Slide cập nhật điều chỉnh rối loạn lipid máu

CẬP NHẬT ĐIỀU CHỈNH
RỐI LOẠN LIPID MÁU
(THEO AACE VÀ ACE 2017)
HVCK2- BS VÕ VĂN THẮNG


I. ĐẠI CƯƠNG
Rối loạn lipid máu, chủ yếu là nồng độ cholesterol cao, góp

phần gây ra khoảng 56% bệnh tim thiếu máu cục bộ và
18% đột quỵ, dẫn đến 4,4 triệu người tử vong hàng năm
trên thế giới.
Vào cuối tháng 8 năm 2016, Hội Tim Châu Âu (European

Society of Cardiology – ESC) và Hội Xơ Vữa Động Mạch
Châu Âu (European Atherosclerosis Society – EAS) đã
công bố hướng dẫn mới nhất về rối loạn lipid máu.
Hướng dẫn mới nhất của AACE và ACE năm 2017.


II.ĐIỂM MỚI TRONG HƯỚNG DẪN CỦA
AACE/ACE
Phân loại bệnh nhân theo 5 nhóm nguy cơ của bệnh tim mạch do
xơ vữa (BTMDXV), các nhóm nguy cơ được trình bày như sau:
* Nguy cơ cực kì cao:
BTMDXV tiến triển (bao gồm cả đau thắt ngực không ổn định) ở

bệnh nhân sau khi đã đạt mức LDL < 70 mg/dL.
BTMDXV đã được xác định trên lâm sàng ở bệnh nhân có kèm đái

tháo đường, bệnh thận mạn giai đoạn 3/4, hoặc tăng cholesterol gia

đình dị hợp tử.


II.ĐIỂM MỚI TRONG HƯỚNG DẪN CỦA
AACE/ACE (TT)
Tiền sử mắc BTMDXV sớm, cụ thể < 55 tuổi ở nam

và < 65 tuổi ở nữ.
* Mục tiêu điều trị:
LDL < 55 mg/dL
non-HDL < 80 mg/dL
Apolipoprotein B (apoB) < 70 mg/dL


II.ĐIỂM MỚI TRONG HƯỚNG DẪN CỦA
AACE/ACE (TT)
* Nguy cơ rất cao:


Đã từng hoặc đang nhập viện do hội chứng mạch vành cấp, bệnh mạch

vành, bệnh mạch cảnh hoặc bệnh mạch máu ngoại vi kèm nguy cơ 10 năm
> 20%.

Đái tháo đường hoặc bệnh thận mạn giai đoạn 3/4, kèm ≥ 1 yếu tố nguy cơ.

Tăng cholesterol gia đình dị hợp tử.

* Mục tiêu điều trị:


LDL < 70 mg/dL

non-HDL < 80 mg/dL

apoB < 80 mg/dL


II.ĐIỂM MỚI TRONG HƯỚNG DẪN CỦA
AACE/ACE (TT)
* Nguy cơ cao:
 Nhiều hơn 1 yếu tố nguy cơ, kèm nguy cơ 10 năm 10-20%.
 Đái tháo đường hoặc bệnh thận mạn giai đoạn 3/4, không kèm theo

yếu tố nguy cơ.
* Mục tiêu điều trị:
 LDL < 100 mg/dL
 non-HDL < 130 mg/dL
 apoB < 90 mg/dL


II.ĐIỂM MỚI TRONG HƯỚNG DẪN CỦA
AACE/ACE (TT)
* Nguy cơ trung bình:

Nhiều hơn 1 yếu tố nguy cơ, kèm nguy cơ 10 năm < 10%.

* Mục tiêu điều trị:

Tương tự nhóm nguy cơ cao

* Nguy cơ thấp:

Không có yếu tố nguy cơ.

* Mục tiêu điều trị:

LDL < 130 mg/dL

non-HDL < 160 mg/dL


III. Ý KIẾN CỦA CÁC CHUYÊN GIA

Tất cả các dữ diệu gần đây đều cho thấy chung một điều: LDL-C nên

được hạ càng thấp càng tốt, bất kể mức LDL ban đầu.

Việc đặt ra mục tiêu là cực kì hữu ích và nên được khuyến khích mạnh

mẽ cho cả bác sĩ và bệnh nhân. Chúng ta đã có mục tiêu HbA1C, mục
tiêu huyết áp, vậy tại sao lại không có mục tiêu LDL-C?

Mức LDL-C thấp có thể tốt hơn, nhưng quan trọng làm cách nào để đạt

mục tiêu và ở đối tượng nào.

Sử dụng các ngưỡng LDL-C và cân nhắc lợi ích tiềm năng là cách tiếp

cận tốt hơn để cá thể hóa liệu pháp giảm cholesterol.

IV. BẰNG CHỨNG SỬ DỤNG CHO HƯỚNG
DẪN MỚI
Thử nghiệm IMPROVE-IT 2014 (Improved Reduction of

Outcomes: Vytorin Efficacy International Trial) đã làm rõ lợi ích
của việc kiểm soát lipid chặt chẽ ở những người có nguy cơ rất
cao hoặc cực kì cao.
Một vài phân tích tổng hợp trước đó cũng đã chỉ ra được điều này

bao gồm nghiên cứu Cholesterol Treatment Trialists Collaboration
năm 2010 và một phân tích gộp 8 thử nghiệm ngẫu nhiên tiến
cứu về liệu pháp statin: tất cả đều cho thấy lợi ích từ việc giảm
LDL-C tới mức 50 mg/dL hoặc thậm chí mức thấp hơn.


IV. BẰNG CHỨNG SỬ DỤNG CHO HƯỚNG
DẪN MỚI (TT)
Vào tháng 3/2017, thử nghiệm FOURIER đã cho

thấy khi kết hợp evolocumab, một chất ức chế
PCSK9, statin đã làm giảm đáng kể các biến cố tim
mạch chính, nhưng không làm giảm tỷ lệ tử vong
do tim mạch cũng như tử vong do mọi nguyên
nhân. Kết quả này đạt được thông qua việc giảm
LDL-C tới mức 30 mg/dL (giá trị trung bình).


IV. BẰNG CHỨNG SỬ DỤNG CHO HƯỚNG
DẪN MỚI (TT)

Có thể nói, thử nghiệm IMPROVE-IT đã thành công

và định hướng lại các hướng dẫn mới và rồi thử
nghiệm FOURIER đã hoàn toàn xác nhận lại
hướng dẫn mới của AACE.
Về FOURIER: thử nghiệm này là một bước tiến

lớn, tuy nhiên giá trị lâu dài cần phải chờ đến khi có
được các dữ liệu dài hạn về việc giảm tỷ lệ tử vong.


V. CHI PHÍ VÀ HIỆU QUẢ

Hướng dẫn của AACE/ACE cũng bao gồm việc thảo luận về chi phí-hiệu

quả của các biện pháp hạ lipid khác nhau.

Nhìn chung, statin chứng minh được chi phí-hiệu quả tốt nhất, cả trong

phòng ngừa nguyên phát và thứ phát các biến cố do BTMDXV ở bệnh nhân
có nguy cơ trung bình đến cao hoặc đối tượng có mức LDL-C ≥ 190 mg/dL.

Việc phối hợp ezetimibe với statin ở những người không thể đạt được mức

LDL-C mục tiêu chưa được đánh giá về chi phí-hiệu quả ở Mỹ, mặc dù các
nghiên cứu ở Canada và Anh cho thấy ezetimibe có mức chi phí-hiệu quả
tốt, đặc biệt khi dùng thuốc generic.


V. CHI PHÍ VÀ HIỆU QUẢ (TT)

Ở nhóm mới có nguy cơ cực kì cao, khả năng xảy ra các

biến cố tim mạch có thể lên đến 10-14% / năm, hay 4550% trong 5 năm. Do đó, những bệnh nhân ở nhóm này
đang sử dụng liệu pháp kết hợp thuốc nhiều khả năng sẽ
cải thiện được phần nào vấn đề chi phí-hiệu quả.
Hãy nhìn vào số tiền bệnh nhân phải trả, con số là rất

lớn để bệnh nhân có thể được cứu chữa và có lẽ còn
lớn hơn nữa để giúp họ sống sót.


V. CHI PHÍ VÀ HIỆU QUẢ (TT)
Hầu hết bệnh nhân không thể đạt được mức LDL-

C dưới 55 mg/dL từ việc thêm ezetimibe vào phác
đồ, trừ khi mức LDL-C ban đầu của họ đã dưới 65
mg/dL. Thêm kháng thể kháng PCSK9 có thể
phòng ngừa các biến cố nhiều hơn, nhưng với
mức giá hiện tại, thuốc này không cho thấy lợi ích
chi phí-hiệu quả ở bất cứ nhóm nguy cơ nào.


TÓM LẠI
Tóm lại, hướng dẫn về rối loạn lipid máu của ESC/EAS 2016

kế thừa những quan điểm và khuyến cáo của hướng dẫn cách
đây 5 năm, đồng thời cập nhật thêm những khuyến cáo mới từ
kết quả của các nghiên cứu và sự ra đời của các thuốc mới.
Hướng dẫn mới AACE/ACE sẽ giúp các bác sĩ chọn lựa những

tiếp cận tối ưu hơn trong việc quản lý các bệnh nhân rối loạn
lipid máu, góp phần cải thiện các biến cố tim mạch cho bệnh
nhân và giảm gánh nặng toàn cầu của bệnh tim mạch do xơ
vữa.