Phân tích tình hình sử dụng thuốc điều trị rối loạn lipid máu trên bệnh nhân ngoại trú tại bệnh việntim mạch cần thơ

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

TRƯƠNG HUỲNH KIM NGỌC

PHÂN TÍCH TÌNH HÌNH SỬ DỤNG THUỐC
ĐIỀU TRỊ RỐI LOẠN LIPID MÁU TRÊN
BỆNH NHÂN NGOẠI TRÚ TẠI BỆNH VIỆN
TIM MẠCH CẦN THƠ

LUẬN VĂN THẠC SĨ DƯỢC HỌC

HÀ NỘI, 2017


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

TRƯƠNG HUỲNH KIM NGỌC

PHÂN TÍCH TÌNH HÌNH SỬ DỤNG THUỐC
ĐIỀU TRỊ RỐI LOẠN LIPID MÁU TRÊN
BỆNH NHÂN NGOẠI TRÚ TẠI BỆNH VIỆN
TIM MẠCH CẦN THƠ

LUẬN VĂN THẠC SĨ DƯỢC HỌC
CHUYÊN NGÀNH : DƯỢC LÝ – DƯỢC LÂM SÀNG
MÃ SỐ : 8720205

Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS. Nguyễn Thị Liên Hương

HÀ NỘI, 2017


LỜI CẢM ƠN
Trước tiên, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn chân thành tới PGS.TS. Nguyễn Thị
Liên Hương – trưởng bộ môn Dược lâm sàng, Đại học Dược Hà Nội, người thầy đã
dành nhiều thời gian, công sức chỉ bảo tận tình, luôn luôn giúp đỡ tôi để hoàn thành
luận văn này.
Tôi xin chân thành cảm ơn Quý thầy cô giáo Bộ môn Dược lực - Dược lâm
sàng cùng toàn thể thầy cô trường Đại học Dược Hà Nội đã trang bị cho tôi kiến
thức chuyên môn và giúp đỡ tôi, để tôi hoàn thành chương trình học tập và luận
văn.
Tôi cũng xin gửi lời cảm ơn sâu sắc tới ban lãnh đạo bệnh viện tim mạch
Cần Thơ, phòng công nghệ thông tin, phòng kế hoạch tổng hợp, các bác sĩ tại bệnh
viện đã tạo điều kiện thuận lợi, giúp đỡ nhiệt tình để tôi hoàn thành luận văn.
Sau cùng, tôi xin cảm ơn chân thành đến gia đình, đồng nghiệp, bạn bè đã
luôn chia sẻ, động viên và giúp đỡ tôi trong suốt thời gian qua.
Xin chân thành cảm ơn!
Hà Nội, ngày 29 tháng 3 năm 2018
Học viên

Trương Huỳnh Kim Ngọc

MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ ............................................................................................................1
CHƯƠNG I. TỔNG QUAN .....................................................................................3
1.1. Thành phần lipid và bệnh rối loạn lipid máu ..............................................3
1.1.1 Thành phần lipid .........................................................................................3
1.1.2. Rối loạn lipid máu .....................................................................................4
1.1.3. Rối loạn lipid máu và xơ vữa động mạch ..................................................5
1.2. Tổng quan các hướng dẫn điều trị rối loạn lipid máu ................................6
1.2.1. Phân tầng nguy cơ tim mạch và lựa chọn đối tượng cần điều trị bằng
thuốc.....................................................................................................................7
1.2.2. Mục tiêu điều trị và chỉ định điều trị rối loạn lipid máu ............................9
1.2.3. Các bước thực hành điều trị rối loạn lipid máu .......................................16
1.3. Điều trị rối loạn lipid máu ...........................................................................18
1.3.1. Lợi ích ......................................................................................................18
1.3.2. Điều trị rối loạn lipid máu bằng cách thay đổi lối sống ..........................18
1.3.3. Dùng thuốc điều trị rối loạn lipid máu ....................................................19
CHƯƠNG 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ...................28
2.1. Đối tượng nghiên cứu ...................................................................................28
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn .................................................................................28
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ ...................................................................................28
2.2. Phương pháp nghiên cứu .............................................................................28
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu .................................................................................28
2.2.2. Phương pháp thu thập số liệu ..................................................................28
2.2.3. Nội dung nghiên cứu................................................................................29
2.2.4. Phương pháp xử lý số liệu .......................................................................30
2.2.5. Căn cứ sử dụng để phân tích kết quả trong nghiên cứu...........................30
CHƯƠNG III. KẾT QUẢ ......................................................................................37
3.1. Khảo sát đặc điểm ban đầu của bệnh nhân nghiên cứu ...........................37
3.1.1. Khảo sát đặc điểm chung của bệnh nhân .................................................37
3.1.2. Khảo sát đặc điểm bệnh lý rối loạn lipid máu của BN nghiên cứu .........39

3.2. Khảo sát tình hình sử dụng thuốc điều trị rối loạn lipid máu trên bệnh
nhân trong thời gian khảo sát ............................................................................41
3.2.1. Các nhóm thuốc điều trị rối loạn lipid máu trên BN nghiên cứu ............41
3.2.2. Các thuốc điều trị rối loạn lipid máu trên bệnh nhân nghiên cứu ...........42
3.2.3. Các phác đồ điều trị rối loạn lipid máu sử dụng trong mẫu nghiên cứu .43
3.2.4. Tương tác thuốc bất lợi giữa thuốc điều trị rối loạn lipid máu với các
thuốc khác trong đơn .........................................................................................47
3.3. Phân tích tính hợp lý trong việc sử dụng thuốc điều trị RLLPM ............49
3.3.1. Phân tích quyết định khởi đầu điều trị bằng thuốc trên bệnh nhân .........49
3.3.2. Phân tích lựa chọn thuốc khởi đầu điều trị trên bệnh nhân nghiên cứu ..50
3.3.3. Liều dùng thuốc điều trị rối loạn lipid máu trên bệnh nhân theo chức
năng thận ............................................................................................................51


3.3.4. Quản lý bệnh nhân trong quá trình điều trị ..............................................51
CHƯƠNG IV. BÀN LUẬN ....................................................................................55
4.1. Khảo sát đặc điểm ban đầu của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu ........55
4.1.1. Khảo sát đặc điểm chung của bệnh nhân .................................................55
4.1.2. Khảo sát đặc điểm bệnh lý rối loạn lipid máu của BN nghiên cứu .........56
4.2. Khảo sát tình hình sử dụng thuốc điều trị rối loạn lipid máu trên bệnh
nhân trong thời gian khảo sát ............................................................................59
4.2.1. Các nhóm thuốc điều trị rối loạn lipid máu trên BN nghiên cứu ............59
4.2.2. Các thuốc điều trị rối loạn lipid máu trên bệnh nhân nghiên cứu ...........59
4.2.3. Các phác đồ điều trị rối loạn lipid máu sử dụng trong mẫu nghiên cứu .60
4.3. Phân tích tính hợp lý trong việc sử dụng thuốc điều trị RRLPM ...........63
4.3.1. Phân tích quyết định khởi đầu điều trị bằng thuốc trên BN ....................63
4.3.2. Phân tích lựa chọn thuốc điều trị trên bệnh nhân nghiên cứu .................64
4.3.3. Liều dùng thuốc điều trị rối loạn lipid máu trên bênh nhân theo chức
năng thận ............................................................................................................68
4.3.4. Quản lý bệnh nhân trong quá trình điều trị ..............................................68

KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ ................................................................................71
KẾT LUẬN ..........................................................................................................71
KIẾN NGHỊ .........................................................................................................72
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC KÍ HIỆU, CHỮ VIẾT TẮT
ACC

Trường Môn Tim Hoa Kỳ (American College of Cardiology)

AHA
ALAT
Apo
ASAT

Hiệp hội Tim Hoa Kỳ (American Heart Association)
Alanine aminotransferase
Apolipoprotein
Aspartate aminotransferase

BMI

Chỉ số khối cơ thể (Body mass index)

BMV
BN
BTM
BTMXV

BV
CCĐ
CKD
CM
CRP
ĐM
ĐMV
ĐTĐ
ĐTN

Bệnh mạch vành
Bệnh nhân
Bệnh tim mạch
Bệnh tim mạch xơ vữa
Bệnh viện
Chống chỉ định
Bệnh thận mạn (Chronic Kidney Disease)
Chylomicron
C-Reactive Protein
Động mạch
Động mạch vành
Đái tháo đường
Đau thắt ngực
Hội Xơ Vữa Động Mạch Châu Âu
(European Atherosclerosis Society)
Hội Tim Châu Âu
(European Society of Cardiology)
Hội chứng chuyển hóa
Lipoprotein tỷ trọng cao
(High density lipoprotein-Cholesterol)

EAS
ESC
HCCH
HDL
HMG-CoA
reductase

β hydroxy - β metyl - glutaryl CoA- reductase

HTMHVN

Hội tim mạch học Việt Nam

IDL
LDL
LP
LPL
MĐKC
MĐCC

Lipoprotein tỷ trọng trung gian
(Intermediate density lipoprotein - Cholesterol)
Lipoprotein tỷ trọng thấp
(Low density lipoprotein - Cholesterol)
Lipoprotein
Lipoprotein Lipase
Mức độ khuyến cáo
Mức độ chứng cứ

NHLBI
NMCT
RLLPM
TC
TG
THA
VLDL
WHO
YTNC

Viện Tim, Phổi và Máu Quốc gia Hoa Kỳ
(National Heart, Lung, and Blood Institute)
Nhồi máu cơ tim
Rối loạn lipid máu
Cholesterol toàn phần
Triglycerid
Tăng huyết áp
Lipoprotein tỷ trọng rất thấp
(Very low density Lipoprotein - Cholesterol)
World Health Organization
Yếu tố nguy cơ


DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1. Phân loại rối loạn lipoprotein máu theo Fredrickson .................................4
Bảng 1.2. Phân loại hội tim mạch học Châu Âu .........................................................5
Bảng 1.3. Bảng phân tầng nguy cơ tim mạch theo HTMHVN ...................................7
Bảng 1.4. Bốn nhóm hưởng lợi từ liệu pháp statin .....................................................8
Bảng 1.5. Khuyến cáo về phân tích lipid trong phòng ngừa bệnh tim mạch theo

HTMHVN 2015 và ESC/EAS 2016 ....................................................................9
Bảng 1.6. Khuyến cáo mục tiêu điều trị của LDL-C của HTMHVN 2015 ..............10
Bảng 1.7. Khuyến cáo về mức mục tiêu điều trị đối với non-HDL-C ......................10
Bảng 1.8. Khuyến cáo điều trị RLLPM hỗn hợp của HTMHVN 2015 ....................11
Bảng 1.9. Hướng dẫn điều xử lý tăng TG của HTMHVN 2015 ...............................11
Bảng 1.10. Khuyến cáo dùng thuốc điều trị tăng TG của HTMHVN 2015 .............12
Bảng 1.11. Khuyến cáo điều trị tăng triglycerid máu của ESC/EAS 2016 ..............12
Bảng 1.12. Khuyến cáo dùng thuốc điều trị HDL-C thấp của HTMHVN 2015 và
ESC/EAS 2016 ..................................................................................................13
Bảng 1.13. Liệu pháp statin cường độ cao, vừa và thấp ...........................................13
Bảng 1.14. Lựa chọn cường độ liệu pháp statin cho các đối tượng bệnh nhân hưởng
lợi từ statin .........................................................................................................14
Bảng 1.15. So sánh hướng dẫn 2013 của ACC/AHA và hướng dẫn ESC/EAS 2016,
HTMHVN 2015 .................................................................................................15
Bảng 1.16. Mức độ % cần giảm để đạt LDL-C đích tùy theo trị số ban đầu ............16
Bảng 1.17. Chiến lược can thiệp dựa vào nguy cơ tim mạch toàn thể và nồng độ
LDL-C ................................................................................................................17
Bảng 1.18. Chế độ dinh dưỡng khuyến cáo cho bệnh nhân RLLPM .......................19
Bảng 1.19. Đặc điểm một số Statin ...........................................................................20
Bảng 1.20. Một số nghiên cứu lâm sàng lợi ích khi điều trị RLLPM.......................21
Bảng 2.1. Phân loại RLLPM của bệnh nhân theo hiệp hội xơ vữa châu Âu ............31
Bảng 2.2. Căn cứ đánh giá tính phù hợp khi dùng thuốc ngay trên BN ...................33
Bảng 2.3. Căn cứ đánh giá tính phù hợp lựa chọn thuốc điều trị RLLPM ...............34
Bảng 2.4. Đánh giá tính hợp lý trong lựa chọn thuốc statin .....................................34
Bảng 2.5. Tính hợp lý trong giám sát hiệu quả điều trị ............................................35
Bảng 3.1. Bảng đặc điểm tuổi, giới tính của bệnh nhân nghiên cứu ........................37
Bảng 3.2. Đặc điểm chức năng gan của BN tại thời điểm bắt đầu điều trị ...............38
Bảng 3.3. Đặc điểm chức năng thận của bệnh nhân .................................................39
Bảng 3.4. Đặc điểm chỉ số lipid máu của BN ...........................................................39
Bảng 3.5. Đặc điểm bệnh mắc lý kèm của bệnh nhân nghiên cứu ...........................41

Bảng 3.6. Các nhóm thuốc điều trị RLLPM .............................................................41
Bảng 3.7. Các thuốc điều trị RLLPM trên bệnh nhân...............................................42
Bảng 3.8. Phác đồ khởi đầu điều trị trên bệnh nhân .................................................43
Bảng 3.9. Phác đồ khởi đầu phân theo týp RLLPM .................................................44
Bảng 3.10. Phân loại phác đồ khởi đầu theo nguy cơ tim mạch ...............................45
Bảng 3.11. Số lần thay đổi phác đồ trên bệnh nhân nghiên cứu ...............................46
Bảng 3.12. Các kiểu thay đổi phác đồ điều trị so với phác đồ khởi đầu ...................46
Bảng 3.13. Tỷ lệ bệnh nhân gặp tương tác thuốc......................................................47


Bảng 3.14. Mức độ tương tác thuốc trên BN nghiên cứu .........................................48
Bảng 3.15. Các cặp tương tác thuốc trong đơn .........................................................48
Bảng 3.16. Phân tích quyết định khởi đầu điều trị ....................................................49
Bảng 3.17. Phân tích lựa chọn thuốc và liều khởi đầu trên BN ................................50
Bảng 3.18. Liều khởi đầu thuốc fenofibrat ở BN có chức năng thận suy giảm ........51
Bảng 3.19. Thời gian xét nghiệm lipid máu trong các lần tái khám .........................52
Bảng 3.20. Số lượt BN thay đổi phác đồ trong 6 tháng điều trị................................53
Bảng 3.21. Tính phù hợp khi thay đổi phác đồ .........................................................53
Bảng 3.22. Phân tích tính phù hợp trong giám sát ADR trên gan của thuốc ............54


DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1. Cấu trúc phân tử lipoprotein .......................................................................3
Hình 2.1. Các bước phân loại nguy cơ tim mạch của bệnh nhân..............................32
Hình 2.2. Hướng dẫn theo dõi và xử lý men gan trong quá trình điều trị.................36
Hình 3.1. Phân loại các týp RLLPM của BN ............................................................40
Hình 3.2. Phân loại nguy cơ tim mạch của bệnh nhân ..............................................40
Hình 3.3. Tỷ lệ bệnh nhân được điều trị RLLPM theo cường độ statin ...................43
Hình 3.4. Đánh giá quyết định khởi đầu điều trị .......................................................49
Hình 3.5. Tỷ lệ bệnh nhân tuân thủ tái khám qua các tháng .....................................52

ĐẶT VẤN ĐỀ
Bệnh tim mạch (BTM) là nguyên nhân hàng đầu dẫn đến tử vong trên toàn
cầu [41]. Bệnh tim mạch bao gồm nhiều biểu hiện trên lâm sàng, tuy nhiên có ba
bệnh lý nổi bật: bệnh mạch vành (BMV), bệnh mạch não và bệnh động mạch ngoại
biên chiếm tỉ lệ cao [41]. Nguyên nhân chính của các bệnh lý trên là rối loạn lipid
máu (chủ yếu là tăng cholesterol) hình thành nên xơ vữa động mạch (XVĐM)
[22][31][49]. Theo thống kê của tổ chức Y tế thế giới (WHO), 1/3 số bệnh nhân
thiếu máu cục bộ tế bào cơ tim trên toàn cầu có tăng cholesterol. Ước tính tăng
cholesterol gây tử vong 2,6 triệu người (chiếm 4,5%) và 29,7 triệu người tàn tật mỗi
năm trên thế giới [76]. Tại Mỹ, 73,5 triệu người trưởng thành (chiếm 31,7%) tăng
cholesterol [50]. Tại Việt Nam, bệnh tim thiếu máu cục bộ với yếu tố nguy cơ hàng
đầu là rối loạn lipid máu (RLLPM) làm tử vong 36,5 ngàn người vào năm 2012
[50][77].
Vì vậy, việc kiểm soát tốt mức lipid máu mang ý nghĩa to lớn trong giảm
nguy cơ tử vong và tàn tật do xơ vữa động mạch, giảm gánh nặng kinh tế toàn cầu
đặt biệt ở các nước đang phát triển. Điều trị rối loạn lipid máu giúp phòng ngừa tiên
phát bệnh mạch vành, phòng ngừa thứ phát, thoái triển mảng xơ vữa [8][32].
Tuy có khá nhiều hướng dẫn điều trị rối loạn lipid máu nhưng thực tế việc
điều trị đạt mục tiêu LDL-C không cao. Tại các nước Châu Âu năm 2010, phát hiện
hơn 45% bệnh nhân đang được điều trị bằng thuốc hạ lipid máu không đạt mục tiêu
LDL-C [43]. Tương tự, đối với các nước khu vực Châu Á chỉ có 49,1% bệnh nhân
đạt được LDL-C mục tiêu [48], trong đó Việt Nam có tỉ lệ đạt LDL-C mục tiêu là
40,1% [56]. Rõ ràng, vẫn còn một tỉ lệ cao bệnh nhân tăng cholesterol máu đang
được điều trị bằng thuốc hạ lipid máu ở các nước châu Á chưa đạt mục tiêu LDL-C
như khuyến cáo. Quan trọng hơn, những bệnh nhân này có nhiều khả năng sẽ bị các
biến cố tim mạch nặng.
Bệnh viện (BV) tim mạch Cần Thơ được thành lập năm 2015 trên cơ sở nâng
cấp trung tâm chẩn đoán y khoa trực thuộc sở y tế. Bệnh nhân đến khám ngoại trú

với số lượng lớn, đều được lưu lại thông tin trên phần mềm để quản lý, theo dõi
trong quá trình điều trị. Hiện nay, tuy số lượng bệnh nhân (BN) mắc bệnh mạn tính

1


đặc biệt rối loạn lipid máu đến khám ngoại trú tại bệnh viện ngày càng tăng nhưng
chưa có nghiên cứu nào được triển khai để đánh giá tính hợp lý, hiệu quả trong sử
dụng thuốc điều trị rối loạn lipid máu. Do đó, việc tiến hành nghiên cứu để tìm hiểu,
đánh giá sử dụng thuốc điều trị rối loạn lipid máu là thực sự cần thiết. Xuất phát từ
thực tế trên, chúng tôi thực hiện đề tài “Phân tích tình hình sử dụng thuốc điều
trị rối loạn lipid máu trên bệnh nhân ngoại trú tại bệnh viện tim mạch Cần
Thơ” với 3 mục tiêu :
1. Khảo sát các đặc điểm ban đầu của bệnh nhân điều trị rối loạn lipid máu
ngoại trú tại bệnh viện tim mạch Cần Thơ.
2. Khảo sát tình hình sử dụng thuốc điều trị rối loạn lipid máu trên bệnh nhân
ngoại trú tại bệnh viện trên.
3. Phân tích tính hợp lý trong sử dụng thuốc điều trị rối loạn lipid máu trên
bệnh nhân ngoại trú tại bệnh viện trên.

2


CHƯƠNG I. TỔNG QUAN
1.1. Thành phần lipid và bệnh rối loạn lipid máu
1.1.1 Thành phần lipid
1.1.1.1. Lipid và lipoprotein
Lipid gồm nhiều loại khác nhau có một số tính chất chung. Thành phần bao
gồm 3 nhóm chính: triglycerid (TG), phospholipid, cholesterol. Những thành phần
trên không tan trong nước, do đó lipid được vận chuyển trong huyết tương bằng

cách liên kết với protein tạo thành phức hợp lipoprotein. Thành phần protein của
phức hợp này gọi là apoprotein [4][35].

Amphipathic helix

Cholesterol

Phospholipid

Neutral lipid core

Hình 1.1. Cấu trúc phân tử lipoprotein [25]
1.1.1.2. Chuyển hoá lipoprotein [8][25]
Lipoprotein được chuyển hóa theo hai con đường ngoại sinh và nội sinh với
sự tham gia của các enzym LPL (lipoproteinlipase), HL (hepatic lipase) và LCAT
(lecithin cholesterol acyl transferase). Gồm các loại sau:
Chylomicron (CM): được tạo thành từ lipid thức ăn hấp thu qua niêm mạc
ruột. Chức năng chính của CM là vận chuyển triglycerid và cholesterol ngoại sinh
(từ thức ăn) tới gan.
VLDL: giàu TG, được tạo thành chủ yếu ở gan có vai trò vận chuyển TG nội
sinh cho mô mỡ, sau khi chuyển TG chúng tăng tỷ trọng hình thành IDL và LDL.
IDL: là loại lipoprotein có tỷ trọng ở giữa VLDL và LDL, còn gọi là VLDL
tàn dư.

3


LDL: là sản phẩm thoái hóa của VLDL trong máu, LDL chứa nhiều
cholesterol. LDL giúp vận chuyển phần lớn cholesterol từ gan tới các mô thông qua
thụ thể LDL trên bề mặt tế bào.

HDL: được tổng hợp phần lớn ở gan. HDL chứa nhiều protein, chức năng
chính của HDL là vận chuyển ngược các phân tử cholesterol từ các mô ngoại vi về
gan.
1.1.2. Rối loạn lipid máu
1.1.2.1. Định nghĩa
Rối loạn lipid máu bao gồm tất cả các trường hợp tăng cholesterol (TC)
triglycerid (TG) máu, tăng cả hai hoặc giảm nồng độ lipoprotein tỷ trọng cao (HDLC), tăng nồng độ lipoprotein tỷ trọng thấp (LDL-C) làm gia tăng nguy cơ xơ vữa
động mạch [1][7].
1.1.2.2. Phân loại
• Phân loại theo Lipoprotein máu (Fredrickson)
Năm 1965, Fredrickson phân RLLPM thành 5 kiểu sau này được phát triển
và bổ sung thêm bằng cách tách kiểu II thành 2 kiểu IIa và IIb [35].
Bảng 1.1. Phân loại rối loạn lipoprotein máu theo Fredrickson [35]
Tăng Lipoprotein

Kiểu rối loạn

Tăng Lipid

I

Chylomicron

TG

lla

LDL

Cholesterol

llb

LDL và VLDL

TG và cholesterol

III

VLDL và chylomicron dư

TG và cholesterol

IV

VLDL

TG

V

Chylomicron và VLDL

TG và cholesterol

• Phân loại theo lipid máu (De Gennes)
Theo De Gennes, hội tim mạch học Châu Âu, RLLPM được chia thành tăng
cholesterol, tăng triglycerid và tăng hỗn hợp, cách phân loại này đơn giản và dễ áp
dụng trên lâm sàng hơn.

4


Bảng 1.2. Phân loại hội tim mạch học Châu Âu [37]
Loại
Thành phần lipoprotein tăng

Tăng

Tăng

Tăng

Cholesterol

Triglycerd

hỗn hợp

LDL

VLDL

LDL + VLDL

TC

TG

TC + TG

Thành phần lipid tăng
1.1.2.3. Nguyên nhân

• Những nguyên nhân nguyên phát
Nguyên nhân nguyên phát gây ra do một hoặc nhiều gen đột biến làm tổng
hợp quá mức hoặc thanh thải ít TG hay cholesterol. Những rối loạn tiên phát là
nguyên nhân hàng đầu gây rối loạn lipid máu ở trẻ em nhưng không phải là nguyên
nhân thường gặp ở người trưởng thành [22][35].
• Nguyên nhân thứ phát
Những nguyên nhân thứ phát đóng vai trò thúc đẩy làm xuất hiện rối loạn
lipid máu ở người trưởng thành. Nguyên nhân thứ phát thường gặp nhất ở các nước
phát triển là ít vận động, ăn nhiều thức ăn giàu chất béo bão hòa, cholesterol. Những
nguyên nhân thứ phát khác gồm tiểu đường, uống nhiều rượu bia, bệnh thận mạn
tính, suy giáp trạng, xơ gan mật tiên phát, dùng các thuốc như thiazid, chẹn bêta
giao cảm, estrogen, và glucocorticoid [8][28]
1.1.3. Rối loạn lipid máu và xơ vữa động mạch
1.1.3.1. Định nghĩa xơ vữa động mạch
Xơ vữa động mạch là những thay đổi nội mạc (intima) do các mảng bám bên
trong động mạch, với sự tích tụ lipid, cholesterol, calci…dẫn tới biến đổi trung mạc
(media). Hình thành những "màng xơ vữa" bao gồm một vùng hoại tử giàu lipid,
bao bọc bởi một vỏ xơ. Theo thời gian, mảng xơ vữa trở nên cứng và thu hẹp lòng
mạch gây các bệnh lý nghiêm trọng: đau thắt ngực (ĐTN), nhồi máu cơ tim
(NMCT), đột quỵ… và có thể dẫn đến tử vong [9][51].
1.1.3.2. Vai trò của LDL trong sinh bệnh học xơ vữa động mạch
Xơ vữa mạch là kết quả của sự tương tác đa yếu tố và phức tạp: RLLPM,
ĐTĐ, THA, hút thuốc lá, béo phì và gen. Thông thường, các yếu tố nền tảng về gen

5

đóng vai trò đáp ứng với các yếu tố gây xơ vữa và là yếu tố tạo sự nhạy cảm của
thành mạch đối với các kích thích gây ra xơ vữa, còn các yếu tố khác có thể ảnh
hưởng đáng kể đến tốc độ tiến triển của bệnh (phát triển mảng xơ vữa)[5]. Giữa
nhiều yếu tố cùng tham gia, mức cholesterol máu cao đóng một vai trò nổi bật trong
cả sự khởi đầu và tiến triển xơ vữa động mạch. Những nghiên cứu thực nghiệm đã
hỗ trợ trực tiếp vai trò trung tâm của cholesterol có lipoprotein có tỷ trọng thấp
(LDL-C) trong bệnh sinh mảng vữa [28].
Trong quá trình tiến triển mảng xơ vữa thì vệt mỡ là tổn thương khởi đầu của
VXĐM. Dạng tổn thương sớm này có lẽ là do gia tăng sự di trú các LDL ở các vùng
dưới nội mạc mạch máu. Sự tích lũy của các phần tử LDL-C chủ yếu là do các
lipoprotein này có thể tập trung ở thành động mạch vì chúng gắn với các phần tử
của lưới ngoại bào, làm tăng thời gian cư trú của các phân tử giàu lipid này bên
trong thành động mạch và sau đó trải qua sự biến đổi oxy hóa [41].
Các thành phần của LDL-C đã được biến đổi oxy hóa có thể làm tăng trình
diện các phân tử kết dính bạch cầu. Điều này giải thích vì sao sự tích lũy lipoprotein
ở nội mạc động mạch có thể liên kết về mặt cơ chế với sự bắt giữ của bạch cầu, một
chìa khóa cho việc hình thành tổn thương [41].
Một khi đã cư trú trong nội mạc, các bạch cầu đơn nhân phát triển thành
các đại thực bào và trở thành các tế bào bọt chứa đầy lipid. Các bạch cầu đơn
nhân gắn với nội mạc mạch máu, di trú vào lớp nội mạc và biến thành các đại
thực bào, khởi động cho sự hình thành các vệt mỡ, một tiền tố của một mảng
vữa xơ hình thành đầy đủ [41].
Giai đoạn tiếp theo của quá trình phát triển XVĐM do sự quá sản tế bào cơ
trơn, tăng tổng hợp collagen, sợi đàn hồi và proteoglycans, LDL-C oxy hóa còn làm
tăng thấm calci vào tế bào. Những mảng xơ có thể gây biến chứng làm hẹp mạch
hoặc tắc mạch dẫn đến các bệnh lý nguy hiểm như bệnh ĐMV, động mạch não [9].
1.2. Tổng quan các hướng dẫn điều trị rối loạn lipid máu
Nhìn chung, các hướng dẫn điều trị RLLPM hiện nay đều nhấn mạnh tầm
quan trọng của giảm LDL-C để dự phòng biến cố tim mạch. Tuy vậy, các tiếp cận

để giảm LDL-C lại khác nhau, được chia thành 2 hướng khuyến cáo: thứ nhất là

6


tiếp cận theo mục tiêu LDL-C để điều trị RLLPM và mục tiêu điều trị được xác
định, điều chỉnh theo mức nguy cơ tim mạch toàn thể của bệnh nhân, thứ hai là xác
định nhóm đối tượng hưởng lợi từ việc điều trị bằng thuốc dựa trên các kết quả thử
nghiệm lâm sàng. Hướng dẫn điều trị RLLPM của Hội tim mạch học Việt Nam
2015 (HTMHVN 2015), Hội tim Châu Âu và Hội động xơ vữa động mạch Châu Âu
2016 (ESC/EAS 2016) điều trị theo mục tiêu LDL-C, ngược lại Trường môn tim
Hoa Kỳ và Hiệp hội tim Hoa Kỳ 2013 (ACC/AHA 2013) tiếp cận theo đối tượng
hưởng lợi.
1.2.1. Phân tầng nguy cơ tim mạch và lựa chọn đối tượng cần điều trị bằng thuốc
Theo hướng dẫn HTMHVN 2015 và ESC/EAS 2016 thì việc phân tầng nguy
cơ tim mạch giúp xác định LDL-C mục tiêu cần đạt từ đó xem xét sử dụng thuốc
điều trị RLLPM trên bệnh nhân. Cả hai hướng dẫn đều dùng thang điểm SCORE
(phụ lục 1) để xác định nguy cơ tim mạch toàn thể sau 10 năm. Thang điểm SCORE
có 2 biểu đồ riêng cho nhóm các nước nguy cơ cao (chủ yếu là các nước Tây Âu) và
nhóm các nước nguy cơ thấp (chủ yếu là các nước Đông Âu). Tại Việt Nam, sử
dụng bảng cho nhóm có nguy cơ thấp [11].
Bảng 1.3. Bảng phân tầng nguy cơ tim mạch theo HTMHVN
Phân tầng nguy cơ tim mạch
Nguy cơ rất cao

Nguy cơ

Nguy cơ cao

- Đã được chẩn đoán -Những

trung bình

Nguy cơ thấp

YTNC Điểm SCORE ≥ Điểm

SCORE

riêng lẻ nặng như 1% và <5% (tử <1% (tử vong 10

BTM*.

- ĐTĐ type 2, ĐTĐ RLLPM gia đình và vong 10 năm do năm do BTM).
type 1 có tổn thương THA nặng.

BTM).

cơ quan đích như -Điểm SCORE ≥
tiểu đạm.

5% và <10% (tử

- Bệnh thận mạn mức vong 10 năm do
trung bình- nặng (độ BTM).
lọc

cầu

thận

<

7


60mL/phút/1,73m2).
- Điểm SCORE ≥
10% (tử vong 10
năm do BTM).
*BTM bao gồm: tiền sử NMCT, hội chứng mạch vành cấp, can thiệp mạch vành
qua da, phẫu thuật bắc cầu nối chủ-vành và các thủ thuật can thiệp động mạch khác,
đột quị do thiếu máu cục bộ, cơn thoáng thiếu máu não, bệnh động mạch ngoại
biên.
Nhìn chung, phân loại nguy cơ tim mạch của HTMHVN 2015 và ESC/EAS
2016 gần như tương đồng chỉ có một điểm khác biệt HTMHVN 2015 xếp bệnh
nhân suy thận mạn trung bình-nặng (độ lọc cầu thận < 60mL/phút/1,73m2) vào
nhóm nguy cơ rất cao còn ESC/EAS 2016 xếp bệnh thận mạn nặng (độ lọc cầu thận
< 30mL/phút/1,73m2) vào nhóm nguy cơ rất cao trong khi bệnh thận mạn trung bình
(độ lọc cầu thận 30-59 mL/phút/1,73 m2) thuộc nhóm nguy cơ cao.
ACC/AHA 2013 đánh giá nguy cơ BTMXV trong 10 năm bằng thang điểm
Pooled Cohort Equations (Phụ lục 2). Phân thành 4 nhóm bệnh nhân hưởng lợi từ
liệu pháp statin.
Bảng 1.4. Bốn nhóm hưởng lợi từ liệu pháp statin
Nhóm 1

Có bệnh tim mạch xơ vữa (BTMXV) biểu hiện lâm sàng → liệu pháp
statin dùng cho nhóm đối tượng này là nhằm phòng ngừa thứ phát.
LDL-C ≥ 190 mg/dL→ dùng statin nhằm mục đích phòng ngừa tiên

Nhóm 2

Nhóm 3

phát BTMXV.
ĐTĐ tuổi 40-75 và có LDL-C 70-189 mg/dL→ dùng statin nhằm mục
đích phòng ngừa tiên phát BTMXV.
Tuổi 40-75, có LDL-C 70-189 mg/dl và nguy cơ các biến cố tim mạch

Nhóm 4

do XVĐM trong 10 năm tới ≥ 7,5% → dùng statin nhằm mục đích
phòng ngừa tiên phát BTMXV.

8


BTMXV: hội chứng mạch vành cấp, hoặc tiền sử NMCT, đau thắt ngực không ổn
định, tái lưu thông mạch vành hoặc mạch máu khác, đột quị, cơn thiếu máu não
thoáng qua hoặc bệnh động mạch ngoại biên do xơ vữa
1.2.2. Mục tiêu điều trị và chỉ định điều trị rối loạn lipid máu
1.2.2.1. Mục tiêu điều trị
RLLPM có thể biểu hiện nhiều dạng. Tăng LDL-C được quan tâm nhiều nhất
do có nhiều bằng chứng lâm sàng và đều thống nhất rằng giảm LDL-C có thể dự
phòng nguyên phát và thứ phát biến cố tim mạch [26][33][34]. Vì vậy, HTMHVN
2015 và ESC/EAS 2016 đều đồng thuận LDL-C là mục tiêu điều trị chính.
ACC/AHA 2013 nhấn mạnh tầm quan trọng của giảm LDL-C nhưng không đưa ra
mục tiêu LDL-C cần đạt vì ACC/AHA 2013 cho rằng các RCT hiện tại không so
sánh hiệu quả điều trị khi đưa ra các mục tiêu cholesterol máu khác nhau mà chỉ
chứng minh điều trị RLLPM bằng dẫn chất statin có thể phòng ngừa các biến cố tim

mạch do xơ vữa.
Bảng 1.5. Khuyến cáo về phân tích lipid trong phòng ngừa bệnh tim mạch theo
HTMHVN 2015 [11] và ESC/EAS 2016 [37]
Khuyến cáo
LDL-C được khuyến cáo như mục tiêu chính để điều
trị.
CT nên được xem là mục tiêu điều trị nếu các chỉ số
xét nghiệm Lipid khác không có sẵn.
Non-HDL-C nên được xem là một mục tiêu phụ
trong điều trị rối loạn Lipid máu, đặc biệt là trong
tăng Lipid máu hỗn hợp, ĐTĐ,HCCH hoặc CKD.

Nhóm

Mức
chứng cứ

I

A

IIa

A

IIa

B

• Mục tiêu điều trị đối với LDL-C

Khuyến cáo mục tiêu LDL-C của HTMHVN 2015 và ESC/EAS 2016 đều
giống nhau.

9


Bảng 1.6. Khuyến cáo mục tiêu điều trị của LDL-C của HTMHVN 2015
Khuyến cáo

Nhóm

Mức
chứng cứ

Ở những bệnh nhân có nguy cơ tim mạch RẤT CAO,
mục tiêu LDL-C là <1,8 mmol/L (70 mg/dL) và/hoặc
giảm LDL-C ≥ 50% khi không thể đạt được mục tiêu

I

A

I

B

IIa

A

IIa

C

điều trị.
Ở bệnh nhân có nguy cơ rất cao như bệnh nhân SAU
HỘI CHỨNG VÀNH CẤP mục tiêu cần đạt là <1,8
mmol/L (70 mg/dL) và tốt hơn nữa là đạt đến mức
1,3 mmol/L (53 mg/dL).
Ở bệnh nhân có nguy cơ tim mạch CAO nên xem xét
mục tiêu LDL-C < 2,6 mmol/L (100 mg/dL).
Ở những đối tượng có nguy cơ TRUNG BÌNH nên
xem xét mục tiêu LDL-C < 3,0 mmol/L (115 mg/dL).
• Mục tiêu điều trị đối với non- HDL-C
Mục tiêu non-HDL-C được dùng khi mục tiêu LDL-C đã đạt được nhưng TG
còn cao và/hoặc HDL-C còn thấp. Hướng dẫn của HTMHVN 2015 và ESC/EAS
2016 đều giống nhau về mục tiêu non-HDL-C
Bảng 1.7. Khuyến cáo về mức mục tiêu điều trị đối với non-HDL-C
Mức mục tiêu điều trị
Phân tầng nguy cơ
Non-HDL-C (mg/dL)

LDL-C (mg/dL)

Thấp

< 130 (3,3 mmol/L)

< 100 (2,6 mmol/L)

Trung bình

< 130 (3,3 mmol/L)

< 100 (2,6 mmol/L)

Cao

< 130 (3,3 mmol/L)

< 100 (2,6 mmol/L)

Rất cao

< 100 (2,6 mmol/L)

< 70 (1,8 mmol/L)

10


1.2.2.2. Chỉ định điều trị RLLPM
• Điều trị RLLPM máu hỗn hợp
Cho đến nay, trong điều trị rối loạn lipid máu, các hướng dẫn đều thống nhất
statin là thuốc chọn lựa hàng đầu cho cả mục tiêu LDL–C và non-HDL-C.
Bảng 1.8. Khuyến cáo điều trị RLLPM hỗn hợp của HTMHVN 2015
Khuyến cáo

Nhóm

Mức
chứng cứ

Trong rối loạn lipid máu hỗn hợp, statin vẫn là liệu
pháp hàng đầu, khi không đạt mục tiêu LDL-C và
non-HDL-C thì nên xem xét phối hợp thêm thuốc

IIb

C

IIb

B

IIb

C

thứ hai.
Phối hợp statin + fibrat có thể ưu tiên xem xét, đặc
biệt khi có HDL-C thấp và TG tăng.
Nếu TG vẫn chưa kiểm soát được bằng statin hoặc
fibrat, có thể cho thêm Omega 3 vì an toàn và dung
nạp tốt dù hiệu quả còn khiêm tốn.
• Điều trị tăng triglycerid
Bảng 1.9. Hướng dẫn điều xử lý tăng TG của HTMHVN 2015
Nồng độ triglycerid

Hướng dẫn điều trị

Dùng thuốc giảm làm TG phối hợp với các biện pháp

TG ≥ 500 mg/dL

thay đổi lối sống với mục đích phòng ngừa viêm tụy
cấp.

TG từ 200 – 499 mg/dL Tính non-HDL-C và điều trị theo mục tiêu non-HDL-C.
TG từ 150 – 200 mg/dL

Điều chỉnh lối sống qua chế độ luyện tập và qua chế độ
ăn uống.

11


Bảng 1.10. Khuyến cáo dùng thuốc điều trị tăng TG của HTMHVN 2015
Khuyến cáo

Nhóm

Mức chứng cứ

I

B

Axit béo n-3

IIa

B

statin + fibrat

IIa

B

Có thể xem xét kết hợp fibrat với axit béo n-3

IIb

B

Khuyến cáo dùng fibrat

ESC/EAS 2016 nhận định so với chứng cứ về lợi ích của giảm LDL-C,
chứng cứ về lợi ích của giảm triglycerid vẫn còn khiêm tốn [37][55][74].
Do vậy, việc sử dụng thuốc giảm triglycerid chỉ có thể xem xét ở những đối
tượng nguy cơ cao khi triglycerid > 2,3 mmol/L (200 mg/dL) và không thể giảm
bằng các biện pháp thay đổi lối sống. Các can thiệp bằng thuốc có sẵn bao gồm
statin, fibrat, ức chế PCSK9. Acid nicotinic hiện không được chấp thuận bởi Cục
Dược Phẩm Châu Âu EMA [38].
Bảng 1.11. Khuyến cáo điều trị tăng triglycerid máu của ESC/EAS 2016
MĐKC MĐCC

Khuyến cáo
Điều trị thuốc nên được xem xét ở các bệnh nhân nguy cơ cao
với triglycerid > 2,3 mmol/L (200 mg/dL).

IIa

B

Điều trị statin có thể được xem xét như thuốc đầu tay để giảm
nguy cơ bệnh tim mạch ở những người tăng triglycerid máu
nguy cơ cao.

IIb

B

Ở các bệnh nhân nguy cơ cao với triglycerid > 2,3 mmol/L
(200 mg/dL) mặc dù điều trị statin, fenofibrat có thể được
xem xét phối hợp với statin.

IIb

C

• Điều trị HDL-C thấp
Kết quả từ một phân tích gộp của bốn thử nghiệm can thiệp về sử dụng siêu
âm nội mạch để đánh giá sự thay đổi của thể tích mảng xơ vữa động mạch vành,
cho thấy tăng 7,5% HDL-C cùng với giảm LDL-C đến mục tiêu 2,0 mmol/L (< 80
mg/dL) là yêu cầu tối thiểu cho thoái triển mảng xơ vữa [53]. Tuy nhiên, cho đến

12

hiện tại chưa có chứng cứ rõ ràng rằng tăng HDL-C thực sự hiệu quả trong dự
phòng BTM
Bảng 1.12. Khuyến cáo dùng thuốc điều trị HDL-C thấp của HTMHVN 2015
[11]và ESC/EAS 2016[37]
Khuyến cáo

Nhóm

Mức chứng cứ

IIb

B

IIb

B

Statin và fibrat làm tăng HDL-C gần như
nhau, có thể xem xét dùng
Hiệu quả làm tăng HDL-C của fibrat có thể
giảm ở bệnh nhân ĐTĐ type 2
•

Khuyến cáo ACC/AHA 2013
Không có mục tiêu chỉ số LDL-C hoặc non-HDL-C cụ thể. Thay vào đó là

lựa chọn mức liều statin phù hợp với từng nhóm đối tượng bệnh nhân. Theo đó,
statin đuọc chia thành 3 nhóm: statin cường độ mạnh giúp hạ LDL-C ≥ 50%, statin
cường độ trung bình hạ LDL-C từ 30 đến < 50% và statin cường độ yếu hạ LDL-C

<30%.
Bảng 1.13. Liệu pháp statin cường độ cao, vừa và thấp [66]
Liệu pháp statin cao

Liệu pháp statin

Liệu pháp statin yếu

(mg/ngày)

trung bình (mg/ngày)

(mg/ngày)

Hạ LDL-C ≥ 50%

Hạ LDL-C 30% đến < 50%

Hạ LDL-C < 30%

Atorvastatin 10 (20)mg
Rosuvastatin (5)10 mg
Atorvastatin 40-80 mg
Rosuvastatin 20 -40mg

Simvastatin 20-40 mg
Pravastatin 40 (80)mg
Lovastatin 40 mg
Fluvastatin XL 80 mg
Fluvastatin 40 mg bid

Pitavastatin 2-4 mg

13

Simvastatin 10 mg
Pravastatin 10-20 mg
Lovastatin 20 mg
Fluvastatin 20-40 mg
Pitavastatin 1 mg


Bảng 1.14. Lựa chọn cường độ liệu pháp statin cho các đối tượng bệnh nhân
hưởng lợi từ statin [66]
Nhóm hưởng lợi từ statin

Cường độ statin

Ghi chú

Nhóm 1. Phòng ngừa thứ phát ở ≤ 75 tuổi

Statin mạnh

đối tượng có BTMXV

Statin trung bình đến mạnh

Nhóm

2.

Tăng

> 75 tuổi
cholesterol

nguyên phát với LDL-C ≥ 190 Mọi đối tượng
mg/dL.

Statin mạnh

Nguy cơ
BTMXV 10
Nhóm 3. ĐTĐ

Statin mạnh

năm ≥ 7.5%
Nguy cơ
BTMXV 10

Statin trung bình

năm ≤ 7.5%
Nhóm 4. Nguy cơ BTMXV 10
năm ≥ 7.5%

Statin trung bình hoặc mạnh
40-75 tuổi

• So sánh các khuyến cáo điều trị RLLPM hiện nay
- Để đưa ra hướng điều trị RLLPM các khuyến cáo đều dựa trên ước tính
nguy cơ tim mạch 10 năm: thang điểm SCORE (ESC/EAS và HTMHVN) và
phương trình Pooled Cohort Equations (ACC/AHA).
- Không còn mức LDL-C và Non-HDL-C mục tiêu trong khuyến cáo của
ACC/AHA nhưng đối với ESC/EAS và HTMHVN vẫn giữ mức LDL-C và nonHDL-C mục tiêu.
- ACC/AHA xác định 4 nhóm BN hưởng lợi từ liệu pháp statin trong khi
ESC/EAS và HTMHVN phân chia theo mức độ nguy cơ tim mạch toàn thể (4 mức)
để làm cơ sở điều trị. Nhìn chung, 2 cách phân nhóm đối tượng này có nhiều điểm
tương đồng (bảng 1.15) nhưng đáng lưu ý là ESC/EAS xếp đối tượng BN suy thận

14


mạn mức độ nặng vào nhóm có nguy cơ tim mạch rất cao cần được kiểm soát lipid
tích cực trong khi ACC/AHA lại không phân BN suy thận nặng vào nhóm được
hưởng lợi từ statin.
Bảng 1.15. So sánh hướng dẫn 2013 của ACC/AHA và hướng dẫn ESC/EAS
2016, HTMHVN 2015
ACC/AHA 2013
Nhóm nguy cơ

ESC/EAS 2016 & HTMHVN 2015

Điều trị

Nhóm nguy cơ

Điều trị

Hạ LDL-C xuống
Người có bệnh tim Liệu pháp statin Người có bệnh tim
< 70 mg/dL hoặc
mạch do xơ vữa.
cường độ cao.
mạch do xơ vữa
≥ 50%
Liệu pháp statin
Đái tháo đường có cường độ vừa. Nếu
LDL-C từ 70 đến nguy cơ BTMXV
189 mg/dL.
10 năm ≥ 7.5%:
statin cường độ cao.

LDL-C
mg/dL.

≥

Đái tháo đường
Hạ LDL-C xuống
(týp 1 hoặc 2) có
< 70 mg/dL hoặc
tổn thương cơ
≥ 50%
quan đích

Hạ LDL-C xuống
< 100 mg/dL
190 Liệu pháp statin Tăng cholesterol

hoặc < 70 mg/dL
cường độ cao.
gia đình.
nếu nguy cơ rất
cao.

Xác suất ≥ 7,5%:
liệu pháp statin
Không thuộc các cường độ từ vừa Không thuộc các
nhóm trên: ước đến cao.
nhóm nguy cơ cao
tính xác suất biến
hoặc rất cao: ước
cố tim mạch do
tính xác suất chết
XVĐM trong 10
do bệnh tim mạch
Xác
suất
5%
năm theo Pooled
trong 10 năm theo
<7,5%:
xem
xét
liệu
Cohort Equations.
SCORE.
pháp statin cường
độ vừa.

15

Xác suất ≥ 10%:
hạ LDL-C xuống
< 70 mg/dL hoặc
≥ 50%.
Xác suất 5% <10%: hạ LDL-C
< 100 mg/dL.
Xác suất 1% <5%: hạ LDL-C
< 115 mg/dL