Case lâm sàng viêm cơ màng ngoài tim

Case lâm sàng: Viêm Cơ – Màng Ngoài Tim
Biên dịch: Đan Nguyên
Một học sinh nam 22 tuổi được đưa đến bệnh viện. Cậu ta mô tả đau ngực đã 6h, đau giữa ngực lan lên
vai trái. Các triệu chứng tồi tệ hơn khi hít vào và nằm ngữa nhưng giảm đi khi ngồi thẳng. Khoảng 2 ngày
trước khi vào viện, cậu ta có các triệu chứng giống cúm và mệt mỏi, khó thở nhẹ, đau cơ và sốt nhẹ. Cậu
ta có hút 20 điếu/ngày nhưng đã uống khoảng 21 đơn vi rượu/tuần. Cậu ta không có tiền sử bệnh lý đáng
kể nào. Không có các yếu tố nguy cơ của bệnh tim thiếu máu cục bộ và Cậu ta không sử dụng bất kì thuốc
kích thích nào.
Khám lâm sàng không có gì đáng kể. X quang ngực bình thường. ECG nhập viện, được ghi trong khi
bệnh nhân đang đau (hình dưới). Các giá trị xét nghiệm máu gồm CRP 75 mg/dl và TnI và CK tăng
tương ứng là 5 ng/mL và 1000 u/l. Công thức máu và các xét nghiệm sinh hóa thường quy (gan thận)
không có gì đáng kể.

Câu hỏi
1.
2.
3.
4.
5.

Mô tả ECG?
Các chẩn đoán phân biệt là gì? Chẩn đoán nào có khả năng nhất ?
Bạn sẽ làm những xét nghiệm gì thêm đối với bệnh nhân này?
Chẩn đoán này có thể được xác định như thế nào ?
MRI tim thấy có huyết khối ở thất trái. Điều trị cần được đòi hỏi là gì? Và nguy cơ tiềm tàng từ
điều trị đó.

Trả lời
1. ECG chỉ ra nhịp xoang tần số 90 bpm. Có ST chênh lên 1 – 2 mm ở thành trước bên, với hình ảnh
chênh lồi ưu thế ở DI và aVL. Đoạn ST chênh xuống ở D3, aVF và aVR. Đoạn PR chênh xuống ở I và
aVL. Đoạn PR chênh lên ở III và aVR.

GÍA TRỊ CỦA ĐOẠN PR CHÊNH XUỐNG VÀ CHÊNH LÊN
Đường đẳng điện của ECG này được tính từ đoạn TP. Tái cực nhĩ bắt đầu trong đoạn PR. Chênh xuống
của đoạn PR liên quan đến đoạn TP có thể chỉ là một sự thay đổi bình thường ( < 0.8mm). Đoạn PR
chênh xuống đáng kể (>0.8 mm) thường gặp nhất là do phá hủy hoặc viêm nhĩ. Các nguyên nhân có thể
gồm viêm màng ngoài tim, nhồi máu nhĩ (hiếm gặp), chấn thương và các khối u nhĩ.
Viêm màng ngoài tim cấp thường gây tổn thương nhĩ kèm theo. Điều này được phản ánh bằng đoạn
PR chênh lên ở đạo trình aVR và đoạn PR chênh xuống ở các đạo trình chi và V5 – 6. Trong viêm màng
ngoài tim cấp, các đoạn PR và ST thường thay đổi ngược hướng với nhau. Ở đạo trình aVR, đoạn PR
chênh lên, còn đoạn ST thường chênh xuống. Trong các đạo trình khác cũng có thể chỉ ra đoạn PR chênh
xuống và đoạn ST chênh lên.
Khi đoạn PR chênh xuống mà không có bất kì dấu hiệu ECG khác của viêm màng ngoài tim, thì
nhồi máu nhĩ phải được xem xét đến. Tuy nhiên, các thay đổi ECG khác gợi ý đến NMCT phần lớn biểu
hiện nếu có nhồi máu nhĩ đã xảy ra.
2. Các chẩn đoán phân biệt ? Chẩn đoán có khả năng nhất?
Tiền sử đau ngực và đoạn PR chênh xuống kèm theo đoạn ST chênh lên lồi ở I và VL là các đặc điểm của
viêm màng ngoài tim. Tuy nhiên, hình ảnh ST chênh xuống soi gương ở III và aVF không xảy ra trong
viêm màng ngoài tim đơn thuần, và điều này gợi ý đến có tổn thương cơ tim. TnI và CK tăng lên đáng kể
cũng phù hợp với điều này. Mặc dù , viêm màng ngoài tim có thể có tăng Troponin, nhưng tăng thường
thấp, điều này cần phải được chẩn đoán phân biệt với nhồi máu cơ tim ở bệnh nhân có hội chứng vành
cấp, ngưỡng chẩn đoán NMCT là < 1.5 ng/ml. Ngoài ra, tăng CK cũng thường ít gặp trong viêm màng
ngoài tim. Do vậy, các chẩn đoán phân biệt trong ngữ cảnh viêm màng ngoài tim kết hợp với bệnh cơ tim
gồm:





Viêm màng ngoài tim đơn thuần

Viêm cơ tim liển quan đến viêm màng ngoài tim (viêm cơ – màng ngoài tim)
Viêm cơ tim sau NMCT thầm lặng
Nhồi máu cơ tim cấp biểu hiện đau ngực không điển hình

Trong case này, chẩn đoán khả năng nhất là hội chứng chồng lấp của viêm cơ tim liên quan đến viêm
màng ngoài tim. Các đặc điểm ủng hộ chẩn đoán này hơn là chẩn đoán bệnh tim thiếu máu cục bộ (IDH)
gồm tuổi bệnh nhân (25t), không có yếu tố nguy cơ IHD, và các triệu chứng của nhiễm virus trước đó.
Cả viêm màng ngoài tim và viêm cơ tim thường gặp nhất là do virus, vì vậy không ngạc nhiên khi viêm
màng ngoài tim và viêm cơ tim cấp có thể xảy ra đồng thời với nhau. Nếu cả hai cùng xảy ra, thì lâm sàng
sẽ biểu hiện của cái tiến triển ưu thế hơn. Viêm cơ – màng ngoài tim là viêm cơ tim kèm theo viêm một
số vùng màng ngoài tim, nhưng trong viêm cơ – màng ngoài tim thì các đặc điểm của viêm màng ngoài
tim thường chiếm ưu thế hơn. Hai thuật ngữ viêm cơ – màng ngoài tim hoặc viêm màng ngoài tim – cơ
tim có thể thay thế cho nhau.
Biểu hiện lâm sàng đúng của viêm cơ – màng ngoài tim hoặc viêm màng ngoài tim – cơ được xác định
bởi mức độ viêm màng ngoài tim và viêm cơ tim. Điều này có thể khu trú hoặc lan tỏa và tác động một
buồng tim hay nhiều buồng tim.


Các triệu chứng bao gồm của viêm cơ tim và/hoặc viêm màng ngoài tim, và các tiền triệu như sốt, khó
chịu và đau cơ thường hay gặp. Nhiều trường gặp có các triệu chứng mạch không rõ rang bị che lấp bởi
tình trạng nhiễm virus. Tuy nhiên, viêm cơ tim lan tỏa nặng có thể gây và có thể có biểu hiện của suy tim.
Các biến chứng tiềm tang khác gồm các loạn nhịp tim và block AV.
Giá trị dự đoán dương tính của tăng troponin đối với viêm cơ tim xoay quanh 80% (độ nhạy 35%, độ đặc
hiệu 90%).
Đối với case này, ST chênh lên khu trú kèm theo thay đổi soi gương và tăng nồng độ troponin và CK gợi
ý đến viêm cơ tim là quá trình bệnh lý chiếm ưu thế. Viêm cơ màng ngoài tim là chẩn đoán khả năng
nhất.
Tuy nhiên, nhiều trường hợp khó mà phân biệt được với thiếu máu vành. Các triệu chứng, dấu hiệu, thay
đổi ECG và cận lâm sàng của viêm cơ tim có thể tương tự như hội chứng vành cấp. Do đó, đánh giá chi
tiết và đầy đủ là quan trọng để tránh chẩn đoán nhầm.

3. Bạn sẽ làm thêm các xét nghiệm nào đối với bệnh nhân này?
Đánh giá ban đầu quan trọng nhất là ghi chuỗi ECG 12 đạo trình liên tục và siêu âm tim tại giường.
Theo dõi sự tiến triển của ECG qua ghi chuỗi ECG mỗi 15 -30 phút có thể phát hiện được các thay đổi
giúp cho chẩn đoán.
Sóng T có thể đảo trong khi đoạn ST vẫn chênh lên trong STEMI. Nhưng trong viêm màng ngoài tim, thì
sóng T chỉ đảo sau khi ST chênh lên đã được giải quyết trong vài ngày đến vài tuần sau đó. Tuy nhiên,
trong case này, các thay đổi đoạn ST vẫn khu trú và không tiến triển.
Siêu âm tim tại giường cấp cứu có thể xác định các đặc điểm gợi ý đến viêm màng ngoài tim (ví dụ như
tràn dịch màng ngoài tim). Tuy nhiên, các viêm cơ tim và NMCT có thể gây bất thường vận đồng vùng và
rối loạn chức năng tâm thu thất trái.
Trong case này, siêu âm tim bình thường. Không có tràn dịch màng ngoài tim và bất thường vận động
vùng. Chức năng tâm thu 2 thất bình thường.
Đối với case này, mặc dù biểu hiện ECG là không điển hình và các dấu hiệu siêu âm không thể loại trừ
được STEMI và vi vậy chụp mạch vành đã được thực hiện. Các động mạch vành đều bình thường.
Chụp CT động mạch vành, có giá trị dự đoán âm tính rất cao để loạn trừ bệnh mạch vành, là một lựa chọn
thay thế không xâm phạm, nhưng không có sẵn ngay trong case này.
Trong một quan sát 45 bệnh nhân có biểu hiện điển hình của NMCT nhưng mạch vành hoàn toàn bình
thường, 35 case có bằng chứng của viêm cơ tim (17 lan tỏa, 18 khu trú; Sarda et al, 2001)
4. Chẩn đoán trên có thể được xác định như thế nào ?
Rất khó để xác định chẩn đoán viêm cơ màng ngoài tim, bởi vì các xét nghiệm không xâm phạm cho
viêm cơ tim không phải là tiêu chuẩn vàng.


Chẩn đoán xác định viêm cơ tim đòi hỏi phải có mô bệnh học qua sinh thiết nội tâm mạc cơ tim theo tiêu
chuẩn Dallas. Tuy nhiên, do viêm màng ngoài tim có thể không đồng nhất, nên độ nhạy của sinh thiết mù
là thấp (<35%).
Sinh thiết nội tâm mạc cơ tim nên được cân nhắc để phát hiện viêm cơ tim bùng phát trên những bệnh
nhân mà không có nguyên nhân rõ ràng của suy tim cấp, gây huyết động không ổn định. Sinh thiết nội
tâm mạc cơ tim có thể hữu ích nếu suy tim có giãn thất trái hoặc block av độ cao mới hoặc loạn nhịp thất
không đáp ứng với điều trị.

Tuy nhiên, trong case này, sinh thiết không được chỉ định bởi vì không có triệu chứng của suy tim hoặc
không có bằng chứng của rối loạn chức năng tâm thu thất trái.
MRI tim mạch có thể hữu ích trong trường hợp này. Độ nhạy và độ đặc hiệu của MRI đối với viêm màng
ngoài tim trong khoảng 75% và 95%. Tăng tín hiệu gadolinium muộn của cơ tim xảy ra ở hầu hết các
case viêm cơ tim cấp. Tăng tín hiệu này có đặc điểm là không đồng nhất và không tuân theo bất kì vùng
nào do mạch vành nuôi. Nó thường thấy ở vùng dưới thượng tâm mạc, không phải ở dưới nội tâm mạc.
Do đó, viêm cơ màng ngoài tim có thể được phân biệt với viêm cơ tim cấp đơn thuần và NMCT cấp có
tăng tín hiệu cản quang trên MRI. Tuy nhiên, nếu chẩn đoán vẫn nghi ngờ, thì MRI có thể được sử dụng
nhằm mục đích sinh thiết cơ tim.
Trong case này, MRI chỉ ra khối cơ, thể tích, và chức năng tâm thu 2 thất bình thường (EF 60%). Không
có bất thường vận động vùng. Tuy nhiên, hình ảnh gadolinium muộn thất có tăng tín hiệu dưới thượng
tâm mạc ở thành bên của cơ tim, cũng có liên quan đến màng ngoài tim.

Viêm cơ tim nên được “nghi ngờ cao” nếu có bất kì 2 trong 3 đặc điểm sau:


1. Các triệu chứng lâm sàng phù hợp
2. Khiếm khuyết cấu trúc và/hoặc chức năng tim hoặc phá hủy cơ tim, mà không có bất thường vận
động vùng.
3. Tăng tín hiệu cản quản muộn khu trú hoặc tăng tín hiệu trên T2 ở MRI tim.
Trong case này, viêm cơ tim là chẩn đoán khá chắc chắn bởi vì tất cả các đặc điểm trên đều có. MRI cũng
chứng tim có liên quan đến màng ngoài tim. Và bệnh nhân này đã được chẩn đoán: Viêm cơ màng ngoài
tim.
5. MRI tim phát hiện có Huyết khối thất trái. Điều trị được đòi hỏi là gì và các nguy cơ tiềm tàng từ
việc điều trị?
Huyết khối thất xảy ra trong khoảng 15% bệnh nhân viêm cơ tim, đã được nghiên cứu trên siêu âm tim.
Trong những case này, kháng đông được đòi hỏi để giảm nguy cơ thuyên tắc do huyết khối. Tuy nhiên,
điều này có thể thúc đẩy phát triển tràn dịch màng ngoài tim do xuyết huyết trên bệnh nhân viêm cơ màng
ngoài tim. Điều này làm tăng khó khăn cho quyết định sử dụng.