Phân tích thực trạng sử dụng thuốc kháng sinh tại bệnh viện đa khoa tỉnh hưng yên năm 2016
Bạn đang xem bản rút gọn của tài liệu. Xem và tải ngay bản đầy đủ của tài liệu tại đây (1.27 MB, 99 trang )
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI
ĐẶNG VĂN HOẰNG
PHÂN TÍCH THỰC TRẠNG SỬ DỤNG THUỐC
KHÁNG SINH TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA
TỈNH HƯNG YÊN NĂM 2016
LUẬN VĂN THẠC SĨ DƯỢC HỌC
HÀ NỘI 2018
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI
ĐẶNG VĂN HOẰNG
PHÂN TÍCH THỰC TRẠNG SỬ DỤNG THUỐC
KHÁNG SINH TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA
TỈNH HƯNG YÊN NĂM 2016
LUẬN VĂN THẠC SĨ DƯỢC HỌC
CHUYÊN NGÀNH: TỔ CHỨC QUẢN LÝ DƯỢC
MÃ SỐ: 8720212
Người hướng dẫn khoa học: PGS - TS. Nguyễn Thị Thanh Hương
HÀ NỘI 2018
LỜI CẢM ƠN
Trước hết, với lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc, tôi xin gửi lời cảm ơn
chân thành nhất đến PGS.TS Nguyễn Thị Thanh Hương – Phó trưởng bộ môn
Quản lý - Kinh tế dược đã hướng dẫn tôi tận tình trong suốt quá trình thực
hiện luận văn này.
Tôi xin cảm ơn các thầy cô giáo Bộ môn Quản lý - Kinh tế dược –
Trường Đại học Dược Hà Nội, đã truyền đạt cho tôi phương pháp nghiên cứu
khoa học và những kiến thức chuyên ngành quý báu.
Tôi cũng xin gửi lời cảm ơn đến Ban Giám đốc, Phòng Kế hoạch tổng
hợp, các bác sỹ, dược sỹ, các bạn đồng nghiệp tại Bệnh viện đa khoa tỉnh
Hưng Yên đã tạo điều kiện cho tôi trong quá trình thu thập dữ liệu cũng như
quá trình hoàn thành luận văn này.
Tôi xin gửi lời cảm ơn đến các thầy cô trong Ban Giám hiệu, Phòng
Sau đại học Trường Đại học Dược Hà Nội, các Bộ môn đã tạo điều kiện cho
tôi trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu.
Sau cùng tôi xin gửi lời biết ơn sâu sắc tới gia đình và bạn bè đã bên
cạnh cổ vũ, động viên và giúp đỡ tôi trong suốt thời gian vừa qua.
Xin chân thành cảm ơn!
Hà Nội, ngày 30 tháng 3 năm 2018
HỌC VIÊN
Đặng Văn Hoằng
MỤC LỤC
LỜI CẢM ƠN
DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
DANH MỤC BẢNG
DANH MỤC HÌNH
ĐẶT VẤN ĐỀ ....................................................................................................1
Chương I. TỔNG QUAN ...................................................................................3
1.1 Thực trạng sử dụng kháng sinh tại các bệnh viện trên thế giới và tại Việt
Nam. ................................................................................................................3
1.1.1 Thực trạng sử dụng kháng sinh tại một số bệnh viện trên thế giới. ...3
1.1.2 Thực trạng sử dụng kháng sinh tại một số bệnh viện tại Việt Nam....5
1.2 Tình hình đề kháng kháng sinh trên thế giới và tại Việt Nam. .................8
1.3 Các công cụ điều tra thực trạng sử dụng thuốc...................................... 10
1.3.1 Phân tích dữ liệu tổng hợp thuốc: ................................................... 11
1.3.2 Đánh giá sử dụng thuốc. .................................................................. 13
1.4 Tổng quan về Ceftriaxon và một số nghiên cứu liên quan. ................... 17
1.4.1 Tổng quan về Ceftriaxon và các cephalosporin. ............................. 17
1.4.2 Các nghiên cứu liên quan đến sử dụng Ceftriaxon trên thế giới. ... 17
1.4.3 Các nghiên cứu liên quan đến sử dụng Ceftriaxon tại Việt Nam. ... 19
1.5 Vài nét về Bệnh viện đa khoa tỉnh Hưng Yên. ..................................... 20
1.6 Tính cần thiết và cấp thiết của vấn đề nghiên cứu:................................ 22
Chương 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .................. 25
2.1 Đối tượng, thời gian và địa điểm nghiên cứu. ....................................... 25
2.1.1 Đối tượng nghiên cứu. ..................................................................... 25
2.1.2 Thời gian và địa điểm nghiên cứu. .................................................. 25
2.2 Phương pháp nghiên cứu. ...................................................................... 25
2.2.1 Thiết kế nghiên cứu. ............................................................................ 25
2.2.2 Các biến số nghiên cứu.................................................................... 25
2.3 Phương pháp thu thập, xử lý và phân tích số liệu:................................. 28
2.3.1 Phương pháp thu thập số liệu. ......................................................... 28
2.3.2 Phương pháp xử lý số liệu. .............................................................. 30
2.3.3 Phương pháp phân tích số liệu:....................................................... 31
2.4 Một số khái niệm trong nghiên cứu: ...................................................... 32
Chương 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ........................................................... 35
3.1 Mô tả cơ cấu thuốc kháng sinh được sử dụng tại BVĐK tỉnh Hưng Yên
năm 2016. ..................................................................................................... 35
3.1.1 Cơ cấu kháng sinh trong tổng giá trị tiêu thụ thuốc. ....................... 35
3.1.2 Cơ cấu kháng sinh theo nguồn gốc xuất xứ..................................... 35
3.1.3 Cơ cấu kháng sinh Biệt dược gốc và Generic. ................................ 36
3.1.4 Cơ cấu kháng sinh theo đơn thành phần và đa thành phần. ........... 36
3.1.5 Cơ cấu thuốc kháng sinh theo đường dùng. .................................... 37
3.1.6 Cơ cấu kháng sinh theo nhóm.......................................................... 38
3.1.7 Cơ cấu DDD/100 ngày giường của các nhóm kháng sinh. ............. 40
3.1.8 Cơ cấu DDD/100 ngày giường của các kháng sinh. ....................... 42
3.2 Phân tích tính phù hợp của việc sử dụng Ceftriaxon dựa trên bộ tiêu chuẩn
xây dựng theo quy trình đánh giá sử dụng thuốc (DUE). ............................... 43
3.2.1 Đặc điểm về chẩn đoán và điều trị. ................................................. 43
3.2.2 Tính hợp lý trong sử dụng Ceftriaxon. ............................................ 44
3.2.3 Đặc điểm về chỉ định sử dụng Ceftriaxon. ...................................... 45
3.2.4 Đặc điểm về liều lượng và khoảng cách đưa liều. .......................... 46
3.2.5 Đặc điểm về số ngày điều trị bằng Ceftriaxon và số ngày nằm viện.
................................................................................................................... 47
3.2.6 Đặc điểm về xét nghiệm vi sinh và kháng sinh đồ. .......................... 49
3.2.7 Đặc điểm các thuốc dùng kết hợp với Ceftriaxon. .......................... 51
3.2.8 Các yếu tố liên quan đến sử dụng Ceftriaxon không phù hợp. ....... 52
Chương 4. BÀN LUẬN .................................................................................. 54
4.1 Thực trạng sử dụng thuốc kháng sinh tại Bệnh viện. ............................ 54
4.1.1 Cơ cấu thuốc kháng sinh được sử dụng tại Bệnh viện. ................... 54
4.1.2 Tính phù hợp của việc sử dụng Ceftriaxon dựa trên bộ tiêu chuẩn
xây dựng dựa theo quy trình Đánh giá sử dụng thuốc (DUE). ................ 58
4.2 Phương pháp nghiên cứu. ...................................................................... 66
KẾT LUẬN ..................................................................................................... 68
Cơ cấu thuốc kháng sinh được sử dụng tại Bệnh viện năm 2016. .............. 68
Tính phù hợp của việc sử dụng Ceftriaxon dựa trên bộ tiêu chuẩn xây dựng
dựa theo quy trình Đánh giá sử dụng thuốc. ............................................... 68
KIẾN NGHỊ .................................................................................................... 70
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC
DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
Chữ viết tắt
Tiếng Anh
Tiếng Việt
AOR
Adjust odds ratio
Tỷ số Odds hiệu chỉnh
ASHP
American society of Health
System Pharmacist
Hiệp hội dược sỹ bệnh viện Hoa
Kỳ
ATC
Anatomical theurapeutic
chemical classification
system
Hệ thống phân loại thuốc theo
cấu trúc hóa học và tác dụng
điều trị.
BDG
Biệt dược gốc
BVĐK
Bệnh viện đa khoa
CI
Confidence interval
Khoảng tin cậy
COR
Crude odds ratio
Tỷ số Odds chưa hiệu chỉnh
DDD
Define daily dose
Liều xác định hàng ngày
DUE
Drug utilization evaluation
Đánh giá sử dụng thuốc
HĐT & ĐT
HIV
Hội đồng thuốc và điều trị
Human immunodeficiency
virus
HSTC
ICD
Virus gây suy giảm miễm dịch
Hồi sức tích cực
International Classification of
Phân loại quốc tế về bệnh tật
Diseases
KM
Khoản mục
KS
Kháng sinh
OR
Odds ratio
Chỉ số Odds
PL
Phân loại
VS & KSĐ
Vi sinh và kháng sinh đồ
DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1 Cơ cấu bệnh tật tại Bệnh viện đa khoa tỉnh Hưng Yên năm 2016. . 22
Bảng 2.2 Các biến số nghiên cứu. ................................................................... 25
Bảng 2.3 Các đặc điểm của mẫu nghiên cứu. ................................................. 29
Bảng 2.4 Bảng đặc điểm nhóm bệnh lý của bệnh nhân. ................................. 30
Bảng 2.5 Cơ sở xây dựng bộ tiêu chuẩn đánh giá sử dụng Ceftriaxon. ......... 32
Bảng 3.6 Cơ cấu kháng sinh trên tổng giá trị tiêu thụ thuốc .......................... 35
Bảng 3.7 Cơ cấu kháng sinh theo nguồn gốc xuất xứ..................................... 35
Bảng 3.8 Cơ cấu kháng sinh Biệt dược gốc và Generic. ................................ 36
Bảng 3.9 Cơ cấu kháng sinh đơn thành phần và đa thành phần. .................... 37
Bảng 3.10 Cơ cấu kháng sinh theo đường dùng ............................................. 37
Bảng 3.11 Cơ cấu kháng sinh theo nhóm. ...................................................... 38
Bảng 3.12 Cơ cấu kháng sinh nhóm betalactam ............................................. 39
Bảng 3.13 Kháng sinh penicillin phối hợp chất ức chế batalactamase. .......... 40
Bảng 3.14 Cơ cấu DDD/100 ngày giường của các nhóm kháng sinh. ........... 41
Bảng 3.15 Các kháng sinh có DDD/100 ngày giường lớn nhất. .................... 42
Bảng 3.16 Đặc điểm chẩn đoán và điều trị. .................................................... 43
Bảng 3.17 Tính hợp lý trong sử dụng Ceftriaxon ........................................... 44
Bảng 3.18 Các nguyên nhân sử dụng Ceftriaxon không hợp lý. .................... 44
Bảng 3.19 Các chỉ định sử dụng Ceftriaxon. .................................................. 45
Bảng 3.20 Tính hợp lý trong chỉ định sử dụng Ceftriaxon. ............................ 46
Bảng 3.21 Đặc điểm về liều và khoảng cách đưa liều. ................................... 46
Bảng 3.22 Đặc điểm số ngày điều trị bằng ceftriaxon. ................................... 48
Bảng 3.23 Phù hợp về thời gian điều trị trên bệnh nhân điều trị nhiễm khuẩn
......................................................................................................................... 49
Bảng 3.24 Phù hợp về thời gian điều trị trên bệnh nhân dự phòng phẫu thuật
......................................................................................................................... 49
Bảng 3.25 Đặc điểm về xét nghiệm vi sinh và làm kháng sinh đồ. ................ 50
Bảng 3.26 Đặc điểm tính nhạy cảm của các vi khuẩn với Ceftriaxon. ........... 50
Bảng 3.27 Đặc điểm các thuốc dùng kết hợp và nguy cơ tương tác thuốc: ... 51
Bảng 3.28 Thuốc dùng kết hợp và mức độ nguy cơ tương tác ....................... 52
Bảng 3.29 Các yếu tố liên quan đến sử dụng Ceftriaxon không hợp lý. ........ 52
DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1 Sơ đồ tổ chức Bệnh viện đa khoa tỉnh Hưng Yên ........................... 21
Hình 3.2 DDD/ 100 ngày giường của các nhóm kháng sinh. ......................... 41
Hình 3.3 Phân bố số ngày điều trị và số ngày nằm viện ................................. 48
ĐẶT VẤN ĐỀ
Kháng sinh đã được đưa vào sử dụng từ những năm đầu thế kỷ 20,
nhưng cho đến nay sử dụng kháng sinh hợp lý vẫn đang là một thách thức lớn
của toàn thế giới [16]. Các nghiên cứu trên thế giới đã cho thấy tình trạng sử
dụng kháng sinh chưa hợp lý xảy ra ở nhiều nước. Tại các nước đang phát
triển, 30%-60% bệnh nhân sử dụng kháng sinh gấp hai lần so với tình trạng
cần thiết và hơn một nửa số ca viêm đường hô hấp trên điều trị kháng sinh
không hợp lý [54]. Tại châu Âu, một nghiên cứu chỉ ra rằng sự đề kháng của
phế cầu với Penicillin tỷ lệ thuận với lượng kháng sinh được sử dụng [17].
Thuật ngữ “đề kháng kháng sinh” đã trở nên quen thuộc trong điều trị nhiễm
khuẩn. Nhiều nghiên cứu tiến hành trên thế giới và Việt Nam cho thấy đã xuất
hiện nhiều loại vi khuẩn kháng thuốc và tỷ lệ kháng gia tăng theo thời gian.
Để hạn chế tình trạng trên, Tổ chức Y tế thế giới đã ra lời kêu gọi
“Không hành động hôm nay ngày mai không có thuốc chữa” nhằm tăng
cường sử dụng kháng sinh hợp lý [54]. Để nâng cao tính hợp lý trong sử dụng
thuốc nói chung và kháng sinh nói riêng, Tổ chức Y tế thế giới khuyến cáo
các quốc gia thành lập Hội đồng thuốc và Điều trị tại các bệnh viện. Một trong
những chức năng quan trọng của Hội đồng thuốc và điều trị là phân tích sử
dụng thuốc để nhận định các vấn đề bất hợp lý trong sử dụng thuốc. Phân tích
dữ liệu tổng hợp và đánh giá sử dụng thuốc là các công cụ hữu hiệu để phân
tích thực trạng sử dụng thuốc tại các bệnh viện [14].
Bệnh viện đa khoa tỉnh Hưng Yên là bệnh viện đa khoa hạng 1 trực
thuộc tỉnh, hàng năm chi phí cho tiền thuốc khoảng 80 tỷ đồng trong đó kháng
sinh chiếm hơn 30% giá trị. Tuy vậy chưa có một nghiên cứu nào tiến hành tại
Bệnh viện để phân tích tính hợp lý trong việc sử dụng thuốc kháng sinh nhằm
phát hiện các vấn đề bất cập từ đó có các giải pháp can thiệp nâng cao chất
lượng cũng như hiệu quả trong sử dụng kháng sinh tại Bệnh viện. Do đó
1
chúng tôi thực hiện đề tài : “Phân tích thực trạng sử dụng thuốc kháng
sinh tại Bệnh viện đa khoa tỉnh Hưng Yên năm 2016” với 2 mục tiêu sau:
- Mô tả cơ cấu thuốc kháng sinh được sử dụng tại Bệnh viện đa khoa
tỉnh Hưng Yên năm 2016.
- Phân tích tính phù hợp của việc sử dụng Ceftriaxon dựa trên bộ
tiêu chuẩn xây dựng theo quy trình đánh giá sử dụng thuốc (DUE).
Từ đó phát hiện ra các vấn đề còn chưa hợp lý trong sử dụng thuốc
kháng sinh và đưa ra các kiến nghị giúp Hội đồng thuốc và Điều trị có các giải
pháp can thiệp nhằm nâng cao tính hợp lý trong sử dụng kháng sinh tại Bệnh
viện đa khoa tỉnh Hưng Yên trong những năm tiếp theo.
2
Chương I. TỔNG QUAN
1.1 Thực trạng sử dụng kháng sinh tại các bệnh viện trên thế giới và tại
Việt Nam.
1.1.1 Thực trạng sử dụng kháng sinh tại một số bệnh viện trên thế giới.
Trên thế giới, thực trạng sử dụng kháng sinh bất hợp lý đang là vấn đề
cực kì nghiêm trọng và mang tính toàn cầu đặc biệt với các nước đang phát
triển, nó làm gia tăng tình trạng kháng kháng sinh và chi phí cho các bệnh
nhiễm khuẩn khi mà phải thay thế bằng các loại kháng sinh đắt tiền hơn.
Hiện nay, các kháng sinh thế hệ đầu được sử dụng ngày càng hạn chế
trong điều trị chủ yếu do vấn đề kháng kháng sinh dẫn đến làm giảm hoặc mất
tác dụng. Các kháng sinh thế hệ mới hơn thông thường lại có đơn giá đắt hơn
lại ngày càng phải sử dụng rộng rãi hơn. Thậm chí những kháng sinh dự trữ
cuối cùng cũng đang dần bị kháng bởi các vi khuẩn. Các báo cáo gần đây cho
thấy tình trạng đề kháng với các kháng sinh nhóm carbapenem, một trong
những kháng sinh dự trữ cuối cùng ngày càng trở lên phổ biến ở châu Á và
châu Âu [25]. Việc quản lý sử dụng thuốc kháng sinh có thể ảnh hưởng tới
hiệu quả điều trị trên lâm sàng và cả tính kinh tế. Ở rất nhiều nước, các thuốc
kháng sinh là nhóm thuốc điều trị được kê đơn thường xuyên nhất chiếm tới
khoảng 30-50% các đơn thuốc được kê. Bằng chứng cho thấy các nước có
mức sử dụng kháng sinh cao nhất cũng là những nước có tình trạng kháng
kháng sinh trầm trọng nhất. Đứng trên góc độ kinh tế, các chủng vi khuẩn
kháng kháng sinh trong nhiễm trùng bệnh viện gây thiệt hại khoảng 4 tỷ đô la
cho nước Mỹ trong những năm 2000 [41].
Tại Anh đã đưa vào nghiên cứu được 98% số bệnh viện từ năm 20082013, kết quả cho thấy sử dụng kháng sinh cephalosporin thế hệ 1 và thế hệ 2
ít được sử dụng so với các năm về trước, ngược lại Amoxillin/clavulanic,
cabapenem và Piperacillin/Tazobactam tăng lần lượt 60%, 61% và 94% [29].
3
Tại Segovia Tây Ban Nha khi phân tích các chỉ định kháng sinh tại
bệnh viện Segovia năm 2014, kết quả cho thấy phân nhóm penicillin được sử
dụng phổ biến nhất 73% [38].
Theo một nghiên cứu tiến hành tại 226 bệnh viện của 41 quốc gia năm
2012 thì kháng sinh phổ rộng được sử dụng phổ biến nhất, chủ yếu là
Ceftriaxon và Meropenem (Đông Âu 31,35% về giá trị, Châu Á 13%, Nam
Âu 9,8%) trong đó kháng sinh đường tiêm sử dụng phổ biến tại châu Á 88%
về giá trị, châu Mỹ La tinh 81%, châu Âu là 61% [50].
Tại Mỹ nghiên cứu năm 2011 ở 183 bệnh viện với mỗi bệnh viện
nghiên cứu trên 75 bệnh nhân cho kết quả kháng sinh sử dụng nhiều nhất là
floroquinolon (14,1%), các glycopeptid (12,2%), các penicllin phối hợp chất
ức chế betalactamase (11%), các cephalosporin thế hệ 3 (10,5%). Các
cephalosporin thế hệ 1 và 2 chủ yếu sử dụng để dự phòng phẫu thuật, các chỉ
định sử dụng kháng sinh chính như nhiễm khuẩn đường hô hấp dưới, nhiễm
khuẩn tiết niệu, nhiễm khuẩn ra và mô mềm, nhiễm khuẩn tiêu hóa [34].
Tại Đức sử dụng kháng sinh ở 41.539 bệnh nhân của 132 bệnh viện
năm 2011 thì tỷ lệ giá trị kháng sinh trên tổng giá trị tiền thuốc chiếm 25,5%,
trong đó kháng sinh được sử dụng nhiều nhất là Cefuroxim (14,3%),
Ciprofloxacin (9,8%) và Ceftriaxon (7,5%) [44]. Tại Ấn Độ theo dõi 8.385
bệnh nhân của 2 bệnh viện năm 2012 thì tỷ lệ chỉ định kháng sinh lên tới 7982% [37].
Tại các bệnh viện ở Uganda khảo sát sử dụng kháng sinh theo bệnh án
điều trị từ tháng 12/2013 đến tháng 4 năm 2014 thì tỷ lệ sử dụng kháng sinh là
79% số bệnh nhân trong đó có 39% đã sử dụng ít nhất một kháng sinh trong 4
tuần trước đó. Kháng sinh thường được sử dụng nhiều nhất là Ceftriaxon
66%, Metronidazol là 41% [31].
4
Các dữ liệu trên cho thấy, trong những năm gần đây lượng tiêu thụ
kháng sinh tăng cao, các nghiên cứu cũng chỉ ra xu hướng tăng sử dụng các
penicillin phối hợp với các chất chế betalactamase, các cephalosorin thế hệ 3,
carbapenem và các floroquinolon. Mức độ sử dụng kháng sinh là khác nhau ở
từng quốc gia khác nhau, trong mỗi quốc gia các bệnh viện khác nhau cũng có
mức độ sử dụng kháng sinh là khác nhau. Nhóm cephalosporin thế hệ 1 và thế
hệ 2 hay được sử dụng trong dự phòng phẫu thuật.
1.1.2 Thực trạng sử dụng kháng sinh tại một số bệnh viện tại Việt Nam.
Tại Việt Nam, trong một nghiên cứu phân tích thực trạng sử dụng
kháng sinh và kháng kháng sinh ở Việt Nam của nhóm nghiên cứu quốc gia
GARP Việt Nam do tác giả Nguyễn Văn Kính làm chủ tịch thống kê từ các
báo cáo do Bộ Y tế thu thập về tình hình sử dụng thuốc tại các bệnh viện cho
thấy chi phí kháng sinh chiếm khoảng 36% tổng chi phí tiền thuốc. Cao nhất
là bệnh viện Nhi Thành phố Hồ Chí Minh (89%). Trong đó phần lớn được chi
cho các cephalosporin thế hệ 3 (Ceftriaxon, Cefoperazol) và các floroquinolon
kết quả cụ thể có trong bảng 1.1 [7]:
Bảng 1.1 Cơ cấu kháng sinh được sử dụng tại các tuyến bệnh viện.
Phân loại bệnh viện
Số lượng
bệnh viện
BVĐK tuyến TƯ
12
10 – 45 (%)
26 (%)
BVCK tuyến TƯ
21
5 – 89 (%)
28 (%)
BVĐK tuyến tỉnh
52
6 – 88 (%)
43 (%)
BVCK tuyến tỉnh
15
3 – 66 (%)
34 (%)
Chi phí KS/ Tổng
Trung bình
chi phí thuốc
Trong nghiên cứu “Đánh giá hoạt động của HĐT&ĐT trong xây dựng
và thực hiện danh mục thuốc tại một số bệnh viện đa khoa” của tác giả Vũ Thị
Thu Hương tiến hành tại 7 bệnh viện đa khoa tuyến trung ương, 14 bệnh viện
5
tuyến tỉnh đại diện cho 6 vùng trên cả nước, 17 bệnh viện quận, huyện được
chọn tại mỗi tỉnh, thành phố được thu thập và phân tích dữ liệu sử dụng thuốc
năm 2009 kết quả như sau: Trong cơ cấu tỷ trọng 10 nhóm thuốc có giá trị sử
dụng nhiều nhất tại các bệnh viện trên thì kháng sinh là nhóm thuốc đứng
hàng đầu. Các bệnh viện tuyến trung ương tỷ lệ trung bình là 25,7%, các bệnh
viện tỉnh là 32% và các bệnh viện tuyến huyện là 43,1% [6].
Nghiên cứu đa trung tâm về sử dụng kháng sinh tại các bệnh viện ở
Việt Nam của tác giả Trương Anh Thư cho một số kết quả đáng chú ý như:
67,4% bệnh nhân nội trú được điều trị bằng kháng sinh, nhóm kháng sinh
được sử dụng phổ biến nhất là nhóm cephalosporin (70,2%), penicillin
(21,6%), aminoglycosid (18,9%), xấp xỉ một phần ba số bệnh nhân sử dụng
kháng sinh không hợp lý, một số yếu tố liên quan đến tính hợp lý trong sử
dụng kháng sinh như bệnh viện tuyến huyện, khoa sản - phụ khoa và khối
ngoại liên quan đến việc sử dụng kháng sinh không hợp lý [47].
Một nghiên cứu tiến hành tại Bệnh viện đa khoa trung ương Quảng
Nam năm 2013 cho thấy kháng sinh sử dụng chiếm 45% tổng giá trị tiền
thuốc, kháng sinh nhập khẩu chiếm 51% và kháng sinh đường tiêm chiếm
95,6%, kháng sinh đơn thành phần chiếm 53%, nhóm kháng sinh betalactam
chiếm 66% tổng giá trị thuốc kháng sinh, trong đó các cephalosporin chiếm
chiếm 82% tổng chi phí kháng sinh nhóm betalactam, Ceftriaxon là kháng
sinh chiếm tỷ lệ lớn nhất về giá trị [11].
Một nghiên cứu khác tại Bệnh viện C tỉnh Thái Nguyên năm 2014 cho
thấy kháng sinh chiếm 35,4% tổng giá trị tiền thuốc, kháng sinh nhập khẩu
chiếm 80,5% tổng giá trị kháng sinh, kháng sinh đường tiêm 93,5%, nhóm
betalactam chiếm 96,72% tổng giá trị kháng sinh, cephalosporin chiếm 86,6%
giá trị nhóm betalactam [4].
Trong một nghiên cứu mô tả hồi cứ về sử dụng thuốc tại Bệnh viện
6
Việt Nam – Cu Ba năm 2016, kháng sinh được sử dụng chủ yếu là các
cephalosporin thế hệ 3 đặc biệt là Ceftriaxon, kháng sinh sản xuất trong nước
chỉ chiếm 7,5% về giá trị, kháng sinh đường uống và đường tiêm có số khoản
mục gần bằng nhau nhưng kháng sinh đường tiêm chiếm đến 92% về giá trị.
Chỉ 55% bệnh nhân được điều trị viêm phổi theo hướng dẫn của Bộ Y tế [9].
Một nghiên cứu mô tả hồi cứu khác tại Bệnh viện đa khoa Vĩnh Phúc
chỉ ra rằng các kháng sinh đơn thành phần chiếm 76,88% tổng giá trị kháng
sinh, kháng sinh theo tên biệt dược chiếm 97,42%. Có đến 51,39% các bệnh
nhân sử dụng kháng sinh phù hợp với phác đồ điều trị các bệnh thường gặp
của bệnh viện [12].
Trong một nghiên cứu mô tả hồi cứu về đánh giá sử dụng kháng sinh
tại Bệnh viện Việt Đức giai đoạn 2009 - 2011 đã chỉ ra nhóm kháng sinh
cephalosporin thế hệ 3 có xu hướng sử dụng phổ biến nhất và ổn định theo
thời gian. Có một phần tư số trường hợp được đánh giá tính phù hợp về chỉ
định, có 35/52 (67%) bệnh án được chỉ định phù hợp. Có 39 phác đồ (8,68%)
có liều sử dụng và 142 phác đồ (31,63%) có khoảng cách đưa liều không phù
hợp khuyến cáo và có 5 ADR ghi nhận được bao gồm tăng men gan và giảm
tiểu cầu [8].
Trong một nghiên cứu mô tả hồi cứu về đánh giá sử dụng kháng sinh
tại Bệnh viện Nông nghiệp giai đoạn 2009-2011, các tác giả chỉ ra rằng có
52,4% số bệnh nhân sử dụng Ceftriaxon phù hợp với bộ tiêu chí cao hơn so
với không phù hợp (47.6%). Các nguyên nhân dẫn đến không phù hợp bao
gồm điều trị theo kinh nghiệm, các bệnh đường hô hấp trên, viêm Amidan, dự
phòng phẫu thuật [10].
Đặc điểm chung của các nghiên cứu về sử dụng kháng sinh tại các bệnh
viện ở Việt Nam: kháng sinh là nhóm thuốc có tỷ trọng về giá trị lớn nhất,
nhóm kháng sinh được sử dụng nhiều nhất là các cephalosporin đặc biệt là
7
các cephalosporin thế hệ 3, còn mất cân bằng trong cơ cấu sử dụng kháng
sinh và có một tỷ lệ lớn các kháng sinh được sử dụng chưa hợp lý.
1.2 Tình hình đề kháng kháng sinh trên thế giới và tại Việt Nam.
Kháng kháng sinh là hiện tượng vi sinh vật đề kháng lại một kháng sinh
mà trước đây vi sinh vật đã nhạy cảm, dẫn đến giảm hiệu quả của kháng sinh,
thất bại trong điều trị nhiễm khuẩn và thậm chí là lây lan sang các bệnh nhân
khác. Kháng kháng sinh là một hậu quả của sử dụng kháng sinh, đặc biệt
trong trường hợp lạm dụng kháng sinh và phát triển khi vi sinh vật đột biến
hoặc có gen kháng thuốc [60].
Kháng kháng sinh đã và đang trở thành một vấn đề mang tính toàn cầu.
Mặc dù vào đầu những năm 1980, nhiều kháng sinh mới được phát hiện
nhưng trong 30 năm trở lại đây, không có kháng sinh mới nào được tìm ra.
Điều này có nghĩa là, tốc độ phát minh kháng sinh mới có dấu hiệu tụt lùi so
với sự phát triển bất thường của vi sinh vật, kéo theo đó là sự gia tăng tất yếu
của đề kháng kháng sinh và nguy cơ không còn kháng sinh để điều trị nhiễm
khuẩn trong tương lai. Nguy cơ này đã được ghi nhận tại nhiều nơi trên thế
giới. Tại Úc (2012) và Philippin (2011), Ciprofloxacin đã được báo cáo thất
bại trong điều trị nhiễm khuẩn do lậu cầu [16]. Đề kháng Ciprofloxacin thậm
chí được ghi nhận ở trẻ em và người trưởng thành trước đó chưa từng sử dụng
kháng sinh nhóm quinolons [16]. Tại Barbados, Jamaica và Trinidad, đã có
báo cáo về chủng vi khuẩn Enterobacteriaceae kháng cephalosporin thế hệ 3
[40]. Gần đây, đã có thông tin về xuất hiện chủng vi khuẩn kháng
carbapenems, một trong các lựa chọn cuối cùng trong điều trị nhiễm khuẩn,
tại các quốc gia ở châu Âu và châu Á, cho thấy vấn đề này đang trở nên ngày
càng nghiêm trọng trên quy mô toàn cầu [7].
Tại Việt Nam, do điều kiện khí hậu thuận lợi cho sự phát triển vi sinh
vật cùng với việc thực hiện các biện pháp kiểm soát nhiễm khuẩn và quản lý
8
sử dụng kháng sinh chưa hiệu quả nên đề kháng kháng sinh thậm chí có dấu
hiệu trầm trọng hơn. Vào năm 2008 - 2009, tỷ lệ kháng Penicillin và
Erythromycin của phế cầu Streptococcus pneumoniae - nguyên nhân thường
gặp nhất gây nhiễm khuẩn hô hấp tại Việt Nam được ghi nhận là cao nhất
trong số 11 nước trong mạng lưới giám sát các căn nguyên kháng thuốc châu
Á từ năm 2008 - 2009. Từ năm 2009, tỷ lệ Haemophilus influenzae kháng
Ampicillin đã được ghi nhận là vào khoảng 57% tại bệnh viện Nhi Trung
Ương và tại các bệnh viện ở Nha Trang [7]. Vào năm 2008 - 2009, một
nghiên cứu khác chỉ ra rằng tới 25% số chủng vi khuẩn phân lập được tại một
bệnh viện ở thành phố Hồ Chí Minh đề kháng với kháng sinh cephalosporin
thế hệ 3. Theo một báo cáo khác vào năm 2009 thực hiện tại bệnh viện và
ngoài cộng đồng, tỷ lệ vi khuẩn gram âm kháng Ceftazidim là 42%, kháng
Gentamicin là 63% và kháng Acid Nalidixic là 74%. Nghiêm trọng hơn, tỷ lệ
đề kháng kháng sinh được ghi nhận là tăng đột biến theo thời gian. Vào những
năm 1990, tại thành phố Hồ Chí Minh, mới chỉ có 8% các chủng phế cầu
kháng với Penicilin, thì đến năm 2009, tỷ lệ này đã tăng lên tới 56%. Xu
hướng tương tự cũng được báo cáo tại các tỉnh phía Bắc Việt Nam [7].
Cũng nghiên cứu trên nhóm nghiên cứu đã thực hiện việc tổng hợp kết
quả các nghiên cứu được tiến hành trong giai đoạn 2008-2009 và phát hiện ra
việc sử dụng kháng sinh ngày càng bất hợp lý tại các cơ sở khám chữa bệnh
và tại cộng đồng. Cùng với việc lạm dụng kháng sinh, tình hình kháng kháng
sinh của vi khuẩn cũng ngày càng trầm trọng. Trình độ chuyên môn về sử
dụng kháng sinh điều trị nhiễm khuẩn kém và tình trạng tự mua thuốc kháng
sinh điều trị của bệnh nhân là nguyên nhân lớn nhất dẫn đến thực trạng này.
Nhiều chính sách quốc gia đã được ban hành nhằm cải thiện chất lượng sử
dụng kháng sinh an toàn, hiệu quả, hợp lý song do nhiều nguyên nhân việc
thực thi vẫn còn nhiều vướng mắc và bất cập chưa đạt hiệu quả cao [7].
9
Năm 2010-2012, nghiên cứu tiến hành trên 11 bệnh viện trong cả nước
cho thấy S.pneumoniae đã đề kháng cao với các kháng sinh macrolid trên
95%, Cotromoxazol 91%, Tetracyclin 78,6%, Cloramphenicol 67,9%,
Cefuroxim 75,5%, Cefaclo 87,6%. Haemophilus influenzae cũng đã đề kháng
cao với Cotrimoxazol 82%, Tetraxyclin 92,5% và Cloramphenicol 89% [13].
Theo kết quả nghiên cứu của tác giả Nguyễn Thị Mỹ Châu: Thực trạng
kháng kháng sinh của vi khuẩn tại các bệnh viện đa khoa tuyến tỉnh. Trong 6
loại vi khuẩn: E.coli chiếm tỷ lệ cao nhất (38,5%), Tỷ lệ kháng các loại vi
khuẩn là:
- E.coli, K. pneumoniae sinh ESBL với tỷ lệ cao (47,9 và 46,9%)
- S.aureus kháng Methiciliin (MRSA) là 50%
- P.aeruginosa với hầu hết các loại kháng sinh đã có tỷ lệ số chủng
kháng đáng quan tâm (12-35%) và A.baumanii kháng cao với tất cả các kháng
sinh, với Imipenem kháng 81,8% [3].
Trong một nghiên cứu khảo sát tình trạng kháng kháng sinh tại một
BVĐK ở Đồng Nai các tác giả chỉ ra rằng có hơn 90% các chủng tụ cầu kháng
Oxacillin, hơn 50% các chủng Staphylococus kháng với nhiều loại kháng sinh,
hơn 70% các chủng Enterococus kháng Ciprofloxacin và Gentamycin [5].
Có nhiều nguyên nhân dẫn đến tình trạng kháng kháng sinh, trong đó 2
nguyên nhân quan trọng nhất là chỉ định sử dụng kháng sinh không hợp lý và
vượt quá liều điều trị [49].
1.3 Các công cụ điều tra thực trạng sử dụng thuốc.
Bước đầu tiên để giải quyết các vấn đề về sử dụng thuốc chưa hợp lý đó
là xác định các vấn đề, phân tích và tìm hiểu nguyên nhân của các vấn đề đó.
Có bốn phương pháp chính để điều tra tình hình sử dụng thuốc [14].
10
Phương pháp thu thập số liệu tổng hợp bao gồm các số liệu không liên
quan trực tiếp đến từng bệnh nhân cụ thể và có thể thu thập tương đối dễ
dàng. Các phương pháp như phân tích ABC, phân tích VEN, phân tích nhóm
điều trị và phương pháp DDD thường được áp dụng để nhận định những vấn
đề lớn trong sử dụng thuốc.
Nghiên cứu các chỉ số về sử dụng thuốc là phương pháp thu thập số liệu
ở từng bệnh nhân nhưng không thường xuyên bao gồm các thông tin cần thiết
để đánh giá việc sử dụng thuốc điều trị phù hợp với chẩn đoán. Những số liệu
này có thể được thu thập bởi những người không trực tiếp kê đơn và được sử
dụng để nhận định những vấn đề sử dụng thuốc, chăm sóc bệnh nhân và đưa
ra những biện pháp can thiệp để giải quyết vấn đề.
Phương pháp định tính ví dụ thảo luận nhóm có trọng tâm, phỏng vấn
sâu, quan sát và đặt câu hỏi có chọn lọc thường được sử dụng để nhận định
những nguyên nhân của vấn đề.
Đánh giá sử dụng thuốc (DUE) là một hệ thống những đánh giá liên tục
về sử dụng thuốc dựa trên các tiêu chuẩn, giúp cho việc đảm bảo sử dụng
thuốc hợp lý ở trên từng các thể người bệnh. Phương pháp này đòi hỏi những
phân tích chi tiết trên từng người bệnh cụ thể.
1.3.1 Phân tích dữ liệu tổng hợp thuốc:
Các dữ liệu tổng hợp có thể được sử dụng để làm cơ sở khi tiến hành
các phương pháp ABC, phân tích nhóm điều trị, phân tích VEN và cho phép
sử dụng liều xác định trong ngày trong các phương pháp phân tích [53]. Tất cả
những phương pháp này đều là công cụ hết sức hữu hiệu để quản lý danh mục
thuốc và phát hiện các vấn đề về sử dụng thuốc. Dữ liệu tổng hợp về sử dụng
thuốc có thể thu thập từ nhiều nguồn trong hệ thống y tế như hóa đơn mua
11
thuốc, chứng từ lưu kho, báo cáo lượng sử dụng, báo cáo sai sót trong điều trị
và báo cáo phản ứng có hại của thuốc (ADR) [14].
❖ Liều xác định trong ngày (DDD – Defined Dose Daily)
Phương pháp tính DDD giúp cho chuyển đổi, chuẩn hóa các số liệu về
số lượng sản phẩm hiện có như hộp, viên, ống tiêm, chai thành ước lượng thô
về thuốc được dùng trong điều trị ví dụ số liều dùng hằng ngày. Liều xác định
trong ngày chính là liều trung bình duy trì hằng ngày với chỉ định chính của
một thuốc nào đó. Định nghĩa này được trung tâm hợp tác của WHO về thống
kê thuốc tại Oslo được sử dụng cho mọi loại thuốc và áp dụng trên toàn thế
giới.
Đơn vị tính trong liều khuyến có của một thuốc có thể là miligram (mg)
cho các thuốc uống dạng rắn như viên nén và viên nang hoặc mililit (ml) cho
thuốc uống dạng lỏng hoặc dạng tiêm. Việc chuyển đổi tổng lượng thuốc
trong báo cáo kiểm kê của nhà thuốc hoặc thống kê doanh số thành liều xác
định trong ngày cho phép xác định sơ bộ số ngày điều trị của một thuốc đã
được mua, phân phát hay tiêu thụ. Nhờ đó có thể so sánh thuốc điều trị với
các đơn vị như:
• Số liều xác định trong ngày/1000 người dân/ngày cho tổng lượng thuốc
tiêu thụ.
• Số liều xác định trong ngày/100 giường bệnh/ngày (100 ngày giường
bệnh).
Ngoài ra, liều xác định trong ngày còn được sử dụng để so sánh mức độ
tiêu thụ của các thuốc khác nhau trong cùng một nhóm điều trị khi các thuốc
này có hiệu quả điều trị tương đương nhưng lại có liều dùng khác nhau, hoặc
các thuốc thuộc nhóm điều trị khác nhau. Sử dụng thuốc có thể được so sánh
tại nhiều thời điểm nhằm mục đích giám sát và đánh giá hiệu quả tác động của
12
những can thiệp của HĐT&ĐT để tăng cường sử dụng thuốc hợp lý. Phương
pháp này cũng có thể sử dụng để so sánh tình hình tiêu thụ giữa các vùng hoặc
các bệnh viện khác nhau. Chi phí liều xác định trong ngày còn được để so
sánh chi phí của các thuốc khác nhau trong cùng một nhóm điều trị trong
trường hợp các thuốc không có giới hạn thời gian điều trị, như thuốc giảm đau
hạ sốt và thuốc điều trị huyết áp.
❖ Phân tích nhóm điều trị:
Phân tích nhóm điều trị giúp:
Xác định những nhóm điều trị có mức tiêu thụ thuốc cao nhất và chi phí
nhiều nhất.
Trên cơ sở thông tin về tình hình bệnh tật, xác định những vấn đề sử
dụng thuốc bất hợp lý.
Xác định những thuốc đã bị lạm dụng hoặc những thuốc mà mức tiêu
thụ không mang tính đại diện cho những ca bệnh cụ thể ví dụ sốt rét và sốt
xuất huyết.
Lựa chọn những thuốc có chi phí hiệu quả cao nhất trong các nhóm
điều trị và thuốc lựa chọn trong liệu pháp điều trị thay thế.
Tương tự như phân tích ABC, một số ít nhóm điều trị có chi phí cao
chiếm phần lớn chi phí. Có thể tiến hành phân tích cụ thể hơn cho mỗi nhóm
điều trị chi phí cao để xác định những thuốc đắt tiền và liệu pháp thay thế cho
chi phí hiệu quả cao.
1.3.2 Đánh giá sử dụng thuốc (DUE).
❖ Định nghĩa:
Đánh giá sử dụng thuốc là một chương trình đánh giá thuốc thường
xuyên, có hệ thống dựa trên các tiêu chí giúp đảm bảo sử dụng thuốc thích
13
hợp. Nếu điều trị được xác định là không phù hợp, can thiệp với các nhà cung
cấp hoặc bệnh nhân là cần thiết để điều trị bằng thuốc được tối ưu hóa [14].
❖ Mục tiêu của DUE
Mục tiêu của chương trình đánh giá sử dụng thuốc là cải thiện chất
lượng, độ an toàn và cân bằng chi phí - hiệu quả của việc dùng thuốc thông
qua việc xây dựng được sự đồng thuận đa ngành trong dùng thuốc; tiến hành
kiểm tra thường xuyên; cung cấp những kết quả phản hồi đến người kê đơn và
các bên liên quan; thúc đẩy sử dụng đúng, phù hợp, an toàn, cân nhắc hiệu
quả - chi phí thông qua việc cung cấp thông tin và đào tạo; giảm thiểu sự khác
nhau trong thực hành sử dụng thuốc và thông qua việc tiêu chuẩn hóa để đánh
giá thực tế sử dụng thuốc [14].
❖ Quy trình DUE
Quy trình DUE là một vòng tuần hoàn động và lặp lại. Vòng tuần hoàn
này gồm có 2 pha chính. Pha thứ nhất là pha điều tra: đo lường và xác định
các vấn đề sử dụng thuốc và phương pháp can thiệp; pha thứ hai là pha can
thiệp: giải quyết vấn đề, xây dựng sự đồng thuận và tiến hành can thiệp để cải
thiện việc dùng thuốc [14].
Quy trình bao gồm các bước sau [14]:
Bước 1: Xác định quá trình dùng thuốc để đánh giá:
Mục tiêu của đánh giá có thể là một thuốc, một nhóm thuốc hoặc một
phần của quy trình quản lý bệnh tật hay quy trình lâm sàng. DUE được cân
nhắc thực hiện khi có một thuốc mới hoặc có hướng dẫn mới về sử dụng
thuốc Một số trường hợp được khuyến cáo đánh giá gồm: thuốc được ghi
nhận phản ứng có hại, thuốc có chi phí cao, sử dụng thuốc ở bệnh nhân có
nguy cơ cao, các thất bại điều trị.
Bước 2: Thành lập nhóm chuyên gia đánh giá sử dụng thuốc:
14
Các thành viên của hội đồng DUE bao gồm: dược sĩ lâm sàng, bác sĩ
lâm sàng, điều dưỡng và điều phối viên. Các thành viên này được phân rõ các
nhiệm vụ khác nhau để tham gia vào các nghiên cứu có nội dung chuyên môn
khác nhau hoặc các giai đoạn khác nhau của quy trình đánh giá.
Bước 3: Thiết kế nghiên cứu:
Cách đánh giá có thể thực hiện theo phương pháp hồi cứu, cắt ngang
hoặc tiến cứu. Đánh giá hồi cứu được thực hiện trên các bệnh nhân chọn lựa
theo tiêu chuẩn chọn lựa và loại trừ. Phương pháp này rất tiện lợi, nên thường
được sử dụng. Tuy nhiên, hạn chế lớn nhất của phương pháp là tính chính xác
và đầy đủ của dữ liệu thu thập được.
Đánh giá tiến cứu được thực hiện khi bắt đầu quá trình điều trị hoặc
thậm chí trước khi bắt đầu điều trị. Mặc dù khắc phục được các nhược điểm
của đánh giá hồi cứu, phương pháp này được sử dụng hạn chế trong thực tế vì
việc thu thập dữ liệu tiến cứu thường tốn công sức hơn. Hơn nữa, khi tiến
hành đánh giá tiến cứu, quá trình dùng thuốc của bệnh nhân có thể bị tác động
trực tiếp, ảnh hưởng tới tính khách quan của nghiên cứu.
Bước 4: Duyệt nghiên cứu:
Khi thực hiện chương trình DUE, phải chú ý tới vấn đề đạo đức nghiên
cứu và quyền bảo mật thông tin của bệnh nhân, do đó các nghiên cứu DUE
cần được sự đồng ý của Hội đồng đạo đức của bệnh viện.
Bước 5: Phát triển bộ tiêu chuẩn và các công cụ đo lường:
Bộ tiêu chuẩn phải được xây dựng trước khi đánh giá, yêu cầu rõ ràng,
có căn cứ, dễ sử dụng, phù hợp với môi trường thực tế và hướng đến kết quả
đầu ra. Bộ tiêu chí nên dựa trên các quy trình chuẩn và hướng dẫn điều trị
hiện có, trong trường hợp không có tài liệu này thì bộ tiêu chí cũng nên được
xây dựng như một hướng dẫn điều trị lâm sàng. Bộ tiêu chí phải được sự đồng
15
