Hướng dẫn hiệu chỉnh liều trên bệnh nhân suy gan suy thận

ăng gan khi có các
bệnh lý về gan

Không cần hiệu chỉnh liều cho BN
suy gan

Không cần hiệu chỉnh liều cho BN
suy gan


Khoa Dược - Bộ phận Dược lâm sàng

Thông tin Dược lâm sàng

BẢNG CHỈNH LIỀU MỘT SỐ KHÁNG SINH TRÊN BỆNH NHÂN SUY GAN, SUY THẬN
STT

22

23

24

Phân nhóm

Quinolon 3

Hoạt chất

M oxifloxacin

Metronidazol

Tên thuốc

Đường
dùng

Liều thường
dùng

Chỉnh liều cho bệnh nhân suy thận dựa trên CrCl
(ml/phút)

• Avelox
400mg/250ml
• Mikrobiel
400mg/250ml
• Avelox tab 400mg

Tiêm
truyền, 400mg mỗi ngày Không cần hiệu chỉnh liều cho B N suy thận
uống

Trichopol
500mg/100ml

Liều nạp:
15mg/kg
Tiêm
Liều duy trì:

truyền
7,5mg/kg mỗi
6h

M etronidazol Stada
400mg

Uống

• Cotrimstada 480mg
Sulfamethoxazole
• Cotrimstada (CS)
+ trimethoprim
480mg

Không cần hiệu chỉnh liều cho B N suy thận

Chỉnh liều cho bệnh nhân suy gan
- Suy gan nhẹ: không cần hiệu chỉnh
liều
- Suy gan nặng: theo dõi độ an toàn
của thuốc

Cân nhắc giảm 50% liều với những
bệnh nhân suy gan nặng

500-750mg mỗi
Không có thông tin
8h

Tiêm
• CrCl>30: không cần hiệu chỉnh liều
800/160mg mỗi
truyền,
• CrCl 10-30: giảm 50% so với liều thông thường
12h
uống
• CrCl<10: không sử dụng

5

Theo dõi chức năng gan khi có các
bệnh lý về gan


Bảngl: Imipenem + Cilastatin
CrCl

>70

>71
41-70
21-40
6-20

250m g
250m g
250m g
250m g

m ỗi
m ỗi
m ỗi
m ỗi

6h
8h
12h
12h

>71
41-70
21-40
6-20

500m g
250m g
250m g
250m g

m ỗi
m ỗi
m ỗi
m ỗi

8h
6h
8h
12h

>71
41-70
21-40
6-20

500m g
500m g
250m g
250m g

m ỗi
m ỗi
m ỗi
m ỗi

6h
8h
6h
12h

>71
41-70
21-40
6-20

1000mg m ỗi 8h
500m g m ỗi 6h
500m g m ỗi 8h
500m g m ỗi 12h

>71
41-70
21-40
6-20

1000mg m ỗi 6h
750m g m ỗi 8h
500m g m ỗi 6h
500m g m ỗi 12h

C ận nặng (kg)
50
40
30
ì ')
\ 60 r*/
N êu tổng liều m ỗi n g ày cho chức năng thận bình thường là 1g/ngày, thì:
250m g m ỗi 8h
125mg m ỗi 6h
125mg m ỗi 6h
125 m g m ỗi 8h
125mg m ỗi 6h
125mg m ỗi 6h
125mg m ỗi 8h
125mg m ỗi 8h
250m g m ỗi 12h
125mg m ỗi 8h
125mg m ỗi 12h
125mg m ỗi 12h
125mg m ỗi 12h

125mg m ỗi 12h
125mg m ỗi 12h
125mg m ỗi 12h
N êu tổng liều m ỗi n g ày cho chức năng thận b ìn h thường là 1,5g/ngày, thì:
250m g m ỗi 6h
250m g m ỗi 6h
250m g m ỗi 8h
125mg m ỗi 6h
250m g m ỗi 8h
250m g m ỗi 8h
125mg m ỗi 6h
125mg m ỗi 8h
250m g m ỗi 8h
250m g m ỗi 12h
125mg m ỗi 8h
125mg m ỗi 8h
250m g m ỗi 12h
250m g m ỗi 12h
125mg m ỗi 12h
125mg m ỗi 12h
N êu tổng liều m ỗi n g ày cho chức năng thận bình thường là 2g/ngày, thì:
500m g m ỗi 6h
250m g m ỗi 6h
250m g m ỗi 6h
250m g m ỗi 8h
250m g m ỗi 6h
250m g m ỗi 6h
250m g m ỗi 8h
125mg m ỗi 6h
250m g m ỗi 8h

250m g m ỗi 8h
250m g m ỗi 12h
125mg m ỗi 8h
250m g m ỗi 12h
250m g m ỗi 12h
250m g m ỗi 12h
125mg m ỗi 12h
N êu tổng liều m ỗi n g ày cho chức năng thận b ìn h thường là 3g/ngày, thì:
750m g m ỗi 8h
500m g m ỗi 6h
500m g m ỗi 8h
250m g m ỗi 6h
500m g m ỗi 8h
500m g m ỗi 8h
250m g m ỗi 6h
250m g m ỗi 8h
500m g m ỗi 8h
250m g m ỗi 6h
250m g m ỗi 8h
250m g m ỗi 8h
500m g m ỗi 12h
250m g m ỗi 12h
250m g m ỗi 12h
250m g m ỗi 12h
N êu tổng liều m ỗi n g ày cho chức năng thận bình thường là 4g/ngày, thì:
1000mg m ỗi 8h
750m g m ỗi 8h
500m g m ỗi 6h
500m g m ỗi 8h
750m g m ỗi 8h

500m g m ỗi 6h
500m g m ỗi 8h
250m g m ỗi 6h
500m g m ỗi 8h
500m g m ỗi 8h
250m g m ỗi 6h
250m g m ỗi 8h
500m g m ỗi 12h
500m g m ỗi 12h
250m g m ỗi 12h
250m g m ỗi 12h

Thẩm tách máu: như liều cho BN có CrCl 6-20ml/phút, sau thẩm tách trong ngày lọc máu


Bảng 2: Cefepim
CrCl
>60
30-60
11-29
<11
CA PD
Thẩm tách m áu

500m g m ỗi 12h
1g m ỗi
500m g m ỗi 24h
1g m ỗi
500m g m ỗi 24h
500m g

250m g m ỗi 24h
250m g
500m g m ỗi 48h
1g m ỗi
- N g ày 1: 1g
_
- Tiếp theo: 500m g m ỗi 24h

12h
24h
m ỗi 24h
m ỗi 24h
48h

H iệu chỉnh liều
2g m ỗi
2g m ỗi
1g m ỗi
500m g
2g m ỗi

12h
24h
24h
m ỗi 24h
48h

2 g m ỗi 8h
2g m ỗi 12h
2g m ỗi 24h

1g m ỗi 24h
2g m ỗi 48h
1g m ỗi 24h

Bảng 3: Piperacillin + Tazobactam
CrCl
>40
20-40
<20
Thẩm tách m áu
CA PD

Tất cả chỉ định
3,375m g m ỗi 6h
2,25m g m ỗi 6h
2,25m g m ỗi 8h
2,25 m ỗi 12h
2,25m g m ỗi 12h

V iêm phổi bệnh viện
4,5m g m ỗi 6h
3,375m g m ỗi 6h
2,25m g m ỗi 6h
2,25m g m ỗi 8h
2,25m g m ỗi 8h

Bảng 4: Levofloxaxin
CrCl
20-50
10-19

<10 (cả thẩm tách m áu
và c Ap D

250m g m ỗi 24h
L iều nạp: 250m g
D uy trì: 125mg m ỗi 24h
D uy trì: 125mg m ỗi 48h

500m g m ỗi 24h
L iều nạp: 500m g
D uy trì: 250m g m ỗi 24h
D uy trì: 125mg m ỗi 24h

500m g m ỗi 12h
L iều nạp: 500m g
D uy trì: 250m g m ỗi 12h
D uy trì: 125mg m ỗi 12h

D uy trì: 125mg m ỗi 48h

D uy trì: 125mg m ỗi 24h

D uy trì: 125mg m ỗi 24h