Nghiên cứu độc tính cấp và tác dụng dược lý của cao giàu saponin tam thất hoang (panax stipuleanatus h tsai et k m feng) theo định hướng chống huyết khối

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
BỘ Y TẾ
TRƢỜNG ĐẠI HỌC DƢỢC HÀ NỘI

TRƢƠNG QUYẾT THẮNG

NGHIÊN CỨU ĐỘC TÍNH CẤP VÀ TÁC
DỤNG DƢỢC LÝ CỦA CAO GIÀU SAPONIN
TAM THẤT HOANG (Panax stipuleanatus
H.Tsai et K.M.Feng) THEO ĐỊNH HƢỚNG
CHỐNG HUYẾT KHỐI
LUẬN VĂN THẠC SĨ DƢỢC HỌC

HÀ NỘI - 2018


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƢỜNG ĐẠI HỌC DƢỢC HÀ NỘI

TRƢƠNG QUYẾT THẮNG

NGHIÊN CỨU ĐỘC TÍNH CẤP VÀ TÁC
DỤNG DƢỢC LÝ CỦA CAO GIÀU SAPONIN
TAM THẤT HOANG (Panax stipuleanatus
H.Tsai et K.M.Feng) THEO ĐỊNH HƢỚNG
CHỐNG HUYẾT KHỐI
LUẬN VĂN THẠC SĨ DƢỢC HỌC
CHUYÊN NGÀNH : DƢỢC LÝ DƢỢC LÂM SÀNG

MÃ SỐ : 8720203
Ngƣời hƣớng dẫn khoa học : PGS.TS. DƢƠNG THỊ LY HƢƠNG
PGS.TS. ĐÀO THỊ VUI

HÀ NỘI - 2018


LỜI CẢM ƠN
Để thực hiện đƣợc luận văn này, em xin đƣợc bày tỏ lòng biết ơn chân thành
và sâu sắc nhất tới các thầy cô, các phòng ban và bộ môn Trƣờng Đại học dƣợc Hà
Nội, Khoa Y Dƣợc Đại học quốc gia Hà Nội, đã trực tiếp, gián tiếp dìu dắt và giảng
dạy để em hoàn thành khóa học trong suốt một năm rƣỡi qua.
Đặc biệt xin gửi lời cảm ơn đến cô giáo PGS. TS. Dương Thị Ly Hương,
PGS. TS. Đào Thị Vui và TS. Vũ Thị Thơm đã trực tiếp tận tình hƣớng dẫn, dìu
dắt, giúp đỡ em. Nhờ sự chỉ bảo hƣớng dẫn quý giá đó mà trong suốt quá trình triển
khai, nghiên cứu và hoàn thành đề tài đƣợc giao một cách tốt nhất.
Em xin gửi lời cảm ơn chân thành đến các Thầy Cô giáo – Các nhà khoa học
đã trực tiếp hoặc gián tiếp giảng dạy truyền đạt những kiến thức khoa học chuyên
ngành bổ ích cho bản thân em trong những năm tháng qua.
Em xin gửi tới ban lãnh đạo Bệnh viện Bạch Mai, Khoa Y Dƣợc Đại học
quốc gia Hà Nội lời cảm tạ sâu sắc nhất vì đã tạo mọi điều kiện thuận lợi giúp em
có thể thực nghiệm và thu đƣợc số liệu cùng những tài liệu nghiên cứu cần thiết liên
quan tới đề tài tốt nghiệp một cách dễ dàng và thuận tiện nhất.
Em xin đƣợc cảm ơn và ghi nhận công sức và những đóng góp quý báu nhiệt
tình của các bạn sinh viên trong nhóm nghiên cứu: Nguyễn Thị Giang, Hồ Thị Thu
Hà, Lê Thị Thanh Hoa, Lưu Thị Huyền Trang lớp Dƣợc K2 và Nguyễn Thị Thu
Giang Lớp Y6 Khoa Y Dƣợc Đại học quốc gia Hà Nội, đã đóng góp công sức, ý
kiến và giúp đỡ cùng em triển khai, thực nghiệm, thu thập những số liệu quý báu
của đề tài. Em xin chân thành cảm ơn Ban giám hiệu Trƣờng trung cấp Y tế Vĩnh
Phúc nơi em đang công tác đã quan tâm động viên khuyến khích và sự cảm thông

sâu sắc của gia đình để em hoàn thành luận văn này.
Em cũng xin cảm ơn chƣơng trình thuộc đề tài Tây Bắc: mã số KHCNTB.07C/13-18 đã tài trợ kinh phí để em thực hiện nội dung nghiên cứu này.
Cuối cùng, em rất mong nhận đƣợc sự đóng góp, nhận xét và phê bình của
quý Thầy Cô và tất cả bạn đọc để đề tài này đƣợc hoàn thành tốt hơn.


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ............................................................................................................. 1
Chƣơng 1. TỔNG QUAN ........................................................................................... 3
1.1. Bệnh lý huyết khối .................................................................................... 3
1.1.1. Định nghĩa ............................................................................................. 3
1.1.2. Cơ chế bệnh sinh hình thành huyết khối .................................................. 3
1.1.3. Các biện pháp phòng và điều trị huyết khối ........................................... 12
1.2. Tổng quan về cây Tam thất hoang ........................................................... 15
1.2.1. Đặc điểm thực vật ............................................................................... 15
1.2.2. Các nghiên cứu về thành phần hóa học ................................................. 16
1.2.3. Các nghiên cứu về tác dụng sinh học .................................................... 17
Chƣơng 2. ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ............................ 18
2.1.Nguyên liệu và đối tƣợng nghiên cứu........................................................ 18
2.1.1. Nguyên liệu ........................................................................................ 18
2.1.2. Đối tƣợng nghiên cứu .......................................................................... 19
2.2. Hóa chất và thiết bị nghiên cứu................................................................ 20
2.3. Phƣơng pháp nghiên cứu ......................................................................... 21
2.3.1. Đánh giá độc tính cấp cao giàu saponin rễ cây Tam thất hoang.............. 21
2.3.2. Đánh giá tác dụng trên thời gian đông máu in vitro của cao giàu saponin
Tam thất hoang.............................................................................................. 23
2.3.3. Đánh giá tác dụng chống ngƣng tập tiểu cầu in vitro của cao giàu saponin
Tam thất hoang.............................................................................................. 25
2.3.4. Đánh giá tác dụng chống huyết khối in vivo trên mô hình gây huyết khối
đuôi chuột ..................................................................................................... 27

Chƣơng 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ..................................................................... 30
3.1. Đánh giá độc tính cấp của cao giàu saponin từ rễ Tam thất hoang ............. 30
3.2. Đánh giá tác dụng chống đông máu in vitro của cao giàu saponin từ rễ Tam
thất hoang ..................................................................................................... 34


3.3. Đánh giá tác dụng chống kết tập tiểu cầu in vitro của cao giàu saponin từ rễ
Tam thất hoang.............................................................................................. 35
3.4. Đánh giá tác dụng chống huyết khối in vivo của cao giàu saponin từ rễ Tam
thất hoang. .................................................................................................... 36
Chƣơng 4. BÀN LUẬN ............................................................................................ 44
4.1. Đối tƣợng nghiên cứu.............................................................................. 44
4.2. Kết quả nghiên cứu ................................................................................. 45
KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ................................................................................... 51
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC 1. PHIẾU GIÁM ĐỊNH TÊN KHOA HỌC
PHỤ LỤC 2. PHIẾU CHẤP THUẬN CỦA HỘI ĐỒNG ĐẠO ĐỨC


DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU
Ký hiệu

Giải nghĩa

AA

Acid arachidonic

ADP

Adenosin diphosphat

AMP

Adenosin monophosphat

APTT

Thời gian thromboplastin từng phần hoạt hóa (Activated Partial
Thromboplastin Time)

ATP

Adenosin triphosphat

CADP

Collagen Adenosin diphosphat (Collagen +ADP

CEPI

Collagen Epinephrine

COX-1

Cyclooxygenase 1

DMSO

Dimethyl sulfoxide

EtOAc

Ethyl acetat

EtOH

Ethanol

HK

Huyết khối

HP

Heparin

LD50

Liều gây chết 50% đối tƣợng thử (Lathal Dose 50%)

MPA

Độ ngƣng tập tiểu cầu tối đa (Maximum platelet aggregation)

NTTC

Ngƣng tập tiểu cầu

PPP

Huyết tƣơng nghèo tiểu cầu (Platelet Poor Plasma)

PRP

Huyết tƣơng giàu tiểu cầu (Platelet Rich Plasma)

PST

Cao tổng cồn 70% Tam thất hoang (Panax stipuleanatus Total)

PT

Thời gian Prothrombin (Prothrombin Time)

TTH

Tam thất hoang (Panax stipuleanatus H.Tsai et K.M.Feng)

TXA2

Thromboxan A2

v/v

Thể tích/Thể tích

vWF

Willerbrand

DANH MỤC CÁC BẢNG BIỂU
Tên bảng, biểu

STT

Trang

Bảng 2.1

Liều cao giàu saponin cho chuột uống thực nghiệm

22

Bảng 3.1

Số chuột chết ở các lô thực nghiệm sau 72 giờ

31

Bảng 3.2

Biểu hiện chuột ở các lô thực nghiệm trong 72 giờ

32

Bảng 3.3

Tác dụng của cao chiết giàu saponin từ Tam thất hoang lên

quá trình đông máu

Bảng 3.4

Tác dụng ngƣng tập tiểu cầu in vitro của cao chiết giàu
saponin từ Tam thất hoang

35

35

Bảng 3.5

Mức độ gây huyết khối đuôi chuột sau 24 giờ, 48 giờ, 72 giờ

36

Bảng 3.6

Mức độ huyết khối sau 24 giờ gây bằng k-carrageenan

37

Bảng 3.7

Ảnh hƣởng của đƣờng tiêm đến sự hình thành huyết khối

39

Bảng 3.8

Ảnh hƣởng của sự nhúng đuôi chuột trong nƣớc đá

40

Bảng 3.9

Tác dụng của aspirin lên sự hình thành huyết khối

41

Bảng 3.10

Kết quả sự hình thành huyết khối giữa các lô thực nghiệm

42


DANH MỤC CÁC HÌNH VẼ, ĐỒ THỊ
Tên hình vẽ, đồ thị

STT

Trang

Hình 1.1

Cơ chế ngƣng tập tiểu cầu ADP

6

Hình 1.2

Cơ chế ngƣng tập tiểu cầu của acid arachidonic

6

Hình 1.3

Sơ đồ quá trình đông máu

9

Hình 1.4

Mạng lƣới fibrin giam giữ hồng cầu

11

Hình 1.5

Cơ chế ngƣng tập tiểu cầu của aspirin

14

Hình 1.6

Cây Tam thất hoang

15

Hình 2.1

Quy trình chiết suất cao giàu saponin từ Tam thất hoang

18

Hình 3.1

Hình ảnh nội tạng của chuột sau khi thực nghiệm bị chết đƣợc
mổ ra để quan sát

Hình 3.2

Một số hình ảnh huyết khối đuôi chuột

Hình 3.3

Mức độ gây huyết khối đuôi chuột k-carrageenan ở các mức
liều khác nhau sau 24 giờ

Hình 3.4

Ảnh hƣởng của đƣờng tiêm thuốc đến sự hình thành huyết khối

Hình 3.5

Ảnh hƣởng của sự nhúng đuôi chuột trong nƣớc đá đến sự hình
thành huyết khối

Hình 3.6

Tác dụng của aspirin lên sự hình thành huyết khối đuôi chuột

Hình 3.7

Tác dụng của cao giàu saponin Tam thất hoang lên sự hình
thành huyết khối đuôi chuột

30
37
38
39
40
41
43


ĐẶT VẤN ĐỀ
Hiện nay tỷ lệ bệnh nhân tử vong cao trên thế giới là do nhóm bệnh huyết
khối. Huyết khối cũng là nguyên nhân hàng đầu gây nên sự tắc nghẽn mạch máu
gây tử vong, hoặc để lại những di chứng nặng nề cho bệnh nhân. Song song với
những thuốc đã đƣợc khẳng định giá trị trong phòng và điều trị huyết khối nhƣ
aspirin, clopidogrel,… việc tìm kiếm các thuốc mới có tác dụng chống đông máu và
chống huyết khối là vấn đề đáng quan tâm của các nhà khoa học. Đặc biệt, với xu
thế quay trở về với giá trị thiên nhiên, việc tìm kiếm các thuốc có nguồn gốc từ thảo
dƣợc là đối tƣợng đƣợc lƣu tâm nghiên cứu.
Tam thất hoang (Panax stipuleanatus H.T Tsai et K.M.Feng) thuộc chi
Panax - họ Ngũ gia bì (Araliacea) là loài sâm mọc tự nhiên ở nƣớc ta, chủ yếu đƣợc
tìm thấy ở khu vực dãy núi Hoàng Liên Sơn, Lào Cai, mang những đặc điểm thực

vật chung của chi Nhân sâm. Hiện nay đã đƣợc nhân dân các tỉnh miền núi trồng và
sử dụng thay thế cho các loại sâm nhƣ sâm ngọc linh, nhân sâm, tam thất.
Theo kinh nghiệm dân gian, Tam thất hoang có tác dụng hoạt huyết, kháng
viêm, giảm đau, cầm máu. Tuy nhiên cho đến nay các nghiên cứu về tác dụng dƣợc
lý của loài cây này còn rất hạn chế.
Năm 2017, nghiên cứu của tác giả Nguyễn Thị Tuyết Trinh và Lê Thị Tâm
về tác dụng chống đông máu, chống kết tập tiểu cầu các phân đoạn dịch chiết Tam
thất hoang tại khoa y dƣợc Đại học Quốc gia Hà Nội cho thấy, cao tổng, cao phân
đoạn n-hexan, phân đoạn butanol của rễ cây Tam thất hoang làm giảm ngƣng tập
tiểu cầu đáng kể. Phân đoạn butanol còn kéo dài thời gian đông máu APTT lên một
cách có ý nghĩa thống kê so với lô chứng (ở liều 2 mg/mL và 5 mg/mL) [8], [17].
Một số nghiên cứu trƣớc đây về thành phần hóa học của Tam thất hoang cho
thấy trong rễ, lá của loài cây này có chứa saponin khung dammaran và hàm
lƣợng oleanan rất cao [24], [48], [59]. Các loài khác thuộc chi Panax cũng đƣợc
tìm thấy thành phần hóa học chính là saponin [57].
Butanol là một dung môi hữu cơ, có độ hòa tan vừa phải trong nƣớc ở nhiệt độ
thƣờng và là dung môi để chiết saponin rất tốt. Tuy nhiên, butanol cũng có tính độc,
nên để chiết saponin ở quy mô công nghiệp, tiến tới thƣơng mại hóa sản phẩm, cần

1


suy nghĩ đến một phƣơng pháp chiết hợp lý hơn, vẫn giữ đƣợc thành phần saponin
mà không gây độc.
Kế thừa kết quả nghiên cứu về tác dụng chống đông, chống ngƣng tập tiểu cầu
cao tổng, cao các phân đoạn tam thất hoang của tác giả Nguyễn Thị Tuyết Trinh và
Lê Thị Tâm, trong nghiên cứu này, chúng tôi tiến hành đánh giá độc tính cấp và
đánh giá tác dụng dƣợc lý theo định hƣớng chống huyết khối của cao giàu saponin
tam thất hoang với 3 mục tiêu sau:
1. Đánh giá độc tính cấp cao giàu saponin của rễ Tam thất hoang.

2. Đánh giá đƣợc tác dụng chống đông, chống kết tập tiểu cầu trên in vitro cao
giàu saponin của rễ Tam thất hoang.
3. Đánh giá tác dụng chống huyết khối in vivo cao giàu saponin của rễ Tam thất
hoang trên mô hình gây huyết khối đuôi chuột.

2


Chƣơng 1. TỔNG QUAN
1.1. Bệnh lý huyết khối
1.1.1. Định nghĩa
Huyết khối (thrombosis) là hiện tƣợng hình thành một cục máu đông bệnh lý trong
mạch máu hoặc trong buồng tim trên ngƣời sống. Cục máu đó gọi là huyết khối
(thrombus) cục nghẽn [7].
1.1.2. Cơ chế bệnh sinh hình thành huyết khối
Ngay thời cổ đại nhà sinh lý học Johannes Muller (1801-1858) đã mô tả
fibrin là chất liệu chính của cục máu đông. Tiền chất của fibrin là fibrinogen, đƣợc
đặt tên bởi Rudolf Virchow (1821-1902) và nó đƣợc phân lập hóa học bởi Prosper
Sylvain Denis 1799-1863). Alexander Schmidt cho rằng sự chuyển fibrinogen thành
fibrin là kết quả của một quá trình phản ứng enzyme, và gọi tên enzyme đó là
"thrombin" và tiền chất tƣơng ứng "prothrombin". Arthus phát hiện năm 1890 rằng
can xi cần cho sự đông máu. Tiểu cầu đƣợc xác định năm 1865, và vai trò của
chúng đƣợc mô tả bởi Giulio Bizzozero năm 1882 [7].
1.1.2.1. Co mạch
Ngay sau khi mạch máu bị tổn thƣơng, những kích thích đau từ nơi tổn
thƣơng làm co cơ trơn của thành mạch, mạch máu co lại làm giảm lƣợng máu
thoát ra ngoài. Co mạch đƣợc thực hiện bởi hai cơ chế thần kinh và dịch thể. Khi
mạch máu nhỏ bị tổn thƣơng, tiểu cầu đƣợc hoạt hóa và giải phóng ra
thromboxan A2 là chất gây co mạch. Co mạch tạo điều kiện hình thành nút tiểu
cầu và cục máu đông [26].

1.1.2.2. Sự hình thành nút tiểu cầu
Tại nơi tổn thƣơng, tế bào nội mạc hoặc thành mạch tổn thƣơng để lộ sợi
collagen, tiểu cầu bám dính vào những nơi này và bị hoạt hoá. Khi tiểu cầu bị hoạt
hoá, các protein trong tiểu cầu bị co rút mạnh và giải phóng ra các yếu tố làm hoạt
hoá các tiểu cầu bên cạnh, làm cho chúng dính vào nhau tạo nên nút tiểu cầu bịt kín
chỗ tổn thƣơng (đối với các tổn thƣơng nhỏ).

3


a. Vai trò của tiểu cầu trong quá trình cầm máu ban đầu
Ở trạng thái sinh lý bình thƣờng thì tiểu cầu không dính vào nội mô mạch
máu. Khi tế bào trong nội mô mạch bị tổn thƣơng, tiểu cầu sẽ bị bám dính làm thay
đổi hình dạng, tiểu cầu tham ra một loạt các phản ứng và bị ngƣng tập. Cuối cùng
hình thành một nút tiểu cầu tại nơi bị tổn thƣơng. Tiểu cầu từ bất hoạt chuyển sang
dạng hoạt hóa xảy ra theo một chiều dọc liên tục và đƣợc chia thành các bƣớc: bám
dính, ngƣng tập, phóng thích các chất [8], [13].
 Giai đoạn bám dính
Trong thành mạch khỏe mạnh, tiểu cầu đƣợc duy trì ở trạng thái không hoạt
động bởi oxid nitric và prostacyclin từ tế bào nội mô các mạch máu. Tế bào nội mô
còn chứa ADPase (adenosin diphosphatase) có tác dụng kìm hãm quá trình kích
hoạt ADP. Khi mạch máu bị tổn thƣơng, các yếu tố kháng tiểu cầu nội sinh bị suy
yếu để lộ lớp dƣới nội mô, lớp này có bản chất là các protein dính nhƣ: collagen,
yếu tố von Willebrand (vWF), fibronectin, lamilin…[8], [13]. Yếu tố vWF tạo điều
kiện cho sự bám dính ban đầu, thông qua liên kết với phức hợp GP Ib/IX/V đóng
vai trò thụ thể trên màng tiểu cầu, vWF đóng vai trò quan trọng trong bám dính của
tiểu cầu khi tốc độ dòng máu cao. Trong điều kiện tốc độ dòng máu thấp hoặc tĩnh,
bám dính ban đầu của tiểu cầu chủ yếu thông qua liên kết collagen với GP Ia/IIa.
Những tƣơng tác này làm cho tiểu cầu lƣu thông chậm lại đủ để có sự tƣơng tác,
ràng buộc các cặp thụ thể-phối tử dẫn đến sự bám dính tĩnh [8], [13].

Đặc biệt sự tƣơng tác ban đầu giữa collagen và GP VI gây ra sự kích hoạt GP
IIb/IIIa và GP Ia/IIa. vWF và collagen hình thành liên kết mạnh mẽ tƣơng ứng với GP
IIb/IIIa và GP Ia/IIa, fibrinogen liên kết với GP IIb/IIIa giữ tiểu cầu tại chỗ [8], [13].
 Giai đoạn ngƣng tập
Giai đoạn này là hiện tƣợng tiểu cầu dính với nhau tạo thành từng đám (hay
gọi là nút tiểu cầu). Hiện tƣợng dính hoạt hoá tiểu cầu, tạo điều kiện cho hiện tƣợng
ngƣng tập xảy ra [8], [20].
Ngƣng tập tiểu cầu là hiện tƣợng đặc trƣng cho sự tích tụ tiểu cầu vào nút
cầm máu. Thụ thể trung tâm trong quá trình này là GP IIb/IIIa, liên kết các tiểu cầu
kích hoạt thông qua cầu fibrinogen. Một tiểu cầu không hoạt hóa có khoảng 4.000-

4


5.000 phức hợp GPIIb/IIIa trên bề mặt của nó. Trong trạng thái không hoạt động,
thụ thể này không thể gắn với fibrinogen, vWF, fibronectin, vitronectin. Chỉ khi tiểu
cầu đƣợc hoạt hóa, phức hợp GP IIb/IIIa mới đƣợc hoạt hóa, hoạt động nhƣ một thụ
thể dành cho fibrinogen, chất này lại gắn với thụ thể trên các tiểu cầu khác tạo nên
một cầu nối làm cho các tiểu cầu ngƣng tập lại với nhau và tiếp tục hoạt hóa. Hai
giai đoạn ngƣng tập và hoạt hóa tác động qua lại, tƣơng hỗ lẫn nhau diễn ra liên tục
cho đến khi tạo thành nút tiểu cầu [8], [13].
Các chất có khả năng gây ngƣng tập tiểu cầu là: ADP, thrombin, adrenalin,
serotonin, acid arachidonic, thromboxan A2, collagen, ristocetin..., trong đó ADP là
quan trọng nhất vì chất này gây ngƣng tập tiểu cầu một cách độc lập không phụ
thuộc các tác nhân khác và xúc tác cho phản ứng ngƣng tập khác xảy ra. Những
hồng cầu tại thành mạch bị tổn thƣơng bài tiết ADP và làm tăng nhanh nồng độ
ADP tại chỗ tổn thƣơng, làm tăng quá trình ngƣng tập tiểu cầu, tạo nút cầm máu
ban đầu, làm ngừng chảy máu.
Các kết quả nghiên cứu gần đây cho thấy ADP phát huy hiệu quả đầy đủ khi
có sự tham gia của cả 3 thụ thể trên tiểu cầu: P2Y1, P2TAC, P2X1, trong đó hai thụ

thể P2Y1 và P2TAC cần thiết để hiện tƣợng ngƣng tập xảy ra tối đa. Hai thụ thể
này là một trong những trọng tâm của nghiên cứu về thuốc ức chế ngƣng tập tiểu
cầu trong dự phòng và điều trị huyết khối [8], [16], [20].
- Sự ngƣng tập tiểu cầu gây ra bởi ADP: Bình thƣờng các tiểu cầu không
ngƣng tập vì có năng lƣợng đƣợc tạo ra do sự thoái hóa ATP thành ADP. Trong trƣờng
hợp nồng độ ADP cao thì phản ứng này bị ức chế dẫn đến tiểu cầu bị ngƣng tập [11].
Cơ chế gây ngƣng tập tiểu cầu của ADP đƣợc tóm tắt ở hình 1.1 [8].

5


Hình 1.1. Cơ chế gây ngƣng tập tiểu cầu của ADP [8], [11].
- Sự ngƣng tập tiểu cầu gây ra bởi acid arachidonic (AA): Cơ chế gây NTTC của
acid arachidonic đƣợc tóm tắt ở hình 1.2 [8].

Hình 1.2. Cơ chế ngƣng tập tiểu cầu của acid arachidonic [8], [11].

6


Vai trò của phospholipid màng cụ thể là acid arachidonic (AA) tham gia vào
sự ngƣng tập tiểu cầu đã đƣợc chứng minh. Trong cơ chế này, ngƣng tập tiểu cầu là
kết quả của sự tƣơng tác giữa các yếu tố kích tập với phospholipid màng và các men
nhƣ cyclooxygenase và thromboxan synthetase [11].
Serotonin liên kết với thụ thể 5HT2A khuếch đại cùng với ADP cho phản
ứng của tiểu cầu, ngoài ra serotonin có thể đóng vai trò gây đông máu, làm tăng
việc lƣu giữ protein đông máu nhƣ fibrinogen, thrombospondin trên bề mặt tiểu cầu
[13].
 Giai đoạn phóng thích các chất của tiểu cầu [11].
Dƣới tác dụng của các yếu tố gây ngƣng tập (ADP, thrombin), tiểu cầu sẽ bị

ngƣng tập, tiếp theo sẽ xảy ra một loạt các biến đổi, đó là quá trình thay đổi hình
dạng và phóng thích của tiểu cầu. Đây là một hiện tƣợng rất phức tạp, bao gồm sự
biến đổi về hình thái và sinh hóa của tiểu cầu. Cụ thể nhƣ sau:
- Những thay đổi về hình thái: tiểu cầu phồng to lên, trải rộng ra, kết dính,
ngƣng tập, hình thành chân giả, mất hạt, co lại, ...
- Sau đó tiểu cầu co rút, giải phóng ra một loạt thành phần nhƣ ADP,
serotonin, adrenalin, histamin, yếu tố 3 tiểu cầu, 5-hydroxy tryptamin, nucleotid và
một số men khác.
- Các hiện tƣợng sinh hóa xảy ra nhƣ: kích thích chuyển hóa tiêu đƣờng,
thoái hóa và tái tổng hợp từng phần ATP, ADP thành AMP, hoạt hóa thrombosterin.
Hiện tƣợng này xảy ra có sự tham gia của thrombin, collagen và có tiêu tốn
năng lƣợng của tiểu cầu. Đây là hiện tƣợng vô cùng ý nghĩa trong việc bảo vệ mạch
máu khi mạch máu bị tổn thƣơng.
Trong thực tế, các khả năng kết dính, ngƣng tập, phóng thích của tiểu cầu có
sự gắn bó rất chặt chẽ với nhau để đạt mục đích cuối cùng là thực hiện tốt các chức
năng của tiểu cầu.
b. Vai trò của tiểu cầu trong quá trình đông máu huyết tƣơng
Tiểu cầu cũng đóng một vai trò quan trọng trong quá trình đông máu thông
qua một số hiện tƣợng sau: [20]

7


- Ngay sau khi có hiện tƣợng bám dính, ngƣng tập để khởi động quá trình
cầm máu thì đã có một quá trình hoạt hoá ngay tại màng tiểu cầu để chuyển yếu tố
XI thành XIa.
- Tiểu cầu mang điện tích âm trên bề mặt tạo thuận lợi cho việc hoạt hoá yếu
tố XI nhờ kallikrein và HMWK (Hight-Molecular-Weigth-Kininogen), là bƣớc đầu
tiên trong dòng thác đông máu.
- Sau khi có hiện tƣợng thay hình đổi dạng, tiểu cầu phóng thích các chất trong

đó có yếu tố 3 tiểu cầu, đó là yếu tố có vai trò quan trọng trong hình thành phức hợp
prothrombinase gồm Xa, Va, Ca++ và phospholipid (yếu tố 3 tiểu cầu).
- Tiểu cầu gắn với yếu tố Xa làm tăng đáng kể tốc độ hoạt hoá prothrombin
do yếu tố Xa.
Ngoài ra, tiểu cầu còn liên quan đáng kể đến đông máu qua phức hệ yếu tố
VIII và làm ổn định hoạt tính đông máu của yếu tố này.
1.1.2.3. Sự hình thành cục máu đông
Tiểu cầu giải phóng ra các yếu tố gây co mạch và gây đông máu, tạo ra cục
máu đông bổ sung cho nút tiểu cầu để bịt kín chỗ tổn thƣơng (nếu là các tổn thƣơng
lớn hơn). Đông máu phát triển nhanh trong vòng 1-2 phút. Những chất hoạt hoá gây
đông máu đƣợc giải phóng do tổ chức và mạch máu bị tổn thƣơng, những chất do
tiểu cầu giải phóng và những chất gây đông máu của huyết tƣơng đƣợc hoạt hoá, đã
phát động một quá trình đông máu. Nếu vết thƣơng không quá nặng, sau 3-6 phút
cục máu đông hình thành bịt kín vết thƣơng.
Cơ chế đông máu [17]
Cơ chế đông máu diễn ra qua 3 giai đoạn (Hình 1.4)[9], [31], [41]:
- Giai đoạn I: Hình thành phức hợp prothrombinase.
- Giai đoạn II: Hình thành thrombin.
- Giai đoạn III: Hình thành fibrin.
 Giai đoạn 1: Sự hình thành phức hợp prothrombinase
Prothrombinase là yếu tố khởi động cho cơ chế đông máu. Cơ chế này rất
phức tạp và kéo dài nhất của quá trình đông máu. Quá trình đƣợc xảy ra khi thành
mạch và mô bị chấn thƣơng, hoặc chấn thƣơng máu, hay có sự tiếp xúc của máu

8


với tế bào nội mạc tổn thƣơng hoặc với sợi collagen của mạch máu, với các mô
khác ngoài nội mạc hoặc với bất kỳ vật lạ nào[45] [46]. Phức hợp prothrombinase
có tác dụng chuyển đổi prothrombin thành thrombin bằng sự phân cắt liên tục và

đặc hiệu [32], [54]. Cơ chế lắp ráp và chuyển đổi prothrombin thành thrombin có
tầm quan trọng đối với sức khoẻ con ngƣời, bởi vì sự phát triển thrombin không đủ
là nguyên nhân gây bệnh Hemophilia và kết quả sản xuất thrombin quá mức gây
nên huyết khối [17], [25], [56].

Hình 1.3. Sơ đồ quá trình đông máu [12]
Sự hình thành phức hợp prothrombinase theo hai cơ chế ngoại sinh và nội sinh
 Sự hình thành phức hợp prothrombinase theo cơ chế ngoại sinh:
Mô bị tổn thƣơng giải phóng thromboplastin (yếu tố III) và phospholipid từ màng tế
bào mô. Yếu tố X đƣợc hoạt hoá (Xh) nhờ yếu tố III, yếu tố VIIh (yếu tố VII đƣợc
hoạt hoá nhờ yếu tố III), ion Ca2+ và phospholipid. Sự hình thành phức hợp
prothrombinase từ yếu tố Xh có sự tham gia của yếu tố Vh (yếu tố V đƣợc hoạt hoá

9


nhờ thrombin), ion Ca2+ và phospholipid. Yếu tố Vh làm tăng hoạt tính của yếu tố
Xh. Phospholipid đóng vai trò là chất nền còn ion Ca2+ làm cầu nối giữa các yếu tố
(Hình 1.3) [9], [31].
Sự hình thành phức hợp prothrombinase theo cơ chế nội sinh
Khi bị chấn thƣơng, máu tiếp xúc với collagen hoặc bề mặt vật lạ thì làm
hoạt hoá yếu tố XII và phospholipid tiểu cầu đƣợc giải phóng. Yếu tố XIIh chuyển
yếu tố XI thành yếu tố XIh (với sự tham gia của yếu tố Fletcher và Fitzgerald). Yếu
tố XIh hoạt hóa yếu tố IX thành yếu tố IXh (với sự tham gia của yếu tố tiểu cầu).
Yếu tố X đƣợc hoạt hoá có sự tham gia của yếu tố VIIIh (yếu tố VIII đƣợc hoạt
hóa nhờ thrombin), yếu tố IXh, ion Ca2+ và phospholipid. Sự hình thành phức hợp
prothrombinase từ yếu tố Xh có sự tham gia của phospholipid, yếu tố Vh (yếu tố V
đƣợc hoạt hoá nhờ thrombin) và ion Ca2+. Sự hình thành phức hợp prothrombinase
theo cơ chế nội sinh chậm hơn (1 - 6 phút) so với cơ chế ngoại sinh (15 giây) [9],
[49], [54].

Giai đoạn 2: Sự hình thành thrombin
Prothrombin là α2 - globulin có trong huyết tƣơng, do gan sản xuất, trọng
lƣợng phân tử 68700, nồng độ trong máu bình thƣờng là 15mg/100ml máu [36],
[49]. Khi phức hợp prothrombinase hình thành, nó sẽ chuyển prothrombin (yếu tố
II), một zymogen không hoạt động thành thrombin (yếu tố IIh) [40], [49]. Giai đoạn
này cũng cần sự có mặt của ion Ca2+. Sự hình thành thrombin từ prothrombin xảy ra
trên bề mặt tiểu cầu và diễn ra rất nhanh, đƣợc tính bằng vài giây [25], [40].
Thrombin là enzym trung tâm trong quá trình đông máu [40], [41]. Số lƣợng
thrombin đƣợc hình thành phải đủ lớn để đảm bảo cho quá trình đông máu nhƣng
lại không đƣợc gây huyết khối [17], [25], [41].
Giai đoạn 3: Sự hình thành fibrin
Fibrinogen là một protein hòa tan trong huyết tƣơng do gan sản xuất, trọng
lƣợng phân tử 340000, nồng độ trong máu bình thƣờng là 100 -700mg/100ml
máu[41]. Bình thƣờng do kích thƣớc phân tử lớn, fibrinogen rất khó vào dịch kẽ.
Khi thành mạch tăng tính thấm (mô bị viêm) thì fibrinogen vào dịch kẽ và bị đông
lại do các yếu tố gây đông máu cùng vào dịch kẽ [29], [32], [52]. Thrombin sau khi

10


đƣợc hình thành đã chuyển fibrinogen thành fibrin đơn phân. Các fibrin đơn phân tự
trùng hợp thành fibrin ở dạng sợi. Một mạng lƣới fibrin đã hình thành và đƣợc ổn
định nhờ yếu tố XIII (yếu tố XIII tạo liên kết cộng hóa trị giữa các sợi fibrin) [31],
[40], [49]. Giai đoạn này cũng có sự tham gia của ion Ca2+. Khi mạng lƣới fibrin
phát triển, các tế bào máu đƣợc giữ lại trên lƣới fibrin và tạo nên cục máu đông.
Chính mạng lƣới này dính vào vị trí tổn thƣơng của thành mạch để ngăn cản sự
chảy máu [17], [25], [31], [40].

Hình 1.4. Mạng lƣới fibrin giam giữ hồng cầu [17], [41]
1.1.2.4. Co cục máu đông và tan cục máu đông

 Sự hình thành plasmin và sự tan cục máu đông
Khi cục đông đƣợc hình thành, một lƣợng lớn plasminogen bị giam giữ
trong cục máu đông cùng với những protein khác huyết tƣơng. Các mô tổn
thƣơng và nội mạc tổn thƣơng giải phóng ra một chất hoạt hóa rất mạnh, gọi là
chất hoạt hóa plasminogen của nó. Khoảng một ngày sau khi đông máu, chất
hoạt hóa này có tác dụng chuyển plasminogen thành plasmin và làm tan cục máu
đông. Nhiều mạch máu nhỏ bị tắc nghẽn do cục đông có thể đƣợc khai thông trở
lại nhờ cơ chế này. [26]

11


 α2 -Antiplasmin: chất ức chế plasmin
Plasmin tiêu fibrin và làm tiêu fibrinogen cùng một số yếu tố đông máu khác.
Tuy nhiên, máu chứa một yếu tố khác là α2 – antiplasmin, yếu tố này gắn với
plasmin và ức chế tác dụng của plasmin [26]
1.1.3. Các biện pháp phòng và điều trị huyết khối
- Phòng huyết khối
Biện pháp đầu tiên để phòng huyết khối là làm giảm các yếu tố nguy cơ. Vận
động tích cực, chế độ ăn uống hợp lý, hạn chế các thuốc làm tăng huyết khối đều là
các biện pháp làm giảm nguy cơ hình thành huyết khối.
Ở những ngƣời có nguy cơ cao nhƣ tuổi cao, mắc bệnh tim mạch, rối loạn
nhịp tim, suy tim,… cần dùng thuốc để phòng ngừa huyết khối từ khi huyết khối
chƣa xảy ra. Các thuốc chống đông máu đƣờng uống (nhƣ thuốc kháng Vitamin K,
thuốc chống đông máu thế hệ mới), thuốc chống kết tập tiểu cầu, … đều là các
thuốc dùng lâu dài để phòng ngừa huyết khối [7].
-

Điều trị huyết khối
 Thuốc Heparin

Cơ chế tác dụng của Heparin: Ở huyết tƣơng, có antithrombin III (kháng

thrombin III) là một globulin làm mất hiệu lực của thrombin và của yếu tố IX, X,
XI, XII đã hoạt hóa. Phản ứng này lúc thƣờng xảy ra quá chậm chạp. Heparin tạo
phức với antithrombin III: Phức này thúc đẩy rất mạnh phản ứng antithrombin –
thrombin (và cả phản ứng antithrombin với những yếu tố kể trên). Rút cuộc, những
yếu tố trên mất hiệu lực, quá trình đông máu rối loạn, cuối cùng thrombin không
còn khả năng chuyển fibrinogen sang fibrin nữa.
Nhờ tích nhiều điện tích âm do chứa SO42- , nên Heparin làm thay đổi hình
dạng thrombin và prothrombin, giúp chúng tạo phức với antithrombin [6].
Heparin đã đƣợc sử dụng nhiều trong lâm sàng với nhiều chỉ định từ phòng
ngừa huyết khối, lọc máu đến điều trị các bệnh do thuyên tắc huyết khối. Khoảng
1/3 bệnh nhân nhập viện có sử dụng heparin hàng năm. Heparin có tác dụng phụ
nhƣ chảy máu, chảy máu các khớp, chảy máu đƣờng tiêu hóa, dị ứng, rụng tóc… tác

12


dụng phụ nặng nhất là giảm tiểu cầu. Phải ngƣng dùng heparin khi bệnh nhận có
dấu hiệu giảm tiểu cầu do heparin thay thế thuốc khác [9],[38].
 Các thuốc chống đông kháng Vitamin K
Các thuốc chống đông kháng Vitamin K bao gồm dẫn chất coumarin có cơ
chế là ức chế tổng hợp các yếu tố đông máu phụ thuộc Vitamin K [42].
Các thuốc chống đông nhóm này bao gồm: Dicumarol, warfarin, ethyl
bicoumacetate, phenprocoumon. Phenyl – indandion, fluorophenyl – indandion,
clophenindion
 Thuốc ức chế ngưng tập tiểu cầu
+ Aspirin
Cơ chế tác dụng ức chế NTTC: Aspirin ở liều thấp có tác dụng ức chế chọn
lọc enzym cyclooxygenase 1 (COX-1) là enzym xúc tác bƣớc đầu trong quá trình

biến đổi acid arachidonic thành PGH2. PGH2 là chất trung gian không bền và là
cơ chất của nhiều isomerase tạo ra ít nhất 5 prostanoid có hoạt tính sinh học khác
nhau trong đó có Thromboxan A2 (TXA2). TXA2 đƣợc tổng hợp và phóng thích
bởi tiểu cầu để đáp ứng lại một số tác nhân kích thích (collagen, thrombin,
ADP) và nó gây ra NTTC bất hồi phục thông qua thụ thể TXA2. Aspirin ức chế
COX-1 dẫn đến ức chế sự sinh tổng hợp TXA2, do đó có tác dụng ức chế NTTC
gây ra bởi một số tác nhân kích thích (ADP, collagen, thrombin). Sự ức chế này rất
mạnh, diễn ra trong suốt đời sống của tiểu cầu vì tiểu cầu không thể tổng hợp
thêm COX-1 mới [1].
Aspirin ức chế tổng hợp chất prostaglandin kháng đông là PGI2 của tế
bào nội mạc thông qua việc ức chế men prostacyclin synthetase, do đó gián tiếp
kích thích NTTC. Tác dụng này yếu hơn tác dụng ức chế men cyclooxygenase [1].

13


Hình 1.5. Cơ chế ức chế ngƣng tập tiểu cầu của aspirin [8], [43]
- Dipyridamol
Cơ chế tác dụng ức chế NTTC: Tăng nồng độ AMP vòng của tiểu cầu dẫn
đến ức chế thromboxan A2, gián tiếp tăng nồng độ adenosin. Thuốc có tác dụng
chống NTTC nhƣng không làm kéo dài thời gian chảy máu [11].
- Ticlodipin
Cơ chế tác dụng ức chế NTTC: Ticlopidin tƣơng tác với glycoprtein IIb/IIIa
receptor của fibrinogen, ức chế sự gắn fibrinogen vào tiểu cầu hoạt hóa, ngăn cản sự
kết dính tiểu cầu. Ticlopidin còn làm tăng prostaglandin D2 và E2 giúp chống đông
vón tiểu cầu và tăng thời gian chảy máu [9].
- Clopidogrel
Cơ chế tác dụng ức chế NTTC: Clopidogrel ức chế chọn lọc thụ thể
ADP của tiểu cầu, ngăn cản sự hoạt hóa glycoprotein IIb/IIIa của fibrinogen
trên tiểu cầu, làm giảm gắn fibrinogen vào tiểu cầu [9].

- Các chất ức chế glycoprotein IIb/IIIa receptor: Abcimab, Eptifibatid….[9].

14


1.2. Tổng quan về cây Tam thất hoang
1.2.1. Đặc điểm thực vật
Tam thất hoang đƣợc gọi với các tên khác là Tam thất rừng, Bình biên Tam
thất, Thổ Tam thất, Dã Tam thất. Tên khoa học: Panax stipuleanatus H.Tsai et
K.M.Feng, họ ngũ gia bì (Araliaceae) [8], [15].
Đặc điểm hình thái: Cây Tam thất hoang là loại cây thân thảo, sống lâu
năm, cao khoảng 0,3 – 0,7 m; đƣờng kính thân từ 0,3 – 0,6 cm. Thân rễ mập, phân
nhánh, nằm ngang và thƣờng nổi trên mặt đất; đƣờng kính 1,5 – 3,5 cm. Phần thân
mang 3 – 5 lá, mọc vòng ở đỉnh thân; Lá kép chân vịt, thƣờng gồm 3 – 5 lá chét,
mép khía răng cƣa. Cụm hoa tán đơn, mọc ở ngọn; cuống cụm hoa 5 – 10 cm;
cụm hoa có từ 20 – 90 hoa; cuống hoa mảnh dài 1 – 1,5 cm. Hoa mẫu 5, bầu
2 ô. Quả hình cầu đến hình cầu dẹt; đƣờng kính 0,6 – 1,2 cm; khi chín màu đỏ. Hạt
2, hình cầu hoặc gần cầu, màu xám trắng; vỏ cứng, có rốn hạt [8], [15].

Hình 1.6. Cây Tam thất hoang [15]
Loài Panax stipuleanatus đƣợc hai nhà khoa học ngƣời Trung Quốc
(Tao Hse Tsai và Kuo Mei Feng) công bố năm 1975 trên tạp chí Acta
Phytotaxonomica Sinica. Loài này đƣợc tìm thấy đầu tiên tại khu rừng Maguan,

15


Trung Quốc (gần Việt Nam) ở độ cao 1.100-1.700m so với mặt nƣớc biển. Cho đến
nay, trên toàn thế giới, loài này mới chỉ tìm thấy ở Đông - Nam tỉnh Vân Nam
(Trung Quốc) và một vài điểm ở Vƣờn Quốc Gia Hoàng Liên Sơn thuộc tỉnh Lào

Cai, Việt Nam [15].
Ở Việt Nam: Theo điều tra của các nhà nghiên cứu, Tam thất hoang đƣợc
tìm thấy phân bố Hoàng Liên Sơn và một số vùng thuộc địa phận của 6 xã thuộc
huyện Bát Xát và huyện Sa Pa của tỉnh Lào Cai [15].
Đến nay phạm vi phân bố của loài này rất hạn chế, các quẩn thể của
chúng đƣợc tìm thấy trong tự nhiên với kích thƣớc rất nhỏ.
1.2.2. Các nghiên cứu về thành phần hóa học
Các nghiên cứu trƣớc đây đã cho thấy thành phần hóa học của thân rễ Tam
thất hoang có saponin khung olean với hàm lƣợng khá cao và một số saponin khung
dammaran hàm lƣợng thấp [8].
Ở Trung Quốc vào năm 1985 các nhà nghiên cứu đã phân lập 2 saponin dẫn
chất acid oleanolic là stipuleanosid R1 và R2 chiết bằng dung môi methanol từ thân
và rễ của Tam thất hoang [15][55].
Ở Đại học Toyama (Nhật Bản) vào năm 2002, trên cơ sở phân tích bằng
HPLC-MS/MS các nhà nghiên cứu đã tìm ra thành phần saponin khung dammaran
gồm các ginsenosid Rb1, Rc, Rb3 và Rd với hàm lƣợng thấp từ dịch chiết cồn của
cây Tam thất hoang Trung Quốc [44].
Việt Nam và Hàn Quốc, các nhà nghiên cứu đã xác định đƣợc 15 hợp chất
saponin khung oleanan vào năm 2010, có một chất mới là spinasaponin A methyl
ester từ rễ của cây Tam thất hoang ở Việt

Nam, 3 hợp chất polyyn, một

sesquitecpen và một acid béo [34], [35].
Các hợp chất saponin 1, saponin 2, polyyn 16 và polyyen 17 thể hiện tác
dụng gây độc tế bào ung thƣ máu (HL-60) và ruột kết (HCT-116) với giá trị IC50 từ
0.13 đến 41.45 μM theo cơ chế gây chết tự nhiên của tế bào, qua phân tích hình thái
tế bào, phân mảnh DNA và biểu hiện trên protein kích thích quá trình apoptosis.

16

Trong một công bố khác về hoạt tính sinh học, một số hợp chất saponin 6-11 biểu
hiện ức chế nhân tố sao chép NF-κB với giá trị IC50 từ 3.1 đến 18.9 μM trên dòng tế
bào HepG2 có đến khả năng kháng viêm và chống ung thƣ [33], [40].
Sau đây là một số hợp chất đã đƣợc phân lập từ cây Tam thất hoang:
Pseudoginsenosid

RP(1)

methyl

ester[48],

pseudoginsenosid

RT(1)

[48],

stipuleanosid R(2) methyl ester[48], stipuleanosid R(2), [48], spinasaponin A 28-Oglucosid [48], spinasaponin A methyl ester [48], araloside A methyl ester (8) [48],
3-O-β-D-glucopyranosyl

(1→3)-β-D-glucuronopyranosid

-28-O-β-D-

glucopyranosyl oleanolic acid methyl ester (9) [48], 3-O-β-D-xylopyranosyl (1→2)β-D-glucopyranosyl-28-O-β-D-glucopyranosyl

oleanolic

acid

(10)

[48],

chikusetsusaponin IVa (11) [48], hemslosid Ma2 (12), [34], elatosid A (13) [34],
stipuleanosid R1 methyl este (14) [34], Acid oleanolic 28-O-β-D-glucopyranosyl
este (15) [34], stipuleanosid R1 (16) [55], stipuleanosid R2 (17) [55], ginsenosid
Rb1 (18) [44], ginsenosid Rb3 (19) [44], ginsenosid Rc (20) [44], ginsenosid Rd
(21) [44].
1.2.3. Các nghiên cứu về tác dụng sinh học
Theo y học cổ truyền (Trung Quốc, Ấn Độ và Việt Nam), Tam thất
hoang cũng đƣợc dùng làm thuốc bổ dƣỡng chống mệt mỏi, xanh xao, gầy yếu cũng
giống nhƣ các loài Sâm khác, có tác dụng tăng lực, kích thích tạo máu, giảm
cholesterol huyết, phòng chống xơ vữa động mạch, chống lão hoá, kích thích điều
hoà miễn dịch, ngăn ngừa ung thƣ [15], [17], [23], [27], [55].
Trong sách đỏ Việt Nam, 2007 có ghi “tất cả các bộ phận của cây Tam thất
hoang đều đƣợc dùng làm thuốc; thân rễ thƣờng đƣợc dùng làm thuốc bổ, cầm máu,
tăng cƣờng sinh dục, chống stress. Lá, nụ hoa dùng làm trà uống có tác dụng kích
thích tiêu hóa, an thần” [17], [27].
Mới đây nhất năm 2017 đã có hai tác giả đó là: Nguyễn Thị Tuyết Trinh và
Lê Thị Tâm “Nghiên cứu tác dụng chống đông máu của các phân đoạn dịch chiết
Tam thất hoang và sâm vũ diệp”. Kết quả cho thấy các phân đoạn cao Tam thất
hoang có sự giảm ngƣng tập tiểu cầu và kéo dài thời gian đông máu nội sinh và
ngoại sinh [8], [17].

17