Phân tích chi phí điều trị và việc thanh toán bảo hiểm y tế ngoại trú tại bệnh viện tim hà nội năm 2014

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƢỜNG ĐẠI HỌC DƢỢC HÀ NỘI

NGUYỄN MINH NAM

PHÂN TÍCH CHI PHÍ ĐIỀU TRỊ VÀ
VIỆC THANH TOÁN BẢO HIỂM Y TẾ
NGOẠI TRÚ TẠI
BỆNH VIỆN TIM HÀ NỘI NĂM 2014

LUẬN VĂN THẠC SĨ DƢỢC HỌC

HÀ NỘI 2016


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƢỜNG ĐẠI HỌC DƢỢC HÀ NỘI

NGUYỄN MINH NAM

PHÂN TÍCH CHI PHÍ ĐIỀU TRỊ VÀ
VIỆC THANH TOÁN BẢO HIỂM Y TẾ
NGOẠI TRÚ TẠI
BỆNH VIỆN TIM HÀ NỘI NĂM 2014
LUẬN VĂN THẠC SĨ DƢỢC HỌC

CHUYÊN NGÀNH TỔ CHỨC QUẢN LÝ DƢỢC
MÃ SỐ 60720412

Ngƣời hƣớng dẫn khoa học: TS Phạm Lƣơng Sơn

HÀ NỘI 2016


LỜI CẢM ƠN
Với tất cả lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc, tôi xin gửi lời cảm ơn chân
thành đến TS. Phạm Lƣơng Sơn, ngƣời đã trực tiếp hƣớng dẫn và tận tình chỉ
bảo giúp tôi hoàn thành luận văn này.
Tôi xin tỏ lòng biết ơn đến các thầy, cô giáo, cán bộ bộ môn Quản lý và
Kinh tế Dƣợc đã giúp đỡ và tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình học
tập và thực hiện luận văn này.
Tôi xin cảm ơn Ban giám hiệu, Phòng sau đại học và các thầy cô giáo
trƣờng Đại học Dƣợc Hà Nội đã giảng dạy và tạo mọi điều kiện cho tôi trong
thời gian học tập tại trƣờng.
Tôi cũng xin gửi lời cảm ơn đến Ban giám đốc, các đồng nghiệp tại bệnh
viện Tim Hà Nội.
Cuối cùng, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đến những ngƣời thân trong
gia đình, bạn bè, những ngƣời luôn ở bên, động viên và giúp đỡ tôi trong suốt
thời gian qua.
Hà Nội, ngày 25 tháng 03 năm 2016
Học viên

Nguyễn Minh Nam

i

MỤC LỤC
LỜI CẢM ƠN..............................................................................................................i
MỤC LỤC ................................................................................................................. ii
DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU, CHỮ VIẾT TẮT .....................................................iv
DANH MỤC CÁC BẢNG, BIỂU ............................................................................. v
DANH MỤC CÁC HÌNH VẼ, ĐỒ THỊ ................................................................. vii
ĐẶT VẤN ĐỀ ............................................................................................................ 1
Chƣơng 1. TỔNG QUAN .......................................................................................... 3
1.1.

BẢO HIỂM Y TẾ ..................................................................................... 3

1.2.

CHI PHÍ VÀ CÁCH TÍNH CHI PHÍ .................................................. 13

1.3.

GIỚI THIỆU VỀ BỆNH VIỆN TIM HÀ NỘI .................................... 16

1.4.

CÁC NGHIÊN CỨU LIÊN QUAN ...................................................... 18

Chƣơng 2. ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU............................ 20
2.1.

ĐỐI TƢỢNG NGHIÊN CỨU ................................................................. 20

2.2.

THỜI GIAN VÀ ĐỊA ĐIỂM NGHIÊN CỨU ......................................... 20

2.3.

BIẾN SỐ NGHIÊN CỨU ........................................................................ 20

2.4.

THIẾT KẾ NGHIÊN CỨU ................................................................... 27

Chƣơng 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU..................................................................... 31
3.1.

CHI PHÍ ĐIỀU TRỊ NGOẠI TRÚ TẠI BỆNH VIỆN TIM HÀ NỘI

NĂM 2014 VÀ CÁC YẾU TỐ ẢNH HƢỞNG ................................................ 31
3.2.

PHÂN TÍCH HOẠT ĐỘNG THANH TOÁN BẢO HIỂM Y TẾ

NGOẠI TRÚ TẠI BỆNH VIỆN TIM HÀ NỘI ............................................... 48
Chƣơng 4. BÀN LUẬN............................................................................................ 53
4.1.

BÀN LUẬN VỀ CHI PHÍ ĐIỀU TRỊ NGOẠI TRÚ TẠI BỆNH

VIỆN TIM HÀ NỘI ........................................................................................... 53
4.2.

BÀN LUẬN VỀ CÁC YẾU TỐ ẢNH HƢỞNG ĐẾN CHI PHÍ ĐIỀU

TRỊ NGOẠI TRÚ ............................................................................................... 54

ii


4.3.

BÀN LUẬN VỀ PHƢƠNG THỨC THANH TOÁN BHYT NGOẠI

TRÚ TẠI BỆNH VIỆN ...................................................................................... 59
KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ .................................................................................. 63
TÀI LIỆU THAM KHẢO ...........................................................................................i
PHỤ LỤC ................................................................................................................... v

iii


DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU, CHỮ VIẾT TẮT

BHXH

Bảo hiểm xã hội

BHYT

Bảo hiểm y tế

BV

Bệnh viện

DRGs

Diagnosis related groups

HĐBT

Hội đồng bộ trƣởng

KCB

Khám chữa bệnh

iv


DANH MỤC CÁC BẢNG, BIỂU
Bảng 1.1: Các phƣơng thức thanh toán chi phí KCB BHYT................................ 8
Bảng 1.2: Phân loại chi phí theo nội dung .......................................................... 13
Bảng 1.3: Phân loại chi phí theo nguồn gốc ....................................................... 14
Bảng 1.4: Một số chỉ số hoạt động chuyên môn của bệnh viện Tim Hà Nội ..... 17
Bảng 1.5: Số lƣợt khám và kinh phí thanh toán BHYT ngoại trú tại bệnh viện
Tim Hà Nội .......................................................................................................... 18
Bảng 2.6: Phƣơng pháp lấy mẫu nghiên cứu ...................................................... 29
Bảng 3.7: Các chỉ số về điều trị ngoại trú BHYT tại bệnh viện Tim Hà Nội ..... 31
Bảng 3.8: Số lƣợng bệnh nhân điều trị ngoại trú có bệnh án lƣu tại kho hồ sơ của
bệnh viện Tim Hà Nội ......................................................................................... 32

Bảng 3.9: Cơ cấu chi phí trong điều trị ngoại trú tại bệnh viện Tim Hà Nội ..... 33
Bảng 3.10: Độ tuổi trung bình của bệnh nhân điều trị ngoại trú tại bệnh viện Tim
Hà Nội ................................................................................................................. 34
Bảng 3.11: Ảnh hƣởng của các nhóm bệnh đến chi phí xét nghiệm .................. 37
Bảng 3.12: Ảnh hƣởng của các nhóm bệnh đến chi phí chẩn đoán hình ảnh ..... 37
Bảng 3.13: Ảnh hƣởng của các nhóm bệnh đến chi phí thuốc điều trị ............... 38
Bảng 3.14: Ảnh hƣởng của các nhóm bệnh đến tổng chi phí ............................. 38
Bảng 3.15: Chi phí trung bình đối với các nhóm bệnh ngoại trú ........................ 39
Bảng 3.16: Một số chỉ số kê đơn thuốc BHYT ngoại trú tại BV Tim Hà Nội ... 40
Bảng 3.17: Một số tƣơng tác thuốc trong đơn thuốc có ý nghĩa lâm sàng [9, 16] . 41
Bảng 3.18: Một số chỉ số trong cơ cấu danh mục thuốc BHYT ngoại trú.......... 42
Bảng 3.19: Số lƣợng, giá trị của từng thế hệ trong một số nhóm thuốc cùng tác
dụng dƣợc lý ........................................................................................................ 47
Bảng 3.20: Số lƣợng xét nghiệm, chẩn đoán hình ảnh ....................................... 48
Bảng 3.21: Một số chỉ số trong thanh toán BHYT ngoại trú năm 2014 của bệnh
viện Tim Hà Nội .................................................................................................. 49

v


Bảng 3.22: Ví dụ về hệ số đề xuất sử dụng trong phƣơng thức thanh toán theo
nhóm chẩn đoán .................................................................................................. 52
Bảng 4.23: So sánh chi phí một lƣợt điều trị ngoại trú tại bệnh viện Tim Hà Nội
............................................................................................................................. 53
Bảng 4.24: Một số chỉ số về đơn thuốc BHYT ngoại trú của các bệnh viện ...... 55

vi


DANH MỤC CÁC HÌNH VẼ, ĐỒ THỊ

Hình 1.1: Tỉ lệ % dân số có bảo hiểm y tế qua các giai đoạn ............................... 4
Hình 2.2: Các bƣớc thu thập số liệu .................................................................... 29
Hình 3.3: Độ tuổi của bệnh nhân điều trị ngoại trú tại bệnh viện Tim Hà Nội .. 34
Hình 3.4: Đặc điểm về giới của ngƣời bệnh điều trị ngoại trú tại BV Tim Hà Nội
............................................................................................................................. 35
Hình 3.5: Đặc điểm về địa giới hành chính các bệnh nhân điều trị ngoại trú tại
bệnh viện Tim Hà Nội ......................................................................................... 36
Hình 3.6: Chí phí điều trị đối với từng nhóm bệnh ngoại trú ............................. 39
Hình 3.7: Một số đặc điểm về danh mục thuốc BHYT ngoại trú ....................... 43
Hình 3.8: Đặc điểm về số đăng ký lƣu hành của các thuốc biệt dƣợc gốc trong
danh mục thuốc ngoại trú .................................................................................... 45
Hình 3.9: Các thế hệ điều trị trong một số nhóm thuốc cùng tác dụng dƣợc lý . 45

vii


ĐẶT VẤN ĐỀ
Bảo hiểm y tế là một chính sách xã hội lớn, là loại hình bảo hiểm đặc biệt,
mang ý nghĩa nhân đạo cộng đồng sâu sắc, góp phần quan trọng trong thực hiện
công bằng xã hội và chăm sóc và bảo vệ sức khỏe nhân dân. Bảo hiểm y tế mang
tính xã hội, không vì mục tiêu lợi nhuận, hƣớng tới mục tiêu công bằng, hiệu
quả trong khám, chữa bệnh và toàn dân tham gia.
Trong những năm vừa qua, nhờ đẩy mạnh mục tiêu “Bảo hiểm y tế toàn
dân” số lƣợng ngƣời tham gia BHYT tính đến hết năm 2014 đạt 70,8% dân số
và mục tiêu phấn đấu của ngành y tế đến cuối năm 2015 phải đạt 75% dân số.[7]
Số lƣợng bệnh nhân đến khám chữa bệnh có bảo hiểm y tế do đó cũng tăng theo
và là đối tƣợng KCB chính hiện nay. Tuy nhiên vấn đề thanh toán bảo hiểm,
vƣợt trần, vƣợt quỹ bảo hiểm cũng đang đặt ra các thách thức lớn cho các cơ
quan quản lý. Tình trạng thâm hụt quỹ BHYT diễn ra liên tục từ năm 2005 đến
năm 2009 với mức bội chi tăng từ 138 tỷ đồng năm 2005 lên tới xấp xỉ 2.900 tỷ

đồng năm 2009[5]. Sau khi Luật BHYT có hiệu lực, tình trạng bội chi có đƣợc
cải thiện: năm 2010 kết dƣ 5.900 tỷ, năm 2011 là 4.400 tỷ và năm 2012 là 5.700
tỷ đồng. Nguyên nhân quỹ BHYT kết dƣ do đối tƣợng đƣợc ngân sách hỗ trợ
tham gia BHYT đƣợc mở rộng, mức đóng BHYT tăng từ 3% lên 4,5% cùng với
lƣơng tối thiểu tăng nhiều trong khi viện phí hầu nhƣ không thay đổi chứ không
phải do các cơ sở KCB nâng cao chất lƣợng, giảm chi phí điều trị[24].
Bệnh viện Tim Hà Nội là bệnh viện chuyên khoa tim mạch tuyến cuối của
Thủ đô Hà Nội và cả nƣớc. Trong thời gian qua, tỉ lệ bệnh nhân đến khám và
điều trị ngoại trú có bảo hiểm y tế tại bệnh viện Tim Hà Nội tăng dần qua các
năm, năm 2014 đạt trên 70.000 lƣợt ngƣời khám, chiếm khoảng 80% số bệnh
nhân khám bệnh. Tuy nhiên cùng với đó tình trạng vƣợt trần quỹ bảo hiểm y tế
ngoại trú tại bệnh viện Tim Hà Nội cũng tăng đột biến, năm 2014 là trên 25 tỷ
1


đồng trong khi nguyên nhân bội chi quỹ BHYT vẫn chƣa đƣợc tìm hiểu và
nghiên cứu một cách rõ ràng[3]. Các bệnh nhân đến khám ngoại trú tại bệnh
viện chủ yếu điều trị các bệnh tim mạch, chuyển hóa mãn tính: bệnh mạch vành,
đái tháo đƣờng, các bệnh sau can thiệp hoặc phẫu thuật tim, suy tim… thƣờng
có các xét nghiệm thƣờng quy và phải điều trị bằng thuốc lâu dài. Thuốc tim
mạch thuộc nhóm thuốc có giá thành cao, vì vậy sử dụng thuốc hợp lý, đặc biệt
là lựa chọn danh mục thuốc vừa đảm bảo yêu cầu điều trị, vừa đảm bảo hiệu quả
kinh tế cũng là một yêu cầu đặt ra đối với bệnh viện.
Thanh toán bảo hiểm ngoại trú tại bệnh viện vẫn theo hình thức phí dịch
vụ có trần. Với phƣơng thức thanh toán này việc kiểm soát chi phí là khó khăn
do bản chất của cơ chế chi trả theo phí dịch vụ là khuyến khích cơ sở cung ứng
càng nhiều dịch vụ càng có lợi, nhất là trong bối cảnh bệnh viện Tim Hà Nội là
bệnh viện tự chủ tài chính, tự hạch toán thu chi. Hiện tại Bộ y tế đang thí điểm
triển khai hình thức chi trả chi phí bảo hiểm y tế theo nhóm chẩn đoán nhằm tiết
kiệm chi phí điều trị, nâng cao hiệu quả hoạt động ở cấp độ bệnh viện, đảm bảo

minh bạch và chất lƣợng hoạt động của nhà cung cấp nguồn lực; tuy nhiên hình
thức này liệu có phù hợp với các nhóm bệnh tim mạch hay không thì chƣa có
nghiên cứu hay phân tích nào chỉ ra.
Vì vậy chúng tôi thực hiện đề tài « Phân tích chi phí điều trị và việc
thanh toán bảo hiểm y tế ngoại trú tại bệnh viện Tim Hà Nội năm 2014 »
nhằm các mục tiêu sau:
1. Phân tích chi phí điều trị ngoại trú và một số yếu tố ảnh hưởng đến chi
phí điều trị ngoại trú cho người bệnh BHYT tại BV Tim Hà Nội năm 2014.
2. Phân tích hoạt động thanh toán BHYT ngoại trú tại bệnh viện Tim Hà
Nội năm 2014.
Để từ đó đƣa ra các kiến nghị, giải pháp nhằm giải quyết tình trạng vƣợt
trần bảo hiểm y tế tại bệnh viện Tim Hà Nội cũng nhƣ các cơ sở khám chữa
bệnh chuyên khoa tim mạch khác trong nƣớc.
2


Chương 1. TỔNG QUAN

1.1.

BẢO HIỂM Y TẾ

1.1.1. Khái niệm bảo hiểm y tế
Cho đến nay, khái niệm bảo hiểm y tế không còn là khái niệm xa lạ. Hoạt
động bảo hiểm liên tục phát triển gắn liền với sự phát triển của con ngƣời. Rủi
ro về sức khỏe hay bệnh tật luôn có thể xảy ra, tác động nghiêm trọng đến đời
sống, nhất là những ngƣời có thu nhập thấp hoặc có thể biến ngƣời giàu thành
ngƣời nghèo. Để khắc phục những khó khăn và chủ động về tài chính khi rủi ro
về sức khỏe bất ngờ xảy ra, ngƣời ta phải cần đến bảo hiểm y tế.
Bảo hiểm y tế xã hội là chƣơng trình BHYT do nhà nƣớc tổ chức thực

hiện, trong đó mức phí bảo hiểm thƣờng đƣợc tính theo tỷ lệ thu nhập của ngƣời
lao động, trong khi quyền lợi khám chữa bệnh đƣợc hƣởng không theo mức
đóng góp mà theo nhu cầu khám chữa bệnh. Theo luật sửa đổi, bổ sung một số
điều của Luật BHYT thì BHYT là hình thức bảo hiểm bắt buộc đƣợc áp dụng
đối với các đối tƣợng theo quy định của Luật bảo hiểm y tế để chăm sóc sức
khỏe, không vì mục đích lợi nhuận do Nhà nƣớc tổ chức thực hiện[18].
BHYT toàn dân là chƣơng trình BHYT xã hội bao phủ đƣợc toàn bộ dân
số. Phát triển BHYT toàn dân bền vững là một trong những trọng tâm của công
tác y tế. Đề án thực hiện lộ trình tiến tới BHYT toàn dân đặt ra mục tiêu mở
rộng bao phủ BHYT cho giai đoạn 2012 – 2020 gồm: phấn đấu đạt tỉ lệ bao phủ
ít nhất 70% dân số năm 2015 và đạt tỉ lệ bao phủ ít nhất 80% năm 2020, giảm tỉ
lệ chi trả tiền túi trên tổng chi phí bảo hiểm xuống còn 40% vào năm 2015.[19]

3


Hình 1.1: Tỉ lệ % dân số có bảo hiểm y tế qua các giai đoạn

10%

20%

• 1989: Thí điểm bảo hiểm ở một số tỉnh
• 1992: Lao động chính thức + người hưu trí
• 1995: Thẻ BHYT cho người nghèo

30%

• 2002: Quỹ khám chữa bệnh cho người nghèo
• 2005: Bắt buộc + Tự nguyện

60%

• 2008: Luật BHYT: Bảo hiểm toàn dân, người nghèo/cận nghèo +
lao động không chính thức

70%

80%

• 2015: Mục tiêu bảo hiểm toàn dân của chính phủ

• 2020: Mục tiêu bảo hiểm toàn dân của chính phủ

Đa số các nƣớc đều chọn BHYT là một giải pháp quan trọng về tài chính
để thực hiện chăm sóc sức khỏe công bằng và hiệu quả[20].
Nhật Bản: Nhật Bản là quốc gia có hệ thống pháp luật về BHYT từ rất
sớm và có bề dày phát triển. Luật BHYT bắt buộc của Nhật Bản ban hành năm
1922, là quốc gia châu Á đầu tiên ban hành Luật BHYT bắt buộc. Tiếp theo đó
năm 1938 ban hành Luật BHYT quốc gia, năm 1939 ban hành Luật BHYT cho
ngƣời lao động, Luật BHYT cho ngƣ dân và đến năm 1961, Nhật bản thực hiện
BHYT toàn dân.
Hàn Quốc: Ở Hàn Quốc, Luật BHYT bắt buộc toàn dân đƣợc ban hành
năm 1977. Mức đóng BHYT tính theo thu nhập hoặc tài sản cố định, thông
thƣờng là từ 2 – 8% thu nhập; công chức đóng 4,2% thu nhập, Chính phủ cùng
nộp 4,2%. Đối với lao động tự do, mức đóng đƣợc tính theo mức xếp loại thu
nhập hoặc tài sản cố định. Ngân sách nhà nƣớc hỗ trợ 30% mức phí nhằm mục
đích đảm bảo chi phí quản lý.
4

Pháp: Chế độ BHYT ở Pháp có tính bắt buộc và độc quyền. Bắt buộc vì
toàn dân và cả những ngƣời nƣớc ngoài cƣ trú tại Pháp đều phải đóng góp vào
hệ thống BHYT này, không có lựa chọn nào khác. Độc quyền vì mặc dù các
công ty tƣ nhân đứng ra phụ trách việc thu, quản lý và phân bổ lại quỹ BHYT
nhƣng họ hoạt động cho nhà nƣớc và hoàn toàn không có sự cạnh tranh của
công ty khác. Quỹ BHYT sẽ chi từ 35 – 70% cho chi phí khám chữa bệnh, từ 15
– 100% cho chi phí thuốc nên hầu nhƣ mọi ngƣời vẫn phải mua thêm bảo hiểm
sức khỏe ở ngoài để tất cả các chi phí khám chữa bệnh đƣợc hoàn lại 100%.
Trong lĩnh vực bảo hiểm sức khỏe thì có sự tự do cạnh tranh, các công ty bảo
hiểm tự do đƣa ra các sản phẩm hấp dẫn để thu hút khách hàng.
Thái Lan: Thái Lan bắt đầu triển khai BHYT toàn dân từ năm 1996, đến
năm 2001 chƣơng trình BHYT toàn dân thực hiện thành công. Hệ thống BHYT
Thái Lan đƣợc coi là một trong những hệ thống BHYT phức tạp trong khu vực.
Để quản lý BHYT có sự tham gia của 4 bộ. Bộ tài chính thực hiện BHYT cho
công chức, viên chức và công nhân làm việc trong các doanh nghiệp nhà nƣớc.
Bộ lao động và phúc lợi xã hội thực hiện BHYT thông qua cơ quan BHXH cho
công nhân làm việc trong các đơn vị ngoài quốc doanh. Bộ y tế thực hiện BHYT
cho ngƣời nghèo và BHYT tự nguyện. Bộ thƣơng mại thực hiện bảo hiểm tai
nạn giao thông. Việc quản lý phân tán quỹ gây ra khó khăn cho việc điều tiết
quỹ khi cần thiết, đôi khi còn gây ra sự mất công bằng giữa những ngƣời tham
gia BHYT.
1.1.2. Quá trình hình thành bảo hiểm y tế Việt Nam
Trƣớc năm 1992, những bƣớc đi đầu tiên ở Việt Nam là thí điểm các loại
quỹ mang tính BHYT khác nhau ở một số tỉnh nhƣ: Quỹ bảo hiểm sức khỏe ở
Hải Phòng, quỹ khám chữa bệnh nhân đạo ở Vĩnh Phú, quỹ BHYT tự nguyện ở
Bến Tre, Quảng Trị, quỹ khám chữa bệnh ngành đƣờng sắt… cho đến hiện tại

5

đã xây dựng đƣợc hệ thống BHYT từ trung ƣơng đến địa phƣơng, trên 70% dân
số tham gia BHYT. Quá trình hình thành BHYT có thể chia ra các thời kỳ:
Từ năm 1992 đến 1998: Đầu năm 1990, sau khi thực hiện một số mô
hình thí điểm BHYT, Hội đồng Bộ trƣởng đã trình dự thảo pháp lệnh BHYT lên
Hội đồng nhà nƣớc. Sau khi cân nhắc các điều kiện kinh tế xã hội, Hội đồng nhà
nƣớc quyết định giao HĐBT thí điểm mô hình trên diện rộng. Trên cơ sở đó,
năm 1992 HĐBT đã ban hành Nghị định 299/HĐBT ngày 15/8/1992 về việc ban
hành điều lệ BHYT, theo đó tổ chức bộ máy làm công tác bảo hiểm theo mô
hình đa quỹ, tại mỗi tỉnh hay ngành có một quỹ do hội đồng quản lý quỹ ở tỉnh
hay ngành điều hành theo các tiêu chí BHYT trung ƣơng quy định.
Ngày 6/6/1994, Chính phủ ban hành Nghị định 47/CP sửa đổi, bổ sung
một số điều của điều lệ BHYT trong Nghị định 299/HĐBT. Các đối tƣợng tham
gia BHYT trong giai đoạn này chủ yếu là các đối tƣợng tham gia BHYT bắt
buộc gồm cán bộ, công chức, viên chức, cán bộ hƣu trí, mất sức lao động ở khu
vực hành chính sự nghiệp, ngƣời lao động ở khu vực sản xuất, khinh doanh của
nhà nƣớc; các đối tƣợng khác tham gia BHYT theo khả năng, nhu cầu và tự
nguyện. Chỉ một năm sau khi Điều lệ BHYT đƣợc ban hành, số ngƣời tham gia
BHYT năm 1993 là 3,79 triệu (chiếm khoảng 5,4% dân số). Hai năm tiếp theo
(năm 1995) số ngƣời tham gia BHYT tăng lên đáng kể (gần gấp đôi so với
1993) và đến năm 1998 đạt trên 9,89 triệu, tăng gấp 3 lần so với năm 1993[25].
Từ năm 1998 đến 2003: Sau 5 năm thực hiện BHYT theo tỉnh, ngành,
Chính phủ đã ban hành Nghị định 58/1998/NĐ-CP ngày 13/8/1998, theo đó có
sự thay đổi lớn về quản lý BHYT: theo mô hình một quỹ quốc gia, hệ thống
thống nhất từ trung ƣơng đến địa phƣơng do Bộ y tế quản lý; đối tƣợng tham
gia, phạm vi quyền lợi BHYT đƣợc mở rộng hơn, đồng thời bổ sung quy định về
trách nhiệm cùng chi trả chi phí khám chữa bệnh của ngƣời bệnh.
Từ năm 2003 đến nay: Sau thời gian dài quản lý quỹ tập trung tại Bộ y
tế, để thực hiện cải cách hành chính, năm 2002 Chính phủ quyết định chuyển

6


BHYT sang BHXH Việt Nam. Đến năm 2005, Chính phủ ban hành Nghị định
63/2005/NĐ-CP ngày 16/5/2005 về việc ban hành điều lệ BHYT. Đặc điểm nổi
bật của giai đoạn này là nhà nƣớc chuyển từ việc cấp ngân sách cho bệnh viện
sang hỗ trợ ngƣời dân tham gia bảo hiểm y tế.
Năm 2008, Quốc hội thông qua Luật BHYT số 25/2008/QH12, chính sách
và lộ trình thực hiện BHYT toàn dân đƣợc quy định trong văn bản pháp lý cao
nhất. Ngày 13/6/2014, Quốc hội tiếp tục thông qua Luật sửa đổi, bổ sung một số
điều của Luật bảo hiểm y tế số 46/2014/QH13, trong đó có một số điểm quan
trọng để hạn chế bất cập của luật hiện hành, tạo cơ sở pháp lý và bảo đảm quyền
lợi cho ngƣời tham gia BHYT, tính bền vững của quỹ BHYT nhƣ: Quy định bắt
buộc tham gia BHYT, quy định khuyến khích tham gia BHYT theo hộ gia đình,
quy định mở rộng phạm vi quyền lợi và mức hƣởng BHYT, quy định mở thông
tuyến khám chữa bệnh BHYT, quy định cụ thể việc quản lý và sử dụng quỹ
BHYT[17, 18].
1.1.3. Các phƣơng thức thanh toán chi phí khám bệnh Bảo hiểm y tế
Trên thế giới có nhiều phƣơng thức khác nhau để thanh toán chi phí khám
chữa bệnh cho cơ sở y tế, trong đó bao gồm một số phƣơng thức thanh toán
chính nhƣ: Thanh toán theo phí dịch vụ FFS (fee for services), theo mục chi
(line item budget), theo hình thức cấp ngân sách (global budget payment), theo
ngày điều trị (per diem/flat dairy rate), theo định suất (per capita/capitation),
theo ca bệnh (case payment/flat per case/DRGs – diagnosis related groups)…

7


Bảng 1.1: Các phương thức thanh toán chi phí KCB BHYT

Phƣơng thức
thanh toán

Đặc điểm
Thanh toán
Thiết lập
cho các cơ
Thanh
tỷ lệ
sở cung
toán dựa
thanh
ứng dịch vụ
trên
toán theo
theo

Tác động đối với cơ sở
cung ứng dịch vụ
Cung cấp dịch vụ dƣới
mức cần thiết, tham khảo
các cơ sở cung ứng dịch
vụ khác, tăng đầu vào,

Theo mục lục
ngân sách

Tƣơng lai

Tƣơng lai

Đầu vào

không khuyến khích hoặc
không có cơ chế để nâng
cao hiệu suất của sự kết
hợp đầu vào, khuyến khích
chi tiêu tất cả số tiền còn
lại vào cuối năm ngân sách
Cung cấp dịch vụ dƣới
mức cần thiết, tham khao

Theo tổng
ngân sách

Đầu vào các cơ sở dung ứng dịch
Tƣơng lai

Tƣơng lai

hoặc đầu vụ khác, tăng đầu vào, có
ra

cơ chế để nâng cao hiệu
suất của sự kết hợp đầu
vào.
Tăng số ngày (nhập viện

Theo ngày
điều trị

và thời gian lƣu trú), giảm
Tƣơng lai

Quá khứ

Đầu ra

đầu vào mỗi ngày điều trị,
nâng cao công suất sử
dụng giƣờng

8


Theo phí dịch

Tăng số lƣợng các dịch vụ

vụ với các
biểu phí và

Tƣơng lai

Quá khứ

Đầu ra

gói dịch vụ cố

bao gồm cả trên mức cần
thiết, giảm đầu vào cho
mỗi dịch vụ

định
Theo phí dịch
vụ không có
biểu phí cố

Quá khứ

Quá khứ

Đầu vào

Tăng số lƣợng dịch vụ,
tăng đầu vào

định
Cung cấp dịch vụ dƣới
Theo định
suất

Tƣơng lai

Tƣơng lai

Đầu vào

mức cần thiết, khuyến

khích nâng cao hiệu suất
của sự kết hợp đầu vào
Tăng số ca bệnh, bao gồm
cả nhập viện không cần
thiết; giảm đầu vào cho

Theo trƣờng
hợp bệnh

mỗi ca bệnh, khuyến khích
Tƣơng lai

Quá khứ

Đầu ra

nâng cao hiệu suất của sự
kết hợp đầu vào; giảm thời
gian lƣu trú; chuyển chăm
sóc phục hồi chức năng
sang ngoại trú

Theo Luật bảo hiểm y tế số 25/2008/QH12, việc thanh toán chi phí khám
bệnh, chữa bệnh BHYT đƣợc thực hiện theo các phƣơng thức[17]:
Thanh toán theo định suất: Là thanh toán theo định mức chi phí khám
bệnh, chữa bệnh và mức đóng tính trên mỗi thẻ bảo hiểm y tế đƣợc đăng ký tại
cơ sở khám bệnh, chữa bệnh trong một khoảng thời gian nhất định.

9

Thanh toán theo giá dịch vụ: Là thanh toán dựa trên chi phí của thuốc,
hóa chất, vật tƣ, thiết bị y tế, dịch vụ kỹ thuật y tế đƣợc sử dụng trên ngƣời
bệnh.
Thanh toán theo trƣờng hợp bệnh: Là thanh toán theo chí phí khám
bệnh, chữa bệnh đƣợc xác định trƣớc cho từng trƣờng hợp chẩn đoán.
1.1.4. Vấn đề vƣợt trần thanh toán và phƣơng thức thanh toán theo trƣờng
hợp bệnh
Phƣơng thức thanh toán có vai trò kết nối giữa tài chính y tế và cung ứng
dịch vụ y tế, với nhiệm vụ chủ chốt là kiểm soát chi phí và chất lƣợng dịch vụ
bằng cách tạo ra các cơ chế khuyến khích thích hợp. Chi trả dịch vụ y tế đƣợc
xem là một trong năm công cụ điều hành chính sách y tế quan trọng trong cải
cách hệ thống y tế nhằm nâng cao hiệu quả và tính công bằng[5].
Đến năm 2009, thanh toán theo phí dịch vụ vẫn là phƣơng thức thanh toán
chủ yếu đƣợc áp dụng chung đối với dịch vụ y tế cũng nhƣ đối với dịch vụ khám
chữa bệnh bảo hiểm y tế tại Việt Nam. Với phƣơng thức thanh toán này, việc
kiểm soát chi phí là vô cùng khó khăn do bản chất của cơ chế chi trả theo phí
dịch vụ là khuyến khích cơ sở cung ứng càng nhiều dịch vụ càng có lợi, tạo ra
cơ chế khuyến khích cơ sở cung ứng quá mức cần thiết dịch vụ y tế, dẫn đến
việc cơ quan BHYT không kiểm soát đƣợc chi phí, mất cân đối thu chi. Tình
trạng thâm hụt quỹ BHYT diễn ra liên tục từ năm 2005 đến năm 2009 với mức
bội chi tăng từ 138 tỷ đồng năm 2005 lên tới xấp xỉ 2.500 tỷ đồng năm 2009[5].
Nhằm khắc phục các nhƣợc điểm trên, Bộ y tế và Bảo hiểm xã hội đã nỗ lực
thử nghiệm và xây dựng phƣơng thức chi trả mới nhƣ thanh toán theo định suất,
chi trả theo trƣờng hợp bệnh. Các văn bản cũng xây dựng lộ trình áp dụng thanh
toán theo định suất, theo đó đến 2011 có ít nhất 30% cơ sở đăng ký khám chữa
bệnh ban đầu thực hiện phƣơng thức này, đến năm 2013 tăng tỷ lệ này lên 60%
và đến năm 2015 đạt 100%. Tính đến năm 2012, tỷ lệ thực hiện thanh toán theo

10

định suất là 42% trên tổng số các đơn vị ký hợp đồng BHYT. Về khả năng cân
đối quỹ, năm 2011 có 418 cơ sở khám chữa bệnh có kết dƣ quỹ với tổng số tiền
622 tỷ trong khi 272 cơ sở khác lại bội chi quỹ định suất với số tiền 864 tỷ đồng.
Tuy nhiên phƣơng thức chi trả theo định suất còn nhiều bất cập nhƣ: (i). Áp
dụng một mức giá chi phí dịch vụ cố định cho một dịch vụ cung cấp luôn thay
đổi dẫn tới khả năng thừa quỹ hay vỡ quỹ định suất tại các tuyến. (ii). Phải
nghiên cứu các vấn đề liên quan nhƣ: phạm vi áp dụng, cách xác định phạm vi
thanh toán, cách tính quỹ định suất, xác định hệ số điều chỉnh… (iii). Quỹ định
suất giao cho bệnh viện bao gồm cả chi phí khám chữa bệnh đa tuyến và chi phí
khám chữa bệnh bệnh nhân tự chi trả và thanh toán với quỹ BHYT (phần chi phí
đƣợc thanh toán trực tiếp tại cơ quan BHXH) nên bệnh viện chịu rủi ro bội chi
quỹ định suất rất lớn do tình trạng bệnh nhân tự đi khám vƣợt tuyến.
Việc áp dụng phƣơng thức chi trả theo nhóm bệnh (DRGs) sẽ hỗ trợ tính
đúng, tính đủ chi phí dịch vụ y tế, từ đó phản ánh đúng thực trạng chi phí của
từng nhóm bệnh, đảm bảo khám chữa bệnh công bằng, tăng tính minh bạch và
khuyến khích đƣợc các cơ sở thực hiện tốt hơn nhiệm vụ của mình. Đơn vị nào
cung cấp nhiều dịch vụ, có số lƣợng bệnh nhân đông sẽ đƣợc chi trả đúng, đủ,
phù hợp với kết quả đạt đƣợc, không những thế việc thanh toán theo DRGs sẽ
góp phần chống quá tải tuyến trên, thanh toán nhanh chóng thuận lợi, điều chỉnh
giá phù hợp và nhanh chóng, tăng cƣờng chất lƣợng dịch vụ và tăng quyền lợi
của bệnh nhân.
Hiện tại đã có khoảng 40 quốc gia đã nghiên cứu hoặc áp dụng phƣơng thức
thanh toán theo trƣờng hợp bệnh trong các phƣơng thức cơ bản chi trả phí khám
chữa bệnh BHYT[30].
Hệ thống chi trả theo trƣờng hợp bệnh (DRGs) đƣợc Bồ Đào Nha bắt đầu
áp dụng từ tháng 7 năm 1989, đến năm 1990, các bệnh viện công lập thuộc Bộ y
tế Bồ Đào Nha bắt đầu xác định các chi phí cần thiết để xây dựng dữ liệu đối với
các bệnh nhân điều trị nội trú. Đến năm 1996, hệ thống cơ sở dữ liệu về trƣờng

11


hợp bệnh cơ bản đƣợc hoàn thiện với đầy đủ dữ liệu về chẩn đoán, điều trị và
thuốc, các trƣờng hợp có bệnh mắc kèm cũng đƣợc thống kê để điều chỉnh định
mức chi trả[31].
CHLB Đức bắt đầu áp dụng hệ thống thanh toán theo DRGs vào năm 2003.
Mới đầu DRG đƣợc áp dụng cho trƣờng hợp nội trú, không phân biệt là BHYT
nhà nƣớc hay tƣ nhân. Tất cả bệnh nhân điều trị tại bệnh viện đều đƣợc thanh
toán theo hóa đơn DRGs. Sau giai đoạn 5 năm đầu, mọi bệnh viện trong cùng
một bang đều phải áp dụng chung một cách thanh toán, do vậy, hệ thống DRGs
tại Đức đã đƣợc điều chỉnh khá nhiều và số lƣợng các nhóm DRGs đã tăng lên
nhanh chóng, đòi hỏi phải định nghĩa lại nhiều nhóm chẩn đoán. Các loại phí
điều trị bổ sung cũng đƣợc áp dụng. Việc phân loại chẩn đoán và phác đồ điều
trị đƣợc phát triển sâu hơn bằng cách tạo ra các mã mới. Chất lƣợng số liệu của
hệ thống rất tốt nhờ sự chuẩn hóa trong tính toán. Hệ thống DRGs của Đức còn
đƣợc sử dụng nhƣ một hệ thống tính cƣớc, có nghĩa là mỗi một ca bệnh sẽ đƣợc
tính chi phí trong vòng 1 tuần sau khi bệnh nhân ra viện. Mỗi một nhóm
DRGs là thể hiện của một trọng số chi phí (cost weight) nhân với một tỉ lệ
sàn (base rate). Hiện nay, một tỉ lệ sàn chung đƣợc áp dụng cho mọi bệnh viện
trong cùng một bang (nƣớc Đức có 16 bang). Trong vòng vài năm tới, các tỉ lệ
này sẽ đƣợc điều chỉnh để áp dụng chung cho toàn quốc. Đối với những dịch vụ
đắt tiền có khoảng 150 loại phí bổ sung để trả thêm cho các nhóm DRGs[29].
Hệ thống chi trả theo trƣờng hợp bệnh (DRGs) ở Thái Lan xuất phát từ các
nghiên cứu về hệ thống y tế và nhu cầu điều chỉnh cơ chế định suất. Bắt đầu từ
năm 1993, một hệ thống phân loại các loại chấn thƣơng và cấp cứu thành 100
nhóm bệnh đƣợc thiết kế dựa trên các hồ sơ bệnh án tại 10 bệnh viện. Năm
1995, Thái Lan đã phân loại 500 nhóm bệnh bao phủ tất cả các loại chẩn đoán
điều trị nội trú. Năm 1996, các nhà nghiên cứu bắt đầu sử dụng các dữ liệu điện
tử và thiết kế phần mềm phân loại chẩn đoán theo mã bệnh ICD10, mã thủ

12


thuật/phẫu thuật, xây dựng nhóm chẩn đoán (DRGs). Bắt đầu từ năm 1999,
DRGs ở Thái lan có 500 nhóm chẩn đoán và đƣợc sử dụng để xác định khoản
tiền bổ sung vào định suất đối với các bệnh nặng trong một cơ chế BHYT cho
ngƣời nghèo. Năm 2003, số nhóm chẩn đoán lên 1200, và chi trả theo nhóm
chẩn đoán đƣợc áp dụng đối với bệnh nhân nội trú nặng, có hệ số DRGs trên
4,0. Đến năm 2008, có 1920 nhóm chẩn đoán và đủ thông tin để tính ngân sách
tổng thể. Hệ thống DRGs trở thành công cụ để phân bổ ngân sách tổng thể đó
giữa các cơ sở y tế[26].

1.2.

CHI PHÍ VÀ CÁCH TÍNH CHI PHÍ

1.2.1. Một số khái niệm:
Chi phí là nguồn lực đƣợc sử dụng trong một trƣờng hợp cụ thể để thực
hiện một hoạt động nào đó. Chí phí là giá trị hàng hóa, dịch vụ đƣợc xác định
thông qua việc sử dụng nguồn lực theo các cách khác nhau, trong lĩnh vực y tế
chi phí là giá trị của nguồn lực đƣợc sử dụng để tạo ra một dịch vụ y tế[4].
1.2.2. Phân loại chi phí:
Để tính chi phí cho một dịch vụ y tế, việc phân loại các thành phần của
chi phí là rất cần thiết. Các thành phần của chi phí có thể phân chia thành nhiều
cách, trong đó theo nguồn gốc đƣợc phân loại theo chi phí trực tiếp và chi phí
gián tiếp.
Bảng 1.2: Phân loại chi phí theo nội dung
Loại chi phí
Chi phí trực tiếp cho y

tế

Khái niệm
Là các chi phí liên quan

Ví dụ
Chi phí thuốc, chi phí xét

đến y tế đƣợc sử dụng trực nghiệm, chẩn đoán hình
tiếp để điều trị

13

ảnh…


Là chi phí mà bệnh nhân,

Chi phí đi lại, ăn ở trong

Chi phí trực tiếp không

ngƣời nhà chi trả nhƣng

quá trình khám chữa

phải là y tế

không phải chi phí cho y

bệnh của bệnh nhân,

tế

ngƣời nhà…

Là chi phí gián tiếp có liên Chi phí do mất lao động
quan, phát sinh từ việc mất của ngƣời bệnh, chi phí

Chi phí gián tiếp

khả năng, năng suất lao

do ngƣời nhà đi chăm

động hoặc tử vong

sóc ngƣời bệnh…
Chi phí do đau đớn, lo

Chi phí vô hình

Chi phí không định lƣợng

âu, mệt mỏi do bệnh gây

đƣợc bằng tiền

ra hoặc trong quá trình
điều trị bệnh

Bảng 1.3: Phân loại chi phí theo nguồn gốc
Loại chi phí

Khái niệm

Ví dụ
- Chi phí trực tiếp cho

Chi phí trực tiếp

Chi phí trực tiếp là chi

điều trị: chi phí khám

phí nảy sinh cho hệ

bệnh, xét nghiệm, thuốc,

thống y tế, cho cộng

phòng bệnh, phục hồi

đồng và gia đình trong

chức năng…

giải quyết trực tiếp bệnh

- Chi phí trực tiếp không

tật.

cho điều trị: chi phí đi
lại, ăn ở…

Chí phí gián tiếp là chi
Chi phí gián tiếp

phí thực tế không chi trả.
Chi phí này đƣợc định
nghĩa do mắc bệnh mà

14


bệnh nhân, gia đình và xã
hội phải gánh chịu. Chi
phí này là giá trị mất đi
do mất khả năng lao
động, do nghỉ việc, do tử
vong sớm liên quan đến
bệnh.
1.2.3. Phƣơng pháp tính chi phí bệnh
Nghiên cứu chi phí bệnh đánh giá nguồn lực đã sử dụng trong phòng
ngừa, điều trị, mất mát do bệnh tật và tử vong nhằm mục đích ƣớc tính cung cấp
bằng tiền gánh nặng kinh tế của bệnh tật, đánh giá ảnh hƣởng kinh tế tổng thể
lên từng cá nhân, dịch vụ y tế, nền kinh tế và xã hội. Nghiên cứu tổng thể các
nguồn lực bao gồm: con ngƣời; thuốc; vật tƣ tiêu hao; vận hành sửa chữa, bảo
dƣỡng; đào tạo nghiên cứu; khấu hao nhà, máy móc…

Quan điểm nghiên cứu: Tính toán chi phí tùy thuộc vào từng quan điểm
nghiên cứu. Việc xác định quan điểm nghiên cứu là rất quan trọng vì ảnh hƣởng
trực tiếp đến kết quả nghiên cứu. Nêu rõ quan điểm nghiên cứu sẽ giúp ngƣời ra
quyết định lựa chọn đƣợc nghiên cứu phù hợp với bối cảnh ra quyết định, qua
đó tăng cƣờng hiệu quả ứng dụng các nghiên cứu y tế. Có bốn loại quan điểm
khác nhau về chi phí[21]:
- Quan điểm của ngƣời chi trả: Ngƣời nhà bệnh nhân, công ty bảo hiểm,
Chính phủ. Đối với ngƣời chi trả thì chi phí là phí tổn chấp nhận đƣợc và sẵn
sàng chi trả.
- Quan điểm của ngƣời cung cấp dịch vụ: Bệnh viện, tổ chức quản lý y tế,
bác sỹ… thì chi phí là tất cả các khoản ngƣời sử dụng cần phải chi trả trên cơ sở
đã tính đúng, tính đủ của việc chuyển giao dịch vụ.

15


- Quan điểm của ngƣời bệnh: Chi phí là tổng số tiền mà ngƣời bệnh phải
có, để trả trực tiếp cho các dịch vụ, cộng thêm các chi phí khác cần phải bỏ ra
trong thời gian dƣỡng bệnh và mất mát do nghỉ bệnh gây nên.
- Quan điểm xã hội: Đây là quan điểm bao quát nhất. Chi phí xã hội là
tổng chi phí ròng từ tất cả các thành tố khác nhau của xã hội, chi phí cơ hội
trong việc đã chiếm dụng nguồn lực của mục đích khác. Trên quan điểm xã hội,
tất cả chi phí đều đƣợc tính đến mà không quan tâm ai là ngƣời chi trả. Chi phí
bao gồm chi phí trực tiếp (y tế và phi y tế), chi phí gián tiếp và chi phí vô hình.
Trong luận văn này chúng tôi chỉ tính toán chi phí y tế trực tiếp cho điều
trị.

1.3.

GIỚI THIỆU VỀ BỆNH VIỆN TIM HÀ NỘI

Bệnh viện Tim Hà Nội là bệnh viện chuyên khoa hạng 1 trực thuộc Sở y

tế Hà Nội, đƣợc thành lập theo quyết định 6863/QĐ-UB ngày 15/11/2001 của
Ủy ban nhân dân thành phố Hà Nội. Là đơn vị sự nghiệp có thu tự hạch toán
toàn bộ chi phí hoạt động, bệnh viện hoạt động theo Quy chế hoạt động ban
hành kèm theo quyết định số 3251/QĐ-UBND ngày 20/05/2005 của ủy ban
nhân dân thành phố Hà Nội. Ngày 3/12/2014 UBND thành phố Hà Nội ban hành
quyết định số 6438/QĐ-UBND về việc tổ chức lại bệnh viện Tim Hà Nội trên cơ
sở sáp nhập trung tâm y tế công nghiệp vào bệnh viện Tim Hà Nội, trở thành
bệnh viện chuyên khoa tim mạch đầu ngành của thủ đô, bệnh viện chuyên khoa
tim mạch tuyến cuối của cả nƣớc.
Hiện tại bệnh viện Tim Hà Nội là một trong số ít các trung tâm tim mạch
thực sự hoàn chỉnh với năm mũi nhọn: Nội khoa, ngoại khoa, nhi khoa, tim
mạch can thiệp và tim mạch chuyển hóa. Bệnh viện có 30 khoa phòng, tổng số
cán bộ nhân viên là 502 ngƣời với 300 giƣờng nội trú, 50 phòng khám, 03 phòng
can thiệp (cathlab), 04 phòng mổ tim hở.

16