NGHIÊN CỨU TÌNH HÌNH VIÊM PHỔI LIÊN QUAN THỞ MÁY TẠI KHOA HỒI SỨC TÍCH CỰC BỆNH VIỆN QUÂN Y 175

ĐẠI HỌC Y DƯỢC TP.HỒ CHÍ MINH
HỘI NGHỊ KHOA HỌC KỸ THUẬT LẦN THỨ 35

NGHIÊN CỨU TÌNH HÌNH
VIÊM PHỔI LIÊN QUAN THỞ MÁY TẠI
KHOA HỒI SỨC TÍCH CỰC BỆNH VIỆN
QUÂN Y 175
BS CKII. VŨ ĐÌNH ÂN
Bệnh viện Quân y 175
TP.HCM ngày 30 tháng 3 năm 2018


ĐẶT VẤN ĐỀ
➢ Viêm phổi liên quan thở máy ( VAP) là bệnh lý
thường gặp tại các khoa HSTC, chiếm tỷ lệ từ 810% các bệnh nhân và chiếm khoảng 27% các
bệnh nhân thở máy.
➢ Là nguyên nhân kéo dài thời gian điều trị tại khoa
HSTC, tăng thời gian thở máy, tăng chi phí điều trị
và tử vong ( 20-50%; 70%)


ĐẶT VẤN ĐỀ
➢ Chẩn đoán VAP không khó, nhưng điều trị và dự
phòng thì vẫn là một thách thức to lớn
➢ Các khuyến cáo về điều trị VAP đều nhấn mạnh vai
trò của dữ liệu vi sinh và tình hình đề kháng kháng
sinh tại bệnh viện.


ĐẶT VẤN ĐỀ
➢ BVQY175, BQP là tuyến cuối của các đơn vị quân

đội ở phía Nam, với chức năng nhiệm vụ cấp cứu,
thu dung điều trị cho tất cả các đối tượng là quân
nhân, nhân dân trên địa bàn đóng quân…
➢ Tuy nhiên, hiện tại khoa còn thiếu các đề tài
nghiên cứu về VAP, tác nhân gây bệnh và tình
hình đề kháng kháng sinh tại chỗ.


ĐẶT VẤN ĐỀ
➢Xuất phát từ những lý do như vậy, chúng
em tiến hành đề tài:
“Nghiên cứu tình hình viêm phổi liên quan
thở máy tại khoa Hồi sức tích cực
bệnh viện Quân Y 175”
Với các mục tiêu:


MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU
1. Xác định tỷ lệ mắc viêm phổi liên quan thở máy
tại khoa Hồi sức tích cực bệnh viện Quân y 175.
2. Xác định một số yếu tố liên quan của viêm phổi
liên quan thở máy.
3. Xác định đặc điểm vi khuẩn học gây viêm phổi
liên quan thở máy tại khoa Hồi sức tích cực bệnh
viện Quân y 175


ĐỐI TƯỢNG VÀ
PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU
▪
▪

Tiêu chuẩn chọn bệnh:
✓ Bệnh nhân thở máy trên 48 giờ tại khoa HSTC bệnh viện
Quân y 175
Tiêu chuẩn loại trừ:
✓ Bệnh nhân tử vong trong vòng 48 giờ sau khi nhập khoa
HSTC.
✓ BN viêm phổi trước khi vào khoa HSTC
✓ Bệnh nhân ngưng thở máy trong vòng 48 giờ đầu.
✓ Bệnh nhân là người nước ngoài hoặc dân tộc thiểu số
✓ Bệnh nhân có thai
✓ Bệnh nhân <18 tuổi


PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
▪ Thiết kế nghiên cứu: mô tả cắt ngang tiến cứu
▪ Phương pháp tính cỡ mẫu:
n = [Z21-α/2 x p(1-p)] / d2
Trong đó:

•
•
•
•
•

▪

n: cỡ mẫu.
Z: trị số từ phân phối chuẩn.
α: xác suất sai lầm loại 1 là 0,05. Suy ra Z = 1,96.
p: tỷ lệ VPLQTM tại khoa HSTC là 0,274.
d: sai số ước lượng là 10%.

N = 77 bệnh nhân


TIẾN TRÌNH NGHIÊN CỨU
Bệnh nhân thở máy tại khoa HSTC > 48 giờ
Thỏa tiêu chuẩn chọn bênh

Không thuộc tiêu chuẩn loai trừ

Theo dõi
Xác định chẩn đoán VAP

Không VAP

Kết cục điều trị
Khỏi bệnh

Tử vong


TIÊU CHUẨN CHẨN ĐOÁN VAP
Theo hướng dẫn chẩn đoán và xử trí hồi sức tích cực

của Bộ Y tế Việt Nam tại quyết định 1493/ QĐ – BYT 2015:
▪ (1) Các triệu chứng xuất hiện sau 48 giờ kể từ khi được
thở máy (qua ống MKQ hoặc qua canuyn mở khí quản).
▪ (2) X quang phổi: tổn thương mới hoặc tiến triển kéo dài
trên 48 giờ kèm theo 2 trong các dấu hiệu sau:
✓
✓
✓
✓

▪

Nhiệt độ > 38,3oC hoặc < 350C
Bạch cầu > 10000/mm3, hoặc < 4000/mm3
Procalcitonin tăng cao hơn bình thường
Đàm đục hoặc thay đổi tính chất đàm

(3) Nuôi cấy đàm hoặc dịch phế quản dương tính
Chẩn đoán VPLQTM = (1) + (2) + (3)


PHƯƠNG THỨC LẤY BỆNH PHẨM
❖ Hút đàm qua ống NKQ

❖ Nội soi phế quản

✓ Dùng loại ống hút nối với
lọ bệnh phẩm chuyên
dụng theo dạng bình
thông nhau.

✓ Bình vô trùng dùng để
chứa đàm có 2 ống thông,
một đầu gắn vào máy hút
áp lực âm, một đầu gắn
vào ống hút đàm vô
khuẩn để hút đàm qua
ống NKQ.

✓ Nội soi phế quản bằng
ống nội soi mềm tại
giường
✓ Rửa phế quản, phế nang
lấy bệnh phẩm cấy định
lượng vi khuẩn gây bệnh


ĐỊA ĐIỂM VÀ
THỜI GIAN NGHIÊN CỨU

➢Địa

điểm nghiên cứu: Khoa HSTC, bệnh
viện Quân Y 175

➢Thời

gian nghiên cứu: từ tháng 9 năm
2016 đến tháng 4 năm 2017

PHÂN TÍCH THỐNG KÊ
▪
▪

Số liệu được phân tích bằng phần mềm STATA 14.0.
Các biến định tính:
✓ Trình bày theo tỷ lệ phần trăm.
✓ Dùng phép kiểm Chi bình phương hoặc phép kiểm chính xác
Fisher để kiểm định.

▪

Các biến định lượng:
✓ Trình bày bằng số trung bình ± độ lệch chuẩn hoặc trung vị
(tứ phân vị)
✓ Sử dụng phép kiểm t, ANOVA kiểm định các biến định lượng
có phân phối chuẩn và phép kiểm phi tham số (MannWhitney U) cho các biến không có phân phối chuẩn.

▪

Mức khác biệt có ý nghĩa thống kê khi p < 0,05


KẾT QUẢ & BÀN LUẬN


ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA DÂN SỐ
NGHIÊN CỨU
▪
▪

Giới: nam/nữ = 2,1
Tuổi: tuổi trung vị của dân số nghiên cứu là 57 (41 ; 76)

35%

32.4%

30%

30.1%

25%
20%

17.7%

16.9%

15%
10%

5%

2.9%

0%
<20 tuổi

<40 tuổi

<60 tuổi

<80 tuổi

Võ Hữu Ngoan và CS (2010), BV Chợ Rẫy, tuổi trung bình 55,6 ± 22,4
Trần Đình Phùng và CS (2016), BV Chợ Rẫy, tuổi trung bình 56,5 ± 20,1

>=80 tuổi


ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA DÂN SỐ
NGHIÊN CỨU
Bệnh lý nền mạn tính

Không
34%
1 bệnh nền

52%
14%

Hơn 2 bệnh nền


ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA DÂN SỐ
NGHIÊN CỨU

▪ Mức độ nặng của bệnh:
•

Điểm APACHE II: 18 (14 ; 21)

40%
34.1%

35%

30%

30.2%

28.7%

25%
20%
15%
10%

7.0%

5%
0%
<15 điểm

15-19 điểm

20-24 điểm

>=25

ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA DÂN SỐ
NGHIÊN CỨU
Thời gian điều trị
Thời gian (ngày)

Trung bình ± độ

Trung vị

lệch chuẩn

(tứ phân vị)

11,8 ± 8,2

9 (5 ; 17)

Điều trị tại khoa HSTC

19,1 ± 22,7

13 (6 ; 21)

Nằm viện

21,7 ± 30,9

13 (5 ; 25)

Thở máy

Trần Đình Phùng (2016), thời gian thở máy, thời gian điều trị tại khoa HSTC lần lượt là
14,7 ± 8,7 và 17,3 ± 11,3 ngày.
Võ Hữu Ngoan (2010), thời gian thở máy, thời gian điều trị tại khoa HSTC lần lượt là 21,1
± 17,5 và 23,8 ± 17,3 ngày [8].


ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA DÂN SỐ
NGHIÊN CỨU
❖Kết quả điều trị
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%

65.4%

34.6%

Còn sống

Tử vong

Nguyễn Đức Thành (2009), BV Quân Y175, tỷ lệ tử vong 32,7%.

Trần Đình Phùng (2016), BV Chợ Rẫy, tỷ lệ tử vong 34,7%.
Võ Hữu Ngoan (2010), BV Chợ Rẫy, tỷ lệ tử vong 48,8%.
Trần Minh Giang (2012), BV Nhân Dân Gia Định, tỷ lệ tử vong 57,4%.


TẦN SUẤT VIÊM PHỔI LIÊN QUAN
THỞ MÁY

49.2%
56.6%

43.4%

50.8%

Không viêm phổi thở máy
Viêm phổi thở máy sớm
Viêm phổi thở máy muộn


TẦN SUẤT VAP THEO MỘT SỐ
NGHIÊN CỨU TẠI VIỆT NAM
60%

50%

47.0%

49.3%
43.4%

38.9%

40%
29.7%

30%

27.4%

20%
10%

0%
Phạm Hồng
Trường, 2005,
BVCR

Trần Đình
Phùng, 2016,
BVCR

Trần Minh
Giang, 2012,
BVNDGĐ

Trần Hữu
Thông, 2012,
BVBM

Nguyễn Đức

Thành, 2009,
Quân Y 175

Chúng tôi,
2017, Quân Y
175


TẦN SUẤT VAP THEO MỘT SỐ
NGHIÊN CỨU TRONG KHU VỰC
Quốc gia

Tần suất VPLQTM (%)

Tỷ lệ tử vong (%)

Ấn độ

53,9

37-47,3

Pakistan

55

58

Trung Quốc

42,2

25,8

Thái Lan

26,3

26-28

Philippines

-

42,4

BV Chợ Rẫy

29,7-49,3

34,7-57,4

BV Quân Y (chúng tôi)

43,4

34,6

Phạm Hồng Trường (2005), Nghiên cứu tỉ lệ mắc phải, tỉ lệ tử vong, yếu tố nguy cơ, tác nhân gây viêm phổi
ở bệnh nhân thở máy. LV tốt nghiệp BS chuyên khoa Cấp 2.

Trần Đình Phùng (2016), "Viêm phổi liên quan thở máy tại bệnh viện Chợ Rẫy". Tạp chí Y học TP. Hồ Chí
Minh, 20(1), 91-95.
Chawla R (2008), "Epidemiology, etiology, and diagnosis of hospital-acquired pneumonia and ventilatorassociated pneumonia in Asian countries". Am J Infect Control, 36(4 Suppl), S93-100.
Golia S, K T S, C L V (2013), "Microbial profile of early and late onset ventilator associated pneumonia in the
intensive care unit of a tertiary care hospital in bangalore, India". J Clin Diagn Res, 7(11), 2462-2466


CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ CỦA VAP
Yếu tố nguy cơ

Viêm phổi liên quan thở máy

P

Có

Không

Tuổi

67 (47 ; 79)

55 (39 ; 69)

0,016

APACHE II

19 (16 ; 22)

16 (13 ; 20)

0,007

Yếu tố nguy cơ

Viêm phổi liên quan thở máy

P

Có (%)

Không (%)

Nhiều bệnh mạn tính kèm theo

57,4

47,1

0,256

Sử dụng thuốc giãn cơ

40,0

32,9

0,403

Sử dụng thuốc corticoid

50,9

34,2

0,055

Sử dụng thuốc vận mạch

49,1

51,3

0,802


MỐI LIÊN QUAN GIỮA VAP VÀ KẾT
QUẢ ĐIỀU TRỊ
Thời gian (ngày)

Viêm phổi liên quan thở máy

P

Có

Không

Thở máy

16 (10 ; 21)

6 (4 ; 11)

<0,001

Điều trị tại khoa HSTC

20 (11 ; 35)

7 (4,5 ; 14)

<0,001

Nằm viện

21 (9 ; 39)

6 (4 ; 17)

<0,001

Kết quả điều trị
Tử vong (%)

Sống(%)

Có VPLQTM

49,4

50,6

Không VPLQTM

31,9

68,1

P

< 0,05