ
Đái tháo đường
ĐTĐTK

Đái tháo đường thai kì
FGF
Fibres major growth factor (yếu tố tăng trưởng tế bào sợi)
FFA
Free fatty acids (axít béo tự do)
GLUT-4
Glucose transpoter type 4 (chất vận chuyển đường)
THA
Tăng huyết áp
HDL-C
Hight density lipoprotein-cholesterol (cholesterol tỉ trọng
phân tử cao)
HOMA2-IR Homeostasis model assesssment for insulin resistance
(chỉ số kháng insulin)
HOMA2-%B Chỉ số chức năng tế bào beta
HOMA2-%S Chỉ số độ nhạy insulin
HPL
Human placental lactogen
IGF
Insulin like growth factor (yếu tố tăng trưởng giống insulin)
IRS-1
Insulin receptor substrate - 1 (cơ chất 1 của thụ thể insulin)
LDL-C
Low density lipoprotein-cholesterol (cholesterol tỉ trọng
phân tử thấp)
MTBT
Mang thai bình thường
NYHA
New York Heart Asosiation
(Hiệp hội Tim mạch Hoa Kỳ)

OGTT
Oral glucose tolerance test (nghiệm pháp dung nạp glucose
đường uống)
PNBT
Phụ nữ bình thường
TNF-α
Tumos necrotic factor- anpha (yếu tố hoại tử khối u- anpha)
WHO
World Health Organization (Tổ chức y tế thế giới)


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ .................................................................................................. 1
CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU........................................................ 3
1.1. Đại cương về đái tháo đường thai kì ...................................................... 3
1.1.1. Khái niệm và chẩn đoán đái tháo đường thai kì............................... 3
1.1.2. Các yếu tố nguy cơ đái tháo đường thai kì....................................... 5
1.1.3. Bệnh sinh đái tháo đường thai kì ..................................................... 6
1.1.4. Hậu quả của đái tháo đường thai kì.................................................. 7
1.2. Kháng insulin và chức năng tế bào beta ............................................... 11
1.2.1. Kháng insulin ................................................................................ 11
1.2.2. Chức năng tế bào beta .................................................................... 15
1.2.3. Đánh giá kháng insulin và chức năng tế bào beta bằng mô hình HOMA.. 17
1.3. Kháng insulin và chức năng tế bào beta ở phụ nữ mang thai ............... 21
1.3.1. Một số biến đổi liên quan đến kháng insulin ở thời kỳ mang thai . 21
1.3.2. Vai trò của một số hormon đối với kháng insulin và chức năng tế
bào beta ở thời kì mang thai............................................................ 23
1.4. Một số nghiên cứu trong và ngoài nước về kháng insulin và chức năng
tế bào beta ở phụ nữ mang thai ............................................................. 25
1.4.1. Nghiên cứu trong nước ................................................................... 25

1.4.2. Nghiên cứu nước ngoài .................................................................. 25
CHƢƠNG 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU......... 28
2.1. Đối tượng nghiên cứu ........................................................................... 28
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn và tiêu chuẩn loại trừ của nhóm đái tháo
đường thai kì ................................................................................... 28
2.1.2. Tiêu chuẩn lựa chọn và tiêu chuẩn loại trừ của nhóm mang thai
bình thường .................................................................................... 29


2.1.3. Tiêu chuẩn lựa chọn và tiêu chuẩn loại trừ của nhóm phụ nữ bình thường.. 29
2.2. Địa điểm và thời gian nghiên cứu......................................................... 30
2.2.1. Địa điểm nghiên cứu ...................................................................... 30
2.2.2. Thời gian nghiên cứu ..................................................................... 30
2.3. Phương pháp nghiên cứu ...................................................................... 30
2.3.1. Thiết kế nghiên cứu ........................................................................ 30
2.3.2. Phương pháp chọn mẫu .................................................................. 30
2.3.3. Nội dung nghiên cứu ...................................................................... 30
2.4. Xử lý số liệu .......................................................................................... 38
2.5. Đạo đức trong nghiên cứu .................................................................... 39
CHƢƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ................................................... 41
3.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu .......................................... 41
3.2. Đặc điểm kháng insulin và chức năng tế bào beta ............................... 45
3.3. Mối liên quan giữa kháng insulin và chức năng tế bào beta với một số
chỉ số ở phụ nữ đái tháo đường thai kì.................................................. 48
CHƢƠNG 4: BÀN LUẬN ............................................................................ 54
4.1. Đặc điểm của đối tượng nghiên cứu ..................................................... 54
4.1.1. Đặc điểm về tuổi của đối tượng nghiên cứu .................................. 54
4.1.2. Đặc điểm về BMI của thai phụ trước khi mang thai ...................... 54
4.1.3. Đặc điểm nồng độ glucose máu ở các thời điểm chẩn đoán đái tháo
đường thai kì ................................................................................... 56

4.1.4. Đặc điểm về rối loạn chuyển hóa Lipid ......................................... 57
4.1.5. Đặc điểm về tuổi thai ..................................................................... 59
4.2. Kháng insulin và chức năng tế bào beta ở phụ nữ đái tháo đường thai kì .... 59
4.2.1. Đặc điểm về nồng độ insulin và C-peptid ...................................... 59
4.2.2. Hiện tượng kháng insulin và chức năng tế bào beta ...................... 62


4.3. Mối liên quan giữa chức năng tế bào beta và chỉ số kháng insulin với
một số đặc điểm ở phụ nữ đái tháo đường thai kì ................................. 67
4.3.1. Liên quan với chỉ số BMI. ............................................................. 67
4.3.2. Liên quan với lipid máu. ................................................................ 68
4.3.3. Liên quan với nồng độ glucose máu ở các thời điểm chẩn đoán đái
tháo đường thai kì ........................................................................... 70
4.3.4. Liên quan với trọng lượng thai....................................................... 71
KẾT LUẬN .................................................................................................... 72
KIẾN NGHỊ ................................................................................................... 73
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1.

Tiêu chuẩn chẩn đoán đái tháo đường thai kì đối với phương
pháp 2 bước ................................................................................... 5

Bảng 2.1.

Tiêu chuẩn chẩn đoán ĐTĐTK theo ADA 2017 ....................... 35

Bảng 2.2.

Phân độ tăng huyết áp theo JNC VI-1997 ................................. 37

Bảng 2.3.

Phân loại rối loạn Lippid máu theo khuyến cáo của Nội tiết Việt Nam .. 37

Bảng 2.4.

Phân nhóm chỉ số BMI theo khuyến cáo của WHO đề nghị cho
khu vực Châu Á – Thái Bình Dương tháng 2/2000 ................... 38

Bảng 3.1.

Đặc điểm về tuổi của nhóm nghiên cứu ..................................... 41

Bảng 3.2.

Phân bố tuổi thai của nhóm phụ nữ mang thai ........................... 41

Bảng 3.3.

Đặc điểm chỉ số khối cơ thể của thai phụ trước khi mang thai .. 42

Bảng 3.4.

Đặc điểm về nồng độ glucose máu khi đói và HbA1c ở ba nhóm
nghiên cứu ................................................................................... 42

Bảng 3.5.

Đặc điểm về nồng độ glucose máu khi làm nghiệm pháp dung
nạp đường huyết ở nhóm đái tháo đường thai kỳ ....................... 43

Bảng 3.6.

Tình trạng rối loạn lipid máu và tăng HA của nhóm phụ nữ mang thai.... 43

Bảng 3.7.

Tỷ lệ rối loạn các thành phần lipid máu ở phụ nữ mang thai ..... 44

Bảng 3.8.

Đặc điểm về số lượng hồng cầu và nồng độ hemoglobin máu ở
ba nhóm nghiên cứu .................................................................... 44

Bảng 3.9.

Đặc điểm nồng độ insulin máu, chỉ số kháng insulin và độ nhạy
insulin ở ba nhóm nghiên cứu ..................................................... 45

Bảng 3.10. Tỉ lệ thay đổi nồng độ insulin máu ở nhóm phụ nữ mang thai... 46
Bảng 3.11. Tỉ lệ thay đổi chỉ số kháng insulin ở nhóm phụ nữ mang thai ... 46
Bảng 3.12. Tỉ lệ thay đổi dộ nhạy insulin ở nhóm phụ nữ mang thai ........... 46
Bảng 3.13. Đặc điểm nồng độ C-peptid máu, chức năng tế bào beta ở ba
nhóm nghiên cứu......................................................................... 47
Bảng 3.14. Tỉ lệ thay đổi nồng độ C-peptid ở nhóm phụ nữ mang thai ....... 47

Bảng 3.15. Tỉ lệ thay đổi chức năng tế bào beta ở nhóm phụ nữ mang thai. 48
Bảng 3.16. Liên quan giữa kháng insulin và chức năng tế bào beta với tuổi mẹ.. 48
Bảng 3.17. Liên quan giữa kháng insulin và chức năng tế bào beta với chỉ số
khối cơ thể trước khi mang thai của mẹ. .................................... 49
Bảng 3.18. Liên quan giữa kháng insulin và chức năng tế bào beta với tình
trạng rối loạn lipid máu của mẹ .................................................. 49
Bảng 3.19. Liên quan giữa kháng insulin và chức năng tế bào beta với các
thành phần lipid máu của mẹ ...................................................... 50
Bảng 3.20. Liên quan giữa kháng insulin và chức năng tế bào beta với thời
gian của thai kì ............................................................................ 51
Bảng 3.21. Liên quan giữa nồng độ insulin máu và C-peptid máu với thời
gian của thai kì ............................................................................ 51


DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1.

Mối tương quan giữa chỉ số HOMA2-IR với glucose máu ở
thời điểm sau 1 giờ ................................................................. 52

Biểu đồ 3.2.

Mối tương quan giữa chỉ số HOMA2-IR với glucose máu ở
thời điểm sau 2 giờ ................................................................. 52

Biểu đồ 3.3.

Mối tương quan giữa chỉ số HOMA2-IR với trọng lượng thai .... 53

Biểu đồ 3.4.

Mối tương quan giữa chỉ số HOMA2-%B với glucose máu ở
thời điểm sau 2 giờ. ................................................................ 53


DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1.

Cơ sở sinh lý học cơ bản của mô hình HOMA........................... 18

Hình 1.2.

Phần mềm dùng để tính toán chỉ số HOMA2 ............................. 21

Hình 1.3.

Sự bài tiết các hormon trong thời gian mang thai ...................... 23

Hình 2.1.

Mô hình HOMA 2....................................................................... 33


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Cùng với bệnh đái tháo đường, đái tháo đường thai kì đang là bệnh lý
ngày càng gia tăng trên thế giới trong đó có Việt Nam. Theo thống kê của liên

đoàn đái tháo đường quốc tế IDF ước tính hiện nay trên thế giới có khoảng
366 triệu người mắc, con số này tăng lên 552 triệu bệnh nhân đái tháo đường
và 398 triệu bệnh nhân có rối loạn dung nạp đường vào năm 2030 [61]. Tại
Việt Nam theo điều tra trên quy mô toàn quốc của Bệnh viện Nội tiết Trung
ương năm 2012 tỉ lệ bệnh đái tháo đường toàn quốc là 5,7% [20]. Hiện nay tỉ
lệ mắc đái tháo đường thai kì ở Việt Nam khá cao, theo kết quả nghiên cứu
sàng lọc trên 515 thai phụ tại khoa Sản bệnh viện Bạch Mai từ tháng 11 năm
2011 đến tháng 8 năm 2012 của Nguyễn Khoa Diệu Vân thấy tỉ lệ mắc đái
tháo đường thai kì là 39% [18]. Theo nghiên cứu của Nguyễn Mai Phương khi
sàng lọc 545 thai phụ tại bệnh viện Phụ sản Hải Phòng năm 2015 thấy tỉ lệ
mắc đái tháo đường thai kì là 37,4% [10].
Đái tháo đường thai kì là thể đặc biệt của đái tháo đường, có cơ chế
bệnh sinh tương tự với đái tháo đường týp 2 trong đó tình trạng kháng insulin
và rối loạn chức năng tế bào beta là đặc điểm nổi bật nhất. Kháng insulin
đóng vai trò quan trọng trong việc thúc đẩy sự gia tăng tỉ lệ mắc đái tháo
đường týp 2 cũng như trong việc chuyển từ đái tháo đường thai kì thành đái
tháo đường thực sự ở phụ nữ mang thai [8], [11]… Đái tháo đường thai kì nếu
không được chẩn đoán sớm và kiểm soát glucose máu chặt chẽ sẽ gây ra rất
nhiều biến chứng nguy hiểm trước mắt cho mẹ (tăng huyết áp, tiền sản giật,
sản giật…) và thai nhi (thai chết lưu, dị tật bẩm sinh, thai to, hạ glucose máu
sơ sinh…) cũng như các hậu quả lâu dài (tăng nguy cơ mắc đái tháo đường
týp 2 cho cả mẹ và con) [9].
Phụ nữ mang thai được xem là một cơ địa đái tháo đường vì khi mang
thai làm giảm độ nhạy của các mô với insulin, làm tăng nồng độ insulin máu


2

và làm tăng liều insulin ở các đối tượng đã bị đái tháo đường trước đó. Khi
mang thai do nhau thai tiết ra các hormon như HPL (human placental

lactogen), estrogen, progesterone, prolactin… Những hormon này được sản
xuất tăng dần lên trong quá trình mang thai và phần lớn đều góp phần kháng
insulin và gây rối loạn chức năng tế bào beta của tụy [7], [22], [30].
Tại Việt Nam những năm gần đây đã có nhiều nghiên cứu về các khía
cạnh khác nhau của đái tháo đường thai kì. Tuy nhiên, theo thời gian cùng với
sự diễn biến phức tạp của đái tháo đường nói chung, đái tháo đường thai kì
cũng đang gây nhiều ảnh hưởng đến sức khỏe của mẹ và thai nhi. Chúng tôi
thấy hướng nghiên cứu về hiện tượng kháng insulin ở phụ nữ đái tháo đường
thai kì là cần thiết và cần được quan tâm. Vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên
cứu đề tài “Nghiên cứu chỉ số kháng insulin và chức năng tế bào beta ở
phụ nữ đái tháo đƣờng thai kì tại Bệnh viện N ội tiết Trung ƣơng” với 2
mục tiêu:
1.

Khảo sát một số chỉ số kháng insulin và chức năng tế bào beta ở phụ
nữ đái tháo đường thai kì tại Bệnh viện Nôị tiế t Trung ương.

2.

Tìm hiểu mối liên quan giữa chỉ số kháng insulin và chức năng tế
bào beta với một số đặc điểm ở phụ nữ đái tháo đường thai kì.


3

CHƢƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Đại cƣơng về đái tháo đƣờng thai kì
1.1.1. Khái niệm và chẩn đoán đái tháo đường thai kì
1.1.1.1. Khái niệm

Đái tháo đường thai kì (ĐTĐTK) là tình trạng đái tháo đường (ĐTĐ)
được chẩn đoán vào 3 tháng giữa hoặc 3 tháng cuối của thai kì và không có
bằng chứng của ĐTĐ týp 1, týp 2 trước đó. Nếu phụ nữ có thai 3 tháng đầu
được phát hiện tăng glucose huyết: Chẩn đoán là ĐTĐ chưa được chẩn đoán
hoặc chưa được phát hiện và dùng tiêu chuẩn chẩn đoán ĐTĐ như ở người
không có thai [26].
1.1.1.2. Thời điểm tầm soát đái tháo đường thai kì
Thực hiện xét nghiệm chẩn đoán ĐTĐ (đối với ĐTĐ chưa được chẩn
đoán trước đây) tại lần khám thai đầu tiên đối với những người có các yếu tố
nguy cơ của ĐTĐ, sử dụng các tiêu chuẩn chẩn đoán ĐTĐ như người không
mang thai (không áp dụng tiêu chuẩn về HbA1c).
Thực hiện xét nghiệm chẩn đoán ĐTĐTK ở tuần thứ 24 đến 28 của thai
kì đối với những thai phụ không được chẩn đoán ĐTĐ trước đó.
Thực hiện xét nghiệm để chẩn đoán ĐTĐ thật sự (bền vững): Ở phụ nữ
có ĐTĐTK sau khi sinh từ 4 đến 6 tuần. Dùng nghiệm pháp dung nạp glucose
đường uống và các tiêu chuẩn chẩn đoán không mang thai phù hợp trên lâm
sàng. Sử dụng các tiêu chuẩn chẩn đoán ĐTĐ như ở người không mang thai
(không áp dụng tiêu chuẩn về HbA1c).
Ở phụ nữ có tiền sử ĐTĐTK nên thực hiện xét nghiệm để phát hiện sự
phát triển ĐTĐ hay tiền ĐTĐ ít nhất mỗi 3 năm một lần.
Phụ nữ có tiền sử ĐTĐTK, sau đó được phát hiện có tiền ĐTĐ: cần được
điều trị can thiệp lối sống tích cực hay metformin để phòng ngừa ĐTĐ [26].


4

1.1.1.3. Tầm soát và chẩn đoán ĐTĐTK
Có thể thực hiện một trong 2 phương pháp sau

* Phương pháp 1 bước (One-step strategy)

Thực hiện nghiệm pháp dung nạp glucose đường uống 75g (75-g
OGTT): Đo nồng độ glucose huyết tương lúc đói và tại thời điểm 1 giờ, 2 giờ,
ở tuần thứ 24 đến 28 của thai kì đối với những thai phụ không được chẩn
đoán ĐTĐ trước đó. Nghiệm pháp dung nạp glucose đường uống phải được
thực hiện vào buổi sáng sau khi nhịn đói qua đêm ít nhất 8 giờ. Chẩn đoán
ĐTĐTK khi bất kỳ giá trị glucose huyết thoả mãn tiêu chuẩn sau đây [26]:
- Lúc đói ≥ 92 mg/dL (5,1 mmol/L)
- Ở thời điểm 1 giờ ≥ 180 mg/dL (10,0 mmol/L)
- Ở thời điểm 2 giờ ≥ 153 mg/dL (8,5 mmol/L)
* Phương pháp 2 bước (two-step strategy)
- Bước 1:
Thực hiện nghiệm pháp uống glucose 50g hoặc uống tải glucose 50
gam (glucose loading test: GLT): Uống 50 gam glucose (trước đó không nhịn
đói), đo glucose huyết tương tại thời điểm 1 giờ, ở tuần thứ 24 đến 28 của thai
kỳ đối với những thai phụ không được chẩn đoán ĐTĐ trước đó. Nếu mức
glucose huyết tương được đo lường tại thời điểm 1 giờ sau uống ≥ 130
mg/dL; 135 mg/dL, hoặc 140 mg/dL (7,2 mmol/L; 7,5 mmol/L; 7,8 mmol/L)
tiếp tục với nghiệm pháp dung nạp glucose đường uống 100g.
- Bước 2:
Thực hiện nghiệm pháp dung nạp glucose đường uống 100g (100-g
OGTT): Nghiệm pháp phải được thực hiện khi bệnh nhân đang đói: Bệnh
nhân nhịn đói, uống 100 gam glucose pha trong 250-300 ml nước, đo glucose
huyết lúc đói và tại thời điểm 1 giờ, 2 giờ, 3 giờ, sau khi uống glucose. Chẩn


5

đoán ĐTĐTK khi ít nhất có 2 trong 4 giá trị mức glucose huyết tương bằng
hoặc vượt quá các ngưỡng sau đây:
Bảng 1.1. Tiêu chuẩn chẩn đoán đái tháo đường thai kì đối với phương

pháp 2 bước [26]
Chỉ tiêu

Tiêu chí chẩn đoán của

Tiêu chí chẩn đoán theo

Carpenter/Coustan

National Diabetes Data
Group

Lúc đói

95 mg/dL (5,3 mmol/L)

105 mg/dL (5,8 mmol/L)

Ở thời điểm 1 giờ

180 mg/dL (10,0 mol/L)

190 mg/dL (10,6 mmol/L)

Ở thời điểm 2 giờ

155 mg/dL (8,6 mmol/L)

165 mg/dL (9,2 mmol/L)

Ở thời điểm 3 giờ

140mg/dL (7,8 mmol/L)

145 mg/dL (8,0 mmol/L)

1.1.2. Các yếu tố nguy cơ đái tháo đường thai kì
1.1.2.1. Yếu tố nguy cơ thấp [34], [36]
+ Tuổi < 25
+ Thuộc nhóm chủng tộc có tỷ lệ ĐTĐTK thấp
+ Quan hệ họ hàng bậc 1 không có ai bị ĐTĐ
+ Trọng lượng trước khi mang thai bình thường
+ Không có tiền sử dung nạp glucose bất thường
+ Không có tiền sử sản khoa xấu
Phụ nữ có nguy cơ ĐTĐTK thấp khi đáp ứng tất cả các tiêu chuẩn trên.
Có thể không cần thiết sàng lọc ĐTĐTK đối với những đối tượng này.
1.1.2.2. Yếu tố nguy cơ cao [34], [36]
+ Béo phì dựa trên tiêu chuẩn địa phương
+ Tiền sử bị ĐTĐTK, có tiền sử dung nạp glucose bất thường
+ Tiền sử gia đình có người bị ĐTĐ


6

+ Có glucose trong nước tiểu
+ Hội chứng buồng trứng đa nang
Nếu phụ nữ có một hoặc nhiều hơn các tiêu chuẩn trên thì được xác
định có nguy cơ cao bị ĐTĐTK. Cần tiến hành sàng lọc ngay khi có thai và
nếu âm tính thì tiến hành sàng lọc lại vào tuần thứ 24 - 28 hoặc bất kỳ lúc nào

nếu có triệu chứng hoặc dấu hiệu tăng glucose máu.
1.1.2.3. Yếu tố nguy cơ trung bình [34], [36]
Tất cả các trường hợp không được phân loại nguy cơ thấp hoặc cao.
1.1.3. Bệnh sinh đái tháo đường thai kì
Thai kì có sự thay đổi cơ bản về cân bằng chuyển hóa năng lượng và
hormon. Khi có thai, có sự tăng sản xuất glucose ở gan làm tăng tiết insulin
cơ sở và trong giai đoạn này người ta còn phát hiện có hiện tượng kháng
insulin ở tế bào gan. Tuy nhiên nồng độ glucose máu vẫn thấp là do nhau thai
tăng cường sử dụng glucose.
Sự cân bằng chuyển hóa năng lượng cũng rất khác nhau tùy từng giai
đoạn của thai kì. Trong giai đoạn thai kì các tác giả thấy có sự tăng phân hủy
lipid và tăng hấp thụ lipid sau ăn dẫn tới tăng acid béo tự do, glycerol, giảm
sử dụng glucose ở hệ cơ và xương, đặc biệt ở 3 tháng cuối của thai kì. Hiện
tượng kháng insulin ở phụ nữ có thai còn liên quan tới một số hormon như
lactogen của nhau thai, progesteron, prolactin, cortison và có sự tổn thương
đồng thời kém đáp ứng của hậu thụ thể insulin tại tế bào gan và cơ. Trong
thời kì có thai glucagon bị ức chế bởi glucose. Một số nghiên cứu còn cho
thấy ở phụ nữ có thai, sau bữa ăn, phần lớn glucose được chuyển hóa thành
triglycerid và tăng tích mỡ dẫn tới phụ nữ có thai béo lên.
Thai nghén là điều kiện thuận lợi thúc đẩy sự xuất hiện các rối loạn
điều hòa đường huyết do tăng tình trạng kháng insulin sinh lý, song song với
sự thiếu hụt insulin tương đối do nhu cầu cơ thể khi mang thai.


7

Trong cả quá trình mang thai, người phụ nữ trung bình tăng 10 kg (912kg), ở nửa đầu của thai kì có sự tăng nhạy cảm của insulin tạo điều kiện cho
sự tích lũy mỡ của cơ thể người mẹ, sự tích mỡ đạt tối đa vào giữa thai kì.
Đến nửa sau của thai kì xuất hiện sự kháng insulin, song song với sự phát
triển của thai nhi dẫn tới nhu cầu insilin của người mẹ cũng tăng lên, trong

khi đó sự kháng insulin ở tổ chức ngoại vi tăng dẫn tới sử dụng glucose ở tổ
chức ngoại vi giảm. Những thay đổi của chuyển hóa đường và tác dụng của
insulin sẽ được phục hồi dần sau khi đẻ [9].
1.1.4. Hậu quả của đái tháo đường thai kì
1.1.4.1. Đối với mẹ
Hậu quả trước mắt [9]
Thai phụ ĐTĐTK có nguy cơ bị các tai biến sản khoa hơn các thai phụ
bình thường.
- Tăng huyết áp (THA): Thai phụ ĐTĐ dễ bị THA hơn các thai phụ
bình thường.
Bệnh sinh của THA trong thời gian mang thai vẫn chưa được rõ ràng,
có nhiều yếu tố góp phần làm THA. Người ta thấy rằng ở người ĐTĐTK,
chính sự giảm dung nạp gulucose và kháng insulin giữ vai trò sinh lý bệnh
chủ yếu làm tăng nguy cơ của THA. THA trong thời gian mang thai có thể
gây ra nhiều biến chứng cho mẹ và thai nhi: Tiền sản giật, sản giật, co giật,
đột quỵ, suy gan, suy thận, thai chậm phát triển trong tử cung, đẻ non và
chết chu sinh. Vì vậy, đo huyết áp thường xuyên, theo dõi cân nặng, tìm
protein niệu cho các thai phụ ĐTĐTK là việc làm rất cần thiết, nhất là nửa
sau của thai kì.
- Tiền sản giật và sản giật: Thai phụ ĐTĐTK có nguy cơ bị tiền sản giật
cao hơn các thai phụ thường. Tiền sản giật bao gồm các triệu chứng: THA, có
protein niệu, acid uric máu tăng >6mg/dL. Thậm chí có bệnh nhân bị hội chứng


8

HELLP (Hemolysic, Elevated Liver ezyms, Low Platelet) rất rõ gồm các triệu
chứng tan máu, tăng men gan, số lượng tiểu cầu thấp. Tỷ lệ các phụ nữ ĐTĐTK
bị tiền sản giật khoảng 12% cao hơn các phụ nữ không bị ĐTĐTK (8%).
- Sảy thai và thai chết lưu: Người ĐTĐTK tăng nguy cơ sảy thai tự

nhiên nếu glucose máu kiểm soát không tốt ở 3 tháng đầu. Ngược lại các phụ
nữ hay bị sảy thai liên tiếp không rõ nguyên nhân thì cần phải kiểm tra
glucose máu cho họ xem có phải họ bị ĐTĐ không.
Thai chết lưu ở thai phụ bị ĐTĐTK gặp với tần suất cao hơn với nhóm
chứng. Phần lớn các trường hợp thai chết lưu ở người ĐTĐTK xảy ra đột
ngột. Thai hay bị chết lưu khi glucose máu của người mẹ kiểm soát kém, khi
thai to so với tuổi thai, khi bị đa ối và thường xảy ra vào những tuần cuối của
thai kỳ. Người ta nhận thấy rằng mặc dù tỷ lệ tử vong chu sinh giảm đi một
cách có ý nghĩa so với trước đây nhưng tỷ lệ thai chết lưu vẫn còn và tỷ lệ thai
chết lưu tử vong chu sinh là 2:1.
- Các biến chứng khác: Nhiễm trùng tiết niệu, đẻ non, đa ối.
Hậu quả lâu dài [9]
Nhiều nghiên cứu nhận thấy rằng các phụ nữ có tiền sử ĐTĐTK dễ
mắc ĐTĐ týp 2. Theo Hyer, khoảng 17% đến 63% các phụ nữ ĐTĐTK sẽ bị
ĐTĐ týp 2 trong thời gian từ sau 5 năm đến 16 năm. Thường thì khoảng 50%
phụ nữ có tiền sử đái tháo đường thai kỳ sẽ bị đái tháo đường type 2 trong tương
lai. Các nghiên cứu khác nhau với thời gian theo dõi khác nhau trên các nhóm
chủng tộc khác nhau cho kết quả khác nhau. Tỷ lệ mắc sẽ tăng theo thời gian,
nguy cơ phát triển thành ĐTĐ type 2 tăng 3% mỗi năm. Tóm tắt của 28 nghiên
cứu cho thấy rằng tỷ lệ bị ĐTĐ 2 của các phụ nữ có tiền sử ĐTĐTK từ 2,6% tới
>70% với thời gian theo dõi từ 6 tuần tới 28 năm.
Ngoài ra thai phụ ĐTĐTK sẽ tăng nguy cơ bị ĐTĐTK trong những lần
có thai sau đó. Họ cũng dễ bị béo phì, tăng cân quá mức sau đẻ nếu không có
chế độ ăn và tập luyện thích hợp.


9

1.1.4.2. Đối với thai nhi và trẻ sơ sinh
Hậu quả trước mắt [9]

- Thai to: Với phân bố mở chủ yếu ở vùng ngực làm tăng nguy cơ đẻ
khó và có các sang chấn thương sau đẻ như: Liệt đám rồi thần kinh cánh tay,
gãy xương đòn. Thai to làm tăng nguy cơ phải mổ đẻ. Tỷ lệ mổ đẻ ở các thai
phụ ĐTĐTK khá cao 47%. Pedersen cho rằng thai to là do tăng glucose máu
mẹ đi qua rau thai làm glucose máu thai tăng sẽ kích thích tụy thai tăng sản
xuất insulin gây cường insulin ở thai. Mà insulin có tác dụng đồng hóa kích
thích tăng trưởng một cách trực tiếp hoặc gián tiếp thông qua các yếu tố tăng
trưởng như IGF-1 và IGF-2.
- Hạ glucose máu sơ sinh trong những ngày đầu sau đẻ: Khi glucose máu
mẹ tăng vào 3 tháng cuối thai kì và đặc biệt là vào giai đoạn chuyển dạ thì
glucose máu của thai cũng tăng sẽ kích thích tụy tăng sản xuất insulin. Sau khi
sinh, nguồn glucose máu từ mẹ cung cấp cho thai ngừng đột ngột nhưng nồng độ
insulin trong máu con vẫn còn cao. Insulin cao làm cho các mô bắt giữ glucose
nhiều hơn trong khi gan trẻ sơ sinh vẫn chưa sản xuất được đủ glucose nhiều hơn
trong khi gan trẻ sơ sinh vẫn chưa sản xuất được đủ glucose dẫn đến hạ glucose
máu. Thời gian hạ glucose máu kéo dài tới 24-72 giờ sau khi sinh. Vì vậy, kiểm
soát tốt glucose máu cho các thai phụ ĐTĐTK trong thời gian mang thai và
chuyển dạ sẽ tránh được tai biến này. Và cũng vì vậy mà cần phải theo dõi chặt
glucose máu cho trẻ sơ sinh trong 3 ngày đầu sau đẻ.
- Hạ calci máu sơ sinh: Tỷ lệ hạ calci máu sơ sinh của các trẻ đẻ non
hoặc ngạt có mẹ bị ĐTĐ cao hơn các trẻ có mẹ không bị ĐTĐ, trong 3 ngày
đầu, tỷ lệ hạ calci có thể đạt tới 50% nếu kiểm soát tốt, mẹ sẽ bị mất ion Mg
(magnesium) qua nước tiểu, làm nồng độ magnesium máu mẹ giảm, dẫn đến
nồng độ magnesium máu con giảm. Mất magnesium sẽ ảnh hưởng tới sự bài tiết
hormone PTH (Para hormon) của thai nhi và gây hạ calci máu. Hạ calci máu trẻ
sơ sinh càng nặng nếu glucose máu mẹ càng cao.


10

- Đa hồng cầu: Hematocrit có thể >70% vào 2 giờ sau sinh và >65%
vào 6 giờ sau sinh. Tỷ lệ đa hồng cầu gặp từ 12-40% tùy theo các nghiên cứu.
Có hai lý do để giải thích hiện tượng đa hồng cầu ở trẻ sơ sinh của các bà mẹ
đái tháo đường.
Thứ nhất là do thiếu oxy máu làm tăng sản xuất erythropoietin (vì tăng
glucose máu, tăng insulin máu và tăng ceton máu làm tăng tiêu thụ oxy dẫn
tới độ bão hòa oxy máu động mạch giảm). Nồng độ erythropoietin của trẻ vào
lúc sinh sẽ tương quan với nồng độ glucose và nồng độ insulin trong nước ối
và máu cuống rốn.
Thứ hai là do thay đổi độ phân bố dòng máu giữa rau và thai nhi. Bình
thường thể tích máu của rau và thai trong tử cung khoảng 110mg/kg, trong đó
rau chiếm 35%, thai chiếm 65%. Khi thiếu oxy luồng máu phân bố sẽ thay đổi
giữa rau và thai. Đa hồng cầu cần được chăm sóc cẩn thận vì gây cô đặc máu
dẫn tới tím, nhược cơ hô hấp, hạ glucose máu, hoại tử ruột và tắc tĩnh mạch,
- Tăng blilirubin máu: Do nhiều yếu tố gây nên như là tăng khối lượng
tế bào máu, tan máu, chấn thương, chậm sản xuất các men của gan
v.v..Nhưng 2 nguyên nhân chủ yếu làm tăng bilirubin máu ở các trẻ có mẹ
ĐTĐTK là đa hồng cầu và đẻ non.
- Hội chứng suy hô hấp cấp chu sinh: Trước đây, hội chứng suy hô hấp
cấp chu sinh thường gặp và có tiên lượng rất nặng. Ngày nay với những tiến
bộ trong điều trị và chăm sóc cho các bà mẹ ĐTĐTK nên tỷ lệ trẻ bị hội
chứng suy hô hấp cấp chu sinh đã giảm từ 31% xuống còn 3%. Do vậy, có thể
nói đây là những biến chứng có thể dự phòng được nếu bà mẹ được chăm sóc
điều trị tích cực.
Cơ chế bệnh sinh của hội chứng suy hô hấp cấp sơ sinh: Các thai phụ
ĐTĐTK tăng nguy cơ đẻ non. Do đó phổi thai nhi chưa trưởng thành nên dễ
bị suy hô hấp lúc được sinh ra. Ngoài ra, nên kiểm soát glucose máu cho các


11

bà mẹ ĐTĐTK không tốt sẽ đẫn đến bất thường sản xuất chất surfactant ở
phổi gây bệnh màng trong. Hawdon và Aynsely- Green tiến hành nghiên cứu
trên các tế bào phổi type II của chuột và thỏ, tác giả nhận thấy rằng khi nồng
độ glucose máu cao, làm nồng độ insulin tăng, insulin có tác dụng ức chế
cortisol, mà sản xuất phosphatidylcholin (lecithin) lại phụ thuộc vào cortisol
và chính phosphatidylcholin là nguyên bào sợi của tế bào phổi.
- Tăng tỷ lệ tử vong chu sinh: Người ta nhận thấy rằng, tỷ lệ tử vong
chu sinh của các trẻ sinh ra từ các thai phụ ĐTĐTK cao hơn các thai phụ
không bị ĐTĐ. Nguyên nhân tử vong chu sinh vẫn còn chưa được biết rõ.
Nhiều tác giả cho rằng có thể tăng glucose máu và tăng insulin máu làm thai
nhi bị giảm oxy máu, nhiễm toan, từ đó gây mất khả năng chống đỡ của trẻ
với tình trạng hạ oxy.
- Ngoài ra trẻ còn dễ mắc các bệnh khác như: Dị tật bẩm sinh, chậm
phát triển trong tử cung, phì đại cơ tim v.v…
Về lâu dài: 10 đến 20 năm sau
- Tăng nguy cơ béo phì ở các trẻ em.
- Tăng nguy cơ ĐTĐ týp 2.
Chính vì ĐTĐTK để lại nhiều hậu quả cho mẹ và con nên việc chẩn
đoán và điều trị kịp thời có thể làm giảm biến chứng cho mẹ, giảm bệnh lý và
tỷ lệ tử vong chu sinh cho con [9].
1.2. Kháng insulin và chức năng tế bào beta
1.2.1. Kháng insulin
1.2.1.1. Khái niệm kháng insulin
Kháng insulin là sự suy giảm hiệu quả tác dụng sinh học của insulin
trên tế bào đích, biểu hiện thông thường bằng gia tăng nồng độ insulin trong
máu. Hay có thể nói cách khác kháng insulin máu xảy ra khi tế bào của mô
đích không đáp ứng hoặc bản thân các tế bào này chống lại sự tăng insulin
máu [62] [56].

12

1.2.1.2. Vị trí kháng insulin
Kháng insulin tồn tại cả ở gan và các mô ngoại vi. Hình thức kháng
insulin cũng rất phong phú bao gồm giảm khả năng ức chế sản xuất glucose ở
gan, giảm khả năng thu nạp glucose ở mô ngoại vi và giảm khả năng sử dụng
glucose ở các cơ quan [1], [11], [63].
Sản xuất glucose ở gan: Sau khi ăn glucose máu tăng, insulin máu được
tiết ra sẽ ức chế sản xuất glucose từ gan. Ở người ĐTĐ týp 2 nồng độ insulin khi
đói trong máu cao gấp 2 lần người bình thường nên sẽ ức chế sản xuất glucose ở
gan rất mạnh. Chính điều này buộc phải có tình trạng kháng insulin ở gan, thì
gan mới tiếp tục sản xuất glucose để đáp ứng theo yêu cầu của cơ thể.
Thu nhận và sử dụng glucose ở các cơ quan trong cơ thể: Sự thu nạp
glucose vào các cơ quan phụ thuộc vào độ nhạy cảm của các cơ quan này
với insulin, thông qua các thụ thể tiếp nhận insulin trên các màng tế bào.
Mức độ nhạy cảm của các cơ quan lại chịu ảnh hưởng của nhiều yếu tố,
trong đó quan trọng nhất là bởi nồng độ acid béo. Tăng acid béo tự do cũng
gây tăng sinh tạo đường tân tạo tại gan, gây tăng glucose máu ngoại vi và
tăng đề kháng insulin.
Thu nạp và sử dụng glucose ở các mô ngoại vi: Hệ thống cơ vân tiếp
nhận và tiêu hao từ 70% đến 80% toàn bộ lượng glucose của cơ thể, trong khi
đó mô mỡ chỉ sử dụng 10% tổng số glucose đã được cung cấp. Tỷ lệ này giảm
đáng kể ở bệnh nhân đái tháo đường týp 2. Những kết quả nghiên cứu còn cho
thấy vị trí kháng insulin cơ bản của người ĐTĐ týp 2 là ở mô cơ vân.
Như vậy kháng insulin liên quan đến quá trình giảm dung nạp glucose
ở cả gan và cơ. Ở gan biểu hiện bằng hiện tượng tăng sản phẩm glucose, mặc
dù lúc này đồng thời có cả tăng insulin lẫn tăng đường máu. Trong tình trạng
tăng glucose máu do ăn hoặc truyền (tức là có tình trạng kích thích tăng tiết
insulin), cũng không thay đổi được những rối loạn đó mà chỉ làm nặng hơn

13

lên. Ở những người béo phì và thừa cân mắc ĐTĐ týp 2 (chiếm > 80%) có
tình trạng thừa mỡ. Đa số họ là béo tạng. Các tế bào mỡ ở tạng có tỷ lệ phân
hủy lipid cao, đây là lý do làm tăng lượng acid béo tự do vào tuần hoàn. Tăng
axit béo tự do đồng thời với tăng triglycerit gây ra các rối loạn chuyển hóa
lipid. Quá trình này có thể xảy ra ở cơ vân, ở gan, ở tế bào beta tuyến tụy, dẫn
đến phát triển kháng insulin ở mô đích và rối loạn bài tiết insulin của chính tế
bào beta.
1.2.1.3. Kháng insulin ở tế bào
- Hoạt động của insulin liên quan đến quá trình chuyển hóa glucose
gồm 2 bước:
+ Bước 1: Glucose được insulin hoạt hóa gắn vào thụ thể đặc hiệu trên
màng tế bào.
+ Bước 2: Hoạt hóa chuỗi phản ứng phosphoryl hóa, tức là kích thích
bước chuyển hóa glucose nội bào. Lúc này glucose tự do đã vào trong tế bào.
Việc gắn insulin vào các thụ thể đã khởi động chuỗi phản ứng nội bào, kích
thích các enzyme hoạt động để vận chuyển glucose vào chu trình krebs.
Glucose sẽ được chuyển hóa dưới sự kiểm soát của insulin thông qua hàng
loạt các enzyme.
- Những bất thường trong hoạt động insulin ở mức độ tế bào trong bệnh
ĐTĐ týp 2 có thể chia ra 2 mức:
+ Tại thụ thể: Giảm gắn insulin vào các thụ thể sẽ giảm khả năng hoạt
động của insulin. Những bất thường về điểm gắn đã được tìm thấy có biến đổi về
cấu trúc ở gen điều hòa tổng hợp insulin và các thụ thể đặc hiệu gắn insulin.
+ Vấn đề hậu thụ thể: Sự hoạt hóa của enzyme tyrosinkinase trên chuỗi
beta bị suy giảm dẫn đến khả năng chuyên chở glucose nội bào bị rối loạn.
Nhiều nghiên cứu cho thấy rằng, ở các đối tượng có rối loạn dung nạp

glucose và ĐTĐ týp 2 mức độ nhẹ thì vấn đề chính là giảm gắn insulin tức là
ở mức tại thụ thể, còn ĐTĐ týp 2 có mức glucose máu trên 7,8 mmol/l thì
những khiếm khuyết ở mức tế bào là chính (tại thụ thể và hậu thụ thể) [1].