VIÊM PHỔI CỘNG ĐỒNG Ở NGƯỜI LỚN

VIÊM PHỔI CỘNG ĐỒNG Ở NGƯỜI LỚN
I. ĐỊNH NGHĨA:
Viêm phổi cộng đồng (community acquired pneumoniae) được định nghĩa là
tình trạng viêm nhu mô phổi cấp tính do vi khuẩn có nguồn gốc từ cộng
đồng( không phải bệnh viện), bao gồm viêm phế nang, ống và túi phế nang, tiểu
phế quản tận hoặc viêm tổ chức kẽ của phổi.
II. NGUYÊN NHÂN:
-Tác nhân gây viêm phổi có thể là các vi khuẩn, virus, ký sinh trùng, nấm,
nhưng không phải do trực khuẩn Lao.
-Nguyên nhân mắc viêm phổi Cộng đồng tùy thuộc vào từng vùng địa lý, nhưng
Streptococcus pneumoniae là nguyên nhân hay gặp nhất trên thế giới.
-Vi khuẩn: S. pneumoniae, H. influenza, M. pneumoniae, C. pneumoniae,
Legionella, Klebsiella pneumoniae, Escherichia coli, Enterobacter spp, Serratia
spp, Protus spp và Acinetobacter spp, Klebsiella pneumoniae, Streptococcus
nhóm A, vi khuẩn kị khí, Neisseria meningitides, Francisella
tularensis( tularemia), C. burnetii (Q. fever) và Bacillus amthracis.
-Virus: Influenza virus, Parainfluenza virus, respiratory syncytail virus,
Adenovirus, Human metapneumovirus, Severe acute respiratory
syndrome(SARS), coronavirus khác: Human coranavirus, HCoV- 229E, HcoVOC43, Hantavirus, Avian influenza, Varicella.
-Nấm: Crytococcus spp, Histoplasma capsulatum, Coccidioides spp, Aspergillus
spp, Pneumocystis jirovecii.


CÁC NGUYÊN NHÂN GÂY VIÊM PHỔI CỘNG ĐỒNG:
 Streptococcus pneumoniae 50-60%
 Mycoplasma pneumoniae
10%
 Chlamydophila pneumoniae 10%
 Viruses(e.g. influenza)
10%
 Haemophilus influenza

5%
 Staphylococcus aureus
3%
 Legionella pneumophila
2%
 Nguyên nhân khác
2%
Nguồn: Respiratory Medicine, Eighth Edition- Bourke, Stephen J. Burns,
Graham P


Kết quả nghien cứu REAL


Bảng 1: Số trường hợp và tỷ lệ các tác nhân gây bệnh chính và tác nhân phối hợp hiện diện trong mẫu đàm 
bệnh nhân CAP và CAP/COPD phát hiện được bằng phương pháp multiplex real­time PCR

 Tỷ lệ phát hiện được tác nhân vi sinh gây bệnh là 68.97% (100/145) ở các bệnh nhân CAP 
và 69.05% (87/126) ở các bệnh nhân CAP/COPD và sự khác biệt là không có ý nghĩa thống
kê. 
Tác nhân vi sinh gây bệnh phát hiện được cao nhất là S. pneumoniae với tỷ lệ 28.28% ở bệnh nhân
CAP và 41.27% ở bệnh nhân CAP/COPD và sự khác biệt này là có ý nghĩa thống kê P<0.05
Tác nhân vi sinh có tỷ lệ thấp hơn là H. influenzae với 18.62% ở bệnh nhân CAP và 22.22% ở bệnh
nhân CAP/COPD và sự khác biệt về tỷ lệ này ở hai nhóm là không có ý nghĩa thống kê (P>0.05).
Trong các vi khuẩn bệnh viện thì đáng để ý nhất là tỷ lệ phát hiện A. baumannii 10.34% trong nhóm
bệnh nhân CAP và 11.11% trong nhóm CAP/COPD, tỳ lệ phát hiện K. pneumoniae trong hai nhóm


CAP và CAP/COPD là 14.48% và 7.94% và sự khác biệt về tỷ lệ phát hiện các tác nhân vi khuẩn
bệnh viện trong hai nhóm CAP và CAP/COPD là không có ý nghĩa thống kê.

Trong nhóm CAP, tỷ lệ phát hiện đơn tác nhân là 41.38% (60/145) và tỷ lệ phát hiện được đa tác nhân
là 27.59% (40/145); còn trong nhóm CAP/COPD thì tỷ lệ đơn tác nhân là 38.89% (49/126) và đa tác
nhân là 30/16% (38/126).


Kết quả  trình bày trong biểu đồ  1 cho thấy real­time PCR cho tỷ  lệ  phát hiện cao
nhất   là   các   vi   khuẩn   cộng   đồng   bao   gồm  S.   pneumoniae 34.32%,   kế   đó   là H.
influenzae 20.3%. Trong khi đó thì nuôi cấy không phát hiện được  S. pneumoniae,
còn tỷ lệ nuôi cấy [+] H. influenzae cũng rất thấp 1.11%. Kết quả nuôi cấy cũng cho
thấy  tỷ   lệ   các  vi  khuẩn   bệnh   viện   được nuôi   cấy  [+]  là   cao   nhất,   đó   là  các  tác
nhân K.   pneumoniae 12.18%, P.   aeruginosa 9.59%, A.   baumannii 7.75%,   và E.
coli 5.17%.

III. CƠ CHẾ BỆNH SINH:
1. Đường vào
Những tác nhân gây viêm phổi có thể xâm nhập theo những đường vào sau đây:
-Đường hô hấp:


 Hít phải vi khuẩn ở môi trường bên ngoài, trong không khí.
 Hít phải vi khuẩn do ổ nhiễm khuẩn đường hô hấp trên,
-Đường máu: thường gặp sau Nhiễm trùng huyết do tụ cầu vàng, viêm nội tâm
mạc nhiễm khuẩn, viêm tĩnh mạch nhiễm khuẩn….
-Nhiễm khuẩn theo đường kế cận phổi.
- Đường bạch huyết: một số vi khuẩn( Pseudomonas, Klebsella pneumoniae, S.
aureus) có thể tới phổi theo đường bạch huyết, chúng thường gây viêm phổi
hoại tử và áp xe phổi, với nhiều ổ nhỏ đường kính dưới 2cm.
2. Cơ chế bảo vệ phổi:
Khi có vật lạ vào phổi, nắp thanh quản đóng lại theo phản xạ. Từ thanh quản
đến tiểu phế quản tận cùng có lớp niêm mạc bao phủ bởi các tế bào hình trụ với

lông chuyển, những tế bào hình đài tiết ra chất nhầy phủ trên bề mặc niêm mạc.
Hệ thống sẽ đẩy lớp nhầy với các chất lạ đã dính kết lên các phế quản lớn, rồi từ
đó phản xạ ho sẽ tống các vật lạ ra ngoài. Các globulin miễn dịch có vai trò bảo
vệ đường hô hấp: IgA( nồng độ ở đường hô hấp trên cao hơn ở đường hô hấp
dưới) có tác dụng làm ngưng kết vi khuẩn, trung hòa độc tố vi khuẩn, làm giảm
khả năng bám dính của vi khuẩn vào niêm mạc. IgG có tác dụng làm ngưng kết
vi khuẩn, làm tăng bổ thể, tăng đại thực bào, trung hòa độc tố vi khuẩn, virus,
làm dung giải vi khuẩn Gram âm. Trong phế nang có nhiều đại thực bào ăn vi
khuẩn.


Những người nghiện thuốc lá, thiếu oxy, thiếu máu, về rối loạn bạch cầu bẩm
sinh, chức năng thực bào tại phế nang bị suy giảm, hội chứng suy giảm miễn
dịch mắc phải tạo điều kiện thuận lợi cho vi khuẩn gây bệnh.
IV. LÂM SÀNG:
Lâm sàng viêm phổi là tình trạng nhiễm trùng đường hô hấp có kèm theo các
biểu hiện toàn thân.
-Triệu chứng toàn thân: mệt mỏi, ớn lạnh(hoặc sốt), chán ăn, sa sút tri giác mới
xuất hiện, giảm vận động.
-Triệu chứng cơ năng hô hấp: nặng ngực, khó thở, ho, khạc đàm đục.
-Triệu chứng thực thể khi khám phổi: tiếng thở bất thường, ran nổ.


-XQuang ngực: hình ảnh thâm nhiễm( tổn thương lấp đầy phế nang) mới.

Các sang thương Xquang thường gặp trong bệnh lý viêm phổi:
Tổn thương phế nang: hình mờ tương đối đồng nhất chiếm một thùy hoặc một
phân thùy phổi và có hình ảnh đường hơi phế quản bên trong ( hình ảnh viêm
phổi thùy điển hình).các trường hợp ít điển hình hơn cho thấy các hình mờ
không chiếm lấy 1 thùy hoặc phân thùy hoặc có thể kèm theo xẹp phổi do dịch

tiết gây tắc nghẹn cây phế quản



- Tổn thương phế quản phổi: tổn thương mờ rải rác, không đồng nhất,
những tổn thương mờ này co thể chồng lên nhau tạo thành những hình
mờ đậm hơn
- Tổn thương mô kẻ hình ảnh mờ dạng lưới hoặc lưới nốt khắp phổi,đôi khi
tiến triển thành những hình mờ rải rác thường xuất hiện ở thùy dưới


- thâm nhiểm dạng nốt hình mờ tròn giới hạn rỏ với đường kính lớn hơn 1cm
trên phim xquang phổi cần phân biệt u lao và viêm phổi do nấm


V. CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT:

Chẩn đoán
Viêm phế quản
cấp

Triệu chứng
Triệu chứng nhẹ,
không khó thở,
không rales

XQuang
Điểm chính
Không có hình ảnh Hạn chế sử dụng
đông đặc phổi

kháng sinh(hầu hết
t.hợp là do virus)


Tổn thương phổi Khó thở, các triệu
cấp sau Sepsis
chứng của nhiễm
khuẩn cơ quan khác
Suy tim sung
huyết

Đợt cấp COPD
Cơn hen phế
quản cấp

Thâm nhiễm mô
Triệu chứng hô
kẽ- phế nang 2 bên hấp+ triệu chứng
nhiễm khuẩn ở các
cơ quan khác
Khó thở, nhịp nhanh, Thâm nhiễm mô
Tiền sử bệnh tim
đau ngực
kẽ 2 bên( thường ở mạch, biến đổi
vùng đỉnh) tràn
trên ECG .Cải
dịch màng phổi
thiện sau khi thông
khí không xâm
nhập

Tăng ho, khó thở,
Không có hình ảnh Tiền sử COPD/
khạc đàm
đông đặc phổi
hút thuốc lá
Khó thở, ho, các dấu Không có hình ảnh Tiền sử hen
hiệu co thắt phế quản đông đặc phổi

Nhồi máu phổi

DVT, khó thở,nhịp
tim nhanh, đau ngực

Ung thư phổi
tiên phát, thứ
phát

Khó thở, triệu chứng
toàn thân

Đông đặc khu trú,
tràn dịch màng
phổi lượng ít
Đông đặc 1 hoặc
nhiều ổ, tràn dịch
màng phổi

Các yếu tố nguy
cơ huyết khối

Tiền sử hút thuốc
lá, viêm phổi tái
diễn, tiền sử ung
thư
Đợt cấp giãn phế Khó thở, tăng ho,
Không có hình ảnh Tiền sử giãn phế
quản
khạc đàm
đông đặc phổi
quản, nhiễm trùng
tái diễn
Nguồn: Theo Lancet, Community acquied pneumoniae August 2017
(CẨM NANG CẬP NHẬT CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ BỆNH NỘI KHOA)
VI. CHẨN ĐOÁN TÁC NHÂN GÂY VP
1) Dựa trên kết quả vi sinh:
- Tính tin cậy của vi sinh thay đổi tùy theo bệnh phẩm và phương pháp cấy.
- Chẩn đoán xác định tác nhân “chắc chắn” khi:
+ (1) Cấy máu dương tính.
+ (2) cấy dịch, mủ của phổi/ màng phổi chọc xuyên thành ngực dương tính.
+ (3) hiện diện của P. carinii hoặc M. tuberculosis trong đờm hay dịch rửa phế
quản phế nang lấy trong nội soi phế quản.


+ (4) phân lập được Legionella pneumophila
+ (5) hiệu giá kháng thể kháng M. pneumoniae, C. pneumoniae. L. pneumophila
trong máu tăng gấp ≥ 4 lần qua hai lần thử
+ (6) Kháng nguyên của S. pneumoniae( nước tiểu , máu); L.
pneumophila( nước tiểu) dương tính.
-Chẩn đoán tác nhân “ có khả năng” khi:
+ (1) Vi khuẩn phân lập được khi cấy đàm là VK thường gặp + phát triển

mạnh+ kết quả soi đàm phù hợp
+ (2) VK phân lập được khi cấy đàm không phải là loại VK thường gặp + phát
triển yếu + kết quả soi đàm phù hợp.
-Chỉ định xét nghiệm vi sinh để định danh tác nhân gây bệnh tùy theo:
+ (1) phân loại viêm phổi cộng đồng hay bệnh viện
+ (2) Mức độ nặng của viêm phổi có cần nhập viện hay nhập khoa ICU không .

CÁC TÁC NHÂN THƯỜNG GẶP TRONG VIÊM PHỔI MẮC PHẢI CỘNG ĐỒNG
ĐỐI TƯỢNG
Tiền sử khỏe
mạnh, không có
nguy cơ nhiễm
S. pneumoniae
kháng thuốc
BỆNH
NHÂN
NGOẠI
TRÚ

Có các yếu tố
nguy cơ nhiễm
S. pneumoniae
kháng thuốc
Vùng có độ lưu
hành S.
pneumoniae
kháng macrolid
cao(> 25% có
MIC ≥16µg/ml)

MẦM BỆNH
Streptococcus
pneumoniae
Mycoplasma
pneumoniae
Haemophilus influenzae
Chlamydophila
pneumoniae
Respiratory viruses

KHÁNG SINH
Macrolid
Doxycilin

FQ hô hấp( moxifloxacin,
gemifloxacin,
levofloxacin 750mg)
β-lactam + macrolid
FQ hô hấp

XÉT NGHIỆM
+ XQ ngực thẳng
+ Công thức máu
+ Sinh hóa
máu(glucose, ure,
Creatinine, Na, K,
Protid)
+ CRP
+ Cấy máu và đàm(*)
(nếu có các yếu tố AD)

+ Các xét nghiệm khác
khi ngờ có bệnh khác
kết hợp
Theo dõi: nhiệt
độ( sáng – chiều)


BỆNH NHÂN NỘI TRÚ
( không nằm ở ICU)

Không nghi
ngờ nhiễm
Pseudomonas
BỆNH
NHÂN NỘI Nghi ngờ
TRÚ( tại
nhiễm
ICU)
Pseudomonas

Nghi ngờ
nhiễm CAMRSA

Streptococcus
pneumoniae
Mycoplasma
pneumoniae
Chlamydophila
pneumoniae
Haemophilus influenzae

Legionella species
Aspiration
Respiratory viruses
Streptococcus
pneumoniae
Staphylococcus aureus
Legionella species
Gram negative bacilli
Haemophilus influenzae

FQ hô hấp
β-lactam + macrolid

+ Như trên
+ ECG
+ Khí máu( nếu
SpO2< 90%)
Theo dõi: nhiệt độ,
huyết áp, nhịp
thở(sáng- chiều), Tri
giác,SpO2( nếu trước
đó <90%)

β- lactam(cefotaxim,
ceftriaxon, ampicillinsulbactam) +
Azithromycin/FQ hô hấp
β- lactam( piperacillin,
cefepim,imipenem, or
meropenem) +
ciprofloxacin/levofloxacin

750mg
β- lactam( tương tự trên) +
aminoglycosid +
Azithromycin
β- lactam(tương tự trên) +
aminoglycosid + FQ
kháng pseudomonas
Bổ sung vancomycin hoặc
linezolid

+ XQ ngực thẳng
+ Công thức máu
+ Sinh hóa
máu(glucose, ure,
Creatinine,AST,
ALT,Bilirubin, Na, K,
Albumin)
+ CRP
+ ECG
+ Khí máu( nếu
SpO2< 90%)
+ Cấy máu và đàm(*)
(nếu có các yếu tố AD)
Theo dõi: như trên +
nước tiểu trong 24
giờ

Chẩn đoán tác nhân gây bệnh PCR vs nuôi cấy ví sinh từ kết quả nghiên cứu
REAL
Kết quả nuôi cấy nếu không kể các trường hợp phân lập các Viridans streptococci thì tỷ lệ 

phát hiện được tác nhân vi sinh gây bệnh là 45.4%, thấp hơn phương pháp multiplex real­
time PCR, trong đó cao nhất là K. pneumoniae (12.2%), P. aeruginosa (9.6%), A. 
baumannii (7.6%) và E. coli (5.2%); không có trường hợp nào  phân lập được   S. 
 pneumoniae    và chỉ có 1.1% phân lập được   H. influenzae  =>rất mâu thuẩn với các thông tin 
từ các tài liệu kinh điển=> Liệu kết quả nuôi cấy vi sinh có đủ để ta kết luận tác nhân gây 
bệnh


 Kết luận: Để  có thể  phát hiện được tác nhân vi sinh gây viêm phổi cộng đồng thì
việc áp dụng kỹ thuật real­time PCR là thật sự cần thiết và giải pháp này hiện nay là
rất khả thi về kỹ thuật và cả về kinh tế.

VII. CHẨN ĐOÁN:
-Chẩn đoán xác định:
Trên bệnh nhân đang sống ngoài cộng đồng (< 48 giờ) hoặc không ở bệnh viện
trong vòng ít nhất 2 tuần lễ trước đó, mới xuất hiện và có ít nhất 3 trong 4 dấu
hiệu trong các nhóm triệu chứng đã trình bày ở phần LÂM SÀNG phía trên.
Ở người già, cả triệu chứng lâm sàng và Xquang ngực đều không rõ ràng. Trong
trường hợp này cần lưu ý triệu chứng toàn thân( giảm tri giác, không ăn, giảm
vận động), giảm oxy máu( đo bằng máy đo oxy qua da hoặc xét nghiệm khí
máu động mạch). Khi giảm oxy không giải thích được bằng những lý do khác,
trên bệnh nhân có các triệu chứng hô hấp, mặc dù sơ sài, cũng nên nghi ngờ
viêm phổi và chụp Xquang lại sau 24- 48 giờ.
-Chẩn đoán phân loại mức độ nặng:
Thang điểm CURB-65:


Ký hiệu
C: Confusion

Tiêu chuẩn
Rối loạn ý thức, không nhận ra người thân, mất
định hướng không gian và thời gian
U: Uremia
BUN> 7mmol/L( 20mg/dl)
R: Respiratory
Nhịp thở ≥30 lần/phút hoặc SpO2 ≤ 90% thở khí
Rate
phòng
B: Blood pressure HA tâm thu ≤ 90 mmHg hoặc HA tâm trương ≤ 60
mmHg
65: Age
Tuổi ≥ 65
Lưu ý nếu bệnh nhân trong tình trạng lâm sàng thiếu nước hoặc thiểu
niệu, nước tiểu < 80ml/4 giờ thì tăng thêm 1 bậc nặng
Đánh giá:
Số yếu tố nguy cơ
0
1
2
3
4
5

Tỷ lệ tử vong trong
vòng 30 ngày(%)
0,7
2,1
9,2
14,5

40
70

Khuyến cáo nơi điều trị
Ngoại trú
Nội trú( ngắn hạn)
Nội trú( khoa hô hấp)
ICU

Thang điểm CRB-65: Tương tự CURB65 nhưng không có ure máu, chỉ dựa vào
yếu tố lâm sàng và được khuyến cáo như là chiến lược đánh giá độ nặng của
CAP ở cộng đồng hoặc cơ sở chăm sóc ban đầu.
Số yếu tố nguy cơ
0
1
2
3
4

Tỉ lệ tử vong trong vòng
30 ngày (%)
1,2
5.3
12.2
33

Khuyến cáo nơi điều trị
Ngoại trú
Gợi ý nhập viện
Nhập viện khẩn cấp coa

thể ICU

Thang điểm FINE
Thông số
Nam
Nhân khẩu học
Nữ

Điểm
Tuổi( năm)
Tuổi( năm) – 10


Bệnh kèm theo

Dấu hiệu thực thể

Xét nghiệm và Xquang

Sống ở nhà điều dưỡng
Ung thư
Bệnh gan
Suy tim sung huyết
Bệnh mạch máu não
Bệnh thận
Biến đổi ý thức
Mạch ≥ 125 l/phút
Thở ≥ 30 l/phút
HA tâm thu < 90 mmHg
Nhiệt độ <35ºC hay >40ºC

pH máu động mạch< 7,35
Creatinine ≥ 145 mmol/L
Natrium < 130 mmol/L
Glucose ≥ 14mmol/L
Hematocrit < 30%
PaO2 < 60 mmHg hay
SaO2 < 90%
Tràn dịch màng phổi

+10
+30
+20
+10
+10
+10
+20
+20
+20
+15
+10
+30
+20
+20
+10
+10
+10
+10

PHÂN LOẠI TIÊU CHUẨN FINE
Fine I

Không yếu tố dự báo
Điều trị ngoại trú
Fine II
≤70
Fine III
71-90
Fine IV
91-130
Điều trị nội trú
Fine V
>130
TỶ LỆ TỬ VONG THEO PHÂN ĐỘ FINE
Tiêu chuẩn
Điểm
Số bệnh
Tỷ lệ tử vong(%)
nhân
Fine I
Không yếu tố dự báo
3.034
0,1
Fine II
≤70
5.778
0,6
Fine III
71-90
6.790
2,8
Fine IV

91-130
13.104
8,2
Fine V
>130
9.333
29,2
Các yếu tố nghi ngờ nhiễm khuẩn đặc biệt( trực khuẩn Gram âm,
Pseudomonas sp) và kháng thuốc. Xác định ngay khi nhập viện:
A. Tiền sử có bệnh phổi mạn tính, thường xuyên phải điều trị ngoại trú hoặc
phải nhập viện ít nhất 1 lần trong 3 tháng cuối.


B. Hội chứng Cushing do dùng thuốc kháng viêm kéo dài hoặc suy giảm
miễn dịch.
C. Phải nằm tại giường > 72 giờ( hoặc có nguy cơ cao viêm phổi hít).
D. Vừa mới điều trị kháng sinh trong tháng trước vì một bệnh nhiễm khuẩn
khác.
Các yếu tố nguy cơ nặng kết hợp. Xác định trong vòng 12-24 giờ:
 Yếu tố I: Suy gan( ure máu> 8mmol/l) hoặc bệnh cảnh lâm sàng thiếu
nước.
 Yếu tố II: Suy gan( men gan tăng, Bilirubin tăng, protid giảm)
 Yếu tố III: Suy tim( tiền sử có bệnh tim mạch hay bệnh phổi là nguy cơ
gây suy tim, khó thở, bệnh cảnh suy tim hoặc EF< 40%).
 Yếu tố IV: Suy dưỡng( bệnh cảnh suy dưỡng và/ hoặc Albumin<35g/l)
 Yếu tố V: Giảm Natri máu <130 mmol/l
V. ĐIỀU TRỊ:
Điều trị khi chưa biết tác nhân vi sinh:
PĐ1

Amoxcillin 1 g uống/ mỗi 12 giờ
Hoặc Erythromycin uống 2-4 g/ ngày, chia 2-4 lần
Hoặc Clarythromycin 0,5 g/ mỗi 12 giờ
Hoặc Azithromycin, Ngày 1: 0,25gx 2 viên uống/một lần/ngày, ngày 25:0,25g x 1 viên uống/ một lần/ngày

PĐ1+

Amoxcillin/a.clavulanic ( liều tương đương 1g amoxcillin uống/ mỗi 8
giờ)
Hoặc Moxifloxacin ( 0,4g 1 viên uống/ 1 lần/ ngày)
Hoặc Levofloxacin( 0,75g/một lần/ngày)

PĐ2

Amoxicillin 1g uống hoặc tiêm tĩnh mạch/ mỗi 8 giờ hoặc
Cephalosporin thế hệ II, III kết hợp với:
 Hoặc Moxifloxacin( 0,4g uống hoặc truyền TM/ một lần/ ngày)
 Hoặc Levofloxacin( 0,75g uống hoặc truyền TM/ một lần/ ngày)
 Hoặc Clarythromycin hay Azithromycin

PĐ2+

Amoxicillin/ A. clavulanic ( liều tương đương 1g Amoxicillin uống hoặc
tiêm tĩnh mạch/ mỗi 8 giờ); hoặc Ceftazidime 1-2g tiêm tĩnh mạch/8 giờ
kết hợp với:
 Hoặc Moxifloxacin( 0,4g uống hoặc truyền TM/ một lần/ ngày)

NGOẠI TRÚ

NỘI TRÚ

PĐ3



Hoặc Levofloxacin( 0,75g uống hoặc truyền TM/ một lần/ ngày)



Hoặc Clarythromycin hay Azithromycin

Amoxicillin/ A. clavulanic ( liều tương đương 1g Amoxicillin uống hoặc
tiêm tĩnh mạch/ mỗi 8 giờ); hoặc Ceftriaxone 2g tĩnh mạch/một


lần/ngày; hoặc Cefotaxime 1g tĩnh mạch/ mỗi 8 giờ kết hợp với:
 Hoặc Moxifloxacin( 0,4g uống hoặc truyền TM/ một lần/ ngày)
 Hoặc Levofloxacin( 0,75g uống hoặc truyền TM/ một lần/ ngày)
PĐ3+ Ceftazidime 1-2g tiêm tĩnh mạch/8 giờ hoặc Etarpenem 1g tĩnh mạch/
ICU
ngày kết hợp với:
 Hoặc Levofloxacin 0,75g truyền TM/ một lân/ngày
 Hoặc Ciprofloxacin 0,4g tĩnh mạch/mỗi 8 giờ
Kết hợp hay không kết hợp với:
 Hoặc Amikacin 500mg tĩnh mạch/ mỗi 12 giờ
 Hoặc Tobramycin 80mg tĩnh mạch/mỗi 12 giờ
Phác đồ + dùng theo thang điểm CURB-65 khi có thêm một trong các yếu tố nguy cơ A B C D

Điều trị khi biết tác nhân vi sinh:
Tác nhân vi sinh

Kháng sinh lựa chọn

Kháng sinh thay thế

Streptococcus pneumoniae
+ MIC <2mcg/ml

Penicilline G ; Amoxicillin

Macrolides,
Cephalosporin uống hoặc tiêm
Clindamycin
Fluoroquinolon hô hấp

+ MIC 2mcg/ml

Cefotaxim; Ceftriaxone;
Fluoroquinolon

Vancomycin,
Linezolid,
Amoxicillin liều cao (3g/ngày
với MIC 4mcg/ml)

Haemophilus influenzae
+ Không tạo beta-lactamase

Amoxicillin
Fluoroquinolon,

Doxycycline,
Azithromycin,
Alarithromycin

+ Tạo beta-lactamase

Cephalosporin thế hệ II, III,
Amoxicillin-a.clavulanic

Mycoplasma pneumoniae;
Chlamydophila pneumoniae

Macrolides,
Tetracycline

Fluoroquinolon

Legionella spp

Fluoroquinolon
Azithromycin

Doxycycline

Chlamydophila psittasi

Tetracycline

Macrolides

Coxiella burnetii

Tetracycline

Macrolides

Francisella tularensis

Doxycycline

Gentamycin,
Streptomycin

Yersinisa pestis

Gentamycin,
Streptomycin

Doxycycline,
Fluoroquinolon

Ciprofloxacin,
Levofloxacin,
Doxycycline.

Các Fluoroquinolon khác,
Beta-lactam
Rifampycin
Clindamycin

Chloramphenicol

Bacillus anthracis (do hít)

Enterobacteriacea

Pseudomonas Aeruginosa

Cephalosporine thế hệ III,
Carbapenem (nếu tiết ESBL)

Beta-lactam kháng
Pseudomonas + (Ciprofloxacin
hoặc Levofloxacin hoặc
Aminoglycoside)

Beta-lactam/kháng betalactamse,
Fluoroquinolon

Aminoglycoside+ (Ciprofloxacin
hoặc Levofloxacin)

 Chú ý điều trị MRSA
Bệnh nhân nhập viện có bất kỳ yếu tố nào sau đây:
1) Cần điều trị ICU
2) Thâm nhiễm hoại tử dạng tạo hang
3) Tràn mủ màng phổi được xác định là CAP nặng
 Nên điều trị kháng sinh theo kinh nghiệm MRSA trong khi chờ kết
quả cấy máu/đàm.
Viêm phổi do HA- MRSA( mắc phải tại cơ sở chăm sóc y tế) hoặc CAMRSA ( mắc phải tại cộng đồng) điều trị bằng Vancomycin TM( chứng

cứ A-II) hoặc Linezolid 600mg uống/TM 2 lần/ngày (chứng cứ A-II)
hoặc Clindamycin 600mg uống/TM 3 lần/ngày (chứng cứ B-III) nếu
chủng vi sinh nhạy cảm với thuốc thì liệu trình dùng khoảng 7-21 ngày,
tùy theo mức độ nhiễm khuẩn.


Bệnh nhân viêm phổi do MRSA có biến chứng tràn mủ màng phổi được
điều trị kháng sinh phối hợp với dẫn lưu ( chứng cứ A-III)
 Chỉ định tiêm vaccin phòng cùm, phế cầu.
 Tuổi> 65.
 Tuổi từ 2- 64 tuổi nếu bệnh mắc một trong các bệnh mạn tính sau:
bệnh hồng cầu hình liềm, bệnh nhân cắt lách, suy giảm miễn dịch
HIV/AIDS, bệnh máu ác tính, hội chứng thận hư, suy thận mạn
tính, ung thư, đái tháo đường, xơ gan, nghiện rượu, bệnh phổi tắc
nghẽn mạn tính, hen phế quản, tâm phế mạn, dùng các thuốc ức
chế miễn dịch, bệnh nhân ghép tủy hoặc ghép tạng, nhân viên y
tế…
 CHÚ Ý:
 Trẻ em dưới 2 tuổi: không có chống chỉ định, tuy nhiên hiệu
quả của vaccin phòng phế cầu thường thấp do vậy không
khuyến cáo tiêm cho đối tượng này.
 Phụ nữ có thai: thiếu dữ liệu nghiên cứu về ảnh hưởng của
vaccin đối với thai kỳ.
 Tất cả bệnh nhân trên 65 tuổi hoặc có nguy cơ bị bệnh phế cầu
khuẩn xâm nhập gây VPMPCĐ và những người trước đây chưa
được tiêm vaccin phế cầu nên được tiêm 23- valent pneumococal
polysaccharide vaccin( 23-PPV) [ bằng chứng C]
Chỉ định tiêm phòng virus cúm:
 Tuổi ≥ 50 tuổi.
 Sống tại viện điều dưỡng.

 Bệnh tim phổi mạn tính.
 Bệnh chuyển hóa mạn tính.
 Suy giảm miễn dịch.
 Bệnh nhân từ 6 tháng đến 18 tuổi dùng aspirin kéo dài.
 Nhân viên y tế, chủ yếu để tránh lây cúm cho các bệnh nhân
có nguy cơ cao.
 Người thường xuyên tiếp xúc với người có nguy cơ cao.
Chỉ định tiêm phòng phế cầu:





Bệnh tim phổi mạn tính
Đái tháo đường.
Nghiện rượu.
Bệnh gan mạn tính.







Dò dịch não tủy.
Bệnh hồng cầu hình liềm.
Cắt lách.
Tình trạng suy giảm miễn dịch: nhiễm HIV, suy thận mạn,
dùng thuốc ức chế miễn dịch….

Chú ý:
 Khi tiêm lần đầu lúc dưới 65 tuổi, lần tiêm nhắc lại sẽ thực
hiện sau 5 năm, khi lần đầu tiêm sau tuổi 65 không cần tiêm
nhắc lại.
 Đối với các trường hợp như bệnh hồng cầu hình liềm, cắt
lách, tình trạng suy giảm miễn dịch…. Nếu mũi tiêm đầu khi
dưới 10 tuổi thực hiện tiêm nhắc lại sau 3 năm, còn nếu tiêm
mũi đầu trên 10 tuổi thực hiện tiêm nhắc lại sau 5 năm.
 Theo dõi điều trị
 Về lâm sàng:
 Tri giác.
 Sinh hiệu.
 Triệu chứng
 Cận lâm sàng:
 Công thức máu.
 Không cần chụp Xquang phổi trong thời gian điều trị tại bệnh viện.
Vì tổn thương có thể hiện kéo dài vài tuần dù lâm sàng ổn định.
Theo dõi điều trị

Cải thiện

(48h-72h)
Không cải thiện

Thất bại điều trị
ban đầu

 Nếu có thất bại điều trị. Thì cần làm những động tác gì? Chẩn đoán
nguyên nhân thất bại điều trị.
Định hướng chẩn đoán nguyên nhân gây thất bại điều trị ban đầu:

 Chẩn đoán không chính xác hoặc tình trạng phức tạp:
 Nguyên nhân thường gặp: tắc mạch phổi/ nhồi máu, ứ huyết
phổi, ung thư phế quản, giãn phế quản, bệnh nhân cao tuổi.
 Nguyên nhân ít gặp: Viêm phổi do tăng bạch cầu ái toan, viêm
phổi tổ chức tiềm tàng, chảy máu phế nang, bất thường phổi bẩm
sinh( ví dụ như phổi biệt lập).


 Nhận định sai tác nhân vi khuẩn gây bệnh hoặc kháng sinh điều trị không
bao phủ được vi khuẩn gây bệnh.
 Tác nhân gây bệnh luôn kháng kháng sinh thông thường( ví dụ: “
vi khuẩn không điển hình” không đáp ứng với penecillin)
 Tác nhân gây bệnh đôi khi kháng với thuốc kháng sinh thường
được sử dụng( ví dụ: H. influenzae kháng penecillin; S.
pneumoniae; mycobacteria kháng penecillin)
 Kháng sinh không có hiệu quả hoặc gây ra phản ứng dị ứng.
 Kém hấp thu thuốc kháng sinh đường uống.
 Liều không đủ.
 Quá mẫn kháng sinh.
 Bệnh nhân không được dùng kháng sinh đúng.
 Suy giảm miễn dịch tại chỗ hoặc hệ thống.
 Tại chỗ( ví dụ: giãn phế quản, bệnh phổi tắc nghẽn…)
 Suy giảm miễn dịch hệ thống( ví dụ: HIV, giảm gammaglobulin, u
tủy).
 Các động tác cần phải làm khi có thất bại điều trị ban đầu:
 Hỏi lại bệnh sử và khám lại lâm sàng.
 Chụp lại Xquang ngực
 Xét nghiệm làm lại.
 Xem lại các xét nghiệm khác.
 Tìm biến chứng.

 Xét nghiệm bilan Lao.
 Khả năng vi khuẩn kháng kháng sinh hoặc bệnh nhân nhiễm Nấm,
virus, ký sinh trùng.
 Chuyển kháng sinh từ đường TM sang uống:
Chỉ định chuyển kháng sinh từ đường TM sang đường uống khi có huyết
động ổn định và lâm sàng cải thiện( Khuyến cáo mạnh, chứng cứ mức II).
Bệnh nhân nên được chuyển sang kháng sinh đường uống khi thỏa 4
tiêu chuẩn sau:
1.
2.
3.
4.

Giảm ho và khó thở.
Không sốt.
Bạch cầu máu giảm.
Ăn uống được,

( nguồn: “Viêm phổi mắc phải cộng đồng” Bộ y tế 2015)