BỆNH cơ TIM CHU sản

BỆNH CƠ TIM CHU SẢN
(Peripartum Cardiomyopathy)

TS.BS.ĐỖ PHƯƠNG ANH
Viện Tim mạch Quốc gia – Bệnh viện Bạch Mai


BỆNH CƠ TIM CHU SẢN
Định nghĩa
Là bệnh lý cơ tim nguyên phát với biểu hiện là giãn thất
trái và giảm chức năng tâm thu thất trái xuất hiện trong
giai đoạn cuối của thai kz hoặc những tháng đầu sau
sinh mà không có bất kz nguyên nhân nào khác gây suy
tim.
( Chẩn đoán BCTCS là một chẩn đoán loại trừ, đôi khi
có một số trường hợp không có giãn buồng thất trái,
nhưng phân số tống máu luôn < 45 % )
Heart Failure Association of the European Society of Cardiology
Working Group on PPCM 2010


Sinh lý bệnh
Nguyên nhân gây bệnh còn chưa rõ ràng
 Chế độ ăn ( chưa chứng minh trừ quá nhiều muối)










Hiện tượng viêm cơ tim
Thiếu hụt Selenium
Tự kháng thể với một số loại protein của cơ tim
Virus : parvovirus B19, human herpes virus 6, Epstein-Barr
virus, human cytomegalo virus..
Gia tăng nồng độ của một số chất gây viêm, cathepsin D, Các
LDL đã bị oxi hóa.
Yếu tố gene: biến thể gen trên NST số 43
Một số tế bào của thai nhi lọt vào hệ tuần hoàn của mẹ, kích
hoạt phản ứng viêm
Một số hormon thai nghén như prolactin ( cathepsin D => 23kDa prolatin => 16-kDa prolactin gây độc tb cơ tim


Sinh lý bệnh
Yếu tố nguy cơ







Mẹ tăng huyết áp
Mẹ mang đa thai
Tuổi mang thai cao (> 30 tuổi)
Tiền sản giật
Mang thai nhiều lần

Mẹ có tièn sử dùng một số chất ( cocain,
rượu, thuốc nhằm ngừa chuyển dạ….)


Dịch tễ học
Chỉ gặp ở phụ nữ mang thai ở mọi lứa tuổi nhưng
nhiều hơn ở thai phụ > 30 tuổi
Tỷ lệ chủng tộc Mỹ gốc Phi ( 15,7)
Tỷ lệ đã được báo cáo 1/1300 ( 1/4000, 1/15 000)
ca sinh sống tại USA, 1/6000 ca sinh sống tại
Japan, 1/1000 ca sinh sống tại Korea, 1/350-400 ca
sinh sống tại Nigieria ( liên quan đến chế độ ăn
nhiều muối và tập quán nằm than sau đẻ)


Thăm khám lâm sàng
 Tim to
 Nghe tim có tiếng tim thứ 3, tiếng thổi tâm thu
ở bờ trái xương ức,
 Rối loạn nhịp tim
 Rales phổi
 Phù chi ( đặc biệt nếu tiến triển nhanh bất
thường)
 Dấu hiệu tắc mạch
 Bụng cổ trướng
 Gan to, TMC nổi


Ảnh hưởng trên thai phụ và thai nhi
Mẹ:

Thiếu oxi máu do giảm cung lượng tim
Tắc mạch do huyết khối
Suy tim tiến triển
Rối loạn nhịp
Thai nhi:
Suy thai do tình trạng thiếu oxi của mẹ
Suy thai do tưới máu nhau thai kém ( hậu quả
của giảm cung lượng tim mẹ, do thiếu thể tích
tuần hoàn vì điều trị lợi tiểu hoặc các biện pháp
giảm tiền gánh tích cực)


Chẩn đoán BCTCS
Khi có 3 yếu tố sau:
1. Suy tim xuất hiện trong tháng cuối của thai
kz hoặc trong vòng 5 tháng đầu sau sinh
2. Chức năng tâm thu thất trái giảm, thể hiện
bằng phân sô tống máu (EF < 45% ), được
đánh giá bằng siêu âm tim
3. Không tìm thấy bất cứ nguyên nhân nào
khác gây suy tim.


Chẩn đoán phân biệt
Đứng trước một thai phụ có biểu hiện suy chức năng thất
trái cần nghĩ tới các chẩn đoán phân biệt sau
 Suy tim do các bệnh lý thực tổn nặng lên trong quá
trình có thai : HHL, HC, …
 Bệnh cơ tim do rượu, cocaine, xơ vữa mạch vành
 Bệnh cơ tim giãn , phì đại, hạn chế

 Bệnh tim do tăng huyết áp thai kz, do đái tháo đường
thai kz
Dấu hiệu phù phổi trong thai kz cần chẩn đoán phân biệt với

Tiền sản giật ( nhiễm độc thai nghén )

Phù phổi có liên quan đến thai kz

Phù phổi có nguyên nhân thàn kinh thể dịch trong quá

trình mang thai


o
o
o
o

o
o
o
o
o
o

Cận lâm sàng
Sinh hóa máu cơ bản : cn gan, thận
Công thức máu: thiếu máu ,nhiễm trùng
Pro BNP , tropnin : tình trạng suy tim
Loại trừ các nguyên nhân gây viêm cơ tim khác như :

lupus, HIV
X-ray : bóng tim to, ứ huyết phổi, dịch màng phổi
CT ngực: chẩn đoán phân biệt thuyên tắc phổi
ECG: các rối loạn nhịp tim
Siêu âm tim: giãn buồng thất trái, giảm phân số tống
máu thất trái
Thông tim đôi khi càn thiết để loại trừ các bệnh lý
mạch vành hoặc sinh thiết cơ tim
MRI có thể giúp đánh giá tình trạng viêm cơ tim hoặc
huyết khối trong buồng tim


Điều trị
Nguyên tắc điều trị:
Cân nhắc lợi ích của cả mẹ và thai
Không cần thiết phải chỉ định sinh sớm nếu sức
khỏe của thai phụ và thai nhi ổn định

Thai phụ cần được theo dõi tại các trung tâm y tế
có đơn vị hồi sức tích cực, có khoa sản, và hồi sức
sơ sinh nếu thai < 37 tuần tuổi


Điều trị
Các nhóm thuốc dùng để điều trị BCTCS

Thuốc

Trong thai kỳ

Sau sinh

Giãn mạch

Hydralazine,Nitrates

ACE,ARB

Lợi tiểu

Furosemide
Hydrochlothiazide

Furosemide
Torsemide

ß blocker

Metoprolol
Atenolol

Metoprolol
Carvedilol

Chống đông

Heparin

Warfarin

Chống loạn nhịp

Sotalol
Procainamide

Cordarone

Thuốc khác

Digitalis

Digitalis
Spironolacton

Peripatum Cardiomyopathy, Circulation 2013,
127: e622 – e 626.


Lựa chọn phương pháp sinh
Sinh bằng phương pháp tự nhiên được ưu tiên
Giảm nguy cơ endometritis, thuyên tắc mạch hệ thống (75%
các TH có liên quan đến sinh mổ)
Tránh được khoảng trống dịch thứ 3 sau mổ đẻ thường xuất
hiện trong 48h đầu dẫn đến quá tải thể tích lòng mạch

Trừ phi thai phụ không dung nạp được, nên theo
dõi và điều trị nội khoa tích cực để chờ chuyển dạ
tự nhiên, nếu người mẹ không dung nạp được
hoặc thai nhi có dấu hiệu suy , tốt nhất nên dùng
các thuốc kích thích để chuyển dạ sinh thường.

Giảm đau tích cực ( gây tê tủy sống, an thần)
Truyền oxytocin
Không nên để gắng sức, có thể dùng các phương pháp hỗ
trợ sinh


Theo dõi thai phụ những ngày đầu sau sinh
Sau khi sinh
Khoảng 300 – 500 ml máu được bơm tử cung vào tuàn
hoàn mẹ
Giảm sức ép lên hệ tuần hoàn TM trở về -> tăng cung
lượng tim
Các biến động về tuần hoàn này sẽ trở về bình thường
trong vòng khoảng 2 tuần sau sinh.
Sau sinh các BN dang dùng hydralazine/nitrates nên được
tiếp tục với ACEI. Các thuốc điều trị suy tim khác vẫn nên
được sử dụng nếu BN còn triệu chứng suy chức năng tâm thu
Thời điểm dừng thuốc sau khi chức năng tâm thu TT hồi
phục chưa thống nhất
Một số tác giả cho rằng ACE, chẹn beta giao cảm nên được
tiếp tục ít nhất 1 năm sau khi EF > 50 %
Siêu âm tim cần được chỉ định ngay sau sinh, 2 tuần sau, 6
tháng, 1 năm


Tiên lượng
30 % BN hồi phục chức năng TT về bình thường trong vòng
6 tháng
50 % có sự cải thiện rõ rệt về triệu chứng và chức năng tim
( Mayo Clin Proc. 2005 Dec 80 (12): 1602-6)

IPAC study ( 100 BN ) : 72 % hồi phụ EF > 50 % sau 1 năm, 13
% xuất hiện các biến cố nặng hoặc trở thành suy tim nặng ko
hồi phục ( EF < 35%). Những yếu tố tl nặng gồm :EF < 30 %,
LVEDD > 60 mm, người da đen, triệu chứng suy tim còn kéo
dài 6 tuần sau sinh ( J Am Coll Cardiol 2015, August25 66 ( 8
): 905-14)
N/c khác 71 BN TQ : 56% có chức năng tâm thu TT hồi phục
hoàn toàn, 44 không hồi phục, các yếu tố tl là EF < 34 % và
BNP > 1860 pg/ml tại thời điểm chẩn đoán ( Canadian J
Cardiol, 2016, Mar, 32 (3): 362-8.)


Tiên lượng
Tỷ lệ tử vong
Ng/nhân TV của BCTCS là do suy tim tiến triển nặng, rối
loạn nhịp, thuyên tắc mạch
Tỷ lệ TV qua nhiều ng/cứu khác nhau rất biến đổi, hơn một
nửa các ca TV là trong vòng 3 tháng đầu sau sinh
USA : Tỷ lệ TV 3,3 – 9,6 % / 2 năm
Người Mỹ gốc Phi tỷ lệ TV 15,9% /2 năm,
Nam Phi : 10 -27 % / 6 tháng, 28 % / 2 năm
Haiiti : 15 %/ 2 năm

Am J Obstet Gynecol,2009 Aug.201(2)171-5; Osbstet Gynecol 2005
Jun 105(6): 1303-8; Int J Cardiol 2011 Mar 3.147 (2):202-8


Tiên lượng
Đối với các lần mang thai tiếp theo
Phụ thuộc vào sự hồi phục chức năng thất trái

Với những BN suy tim ko hồi phục, nguy cơ cho những lần
mang thai sau rất cao, không nên tiếp tục sinh em bé
Với những BN có chức năng thất trái đã hồi phục, cần làm
thêm SA stress với Dobutamin để phân loại nguy cơ : nhóm
có dự trũ co cơ bình thường sẽ có tiên lượng tốt hơn nhóm
có giảm dự trữ co cơ


Các hướng nghiên cứu mới

Tác động đến cơ chế tự miễn dịch :
Các γ-globulin truyền TM
Hấp phụ kháng thể
Bromocryptine : một thuốc ức chế tăng tiết Prolactin
Điều trị bằng thuốc kháng yếu tố hoại tử mô TNF -α