bệnh án tham khảo nhi khoa nhiễm

BỆNH ÁN
I. HÀNH CHÁNH:
Họ tên bệnh nhân: LÊ THỊ Y.
Giới: Nữ
Tuổi: 32
Nghề nghiệp: Buôn bán
Địa chỉ: Xã Xuân Thới Thượng, Hóc Môn
Ngày nhập viện: 29/10/2017
Giường 07 Phòng 327

Khoa Nhiễm C

Ngày làm bệnh án : 1/11/2017

II. LÝ DO NHẬP VIỆN: sốt + chảy máu mũi.
III. BỆNH SỬ: 5 ngày, BN tự khai bệnh.
N1: Buổi trưa BN bắt đầu sốt 390C -400C ,không ớn lạnh, không vã mồ hôi, sốt liên tục. Kèm đau đầu,
nhức cơ, chán ăn. BN lau mát, tự mua thuốc Panadol uống nhưng không giảm sốt, nên đi khám ở BV Hóc
Môn và được truyền dịch thì bớt.
N2- N4: BN vẫn sốt như cũ , còn nhức mỏi tay chân. BN có chảy máu mũi 1 lần và tự cầm. BN đến khám
tại BV Hóc Môn, được cho thử máu , và sau đó cho nhập viện với chẩn đoán sốt xuất huyết Dengue.
N5: BN còn sốt 390C, chảy máu mũi 5-6 lần/ngày, lượng nhiều, xuất huyết âm đạo không đúng chu kì
kinh lượng ít, nổi ban ở tay, chân, ngứa kèm đau bụng âm ỉ vùng thượng vị, không lan, không yếu tố tăng
giảm. BN tự ý chuyển sang bệnh viện Bệnh Nhiệt đới, được khám và cho nhập viện.
Trong quá trình bệnh, BN ăn uống kém, nhức mỏi cơ toàn thân. Chảy máu mũi, không chảy máu chân
răng, xuất huyết âm đạo. Đau bụng âm ỉ vùng thượng vị. Không nôn ói. Khôn g ho sổ mũi Tiêu tiểu bình
thường.
Tình trạng lúc nhập viện:
Bệnh nhân tỉnh, vẻ mặt mệt mỏi.
Da niêm sung huyết.
Sinh hiệu:

Mạch: 100 lần /phút
Nhịp thở: 24 lần/phút
T0: 38,50 C
HA: 100/60 mmHg
- Tim đều, Phổi trong, Bụng mềm. Cổ mềm.
- Họng sạch.
- Chẩn đoán lúc nhập viện : Sốt xuất huyết Dengue có cảnh báo N5
- Xử trí :
Loxozole 20 mg
01 viên uống
Grangel
01 gói uống
Orezol
01 gói uống
Diễn tiến lúc nhập viện → Khám:
N5
- Tỉnh, đừ
-


-

Sốt cao
Sinh hiệu: Mạch: 96 lần/ phút, HA: 100/60 mmHg
T0: 38,50C, Nhịp thở: 20 lần/ phút
Chảy máu mũi tự cầm.
Hành kinh không đúng chu kì N2, lượng ít, # 2 băng/ ngày.
Đau bụng âm ỉ vùng thượng vị
Da niêm sung huyết
Chấm xuất huyết rải rác ở tứ chi

Tim đều, rõ T1T2.
Phổi trong, không ran
Bụng mềm, ấn đau thượng vị
Họng sạch
Cổ mềm

N6
-

Tỉnh, tiếp xúc tốt
Sốt cao
Sinh hiệu: Mạch: 90 lần/ phút, HA: 90/60 mmHg
T0: 38,50C, Nhịp thở: 20 lần/ phút
Còn chảy máu mũi .
Hành kinh không đúng chu kì N3, lượng nhiều, # 4 băng/ ngày.
Đau bụng âm ỉ vùng thượng vị
Da niêm sung huyết
Chấm xuất huyết rải rác ở tứ chi
Tim đều, rõ T1T2.
Phổi trong, không ran
Bụng mềm, ấn đau thượng vị
Họng sạch
Cổ mềm

N7
-

Tỉnh, tiếp xúc tốt
Còn sốt
Sinh hiệu: Mạch: 90 lần/ phút, HA: 90/60 mmHg

T0: 380C, Nhịp thở: 20 lần/ phút
Chảy máu mũi ít hơn .
Hành kinh không đúng chu kì N4, ra nhiều hơn, # 6 băng/ ngày.
Đau bụng âm ỉ vùng thượng vị
Da niêm hồng
Tử ban hồi phục ở tứ chi
Tim đều, rõ T1T2.
Phổi trong, không ran
Bụng mềm, ấn đau thượng vị
Họng sạch
Cổ mềm

N8
-

Tỉnh, tiếp xúc tốt
Hết sốt
Sinh hiệu: Mạch: 84 lần/ phút, HA: 90/60 mmHg
T0: 370C, Nhịp thở: 18 lần/ phút
Giảm chảy máu mũi .
Giảm xuất huyết âm đạo, # 2 băng/ ngày.
Da niêm hồng
Tử ban hồi phục ở tứ chi


-

Tim đều, rõ T1T2.
Phổi trong, không ran
Bụng mềm, ấn không đau

Họng sạch
Cổ mềm

IV. TIỀN CĂN:
1) Bản thân:
Chưa từng bị sốt xuất huyết trước đây.

Không tiền căn truyền máu, tiêm chích ma túy.
Kinh nguyệt đều, hiện tại hành kinh không đúng chu kì ngày 2.
Được chẩn đoán viêm gan siêu vi B cách đây 2-3 năm, không điều trị.
Không dị ứng thuốc hay thức ăn.
2) Gia đình:
2 con bị sốt xuất huyết cách đây 1 tháng.

V. DỊCH TỄ:
Dịch đang lưu hành tại địa phương: Sốt xuất huyết Dengue.
Không đi đâu xa trong vòng 6 tháng trở lại, đặc biệt là vùng dịch sốt rét, rừng, núi, sông…
2 con bị sốt xuất huyết cách đây 1 tháng.

VI. LƯỢC QUA CÁC CƠ QUAN:
Đầu: hết nhức đầu.
Mắt: không nhìn đôi, không nhìn mờ, không đau.
Tai: không ù tai, không chảy dịch, thính ltốt.
Họng: không khàn tiếng, không đau.
Mũi: không sổ mũi, không chảy dịch trong – lỏng.
Hô hấp: không ho, không khó thở.
Tim mạch: không hồi hộp, không đánh trống ngực.
Tiêu hóa: đau âm ỉ vùng thượng vị ,đi tiêu bình thường phân vàng thành khuôn.
Tiết niệu – SD: tiểu ít, nước tiểu vàng sậm, xuất huyết âm đạo
Cơ xương khớp: không đau nhức, không mỏi cơ.

VII. KHÁM: <N8> 8g00’ 01/11/17
1) Tổng trạng:
- BN tỉnh, tiếp xúc tốt.

-

Cân nặng : 59 kg , Chiều cao : 1,63m
Sinh hiệu:
M: 84 l/ph
T: 370 C

BMI = 22,2. Thể trạng trung bình.
NT: 18 l/ph

HA: 90/60 mmHg


2)
3)
4)
-

5)
6)
7)

Da niêm hồng. Tử ban hồi phục ở tứ chi.
Chi ấm. Mạch quay rõ. Không phù.
Đầu- Mặt- Cổ:

Niêm hồng, sung huyết nhẹ, kết mạc mắt không vàng.
Họng sạch, Amydal không sưng, không chảy máu chân răng.
Hạch cổ không sờ chạm. Tuyến giáp không to.
Ngực:
Ngực cân đối, di động theo nhịp thở, không ổ đập bất thường.
Rung thanh 2 bên đều.
Âm phế bào êm dịu 2 phế trường, phổi trong không ran.
Tiếng tim T1, T2 đều, rõ, không âm thổi.
Bụng:
Bụng cân đối, di động theo nhịp thở, không dấu xuất huyết, không có vết mổ.
Bụng mềm, ấn đau nhẹ.
Lách không sờ chạm. thượng vị
Tiết niệu – SD:
Chạm thận (-), Cầu BQ (-)
Tứ chi:
Mạch rõ, chi ấm, không sưng - đau, không phù.
Thần kinh:
Cổ mềm, không dấu TK định vị.

VIII. TÓM TẮT BỆNH ÁN:
BN Nữ, 32 tuổi, nhập viện vì sốt+ chảy máu mũi.
- Thời gian bệnh sử tính đến lúc nhập viện: 05 ngày.
- Tiền căn- Dịch tễ:
Người thân bị sốt xuất huyết cách đây 1 tháng
- Vấn đề:
1. Sốt cao liên tục.
2. Nhức cơ, đau đầu, chán ăn
3. Xuất huyết niêm mạc. ( Chảy máu mũi, xuất huyết âm đạo).
4. Da niêm sung huyết, tử ban điểm.
5. Đau bụng âm ỉ vùng thượng vị.

Hiện N8: hết sốt, ăn uống được, giảm xuất huyết niêm mạc, tử ban hồi phục.

IX. CHẨN ĐOÁN SƠ BỘ:
Sốt xuất huyết Dengue N8 có dấu hiệu cảnh báo.

X. CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT:
-

Não mô cầu
Sốt phát ban do virus
Sốt rét

XI. BIỆN LUẬN CHẨN ĐOÁN:
BN nhập viện vì Sốt, chảy máu mũi và đến N5 của bệnh thì phát ban.
1) Nghĩ nhiều đến Sốt xuất huyết Dengue do bệnh cảnh lâm sàng của BN có nhiều triệu chứng gợi
ý: Sốt + Xuất huyết.
- Sốt cao liên tục.


- Nhức đầu, chán ăn, buồn nôn.
- Triệu chứng quan trọng là tử ban điểm ở vùng cẳng chân và mặt trong cánh tay, niêm sung huyết,
chảy máu mũi, xuất huyết âm đạo. Đây là những triệu chứng của giai đoạn xuất huyết trong bệnh
cảnh sốt xuất huyết Dengue.
- Sốt xuất huyết Dengue có dấu hiệu cảnh báo: xuất huyết niêm mạc, đau bụng vùng gan.
- Dịch tễ: Người thân bị sốt xuất huyết.
2) Não mô cầu: chấm tử ban nổi gồ lên mặt da, kích thước từ 2 mm – 2 cm, có hoại tử trung tâm.
→ ít nghĩ do không phù hợp với tử ban của BN.
3) Sốt phát ban do virus: Thường sốt theo từng cơn, có các dấu hiệu của viêm long đường hô hấp
như chảy nước mũi, hắt hơi… Phát ban thường là hồng ban, toàn thân.
4) Sốt rét: Thường trong tất cả bệnh cảnh lâm sàng có Sốt và nhất là dịch tễ ở VN thì không loại

trừ được Sốt rét. Sốt rét cũng có sốt cao đột ngột nhưng thường thành cơn, lạnh run rồi vã mồ hôi
nhiều. Sốt rét có giảm tiểu cầu cũng có thể gây ra tình trạng xuất huyết dưới da. Thường có yếu tố
dịch tễ đi xa (rừng, núi,…) để gợi ý.
- Cần thêm CLS phù hợp để loại trừ các chẩn đoán.

XII. ĐỀ NGHỊ CLS:
- CTM: Theo dõi Hct và tiểu cầu để tiên lượng và đánh giá điều trị.
- Phết máu ngoại biên: Tìm KST sốt rét.
- Huyết thanh chẩn đoán: NS1, IgM, IgG Dengue.
- Ion đồ: Đánh giá có rối loạn điện giải hay không.
- TPTNT, Đường huyết, Creatinin, ALT, AST, Albumin: theo dõi và tiên lượng bệnh.
- Prothrombine time, Fibrinogen: theo dõi rối loạn đông máu, tiên lượng nặng.
- XQ ngực thẳng: theo dõi có tràn dịch màng phổi
- Siêu âm bụng không sửa soạn: theo dõi tràn dịch màng bụng, tràn dịch quanh thận…

XIII. KẾT QUẢ CLS:

1/ Công thức máu:
WBC (k/uL)
Neu%
Lym%
Mono%
EOS%
Neu (k/uL)
Lym (k/uL)
RBC (M/uL)
Hgb (g/dL)
Hct (%)
MCV (fL)
PLT (k/uL)

KST SR

29/10

30/11

31/10

01/11

2.32
71.2
24.6
3.4
0.4
1.65
0.57
4.52
12.9
37.5
83
54
(-)

4.73
44.5
21
7.9
1.8
1.36

0.64
4.47
12.7
40.7
88.7
44

5.75
45.9
36.7
12.9
4.3
2.64
2.11
4.93
13.8
40.5
82.2
57

5.91
25.1
28.7
14.2
1.7
1.48
1.69
4.31
12.4
37.9

88
112


2/ Huyết thanh CĐ:
NS1

(+)

3/ Chức năng đông
máu:
TQ
TQ%
INR

4/ TPTNT:

5/ Sinh hóa máu:
Creatinine (mmol/L)
AST (U/L)
ALT (U/L)
Đường huyết

12
100
1

Bình thường

55

1096
531
6 mmol/l

6/ XQ ngực thẳng

Bình thường

7/ Siêu âm bụng
không sửa soạn

Bình thường

XIV. BIỆN LUẬN CLS:
-

KST SR (-)  loại trừ sốt rét.

-

Trong thời kỳ đầu của sốt xuất huyết: BC thường giảm, BC đa nhân trung tính thường
chiếm ưu thế.
Hct tăng nhẹ (37.5 → 40.7 %), Tiểu cầu giảm mạnh và < 100 k/uL (54 k/uL).

-

- TQ, INR bình thường→không rối loạn đông máu
- Test nhanh NS1 dương tính→khẳng định chẩn đoán
- ALT, AST tăng. AST > ALT :chứng tỏ tổn thương gan
→ Kết hợp với Lâm sàng phù hợp với bệnh cảnh Sốt xuất huyết Dengue.

XV. CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH:
SỐT XUẤT HUYẾT DENGUE N8 CÓ DẤU HIỆU CẢNH BÁO.


XVI. HƯỚNG ĐIỀU TRỊ:
Điều trị triệu chứng
- Nếu BN có Sốt: thuốc hạ sốt (Paracetamol), nới lỏng quần áo, lau mát bằng nước ấm.
- Xem xét truyền dịch nếu BN không uống được, nôn nhiều, có dấu hiệu mất nước, Hct tăng
cao mặc dù huyết áp ổn định. → Cần cẩn trọng bồi dịch quá mức cần thiết, đề phòng biến
chứng phù phổi cấp trong giai đoạn tái hấp thu.
- Theo dõi nếu BN xuất huyết nặng và có rối loạn đông máu trầm trọng cần truyền máu tươi
hay khối tiểu cầu.
- Theo dõi bệnh nhân chặt chẽ (M, HA, T) nhất là trong giai đoạn bắt đầu hạ sốt, dễ vào sốc.