BÁO CÁO BỆNH ÁN TRÌNH BỆNH

BỆNH ÁN TRÌNH BỆNH

PHÒNG HÔ HẤP
NHÓM THỰC HIỆN: LỚP Y6K


I.

PHẦN HÀNH CHÍNH

1.

Họ và tên: HỒ VIẾT DUY

2.

Tuổi: 2 tháng (05/09/2017)

3.

Giới: Nam

4.

Nghề nghiệp: trẻ còn nhỏ

5.

Địa chỉ: Cẩm Xuyên – Hà Tĩnh

6.

Ngày vào viện: 00h10 phút ngày 26/10/2017

7.

Ngày làm bệnh án: 08/11/2017


II. BỆNH SỬ
1.
2.

Lý do vào viện: Chuyển viện
Quá trình bệnh lý:

Cách ngày nhập viện 23 ngày, trẻ nhập viện tại bệnh viện Hà Tĩnh với triệu chứng ho, sốt, khò khè, được
chẩn đoán viêm phổi nặng. Tại đây trẻ được chụp Xquang phổi 3 lần có hình ảnh đám mờ không đồng nhất
bên phổi phải, trẻ được điều trị với Ceftizoxim 100mg/kg/ngày*10 ngày, Amikacin 15mg/kg/ngày*8 ngày,
Veltolin, pulmicort khí dung 3 lần/ngày nhưng trẻ đáp ứng kém. Đến ngày 25/10 trẻ tỉnh táo, không tím, ho
khò khè, rút lõm lồng ngực, phổi có nghe ran ẩm rít 2 bên nên được chuyển vào bệnh viện Trung Ương Huế.


Ghi nhận lúc vào viện:
Trẻ tỉnh, da môi hồng
Thóp phẳng, thở đều gắng sức
Rút lõm lồng ngực nhẹ
Phổi thông khí giảm nhẹ, nghe rale ẩm ở 2 bên phổi

Mạch 120 lần /phút

Nhịp tim đều, mạch rõ 120 l/p

o
Nhiệt độ 37 C (đã uống thuốc hạ sốt)

Bụng mềm
Bú được
Không mụn nhọt trên da
Chẩn đoán : Viêm phổi
Được xử trí : Ceftriaxone , Solmux, Efferalgan
Được chỉ định làm các xét nghiệm : CTM, CRP, XQ phổi thẳng

Nhịp thở: 50 l/phút
Cân nặng 5 kg


DIỄN BIẾN TẠI BỆNH PHÒNG

Ngày
27/10/2017 – 29/10/2017

Diễn biến

Xử trí

Trẻ li bì, mỏi mệt nhiều. Da môi hồng nhạt, còn

Nt

sốt. Trẻ bú kém, thở mệt, gắng sức rõ.

Thêm:

2 phổi thông khí được, nghe ran ẩm vừa + nhỏ

Berodual x 5 giọt

hạt.

NaCl 0,9%

CĐ: Viêm phổi nặng

Thở khí dung

 Chuyển nhi HSCC

11h50’

Ghi nhận tại HSCC:

Nằm ngửa cổ trung gian

29/10/2017

M:140 l/p t:37,3oC, TST 60l/p. Nặng 5kg, trẻ tỉnh

Thở oxy qua ngạnh mũi 0,5l

môi hồng, thóp trước phẳng, trẻ thở nhanh, gắng

Gluco 10% x 500ml

sức rõ. Phổi thông khí tạm, nghe ran ẩm đáy 2

NaCl 10% x 9ml

phế trường. Trẻ ho nhiều, tim đều rõ, mạch cánh

KCl 10% x 7ml

tay rõ. Trẻ bú tạm, không nôn trớ, bụng mềm, gan

Canxigluconat 10% truyền TM

lách không lớn, tiểu ướt tã.

Theo dõi: mạch nhiệt, SpO2, tri giác

CĐ: Viêm phổi nặng

XN: CTM, CRP, Đường máu TM, ĐGĐ.


Ngày

Diễn biến

20h00’

Trẻ tỉnh, quấy khóc.

29/10/2017

Môi hồng/oxy. Không tăng trương lực cơ, thở

Xử trí

Nt

nhanh 55l/p gắng sức vừa, không sốt. Phổi thông
khí rõ, nghe ran ẩm nhỏ hạt rãi rác, bụng mềm,
tiểu ước tã

30/10/2017

Trẻ tỉnh, môi hồng nhạt. Nhịp tim 120 l/p. t 37oC.

Nt

TST 52 l/p. Thở nhanh, gắng sức rõ, RLLN ++

Thêm:

Cánh mũi phập phồng.

Berodual x 5 giọt

Phổi thông khí khá. Nghe ran ẩm, ran rít, ran

NaCl 0,9% x 1ml

ngáy. Mạch rõ. Refill <3s. Bú tạm.

Thở khí dung


Ngày
31/10/2017

Diễn biến
Trẻ tỉnh, quấy khóc.

Xử trí
Nt

Môi hồng/oxy. Tăng tiết đờm dãi, thở đều 40 l/p
gắng thì thở ra. Phổi thông khí rõ, nghe ran ẩm
vừa hạt rãi rác, bụng mềm, tiểu ước tã.

01/11/2017

Trẻ tỉnh, môi hồng. Thở đều, không gắng sức.
Đờm dãi nhiều. Phổi thông khí rõ. Nghe ran ẩm
to hạt. Sữa uống được.
 Chuyển về phòng hô hấp

Nt

Ngày

01/11/2017 – 03/11/2017

Diễn biến

Trẻ tỉnh, da môi hồng, không sốt. Thở đều,

Xử trí

Nt

gắng sức nhẹ, ho ít, ho giọng đàm. Phổi
nghe ran ẩm, RLLN +
Nhịp tim đều rõ
Bú được, không nôn

04/01/2017 – 07/01/2017

Trẻ tỉnh táo, linh hoạt
Không sốt, không khó thở, không có dấu
hiệu gắng sức
Ho giọng đàm
Phổi còn ran ẩm rải rác 2 phế trường

Nt


III. TIỀN SỬ
1. Bản thân:

Trẻ con so, sinh thường, đủ tháng.
Lúc sinh cân nặng 3,2 kg.
Đã tiêm phòng lao và VG B.
Không tiếp xúc với thuốc lá và khói bếp.
Không có tiền sử ho, khó thở, hen phế quản, bệnh dị ứng.
2. Gia đình:
Không hút thuốc. Không có tiền sử hen phế quản, hiện tại không ai mắc bệnh về hô hấp.
Yếu tố dịch tễ : hiện không trong vùng lưu hành dịch sốt siêu vi


IV. THĂM KHÁM HIỆN TẠI
Toàn thân

Mạch: 130 l/phút

Trẻ tỉnh, linh hoạt

Nhiệt độ: 37,2oC

1.

Da, môi hồng
Đầu chi không tím
Không phù
Không có dấu xuất huyết tự nhiên dưới da,
không có ban sung huyết.
Sờ không có hạch ngoại vi vùng cổ, ức đòn chủm, góc hàm.

TST: 40 l/p
Cân nặng: 5 kg

2.

Cơ quan

a, Hô hấp
Không khò khè.
Thở đều không có dấu hiệu gắng sức. TST 40 l/ph.
Trẻ ho ít, ho giọng đàm.
Lồng ngực cân xứng di động theo nhịp thở
Rì rào phế nang nghe rõ 2 phế trường,
Âm thở thô, ran ẩm rải rác cả 2 đáy phổi.
b. Tiêu hóa
Bú được, không nôn trớ.
Cầu phân vàng sệt 5-6 lần/ngày
Bụng mềm, không chướng.
Gan, lách không sờ thấy.


c. Thận – Tiết niệu
Trẻ tiểu ướt tã.
Chưa phát hiện bất thường.
d. Tuần hoàn
Mạch cánh tay rõ 130l/ph.
Nhịp tim đều, T1 T2 nghe rõ, không nghe âm bệnh lý.
e. Các cơ quan khác
Họng không đỏ, amydale không đỏ, không lớn,
Không chảy mủ tai.
Không viêm kết mạc.

Các cơ quan khác chưa phát hiện bất thường.


V. CẬN LÂM SÀNG


Thông số

26/10

29/10

Giá trị bình thường

Đơn vị

WBC

9.5

16.20

4.00 - 10.00

K/ micro L

NEU#

1.69

4.57

1.50 - 7.00

K/ micro L

LYM#

6.35

9.26

1.00 - 3.70

K/ micro L

RBC

3.10

3.68

3.50 – 5.50

M/ micro L

HGB

8.9

9.5

11.0 – 17.0

g/dL

HCT

28.6

33.3

30.0 – 50.0

%

MCV

92.3

90.5

68.0 – 110.0

fL

MCH

28.7

25.8

26.0 – 38.0

Pg

MCHC

31.1

28.5

31.0 – 37.0

g/dl

PLT

210

293

150 - 500

K/ micro L


SINH HÓA MÁU

CRP

26/10: 8,2 mg/l
29/10: 3,6 mg/l

Glucose

29/10: 4,9 mmol/l

ĐIỆN GIẢI ĐỒ
29/10/2017
Na+

135 mmol/l

K+

4,7 mmol/l

Cl-

101 mmol/l


X - quang: 26/10/2017
Dày thành phế quản, bóng tim bình thường không lớn.
Không thấy hình ảnh thâm nhiễm.


VI. TÓM TẮT, BIỆN LUẬN, CHẨN ĐOÁN
1. Tóm tắt

Bệnh nhi nam 2 tháng tuổi vào viện vì ho và sốt, qua khai thác bệnh sử, tiền sử, thăm khám lâm sàng, cận lâm sàng
em ghi nhận trên bệnh nhi này có những hội chứng, triệu chứng và dấu chứng sau
a. Hội chứng khó thở cấp mức độ nặng:
- Li bì
- TST tăng 63 l/p
- Phập phồng cánh mũi, rút lõm lồng ngực (+)


b. Hội chứng tắc nghẽn đường thở nhỏ:
- Ho nhiều, ho có đàm
- Khó thở thì thở ra
- Ran rít, ran ngáy, ran ẩm 2 phế trường
c. Hội chứng thiếu máu nhược sắc hồng cầu bình thường:
- Da môi hồng nhạt
- RBC 3,68 M/uL
- HGB 9,5 g/dL
- MCV 90,5 fL
- MCH 25,8 pg
- MCHC 28,5 g/dL


Chẩn đoán sơ bộ: Viêm phổi
2. Biện luận
Chẩn đoán viêm phổi theo quyết định 101/QĐ-BYT 2014 vì:
Bệnh nhi nam 2 tháng tuổi có ho, kèm thở nhanh (TST 63 l/p) nên đủ tiêu chuẩn chẩn đoán viêm phổi. Ngoài ra, trẻ còn có các biểu hiện khác của viêm phổi
như: RLLN và có ran ẩm, ran rít, ran ngáy 2 phế trường.
Tuy nhiên, trên trẻ còn có các dấu hiệu toàn thân nặng như li bì nên chẩn đoán là viêm phổi nặng.
Bên cạnh đó, để củng cố chẩn đoán chắc chắn hơn, em nghĩ cần phải chẩn đoán phân biệt với 1 số bệnh sau:
- Viêm tiểu phế quản cấp: ở trẻ viêm tiểu pq, có điểm phù hợp là sốt, ho, khò khè, thở nhanh, ran rít, ran ngáy, có dấu hiệu thở gắng sức. Tuy nhiên, trên XQuang phổi trẻ không có dấu hiệu lồng ngực căng phồng, gian sườn giãn rộng và khi cho trẻ sử dụng Berodual thì trẻ có đáp ứng. Nhưng thực tế trên lâm sàng
cũng rất khó để chẩn đoán phân biệt giữa viêm phổi do virus và viêm tiểu pq cấp.

- Hen phế quản: phù hợp: trẻ suy hô hấp, co kéo gian sườn, thở khò khè, nhịp thở 63, phải thở gắng sức, có ran rít, ran ngáy và đáp ứng với
thuốc giãn pq tuy nhiên em không nghĩ đến vì bệnh nhi không có tiền sử hen suyển, gia đinh không có ai bị hen. Khò khè hoặc (và) ho tái đi
tái lại >3 lần/năm trong đó có 1 lần do BS chẩn đoán.
- Nấm phổi (hiếm): ko nghĩ đến vì bn có sốt (nấm phổi chỉ có ho kéo dài và ko sốt)
- Sốt nhiễm siêu vi sau đó bội nhiễm amidan họng, (nhiễm virut làm giảm miễn dịch) gây nhiễm trùng cơ hội. Tuy nhiên lâm sàng họng,
amidan bình thường , không có hạch ngoại vi, vì vậy khả năng bạch cầu tăng không do bội nhiễm mà do viêm phổi.
- Bệnh tim BS: bệnh nhi không có biểu hiện tím da, niêm mạc, không có tiếng thổi ở tim nên em chẩn đoán loại trừ bệnh tim BS ở bệnh nhi.


Về nguyên nhân, trên bệnh nhi này, sau một thời gian điều trị với cùng 1 loại kháng sinh, bệnh diễn tiến nặng thêm rồi sau đó thuyên giảm nên em
hướng tới viêm phổi do vi khuẩn không điển hình hoặc do virus.
Ngoài ra, bệnh nhi đang trong độ tuổi từ 3w-3 tháng tuổi nên 3 tác nhân thường gặp là phế cầu, HI, Chlamydia pneumoniae nhưng đối với phé cầu
thì các triệu chứng lâm sàng phải rầm rộ mà trên lâm sàng bệnh nhi không có biểu hiện tương ứng nên em không nghĩ đến phế cầu. Còn đối với HI,
trẻ chưa có tiêm chủng Hib nên chưa thể loại trừ được nguyên nhân do HI.
Nhưng bệnh khởi phát trước khi vào viện 10 ngày nên em ít nghĩ đến do virus hoặc có thể là 1 trường hợp nhiễm virus bội nhiễm vi khuẩn không
điển hình.
Trong dịch tễ Việt Nam hiện nay thì VK không điển hình thường gặp nhất là Mycoplasma pneumoniae 55-70%, Chlamydia pneumoniae 10-15%,
Legionella pneumoniae 5-7%. Nhưng để chắc chắn hơn, em đề nghị cấy dịch hầu họng để định danh vi khuẩn.
Hiện tại bệnh nhi không có các triệu chứng lâm sàng của nhiễm trùng nhiễm độc toàn thân, viêm màng não, tràn dịch màng phổi, xẹp phổi, rối loạn
tri giác nên chưa ghi nhận biến chứng trên bệnh nhi.
Về hội chứng thiếu máu, bệnh nhi có HGB 9,5 MCV 90,5 MCH 25,8 MCHC 28,5 nên em chẩn đoán là thiếu máu nhược sắc hồng cầu bình thường,
mức độ nhẹ.
Về điều trị, bệnh nhi đã đủ tiêu chuẩn vào phòng cấp cứu vì bệnh nhi bị viêm phổi nặng và có dấu hiệu suy hô hấp. Sau khi điều trị hết suy hô hấp,
bệnh nhi được chuyển sang khoa nhi hô hấp là hợp lý.


 3, Chẩn đoán cuối cùng: Viêm phổi nặng hiện tại chưa có biến chứng
VII. ĐIỀU TRỊ:

1)

Nguyên tắc điều trị
- Điều trị nguyên nhân :
Kháng sinh phổ rộng diệt vi khuẩn: Ceftriaxone (500mg tiêm TM /2/ngày)
- Điều trị hỗ trợ: hạ sốt efferalgan nếu sốt >38,5oC
- Đàm: Vỗ rung đàm
-Dinh dưỡng: tiếp tục cho trẻ bú mẹ theo nhu cầu


VIII. Tiên lượng
 Gần: Khá
Sau khi điều trị hơn 2w, trẻ có cải thiện trên lâm sàng: hết sốt, hết thở nhanh, không còn dấu hiệu gắng sức,
hết ran rít, ran ngáy, ran ẩm chỉ còn rải rác ở 2 đáy phổi.

 Xa: Dè dặt
Trẻ chỉ mới 2 tháng tuổi, chưa được tiêm chủng nên dễ có nguy cơ mắc viêm phổi tái diễn.
Theo dõi trẻ, cho trẻ chụp phim phổi trước khi ra viện.


CÂU HỎI CỦA NHÓM
1.

Trên lâm sàng cách phân biệt viêm phổi do virus và viêm tiểu phế quản cấp?

2.

Trên BN này vì sao đã hết sốt từ ngày vào viện nhưng các triệu chứng về hô hấp vẫn có dấu hiệu nặng
lên ( xuất hiện rút lõm lồng ngực, trẻ li bì..)

3.

Trên bệnh phòng có đổi số lần sử dụng ceftriaxone từ 2 lần/ngày chuyển sang 1 lần/ngày với liều lượng
trên ngày như cũ có ý nghĩa gì ko?