Đánh gía tình trạng tổn thương động mạch vành ở bệnh nhân nhịp chậm có chỉ định cấy máy tạo nhịp

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

MAI VĂN TOÀN

ĐÁNH GIÁ TÌNH TRẠNG TỔN THƢƠNG ĐỘNG
MẠCH VÀNH Ở BỆNH NHÂN NHỊP CHẬMCÓ
CHỈ ĐỊNH CẤY MÁY TẠO NHỊP
Chuyên ngành : Tim mạch
Mã số

: 60720140

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC
Người hướng dẫn khoa học:
1. TS. PHAN ĐÌNH PHONG
2. PGS.TS. NGUYỄN NGỌC QUANG

HÀ NỘI – 2017


LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số
liệu và kết quả là trung thực và chưa từng được công bố trong bất kì một công
trình nào khác.
Tác giả luận văn

Mai Văn Toàn

LỜI CẢM ƠN
Nhân dịp hoàn thành luận văn tốt nghiệp, với tất cả lòng kính trọng và
biết ơn sâu sắc, tôi xin được bầy tỏ lời cảm ơn tới:
Ban Giám hiệu và Phòng Đào tạo Sau đại học Trường Đại học Y Hà Nội.
Ban Giám đốc Bệnh viện Bạch Mai.
Ban lãnh đạo Viện Tim mạch Quốc gia Việt Nam.
Ban Giám hiệu Trường Đại học Y Dược Thái Bình
Tôi xin bầy tỏ lòng biết ơn sâu sắc đến:
TS. Phan Đình Phong, PGS. TS. Nguyễn Ngọc Quang là hai người thầy
đã hết lòng dạy bảo, tạo mọi điều kiện cho tôi trong quá trình học tập, người
đã cho tôi ý tưởng cũng như đã trực tiếp hướng dẫn để tôi có bản luận văn tốt
nghiệp hôm nay.
GS. TS. Nguyễn Lân Việt, Chủ tịch Hội Tim mạch học Việt Nam, người
thầy của lớp lớp các thế hệ học trò.
GS.TS. Đỗ Doãn Lợi, Viện trưởng Viện Tim mạch Quốc gia, Chủ nhiệm
Bộ môn Tim mạch, Trường Đại học Y Hà Nội.
Cácthầy cô trong hội đồng chấm luận văn, những người đã đóng góp
cho tôi những ý kiến quý báu giúp tôi hoàn thiện luận văn này.
Tôi xin được cảm ơn:
Các thầy cô giáo trong Bộ môn Tim mạch - Trường Đại học Y Hà Nội.
Tập thể nhân viên Viện Tim mạch Quốc gia Việt Nam, đặc biệt là các anh
chị em phòng Q3A, đơn vị lưu trữ hồ sơ – Phòng KHTH Bệnh viện Bạch Mai,
những người đã giúp đỡ tôi rất nhiều trong quá trình học tập - nghiên cứu.
Các đồng nghiệp Bộ môn Nội – Trường Đại học Y Dược Thái Bình, các
bạn bè, những người đã giúp đỡ tôi những lúc khó khăn nhất.
Xin gửi những tình cảm yêu thương nhất đến bố mẹ, vợ và các anh chị
em tôi - nguồn động viên lớn lao trong suốt quá trình tôi học tập, nghiên cứu.
Hà Nội, ngày 06 tháng 11 năm 2017

Mai Văn Toàn


DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
BAV

: Block Atrioventricular ( Block nhĩ thất)

BN

: Bệnh nhân

BMI

: Body Mass Index (chỉ số khối cơ thể)

CK

: Creatine Kinase

CK –MB

: Creatine Kinase – Mass Body

Dd

: Đường kính thất trái cuối tâm trương

Ds

: Đường kính thất trái cuối tâm thu

ĐMLTT (LAD)

: Động mạch liên thất trước

ĐMM (LCx)

: Động mạch mũ

ĐMV

: Động mạch vành

ĐTĐ

: Đái tháo đường

EF

: Phân suất tống máu

HDL-C

: High Density Lipoprotein Cholesterol
(Cholesterol tỷ trọng phân tử cao)

HA

: Huyết áp

HCNXBL

: Hội chứng nút xoang bệnh lý

LDL-C

: Low Density Lipoprotein Cholesterol
(Cholesterol tỷ trọng phân tử thấp)

LM

: Left Main (thân chung ĐMV trái)

NMCT

: Nhồi máu cơ tim

TB

: Trung bình

THA

: Tăng huyết áp

TnT

: Troponin T

MTNVV

: Máy tạo nhịp vĩnh viễn

RLMM

: Rối loạn mỡ máu

RCA

: Right Coronary Artery (động mạch vành phải)

YTNC

: Yếu tố nguy cơ


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ .................................................................................................. 1
Chƣơng 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU ............................................................ 3
1.1. Giải phẫu, chức năng ĐMV ................................................................... 3
1.1.1. Giải phẫu ĐMV ............................................................................... 3
1.1.2. Sinh lý tưới máu của tuần hoàn vành ............................................. 7
1.1.3. Nhánh mạch nuôi nút xoang .......................................................... 7
1.2. Sinh lý hệ thống dẫn truyền tim ............................................................. 8
1.2.1.Cấu tạo cơ tim và hệ thống dẫn truyền tim ...................................... 8
1.2.2. Đặc tính điện sinh lí học cơ tim và hệ thống dẫn truyền tim . ............. 10
1.2.3. Điện thế hoạt động ........................................................................ 11
1.3. Rối loạn nhịp chậm .............................................................................. 13
1.3.1. Hội chứng nút xoang bệnh lý ....................................................... 13

1.3.2. Block nhĩ thất ............................................................................... 19
1.4. Chỉ định cấy máy tạo nhịp tim ở bệnh nhân có rối loạn nhịp chậm............ 23
1.4.1. Chỉ định cấy máy tạo nhịp trong HCNXBL ................................. 24
1.4.2.Chỉ định cấy máy tạo nhịp ở bệnh nhân BAV .............................. 25
1.5. Các nghiên cứu về tổn thương ĐMV trên bệnh nhân nhịp chậm có chỉ
định cấy máy TNVV trên thế giới và Việt Nam ................................. 27
1.5.1. Trên thế giới .................................................................................. 27
1.5.2. Tại Việt Nam ................................................................................. 28
Chƣơng 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ............. 29
2.1. Đối tượng nghiên cứu .......................................................................... 29
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân .................................................... 29
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân ...................................................... 29
2.2. Phương pháp nghiên cứu...................................................................... 29


2.2.1. Loại hình nghiên cứu .................................................................... 29
2.2.2. Cỡ mẫu nghiên cứu ....................................................................... 29
2.2.3. Địa điểm nghiên cứu ..................................................................... 30
2.2.4.Phương tiện nghiên cứu ................................................................. 30
2.3. Các bước tiến hành nghiên cứu ............................................................ 30
2.4. Các thông số nghiên cứu và tiêu chuẩn chẩn đoán các thông số nghiên cứu ... 31
2.4.1. Các thông số nghiên cứu: .............................................................. 31
2.4.2. Tiêu chuẩn chẩn đoán các thông số nghiên cứu ........................... 32
2.5. Xử lý số liệu ......................................................................................... 37
2.6. Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu ........................................................ 37
Chƣơng 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ........................................................ 39
3.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu ......................................... 39
3.1.1. Đặc điểm về giới ........................................................................... 39
3.1.2. Phân độ BMI ................................................................................. 40
3.1.3. Phân bố theo giới và nhóm tuổi .................................................... 40

3.1.4. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của 229 đối tượng nghiên cứu 41
3.1.5. Đặc điểm loại nhịp chậm của nhóm đối tượng nghiên cứu .......... 43
3.1.6. Đặc điểm loại máy tạo nhịp vĩnh viễn .......................................... 43
3.2. Đặc điểm tổn thương ĐMV trên chụp ĐMV chọn lọc của 229 đối
tượng nghiên cứu ................................................................................ 44
3.2.1. Đặc điểm tổn thương ĐMV .......................................................... 44
3.2.2. Mức độ tổn thương động mạch vành của 229 đối tượng nghiên cứu .. 46
3.2.3. Tỷ lệ tổn thương ĐMV phân bố theo các nhánh của 229 đối tượng
nghiên cứu ................................................................................. 46
3.2.4. Tổn thương ĐMV phân bố theo số thân bị tổn thương ................ 47
3.2.5. Tổn thương ĐMV phân bố theo phân nhánh ................................ 48
3.3. Ảnh hưởng của một số yếu tố liên quan đến tình trạng tổn thương ĐMV .. 49


3.3.1. Mối liên quan giữa giới với tổn thương ĐMV ............................. 49
3.3.2. Mối liên quan giữa tuổi với tổn thương ĐMV .............................. 49
3.3.3 Liên quan giữa mức độ tổn thương ĐMV với ĐTĐ ...................... 50
3.3.4. Mối liên quan giữa tổn thương ĐMV với hút thuốc lá ................. 51
3.3.5. Mối liên quan giữa tổn thương ĐMV với RLMM........................ 51
3.3.6. Mối liên quan giữa tổn thương ĐMV với tăng LDL – Cholesterol .... 52
3.3.7. Mối liên quan giữa tổn thương ĐMV với giảm HDL – Cholesterol .. 52
3.3.8. Mối liên quan giữa tổn thương ĐMV với loại nhịp chậm ............ 53
3.3.9. Mối liên quan tổn thương các nhánh ĐMV với loại nhịp chậm ... 53
3.3.10. Mối liên quan giữa tổn thương các nhánh ĐMV với loại nhịp chậm .. 55
3.3.11. Mối liên quan giữa tổn thương ĐMV với chỉ điểm sinh học tim .... 56
CHƢƠNG 4: BÀN LUẬN ............................................................................ 59
4.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu ......................................... 59
4.1.1. Đặc điểm về giới ........................................................................... 59
4.1.2. Phân độ BMI ................................................................................. 59
4.1.3. Phân bố theo giới và nhóm tuổi .................................................... 60

4.1.4. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của đối tượng nghiên cứu. ...... 61
4.1.5. Đặc điểm rối loạn nhịp chậm ........................................................ 63
4.1.6. Đặc điểm loại máy tạo nhịp vĩnh viễn .......................................... 63
4.2. Đặc điểm tổn thương ĐMV trên chụp ĐMV chọn lọc của 229 bệnh
nhân nghiên cứu. ................................................................................. 64
4.2.1. Đặc điểm tổn thương ĐMV ở các nhánh ...................................... 64
4.2.2. Mức độ tổn thương ĐMV của 229 đối tượng nghiên cứu ............ 65
4.2.3. Tổn thương ĐMV phân bố theo nhánh tổn thương ...................... 65
4.2.4. Tổn thương ĐMV phân bố theo số lượng thân ĐMV tổn thương 65
4.3. Ảnh hưởng của một số yếu tố liên quan đến tình trạng tổn thương ĐMV.. 66
4.3.1. Mối liên quan giữa tổn thương ĐMV và giới ............................... 66


4.3.2. Mối liên quan giữa tổn thương ĐMV với các nhóm tuổi ............. 66
4.3.3. Liên quan giữa mức độ tổn thương ĐMV với ĐTĐ ..................... 67
4.3.4. Mối liên quan giữa tổn thương ĐMV với hút thuốc lá ................. 68
4.3.5. Mối liên quan giữa tổn thương ĐMV với rối loạn mỡ máu ........ 69
4.3.6. Mối liên quan giữa tổn thương ĐMV với loại nhịp chậm ............ 69
4.3.7 Mối liên quan giữa tổn thương nhánh ĐMV với các loại nhịp chậm . 70
4.3.8. Mối liên hệ giữa tổn thương ĐMV với các chỉ điểm sinh học tim .... 71
KẾT LUẬN .................................................................................................... 72
KIẾN NGHỊ ................................................................................................... 73
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC BẢNG

Bảng 3.1. Phân bố theo giới và nhóm tuổi ...................................................... 40
Bảng 3.2. Các yếu tố nguy cơ tim mạch của đối tượng nghiên cứu ............... 41

Bảng 3.3. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của 229 đối tượng nghiên cứu . 42
Bảng 3.4. Phân chia mức độ tổn thương ĐMV ở các nhánh .......................... 44
Bảng 3.5. Phân chia mức độ tổn thương ĐMV ở các nhánh .......................... 45
Bảng 3.6. Tổn thương ĐMV phân bố theo phân nhánh .................................. 48
Bảng 3.7. Mối liên quan giữa giới với tổn thương ĐMV ............................... 49
Bảng 3.8. Mối liên quan giữa tuổi với tổn thương ĐMV ............................... 50
Bảng 3.9. Mối liên quan giữa tổn thương ĐMV với tăng LDL – Cholesterol ... 52
Bảng 3.10. Liên quan giữa giảm HDL-C và tổn thương ĐMV ...................... 52
Bảng 3.11. Liên quan giữa loại nhịp chậm và tổn thương ĐMV ................... 53
Bảng 3.12. Mối liên quan tổn thương nhánh LM với loại nhịp chậm ............ 53
Bảng 3.13. Mối liên quan tổn thương nhánh LAD với loại nhịp chậm .......... 54
Bảng 3.14. Mối liên quan tổn thương nhánh LCx với loại nhịp chậm ........... 54
Bảng 3.15. Mối liên quan tổn thương nhánh RCA với loại nhịp chậm .......... 55
Bảng 3.16. Mối liên quan giữa tổn thương các nhánh ĐMV với loại nhip chậm .. 55


DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1: Giải phẫu ĐMV trái .......................................................................... 4
Hình 1.2: Giải phẫu ĐMV phải ......................................................................... 5
Hình 1.3. Các thể cấp máu của động mạch nút xoang ...................................... 8
Hình 1.4: Hệ thống dẫn truyền trong tim ........................................................ 10
Hình 1.5: Điện thế hoạt động .......................................................................... 12
Hình 1.6: Nhịp chậm xoang ............................................................................ 14
Hình 1.7: Ngưng xoang ................................................................................... 15
Hình 1.8: Block xoang nhĩ .............................................................................. 15
Hình 1.9: Hội chứng nhịp nhanh – nhịp chậm ................................................ 16
Hình 1.10: Rung nhĩ đáp ứng thất chậm. ........................................................ 16
Hình 1.11: Nhịp chậm bộ nối .......................................................................... 17
Hình 1.12: BAV độ I. ...................................................................................... 20
Hình 1.13: BAV độ II kiểu 1 .......................................................................... 20

Hình 1.14: BAV độ II kiểu 2 ........................................................................... 21
Hình 1.15: BAV 2:1. ....................................................................................... 21
Hình 1.16: BAV độ cao. .................................................................................. 21
Hình 1.17: BAV độ III. ................................................................................... 22
Hình 2.1: Hình ảnh minh họa cách tính mức độ hẹp ĐMV bị tổn thương. .... 36


DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1. Phân bố theo giới ........................................................................ 39
Biểu đồ 3.2. Phân độ BMI ............................................................................... 40
Biểu đồ 3.3. Đặc điểm loại nhịp chậm của nhóm đối tượng nghiên cứu ........ 43
Biểu đồ 3.4. Đặc điểm loại máy tạo nhịp vĩnh viễn ........................................ 43
Biểu đồ 3.5. Mức độ tổn thương ĐMV ........................................................... 46
Biểu đồ 3.6. Tỷ lệ tổn thương ĐMV của các nhánh ....................................... 46
Biểu đồ 3.7. Số thân ĐMV bị tổn thương ....................................................... 47
Biểu đồ 3.8. Mối liên quan giữa các nhóm tuổi và tổn thương ĐMV ............ 49
Biểu đồ 3.9. Mối liên quan giữa mức độ tổn thương ĐMV với ĐTĐ ............ 50
Biểu đồ 3.10. Mối liên quan giữa tổn thương ĐMV với hút thuốc lá ............ 51
Biểu đồ 3.11. Mối liên quan giữa tổn thương ĐMV với RLMM ................... 51
Biểu đồ 3.12. Mối liên quan giữa tổn thương ĐMV với nồng độ TnT .......... 56
Biểu đồ 3.13. Mối liên quan giữa tổn thương ĐMV với nồng độ CK ............ 57
Biểu đồ 3.14. Mối liên quan giữa tổn thương ĐMV với nồng độ CK - MB .. 58


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Rối loạn nhịp tim chậm thường gặp trong thực hành lâm sàng. Nhịp tim
chậm dẫn tới sụt giảm cung lượng tim, có thể gây ra nhiều triệu chứng từ mức
độ nhẹ đến nặng, ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống và khả năng lao động

của người bệnh. Nhiều trường hợp, nhịp tim chậm có thể dẫn tới choáng,
ngất, thậm chí tử vong.Theo nghiên cứu của tác giả Nguyễn Lân Việt và cộng
sự tỷ lệ rối loạn nhịp chậm chiếm tỷ lệ 20.2% số bệnh nhân nội trú [1]. Theo
nghiên cứu của tác giả Deo. R và cộng sự, rối loạn nhịp chậm là nguyên nhân
gây ra 17% trường hợp đột tử do tim [2].
Rối loạn nhịp chậm gây ra bởi hai cơ chế điện sinh lý tim bao gồm rối
loạn tạo xung và rối loạn dẫn xung. Trên thực hành lâm sàng, rối loạn nhịp chậm
có thể chia làm hai nhóm là hội chứng nút xoang bệnh lý và block nhĩ thất.
Hiện nay, cấy máy tạo nhịp tim vẫn là phương pháp xử trí căn bản và
dài hạn đối với các trường hợp rối loạn nhịp tim chậm có triệu chứng, sau khi
đã loại trừ hoặc khắc phục các nguyên nhân cấp tính nếu có (VD: nhồi máu
cơ tim cấp, viêm cơ tim cấp…).
Nguyên nhân của nhịp chậm khá đa dạng bao gồm các bệnh lý thoái
hóa (nhiễm bột), bệnh lý viêm, bệnh tim bẩm sinh, các thuốc chống loạn nhịp
nhanh…và đặc biệt là do bệnh lý hẹp mạch vành, với tỉ lệ gặp ngày càng gia
tăng. Theo nghiên cứu của tác giả Hsueh C.W trên 113 bệnh nhân gồm 69
trường hợp hội chứng nút xoang bệnh lý và 44 trường hợp block nhĩ thất thấy
rằng tỷ lệ tổn thương động mạch vành là 20% [5]. Một nghiên cứu khác của
tác giả Alai M.S trên 100 bệnh nhân nhịp chậmcho thấy tỷ lệ tổn thương động
mạch vành lên đến 45% [6].
Tại Việt Nam, số lượng bệnh nhân nhịp chậm có chỉ định cấy máy tạo
nhịp vĩnh viễn ngày càng gia tăng tại các trung tâm tim mạch. Một câu hỏi
thực hành được đặt ra là liệu bệnh mạch vành có phải là nguyên nhân gây
nhịp chậm hay không? Có cần khảo sát tình trạng động mạch vành cho mọi


2

bệnh nhân nhịp chậm có chỉ định tạo nhịp tim hay không? Tham khảo y văn
trong nước, chúng tôi chưa thấy có công trình nghiên cứu đầy đủ nàovề tình

trạng động mạch vành ở những bệnh nhân mắc rối loạn nhịp chậm, chính vì
vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: ― Đánh giá tình trạng tổn thƣơng
động mạch vành ở bệnh nhân nhịp chậm có chỉ định cấy máy tạo nhịp‖
nhằm 2 mục tiêu sau:
1. Đánh giá tình trạng tổn thương động mạch vành ở bệnh nhân nhịp
chậm có chỉ định cấy máy tạo nhịp vĩnh viễn tại Viện Tim mạch Bệnh viện Bạch Mai.
2. Tìm hiểu các yếu tố liên quan đến tình trạng tổn thương động mạch
vành ở các bệnh nhân nghiên cứu nói trên.


3

Chƣơng 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Giải phẫu, chức năng ĐMV [7],[8],[9],[10],[11]
1.1.1. Giải phẫu ĐMV
Động mạch vành là những mạch máu nhỏ có đường kính lòng mạch
khoảng 4 mm và nhỏ hơn, chúng có nguyên ủy từ ĐM chủ lên và chia thành
nhiều nhánh nhỏ bao quanh tim để cung cấp máu và Oxy cho cơ tim.
Bình thường tim người được nuôi dưỡng bởi 2 ĐMV: ĐMV phải và
ĐMV trái. Hai ĐM này xuất phát ở gốc của ĐM chủ và nhận máu từ ĐM chủ
qua các xoang Valsalva, chạy trên bề mặt của tim (giữa cơ tim và ngoại tâm
mạc). Những xoang Valsalva có vai trò như những bể chứa giúp duy trì cung
lượng vành khá ổn định.
1.1.1.1. ĐMV trái
ĐMV trái xuất phát từ xoang Valsalva trước trái, sau khi chạy một
đoạn ngắn giữa ĐM phổi và nhĩ trái, nó chia ra thành hai nhánh: ĐMLTT
ĐMM. Đoạn ĐM ngắn này gọi là thân chung ĐMV trái (left main - LM).
 Thân chung ĐMV trái bình thường dài khoảng 10mm, hiếm khi không
có thân chung (trừ trong trường hợp ĐMLTT và ĐMM sinh ra riêng biệt từ 2

thân ĐM chủ.
 ĐMLTT chạy dọc theo rãnh liên thất trước về phía mỏm tim, thành
những nhánh vách và nhánh chéo. Khoảng 37% các trường hợp có nhánh
trung gian và được coi như là nhánh chéo thứ nhất.
- Những nhánh vách chạy xuyên vào vách liên thất, có số lượng và kích
thước rất thay đổi.
- Những nhánh chéo chạy sang thành trước bên, có từ 1-3 nhánh, có thể
phát triển nhiều hay ít.


4

- ĐMLTT cấp máu cho khoảng 45-55% thất trái, gồm thành trước bên,
mỏm tim và vách liên thất.
 ĐMM chạy trong rãnh nhĩ thất trái cho 2-3 nhánh bờ, cung cấp máu
cho thành bên thất trái. ĐMM cấp máu khoảng 15-25% thất trái (trừ trong
trường hợp ĐMM ưu năng, cấp máu khoảng 40-50% thất trái) gồm vùng sau
bên và trước bên thất trái.

Hình 1.1: Giải phẫu ĐMV trái
Nguồn:benhvientimmachangiang.vn -2014

1.1.1.2. ĐMV phải
ĐMV phải xuất phát từ xoang Valsava trước phải, chạy trong rãnh nhĩ
thất phải, ở đoạn gần nó cho nhánh vào nhĩ phải (ĐM nút xoang), và thất phải
(ĐM nón) rồi vòng ra bờ phải của tim, đi tới đầu sau của rãnh liên thất sau rồi
chia làm hai nhánh ĐM liên thất sau và nhánh quặt ngược thất trái.


5

Hình 1.2: Giải phẫu ĐMV phải
Nguồn:benhvientimmachangiang.vn -2014

1.1.1.3. Cách gọi tên ĐMV theo CASS (Coronary Artery Surgery Study)
 ĐMV phải chia làm 3 đoạn:
- Đoạn gần (I): 1/2 đầu tiên từ lỗ ĐM tới nhánh thất phải.
- Đoạn giữa (II): giữa đoạn gần và đoạn xa.
- Đoạn xa (III): từ nhánh bờ phải tới ĐM liên thất sau.
 Thân chung ĐMV trái từ lỗ ĐMV trái cho tới chỗ chia thành ĐMLTT
và ĐMM.
 ĐMLTT chia làm 3 đoạn:
- Đoạn gần (I): từ chỗ chia cho tới nhánh vách đầu tiên.
- Đoạn giữa (II): từ nhánh vách đầu tiên tới nhánh chéo thứ hai.
- Đoạn xa (III): từ sau nhánh chéo thứ hai.
 ĐMM chia làm 2 đoạn:
- Đoạn gần (I): từ chỗ chia tới nhánh bờ 1.
- Đoạn xa (II): từ sau nhánh bờ 1 chạy trong rãnh nhĩ thất trái.


6

1.1.1.4. Sự ưu thế của động mạch vành (dominant)
- ĐMV phải chiếm ưu thế: nếu nó cho ĐM liên thất trước, sau và ít nhất
một nhánh hoành, thấy trong 85% trường hợp.
- ĐMV cân bằng: nếu ĐMV phải cho duy nhất một nhánh ĐM liên thất
như là nhánh tận của nó.
- ĐMV trái ưu thế: nếu ĐMM cho cùng một lúc cả ĐM liên thất sau và
các nhánh hoành.
1.1.1.5. Kích thước của các ĐMV:

Kích thước của các ĐMV thay đổi tuỳ theo tuổi, độ chun dãn của thành
mạch, hay thể tích tống máu của tim. Trên người trưởng thành bình thường
kích thước của ĐMV trong thời kỳ tâm trương nằm trong giới hạn như sau:
+ ĐMV phải: chiều dài khoảng 50-170mm (TB ≈110mm), đường kính
của ĐM trong rãnh vành khoảng 1,5-7mm (TB ≈ 4mm).
+ Thân chung ĐMV trái: chiều dài của thân chung ĐMV trái rất dao động,
từ 5- 40mm (TB ≈10mm). đường kính của ĐM khoảng 3,5- 6mm (TB ≈ 4,5mm).
+ ĐMLTT: đoạn nằm ở trong rãnh liên thất trước dài khoảng 70- 170mm
(TB ≈ 130mm), đoạn nằm trong rãnh gian thất sau dài từ 0- 45mm (TB ≈18mm).
đường kính của ĐMLTT ở 1/3 trên đoạn trước là 2-4mm (TB ≈ 3mm).
+ ĐMM: chiều dài của ĐM này cũng rất biến đổi, từ 10- 100mm (TB ≈
50mm), đường kính đoạn trước khi chia nhánh khoảng 2- 5mm (TB≈3mm).
+ Các nhánh chéo: có đường kính 1- 3,5mm (TB≈2mm ở nhánh lớn nhất).
+ Các nhánh bờ: có đường kính 1,5- 3mm TB ≈ 2mm)


7

1.1.2. Sinh lý tưới máu của tuần hoàn vành [11],[12],[13],[14]
Tuần hoàn vành diễn ra trên một khối cơ rỗng co bóp nhịp nhàng nên
tưới máu của tuần hoàn vành cũng thay đổi nhịp nhàng. Tưới máu cho tâm
thất trái chỉ được thực hiện trong thì tâm trương, còn tâm thất phải được tưới
máu đều hơn, tuy vậy trong thì tâm thu cũng bị hạn chế.
Có rất ít hệ thống nối thông giữa các ĐMV, vì vậy nếu một ĐMV nào bị
tắc thì sự tưới máu cho vùng cơ tim đó sẽ bị ngừng trệ, và nếu tắc nghẽn kéo
dài sẽ gây hoại tử cơ tim. Có sự khác biệt về sự tưới máu cho cơ tim ở lớp dưới
nội tâm mạc và lớp dưới thượng tâm mạc. Trong thì tâm thu, cơ tim co làm
tăng áp suất riêng phần trong cơ tim. Có một bậc thang áp suất tăng dần từ
ngoài vào trong và mạnh nhất ở lớp dưới nội tâm mạc, vì vậy trong thì tâm thu
dòng máu đến lớp dưới nội tâm mạc rất ít so với lớp dưới thượng tâm mạc.

Bình thường lưu lượng máu qua ĐMV khoảng 60 - 80ml/phút/100gam cơ
tim (250ml/phút), chiếm 4,6% lưu lượng tuần hoàn của toàn cơ thể. Dự trữ
oxy của cơ tim hầu như không có. Chuyển hóa của cơ tim chủ yếu là ái khí
nên khi có tăng nhu cầu oxy cơ tim thì phải đáp ứng bằng tăng cung lượng
vành đến lớp dưới nội tâm mạc rất ít so với lớp dưới thượng tâm mạc.
1.1.3. Nhánh mạch nuôi nút xoang [15],[16],[17]
Nút xoang nhận máu từ động mạch nút xoang. Nghiên cứu giải phẫu
cắt lớp chi tiết cho thấy sự cấp máu này là do một nhánh của động mạch vành
phải trong đa số các trường hợp (khoảng 60-70%), và một nhánh của động
mạch vành trái (thường là động mạch mũ ) trong khoảng 20-30%. Hiếm hơn
là sự cung cấp máu đến từ cả động mạch vành phải và vành trái hoặc cả hai
nhánh xuất phát từ động mạch vành phải.


8

Hình 1.3. Các thể cấp máu của động mạch nút xoang
Nguồn: radiologyassistant.nl

Theo nghiên cứu của tác giả Vikse J. trên 21455 bệnh nhân thấy
rằng động mạch nút xoang được cung cấp máu bởi ĐMV phải trong 68.0%
các trường hợp(95%CI:55.6–68.9); cung cấp máu bởi ĐMV trái là 22.1%
(95%CI:15.0–26.2); còn lại được cung cấp bởi cả 2 nhánh [16].
1.2.Sinh lý hệ thống dẫn truyền tim
1.2.1.Cấu tạo cơ tim và hệ thống dẫn truyền tim [18],[19]
1.2.1.1.Cấu tạo cơ tim
Cơ tim có cấu tạo đặc biệt gồm những thớ cơ vân đan chằng chịt với
nhau mà chức năng của chúng là co bóp khi được kích thích. Bên cạnh các sợi
co bóp, còn có các sợi biệt hóa với nhiệm vụ tạo ra và dẫn truyền xung động
đến các sợi cơ của tim.

1.2.1.2. Hệ thống dẫn truyền tim [20]
Nút xoang: Được Keith và Flack tìm ra năm 1907, có hình dấu phẩy, dài
từ 10 - 35 mm và rộng từ 2 - 5 mm, nằm ở vùng trên nhĩ phải giữa chỗ đổ vào
của tĩnh mạch chủ trên và tiểu nhĩ phải. Các tế bào chính của nút xoang được
gọi là tế bào P có tính tự động cao nhất nên là chủ nhịp chính của tim.


9

Đường liên nút: gồm các tế bào biệt hóa chủ yếu là có khả năng dẫn
truyền xung động, nhưng cũng có một số tế bào có khả năng tự động phát
xung. Các đường này nối từ nút xoang đến nút nhĩ thất (Tawara) gồm đường
trước có một nhánh đi sang nhĩ trái (Bachman), đường giữa (bó Wenckebach)
và đường sau (bó Thorel).
Nút nhĩ thất: Được Tawara tìm ra từ năm 1906, có hình bầu dục, mặt
phải lõm, mặt trái lồi, dài 5 - 7 mm, rộng 2 - 5 mm, dầy 1,5 - 2 mm, nằm ở
mặt phải phần dưới vách liên nhĩ giữa lá vách van ba lá và xoang vành. Nút
nhĩ thất gồm nhiều tế bào biệt hóa đan với nhau chằng chịt làm cho xung
động qua đây bị chậm lại và dễ bị blốc. Nút nhĩ thất chủ yếu làm nhiệm vụ
dẫn truyền và chỉ có ít tế bào tự động.
Bó His: Được His mô tả từ năm 1893, rộng 1 - 3 mm, nối tiếp với nút nhĩ
thất, có đường đi trong vách liên thất ngay dưới mặt phải của vách dài khoảng
20 mm, bó His chia 2 nhánh phải và trái. Cấu tạo bó His gồm các sợi dẫn
truyền nhanh đi song song và có tế bào có tính tự động cao. Vì bó His và nút
nhĩ thất nối tiếp với nhau không có ranh giới rõ rệt, rất khó phân biệt về mặt
tổ chức học nên được gọi chung là bộ nối nhĩ thất.
Các nhánh và mạng lưới Purkinje: Bó His chia ra 2 nhánh: nhánh phải
và nhánh trái, nhánh phải nhỏ và mảnh hơn, nhánh trái lớn chia ra 2 nhánh
nhỏ là nhánh trước trên trái và sau dưới trái. Nhánh phải và trái chia nhỏ và
đan vào nhau như một lưới bọc hai tâm thất. Mạng này đi ngay dưới màng

trong tâm thất và đi sâu vài milimet vào bề dầy của lớp cơ. Hai nhánh bó His
và mạng Purkinje rất giầu các tế bào có tính tự động cao có thể tạo nên các
chủ nhịp tâm thất.
Các sợi Kent: Sợi tiếp nối giữa nhĩ và thất.


10

Các sợi Mahaim: Các sợi đi từ nút nhĩ thất tới cơ thất, từ bó His tới cơ
thất, từ nhánh trái tới cơ thất.
Cơ tim và hệ thống dẫn truyền được nuôi dưỡng bởi hệ thống động mạch
vành. Hệ thống dẫn truyền tim chịu chi phối bởi các nhánh thần kinh giao
cảm, phó giao cảm có nhiệm vụ điều hòa hoạt động của tim.

Hình 1.4: Hệ thống dẫn truyền trong tim
Nguồn: tapchi.vnha.org.vn

1.2.2. Đặc tính điện sinh lí học cơ tim và hệ thống dẫn truyền tim [19],[20],[21].
Tính tự động: Là thuộc tính quan trọng nhất của tổ chức biệt hóa cơ tim,
có thể phát ra những xung động nhịp nhàng với những tần số nhất định, đảm
bảo cho tim đập chủ động. Tính tự động này hoàn toàn độc lập với hệ thần
kinh, nên khi cắt bỏ hết các nhánh thần kinh tim vẫn đập.
Tính dẫn truyền: Có cả ở thớ cơ biệt hóa và thớ cơ co bóp. Cả hai loại cơ
tim khi được kích thích đều có thể dẫn truyền xung động tới các thớ cơ khác.
Bình thường, xung động phát ra từ nút xoang dẫn truyền trong hệ thống
dẫn truyền của tim với vận tốc khác nhau. Qua bó liên nút: 1000 mm/s, ở phía
trên nút nhĩ thất: 50 mm/s, qua nút nhĩ thất: 100 - 200 mm/s, bó His 800 -


11

2000 mm/s, mạng lưới Purkinje: 2000 - 4000 mm/s, cơ tim 300 mm/s. Hệ
thống dẫn truyền có thể dẫn truyền xung động theo hai chiều xuôi và ngược.
Tính chịu kích thích: Cơ tim đáp ứng theo định luật ―tất cả hoặc không‖
nghĩa là khi tim nhận kích thích đủ mạnh (ngưỡng) thì cơ tim co bóp ở mức
tối đa, dưới ngưỡng đó tim không đáp ứng, trên ngưỡng đó tim cũng không co
bóp mạnh hơn.
Tính trơ: Cơ tim chỉ đáp ứng theo nhịp kích thích đến một chu kỳ nhất
định, kích thích đến đúng lúc tim đang co thì không được đáp ứng, kích thích
đến vào thời kỳ tim giãn thì có đáp ứng. Người ta chia ra thời kỳ trơ tuyệt đối,
thời kỳ trơ tương đối và còn có khái niệm thời kỳ trơ hiệu quả, đây là giai đoạn
mà mọi kích thích lên sợi cơ tim đều không gây được đáp ứng cơ học đủ mạnh
để lan truyền ra các sợi xung quanh. Thời kỳ trơ hiệu quả gồm thời kỳ trơ tuyệt
đối cộng với phần đầu của thời kỳ trơ tương đối. Ngoài ra còn có thời kỳ trên
bình thường nghĩa là đáp ứng dễ dàng với kích thích tương đối nhỏ.
1.2.3. Điện thế hoạt động
Khi nghỉ ngơi, các tế bào cơ tim và hệ thống dẫn truyền ở trạng thái phân
cực với điện thế (+) ở phía ngoài và điện thế (-) ở phía trong màng tế bào.
Trung bình điện thế âm ở trong màng so với ngoài màng tế bào là -90 mV,
điện thế này bắt nguồn từ sự chênh lệch nồng độ của các ion Na+, K+, Ca++ và
các ion khác ở dịch trong và ngoài màng tế bào.
Khi tế bào hoạt động, do sự vận chuyển các ion qua màng tế bào, điện
thế (+) ngoài màng tế bào sẽ được thay thế bằng điện thế (-), đây là hiện
tượng khử cực.
Các hiện tượng trên xẩy ra khi tế bào được kích thích bằng bất kỳ tác
nhân nào. Muốn có điện thế hoạt động, kích thích đến tế bào phải làm hạ điện
thế trong màng tới một ngưỡng nhất định, khi đó sẽ xẩy ra sự thay đổi về tính


12

thẩm thấu của màng tế bào, các ion Na+ ồ ạt chui vào trong tế bào, hạ điện thế
trong màng xuống 0 mV và còn nảy quá đà trở nên (+) khoảng 20 mV.
 Điện thế hoạt động gồm các pha sau:
+ Pha 0: Khử cực nhanh. Dòng Na+ nhanh từ ngoài vào trong tế bào.
Tiếp đó đến tái cực gồm 4 pha:
+ Pha 1: Tái cực nhanh sớm. Dòng Na+ từ ngoài vào trong tế bào đột
ngột đóng lại. Dòng Ca++ bắt đầu vào trong tế bào.
+ Pha 2: Cao nguyên tái cực, điện thế trong màng vẫn (+), Na+ tiếp tục
vào trong màng tế bào nhưng chậm hơn, Ca++ cũng vào trong màng và K+
thoát ra ngoài màng.
+ Pha 3: Tái cực nhanh muộn, K+ thụ động thoát ra ngoài màng tế bào,
điện thế trong màng trở nên âm tính hơn.
+ Pha 4: Phân cực, ở đầu giai đoạn này các ion Na+ chủ động di chuyển
ra ngoài màng tế bào, còn K+ lại chuyển vào trong. Khi điện thế màng đạt đạt
đến mức cao nhất, tế bào trở lại trạng thái phân cực như khi nghỉ (trước giai
đoạn 0 của điện thế hoạt động).

Hình 1.5: Điện thế hoạt động
Nguồn: tapchi.vnha.org.vn


13

Ở sợi cơ co bóp, điện thế tối đa trong màng được duy trì, giai đoạn 4 sẽ
kéo dài cho đến khi có một kích thích từ ngoài đến làm hạ điện thế tới ngưỡng
rồi khởi động điện thế hoạt động với các giai đoạn như đã mô tả ở trên.
Ở tế bào biệt hóa của hệ thống dẫn truyền thì hoàn toàn khác. Trong
trạng thái nghỉ, tế bào tự khử cực: ion Na + xâm nhập dần dần vào trong tế bào
làm hạ dần điện thế trong màng, đó là sự khử cực chậm tâm trương, một đặc

trưng của tế bào tự động. Khi điện thế trong màng hạ tới ngưỡng sẽ khởi động
một điện thế hoạt động. Tần số tạo ra những điện thế hoạt động phụ thuộc vào
tốc độ khử cực chậm tâm trương ở giai đoạn 4. Bình thường, tế bào tự động
của nút xoang có tần số tự khử cực lớn nhất vì vậy điện thế trong màng của
các nơi khác chưa xuống đến ngưỡng để tạo ra một điện thế hoạt động thì
xung động từ nút xoang đã dẫn tới xóa những xung động đang hình thành từ
các nơi đó và do vậy nó chỉ huy nhịp đập của tim.
1.3. Rối loạn nhịp chậm
Rối loạn nhịp chậm thường được định nghĩa là khi nhịp tin chậm dưới
60nhịp/phút. Nhịp tim chậm có thể là sinh lý ở một số trường hợp ví dụ khi
ngủ hay ở các vận động viên. Nhịp tim chậm cũng có thể có triệu chứng hoặc
không có triệu chứng. Tuy nhiên thuật ngữ rối loạn nhịp chậm thường dùng
để chỉ các trường hợp nhịp chậm đáng kể về mặt lâm sàng cần được kiểm soát
và theo dõi [22].
Rối loạn nhịp chậm bao gồm: Hội chứng nút xoang bệnh lý, Block nhĩ
thất [23].
1.3.1.Hội chứng nút xoang bệnh lý [24],[25],[26],[27],[28],[29],[30]
Năm 1967 thuật ngữ ―Hội chứng nút xoang bệnh lý – sick sinus
syndrome‖ dùng để mô tả các hoạt động nhĩ hỗn loạn kết hợp với nhịp chậm
sau sốc điện chuyển nhịp. Về sau thuật ngữ này được dùng khá phổ biến trong
nhiều y văn để chỉ mọi bất thường về chức năng nút xoang bao gồm nhịp


14

chậm xoang không thích hợp, block xoang nhĩ, ngưng xoang, hội chứng nhịp
nhanh – nhịp chậm. Tuy nhiên đến nay một số tác giả còn dùng thuật ngữ
―Rối loạn chức năng nút xoang – sinus node dysfunction‖.
1.3.1.1.Nguyên nhân HCNXBL
Thông thường nguyên nhân gây HCNXBL được xếp thành hai nhóm

chính: Nguyên nhân nội sinh và nguyên nhân ngoại sinh.
Các nguyên nhân nội sinh có thể kể đến là: bệnh thoái hóa vô căn, bệnh
động mạch vành, bệnh cơ tim bẩm sinh, bệnh cơ tim thâm nhiễm, chấn
thương, sau phẫu thuật hoặc can thiệp, tăng huyết áp, viêm cơ tim cấp, viêm
màng ngoài tim…Trong đó hay gặp nhất là bệnh thoái hóa vô căn, sau đó đến
các bệnh lý động mạch vành.
Các nguyên nhân ngoại sinh hay gặp nhất là tác dụng phụ của thuốc ví
dụ như thuốc chẹn beta giao cảm, thuốc chẹn kênh calci, các thuốc chống rối
loạn nhịp, digoxin, amitriptyline, cimetidin,… Ngoài ra còn thấy một số
nguyên nhân khác như ảnh hưởng của thần kinh tự động: cường phế vị, hội
chứng xoang cảnh, các rối loạn điện giải, suy giáp, tăng áp lực nội sọ hay hạ
thân nhiệt.
1.3.1.2.Các biểu hiện trên điện tâm đồ
a) Nhịp chậm xoang không thích hợp:
Nhịp xoang chậm dưới 60 chu kì/phút và không tăng một cách thích
hợp khi gắng sức.

Hình1.6: Nhịp chậm xoang