Cập nhật chẩn đoán và điều trị tắc động mạch phổi cấp

CẬP NHẬT
CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ

TẮC ĐỘNG MẠCH PHỔI CẤP
TS.BS. Hoàng Bùi Hải
Khoa Cấp cứu & HSTC, BV Đại học Y Hà Nội

Bộ môn Hồi sức Cấp cứu, Đại học Y Hà Nội

Thanh Hoá, 07/10/2017


TĐMP cấp: Vì sao gây rối loạn huyết động?

Hoàng Bùi Hải và cs


TĐMP cấp: Vì sao gây rối loạn huyết động?
• Quá tải thất phải -> sốc, tử vong

Konstantinides S.V., Torbicki A., et al (2014), European Heart Journal, 35,
3033 - 3080.


Khi nào nghi ngờ TĐMP cấp?
Triệu chứng

TĐMP
(n=1880), %

Không TĐMP

(n=528), %

Khó thở

50

51

Đau ngực kiểu
màng phổi

39

28

Ho

23

23

Đau ngực sau
xƣơng ức

15

17

Sốt

10

10

Ho ra máu

8

4

Ngất

6

6

Đau chân 1 bên

6

5

Dấu hiệu HKTMS
24
18
(sƣng chân 1 bên)
Clinical characteristics of patients with suspected PE in the emergency
department (adapted from Pollack et al. (2011)

KHẢ NĂNG TĐMP TRÊN LÂM SÀNG
THANG ĐIỂM WELLS
Các biến số
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

Tiền sử huyết khối tĩnh mạch sâu hay tắc mạch phổi
Nhịp tim ≥ 100 ck/phút
Phẫu thuật hay bất động trong 4 tuần
Ung thư tiến triển
Ho ra máu
Triệu chứng lâm sàng của HKTM sâu
Ít khả năng bệnh lý khác

Điểm
đầy đủ
1,5
1,5
1,5
1
1
3
3

Điểm

đơn giản hóa
1
1
1
1
1
1
1

Nguy cơ lâm sàng
3 mức độ

2 mức độ

Thấp

0-1

Trung bình

2-6

Cao

≥7

Ít có nguy cơ tắc mạch phổi

0-4

0-1

Có nguy cơ tắc mạch phổi

≥5

≥2

Không
áp
dụng


KHẢ NĂNG TĐMP TRÊN LÂM SÀNG
THANG ĐIỂM GENEVA
Điểm
Điểm
Các biến số
đầy đủ đơn giản hóa
1. Tiền sử huyết khối tĩnh mạch sâu hay tắc mạch phổi
1
3
2. Nhịp tim
1
3
75 – 94 ck/phút
2
5
≥ 95 ck/phút
1

2
3. Phẫu thuật hay gãy xương trong vòng 1 tháng
1
2
4. Ung thư tiến triển
1
2
5. Ho ra máu
1
3
6. Đau chi dưới một bên
1
4
7. Đau khi sờ tĩnh mạch sâu chi dưới và phù một bên
1
1
8. Tuổi > 65
1
Nguy cơ lâm sàng
3 mức độ

2 mức độ

Thấp
Trung bình
Cao
Ít có nguy cơ tắc mạch phổi
Có nguy cơ tắc mạch phổi

0–3

4 – 10
≥ 11
0-5
≥6

0–1
2–4
≥5
0-2
≥3


TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG
NGHI NGỜ TĐMP CẤP

Sốc hoặc tụt huyết áp?

Không có

Nguy cơ
không cao

Có

Nguy cơ cao

Huyết áp tâm thu < 90 mmHg hoặc tụt ≥ 40 mmHg, trong ít nhất 15 phút, mà
không có rối loạn nhịp mới xuất hiện, thiếu dịch hoặc nhiễm trùng

ESC: Phác đồ chẩn đoán TĐMP cấp không sốc
Nghi ngờ TĐMP
Triệu chứng lâm sàng + Yếu tố nguy cơ
Đánh giá dựa vào thang
điểm Wells và Geneva
Wells ≤ 4 đ
Geneva ≤ 6đ

Wells > 4 đ
Geneva > 6đ

D Dimer 500ng/ml

MsCT

Âm tính
Loại8 trừ TĐMP

Dƣơng tính

Bình thƣờng

Dƣơng tính

Loại trừ TĐMP

TĐMP


Chẩn đoán TĐMP có RLHĐ: Siêu âm tim

2014)

(ESC

Nghi ngờ TĐMP có sock hoặc tụt HA
CLVT ĐMP ngay nếu có thể
Không

Có

Siêu âm tim
Quá tải Thất phải

(-)

(+)

CLVT ĐMP
nếu có thể

CLVT
ĐMP

(+)

9 NN khác
Tìm

Không thể làm thêm
các CLS khác, hoặc

BN không ổn định

Điều trị TTM

(-)

Tìm NN khác


Hội TM Việt Nam: TĐMP ở BN RLHĐ
Nghi ngờ TĐMP, huyết động không ổn
định (sốc, tụt huyết áp).
Không

Có khả năng chụp lập tức
MDCT ĐM phổi (*)

Có

MDCT sẵn sàng VÀ
bệnh nhân ổn định

Chụp MDCT
động mạch phổi

Siêu âm tim
tìm dấu hiệu
tăng gánh thất
phải

Không có

Có

Không có các thăm dò khác
(**) HOẶC BN không ổn định
Tìm nguyên nhân
khác gây sốc, tụt áp

Điều trị TMP
cân nhắc tiêu HK, lấy HK

Có
tắc mạch phổi

Loại trừ
tắc mạch phổi

Tìm nguyên nhân khác

(*) MDCT cũng đƣợc coi là không sẵn sàng nếu tình trạng bệnh nhân không cho phép di chuyển để
làm thăm dò.(**) SÂTQ có thể thực hiện tại giƣờng, có thể giúp phát hiện huyết khối (HK) trong
ĐMP. SA Doppler mạch tại giƣờng giúp chẩn đoán HKTM chi dƣới.


Hội TM Việt Nam: TĐMP ở BN ổn định
Nghi ngờ TĐMP, huyết động ổn định
Thấp, trung
bình/ít khả năng

Cao/nhiều khả
năng

Đánh giá nguy cơ lâm sàng TMP

D dimer

Siêu âm TM chi dưới (*)
Dương tính

Âm tính

Siêu âm TM chi dưới (*)
Không có
HKTM sâu

Có
HKTM sâu

Không điều trị

Có
HKTM sâu

Chụp MDCT
động mạch phổi
Loại trừ
tắc mạch phổi

Chụp MDCT

động mạch phổi
Loại trừ
tắc mạch phổi

Không có
HKTM sâu

Có
tắc mạch phổi

Có
tắc mạch phổi
Điều trị

Không điều trị

Điều trị

(*) Siêu âm TM chi dưới là thăm dò dễ thực hiện, giúp quyết định nhanh chóng chỉ định điều trị chống đông,
nếu phát hiện HKTM sâu chi dưới. Việc chẩn đoán xác định TĐMP sẽ được tiến hành sau đó nếu như có điều
kiện thực hiện MDCT động mạch phổi.


Outcome in Pulmonary Embolism

Risk Stratification

Mortality

10

0

Sudden Death

Infliction Point

70

Cardiac Arrest

Shock
30

Hemodynamically
Stable & RV Normal

10
0
Embolism size

Severity
Cardiopulmonary Status


CHẨN ĐOÁN MỨC ĐỘ NẶNG
THANG ĐIỂM TIÊN LƢỢNG MỨC ĐỘ NẶNG PESI/sPESI
Dấu hiệu
Tuổi > 80
Giới nam
Ung thư

Suy tim mạn
Bệnh phổi mạn tính
Mạch ≥ 110 lần/phút
Huyết áp tối đa < 100 mmHg
Nhịp thở ≥ 30 lần/phút
Nhiệt độ < 36oC
Rối loạn ý thức
Bão hoà oxy < 90%

PESI kinh điển
(PESI)
Tuổi (năm)
+10
+30
+10
+10
+20
+30
+20
+20
+60
+20

PESI rút gọn
(sPESI)
1 (nếu > 80)
1
1
1
1

1


THANG ĐIỂM TIÊN LƢỢNG MỨC ĐỘ NẶNG PESI/sPESI
Phân loại nguy cơ tử vong

PESI kinh điển

PESI rút gọn

(PESI)

(sPESI)

 Độ I: ≤ 65 điểm
Theo 5 mức

 Độ II: 66-85 điểm

 Độ III: 86-105 điểm

• Nguy cơ tử vong thấp:

0 điểm

 Độ IV: 106-125 điểm
 Độ V: > 125 điểm
 Nguy cơ tử vong thấp: ≤ • Nguy cơ tử vong cao:
Theo 2 mức

85 điểm
 Nguy cơ tử vong cao: ≥
86 điểm

≥ 1 điểm


ĐÁNH GIÁ NGUY CƠ TỬ VONG SỚM


ĐÁNH GIÁ NGUY CƠ TỬ VONG SỚM
Lâm sàng và cận lâm sàng

Nguy cơ

PESI III – IV,

Rối loạn

hoặc sPESI ≥

chức năng

1

thất phải

+

+

+

TB - cao

-

+

Cả 2 đều dương tính

TB – thấp

-

+

Cả 2 (-) hoặc chỉ 1 (+)

-

-

Nếu có lượng giá, cả 2 (-)

tử vong sớm
Cao

Sốc hoặc tụt
huyết áp

Men tim

+

Trung bình

Thấp


SƠ ĐỒ ĐIỀU TRỊ TẮC ĐMP CẤP

ESC Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary. European Heart Journal
doi:10.1093/eurheartj/ehu283- 2014


- THUỐC CHỐNG ĐÔNG


THUỐC CHỐNG ĐÔNG
HEPARIN KHÔNG PHÂN ĐOẠN
Heparin không phân đoạn: Đƣợc khuyến cáo (IA)

cho bệnh nhân tắc ĐMP cấp có:
• Huyết động không ổn định, hoặc

• Có chỉ định tái tưới máu cấp, hoặc
• Nguy cơ chảy máu cao, hoặc
• Suy thận nặng (MLCT < 30 ml/ph),hoặc
• Béo phì (BMI > 30).

Chỉnh liều Heparin không phân đoạn
APTT (b/c)
<1,2

Thay đổi liều
Bolus 80 UI/Kg, sau đó tăng 4 UI/Kg/h

1,2-1,5

Bolus 40 UI/Kg, sau đó tăng 2 UI/Kg/h

1,5-2,3
2,3-3

>3

KHÔNG THAY ĐỔI
Giảm tốc độ truyền 2 UI/Kg/h

Dừng truyền 1 giờ, sau đó giảm tốc độ đi 3
UI/ Kg/h

ESC guideline 2008


THUỐC CHỐNG ĐÔNG
HEPARIN TRỌNG LƢỢNG PHÂN TỬ THẤP VÀ FONDAPARINUX TDD

1. Heparin TLPTT: Đƣợc khuyến cáo (IA) cho bệnh

nhân tắc ĐMP cấp có huyết động ổn định.
2. Fondaparinux: Có thể chỉ định thay thế cho heparin TLPT
thấp ở bệnh nhân tắc ĐMP cấp có huyết động ổn định.


Heparin TLPT thấp
Liều dùng
Enoxaparin

Fondaparinux

Khoảng cách

1.0mg/kg
1.5mg/kg

Mỗi 12 giờ
1 lần/ ngày

5mg/kg (P< 50kg)
7.5mg/kg (P: 50100kg)
10mg/kg ( P: >100kg)

1 lần/ ngày

ESC guideline 2008

THUỐC CHỐNG ĐÔNG
KHÁNG VITAMIN K

Kháng vitamin K: Đƣợc khuyến cáo sử dụng từ ngày

đầu tiên ngay sau khi dùng các thuốc chống đông
đƣờng tiêm (IB). Liều kháng vitamin K đƣợc điều chỉnh
theo INR đích từ 2 – 3.


THUỐC CHỐNG ĐÔNG
ĐƢỜNG UỐNG MỚI
Thuốc chống đông thế hệ mới:

• Nhóm ức chế yếu tố Xa (rivaroxaban, apixaban,
edoxaban).
• Ức chế trực tiếp thrombin (dabigatran)
-> khuyến cáo sử dụng điều trị cho bệnh nhân tắc
ĐMP cấp có huyết động ổn định, thay cho điều trị kinh

điển bằng heparin TLPT thấp và kháng vitamin K (IB).
CHỐNG CHỈ ĐỊNH VỚI SUY THẬN NẶNG!


TÁI TƢỚI MÁU PHỔI
- Một thuật ngữ mới xuất hiện

ESC Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary. European Heart Journal
doi:10.1093/eurheartj/ehu283- 2014