Đánh giá tác dụng của bài thuốc đại phòng phong thang trong điều trị bệnh nhân thoái hóa khớp gối

BỘ Y TẾ
TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÁI BÌNH

TÔ QUANG DŨNG

ĐÁNH GIÁ TÁC DỤNG CỦA BÀI THUỐC
“ĐẠI PHÒNG PHONG THANG” TRONG ĐIỀU TRỊ
BỆNH NHÂN THOÁI HOÁ KHỚP GỐI

LUẬN VĂN BÁC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP II

CHUYÊN NGÀNH : Y HỌC CỔ TRUYỀN
MÃ SỐ

: CK 62 72 60 01

Ngƣời hƣớng dẫn khoa học:
1. GS.TS. Nguyễn Nhƣợc Kim
2. BS.CKII. Phí Thị Ngọc

Thái Bình - 2017


LỜI CẢM ƠN
Với tấm lòng trân trọng tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới:
GS.TS. Nguyễn Nhược Kim - Nguyên Trưởng khoa Y học cổ truyền,
trường Đại học Y Hà Nội.
BS.CKII. Phí Thị Ngọc - Bộ môn Y học cổ truyền, trường Đại học Y
Dược Thái Bình.
Những Thầy Cô đã trực tiếp hướng dẫn khoa học, đã tận tâm mang hết
nhiệt huyết của mình để giảng dạy, giúp đỡ, chỉ bảo cho tôi những kinh

nghiệm quý báu nhất trong quá trình học tập, nghiên cứu để tôi hoàn thành
luận văn và chương trình học tập Bác sỹ chuyên khoa II.
Tôi xin trân trọng cám ơn:
Ban giám hiệu, Phòng Đào tạo Sau Đại học, Bộ môn Y học cổ truyền
Trường Đại học Y Dược Thái Bình, Ban giám đốc, cùng tập thể cán bộ Bệnh
viện Y học cổ truyền tỉnh Thái Bình đã tạo mọi điều kiện tốt nhất cho tôi trong
quá trình thực hiện đề tài, giúp đỡ và ủng hộ tôi trong suốt quá trình học tập
và nghiên cứu.
Tôi xin chân thành cảm ơn các Thầy Cô trong Hội đồng chấm luận án
tốt nghiệp đã đóng góp cho tôi những ý kiến quý báu, khoa học để tôi hoàn
thiện luận văn này.
Cuối cùng tôi xin được bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới gia đình, bạn bè,
đồng nghiệp đã luôn chia sẻ khó khăn, khích lệ, động viên tôi để có được kết
quả nghiên cứu ngày hôm nay.

Tác giả
Tô Quang Dũng


LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số
liệu, kết quả nghiên cứu nêu trong luận án là hoàn toàn trung thực và chƣa
từng đƣợc công bố trong bất kỳ một nghiên cứu nào khác.
Thái Bình, tháng 10 năm 2017
Tác giả

Tô Quang Dũng


CÁC CHỮ VIẾT TẮT

ACR (American College of Rheumatology)

: Hội khớp học Mỹ

ALT

: Alanin transaminase

AST

: Aspartat transaminas

HATT

: Huyết áp tâm thu

HATTr

: Huyết áp tâm trƣơng

NC

: Nghiên cứu

SĐT

: Sau điều trị

TĐT

: Trƣớc điều trị

THK

: Thoái hóa khớp

TVĐ

: Tầm vận động

VAS

: Visual Analog Scale

WHO (Word Health Organization)

: Tổ chức Y tế thế giới

XQ

: X quang

YHCT

: Y học cổ truyền

YHHĐ

: Y học hiện đại

MụC LụC
ĐẶT VẤN ĐỀ ................................................................................................... 1
CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU ........................................................... 3
1.1. Giải phẫu khớp gối .............................................................................................3
1.1.1. Bao khớp ........................................................................................... 3
1.1.2. Cấu tạo và thành phần chính của sụn khớp gối ................................ 4
1.1.3. Các dây chằng ................................................................................... 5
1.2. Chức năng khớp gối............................................................................................5
1.3. Bệnh thoái hóa khớp theo Y học hiện đại .........................................................5
1.3.1. Định nghĩa......................................................................................... 5
1.3.2. Phân loại và nguyên nhân của thoái hóa khớp gối ........................... 6
1.3.3. Cơ chế bệnh sinh và các yếu tố liên quan đến quá trình thoái hóa
khớp gối ...................................................................................................... 7
1.3.4. Triệu chứng của thoái hóa khớp gối ............................................... 10
1.3.5. Tiêu chuẩn chẩn đoán thoái hóa khớp gối ...................................... 13
1.3.6. Các phƣơng pháp điều trị thoái hóa khớp gối ................................ 13
1.4. Bệnh thoái hóa khớp gối theo quan niệm của Y học cổ truyền ......................15
1.4.1. Đại cƣơng về chứng tý của YHCT ................................................ 15
1.4.2. Bệnh thoái hóa khớp gối theo YHCT . .......................................... 17
1.5. Tình hình nghiên cứu về điều trị thoái hóa khớp gối trên thế giới và Việt Nam...18
1.5.1. Trên thế giới .................................................................................... 18
1.5.2. Tại Việt Nam................................................................................... 19
1.6. Tổng quan về các vị thuốc trong bài thuốc “Đại phòng phong thang” ........22
1.6.1. Bạch thƣợc ...................................................................................... 22
1.6.2. Bạch truật ....................................................................................... 22
1.6.3. Cam thảo ......................................................................................... 23
1.6.4. Đẳng sâm ....................................................................................... 24

1.6.5. Đỗ trọng ......................................................................................... 24
1.6.6. Hoàng kỳ ......................................................................................... 25
1.6.7. Khƣơng hoạt .................................................................................. 26
1.6.8. Ngƣu tất ......................................................................................... 26
1.6.9. Đƣơng qui ...................................................................................... 27
1.6.10. Phòng phong ................................................................................ 28
1.6.11. Phụ tử ........................................................................................... 28
1.6.12. Thục địa ....................................................................................... 29
1.6.13. Xuyên khung ................................................................................ 30
CHƢƠNG 2: CHẤT LIỆU, ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN
CỨU .............................................................................................. 31
2.1. Chất liệu nghiên cứu .........................................................................................31
2.1.1. Bài thuốc “Đại phòng phong thang”............................................... 31
2.1.2. Dạng thuốc và cách sắc................................................................... 32
2.1.3. Phƣơng tiện nghiên cứu .................................................................. 32
2.2. Đối tƣợng nghiên cứu .......................................................................................33
2.2.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân theo YHHĐ ........................................ 33
2.2.2. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân theo YHCT ........................................ 33
2.2.3. Tiêu chuẩn loại trừ .......................................................................... 33
2.3. Địa điểm và thời gian nghiên cứu....................................................................34
2.4. Phƣơng pháp nghiên cứu..................................................................................34
2.4.1. Thiết kế nghiên cứu ........................................................................ 34
2.4.2. Cỡ mẫu ............................................................................................ 34
2.4.3. Phƣơng pháp nghiên cứu trên bệnh nhân ....................................... 34
2.4.4. Phƣơng pháp dùng thuốc ................................................................ 35
2.4.5. Các chỉ tiêu theo dõi ....................................................................... 35
2.4.6. Phƣơng pháp đánh giá kết quả ........................................................ 41


2.5. Phƣơng pháp xử lý số liệu................................................................................43

2.6. Đạo đức trong nghiên cứu ................................................................................44
CHƢƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ....................................................... 45
3.1. Đặc điểm bệnh nhân nghiên cứu .....................................................................45
3.1.1. Đặc điểm chung của nhóm bệnh nhân nghiên cứu ......................... 45
3.1.2. Mức độ bệnh trƣớc điều trị của nhóm bệnh nhân nghiên cứu ........ 47
3.2. Đánh giá hiệu quả điều trị của bài thuốc “Đại phòng phong thang” .............50
3.2.1. Đánh giá hiệu quả giảm đau sau điều trị theo thang điểm VAS..... 50
3.2.2. Đánh giá sự thay đổi hiệu quả điều trị theo thang điểm Lequesne. 52
3.2.3. Đánh giá hiệu quả phục hồi chức năng vận động khớp gối............ 53
3.2.4. Tác dụng chống viêm...................................................................... 55
3.2.5. Hiệu quả điều trị trên triệu chứng lâm sàng ................................... 56
3.3. Theo dõi tác dụng không mong muốn của bài thuốc .....................................57
3.3.1. Một số biểu hiện không mong muốn trên lâm sàng ....................... 57
3.3.2. Thay đổi một số chỉ số cận lâm sàng .............................................. 57
CHƢƠNG 4: BÀN LUẬN .............................................................................. 59
4.1. Về đặc điểm của bệnh nhân nghiên cứu..........................................................59
4.1.1. Đặc điểm về độ tuổi. ....................................................................... 59
4.1.2. Đặc điểm về giới tính...................................................................... 60
4.1.3. Đặc điểm về nghề nghiệp................................................................ 61
4.1.4. Đặc điểm về thời gian mắc bệnh. ................................................... 62
4.1.5. Đặc điểm về chỉ số BMI. ................................................................ 63
4.2. Về đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân .....................................63
4.2.1. Vị trí tổn thƣơng khớp gối và tiền sử điều trị của bệnh nhân ......... 63
4.2.2. Một số triệu chứng lâm sàng trƣớc nghiên cứu. ............................. 64
4.2.3. Mức độ đau khớp gối theo thang điểm VAS trƣớc điều trị. ........... 64


4.2.4. Mức độ tổn thƣơng thoái hóa khớp gối theo thang điểm Lequesne
trƣớc điều trị.............................................................................................. 65
4.2.5. Chức năng vận động khớp gối theo tấm vận động trƣớc điều trị. .. 66

4.2.6. Chức năng vận động khớp gối theo chỉ số gót mông trƣớc điều trị... 67
4.2.7. Đặc điểm mức độ tổn thƣơng khớp gối trên hình ảnh X quang ..... 67
4.3. Đánh giá tác dụng điều trị của bài thuốc “Đại phòng phong thang” .............68
4.3.1. Đánh giá hiệu quả điều trị theo thang điểm VAS. .......................... 68
4.3.2. Đánh giá hiệu quả điều trị theo thang điểm Lequesne ................... 69
4.3.3. Đánh giá hiệu quả phục hồi chức năng vận động khớp gối............ 70
4.3.4. Đánh giá kết quả trên triệu chứng lâm sàng ................................... 71
4.3.5. Đánh giá kết quả điều trị trên xét nghiệm máu lắng....................... 72
4.4. Về công thức bài thuốc “Đại phòng phong thang” trong điều trị thoái hóa
khớp gối ....................................................................................................................72
4.5. Về tác dụng không mong muốn.......................................................................74
4.5.1. Một số biểu hiện không mong muốn trên lâm sàng ....................... 74
4.5.2. Tác dụng không mong muốn trên cận lâm sàng ............................. 74
KẾT LUẬN ..................................................................................................... 75
KIẾN NGHỊ .................................................................................................... 76
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHụ LụC


DANH MỤC BẢNG
Bảng 2.1. Bảng lƣợng giá mức độ đau và chức năng khớp gối theo thang
điểm Lequesne Index – 1985 ........................................................ 38
Bảng 2.2. Phân loại mức độ hạn chế TVĐ khớp gối .................................... 39
Bảng 3.1. Đặc điểm về tuổi và giới của đối tƣợng nghiên cứu ..................... 45
Bảng 3.2. Phân bố nghề nghiệp của đối tƣợng nghiên cứu .......................... 45
Bảng 3.3. Đặc điểm về chỉ số khối cơ thể của đối tƣợng nghiên cứu ........... 46
Bảng 3.4. Phân bố vị trí đau khớp gối của nhóm nghiên cứu ....................... 46
Bảng 3.5. Thời gian mắc bệnh trung bình của đối tƣợng nghiên cứu ........... 47
Bảng 3.6. Một số triệu chứng lâm sàng trƣớc nghiên cứu ............................ 47
Bảng 3.7. Phân loại mức độ đau theo thang điểm VAS trƣớc điều trị.......... 48

Bảng 3.8. Mức độ tổn thƣơng chức năng khớp gối theo thang điểm Lequesne
trƣớc điều trị.................................................................................. 48
Bảng 3.9. Đánh giá TVĐ khớp gối trƣớc điều trị ......................................... 49
Bảng 3.10. Mức độ hạn chế vận động theo chỉ số gót - mông trƣớc điều trị......... 49
Bảng 3.11. Đánh giá mức độ tổn thƣơng khớp gối trên XQ trƣớc điều trị..... 49
Bảng 3.12. So sánh mức độ giảm sƣng khớp theo chỉ số chu vi khớp gối ..... 55
Bảng 3.13. So sánh tốc độ máu lắng trung bình trƣớc và sau điều trị ............ 57
Bảng 3.14. Thay đổi một số chỉ số huyết học, sinh hóa máu của đối tƣợng
nghiên cứu ..................................................................................... 58


DANH MụC BIểU Đồ
Biểu đồ 3.1. Sự thay đổi chỉ số VAS trung bình qua các thời điểm theo dõi .... 50
Biểu đồ 3.2. Tỷ lệ bệnh nhân ở các mức độ đau theo VAS tại các thời điểm ... 51
Biểu đồ 3.3. Thay đổi chỉ số Lequesne trung bình qua các thời điểm .......... 52
Biểu đồ 3.4. Đánh giá mức độ phục hồi chức năng khớp gối theo thang điểm
Lequesne qua các thời điểm...................................................... 52
Biểu đồ 3.5. Thay đổi gấp khớp gối trung bình tại các thời điểm................. 53
Biểu đồ 3.6. Hiệu quả điêù trị theo mức độ tăng tầm vận động khớp gối .... 54
Biểu đồ 3.7. Thay đổi chỉ số gót - mông trung bình tại các thời điểm.......... 54
Biểu đồ 3.8. Mức độ cải thiện TVĐ khớp gối qua các thời điểm ................. 55
Biểu đồ 3.9. Hiệu quả điều trị làm thay đổi dấu hiệu phá gỉ khớp ............... 56
Biểu đồ 3.10. Hiệu quả điều trị làm thay đổi dấu hiệu bào gỗ ....................... 56


DANH MụC HÌNH
Hình 1.1: Giải phẫu khớp gối ......................................................................... 3
Hình 1.2. Hình ảnh khớp gối bình thƣờng và khớp gối thoái hóa có hình
thành gai xƣơng ............................................................................. 6
Hình 1.3. Thoái hóa khớp gối có hẹp khe khớp không đối xứng ................ 11

Hình 2.1. Thang điểm VAS .......................................................................... 37
Hình 2.2. Đo độ gấp duỗi của khớp gối Wavren A.Katr .............................. 39


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Thoái hóa khớp (THK) hay hƣ khớp là những bệnh của khớp và cột
sống mạn tính, đau và biến dạng, không có biểu hiện viêm. Tổn thƣơng cơ
bản của bệnh là tình trạng thoái hóa của sụn khớp và đĩa đệm (ở cột sống),
phối hợp với những thay đổi ở phần xƣơng dƣới sụn và màng hoạt dịch. Đây
là một bệnh đƣợc đặc trƣng bởi các rối loạn cấu trúc và chức năng của một
hoặc nhiều khớp. Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh của thoái hóa khớp vẫn
còn chƣa rõ ràng, tuy nhiên nhiều giả thuyết cho rằng vấn đề lão hóa do tuổi
tác và tình trạng chịu áp lực quá tải kéo dài là những nguyên nhân chính dẫn
tới thoái hóa khớp [3], [11], [13], [41].
THK là một bệnh khớp rất thƣờng gặp ở mọi quốc gia trên thế giới. Có
khoảng 18% nữ và 9,5% nam giới trên toàn cầu mắc bệnh THK nói chung,
trong đó THK gối chiếm tới 15% dân số [42].
Ở Việt Nam, THK đứng hàng thứ ba trong các bệnh có tổn thƣơng
khớp, trong đó THK gối chiếm 56,5% tổng số các bệnh khớp do thoái hóa cần
điều trị nội trú. Tỷ lệ thoái hóa khớp của bệnh viện Bạch Mai từ 1991 - 2000
là 4,66% số bệnh nhân điều trị nội trú tại khoa cơ xƣơng khớp [3], [11].
Khớp gối bị thoái hóa không những làm ảnh hƣởng tới chất lƣợng cuộc
sống mà còn gây tổn hại kinh tế của ngƣời bệnh. Tại các nƣớc Châu Âu chi
phí trực tiếp cho điều trị THK khoảng 4.000 USD/bệnh nhân/năm [42].
Ở Việt Nam mỗi đợt điều trị nội khoa THK rất tốn kém, chƣa kể đến
chi phí cho các dịch vụ khác liên quan đến điều trị. Điều trị THK theo Y học
hiện đại (YHHĐ) bao gồm nhiều phƣơng pháp: Không dùng thuốc, dùng
thuốc, ngoại khoa… Mặc dù y học có những bƣớc phát triển vƣợt bậc nhƣng

đến nay vẫn chƣa có một loại thuốc nào điều trị khỏi hoàn toàn THK. Hiện
nay, việc điều trị THK gối chủ yếu là dùng các nhóm thuốc giảm đau, chống
viêm toàn thân hoặc tiêm trực tiếp vào khớp gối. Mặc dù các nhóm thuốc này


2

có tác dụng làm giảm đau, làm chậm quá trình THK, nhƣng cũng có nhiều
tác dụng phụ nhƣ gây xuất huyết tiêu hóa, suy thận, suy gan…
Theo Y học cổ truyền (YHCT) thoái hóa khớp gối thuộc phạm vi
chứng tý. Nguyên nhân do phong, hàn, thấp xâm phạm cùng với chính khí suy
giảm mà gây nên bệnh [29]. Để điều trị THK, YHCT cũng thƣờng sử dụng
một số bài thuốc nhƣ Quyên tý thang, Độc hoạt tang ký sinh thang, Tam tý
thang… Tuy nhiên cách chữa chỉ hoàn toàn dựa trên biện chứng luận trị theo
lý luận YHCT, việc nghiên cứu tạo cơ sở khoa học đối với từng bài thuốc còn
ít đƣợc đề cập tới.
“Đại phòng phong thang” là bài thuốc cổ phƣơng đƣợc in trong cuốn
Trung Quốc Y học đại từ điển do Tạ Quan biên soạn [25]. Đây là một trong
những bài thuốc điều trị THK gối mang hiệu quả rõ rệt đã đƣợc áp dụng trên
lâm sàng những năm gần đây tại Bệnh viện YHCT tỉnh Thái Bình. Việc sử
dụng bài thuốc “Đại phòng phong thang” để điều trị THK gối cho tới nay
cũng chƣa có công trình nào nghiên cứu. Nhằm tìm hiểu tác dụng trên lâm
sàng của bài thuốc “Đại phòng phong thang” đối với bệnh nhân THK gối trên
cơ sở khoa học, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: Đánh giá tác dụng
của của bài thuốc “Đại phòng phong thang” trong điều trị bệnh nhân
thoái hóa khớp gối với hai mục tiêu:
1.

Đánh giá tác dụng điều trị giảm đau và hạn chế vận động khớp
gối do thoái hóa bằng bài thuốc “Đại phòng phong thang”.

2.

Khảo sát tác dụng không mong muốn của bài thuốc “Đại phòng
phong thang” ở bệnh nhân thoái hóa khớp gối trên một số chỉ tiêu
lâm sàng và cận lâm sàng.


3

CHƢƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Giải phẫu khớp gối
Khớp gối là một khớp phức hợp, có bao hoạt dịch rất rộng, dễ bị sƣng
phồng to, gồm các thành phần: Đầu dƣới xƣơng đùi, đầu trên xƣơng chày,
xƣơng bánh chè, sụn khớp, hệ thống dây chằng và bao khớp. Ngoài ra còn có
hệ thống mạch máu, thần kinh chi phối, nuôi dƣỡng, vận động. Khớp gối lại ở
nông nên dễ bị va chạm và tổn thƣơng.

Hình 1.1: Giải phẫu khớp gối [30]
Khớp gối gồm ba khớp thông nhau:
- Giữa xƣơng đùi và xƣơng chày: Là hai khớp lồi cầu.
- Giữa xƣơng đùi và xƣơng bánh chè: Là một khớp ròng rọc [30]
1.1.1. Bao khớp
Gồm hai lớp: lớp xơ và màng hoạt dịch
- Lớp xơ:


4

+ Bám vào quanh mặt xƣơng đùi, xƣơng chày
+ Bám vào bờ chu vi của xƣơng bánh chè
+ Bám cả vào chu vi các sụn chêm
- Màng hoạt dịch bao phủ toàn bộ mặt trong của khớp gối. Đó là một
màng mỏng giàu mạch máu và mạch bạch huyết, mặt hƣớng vào khoang khớp
nhẵn bóng có lớp tế bào biểu mô bao phủ. Các tế bào này có nhiệm vụ tiết ra
dịch khớp. Dịch khớp có tác dụng bôi trơn ổ khớp, giảm ma sát khi cử động
khớp, cung cấp dinh dƣỡng cho sụn khớp [30].
1.1.2. Cấu tạo và thành phần chính của sụn khớp gối
1.1.2.1 Cấu tạo sụn khớp
Sụn là một lớp mô bao lấy đầu xƣơng bình thƣờng dày khoảng 4 - 6
mm, có tính chịu lực và đàn hồi cao. Sụn khớp đáp ứng chức năng sinh lý là
bảo vệ đầu xƣơng và dàn đều sức chịu lực lên toàn bộ bề mặt khớp. Sụn khớp
đƣợc dinh dƣỡng từ tổ chức dƣới sụn thấm qua các proteoglycan và từ các
mạch máu của màng hoạt dịch thấm qua dịch khớp [30].
1.1.2.2 Thành phần chính của sụn khớp
Thành phần chính của sụn khớp bao gồm chất căn bản và các tế bào
sụn. Tế bào sụn có chức năng tổng hợp chất căn bản. Sụn khớp không có
mạch máu và dây thần kinh, đƣợc dinh dƣỡng thông qua hệ thống tổ chức
xƣơng dƣới sụn.
- Tế bào sụn là tế bào chuyên biệt, một trong các thành phần cơ bản tạo
nên sụn, chứa nhiều proteoglycan, fibrin, sợi collagen. Các tế bào sụn sống
trong môi trƣờng kỵ khí. Tế bào sụn ở ngƣời trƣởng thành nếu bị phá hủy
chúng sẽ không thay thế.
- Chất căn bản của sụn có ba thành phần trong đó nƣớc chiếm 80%, các
sợi collagen và proteoglycan chiếm 5 - 10%.


5

+ Sợi collagen: Bản chất là một loại protein, nó là thành phần chính của
các mô liên kết. Kiểm soát khả năng chịu đựng sức co giãn của sụn. Sợi
collagen bị phân hủy bởi men collagenase. Hoạt động của collagenase chỉ xảy
ra trong sụn khớp bị thoái hóa.
+ Proteoglycan (PG): Là chất có khả năng chịu sức ép lên sụn và giữ lại
một lƣợng lớn dung môi. Chúng đƣợc tạo thành từ một protein với các dải
bên glycosaminoglycan rất giàu tế bào sụn và keratin sunfat. Càng ở dƣới đáy
sụn lƣợng PG càng tăng.
1.1.3. Các dây chằng
Khớp gối có năm hệ thống dây chằng. Các dây chằng trƣớc, các dây
chằng sau, các dây chằng bên, các dây chằng chéo, quan trọng nhất là các dây
chằng chéo trƣớc và dây chằng chéo sau.
1.2. Chức năng khớp gối
Chức năng chính của khớp gối là chịu sức nặng của cơ thể ở tƣ thế
đứng thẳng và quy định sự chuyển động của cẳng chân. Lực đè nén bởi sức
nặng cơ thể và sức ép của sự chuyển động đòi hỏi khớp gối có sức chịu đựng
đặc biệt. Động tác của khớp gối rất linh hoạt, trong đó động tác chủ yếu là gấp
và duỗi, khớp gối gấp 1350 - 1400, duỗi 00. Ngoài ra còn có các động tác khép,
dạng, xoay nhƣng rất hạn chế [30].
1.3. Bệnh thoái hóa khớp theo Y học hiện đại
1.3.1. Định nghĩa
Thoái hóa khớp là tình trạng hƣ hỏng sụn khớp do rất nhiều yếu tố gây
nên nhƣ di truyền, chuyển hóa, hóa sinh, sinh cơ học, cuối cùng là hiện tƣợng
viêm thứ phát màng hoạt dịch. Quá trình thoái hóa bao gồm đồng thời hiện
tƣợng phá hủy và sửa chữa ở sụn, xƣơng và màng hoạt dịch. Bệnh lý này sẽ
làm suy giảm chức năng của khớp theo thời gian.


6

Trƣớc kia thoái hóa khớp đƣợc coi là bệnh lý của riêng sụn khớp, song
ngày nay thoái hóa khớp là tổn thƣơng của toàn bộ khớp, bao gồm tổn thƣơng
sụn là chủ yếu, kèm theo tổn thƣơng xƣơng dƣới sụn, dây chằng, các cơ cạnh
khớp, và màng hoạt dịch.
Bệnh có tính chất mạn tính gây đau đớn và biến dạng khớp nhƣng
không do viêm đặc hiệu, thƣờng tổn thƣơng ở những khớp ngoại biên đặc biệt
những khớp phải chịu sức nặng của cơ thể nhƣ khớp gối, háng. Biểu hiện bởi
hiện tƣợng hẹp khe khớp, tân tạo xƣơng (gai xƣơng) và xơ xƣơng dƣới sụn
[30], [35], [37].

Hình 1.2. Hình ảnh khớp gối bình thường và khớp gối thoái hóa có hình
thành gai xương [6]
1.3.2. Phân loại và nguyên nhân của thoái hóa khớp gối
Năm 1991 Altman và cộng sự đề nghị xếp loại THK gối thành hai loại:
THK gối nguyên phát và THK gối thứ phát. Cách phân loại này đến nay vẫn
đƣợc nhiều tác giả ứng dụng [34], [42].
THK gối nguyên phát: Sự lão hóa là nguyên nhân chính, bệnh thƣờng
xuất hiện muộn ở ngƣời trên 60 tuổi, nhiều vị trí, tiến triển chậm, tăng dần
theo tuổi. Nguyên nhân lão hóa theo tuổi đƣợc giải thích do các tế bào sụn


7

thời gian lâu sẽ già, khả năng tổng hợp các chất tạo nên sợi collagen và
mucopolysacharid sẽ giảm sút và rối loạn, chất lƣợng sụn kém dần đặc biệt là
tính đàn hồi và chịu lực, hơn nữa các tế bào sụn của ngƣời trƣởng thành
không có khả năng sinh sản và tái tạo.
THK gối thứ phát: Phần lớn do các nguyên nhân cơ giới, gặp ở mọi lứa
tuổi (thƣờng là dƣới 40 tuổi), khu trú ở một vài vị trí. Có thể gặp:
- Sau chấn thƣơng: Gãy xƣơng gây lệch trục, can lệch, tổn thƣơng sụn

chêm sau chấn thƣơng hoặc sau cắt sụn chêm, các vi chấn thƣơng liên tiếp do
nghề nghiệp. Các tổn thƣơng này dẫn đến rối loạn phân bố lực làm tổn thƣơng
sụn khớp sớm.
- Sau các bệnh lý xƣơng sụn: Hoại tử xƣơng, hoại tử sụn do viêm,
Viêm khớp dạng thấp, bệnh Goute…
- Các bệnh nội tiết (Đái tháo đƣờng, to viễn cực…), rối loạn đông máu
(bệnh Hemophilie) cũng là nguyên nhân gây THK gối thứ phát.
1.3.3. Cơ chế bệnh sinh và các yếu tố liên quan đến quá trình thoái hóa
khớp gối
1.3.3.1. Cơ chế bệnh sinh
Hiện nay, có nhiều nghiên cứu cho rằng có hai cơ chế chính làm khởi
phát quá trình phát triển thoái hóa khớp.
Cơ chế đầu tiên là do tác động về cơ giới, có thể là một chấn thƣơng
lớn hoặc là vi chấn thƣơng lặp đi lặp lại dẫn đến các tế bào sụn giải phóng ra
các enzyme phá hủy và các đáp ứng sửa chữa tƣơng ứng rất phức tạp, cuối
cùng dẫn đến phá hủy sụn.
Cơ chế thứ hai là các tế bào sụn cứng lại do tăng áp lực, giải phóng các
enzyme tiêu protein, hủy hoại dần các chất cơ bản là nguyên nhân dẫn đến
THK. Khi quá trình thoái hóa đƣợc khởi phát, tiếp sau đó sẽ là một loạt các
bất thƣờng khác xảy ra, chúng bao gồm các dẫn truyền cơ học, sự tƣơng tác


8

qua lại giữa các protease, các yếu tố ức chế protease và các cytokine trên sụn
khớp bị thoái hóa, dƣới tác động của các yếu tố nguy cơ nhƣ tuổi tác, béo phì,
các hormon... dẫn dến quá trình thoái hóa ở sụn, chất nền sụn khớp và các tổ
chức ngoài sụn nhƣ xƣơng dƣới sụn, màng hoạt dịch...
Những thay đổi của sụn khớp và phần xƣơng dƣới sụn trong THK:
Trong bệnh lý thoái hóa khớp, sụn khớp là tổ chức chính bị tổn thƣơng. Sụn

khớp khi bị thoái hóa sẽ chuyển sang màu vàng nhạt, mất tính đàn hồi, mỏng,
khô và nứt nẻ. Những thay đổi này tiến triển dần đến giai đoạn cuối là những
vết loét, mất dần tổ chức sụn, làm trơ ra các đầu xƣơng dƣới sụn. Phần rìa
xƣơng và sụn có tân tạo xƣơng (gai xƣơng).
Cơ chế giải thích quá trình viêm trong THK: Mặc dù là quá trình thoái
hóa, song trong THK vẫn có hiện tƣợng viêm diễn biến thành từng đợt, biểu
hiện bằng đau và giảm chức năng vận động của khớp tổn thƣơng, tăng số
lƣợng tế bào trong dịch khớp kèm theo viêm màng hoạt dịch kín đáo về tổ
chức học. Nguyên nhân có thể do phản ứng của màng hoạt dịch với các sản
phẩm thoái hóa sụn, các mảnh sụn, hoặc xƣơng bị bong ra.
Cơ chế gây đau khớp trong THK gối: Trong bệnh THK gối, đau là
nguyên nhân đầu tiên khiến bệnh nhân đi khám. Do sụn khớp không có hệ
thần kinh nên đau có thể do các cơ chế sau:
- Viêm màng hoạt dịch.
- Xƣơng dƣới sụn có tổn thƣơng rạn nứt nhỏ gây kích thích phản ứng đau.
- Gai xƣơng gây căng các đầu mút thần kinh ở màng xƣơng.
- Viêm bao khớp hoặc bao khớp phù nề căng phồng.
- Các cơ bị co thắt.
- Sự co kéo các dây chằng của khớp [1], [5].


9

SƠ ĐỒ TÓM TẮT CƠ CHẾ BỆNH SINH
CỦA THOÁI HÓA KHỚP GỐI (Howell 1988) [32]
Bất thƣờng sụn khớp

Yếu tố cơ học

- Lão hóa

- Chấn thƣơng

- Viêm

- Béo phì

- Rối loạn chuyển hóa

- Khớp không ổn định

- Nhiễm trùng

- Dị dạng khớp

Sụn khớp
Chất cơ bản

Bất thƣờng sụn khớp

- Thoái biến collagen

- Tế bào sụn tổn thƣơng

- Xơ gãy PG

- Tăng các enzyme thủy phân protein

- Tăng sự thoái hóa

- Giảm sút các enzyme ức chế

Sụn khớp bị rạn vỡ

- Hẹp khe khớp
- Đầu xƣơng dƣới sụn mất bảo vệ (đặc xƣơng dƣới sụn)
- Xƣơng tân tạo

Tái tạo lại của xƣơng


10

1.3.3.2. Các yếu tố liên quan đến quá trình phát triển thoái hóa khớp [13],
[24], [38], [42].
Tuổi: Tuổi là yếu tố quan trọng nhất trong THK, tần số THK tăng dần
theo tuổi. Theo Brandt KD trên 80% những ngƣời trên 55 tuổi có dấu hiệu
THK trên XQ, trong đó có 10 - 20% có sự hạn chế vận động do THK.
Cân nặng: Sự tăng khối lƣợng cơ thể có liên quan rõ ràng với THK,
béo phì làm tăng tỷ lệ THK lên 1,9 lần ở nam và 3,2 lần ở nữ, điều này gợi ý
rằng béo phì đóng vai trò quan trọng trong việc làm nặng thêm THK gối.
Theo Felson khi cân nặng cơ thể giảm thì tỷ lệ THK gối giảm từ 25- 30% và
khớp háng 25% hoặc hơn nữa.
Giới: Dƣới 55 tuổi tỷ lệ THK ở nam bằng nữ, sau 55 tuổi tỷ lệ THK ở
nữ nhiều hơn nam. Điều này thể hiện sự liên quan giữa estrogen với THK. Sự
giảm hormone sinh dục nữ làm giảm tế bào sụn. Sau mãn kinh lƣợng estrogen
suy giảm là nguy cơ cao gây THK.
Yếu tố chấn thƣơng và cơ học: Những chấn thƣơng mạnh làm rạn nứt
bề mặt sụn có thể là nguồn gốc gây THK. Theo Felson khi ngăn chặn chấn
thƣơng khớp gối có thể giảm tỷ lệ THK ở nam là 25%, ở nữ là 15%.

Ngoài ra còn có các yếu tố khác nhƣ vấn đề di truyền, hormon giới tính
các Cytokine, yếu tố nghề nghiệp…[36], [45], [49], [50].
1.3.4. Triệu chứng của thoái hóa khớp gối
1.3.4.1 Triệu chứng lâm sàng của thoái hóa khớp gối
Bệnh nhân THK gối có một số triệu chứng chính sau:
- Đau: Đau kiểu cơ học tăng khi vận động (đi lại, lên xuống dốc, ngồi
xổm…), đau giảm khi nghỉ ngơi, đau với tính chất âm ỉ, có thể đau nhiều về
chiều (sau một ngày lao động). Đau diễn tiến thành từng đợt ngắn tùy trƣờng
hợp, hết đợt có thể đau, sau đó tái phát đợt khác. Đây là triệu chứng chủ đạo
khiến bệnh nhân phải đi khám.


11

- Một số bệnh nhân xuất hiện khớp sƣng nóng trong các đợt tiến triển,
sƣng to do các gai xƣơng và phì đại mỡ quanh khớp, hoặc do có tràn dịch
khớp gối (dấu hiệu bập bềnh xƣơng bánh chè). Một số trƣờng hợp có thoát vị
bao hoạt dịch ở vùng khoeo (kén Baker).
- Dấu hiệu “Phá gỉ khớp”: Là dấu hiệu cứng khớp buổi sáng kéo dài từ
15 đến 30 phút. Cứng khớp sau nghỉ ngơi cũng thƣờng gặp, bệnh nhân phải
vận động một lúc mới trở về bình thƣờng.
- Hạn chế vận động (khó khăn với một vài động tác), đi lại khó khăn,
có thể hạn chế vận động nhiều phải chống gậy, nạng hoặc không đi lại đƣợc.
- Tiếng động bất thƣờng tại khớp xuất hiện khi vận động: Nghe thấy
tiếng lạo xạo tại khớp khi đi lại. Do diện khớp cọ vào nhau khi cử động.
- Dấu hiệu bào gỗ: Di động bánh chè trên ròng rọc nhƣ kiểu bào gỗ
thấy tiếng lạo xạo, gây đau tại khớp gối [2], [11].
1.3.4.2. Các phương pháp thăm dò trong chẩn đoán THK gối

Hình 1.3. Thoái hóa khớp gối có hẹp khe khớp không đối xứng [16]

Chụp XQ khớp gối thƣờng quy: Đƣợc sử dụng để đánh giá mức độ
tổn thƣơng và THK gối trong nhiều năm nay. Có 5 dấu hiệu:
- Hẹp khe khớp không đồng đều, hẹp không hoàn toàn, ít khi dính khớp
hoàn toàn trừ THK giai đoạn cuối.
- Tổn thƣơng bề mặt xƣơng làm diện khớp gồ ghề mất tính trơn nhẵn.


12

- Đặc xƣơng ở phần đầu xƣơng dƣới sụn, phần xƣơng đặc có thể thấy
một số hốc nhỏ sáng hơn.
- Gai xƣơng tân tạo ở phần tiếp giáp xƣơng và sụn, gai thô, đậm đặc.
Một số mảnh có thể rơi ra nằm trong ổ khớp hoặc phần mềm quanh khớp.
- Nang xƣơng dƣới sụn hay gặp trong thoái hóa khớp gối tiến triển
nhanh [11].
Phân loại giai đoạn THK trên XQ theo Kellgren và Lawrence (1987) [42]
- Giai đoạn 0: Không có bất thƣờng về xƣơng.
- Giai đoạn 1: Gai xƣơng nhỏ hoặc nghi ngờ có gai xƣơng, không hẹp
khe khớp.
- Giai đoạn 2: Mọc gai xƣơng rõ và nghi ngờ có hẹp khe khớp.
- Giai đoạn 3: Hẹp khe khớp vừa, có nhiều gai xƣơng kích thƣớc vừa và
có nghi ngờ về biến dạng bề mặt khớp.
- Giai đoạn 4: Hẹp khe khớp nhiều kèm đặc xƣơng dƣới sụn, có gai
xƣơng lớn và có biến dạng bề mặt diện khớp rõ.
Siêu âm khớp: Đánh giá đƣợc bề dày sụn, tình trạng viêm của màng
hoạt dịch, tràn dịch… Đây là phƣơng pháp đơn giản, an toàn dễ thực hiện có
thể dùng để theo dõi THK gối ở các thời điểm [3].
Nội soi khớp gối: Là phƣơng pháp chẩn đoán tốt nhất vì thấy đƣợc trực
tiếp vị trí và những tổn thƣơng thoái hóa của sụn khớp ở các mức độ khác
nhau. Nội soi còn có thể kết hợp với sinh thiết màng hoạt dịch làm xét nghiện

tế bào, nhằm chẩn đoán phân biệt với bệnh khác. Ngoài ra nội soi là một
phƣơng pháp điều trị THK gối [3], [11].
Các xét nghiệm cơ bản khác nói chung bình thƣờng, có giá trị chẩn
đoán loại trừ.


13

1.3.5. Tiêu chuẩn chẩn đoán thoái hóa khớp gối
Có nhiều tiêu chuẩn chẩn đoán thoái hóa khớp gối: Lequesne (1984),
ACR (1986), ACR (1991) [42].
Trong đó tiêu chuẩn chẩn đoán theo ACR 1991 (American College
of Rheumatology) theo các tác giả đƣợc cho là phù hợp nhất với điều kiện
Việt Nam [42]. Tiêu chuẩn ACR 1991 với các dấu hiệu lâm sàng, X quang
và xét nghiệm:
1. Đau khớp gối.
2. Gai xƣơng ở rìa xƣơng trên Xquang.
3. Dịch khớp là dịch thoái hóa (dịch khớp trong, độ nhớt giảm hoặc
bạch cầu dịch khớp dƣới 2000 tế bào/mm3).
4. Tuổi trên 40.
5. Cứng khớp buổi sáng dƣới 30 phút.
6. Lạo xạo ở khớp khi cử động.
Chẩn đoán xác định khi có yếu tố 1, 2 hoặc 1, 3, 5, 6 hoặc 1, 4, 5, 6.
Tiêu chuẩn này có độ nhạy > 94%, độ đặc hiệu > 88% và là tiêu chuẩn
phù hợp nhất với điều kiện Việt Nam [5], [20].
1.3.6. Các phương pháp điều trị thoái hóa khớp gối
Mục đích của điều trị THK gối là kiểm soát đau, phục hồi chức năng, thay
đổi quá trình bệnh. Có nhiều phƣơng pháp điều trị THK gối.
1.3.6.1. Điều trị không dùng thuốc
- Các biện pháp không dùng thuốc đóng vai trò rất quan trọng trong

điều trị bao gồm: Giảm cân, điều chỉnh chế độ ăn, nghỉ ngơi.
- Y học cổ truyền không dùng thuốc nhƣ châm cứu, xoa bóp, bấm
huyệt, mát xa, thƣ giãn...
- Tƣ vấn giáo dục kiến thức cho bệnh nhân về THK gối.
- Điều trị vật lý trị liệu: Chiếu đèn hồng ngoại, siêu âm…


14

- Cung cấp các thiết bị trợ giúp nhƣ nẹp chỉnh hình, đai cố định
khớp…tránh gẫy xƣơng, lệch trục khớp [33], [59], [60].
1.3.6.2. Điều trị thuốc
Thuốc giảm đau thông thƣờng
Các thuốc nhƣ Paracetamol, nhóm thuốc này đƣợc EULAR và ACR
khuyến cáo là thuốc đƣợc lựa chọn hàng đầu trong điều trị THK. Cần lƣu ý
khi sử dụng thuốc lâu ngày có ảnh hƣởng chức năng gan.
Thuốc chống viêm không steroid
Có tác dụng điều trị triệu chứng nhanh hoặc không đáp ứng với
paracetamol, đặc biệt những bệnh nhân đau nhiều. Tuy nhiên nhóm thuốc
này cũng có nhiều tác dụng phụ nhƣ gây loét dạ dày tá tràng, suy gan, độc
với thận…
Các thuốc điều trị tại chỗ: Corticoid: Tiêm steroid nội khớp…
Các thuốc làm chậm tiến triển bệnh hoặc thay đổi quá trình bệnh
Thuốc chống thoái hóa khớp tác dụng chậm (SySADOA: Symptomslow-acting-drugs for Osteoarthritis) là nhóm thuốc điều trị mới. Hiệu quả
điều trị đạt đƣợc thƣờng sau một tháng và đƣợc duy trì sau khi ngừng điều trị
sau hai đến ba tháng.
Một số chế phẩm nhƣ: Glucosamin sulfat, Diacerein, Piascledin…[46],
[47], [48], [50].
1.3.6.3. Điều trị ngoại khoa
Điều trị dƣới nội soi khớp: Có thể rửa khớp, lấy bỏ các thành phần

ngoại lai trong khớp (các mẩu sụn khớp bị bong ra, hoặc các thành phần bị
calci hóa), sửa chữa các sụn tổn thƣơng.
Chỉ định điều trị ngoại khoa (thay khớp một phần hay toàn bộ) khi bệnh
nhân điều trị nội khoa bảo tồn thất bại cần xem xét kỹ lợi ích cũng nhƣ nguy
cơ của phẫu thuật [10], [17], [18], [57], [58].