Phân tích thực trạng từ chối thanh toán chi phí điều trị do bảo hiểm y tế chi trả tại bệnh viện đa khoa hoài đức thành phố hà nội năm 2016

BỘ GIÁO DỤC & ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƢỜNG ĐẠI HỌC DƢỢC HÀ NỘI

ĐỖ THỊ HỒNG

PHÂN TÍCH THỰC TRẠNG TỪ CHỐI
THANH TOÁN CHI PHÍ ĐIỀU TRỊ DO
BẢO HIỂM Y TẾ CHI TRẢ TẠI BỆNH
VIỆN ĐA KHOA HUYỆN HOÀI ĐỨC
THÀNH PHỐ HÀ NỘI NĂM 2016

LUẬN VĂN THẠC SĨ DƢỢC HỌC

HÀ NỘI, NĂM 2018


BỘ GIÁO DỤC & ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƢỜNG ĐẠI HỌC DƢỢC HÀ NỘI

ĐỖ THỊ HỒNG

PHÂN TÍCH THỰC TRẠNG TỪ CHỐI
THANH TOÁN CHI PHÍ ĐIỀU TRỊ DO
BẢO HIỂM Y TẾ CHI TRẢ TẠI BỆNH
VIỆN ĐA KHOA HUYỆN HOÀI ĐỨC

THÀNH PHỐ HÀ NỘI NĂM 2016
LUẬN VĂN THẠC SĨ DƢỢC HỌC
CHUYÊN NGÀNH TỔ CHỨC QUẢN LÝ DƢỢC
MÃ SỐ 8720212

Ngƣời hƣớng dẫn khoa học: GS TS Nguyễn Thanh Bình

HÀ NỘI, NĂM 2018


LỜI CẢM ƠN
Để hoàn thành luận văn tốt nghiệp này trong quá trình nghiên cứu và
thực hiện tôi đã nhận đƣợc sự ủng hộ giúp đỡ tận tình của thầy cô giáo, của
gia đình, bạn bè và đồng nghiệp.
Trƣớc tiên tôi xin gửi lời cảm ơn sâu sắc nhất tới :
GS.TS Nguyễn Thanh Bình – Hiệu trƣởng Trƣờng Đại học Dƣợc Hà
Nội ngƣời đã trực tiếp hƣớng dẫn chỉ bảo tận tình cho tôi trong quá trình thực
hiện đề tài và hoàn thành luận văn này.
Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới các thầy cô giáo Trƣờng Đại học
Dƣợc Hà Nội và đặc biệt là các thầy cô bộ môn Quản Lý và Kinh Tế Dƣợc đã
truyền đạt cho tôi những kiến thức quý báu trong thời gian học tập tại trƣờng.
Tôi xin chân thành cảm ơn Ban Giám Đốc, Phòng Kế hoạch tổng hợp,
phòng Tài chính kế toán Bệnh viện đa khoa huyện Hoài Đức, Phòng Giám
định BHYT Bảo hiểm xã hội huyện Hoài Đức đã tạo điều kiện thuận lợi cho
tôi nghiên cứu thực hiện đề tài tại Bệnh Viện.
Cuối cùng tôi xin gửi lời cảm ơn sâu sắc tới gia đình, bạn bè những
ngƣời đã luôn bên tôi động viên khuyến khích tôi trong quá trình học tập,
nghiên cứu và hoàn thành cuốn luận văn này.
Hà nội, ngày 22 tháng 05 năm 2018
Học viên

Đỗ Thị Hồng


MỤC LỤC
LỜI CẢM ƠN
DANH MỤC KÝ HIỆU, CHỮ VIẾT TĂT
DANH MỤC BẢNG
DANH MỤC BIỂU ĐỒ, HÌNH VẼ
ĐẶT VẤN ĐỀ ........................................................................................................ 1
CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN........................................................................... 3
1.1 Khái niệm Bảo hiểm y tế và các vấn đề liên quan...................................... 3
1.1.1 Khái niệm Bảo hiểm y tế ............................................................................. 3
1.1.2 Khái niệ

............................................................... 3

1.1.3 Khái niệm Quỹ B o hi m y t ....................................................................... 5
1.1.4 Sử dụng quỹ B o hi m y t ........................................................................... 5
1.2 Các phƣơng thức thanh toán chi phí bảo hiểm y tế ................................... 6
ệ
C

ữa bệnh b o hi m y t ..................... 6

ươ g

ức thanh toán chi phí b o hi m y t

ư

ư

....... 7

1.3 Quy trình giám định bảo hiểm y tế............................................................ 10
gg

1.3.1 Nộ
3 P ươ g

ịnh b o hi m y t ............................................................. 10
g

ịnh theo tỷ lệ ............................................................. 10

1.4 Các căn cứ để thanh toán chi phí điều trị bảo hiểm y tế ......................... 14
1.5 Các vấn liên quan đến từ chối thanh toán chi phí khám chữa bệnh
bảo hiểm y tế ...................................................................................................... 15
5
5 C

ệ

ừ chối thanh toán ..................................................................... 15
ẫ

n từ chố

C

ư

gg

........ 16

1.6 Thực trạng từ chối thanh toán chi phí khám chữa bệnh tại các cơ sở y
tế và Bệnh viện đa khoa huyện Hoài ............................................................... 17
CHƢƠNG 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU......... 21


2.1 Đối tƣợng nghiên cứu.................................................................................. 21
Đố ư ng nghiên cứu ................................................................................ 21
2.1.2 Th

g

ị

m nghiên cứu.............................................................. 21

2.2 Phƣơng pháp nghiên cứu............................................................................ 21
2.2.1 Tóm tắt nội dung nghiên cứu ..................................................................... 21
X

ịnh bi n số của nghiên cứu ............................................................... 23

2.2.3 P ươ g

ập số liệu .................................................................... 27

2.2.4 Mẫu nghiên cứu......................................................................................... 28
5 P ươ g

xử lý số liệu: ....................................................................... 28

2.2.6. P ươ g

số liệu: ................................................................ 28

CHƢƠNG 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU .................................................... 29
3.1. Mô tả thực trạng từ chối thanh toán chi phí điều trị HYT tại bệnh
viện. ..................................................................................................................... 29
3.1.1. Thực trạng từ chối thanh toán chi phí BHYT tại bệnh viện ................. 29
3.1.1.1 Tỷ lệ ư ng hồ sơ
3.1.1.2 Thực trạ g

ều trị bị từ chối thanh toán chi phí BHYT .... 29
ều trị bị từ chối thanh toán ......................... 30

3.1.2 Cơ cấu chi phí điều trị BHYT bị từ chối thanh toán ............................... 31
e

3.1.2.1 Từ chối thanh

ó

ều trị. ............................ 31

3.1.2.2 Từ chối thanh toán theo nhóm chi phí khám bệnh ....................... 32
3.1.2.2 Từ chối thanh toán theo nhóm chi phí xét nghiệm ...................... 32
3.1.2.3 Từ chố

e

ó

CĐ A

DCN ...................... 33

3.1.2.4 Từ chối thanh toán theo nhóm chi phí dịch vụ kỹ thuật ............... 33
3.1.2.5 Từ chối thanh toán theo nhóm chi phí vậ ư

......................... 34

3.1.2.6 Từ chối thanh toán theo nhóm chi phí thuốc ................................ 35
3.1.2.7 Từ chối thanh toán theo nhóm chi phí vận chuy n ....................... 35
3.1.2.8 So sánh từ chối thanh toán giữa các nhóm chi phí
3

9 Cơ ấu

ều trị từ chố

e

ều trị ......... 35

ố ư ng tham gia

BHYT ......................................................................................................... 37


3
3

0 Cơ ấu

ều trị từ chối thanh toán theo theo nhóm bệnh38

Cơ ấu từ chối thanh toán chi phí theo k

ều trị nội trú ..... 39

3.2. Các nguyên nhân từ chối thanh toán chi phí điều BHYT tại bệnh viện40
3.2.1 Các nguyên nhân từ chối thanh toán chi phí KCB ngoại trú................. 40
3.2.1.1 Nguyên nhân chi phí khám bệnh bị từ chối thanh toán ................ 40
3.2.1.2 Các nguyên nhân chi phí xét nghiệm bị từ chối thanh toán ........ 41
3.2.1.3 Các nguyên nhân chi phí CĐ A

DCN bị từ chối thanh toán

................................................................................................................... 42
3.2.1.4 Các nguyên nhân dịch vụ kỹ thuật bị từ chối thanh toán ............ 43
3.2.1.5 Nguyên nhân chi phí vậ ư

bị từ chối thanh toán................ 44

3.2.1.6 Các nguyên nhân chi phí thuốc bị từ chối thanh toán ................ 45
3.2.2 Các nguyên nhân từ chối thanh toán chi phí KCB nội trú ..................... 46
3.2.2.1 Các nguyên nhân từ chối thanh toán chi phí khám bệnh ............. 46
3.2.2.2 Các nguyên nhân từ chối thanh toán chi phí xét nghiệm ............. 46
CĐ A, DCN ....... 48

3.2.2.3 Các nguyên nhân từ chối thanh

3.2.2.4 Các nguyên nhân từ chối thanh toán chi phí dịch vụ kỹ thuật ..... 49
3.2.2.5 Các nguyên nhân từ chối thanh toán chi phí vậ ư
3.2.2.6 Các nguyên nhân từ chối thanh toán chi phí thuố

ều trị .. 50
ều trị ......... 51

3.2.3 Phân tích theo nhóm các nguyên nhân từ chối thanh toán chi phí ....... 52
CHƢƠNG 4. ÀN LUẬN ............................................................................. 53
4

Đ

m chung củ bệ

ề

ị

ại bệnh viện...... 53

ều trị BHYT ................................... 53

4.2 Thực trạng từ chố
4.3 Phân tích nguyên nhân từ chố

ều trị BHYT của bệnh

viện ...................................................................................................................... 58
44 ạ

ủ

ề

......................................................................................... 61

KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ ...................................................................... 62
TÀI LIỆU THAM KHẢO ............................................................................ 67


DANH MỤC KÝ HIỆU, CHỮ VIẾT TĂT
BHXH

Bảo hiểm xã hội

TCKT

Tài chính kế toán

BHYT

Bảo hiểm y tế

TDCN

Thăm dò chức năng

BYT

Bộ y tế

TT

Thông tƣ

BVĐK

Bệnh viện đa khoa

TT

Thủ thuật

CĐHA

Chẩn đoán hình ảnh

DVKT

Dịch vụ kỹ thuật

HSSV

Học sinh sinh viên

KCB

Khám chữa bệnh

KHTH

Kế hoạch tổng hợp

KST

Ký sinh trùng

PT

Phẫu thuật

VTYT

Vật tƣ y tế


DANH MỤC BẢNG
STT

Tên ảng

Trang

Bảng 1.1

Số lƣợng ngƣời tham gia BHYT trong giai đoạn 2008 –

4

2015
Bảng 2.2

Các biến số trong mô tả thực trạng từ chối thanh toán chi
phí điều trị BHYT của bệnh viện trong năm 2016

23

Bảng 2.3

Các biến số trong phân tích nguyên nhân từ chối thanh toán
chi phí điều trị của bệnh viện.

26

Bảng 3.4

Tỷ lệ hồ sơ bệnh án từ chối thanh toán

29

Bảng 3.5

Tỷ lệ chi phí điều trị bị từ chối thanh toán

30

Bảng 3.6

Từ chối thanh toán theo nhóm chi phí điều trị

31

Bảng 3.7

Tỷ lệ chi phí khám bệnh bị từ chối thanh toán

31

Bảng 3.8

Tỷ lệ chi phí XN bị từ chối thanh toán

32

Bảng 3.9

Tỷ lệ chi phí CĐHA và TDCN bị từ chối thanh toán

32

Bảng 3.10 Tỷ lệ chi phí DVKT bị từ chối thanh toán

33

Bảng 3.11 Tỷ lệ chi phí Thuốc bị từ chối thanh toán

33

Bảng 3.12 Tỷ lệ chi phí VTYT bị từ chối thanh toán

34

Bảng 3.13 So sánh chi phí từ chối thanh toán giữa các nhóm chi phí

35

Bảng 3.14 Tỷ lệ chi phí bị từ chối thanh toán theo nhóm đối tƣợng
tham gia BHYT

27

Bảng 3.15 Tỷ lệ chi phí bị từ chối thanh toán theo nhóm bệnh

37


Bảng 3.16 Tỷ lệ chi phí bị từ chối thanh toán theo khoa điều trị nội trú

38

Bảng 3.17 Các nguyên nhân liên quan đến chi phí khám bệnh bị từ

chối thanh toán

40

Bảng 3.18 Tỷ lệ các nguyên nhân liên quan đến chi phí xét nghiệm bị
từ chối thanh toán

41

Bảng 3.19 Tỷ lệ các nguyên nhân liên quan đến chi phí CĐHA và
TDCN bị từ chối thanh toán

41

Bảng 3.20 Tỷ lệ các nguyên nhân liên quan đến dịch vụ kỹ thuật bị từ
chối thanh toán

42

Bảng 3.21 Các nguyên nhân liên quan đến vật tƣ y tế bị từ chối thanh
toán

43

Bảng 3.22 Các nguyên nhân liên quan đến thuốc bị từ chối thanh toán

44

Bảng 3.23 Tỷ lệ các nguyên nhân liên quan đến chi phí khám bệnh bị
từ chối thanh toán

45

Bảng 3.24 Tỷ lệ các nguyên nhân liên quan đến chi phí xét nghiệm bị
từ chối thanh toán

46

Bảng 3.25 Các nguyên nhân liên quan đến chi phí chẩn đoán hình ảnh,
thăm dò chức năng bị từ chối thanh toán

47

Bảng 3.26 Các nguyên nhân liên quan đến dịch vụ kỹ thuật bị từ chối
thanh toán

48

Bảng 3.27 Các nguyên nhân liên quan đến vật tƣ y tế bị từ chối thanh
toán

49

Bảng 3.28 Các nguyên nhân liên quan đến thuốc bị từ chối thanh toán

50

Bảng 3.28 Tỷ lệ các nhóm nguyên nhân dẫn đến từ chối thanh toán chi
phí BHYt tại bệnh viện

51


DANH MỤC BIỂU ĐỒ, HÌNH VẼ
Hình 1.1: Khái niệm không gian 3 chiều của bao phủ BHYT toàn dân
Hình 1.2: Tỷ lệ ngƣời dân tham gia BHYT qua các năm
Hình 1.3: Cơ cấu các nguồn quỹ để chi BHXH, BH thất nghiệp, BHYT
Hình 2.4: Sơ đồ tóm tắt nội dung nghiên cứu
Hình 4.5. Gợi sơ đồ làm việc tổ hậu kiểm HSBA


ĐẶT VẤN ĐỀ
Bảo hiểm y tế đƣợc xác định là một trong những phƣơng thức cơ bản, hữu
hiệu nhằm thực hiện mục tiêu công bằng và tiến bộ xã hội trong việc chăm sóc
sức khoẻ cho nhân dân, phù hợp với xu thế phát triển chung của thế giới và hiện
nay ở Việt Nam.
Trong những năm vừa qua nhờ đẩy mạnh mục tiêu “ Bảo hiểm y tế toàn
dân” số lƣợng ngƣời tham gia bảo hiểm y tế ngày càng tăng tính đến hết năm
2014 đạt 70,8% dân số, năm 2015 đạt 76.52% dân số, năm 2016 đạt 81.3% và
mục tiêu năm 2017 tỷ lệ bao phủ là 83,2%[3]. Số lƣợng bệnh nhân khám chữa
bệnh có BHYT theo đó cũng tăng cao và là đối tƣợng khám chữa bệnh chính
hiện nay. Tuy nhiên vấn đề thanh toán bảo hiểm giữa cơ quan bảo hiểm xã hội
và cơ sở khám chữa bệnh nhƣ vƣợt trần, vƣợt quỹ cũng đang đặt ra thách thức
lớn cho cơ quan quản lý.
Giá thanh toán của bảo hiểm y tế cho các đơn vị khám chữa bệnh là giá
một phần viện phí chứ không phải toàn phần. Hơn nữa, việc trang bị các máy
móc, kỹ thuật cao và đầu tƣ các loại thuốc tốt vào trong điều trị, chăm sóc sức
khỏe cho bệnh nhân đáp ứng điều trị theo nhu cầu, thời gian điều trị ngƣời bệnh
sẽ giảm. Nhƣng chính vì l do đó nảy sinh nhiều mâu thuẫn, làm cho giá điều trị
tăng trong khi ngành bảo hiểm quy định giá trần, phần còn lại sẽ do bệnh nhân

trả. Mặt khác, cùng một loại bệnh nhƣng ngƣời có đủ khả năng chi trả sẽ yêu
cầu các kỹ thuật cao, trong khi ngƣời không có tiền sẽ không đƣợc hƣởng làm
gây bất bình đẳng trong chăm sóc và điều trị.
Bệnh viện đa khoa huyện Hoài Đức là cơ sở khám chữa bệnh có ký hợp
đồng với BHXH và là cơ sở đăng k khám chữa bệnh ban đầu của lƣợng ngƣời
tham gia bảo hiểm y té tại huyện. Năm 2016 bệnh viện có khoảng 75000 thẻ bảo

1


hiểm y tế đăng k khám chữa bệnh ban đầu tại bệnh viện. Trong thời gian qua số
lƣợng bệnh nhân đến khám và điều trị bệnh có bảo hiểm y tế tăng dần qua các
năm:
Tuy nhiên cùng với đó tình trạng vƣợt trần quỹ bảo hiểm y tế và tình trạng
không thanh toán một phần chi phí điều trị bảo hiểm y tế cũng là vấn đề đặt ra
nhƣng nguyên nhân vƣợt trần và từ chối thanh toán chi phí điều trị chƣa đƣợc
tìm hiểu và nghiên cứu rõ ràng.
Để đảm bảo công bằng trong khám chữa bệnh và thanh toán bảo hiểm y tế
nhằm đáp ứng hài lòng của ngƣời bệnh cũng nhƣ mang lại lợi ích cho cơ sở
khám chữa bệnh cần phải có những nghiên cứu để đƣa ra đƣợc những chính
sách hợp l trong công tác điều trị chăm sóc sức khỏe nhân dân và hạn chế tình
trạng từ chối thanh toán những chi phí điều trị gây tổn thất kinh tế cho bệnh
viện.
Để góp phần tìm hiểu nội dung này chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài:
“Phân tích thực trạng từ chối thanh toán chi phí điều trị do bảo hiểm y tế
chi trả tại Bệnh viện đa khoa huyện Hoài Đức thành phố Hà Nội năm 2016”
với các mục tiêu sau:
1. Mô tả thực trạng từ chối thanh toán chi phí điều trị bảo hiểm y tế của bệnh
viện trong năm 2016.
2. Phân tích các nguyên nhân dẫn đến từ chối thanh toán chi phí điều trị bảo

hiểm y tế của bệnh viện.
Trên cơ sở kết quả nghiên cứu của đề tài để đƣa ra một số đề xuất kiến nghị
nhằm giải quyết vấn đề hạn chế từ chối thanh toán chi phí khám chữa bệnh bảo
hiểm y tế và đƣa ra kế hoạch dự trù thuốc, vật tƣ y tế tại Bệnh viện đa khoa
huyện Hoài Đức.

2


CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN
1.1 Khái niệm ảo hiểm y tế và các vấn đề liên quan
1.1.1 Khái niệm Bảo hiểm y tế
Bảo hiểm y tế là hình thức bảo hiểm bắt buộc đƣợc áp dụng đối với các
đối tƣợng theo quy định của Luật này để chăm sóc sức khỏe, không vì mục đích
lợi nhuận do Nhà nƣớc tổ chức thực hiện [12].
1.1.2 Khái niệm Bảo hiểm y tế to n dân
Bảo hiểm y tế toàn dân là toàn bộ tổ chức, cá nhân trong nƣớc và tổ chức
cá nhân ngoài nƣớc đều tham gia bảo hiểm y tế[12].
Phát triển BHYT toàn dân bền vững là một trong những mục tiêu trọng
tâm của ngành y tế. Đề án thực hiện lộ trình tiến tới bảo hiểm y tế toàn dân giai
đoạn 2012- 2015 và 2020 đặt ra mục tiêu ít nhất tỷ lệ bao phủ 70% dân số tham
gia BHYT năm 2015 và 80% cho năm 2020[11].
Theo quyết định của thủ tƣớng chính phủ về việc điều chỉnh giao chỉ tiêu
thực hiện y tế giai đoạn năm 2016-2020 tiến tới năm 2020 toàn quốc đạt 90,7%
dân số tham gia BHYT[14].
Theo quan điểm của Tổ chức Y tế thế giới (WHO), vấn đề BHYT toàn
dân phải đƣợc tiếp cận đầy đủ trên cả ba phƣơng diện về chăm sóc sức khỏe
toàn dân, bao gồm: (1) Bao phủ về dân số, tức là tỷ lệ dân số tham gia BHYT;
(2) Bao phủ gói quyền lợi về BHYT, tức là phạm vi dịch vụ y tế đƣợc đảm bảo;
và (3) Bao phủ về chi phí hay mức độ đƣợc bảo hiểm để giảm mức chi trả từ tiền

túi của ngƣời bệnh 11][21].

3


2. Mở
rộng
gói dịch
vụ

3. Tăng tỷ
lệ chi trả

1. Tăng tỷ lệ
bao phủ

Hình 1.1: Khái niệm không gian 3 chiều của bao phủ BHYT toàn dân
Theo báo cáo của Bộ Y tế, trong những năm qua, số ngƣời tham gia BHYT gia
tăng nhanh chóng. Năm 2010 là 52,407 triệu ngƣời tham gia BHYT, bằng
khoảng 60% dân số. Năm 2011 là 57,982 triệu ngƣời, tƣơng đƣơng khoảng
64,9% dân số. Và năm 2012, đã có 59,164 triệu ngƣời có thẻ BHYT, đạt tỷ lệ
bao phủ khoảng 66.4 % dân số[3].
B ng1.1: Số ư

g gư

g

gg

ạn 2008 – 2015 [18]

Năm

Dân số

Số ngƣời tham gia BHYT

Tỷ lệ dân số tham gia

2008

(nghìn
ngƣời)
84.752

(nghìn
ngƣời)
35.595

(%)
42.0

2009

85.847

48.589

56,6

2010

86.950

52.407

60,0

2011

87.840

57.982

64,9

2012

88.775

59.164

66.4

2013

89.764

62.154

69.5

2014

90.493

65.54

70.2

2015

91.447

69,95

76.5

4


Hình 1.2 Tỷ lệ gư

ó

q

ă

1.1.3 Khái niệm Quỹ Bảo hiểm y tế
Quỹ BHYT là quỹ tài chính đƣợc hình thành từ nguồn đóng BHYT và các
nguồn thu hợp pháp khác, đƣợc sử dụng để chi trả chi phí KCB cho ngƣời tham
gia bảo hiểm y tế, chi phí quản lý của bộ máy tổ chức BHYT và các khoản chi
hợp pháp khác liên quan đến BHYT[12][13].
Nguồn hình thành quỹ BHYT do ngƣời lao động và chủ sử dụng lao động,
cá nhân, ngân sách nhà nƣớc và các nguồn thu khác đóng góp.
1.1.4 Sử dụng quỹ Bảo hiểm y tế
Tùy theo mỗi quốc gia và tổ chức quỹ BHYT , thông thƣờng quỹ BHYT
giành một tỷ lệ nhất định để chi cho các hoạt động quản l bộ máy tổ chức điều
hành quỹ, còn lại phần lớn quỹ dùng để chi trả cho chi phí KCB của ngƣời tham
gia BHYT. Ở Việt Nam quỹ BHYT dành 90% để lập quỹ KCB BHYT còn lại
10% để lập quỹ dự phòng KCB BHYT và chi phí quản l BHYT trong đó dành
tối thiểu 5% số tiền đóng bảo hiểm y tế cho quỹ dự phòng[12][13].

5


Quỹ KCB BHYT dùng để chi trả một phần hoặc toàn bộ chi phí trong quá
trình khám và điều trị của bệnh nhân BHYT. Ở Việt Nam quỹ KCB BHYT dùng
để chi trả các chi phí sau [5][12]:
+ Khám chữa bệnh (nội trú, ngoại trú), phục hồi chức năng, khám thai định kỳ,
sinh con.
+ Khám bệnh sàng lọc chẩn đoán sớm một số bệnh
+ Vận chuyển ngƣời bệnh
+ Thuốc, hóa chất, vật tƣ y tế, dịch vụ kỹ thuật theo danh mục của Bộ y tế sử
dụng trong KCB đƣợc thanh toán theo quy định.

Hình 1.3: Cơ ấu các nguồn quỹ BHXH
1.2 Các phƣơng thức thanh toán chi phí bảo hiểm y tế

1.2.1 Khái niệm thanh toán chi phí khám ch a bệnh bảo hiểm y tế
Thanh toán chi phí BHYT là hình thức thanh toán chi phí KCB trực
tiếp hay gián tiếp của tổ chức quản lý quỹ BHYT cho ngƣời có thẻ BHYT
thông qua các thủ tục pháp l do nhà nƣớc quy định [10].
- Thanh toán trực tiếp: là cơ quan BHYT thanh toán trực tiếp chi phí KCB

6


cho ngƣời tham gia BHYT [10].
- Thanh toán gián tiếp: là cơ quan BHYT chi trả chi phí KCB cho ngƣời tham
gia BHYT thông qua cơ sở KCB [10].
1.2.2 Các phương thức thanh toán chi phí bảo hiểm y tế v ưu như c điểm
Việc thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế đƣợc thực hiện
theo các phƣơng thức sau đây[2]:
+ Thanh toán theo định suất là thanh toán theo mức phí đƣợc xác định trƣớc
theo phạm vi dịch vụ cho một đầu thẻ đăng k tại cơ sở cung ứng dịch vụ y tế
trong một khoảng thời gian nhất định;
+ Thanh toán theo giá dịch vụ là thanh toán dựa trên chi phí của thuốc, hóa
chất, vật tƣ, thiết bị y tế, dịch vụ kỹ thuật y tế đƣợc sử dụng cho ngƣời bệnh;
+ Thanh toán theo trƣờng hợp bệnh là thanh toán theo chi phí khám bệnh,
chữa bệnh đƣợc xác định trƣớc cho từng trƣờng hợp theo chẩn đoán.
1.2.2.1

e

ị

s ấ

Khái niệm:
Là phƣơng thức mà cơ sở KCB đƣợc cơ quan BH trả trƣớc một khoản tiền
nhất định theo định kỳ (trong thời gian từng năm) căn cứ theo số ngƣời có thẻ
bảo hiểm y tế đăng k khám chữa bệnh tại cơ sở khám chữa bệnh đó. Số tiền trả
trƣớc cho cơ sở y tế là số tiền bình quân tính trên đầu thẻ đăng ký [9].
Ƣu điểm:
Tạo sự chủ đông cho cơ sở khám chữa bệnh trong việc sử dụng kinh phí một
các tiết kiệm và hiệu quả, tăng cƣờng công tác chăm sóc sức khoẻ công đồng,
tích cực điều trị bệnh nhẹ nhằm giảm nguy cơ bệnh nặng. Tăng thu nhập cho
thầy thuốc thông qua việc sử dụng hiệu quả dịch vụ, hạn chế các dịch vụ không
cần thiết, giảm nhập viện không cần thiết... Chi phí hành chính của phƣơng thức
7


này thấp, nhất là so với phƣơng thức thanh toán theo phí dịch vụ [7].
Nhƣợc điểm:
Có thể ảnh hƣởng đến chất lƣợng điều trị do cơ sở y tế hạn chế sử dụng dịch
vụ, thuốc trong quá trình điều trị hay cho bệnh nhân ra viện quá sớm hoặc
chuyển bệnh nhân quá nhiều lên tuyến trên hay tìm cách thu thêm tiền của ngƣời
bệnh. Cần cơ sở dữ liệu và thông tin phức tạp, tốn kém; hạn chế sự thực hành
của bác sỹ; nguy cơ tài chính: khả năng giảm thu nhập nếu định suất không
tƣơng ứng với chi phí [19][20].
1.2.2.2 P ươ g

ứ

e

ị

ụ

Khái niệm:
Phƣơng thức thanh toán theo phí dịch vụ là phƣơng thức mà cơ quan Bảo
hiểm thanh toán thực chi cho cơ sở KCB theo giá của mỗi loại dịch vụ kỹ thuật
và giá mỗi loại thuốc trong đợt điều trị của mỗi bệnh nhân. Cơ sở KCB phải có
biểu giá hoặc biểu lệ phí cụ thể theo từng khoản mục đã đƣợc cấp có thẩm
quyền phê duyệt [7].
Nguyên tắc thanh toán: thanh toán theo thực tế sử dụng dịch vụ cho ngƣời
bệnh dựa trên giá của các dịch vụ đƣợc thỏa thuận. Xét về thời gian sử dụng
dịch vụ và thanh toán thì đây là phƣơng thức thanh toán hồi cứu theo khối lƣợng
dịch vụ đã sử dụng [17].
Ƣu điểm:
Có ƣu điểm trong môi trƣờng cạnh tranh y tế là khuyến khích chất lƣợng
dịch vụ y tế đảm bảo đƣợc quyền lợi cho ngƣời bệnh tham gia BHYT. Tuy
nhiên, chỉ có hệ thống bệnh viện Nhà nƣớc độc quyền trong KCB cho ngƣời
bệnh tham gia BHYT thì không có ƣu điểm này. Xét trên góc đô cơ sở KCB,
phƣơng thức thanh toán này dễ áp dụng, dễ thanh toán với cơ quan quản l quỹ
BHYT và bệnh nhân BHYT [17].
8


Nhƣợc điếm:
Nhƣợc điểm lớn nhất của phƣơng thức này là tình trạng gia tăng không
ngừng chi phí y tế, khuyến khích cơ sở y tế (ngƣời cung ứng dịch vụ) chỉ định
ngày càng nhiều các dịch vụ y tế không cần thiết hoặc chỉ định nhiều bệnh nhân
vào nôi trú, kéo dài ngày điều trị trong khi nhu cầu bệnh tật chƣa thực sự cần
thiết [17][16].
1.2.2.3

e

ư

g

bệ

Khái niệm:
Là phƣơng thức đƣợc cơ quan Bảo hiểm thanh toán chi phí điều trị trọn gói
của mỗi bệnh nhân cho cơ sở khám chữa bệnh theo giá của nhóm bệnh chẩn
đoán đã quy định ở từng loại bệnh mà bệnh nhân đã đƣợc thầy thuốc chẩn đoán
và điều trị. Không xem xét và thanh toán cho dịch vụ đi kèm và sử dụng cho
ngƣời bệnh. Đây là phƣơng thức trả trƣớc và không căn cứ vào khối lƣợng dịch
vụ đƣợc sử dụng [7].
Ƣu điểm:
Giảm ngày điều trị của bệnh nhân; thống nhất đƣợc chính sách “một giá cho
những dịch vụ giống nhau”; minh bạch và hợp l cho các dịch vụ bệnh viện;
thúc đẩy chuyên khoa hoá; giảm gia tăng chi phí của bệnh viện; phát triển các cơ
cấu mới cho khu vực bệnh nhân ngoại trú- các trung tâm cấp cứu, nghĩa là tăng
cơ hội cho các quy trình y tế đối với bệnh nhân ngoại trú [7].
Nhƣợc điểm:
Khó khăn trong việc phân loại theo nhóm bệnh: không chính xác, nhầm lẫn.;
thiếu dữ liệu chính xác để phân nhóm; khó xác định mức đô nặng nhẹ trong
cùng nhóm; các bệnh viện thƣờng xếp vào nhóm chẩn đoán có chi phí cao hơn
(hiện tƣợng đẩy nhóm- upcoding/creeping - cơ sở y tế cũng có thể tăng tối đa
thu nhập của họ bằng cách: yêu cầu cơ quan Bảo hiểm thanh toán các chẩn đoán
9

với mức chi phí cao hơn so với mức chẩn đoán thực tế trên bệnh nhân. Nếu bảng
chẩn đoán có nhiều cấp hạng khác nhau thì cơ sở y tế có thể chọn cấp hạng cao
nhất) [7][20].
1.3 Quy trình giám định bảo hiểm y tế
1.3.1 Nội dung giám định bảo hiểm y tế [1].
1. Nội dung giám định bảo hiểm y tế bao gồm:
a) Kiểm tra thủ tục khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế;
b) Kiểm tra, đánh giá việc chỉ định điều trị, sử dụng thuốc, hóa chất, vật tƣ,
thiết bị y tế, dịch vụ kỹ thuật y tế cho ngƣời bệnh;
c) Kiểm tra, xác định chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế.
2. Việc giám định bảo hiểm y tế phải bảo đảm chính xác, công khai, minh bạch.
3. Tổ chức bảo hiểm y tế thực hiện việc giám định bảo hiểm y tế và chịu
trách nhiệm trƣớc pháp luật về kết quả giám định.
1.3.2 Phương pháp giám định theo tỷ lệ [1]
1.3.2.1 Nộ

g

Giám định theo tỷ lệ là việc lựa chọn ngẫu nhiên một tỷ lệ hồ sơ thanh toán
trong tổng số hồ sơ cơ sở khám bệnh, chữa bệnh đề nghị thanh toán trong mỗi
kỳ quyết toán (sau đây gọi là mẫu giám định tỷ lệ) để thực hiện giám định, kết
quả giám định của mẫu đƣợc áp dụng cho toàn bộ hồ sơ đề nghị thanh toán của
cơ sở khám bệnh, chữa bệnh trong mỗi kỳ quyết toán.
Giám định theo tỷ lệ đƣợc áp dụng thực hiện để giám định thƣờng kỳ, theo
chuyên đề hoặc trong các đợt kiểm tra định kỳ, đột xuất công tác khám bệnh,
chữa bệnh, thanh toán, quyết toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT.
1.3.2.2 Ng ê

ắ

ự

ệ

10


Đảm bảo tính ngẫu nhiên, khách quan của mẫu đƣợc chọn, đại diện cho toàn
bộ hồ sơ đề nghị thanh toán của cơ sở KCB trong mỗi kỳ quyết toán.
Phù hợp với cách quản l , lƣu trữ hồ sơ của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh
(theo ngày, khoa phòng hoặc theo chẩn đoán chính).
Số lƣợng hồ sơ chọn vào mẫu tối thiểu bằng 30% tổng số hồ sơ, đồng thời
chi phí của các hồ sơ của mẫu chiếm từ 25% - 35% tổng chi phí đề nghị thanh
toán trong kỳ.
Đối với các đợt giám định theo chuyên đề, kiểm tra định kỳ hoặc đột xuất,
tùy theo số lƣợng hồ sơ, thời gian kiểm tra, niên hạn kiểm tra, Đoàn Kiểm tra
thống nhất với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh đƣợc kiểm tra, xác định số lƣợng hồ
sơ chọn mẫu để thống nhất tỷ lệ chọn mẫu. Mẫu hồ sơ đƣợc chọn trong đợt kiểm
tra không trùng lặp với hồ sơ đã đƣợc chọn giám định tập trung theo tỷ lệ trƣớc
đó.
Mẫu xác định riêng cho hồ sơ thanh toán ngoại trú và nội trú.
1.3.2.3 Quy ì

g

ị

e

ỷ ệ

Bƣớc 1: Chọn mẫu giám định tỷ lệ
Phòng Giám định BHYT thống kê, xác định số hồ sơ đề nghị thanh toán sau
khi loại trừ các hồ sơ từ chối thanh toán toàn bộ hoặc các hồ sơ trùng lặp thời
gian điều trị làm căn cứ xác định phƣơng pháp chọn mẫu và số lƣợng hồ sơ cần
chọn.
Bƣớc 2: Xác định phƣơng pháp chọn mẫu
* Phƣơng pháp 1: Chọn ngẫu nhiên theo ngày trong tháng
- Căn cứ danh sách bệnh nhân ra viện của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh để
chọn hồ sơ giám định theo ngày trong tháng tiếp nhận hồ sơ đề nghị thanh toán.
- Sử dụng chức năng chọn ngẫu nhiên của phần mềm giám định để chọn hồ

11


sơ giám định đảm bảo đủ số lƣợng, chi phí.
- Lập danh sách hồ sơ đƣợc chọn.
* Phƣơng pháp 2: Chọn ngẫu nhiên trong tổng số hồ sơ đề nghị thanh toán
- Căn cứ danh sách bệnh nhân đề nghị thanh toán trong tháng, qu ; sử dụng
chức năng chọn mẫu ngẫu nhiên của phần mềm giám định để chọn đủ số lƣợng
hồ sơ, chi phí theo nguyên tắc quy định tại Tiết c, Điểm 1.3, Khoản 1 Điều này.
- Lập danh sách hồ sơ đƣợc chọn.
* Phƣơng pháp 3: Chọn ngẫu nhiên hồ sơ theo khoa
- Lập danh sách thống kê số hồ sơ ra viện theo khoa;
- Chọn lần lƣợt từng khoa, đảm bảo tối thiểu 30% hồ sơ mỗi khoa (có thể
chọn ngẫu nhiên theo ngày thanh toán ra viện của từng khoa).
Bƣớc 3: Phòng Giám định BHYT thông báo cho cơ sở khám bệnh, chữa bệnh số
lƣợng hồ sơ sẽ giám định theo tỷ lệ trong vòng 03 ngày làm việc trƣớc khi tổ
chức giám định tập trung.
Bƣớc 4: Trƣởng nhóm giám định tập trung trực tiếp phối hợp với cơ sở khám

bệnh, chữa bệnh chọn mẫu trong vòng 01 ngày làm việc trƣớc khi tổ chức giám
định; sử dụng chức năng chọn mẫu của phần mềm giám định để lập danh sách
và k xác nhận trên từng trang của danh sách hồ sơ trong mẫu, niêm phong hồ
sơ đã chọn. Trƣờng hợp số lƣợng hồ sơ bệnh án cần giám định lớn, trƣởng nhóm
giám định cung cấp danh sách tƣơng ứng với số lƣợng hồ sơ rút đƣợc trong
ngày.
Bƣớc 5: Xử l kết quả giám định theo tỷ lệ
a) Xác định tỷ lệ sai sót trong mẫu
- Tỷ lệ sai sót đƣợc tính riêng theo từng nhóm chi phí theo quy định của Bộ
Y tế. Tỷ lệ sai sót mỗi nhóm bằng số tiền sai sót của nhóm chia cho tổng chi phí

12


đề nghị thanh toán của nhóm đó.
Ví dụ: Tỷ lệ sai sót của thuốc bằng tổng số tiền thuốc trên các hồ sơ sai số
lƣợng thuốc, chỉ định thuốc không hợp l , không phù hợp với chẩn đoán, tình
trạng bệnh, sai quy chế chuyên môn, sai điều kiện chỉ định, sai về mức hƣởng
đối với thuốc ... chia cho tổng số tiền thuốc của các hồ sơ trong mẫu.
Các trƣờng hợp đề nghị thanh toán sai đơn giá, ngoài danh mục thanh toán
BHYT không tính vào tỷ lệ sai sót trong mẫu mà giảm trừ trực tiếp trên từng hồ
sơ đề nghị thanh toán BHYT.
b) Xác định số tiền thanh toán BHYT đối với hồ sơ còn lại trong danh sách
chọn mẫu
- Xác định tỷ lệ thanh toán mỗi nhóm chi phí: bằng 1 trừ đi tỷ lệ sai sót của
nhóm đó;
- Nhân tổng chi phí của từng nhóm chi phí trên từng hồ sơ còn lại trong danh
sách chọn mẫu với tỷ lệ thanh toán của nhóm chi phí đó;
- Nhân tổng số tiền đề nghị thanh toán với mức hƣởng BHYT của từng hồ sơ
còn lại trong danh sách chọn mẫu.

g

1.3.2.4

ự

ệ :

Chọn mẫu giám định đƣợc thực hiện vào đầu mỗi tháng đối với các cơ sở
khám bệnh, chữa bệnh có nhiều hồ sơ thanh toán, cần giám định hằng tháng; vào
đầu mỗi qu đối với các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh có quy mô nhỏ.
3 5

ự

ệ g

ị

e

ỷ ệ ạ

ệ

Đứ

Bệnh viện đa khoa k hợp đồng với BHXH huyện Hoài Đức và áp dụng
giám định theo tỷ lệ trong thanh toán chi phí KCB BHYT.
- Hàng tháng, hàng qu BHXH căn cứ trên tổng số hồ sơ đề nghị thanh toán

chi phi BHYT của bệnh viện đƣợc nhập vào phần mềm HMS 2.0. Trên phần

13


mềm HMS các giám định viên của BHXH nhặt ngẫu nhiên 30% trên tổng số hồ
sơ đề nghị thanh toán của bệnh viện theo ngày, theo khoa,

và lấy đƣợc danh

sách các hồ sơ cần giám định. Hồ sơ “mẫu” này đƣợc lựa chọn có tính ngẫu
nhiên, tính đầy đủ, tính khách quan và tính đại diện cho tổng số hồ sơ đƣợc đề
nghị thanh toán. Phía bệnh viện dựa trên danh sách các hồ sơ đề nghị giám định
nhặt đủ số lƣợng hồ sơ giám định và gửi BHXH thực hiện giám định.
Các giám định viên rà soát và xác định các sai sót liệt kê danh sách các hồ sơ
có sai sót và số tiền giảm trừ gửi lại phía bệnh viện.
Sau khoảng thời gian nhát định phía bệnh viện phản hồi lại với bên giám
định BHXH và tiến hành xác định tỷ lệ sai sót.
Sau khi xác định đƣợc tỷ lệ sai sót BHXH tiến hành xuất toán những hồ sơ
còn lại trong mẫu theo tỷ lệ sai sót.
Trong giới hạn của đề tài. Đề tài chỉ nghiên cứu trên tỷ lệ sai sót của những
hồ sơ bệnh án đƣợc xác định là có sai sót còn lại tổng số tiền xuất toán theo tỷ lệ
thì đề tài không đề cập đến.
1.4 Các căn cứ để thanh toán chi phí điều trị bảo hiểm y tế
- Thông tƣ số 27 2013 TT – BYT ngày 18 tháng 9 năm 2013 của Bộ Y tế
ban hành danh mục vật tƣ y tế thuộc phạm vi thanh toán của quỹ BHYT
- Thông tƣ số 40 2014 TT-BYT ngày 17 11 2014 của Bộ Y tế ban hành
hƣớng dẫn thực hiện danh mục thuốc tân dƣợc thuộc phạm vi thanh toán của
quỹ bảo hiểm y tế
- Thông tƣ liên tịch số 41/2014/TTLT-BYT-BTC ngày 24 11 2014 của Liên

Bộ Y tế, Bộ Tài chính về việc hƣớng dẫn thực hiện BHYT
- Thông tƣ liên tịch số 37 2015 TTLT-BYT-BTC ngày 29 10 2015 của liên
Bộ Y tế – Bộ tài chính quy định thống nhất giá dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh

14


bảo hiểm y tế giữa các bệnh viện cùng hạng trên toàn quốc
- Thông tƣ 40 2015 TT-BYT ngày 16 11 2015 của Bộ Y tế Quy định đăng
k khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế ban đầu và chuyển tuyến khám bệnh,
chữa bệnh bảo hiểm y tế
- Thông tƣ 05 2015 TT-BYT ngày 17/03/2015 của Bộ Y tế về Ban hành
danh mục thuốc đông y, thuốc từ dƣợc liệu và vị thuốc y học cổ truyền thuộc
phạm vi thanh toán của quỹ bảo hiểm y tế
- Thông tƣ số 18 2016 TT – BYT ngày 30 tháng 06 năm 2016 của Bộ
trƣởng Bộ Y tế ban hành Thông tƣ quy định Danh mục kỹ thuật, danh mục vật
tƣ y tế dùng trong phục hồi chức năng và việc chi trả chi phí phục hồi chức năng
ban ngày thuộc phạm vi thanh toán của Quỹ bảo hiểm y tế
- Thông tƣ số 35 2016 TT-BYT của Bộ Y tế ban hành danh mục và tỷ lệ,
điều kiện thanh toán đối với dịch vụ kỹ thuật y tế thuộc phạm vi đƣợc hƣởng của
ngƣời tham gia bảo hiểm y tế.
- Thông tƣ số 43/2013/ TT-BYT ngày 11/12/2013 của Bộ Y tế quy định chi tiết
phân tuyến chuyên môn kỹ thuật đối với hệ thống cơ sở khám bệnh, chữa bệnh
- Thông tƣ số 50/2014/TT-BYT quy định việc phân loại phẫu thuật, thủ thuật
theo từng chuyên ngành và định mức nhân lực trong từng ca phẫu thuật, thủ
thuật.
1.5 Các vấn liên quan đến từ chối thanh toán chi phí khám chữa bệnh bảo
hiểm y tế
1. .1 Khái niệm từ chối thanh toán
Từ chối thanh toán chi phí KCB BHYT là loại bỏ những khoản chi phí sai

chế độ, sai mục đích, sai quy định ra khỏi báo cáo quyết toán (đề nghị thanh
toán) BHYT của cơ sở khám chữa bệnh.

15