Chẩn đoán và xử trí rối loạn nhịp cấp tính

CHẨN ĐOÁN VÀ XỬ TRÍ
CÁC RỐI LOẠN NHỊP CẤP TÍNH
ts.bscc. TrÇn v¨n §ång

ViÖn tim m¹ch ViÖt nam


CÁC RỐI LOẠN NHỊP CẤP CỨU
 Các rối loạn nhịp nhanh
Các rối loạn nhịp nhanh trên thât
 Các rối loạn nhip thất nhanh
 Những rối loạn nhip chậm


Các rối loạn nhịp nhanh trên thất
 Nhịp nhanh xoang không tương thích
 Nhịp nhanh vào lại nút xoang
 Nhịp nhanh bộ nối ổ hoặc không kịch phát
 Nhịp nhanh nhĩ
 Nhịp nhanh vào lại nút nhĩ thất
 Nhịp nhanh vào lại nhĩ thất
 Rung nhĩ

 Cuồng động nhĩ


Rối loạn nhịp thất nhanh
 Nhịp nhanh thất
 Xoắn đỉnh
 Rung thất

Phân loại rối loạn nhịp nhanh đều
theo hình dạng QRS
 Nhịp nhanh QRS hẹp: RLN nhanh trên thất
 Nhịp nhanh QRS rộng:
● Trên thất:
- DTLH
- Bloc nhánh từ trước
- Tiền kích thích
● Nhịp nhanh thất


RỐI LOẠN NHỊP CHẬM
- Nhịp chậm xoang
- Block xoang nhĩ
- Hội chứng nhịp nhanh chậm (suy nút xoang)
- Block nhĩ thất cấp II-III


Chẩn đoán các loại nhịp nhanh QRS hẹp
Nhịp nhanh QRS hẹp
QRS <120 ms
Nhịp nhanh đều không?

Có

Không

Không
Thấy P không?

Có

RN, nhịp nhanh nhĩ, Flutter
nhĩ có DT N-T thay đổi

TS nhĩ >thất?
Có
CN, Nhanh nhĩ

Không
Phân tích khoảng RP

Ngắn (RPRP<90ms

Dài (RP>PR)

RP>90ms
Nhịp nhanh nhĩ
AVNRT không điển hình

NNVLNNT

NNVLNT, NNVLNNT
Nhịp nhanh nhĩ

2015 ACC/AHA/HRS Guideline

Chẩn đoán các hình thái của nhịp nhanh trên thất
dựa vào đáp ứng của cơn nhịp nhanh với adenosine
Nhịp nhanh QRS hẹp và đều

Adenosine TM

Không thay đổi
tần số

Cha đủ liều
Xem xét NNT

TS chậm dần
rồi tăng trở lại

NN xoang
NN nhĩ ổ
NN bộ nối
không kịch phát

Cắt cơn đột ngột

NNVLNNT
NNVLNT
NNVL nút xoang
NN nhĩ ổ

TS nhĩ vẫn nhanh
với BAV cấp cao
thoáng qua

Cuồng nhĩ
NN nhĩ


ĐiÒu trÞ c¾t c¬n nhÞp nhanh ®Òu
huyÕt ®éng kh«ng æn ®Þnh
• Nhịp nhanh QRS hẹp hoặc rộng có huyết động không
ổn định:
Chỉ định loại I: Sốc điện


Hớng dẫn điều trị cắt cơn nhịp nhanh đều
Nhịp nhanh đều, huyết động ổn định

QRS hẹp

QRS rộng
NNTT+BLN

NNTT

Cờng phế vị
Adenosine TM *
Verapamil, diltiazem TM
Chẹn beta TM

Xác định là
NNTT
NNTT

Tiền
kích
thích

Lidocaine TM
Amiodarone TM (CNTTkém)
Prcainamide TM
Sotalol TM
Kết thúc cơn

Kết thúc cơn

Có

Không, NN có blốc

NN thất hoặc
không rõ cơ chế

Có

Ibutilide TM **
Thuốc
Procainamide TM
+ blốc nút
Flecainide TM
nhĩ thất
Hoặc TN vợt tần số, Sốc điện và/hoặc
khống chế tần số

Không

Sốc điện chuyển nhịp


Khuyến cáo điều trị cắt cơn NNTT đều
không rõ cơ chế
 Chỉ định loại I:
1. Các thủ thuật cường phế vị
2. Adenosine
3. Sốc điện đồng bộ khi:
- Huyết động không ổn định, cường phế vị và
adenosine không hiệu quả
- Huyết động ổn định nhưng ĐT thuốc không có
hiệu quả hoặc chống chỉ định

 Chỉ định loại IIa: - Diltiazem hoặc verapamil TM:
khi HĐ ổn định

 Chỉ định loại IIa: - Beta blocker TM khi HĐ ổn định
2015 ACC/AHA/HRS Guideline


Điều trị cắt cơn NNTT đều không rõ cơ chế
NNTT đều
Các biện pháp cường phế vị
và/hoặc adenosine (loại I)
Huyết động ổn định?
Có

Không

Beta blockers TM
Diltiazem TM hoặc
Verapamil TM
(Loại IIa)

Sốc điện đồng bộ
(Loại I)

Nếu không có hiệu quả hoặc
không

Sốc điện đồng bộ
(Loại I)
2015 ACC/AHA/HRS Guideline


iều trị cắt cơn nhịp nhanh vo li nỳt nh tht
Chỉ định loại I:
- Các thủ thuật cờng phế vị
- Adenosine (TM)
- Sc in ng b khi các biện pháp
trên không hiệu quả hoặc chống chỉ định
Chỉ định loại IIa:
- Beta blocker, diltiazem,verapamil :TM
Chỉ định loại IIb:
- Beta blocker, diltiazem,verapamil: ung
- Amiodarone TM khi huyt ng n nh,
cỏc bin phỏp T khỏc khụng hiu qu

hoc chng ch nh

2015 ACC/AHA/HRS Guideline


ĐiÒu trÞ c¾t c¬n nhÞp nhanh vào lại nút nhĩ thất
NNVLNNT
Các biện pháp
cường phế vị (Loại I)

 Beta blocker,
 Diltiazem,
 verapamil uống có
thể dùng cắt cơn
AVNRT có HĐ ổn định
(Loại II b)

Nếu không HQ

Huyết động
ổn định?
Có

 Beta blocker TM
 Diltiazem TM
 Verapamil TM (Loại IIa)

Nếu không HQ
Không khả thi

Không

Sốc điện đồng bộ
(Loại I)

Nếu không HQ, hoặc
Không khả thi

Amiodarone TM
(Loại II b)
2015 ACC/AHA/HRS Guideline


ĐiÒu trÞ c¾t c¬n nhÞp nhanh vào lại nhĩ thất
 Chỉ định loại I:
1. Các biện pháp cường phế vị
2. Adenosine
3. Sốc điện đồng bộ: khi huyết động không ổn định và cường
phế vị,adenosine không hiệu quả hoặc không khả thi
4.Sốc điện đồng bộ: khi huyết động ổn định và cường phế
vị,adenosine không hiệu quả hoặc chống cỉ định

5. Sốc điện đồng bộ: khi huyết động không ổn định và RN tiền
kích thích
6. Ibutilide hoặc procainamide: BN WPW rung nhĩ

2015 ACC/AHA/HRS Guideline


ĐiÒu trÞ c¾t c¬n nhÞp nhanh vào lại nhĩ thất

NNVLNT chiều xuôi

Thủ thuật cường phế vị
Và /hoặc Adenosine TM
Không hiệu quả

Huyết động ổn định?
Không

Có

Tiền kích thích trên ĐTĐ lúc
nghỉ?
Có

Sốc điện đồng bộ (
Loại I )
Không

Beta blocker TM
Diltiazem, verapamil TM
(Loại II b)

Beta blocker TM
Diltiazem, verapamil TM
(Loại II a)
Không hiệu quả

Sốc điện đồng bộ (
Loại I )

2015 ACC/AHA/HRS Guideline


Điều trị nhịp nhanh nhĩ ổ
I- Điều trị cấp cứu
A-Chuyển nhịp:
 Huyết động không ổn định
Chỉ định loại I: Sốc điện chuyển nhịp
 Huyết động ổn định
Chỉ định loại I:
- Chẹn Beta giao cảm TM
- Verapamil, diltiazem TM
Chỉ định loại IIa: - Adenosine
Chỉ định loại II b: - Amiodarone
B- Khống chế tần số
Chỉ định loại I:
- Chẹn Beta giao cảm
- Verapamil, Diltiazem
Chỉ định loại IIb: - Digoxin


Điều trị nhịp nhanh nhĩ ổ
Nghi ngờ
Nhanh nhĩ ổ

Huyết động ổn định
Có

Không

Chấn đoán xác định
Nhịp Nhanh nhĩ ổ
Có

Adenosine TM
(Loại II a)

Không

Beta blocker TM
Diltiazem TM
Verapamil TM
(Loại I)

Adenosine TM
(Loại II a)

Sốc điện
chuyển nhịp
(Loại II a)

Không hiệu quả

Amiodarone TM
Ibutilide TM
(Loại II b)
2015 ACC/AHA/HRS Guideline


Điều trị nhịp nhanh trên thất

trong thời kỳ có thai
1- Điều trị cắt cơn nhịp nhanh trên thất

 Chỉ định loại I:

- Các thủ thuật cường phế vị
- Adenosine
- Sốc điện chuyển nhịp

 Chỉ định loại IIa: - Metoprolol, propranolol TM
 Chỉ định loại IIb: - Verapamil

- Amiodarone TM có thể cân nhắc khi
SVT đe dọa sự sống, các biện pháp trên không hiệu quả
hoặc chống chỉ định


Kiểm soát tần số cấp cứu trong rung nhĩ
Kiểm soát tần số cấp cứu trong rung nhĩ

LVEF<40% hoặc
có các dấu hiệu suy tim ứ trệ

 Liều lượng nhỏ nhất chẹn beta giao cảm để
đạt được kiểm soát TS
 Amiodarone có thể sử dụng cho BN có HĐ
không ổn định hoặc LVEF giảm nặng
 Tần số tim đích lúc nghỉ<110ck/ph

Thêm Digoxin

 Tần số tim đích lúc nghỉ<110ck/ph

LVEF ≥40%

 Chẹn beta ,Diltiazem hoặc Verapamil
 Kiểm tra thuốc dùng trước đó tránh nhịp
chậm quá mức
 Tần số tim đích lúc nghỉ<110ck/ph

Thêm Digoxin
 Tần số tim đích lúc nghỉ<110ck/ph

Tránh nhịp chậm
 Làm siêu âm tim để quyết định điều trị bổ xung/ lựa chọn
điều trị duy trì – Xem xét điều trị chống đông
ESC Guideline 2016


Điều trị cấp cứu kiểm soát nhịp
trong rung nhĩ mới khởi phát
Rung nhĩ mới khởi phát
Có

Huyết động không ổn định?

Không

Bệnh nhân lựa chọn
Chuyển nhịp bằng thuốc

 ST với EF giảm nặng
 Hẹp van ĐMC nặng

 Chuyển nhịp
bằng sốc điện

2016 ESC Guideline

 Amiodarone
truyền TM

 Bệnh ĐM vành
 ST với EF giảm vừa
 hoặc EF bảo tồn,
 Phì đại thất trái

 Vernakalant
 Amiodarone
truyền TM

Không có bệnh tim
thực tổn

 Flecainide
 Ibutilide
 Vernakalant
 Propafenone
truyền TM

 Thuốc trong túi

 Flecainide
 Propafenone


Điều trị cấp cứu cuồng nhĩ


ĐIỀU TRỊ CẤP CỨU MỘT SỐ RỐI LOẠN NHỊP THẤT
1. NNT đơn dạng bền bỉ
Chỉ định loại I:
+ NN có QRS rộng không rõ cơ chế điều trị như NNT (C)
+ Xác định hoặc nghi ngờ NNT có RLHĐ sốc điện ngay (C)
Chỉ định loại IIa:
+ Có thể truyền Procainamide là biện pháp đầu tiên đối với NNT đơn
dạng, bền bỉ và không có rối loạn huyết động (B)
+ Dùng amiodarone với NNT bền bỉ, đơn dạng, RLHĐ, trơ với sốc điện,
tái phát dù đã dùng procainamide hoặc thuốc loạn nhịp khác (C)
+ Tạo nhịp vượt tần số để cắt cơn NNT đơn dạng, bền bỉ, trơ vói sốc
điện dù đã dùng thuốc chống loạn nhịp (C)
Chỉ định loại IIb:
+ Lidocain truyền cho NNT đơn dạng, bền bỉ, không có rối loạn huyết
động, đặc biệt trong NMCT cấp
Chỉ định loại III:
+ Không dùng verapamin, diltiazem để cắt cơn nhịp nhanh có QRS dãn
rộng, đặc biệt có suy tim (C)


ĐIỀU TRỊ CẤP CỨU MỘT SỐ RỐI LOẠN NHỊP THẤT
2. NNT đơn dạng tái phát dai dẳng:
Chỉ định loại IIa:

+ TTM amiodarone, chen beta giao cảm, procainamide, sotalol hoặc
ajmaline có thể có ích trong trường hợp NNT đơn dạng tái phát dai
dẳng ở bệnh nhân có bệnh động mạch vành hoặc NNT vô căn

3. NNT đa dạng
Chỉ định loại I:
+ Sốc điện NNT có rối loạn huyết động (C)
+ TTM chẹn giao cảm beta NNT đa dạng tái phát, đặc biệt nghi ngờ bệnh
mạch vành (B)
+ TTM amiodarone liều tấn công có thể có ích với NNT đa dạng, tái phát
trong trường hợp không có bệnh lý loạn nhịp có tính di truyền, hoặc QT
dài mắc phải (C)
+ Chụp mạch vành + can thiệp tái tưới máu trong trường hợp NNT đa
dạng không loại trừ BCTTMCB (C)
Chỉ định loại IIb:
+ TTM lidocain với NNT đa dạng đặc biệt có TMCT cấp hoặc NMCT cấp


ĐIỀU TRỊ CẤP CỨU MỘT SỐ RỐI LOẠN NHỊP THẤT
4. Xoắn đỉnh
Chỉ định loại I:
+ Ngừng thuốc nghi ngờ gây xoắn đỉnh, điều chỉnh điện giải (A)
+ Tạo nhịp tạm thời hoặc vĩnh viễn trong trường hợp xoắn đỉnh do nhịp
chậm: suy nút xoang, blốc nhĩ thất (A)
Chỉ định loại IIa:
+ TTM MgSO4: QT dài + xoắn đỉnh (B)
+ Tạo nhịp tạm thời hoặc vĩnh viễn: xoắn đỉnh sau khoảng ngừng tim tái
phát nhiều lần (B)
+ Tạo nhịp kết hợp chẹn beta giao cảm: xoắn đỉnh + nhịp chậm (C)
+ Isuprel điều trị tạm thời với xoắn đỉnh sau khoảng ngừng tim tái phát

nhưng không có QT dài bẩm sinh (B)
Khuyến cáo nhóm IIb:
+ K: 4-4.5 mmol/L cho xoắn đỉnh (B)
+ TT M lidocain hoặc uống Mexiletine khi xoắn đỉnh có QT dài type III (C)