CẬP NHẬT
CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ
TẮC ĐỘNG MẠCH PHỔI CẤP
TS.BS. Hoàng Bùi Hải
Khoa Cấp cứu & HSTC, BV Đại học Y Hà Nội
Bộ môn Hồi sức Cấp cứu, Đại học Y Hà Nội
Thanh Hoá, 07/10/2017
TĐMP cấp: Vì sao gây rối loạn huyết động?
Hoàng Bùi Hải và cs
TĐMP cấp: Vì sao gây rối loạn huyết động?
• Quá tải thất phải -> sốc, tử vong
Konstantinides S.V., Torbicki A., et al (2014), European Heart Journal, 35,
3033 - 3080.
Khi nào nghi ngờ TĐMP cấp?
Triệu chứng
TĐMP
(n=1880), %
Không TĐMP
(n=528), %
Khó thở
50
51
Đau ngực kiểu
màng phổi
39
28
Ho
23
23
Đau ngực sau
xƣơng ức
15
17
Sốt
10
10
Ho ra máu
8
4
Ngất
6
6
Đau chân 1 bên
6
5
Dấu hiệu HKTMS
24
18
(sƣng chân 1 bên)
Clinical characteristics of patients with suspected PE in the emergency
department (adapted from Pollack et al. (2011)
KHẢ NĂNG TĐMP TRÊN LÂM SÀNG
THANG ĐIỂM WELLS
Các biến số
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Tiền sử huyết khối tĩnh mạch sâu hay tắc mạch phổi
Nhịp tim ≥ 100 ck/phút
Phẫu thuật hay bất động trong 4 tuần
Ung thư tiến triển
Ho ra máu
Triệu chứng lâm sàng của HKTM sâu
Ít khả năng bệnh lý khác
Điểm
đầy đủ
1,5
1,5
1,5
1
1
3
3
Điểm
đơn giản hóa
1
1
1
1
1
1
1
Nguy cơ lâm sàng
3 mức độ
2 mức độ
Thấp
0-1
Trung bình
2-6
Cao
≥7
Ít có nguy cơ tắc mạch phổi
0-4
0-1
Có nguy cơ tắc mạch phổi
≥5
≥2
Không
áp
dụng
KHẢ NĂNG TĐMP TRÊN LÂM SÀNG
THANG ĐIỂM GENEVA
Điểm
Điểm
Các biến số
đầy đủ đơn giản hóa
1. Tiền sử huyết khối tĩnh mạch sâu hay tắc mạch phổi
1
3
2. Nhịp tim
1
3
75 – 94 ck/phút
2
5
≥ 95 ck/phút
1
2
3. Phẫu thuật hay gãy xương trong vòng 1 tháng
1
2
4. Ung thư tiến triển
1
2
5. Ho ra máu
1
3
6. Đau chi dưới một bên
1
4
7. Đau khi sờ tĩnh mạch sâu chi dưới và phù một bên
1
1
8. Tuổi > 65
1
Nguy cơ lâm sàng
3 mức độ
2 mức độ
Thấp
Trung bình
Cao
Ít có nguy cơ tắc mạch phổi
Có nguy cơ tắc mạch phổi
0–3
4 – 10
≥ 11
0-5
≥6
0–1
2–4
≥5
0-2
≥3
TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG
NGHI NGỜ TĐMP CẤP
Sốc hoặc tụt huyết áp?
Không có
Nguy cơ
không cao
Có
Nguy cơ cao
Huyết áp tâm thu < 90 mmHg hoặc tụt ≥ 40 mmHg, trong ít nhất 15 phút, mà
không có rối loạn nhịp mới xuất hiện, thiếu dịch hoặc nhiễm trùng
ESC: Phác đồ chẩn đoán TĐMP cấp không sốc
Nghi ngờ TĐMP
Triệu chứng lâm sàng + Yếu tố nguy cơ
Đánh giá dựa vào thang
điểm Wells và Geneva
Wells ≤ 4 đ
Geneva ≤ 6đ
Wells > 4 đ
Geneva > 6đ
D Dimer 500ng/ml
MsCT
Âm tính
Loại8 trừ TĐMP
Dƣơng tính
Bình thƣờng
Dƣơng tính
Loại trừ TĐMP
TĐMP
Chẩn đoán TĐMP có RLHĐ: Siêu âm tim
2014)
(ESC
Nghi ngờ TĐMP có sock hoặc tụt HA
CLVT ĐMP ngay nếu có thể
Không
Có
Siêu âm tim
Quá tải Thất phải
(-)
(+)
CLVT ĐMP
nếu có thể
CLVT
ĐMP
(+)
9 NN khác
Tìm
Không thể làm thêm
các CLS khác, hoặc
BN không ổn định
Điều trị TTM
(-)
Tìm NN khác
Hội TM Việt Nam: TĐMP ở BN RLHĐ
Nghi ngờ TĐMP, huyết động không ổn
định (sốc, tụt huyết áp).
Không
Có khả năng chụp lập tức
MDCT ĐM phổi (*)
Có
MDCT sẵn sàng VÀ
bệnh nhân ổn định
Chụp MDCT
động mạch phổi
Siêu âm tim
tìm dấu hiệu
tăng gánh thất
phải
Không có
Có
Không có các thăm dò khác
(**) HOẶC BN không ổn định
Tìm nguyên nhân
khác gây sốc, tụt áp
Điều trị TMP
cân nhắc tiêu HK, lấy HK
Có
tắc mạch phổi
Loại trừ
tắc mạch phổi
Tìm nguyên nhân khác
(*) MDCT cũng đƣợc coi là không sẵn sàng nếu tình trạng bệnh nhân không cho phép di chuyển để
làm thăm dò.(**) SÂTQ có thể thực hiện tại giƣờng, có thể giúp phát hiện huyết khối (HK) trong
ĐMP. SA Doppler mạch tại giƣờng giúp chẩn đoán HKTM chi dƣới.
Hội TM Việt Nam: TĐMP ở BN ổn định
Nghi ngờ TĐMP, huyết động ổn định
Thấp, trung
bình/ít khả năng
Cao/nhiều khả
năng
Đánh giá nguy cơ lâm sàng TMP
D dimer
Siêu âm TM chi dưới (*)
Dương tính
Âm tính
Siêu âm TM chi dưới (*)
Không có
HKTM sâu
Có
HKTM sâu
Không điều trị
Có
HKTM sâu
Chụp MDCT
động mạch phổi
Loại trừ
tắc mạch phổi
Chụp MDCT
động mạch phổi
Loại trừ
tắc mạch phổi
Không có
HKTM sâu
Có
tắc mạch phổi
Có
tắc mạch phổi
Điều trị
Không điều trị
Điều trị
(*) Siêu âm TM chi dưới là thăm dò dễ thực hiện, giúp quyết định nhanh chóng chỉ định điều trị chống đông,
nếu phát hiện HKTM sâu chi dưới. Việc chẩn đoán xác định TĐMP sẽ được tiến hành sau đó nếu như có điều
kiện thực hiện MDCT động mạch phổi.
Outcome in Pulmonary Embolism
Risk Stratification
Mortality
10
0
Sudden Death
Infliction Point
70
Cardiac Arrest
Shock
30
Hemodynamically
Stable & RV Normal
10
0
Embolism size
Severity
Cardiopulmonary Status
CHẨN ĐOÁN MỨC ĐỘ NẶNG
THANG ĐIỂM TIÊN LƢỢNG MỨC ĐỘ NẶNG PESI/sPESI
Dấu hiệu
Tuổi > 80
Giới nam
Ung thư
Suy tim mạn
Bệnh phổi mạn tính
Mạch ≥ 110 lần/phút
Huyết áp tối đa < 100 mmHg
Nhịp thở ≥ 30 lần/phút
Nhiệt độ < 36oC
Rối loạn ý thức
Bão hoà oxy < 90%
PESI kinh điển
(PESI)
Tuổi (năm)
+10
+30
+10
+10
+20
+30
+20
+20
+60
+20
PESI rút gọn
(sPESI)
1 (nếu > 80)
1
1
1
1
1
THANG ĐIỂM TIÊN LƢỢNG MỨC ĐỘ NẶNG PESI/sPESI
Phân loại nguy cơ tử vong
PESI kinh điển
PESI rút gọn
(PESI)
(sPESI)
Độ I: ≤ 65 điểm
Theo 5 mức
Độ II: 66-85 điểm
Độ III: 86-105 điểm
• Nguy cơ tử vong thấp:
0 điểm
Độ IV: 106-125 điểm
Độ V: > 125 điểm
Nguy cơ tử vong thấp: ≤ • Nguy cơ tử vong cao:
Theo 2 mức
85 điểm
Nguy cơ tử vong cao: ≥
86 điểm
≥ 1 điểm
ĐÁNH GIÁ NGUY CƠ TỬ VONG SỚM
ĐÁNH GIÁ NGUY CƠ TỬ VONG SỚM
Lâm sàng và cận lâm sàng
Nguy cơ
PESI III – IV,
Rối loạn
hoặc sPESI ≥
chức năng
1
thất phải
+
+
+
TB - cao
-
+
Cả 2 đều dương tính
TB – thấp
-
+
Cả 2 (-) hoặc chỉ 1 (+)
-
-
Nếu có lượng giá, cả 2 (-)
tử vong sớm
Cao
Sốc hoặc tụt
huyết áp
Men tim
+
Trung bình
Thấp
SƠ ĐỒ ĐIỀU TRỊ TẮC ĐMP CẤP
ESC Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary. European Heart Journal
doi:10.1093/eurheartj/ehu283- 2014
- THUỐC CHỐNG ĐÔNG
THUỐC CHỐNG ĐÔNG
HEPARIN KHÔNG PHÂN ĐOẠN
Heparin không phân đoạn: Đƣợc khuyến cáo (IA)
cho bệnh nhân tắc ĐMP cấp có:
• Huyết động không ổn định, hoặc
• Có chỉ định tái tưới máu cấp, hoặc
• Nguy cơ chảy máu cao, hoặc
• Suy thận nặng (MLCT < 30 ml/ph),hoặc
• Béo phì (BMI > 30).
Chỉnh liều Heparin không phân đoạn
APTT (b/c)
<1,2
Thay đổi liều
Bolus 80 UI/Kg, sau đó tăng 4 UI/Kg/h
1,2-1,5
Bolus 40 UI/Kg, sau đó tăng 2 UI/Kg/h
1,5-2,3
2,3-3
>3
KHÔNG THAY ĐỔI
Giảm tốc độ truyền 2 UI/Kg/h
Dừng truyền 1 giờ, sau đó giảm tốc độ đi 3
UI/ Kg/h
ESC guideline 2008
THUỐC CHỐNG ĐÔNG
HEPARIN TRỌNG LƢỢNG PHÂN TỬ THẤP VÀ FONDAPARINUX TDD
1. Heparin TLPTT: Đƣợc khuyến cáo (IA) cho bệnh
nhân tắc ĐMP cấp có huyết động ổn định.
2. Fondaparinux: Có thể chỉ định thay thế cho heparin TLPT
thấp ở bệnh nhân tắc ĐMP cấp có huyết động ổn định.
Heparin TLPT thấp
Liều dùng
Enoxaparin
Fondaparinux
Khoảng cách
1.0mg/kg
1.5mg/kg
Mỗi 12 giờ
1 lần/ ngày
5mg/kg (P< 50kg)
7.5mg/kg (P: 50100kg)
10mg/kg ( P: >100kg)
1 lần/ ngày
ESC guideline 2008
THUỐC CHỐNG ĐÔNG
KHÁNG VITAMIN K
Kháng vitamin K: Đƣợc khuyến cáo sử dụng từ ngày
đầu tiên ngay sau khi dùng các thuốc chống đông
đƣờng tiêm (IB). Liều kháng vitamin K đƣợc điều chỉnh
theo INR đích từ 2 – 3.
THUỐC CHỐNG ĐÔNG
ĐƢỜNG UỐNG MỚI
Thuốc chống đông thế hệ mới:
• Nhóm ức chế yếu tố Xa (rivaroxaban, apixaban,
edoxaban).
• Ức chế trực tiếp thrombin (dabigatran)
-> khuyến cáo sử dụng điều trị cho bệnh nhân tắc
ĐMP cấp có huyết động ổn định, thay cho điều trị kinh
điển bằng heparin TLPT thấp và kháng vitamin K (IB).
CHỐNG CHỈ ĐỊNH VỚI SUY THẬN NẶNG!
TÁI TƢỚI MÁU PHỔI
- Một thuật ngữ mới xuất hiện
ESC Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary. European Heart Journal
doi:10.1093/eurheartj/ehu283- 2014