Phân tích tình hình sử dụng kháng sinh trên bệnh nhân viêm phổi mắc phải tại cộng đồng điều trị thận nhân tạo chu kỳ tại bệnh viện thận hà nội

Ơ
w

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƢỜNG ĐẠI HỌC DƢỢC HÀ NỘI

PHẠM QUỐC DOANH

PHÂN TÍCH TÌNH HÌNH SỬ DỤNG KHÁNG SINH
TRÊN BỆNH NHÂN VIÊM PHỔI MẮC PHẢI TẠI
CỘNG ĐỒNG ĐIỀU TRỊ THẬN NHÂN TẠO CHU
KỲ TẠI BỆNH VIỆN THẬN HÀ NỘI
LUẬN VĂN THẠC SĨ DƢỢC HỌC

HÀ NỘI – 2018


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƢỜNG ĐẠI HỌC DƢỢC HÀ NỘI

PHẠM QUỐC DOANH

PHÂN TÍCH TÌNH HÌNH SỬ DỤNG KHÁNG SINH
TRÊN BỆNH NHÂN VIÊM PHỔI MẮC PHẢI TẠI
CỘNG ĐỒNG ĐIỀU TRỊ THẬN NHÂN TẠO CHU

KỲ TẠI BỆNH VIỆN THẬN HÀ NỘI
LUẬN VĂN THẠC SĨ DƢỢC HỌC
CHUYÊN NGÀNH DƢỢC LÝ-DƢỢC LÂM SÀNG
MÃ SỐ: 8720205
Ngƣời hƣớng dẫn:
1. TS. Nguyễn Thị Thu Hƣơng
2. PGS.TS. Nguyễn Thành Hải

HÀ NỘI - 2018


LỜI CẢM ƠN
Với lòng kính trọng, Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn chân thành và sâu sắc tới
TS. Nguyễn Thị Thu Hƣơng – Nguyên Phó Giám đốc Bệnh viện Thận Hà Nội và
PGS.TS. Nguyễn Thành Hải – Giảng viên Bộ môn Dƣợc lâm sàng- Trƣờng Đại học
Dƣợc Hà Nội, những ngƣời thầy đã trực tiếp hƣớng dẫn, tận tình chỉ bảo và giúp đỡ
em trong suốt quá trình thực hiện đề tài này.
Tôi xin gửi lời cảm ơn chân thành đến Ban Giám đốc, các anh chị em trong
khoa Dƣợc cùng toàn thể các bạn đồng nghiệp đang làm việc tại Bệnh viện Thận Hà
Nội đã nhiệt tình giúp đỡ, tạo điều kiện cho Tôi lấy số liệu, hoàn thiện đề tài này.
Tôi xin chân thành cảm ơn Ban Giám hiệu, phòng Sau đại học, bộ môn Dƣợc
lâm sàng và toàn thể các thầy cô giáo đang làm việc tại trƣờng Đại học Dƣợc Hà
Nội đã tạo điều kiện tốt nhất cho Tôi hoàn thành khóa học này.
Cuối cùng, Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đến bố mẹ và tất cả những
ngƣời thân trong gia đình, những ngƣời đã luôn bên cạnh, quan tâm, giúp đỡ và ủng
hộ để Tôi yên tâm học tập và công tác trong suốt thời gian qua.
Xin chân thành cảm ơn!
Hà Nội, ngày 04 tháng 4 năm 2018
Học viên

Phạm Quốc Doanh


MỤC LỤC
DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
DANH MỤC CÁC BẢNG, BIỂU
DANH MỤC CÁC HÌNH VẼ
ĐẶT VẤN ĐỀ …………………………….………………………...………………..1
CHƢƠNG 1. TỔNG QUAN ........................................................................................... 3
1.1. VIÊM PHỔI MẮC PHẢI Ở CỘNG ĐỒNG (VPCĐ) .............................................. 3
1.1.1. Dịch tễ học ............................................................................................................. 3
1.1.2. Căn nguyên gây viêm phổi mắc phải tại cộng đồng .............................................. 4
1.1.3. Các yếu tố nguy cơ gây VPCĐ .............................................................................. 9
1.1.4. Đánh giá mức độ viêm phổi .................................................................................. 9
1.1.5. Viêm phổi trên bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn cuối thận nhân tạo chu kỳ ... 11
1.2. TỔNG QUAN VỀ VIỆC SỬ DỤNG KHÁNG SINH TRONG ĐIỀU TRỊ VIÊM
PHỔI CỘNG ĐỒNG TRÊN BỆNH NHÂN THẬN NHÂN TẠO CHU KỲ ............... 12
1.2.1. Lựa chọn kháng sinh điều trị VPCĐ ................................................................... 12
1.2.2. Ảnh hƣởng của lọc máu chu kỳ đến sự thải trừ kháng sinh ................................ 18
1.2.3. Sử dụng kháng sinh điều trị VPCĐ trên bệnh nhân thận nhân tạo chu kỳ .......... 19
1.3. CÁC NGHIÊN CỨU VỀ KHÁNG SINH VIÊM PHỔI TRÊN BỆNH NHÂN
THẬN NHÂN TẠO CHU KỲ ...................................................................................... 25
1.3.1. Các nghiên cứu nƣớc ngoài ................................................................................. 25
1.3.2. Các nghiên cứu trong nƣớc.................................................................................. 26
CHƢƠNG 2. ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ............................ 26
2.1. ĐỐI TƢỢNG NGHIÊN CỨU ................................................................................ 26
2.2. PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .......................................................................... 26
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu ............................................................................................. 26
2.2.2. Phƣơng pháp lấy mẫu .......................................................................................... 26
2.2.3. Phƣơng pháp thu thập số liệu .............................................................................. 26

2.3. CÁC CHỈ TIÊU NGHIÊN CỨU ............................................................................ 27
2.3.1. Khảo sát đặc điểm của quần thể bệnh nhân viêm phổi cộng đồng điều trị thận
nhân tạo chu kỳ tại Bệnh viện thận Hà Nội. .................................................................. 27


2.3.2. Phân tích tình hình sử dụng kháng sinh điều trị viêm phổi cộng đồng trên bệnh
nhân thận nhân tạo chu kỳ. ............................................................................................ 27
2.4. TIÊU CHUẨN ĐÁNH GIÁ CÁC CHỈ TIÊU NGHIÊN CỨU .............................. 27
2.5. PHƢƠNG PHÁP XỬ LÝ SỐ LIỆU. ..................................................................... 28
CHƢƠNG 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ..................................................................... 29
3.1. KHẢO SÁT ĐẶC ĐIỂM CỦA QUẦN THỂ BỆNH NHÂN VPCĐ ĐIỀU TRỊ
THẬN NHÂN TẠO CHU KỲ TẠI BỆNH VIỆN THẬN HÀ NỘI… ......................... 29
3.1.1. Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu.................................................................. 29
3.1.2. Mức độ viêm phổi................................................................................................ 30
3.1.3. Các bệnh lý mắc kèm .......................................................................................... 31
3.1.4. Đặc điểm vi sinh trong điều trị viêm phổi trên bệnh nhân thận nhân tạo chu kỳ 31
3.2. PHÂN TÍCH THỰC TRẠNG SỬ DỤNG KHÁNG SINH ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI
CỘNG ĐỒNG TRÊN BỆNH NHÂN THẬN NHÂN TẠO CHU KỲ ......................... 34
3.2.1. Các nhóm kháng sinh sử dụng trên bệnh nhân nghiên cứu ................................. 34
3.2.2. Đặc điểm về số lƣợng kháng sinh đƣợc sử dụng trên bệnh nhân nghiên cứu ..... 35
3.2.3. Phác đồ điều trị VPCĐ trên bệnh nhân thận nhân tạo chu kỳ ............................. 36
3.2.4. Tỉ lệ bệnh nhân phải chuyển đổi phác đồ kháng sinh ......................................... 39
3.2.5. Đƣờng dùng kháng sinh ...................................................................................... 40
3.2.6. Tính phù hợp trong việc lựa chọn phác đồ kháng sinh ban đầu so với khuyến
cáo. ................................................................................................................................. 41
3.2.7. Tính phù hợp trong việc lựa chọn chế độ liều dùng kháng sinh ......................... 41
3.2.8. Tính phù hợp trong việc lựa chọn khoảng cách đƣa liều kháng sinh .................. 43
CHƢƠNG 4. BÀN LUẬN ............................................................................................ 45
4.1. BÀN LUẬN VỀ ĐẶC ĐIỂM CỦA QUẦN THỂ BỆNH NHÂN VIÊM PHỔI
CỘNG ĐỒNG ĐIỀU TRỊ THẬN NHÂN TẠO CHU KỲ ........................................... 45

4.1.1. Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu.................................................................. 45
4.1.2. Mức độ viêm phổi................................................................................................ 46
4.1.3. Các bệnh lý mắc kèm .......................................................................................... 46
4.1.4. Đặc điểm vi sinh trong điều trị viêm phổi trên bệnh nhân thận nhân tạo chu kỳ 47


4.2. BÀN LUẬN VỀ THỰC TRẠNG SỬ DỤNG KHÁNG SINH ĐIỀU TRỊ VIÊM
PHỔI TRÊN BỆNH NHÂN THẬN NHÂN TẠO CHU KỲ. ....................................... 48
4.2.1. Kháng sinh và các nhóm kháng sinh đƣợc sử dụng trong nghiên cứu ................ 48
4.2.2. Đặc điểm về số lƣợng kháng sinh sử dụng trên bệnh nhân nghiên cứu .............. 48
4.2.3. Phác đồ và tỉ lệ chuyển đổi phác đồ kháng sinh trong điều trị viêm phổi ........... 49
4.2.4. Đƣờng dùng kháng sinh ...................................................................................... 50
4.2.5. Tính phù hợp trong việc lựa chọn phác đồ kháng sinh ban đầu so với khuyến cáo51
4.2.6. Tính phù hợp trong việc lựa chọn chế độ liều dùng kháng sinh ......................... 53
4.2.7. Tính phù hợp trong việc lựa chọn khoảng cách đƣa liều kháng sinh .................. 54
4.2.8. Đánh giá hiệu quả điều trị ................................................................................... 54
KẾT LUẬN VÀ ĐỀ XUẤT……….... ……………………………………………….56
I. Kết luận………………………………………………………….…………….…....56
II. Đề xuất…………………………………………………………………….…….....57
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC
Phụ lục 1: Phiếu thu thập thông tin bệnh án nội trú.
Phụ lục 2: Liều dùng khuyến cáo của một số kháng sinh trên bệnh nhân thận nhân tạo
theo Antibiotic Essentials 2015 và Sanford 2016.
Phụ lục 3: Danh sách bệnh nhân nghiên cứu.


DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
Chữ viết tắt

Chú thích

ADR (Adverse drug reactions)

Phản ứng có hại của thuốc

AVF (Arteriovenous fistula)

Cầu nối động tĩnh mạch tự thân

AVG (Arteriovenous graft)

Cầu nối tổng hợp

DDD (Defined Daily Dose)

Liều xác định hằng ngày

eGFR (estimated Glomerular filtration

Mức lọc cầu thận ƣớc tính

rate)
FQ

Fluoroquinolon

GFR (Glomerular filtration rate)

Mức lọc cầu thận

Gram (-)

Vi khuẩn gram âm

Gram (+)

Vi khuẩn gram dƣơng

KDIGO (Kidney Disease Improving

Hội Thận học thế giới

Global Outcomes)
KDOQI (Kidney Disease Outcomes

Hội Đồng Lƣợng giá Kết quả bệnh thận

Quality Initiative)

Quốc Gia Hoa Kỳ

T1/2

Thời gian bán thải

VK

Vi khuẩn

VPCĐ

Viêm phổi mắc phải tại cộng đồng


DANH MỤC BẢNG
ng 1 1 C c c n nguy n gây VPCĐ ở châu Á và châu Âu ......................................5
ng 1 2 T c nhân thường gặp gây VPCĐ ...............................................................8
ng 1 3. Thang điểm CUR 65 ................................................................................10
ng 1 4 Tỷ lệ tử vong và khuyến c o điều trị dựa theo thang điểm CUR 65 .......11
ng 1 5 C c ph c đồ kh ng sinh định hướng kinh nghiệm ...................................16
ng 1 6 Một số yếu tố nh hưởng đến sự th i trừ thuốc ........................................18
ng 1 7 Ảnh hưởng của trọng lượng phân tử đến th i trừ thuốc qua màng lọc ....19
ng 3 1 Một số đặc điểm chung của mẫu nghi n cứu ...........................................29
ng 3 2 Phân ố ệnh nhân theo mức độ vi m ph i..............................................30
ng 3 3 o i mẫu ệnh ph m và kết qu nu i cấy vi sinh.....................................32
ng 3 4 C c vi khu n gây ệnh x c định được trong mẫu nghi n cứu .................33
ng 3 5 Số lượng kh ng sinh sử d ng tr n 1 ệnh nhân .......................................35
Bảng 3.6 Ph c đồ phối hợp hai kh ng sinh trong điều trị VPCĐ ...........................38
ng 3 7 Ph c đồ phối hợp a kh ng sinh trong điều trị VPCĐ ............................39
ng 3 8 Đường d ng kh ng sinh ............................................................................40
ng 3 9 Chế độ liều ph iến nhất của từng kh ng sinh .......................................42
Bảng 3.10 Kho ng c ch đưa liều của kh ng sinh so với khuyến c o ......................43


DANH MỤC HÌNH, BIỂU ĐỒ
Hình 3 1 Một số ệnh mắc kèm tr n ệnh nhân vi m ph i thận nhân t o chu kì ....31
Hình 3 2 Tỉ lệ ệnh nhân được làm xét nghiệm vi sinh............................................32
Hình 3.3. Tỉ lệ ệnh nhân làm kh ng sinh đồ ...........................................................34
Hình 3 4 Tỉ lệ sử d ng giữa c c nhóm kh ng sinh ..................................................35

Hình 3 5 Tỉ lệ sử d ng c c lo i ph c đồ kh ng sinh ................................................36
Hình 3 6 C c ho t chất sử d ng trong ph c đố đơn kh ng sinh .............................37
Hình 3 7 Tỉ lệ chuyển đ i ph c đồ kh ng sinh .........................................................40
Hình 3 8 Tỷ lệ lựa chọn ph c đồ kh ng sinh an đầu so với khuyến c o ................41
Hình 3 9 Kho ng đưa liều kh ng sinh .....................................................................44


ĐẶT VẤN ĐỀ
Viêm phổi mắc phải tại cộng đồng (VPCĐ) là bệnh lý khá phổ biến và
nghiêm trọng với tỷ lệ mắc cũng nhƣ tỷ lệ tử vong cao. Tại Mỹ, viêm phổi cộng
đồng đang là gánh nặng đáng kể của ngành y tế nƣớc này, với hơn 1,5 triệu ngƣời
phải nhập viện điều trị hàng năm, tỉ lệ tử vong là 6,5% và khoảng 1/3 số bệnh nhân
điều trị viêm phổi cộng đồng tại Bệnh viện tử vong trong vòng 1 năm [18]. Tại Anh,
tỉ lệ mắc viêm phổi cộng đồng ở ngƣời trên 65 tuổi là 7,99/1000 ngƣời/năm và tăng
gấp đôi ở ngƣời từ 85-89 tuổi, viêm phổi cộng đồng gây ra 29.000 ca tử vong mỗi
năm, tỉ lệ tử vong do viêm phổi cộng đồng trong vòng 30 ngày ở những bệnh nhân
điều trị nội trú có thể lên đến 15% [24]. Tại Việt Nam, viêm phổi mắc phải tại cộng
đồng chiếm khoảng 12% trong các bệnh lý về phổi, tỉ lệ mắc chung là 409,2/100000
ngƣời và tỉ lệ tử vong là 2,34/100000 ngƣời, đứng thứ 2 trong các nguyên nhân gây
tử vong [10]. Các căn nguyên gây viêm phổi thƣờng gặp là Streptoccocus
pneumoniae, Haemophilius influenzae, Moraxella catarrhalis, Mycoplasma
pneumoniae, Chlamydophila pneumoniae và các loại vi rút nhƣ vi rút cúm, vi rút
hợp bào hô hấp…[1]. Các căn nguyên gây bệnh này khác nhau tuỳ thuộc từng nƣớc,
từng khu vực địa lý và từng đối tƣợng bệnh nhân. Chúng thƣờng gây diễn biến nặng
rất nhanh dẫn đến tử vong, đặc biệt ở những bệnh nhân có tổn thƣơng mạn tính và
thƣờng xuyên phải can thiệp vào mạch máu nhƣ bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn
cuối điều trị thận nhân tạo chu kỳ [42]. Điều trị kháng sinh ban đầu đối với trƣờng
hợp này thƣờng dựa vào kinh nghiệm là chủ yếu do việc xác định căn nguyên gây
bệnh và mức độ nhạy cảm với kháng sinh của vi khuẩn thƣờng đòi hỏi phải có thời
gian [16], liều sử dụng thƣờng phải hiệu chỉnh theo các hƣớng dẫn trên bệnh nhân

suy thận mạn giai đoạn cuối có điều trị thận nhân tạo chu kỳ (hƣớng dẫn sử dụng
kháng sinh của Bộ Y tế [16], antibiotic essentials [23], the sanford guide to
antimicrobial therapy [25]…). Vì vậy, phân tích việc sử dụng thuốc để làm căn cứ
đề xuất với Hội đồng thuốc và điều trị xây dựng phác đồ kháng sinh sử dụng chung
trong điều trị viêm phổi trên bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn cuối lọc máu chu kỳ

1


cho toàn thể nhân viên y tế cùng áp dụng là việc làm cấp thiết và cần phải thực hiện
ở những bệnh viện có tỉ lệ bệnh nhân thận nhân tạo chu kỳ lớn.
Bệnh viện Thận Hà Nội là bệnh viện chuyên ngành thận học và lọc máu đầu
tiên của cả nƣớc, ra đời và phát triển trên cơ sở là tiền thân của Trung tâm thận học
và lọc máu ngoài thận Hà Nội từ những năm 2000. Bệnh viện hiện đang quản lý và
điều trị cho gần 500 bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn cuối cần lọc máu chu kỳ trên
địa bàn thành phố Hà Nội, trong đó gần 400 bệnh nhân đƣợc lọc máu chu kỳ bằng
thận nhân tạo. Với số lƣợng bệnh nhân lớn và lâu năm nhƣ trên, việc ghi nhận
những biến chứng nhiễm trùng nhƣ viêm phổi cộng đồng cũng nhƣ việc sử dụng
kháng sinh điều trị là khá phong phú. Bên cạnh đó, Hội đồng thuốc và điều trị Bệnh
viện đang xây dựng các hƣớng dẫn điều trị trên bệnh nhân lọc máu chu kỳ, trong đó
có quy trình quản lý, sử dụng kháng sinh điều trị bệnh viêm phổi mắc phải tại cộng
đồng. Cho đến nay vẫn chƣa có đề tài nghiên cứu nào đƣợc thực hiện trên đối tƣợng
bệnh nhân này. Xuất phát từ thực tế đó, chúng tôi tiến hành thực hiện đề tài nghiên
cứu“Phân tích tình hình sử dụng kháng sinh trên bệnh nhân viêm phổi mắc phải
tại cộng đồng điều trị thận nhân tạo chu kỳ tại Bệnh viện Thận Hà Nội” với mục
tiêu:
1. Kh o s t đặc điểm của quần thể ệnh nhân vi m ph i mắc ph i t i cộng
đồng điều trị thận nhân t o chu kỳ t i ệnh viện thận Hà Nội
2 Phân tích tình hình sử d ng kh ng sinh điều trị vi m ph i mắc ph i t i
cộng đồng tr n ệnh nhân thận nhân t o chu kỳ t i ệnh viện Thận Hà Nội

2


CHƢƠNG 1. TỔNG QUAN
1.1. TỔNG QUAN VỀ VIÊM PHỔI MẮC PHẢI Ở CỘNG ĐỒNG (VPCĐ)
Viêm phổi mắc phải ở cộng đồng là tình trạng nhiễm khuẩn của nhu mô phổi
xảy ra ở ngoài bệnh viện, bao gồm viêm phế nang, ống và túi phế nang, tiểu phế
quản tận hoặc viêm tổ chức kẽ của phổi. Tác nhân gây viêm phổi có thể là các vi
khuẩn, virus, ký sinh trùng, nấm, nhƣng không do trực khuẩn lao [1].
1.1.1. Dịch tễ học
Cho đến nay, mặc dù đã có nhiều tiến bộ trong chẩn đoán và điều trị nhƣng
VPCĐ vẫn đƣợc xếp hàng thứ 5 trong số những căn nguyên hàng đầu gây tử vong
trên toàn cầu vào năm 2017 [19]. Ở Mỹ, tỷ lệ bệnh nhân viêm phổi nhập viện điều
trị cũng tăng dần từ 2488 ca/100000 ngƣời năm 2010 lên 3634/100000 ngƣời vào
năm 2013. Trong đó, tỉ lệ mắc viêm phổi trung bình hàng năm là 24,8/10000 ngƣời,
ngƣời lớn từ 65-79 tuổi tăng cao nhất với 63 ca/10000 ngƣời [38]. Tỷ lệ tử vong do
VPCĐ ở các thời điểm 1 tháng và 12 tháng có thể tăng từ 13% đến 30,6% [18]. Ở
liên minh châu Âu, hàng năm có khoảng 3,4 triệu ca viêm phổi mắc phải tại cộng
đồng với khoảng 1 triệu ngƣời phải nhập viện điều trị [64], tỷ lệ VPCĐ là 2,4/1000
ngƣời/năm ở Hy Lạp, 4,7/1000 dân/năm ở Phần Lan và 7,9/1000 dân/năm ở Anh.
Tỷ lệ viêm phổi cao nhất gặp ở trẻ em và ngƣời già. Nghiên cứu ở Phần Lan cho
thấy, tỷ lệ trẻ dƣới 5 tuổi mắc viêm phổi là 36/1000 dân, sau đó giảm xuống còn
4,4/1000 dân ở độ tuổi 15-29, và lại tăng lên 34,2/1000 dân ở độ tuổi trên 74 [19]. Ở
Hàn Quốc, từ năm 2009 đến 2013 đã ghi nhận 1.216.916 trƣờng hợp nhập viện do
VPCĐ, tỉ lệ tăng trung bình là 631/100000 ngƣời/năm [27]. Ở Việt Nam, viêm phổi
vẫn là bệnh phổ biến, theo thống kê của Bộ Y tế trong những năm qua viêm phổi
vẫn là nhóm bệnh có tỷ lệ mắc cao nhất (426,6/100000 dân). Trong 1484 bệnh nhân
điều trị tại khoa hô hấp bệnh viện Bạch Mai năm 2002, có 200 bệnh nhân mắc viêm
phổi (chiếm 10,8%) đứng thứ ba trong tổng số bệnh nhân điều trị tại khoa [5]. Theo

báo cáo thống kê bệnh viện năm 2013 của các bệnh viện tuyến huyện của tỉnh Thái
Nguyên thì VPCĐ chiếm tỉ lệ cao nhất trong các nhóm bệnh đƣờng hô hấp [11].

3


1.1.2. Căn nguyên gây viêm phổi mắc phải tại cộng đồng
Nhiều nghiên cứu cho thấy về tác nhân gây bệnh trong VPCĐ bao gồm: vi
khuẩn, virus, nấm, và ký sinh trùng. Tần suất xuất hiện của các tác nhân không liên
quan đến với độ tuổi và mức độ nặng của bệnh.
a) Căn nguyên vi khuẩn
Ở ngƣời lớn, căn nguyên vi khuẩn gây VPCĐ thƣờng rất đa dạng, nhƣng hay
gặp nhất là phế cầu (Streptococcus pneumoniae), Hemophilus influenzae và
Moraxella catarrhalis. Các căn nguyên vi khuẩn không điển hình nhƣ Mycoplasma
pneumoniae, Chlamydia pneumoniae, Chlamydia psittaci, Legionella pneumophila
ngày càng đƣợc phát hiện nhiều hơn trong VPCĐ. Tỷ lệ xác định các căn nguyên vi
khuẩn gây VPCĐ khác nhau tùy theo từng khu vực địa lý và tùy thuộc nơi điều trị:
ngoại trú, nội trú, điều trị tích cực [1].
*) Nhóm vi khuẩn thường gặp
S. pneumoniae là căn nguyên hàng đầu gây VPCĐ [50], đặc biệt là ở trẻ em,
ngƣời già, ngƣời có bệnh mạn tính. Tỷ lệ viêm phổi do S. pneumoniae ở khu vực
châu Á nhìn chung thấp hơn so với ở châu Âu, 13,3% so với 25,9% (bảng 1.1). Ở
châu Á, tỷ lệ này cũng khác nhau tùy thuộc từng quốc gia: ở Nhật là 20%, khoảng
10-15% trong các nghiên cứu khác và chỉ khoảng 5% ở Malaysia và Singapore. Đặc
biệt, phế cầu cũng là căn nguyên thƣờng gặp nhất gây biến chứng viêm phổi bội
nhiễm ở các bệnh nhân sau nhiễm vi rút đƣờng hô hấp.
H. influenzae là căn nguyên đứng hàng thứ hai gây VPCĐ. Vi khuẩn này có
thể gây viêm phổi nặng ở cả trẻ em và ngƣời lớn. Viêm phổi do H. influenzae liên
quan đến một số yếu tố nguy cơ nhƣ tuổi cao, nghiện rƣợu, suy giảm miễn dịch, các
bệnh phổi mạn tính. Tại khu vực châu Á, tỷ lệ nhiễm H. influenzae cao nhất ở

Philippin (19%), tiếp theo là Nhật Bản (10%), và Trung Quốc (9%). Tỷ lệ thấp nhất
ở Hàn Quốc (1%) [56].
M. catarrhalis là căn nguyên thƣờng gây viêm tai giữa cấp và viêm xoang
hàm trên [69]. Ở ngƣời lớn, M. catarrhalis gây nhiễm trùng hô hấp dƣới, đặc biệt là
trong đợt cấp của COPD, viêm phế quản phổi ở ngƣời già và ngƣời suy giảm miễn
dịch. Hầu hết ngƣời già bị viêm phổi do M. cattarrhalis đều có các bệnh lý nền có
4


sẵn nhƣ COPD, suy tim, tiểu đƣờng. Tuy nhiên, loại vi khuẩn này ít gây ra bệnh
cảnh viêm phổi nặng [69].
Bảng 1.1. Các căn nguyên gây VPCĐ ở châu Á và châu Âu[56]
Nghiên cứu ở châu Á
% (38 nghiên cứu)a
13,3

Nghiên cứu ở châu Âu
% (23 nghiên cứu)a
25,9

H. influenzae

6,9

4,0

M. pneumoniae

8,3

7,5

C. pneumoniae

6,9

7,0

Legionella spp.

3,0

4,9

S. aureus

4,0

1,4

Trực khuẩn Gram âmb

9,0

2,7

Vi rút

9,8

10,9

Căn nguyên
S. pneumoniaeb

a

Tỷ lệ phần trăm của mỗi loại vi khuẩn đƣợc tính trung bình từ tất cả các nghiên cứu

b

Bao gồm các trực khuẩn Gram âm thuộc họ vi khuẩn đƣờng ruột; S. pneumoniae đƣợc

phát hiện bằng test kháng nguyên trong nƣớc tiểu.

*) Nhóm vi khuẩn không điển hình
C. pneumoniae, M. pneumoniae, L. pneumophila, C. psittaci và Coxiella
burnetii là các vi khuẩn không điển hình. Chúng có đặc điểm chung là cấu trúc vách
không hoàn chỉnh, khó nuôi cấy và phân lập đƣợc theo các quy trình vi sinh thông
thƣờng. Tỷ lệ VPCĐ do vi khuẩn không điển hình dao động từ 18-41% ở Mỹ, 2229% ở châu Âu và 26% ở châu Á [20]. C.pneumoniae và M. pneumoniae thƣờng
gây viêm phổi nhẹ ở ngƣời trẻ tuổi, tuy nhiên có thể gây viêm phổi nặng và ở ngƣời
già trên 70 tuổi [51]. Một nghiên cứu đƣợc thực hiện tại 12 cơ sở y tế của châu Á
cho thấy, 16,7% nhiễm C. pneumoniae và 3,6% nhiễm M. pneumoniae phải điều trị
tại Khoa Điều trị tích cực. Tỷ lệ nhiễm các loại vi khuẩn không điển hình cũng khác
nhau giữa khu điều trị nội trú, điều trị tích cực và điều trị ngoại trú [56].
*) Nhóm vi khuẩn Gram âm
K. pneumoniae thƣờng gây viêm phổi ở các bệnh nhân nghiện rƣợu, đái tháo
đƣờng hoặc viêm phế quản mạn tính. Ở Đài Loan, các nghiên cứu gần đây đều cho

5

thấy, K. pneumoniae là tác nhân chính gây viêm phổi mắc phải tại cộng đồng có
kèm theo nhiễm khuẩn huyết, chiếm 33,1% [20]. Tỷ lệ viêm phổi do K. pneumoniae
ở Malaysia và Singapore là 23%, ở Thái Lan là 13- 18%, ở các nƣớc châu Á khác là
15%. Trong khi đó, tỷ lệ này ở các nƣớc châu Âu chỉ chiếm 0,5% và ở Úc là 1%
[20].
Acinetobacter spp. có thể gây viêm phổi nặng và thƣờng liên quan đến sốc
nhiễm khuẩn với tỷ lệ tử vong cao. Tỷ lệ viêm phổi do Acinetobacter spp. rất thấp ở
châu Âu, chỉ từ 0,2-1%. Hầu hết các bệnh nhân đều là nam giới, nghiện rƣợu và có
tiền sử hút thuốc lá nặng hoặc viêm phế quản mạn tính. Phơi nhiễm nghề nghiệp với
silic hoặc kim loại cũng có liên quan đến viêm phổi do Acinetobacter.
Viêm phổi do P. aeruginosa ở Anh chỉ chiếm < 1%, ở Úc là 3,5%, ở các
nƣớc khu vực châu A cao hơn với tỷ lệ chung là 7% [20]. Các yếu tố nguy cơ bao
gồm: bệnh lý mạn tính ở phế quản phổi (giãn phế quản, viêm phế quản có mủ mạn
tính, xơ hóa phổi, xơ hóa phế nang) và/hoặc suy tim xung huyết, nhiễm HIV tiến
triển (CD4<50 tế bào/mm3), tiền sử trƣớc đó dùng kháng sinh hoặc dùng corticoid
kéo dài. Viêm phổi do P. aeruginosa thƣờng có biểu hiện lâm sàng nặng.
Burkholderia pseudomallei đƣợc phát hiện với tỷ lệ khá cao ở khu vực châu
Á. Ở Thái Lan, B. pseudomallei chiếm 15,4% trong số các trƣờng hợp VPCĐ, đƣợc
phát hiện bằng kỹ thuật nuôi cấy vi khuẩn. Nghiên cứu ở Malaysia cho thấy có 12% nhiễm B. pseudomalle, chủ yếu gặp ở các bệnh nhân vào khoa Điều trị tích cực.
Một nghiên cứu tiến cứu ở Campuchia trên các bệnh nhân VPCĐ điều trị nội trú
cho thấy, tỷ lệ nhiễm B. pseudomallei là 1,6% [56].
*) Tụ cầu vàng (Staphylococcus aureus)
Tụ cầu vàng thƣờng gây viêm phổi ở một số đối tƣợng nguy cơ cao, đặc biệt
là ngƣời có bệnh phổi mạn tính, bệnh nhân thở máy và gây viêm phổi thứ phát sau
nhiễm vi rút cúm. Một nghiên cứu hồi cứu trên các trẻ tử vong do cúm ở Mỹ năm
2003-2004 cho thấy, tụ cầu vàng là căn nguyên chính gây viêm phổi, chiếm 46% số
trƣờng hợp phân lập đƣợc, và trên 50% trong số đó là tụ cầu vàng kháng methicillin
[32]. Nghiên cứu ở Australia cho thấy, tỷ lệ viêm phổi do tụ cầu vàng kháng

6


methicillin chiếm 1,2% trong số các bệnh nhân mắc cúm A/H1N1 nhập viện. Viêm
phổi do tụ cầu kháng methicillin có tỷ lệ tử vong cao từ 56 đến 63% [43].
*) Vi khuẩn lao (Mycobacterium tuberculosis)
Một số nghiên cứu ở khu vực châu Á đã phát hiện đƣợc một tỷ lệ cao bệnh
nhân nhiễm M. tuberculosis có biểu hiện lâm sàng của VPCĐ [47]. Nghiên cứu năm
2008 ở Malaysia cho thấy, M. tuberculosis xếp hàng thứ tƣ trong số các căn nguyên
gây VPCĐ ở các bệnh nhân cần phải nhập viện điều trị. Tỷ lệ M. tuberculosis
dƣơng tính trong nghiên cứu này là 4,9% [48]. Mặc dù còn ít dữ liệu nghiên cứu về
tỷ lệ nhiễm M. tuberculosis trong số các bệnh nhân VPCĐ nhập viện, nhƣng một số
nghiên cứu đơn lẻ đã cho thấy, tỷ lệ này chiếm trên 5% ở Hồng Kông, Thái Lan,
Malaysia, Singapore và Ấn Độ [56].
b) Căn nguyên vi rút
Trong những năm gần đây, sự ra đời của các test chẩn đoán có chất lƣợng tốt
đã cải thiện đáng kể khả năng phát hiện các tác nhân vi rút gây viêm phổi. Vì vậy,
nhiễm vi rút đƣờng hô hấp cũng đƣợc cho là một trong những căn nguyên thƣờng
gặp gây VPCĐ ở cả trẻ em và ngƣời lớn [40]. Các nghiên cứu gần đây về căn
nguyên gây VPCĐ cho thấy, khoảng 15-56% các trƣờng hợp VPCĐ là do căn
nguyên vi rút [39].Tuy nhiên, vai trò thực sự của vi rút gây viêm phổi vẫn còn ít
đƣợc đề cập. Do vậy, các đặc điểm lâm sàng của viêm phổi do từng loại virus chƣa
đƣợc mô tả một cách cụ thể. Hơn nữa, các thông tin liên quan đến tỷ lệ mắc và đặc
điểm lâm sàng của viêm phổi do căn nguyên này còn bị giới hạn, nên các hƣớng
dẫn chẩn đoán và điều trị VPCĐ chƣa đƣa ra đƣợc các khuyến cáo về đánh giá và
điều trị viêm phổi do vi rút [73]. Trong số các vi rút gây viêm phổi, vi rút cúm A và
vi rút hợp bào hô hấp (RSV) là căn nguyên hay gặp nhất gây viêm phổi, tiếp theo là
adenovirus, vi rút cúm A túyp 1,2 và 3 và vi rút cúm B.
c) Căn nguyên ký sinh trùng

Ngoài các căn nguyên vi khuẩn và vi rút gây VPCĐ, một số ký sinh trùng
đƣờng ruột và ký sinh trùng đơn bào cũng đƣợc tìm thấy là căn nguyên gây viêm
phổi. Các ấu trùng giun đũa chó mèo (Toxocara spp.) lây nhiễm sang ngƣời, sau đó
xâm nhập vào thành ruột và đƣợc di chuyển theo đƣờng máu đến nhiều cơ quan
7


khác nhau trong đó có phổi, gây ra các biểu hiện lâm sàng tại phổi. Nhiễm ấu trùng
giun lƣơn, nhiễm Toxoplasma gondii cũng đã đƣợc báo cáo là căn nguyên gây viêm
phổi, tuy nhiên chỉ gặp trong một số rất ít các trƣờng hợp. Trên lâm sàng bệnh nhân
cũng có biểu hiện sốt, ho khan hoặc ho ra máu, một số ít trƣờng hợp có biểu hiện
suy hô hấp cấp hoặc biểu hiện giống cơn hen phế quản. Xét nghiệm máu thƣờng có
tăng cao bạch cầu ái toan.
Bảng 1.2. Tác nhân thường gặp gây VPCĐ [2]
Đặc điểm bệnh nhân

Vi khuẩn thƣờng gặp

Bệnh nhân ngoại trú, không S. pneumoniae, M. pneumoniae, C. Pneumoniae
có bệnh tim phổi hoặc những (nhiễm khuẩn riêng lẻ hoặc phối hợp), H.
yếu tố hỗ trợ

influenzae, siêu vi gây bệnh hô hấp, những tác nhân
khác (Legionella species, M. tuberculosis, nấm).

Bệnh nhân ngoại trú, có bệnh Tất cả các tác nhân gây bệnh ở trên, S. Pneumoniae
tim phổi hoặc những yếu tố kháng thuốc, vi khuẩn gram âm đƣờng ruột, và các
hỗ trợ

vi khuẩn kỵ khí bị hít phải

Bệnh nhân nội trú, có bệnh S. pneumoniae (bao gồm S. Pneumoniae kháng
tim phổi hoặc những yếu tố thuốc),
hỗ trợ

H.

influenzae,

M.

pneumoniae,

C.

Pneumoniae, nhiễm khuẩn phối hợp, vi khuẩn gram
âm đƣờng ruột, và các vi khuẩn kỵ khí bị hít phải,
siêu vi, Legionella species, những tác nhân khác
(M. tuberculosis, nấm, P. jiroveci)

Bệnh nhân nội trú, không có Tất cả các tác nhân ở trên, ngoại trừ S. Pneumoniae
bệnh tim phổi hoặc những yếu kháng thuốc và vi khuẩn gram âm đƣờng ruột.
tố hỗ trợ
Bệnh nhân viêm phổi mắc S. pneumoniae (bao gồm S. Pneumoniae kháng
phải cộng đồng trầm trọng, thuốc), Legionella species, H. influenzae, vi khuẩn
nhƣng không có nguy cơ gram âm đƣờng ruột, S. aureus, M. pneumoniae,
nhiễm P. aeruginosa

siêu vi gây bệnh hô hấp, và những tác nhân khác
(M. tuberculosis, C. Pneumonia, nấm).

8


Bệnh nhân VPCĐ trầm trọng, Tất cả các tác nhân ở trên, cộng thêm P.
có

nguy

cơ

nhiễm

P. Aeruginosa.

aeruginosa
1.1.3. Các yếu tố nguy cơ gây VPCĐ
Các yếu tố nguy cơ chính của viêm phổi gồm: hút thuốc lá, nghiện rƣợu, chỉ
số khối cơ thể thấp. Tiếp xúc thƣờng xuyên với trẻ em cũng đƣợc coi nhƣ yếu tố
nguy cơ vì trẻ em là nguồn mang vi khuẩn S. pneumoniae lớn, có thể lây truyền
sang ngƣời lớn và gây viêm phổi. Các bệnh lý phối hợp cũng là yếu tố nguy cơ gây
viêm phổi. COPD là một trong những yếu tố nguy cơ lớn nhất gây viêm phổi, cao
gấp 2-4 lần so với ngƣời khỏe mạnh, tiếp đến là bệnh tim mạch, suy tim, tiểu
đƣờng, bệnh lý gan và ung thƣ. Khoảng 10-20% bệnh nhân VPCĐ bị viêm phổi do
hít phải và thƣờng do các rối loạn về nuốt hoặc các rối loạn ý thức. Các rối loạn ý
thức này có liên quan với các tình trạng bệnh lý nhƣ động kinh, bệnh Parkinson, xơ
cứng bì lan tỏa, hoặc đột quỵ [1].
1.1.4. Đánh giá mức độ viêm phổi
Hiện nay trong thực hành lâm sàng, đánh giá mức độ nặng của viêm phổi đóng
vai trò hết sức quan trọng, là mấu chốt để phân nhóm bệnh nhân và quyết định xử lý

(nơi điều trị, phác đồ điều trị và theo dõi…). Quyết định nơi điều trị và phác đố điều
trị đúng sẽ ảnh hƣởng tốt đến việc lựa chọn kháng sinh và giảm chi phí điều trị
chung cho bệnh nhân. Trƣờng hợp bệnh nhân cần phải nhập viện, các quyết định
tiếp theo của việc điều trị cũng bị ảnh hƣởng bởi việc đánh giá mức độ nặng của
bệnh, ví dụ nhƣ lựa chọn kháng sinh ban đầu theo kinh nghiệm, các xét nghiệm
thăm dò chức năng cần làm, thời gian điều trị và chế độ chăm sóc. Đánh giá mức độ
nặng của VPCĐ dựa vào các yếu tố nhƣ tuổi, bệnh lý nền phối hợp, các dấu hiệu
thực thể, xét nghiệm và hình ảnh X-quang ngực. Kết quả từ các nghiên cứu đã xác
định đƣợc các yếu tố nguy cơ gây tử vong và các yếu tố nguy cơ biến chứng trong
quá trình mắc VPCĐ. Các yếu tố này bao gồm [1]:
- Tuổi trên 65

9


- Mắc đồng thời các bệnh mạn tính có sẵn nhƣ bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính,
giãn phế quản, bệnh lý ác tính, tiểu đƣờng, suy thận mạn tính, suy tim xung
huyết, bệnh gan mạn tính, nghiện rƣợu mạn tính, suy dinh dƣỡng, bệnh mạch
máu, sau cắt lách. Tiền sử nhập viện trƣớc đó cũng là yếu tố nguy cơ.
- Các dấu hiệu thực thể có giá trị dự đoán tử vong, làm tăng mức độ bệnh hoặc
là biến chứng, bao gồm: nhịp thở nhanh trên 30 lần/phút, huyết áp tâm trƣơng <
60 mmHg hoặc huyết áp tâm thu < 90 mmHg, mạch > 125 lần/phút, nhiệt độ cơ
thể < 35°C hoặc > 40°C, rối loạn ý thức hoặc giảm khả năng nhận biết, có biểu
hiện của nhiễm trùng ngoài phổi.
Dựa vào các chỉ số trên, một số tác giả đã đƣa ra cách đánh giá mức độ nặng của
bệnh và tiên lƣợng bệnh nhƣ chỉ số PSI (Pneumonia Severity Index), CURB65 và
CRB65. Tại Việt Nam, trong hƣớng dẫn chẩn đoán và điều trị bệnh hô hấp năm
2012, Bộ Y tế đã thống nhất dùng tiêu chuẩn CURB65 để đánh giá mức độ viêm
phổi. Tiêu chuẩn này bao gồm 5 chỉ số cần đánh giá. CURB65 dễ sử dụng trong
thực hành lâm sàng hàng ngày, nhƣng có một điểm không thuận lợi là CURB65

không tập trung vào đánh giá các bệnh lý nền của bệnh nhân mà chỉ đánh giá tình
trạng nặng của viêm phổi tại thời điểm nhập viện. Vì vậy, có nhiều bệnh nhân có
thể có biểu hiện nặng lên của các bệnh lý nền và ảnh hƣởng đến kết cục của viêm
phổi mà CURB65 không tiên lƣợng đƣợc trƣớc tại thời điểm nhập viện.
Bảng 1.3. Thang điểm CURB65 [1] [22]
Ký hiệu
C
U
R

Chú thích
Confusion (ý thức)
Uremia (urê máu)
Respiratory rate (nhịp thở)

B

Blood pressure (huyết áp)

65

(tuổi)

Tiêu chuẩn
Thay đổi ý thức
> 7 mmol/l
> 30 l/phút
HA tâm thu < 90 mmHg hoặc
HA tâm trƣơng < 60mmHg
> 65

Mỗi biểu hiện trên đƣợc tính 1 điểm, từ đó đánh giá mức độ năng của viêm
phổi nhƣ sau:
-

Viêm phổi nhẹ:

CURB65 = 0-1 điểm: điều trị ngoại trú

-

Viêm phổi trung bình:

CURB65 = 2 điểm: điều trị tại Bệnh viện
10


-

Viêm phổi nặng:

CURB65 = 3-5 điểm: điều trị tại Bệnh viện

Bảng 1.4. Tỷ lệ tử vong và khuyến cáo điều trị dựa theo thang điểm CURB65 [22]
Số yếu tố nguy cơ
0
1
2
3
4

5

Tỷ lệ tử vong (%)
0,7
2,1
9,2
14,5
40
57

Khuyến cáo điều trị
Ngoại trú
Nội trú (ngắn hạn)
Nội trú (Khoa Hô hấp)
Nội trú
(Khoa Điều trị tích cực

1.1.5. Viêm phổi trên bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn cuối thận nhân tạo chu
kỳ
Viêm phổi là một trong những nguyên nhân làm gia tăng tỉ lệ tử vong do
nhiễm khuẩn ở bệnh nhân lọc máu. Viêm phổi ở bệnh nhân lọc máu bao gồm viêm
phổi mắc phải tại cộng đồng và viêm phổi mắc phải tại bệnh viện. Sự suy giảm
miễn dịch, suy dinh dƣỡng cùng với việc phải thƣờng xuyên can thiệp vào mạch
máu là một trong những nguyên nhân làm gia tăng nguy cơ viêm phổi ở bệnh nhân
thận nhân tạo [62]. Kết quả nghiên cứu của Sarnak MJ and Jaber BL cho thấy tỷ lệ
tử vong do viêm phổi trên những bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn cuối có điều trị
lọc máu cao gấp 14-16 lần so với quần thể chung [59]. Các chủng vi khuẩn gây
viêm phổi phân lập đƣợc ở những trƣờng hợp này bao gồm: các vi khuẩn Gram
dƣơng nhƣ Streptococcus pneumonia, Staphylococcus aureu,… và các vi khuẩn
Gram âm nhƣ Pseudomonas aeruginosa, Haemophilus influenza, Klebsiella

pneumonia, Escherichia coli,… [58].
Theo hệ thống dữ liệu thận học của Mỹ năm 2008, trong vòng 1 năm kể từ
khi bắt đầu điều trị thận nhân tạo có 21% bệnh nhân xuất hiện viêm phổi, tỉ lệ nhập
viện với chẩn đoán viêm phổi chính xác là 6,1/100 bệnh nhân/năm, tỉ lệ viêm phổi ở
bệnh nhân lọc máu chu kỳ cao hơn 59% so với viêm phổi ở bệnh nhân lọc màng
bụng (29,0 so với 18,2/100 bệnh nhân / năm, tƣơng ứng p<0,0001) [31].

11


Tại Việt Nam, chƣa có số liệu thống kê chính thức về tỉ lệ viêm phổi trên
bệnh nhân lọc máu chu kỳ, nhƣng theo nghiên cứu của tác giả Nguyễn Thị Hoài Ly
tại khoa thận nhân tạo Bệnh viện Bạch Mai trong khoảng thời gian từ tháng 1/20166/2016 thì tỉ lệ bệnh nhân phải sử dụng kháng sinh điều trị viêm phổi chiếm tới
43,2% số bệnh nhân lọc máu [9].
1.2. TỔNG QUAN VỀ VIỆC SỬ DỤNG KHÁNG SINH TRONG ĐIỀU TRỊ
VIÊM PHỔI CỘNG ĐỒNG TRÊN BỆNH NHÂN THẬN NHÂN TẠO CHU
KỲ
1.2.1. Lựa chọn kháng sinh điều trị VPCĐ
Lựa chọn kháng sinh hợp lý có vai trò quan trọng quyết định hiệu quả điều
trị và giảm đáng kể tỉ lệ kháng kháng sinh. Hầu hết các tài liệu đều khuyến cáo điều
trị kháng sinh theo căn nguyên gây bệnh. Tuy nhiên, để xác định chính xác căn
nguyên gây bệnh cũng nhƣ mức độ nhạy cảm của vi khuẩn với kháng sinh còn gặp
nhiều khó khăn do việc nuôi cấy vi sinh cần có thời gian và không phải cơ sở nào
cũng có đủ điều kiện vật chất, nhân lực để thực hiện. Chính vì vậy, điều trị các bệnh
nhiễm khuẩn nói chung hay VPCĐ nói riêng hiện nay vẫn đƣợc thực hiện định
hƣớng kháng sinh dựa trên kinh nghiệm lâm sàng của bác sĩ. Điều trị định hƣớng
kháng sinh trong VPCĐ cần đƣợc thực hiện càng sớm càng tốt ngay khi xác định
đƣợc các dấu hiệu nhiễm khuẩn. Tại Việt Nam, các hƣớng dẫn điều trị hiện nay đều
áp dùng thang điểm CURB65 là căn cứ chính để xác định mức độ viêm phổi và
khoanh vùng lựa chọn định hƣớng kháng sinh theo kinh nghiệm.

*) Theo hướng dẫn sử dụng kháng sinh năm 2015 của Bộ Y tế [16]:
a) Điều trị vi m ph i nhẹ: CURB65: 0-1 điểm (điều trị ngo i trú)
 Ở ngƣời bệnh khỏe mạnh không điều trị kháng sinh trong vòng 3 tháng gần
đây:
 Amoxicilin 500 mg uống 3 lần/ngày. Hoặc amoxicilin 500 mg tiêm tĩnh mạch
3 lần/ngày, nếu ngƣời bệnh không uống đƣợc.
 Hoặc macrolid: Erythromycin 2 g/ngày hoặc clarithromycin 500 mg x 2
lần/ngày

12


 Hoặc doxycylin 200 mg/ngày sau đó dùng 100 mg/ngày.
 Ở ngƣời bệnh có bệnh phối hợp nhƣ: Suy tim, suy hô hấp, suy thận, suy gan,
bệnh tiểu đƣờng, bệnh ác tính, nghiện rƣợu, suy giảm miễn dịch hoặc dùng
thuốc ức chế miễn dịch hoặc có điều trị kháng sinh trong vòng 3 tháng gần đây:


Fluoroquinolon

(moxifloxacin

(400mg/ngày),

gemifloxacin

(500

-

700mg/ngày), hoặc levofloxacin (500-750mg/ngày).
 Hoặc kết hợp một Beta-lactam có tác dụng trên phế cầu(Amoxicilin liều cao
(1g x 3 lần/ngày) hoặc amoxicilin-clavulanat (1g x 3 lần/ngày), hoặc
cefpodoxim (200mg 2 lần/ngày), hoặc cefuroxim (500 mg x 2 lần/ngày) với một
macrolid (azithromycin 500 mg/ngày trong ngày 1, tiếp theo 250/ngày trong 4
ngày hoặc clarithromycin 500mg 2 lần/ngày) (có thể dùng doxycyclin thay thế
cho macrolid).
 Ở khu vực có tỉ lệ cao (125%) phế cầu đề kháng với macrolid (MIC 16
mg/mL) ngƣời bệnh không có bệnh phối hợp: Sử dụng phác đồ trên.
 Đảm bảo cân bằng nƣớc - điện giải và thăng bằng kiềm - toan.
b) Điều trị vi m ph i trung ình: CUR 65 = 2 điểm (điều trị nội trú)
 Kháng sinh:
 Amoxicilin 1g uống 3 lần/ngày phối hợp với clarithromycin 500mg uống 2
lần/ngày.
 Hoặc nếu ngƣời bệnh không uống đƣợc: Amoxicilin 1g tiêm tĩnh mạch 3
lần/ngày hoặc tiêm tĩnh mạch benzylpenicilin (penicilin G) 1-2 triệu đơn vị 4
lần/ngày kết hợp với clarithromycin 500 mg tiêm tĩnh mạch 2 lần/ngày.
 Hoặc một beta-lactam (cefotaxim (1g x 3 lần/ngày), ceftriaxone (1g x 2
lần/ngày), hoặc ampicilin-sulbactam (1,2g x 3 lần/ngày) kết hợp với macrolid
hoặc một fluoroquinolon đƣờng hô hấp. (Liều dùng macrolid và quinolon tùy
thuộc vào thuốc sử dụng).
 Với ngƣời bệnh dị ứng penicilin, sử dụng một fluoroquinolon đƣờng hô hấp và
một aztreonam. (Liều dùng macrolid và quinolon tùy thuộc vào thuốc sử dụng).

13


 Với trƣờng hợp nghi do Pseudomonas: Sử dụng kháng sinh vừa có tác dụng
với phế cầu và Pseudomonas: Các beta-lactam nhƣ piperacilin-tazobactam (4,5g
x 3 lần/ngày), cefepim (1g x 3 lần/ngày), imipenem (1gx 3 lần/ngày), hoặc

meropenem (1g x 3 lần/ngày) kết hợp với:
Hoặc ciprofloxacin (400mg) hoặc levofloxacin (750 mg).
Hoặc một aminoglycosid (liều aminoglycosid phụ thuộc vào thuốc sử dụng)
và azithromycin (0,5g/ngày).
Hoặc với một aminoglycosid và một fluoroquinolon có tác dụng với phế
cầu (với ngƣời bệnh dị ứng penicilin thay kháng sinh nhóm beta-lactam
bằng nhóm aztreonam) (Liều dùng các thuốc phụ thuộc vào thuốc đƣợc lựa
chọn).
 Với trƣờng hợp nghi do tụ cầu vàng kháng methicilin xem xét thêm
vancomycin (1g mỗi 12 giờ) hoặc linezolid (600mg/12 giờ).
 Đảm bảo cân bằng nƣớc - điện giải và thăng bằng kiềm - toan.
 Dùng thuốc hạ sốt khi nhiệt độ > 38,50C.
c) Điều trị vi m ph i nặng: CURB65 = 3 - 5 điểm (điều trị nội trú)
 Kháng sinh:
 Amoxicilin-clavulanat 1 - 2g tiêm tĩnh mạch 3 lần/ngày phối hợp với
clarithromycin 500 mg tiêm tĩnh mạch 2 lần/ngày.
 Hoặc benzylpenicilin (penicilin G) 1- 2g tiêm tĩnh mạch 4 lần/ngày kết hợp
với levofloxacin 500 mg đƣờng tĩnh mạch 2 lần/ngày hoặc ciprofloxacin 400 mg
đƣờng tĩnh mạch 2 lần/ngày.
 Hoặc cefuroxim 1,5g đƣờng tĩnh mạch 3 lần/ngày hoặc cefotaxim 1g đƣờng
tĩnh mạch 3 lần/ngày hoặc ceftriaxon 2 g đƣờng tĩnh mạch liều duy nhất kết hợp
với clarithromycin 500 mg đƣờng tĩnh mạch 2 lần/ngày.
 Nếu nghi ngờ Legionella xem xét bổ sung levofloxacin (750mg/ngày).
 Với ngƣời bệnh dị ứng penicilin thì sử dụng một fluoroquinolon đƣờng hô hấp
và một aztreonam (liều dùng tùy thuộc thuốc sử dụng).

14


 Với trƣờng hợp nghi do Pseudomonas: Sử dụng kháng sinh vừa có tác dụng

với phế cầu và Pseudomonas: Beta-lactam (piperacilin- tazobactam (4,5g x
3lần/ngày), cefepim (1g x 3lần/ngày), imipenem (1g x 3lần/ngày), hoặc
meropenem (1g x 3lần/ngày), kết hợp với:
Hoặc ciprofloxacin (400mg) hoặc levofloxacin (750 mg).
Hoặc một aminoglycosid và azithromycin (0,5g/ngày).
Hoặc với một aminoglycosid và một fluoroquinolon có tác dụng với phế cầu
(với ngƣời bệnh dị ứng penicilin thay kháng sinh nhóm beta-lactam bằng
nhóm aztreonam) (Liều dùng các thuốc phụ thuộc vào thuốc đƣợc lựa chọn).
 Với trƣờng hợp nghi do tụ cầu vàng kháng methicilin xem xét thêm
vancomycin (1g mỗi 12 giờ) hoặc linezolid (600mg/12 giờ).
 Thở oxy, thông khí nhân tạo nếu cần, đảm bảo huyết động, điều trị các biến
chứng nếu có.
d) Điều trị một số vi m ph i đặc iệt (Ph c đồ điều trị cho người ệnh nặng
kho ng 60 kg)
 Viêm phổi do Pseudomonas aeruginosa:
 Ceftazidim 2g x 3lần/ngày + gentamycin hoặc tobramycin hoặc amikacin với
liều thích hợp.
 Liệu pháp thay thế: Ciprofloxacin 500 mg x 2 lần/ngày + piperacilin 4g x 3
lần/ngày + gentamycin hoặc tobramycin hoặc amikacin với liều thích hợp.
 Viêm phổi do Legionella:
 Clarithromycin 0,5g x 2 lần/ngày ± rifampicin 0,6g x 1- 2lần/ngày x 14 - 21
ngày.
 Hoặc fluoroquinolon (ciprofloxacin, ofloxacin, levofloxacin, moxifloxacin).
 Viêm phổi do tụ cầu vàng:
 Tụ cầu vàng nhạy cảm với methicilin: Oxacilin 1g x 2 lần /ngày ± rifampicin
0,6g x 1- 2 lần/ngày.
 Viêm phổi do tụ cầu vàng kháng với methicilin: Vancomycin 1g x 2 lần/ngày.
 Viêm phổi do virus cúm:

15

 Điều trị triệu chứng là chính: Hạ sốt, giảm đau.
 Oseltamivir.
 Dùng kháng sinh khi có biểu hiện bội nhiễm vi khuẩn.
 Một số viêm phổi khác:
 Do nấm: Dùng một số thuốc chống nấm nhƣ: Amphotericin B, itraconazol.
 Pneumocystis carinii: Co-trimoxazol. Trong trƣờng hợp suy hô hấp:
Prednisolon (uống hoặc tĩnh mạch).
 Do amíp: Metronidazol. [16]
*) Theo Biên bản đồng thuận Ban chuyên gia về VPCĐ ở Việt Nam 2017 [13].
Điều trị kháng sinh cần thực hiện ngay sau khi có chẩn đoán viêm phổi.
Những trƣờng hợp nặng có yếu tố nguy cơ nhiễm khuẩn đặc biệt và kháng thuốc
nên sử dụng phác đồ điều trị định hƣớng kháng sinh hƣớng tới bao vây các tác nhân
này (bảng 1.7). Khi có kết quả vi trùng học, ít nhất là nhuộm Gram, cần đổi hƣớng
kháng sinh nếu phác đồ điều trị định hƣớng tỏ ra không hiệu quả bằng các kháng
sinh lựa chọn theo vi khuẩn gây bệnh.
Bảng 1.5. Các phác đồ kháng sinh định hướng kinh nghiệm

VPCĐ nhẹ
VPCĐ trung bình

Phác đồ 2:

Phác đồ 1:

(theo i n

n đồng thuận an chuy n gia về VPCĐ ở Việt Nam 2017)

PD1

Amoxicillin 500mg-1g uống/mỗi 8 giờ;
Hoặc Erythromycin uống 2-4g/ngày; chia 2-4 lần,
Hoặc Clarythromycin 0,5g/mỗi 12 giờ ,
Hoặc Azithromycin, ngày 1: 0,25g x 2 viên uống/một lần/ngày,
ngày 2-5: 0,25g x 1 viên uống/một lần/ngày.

PD1+

Amoxicillin/kháng beta-lactamase
Hoặc Moxifloxacin (0,4g 1 viên uống/một lần/ngày),
Hoặc Levofloxacin (0,75g /một lần/ngày).

PD2

Amoxicillin 1g tĩnh mạch/mỗi 8 giờ.

PD2+

Amoxicillin/kháng beta-lactamase
Kết hợp với:
Hoặc Moxifloxacin (0,4g/250ml truyền tĩnh mạch/một lần/ngày),
Hoặc Levofloxacin (0,75g / truyền tĩnh mạch/một lần/ngày).

16