Nghiên cứu đặc điểm dịch tễ học lâm sàng và đánh giá thang điểm Keith Edwards trong chẩn đoán lao trẻ em tại bệnh viện Nhi Trung Ương

B Y T
TRNG I HC Y H NI

NGUYN TH HNG THM

NGHIÊN CứU ĐặC ĐIểM DịCH Tễ HọC LÂM SàNG
Và ĐáNH GIá THANG ĐIểM KEITH EDWARDS
TRONG CHẩN ĐOáN BệNH
LAO TRẻ EM TạI BệNH VIệN NHI TRUNG ƯƠNG
Chuyờn ngnh

: Nhi Khoa

Mó s

: CK.62721601

CNG LUN VN BC S CHUYấN KHOA II

NGI HNG DN KHOA HC:
PGS.TS. PHM NHT ANNHT AN

H NI 2016


CÁC CHỮ VIẾT TẮT

AFB

: Trực khuẩn kháng acid (Acid Fast Baccilli)

BCG

: Vác xin tiêm phòng lao

BK

: (Bacillus de Koch ) vi trùng lao

BN

: Bệnh nhân

CTCLQG

: Chương trình chống lao quốc gia

CTCL

: Chương trình chống lao

CT

: Chụp cắt lớp vi tính

DAPCL

: Dự án phòng chống lao

DOT

: Điều trị có giám sát trực tiếp

DOTS

: Hóa trị liệu ngắn ngày có giám sát trực tiếp

HIV

: Virus gây suy giảm miễn dịch ở người

MDR- TB

: Bệnh lao đa kháng thuốc

MRI

: Chụp cộng hưởng từ

SDD

: Suy dinh dưỡng

XN

: Xét nghiệm

Xpert MTB/RIF

: XN ứng dụng công nghệ SHPT để

XQ

: X quang

TCYTTG

: Tổ chức y tế thế giới

TE

: Trẻ em

VK

: Vi khuẩn

WHO

: Tổ chức Y tế thế giới

nhận diện VK


MỤC LỤC
PHỤ LỤC


DANH MỤC BẢNG

5

ĐẶT VẤN ĐỀ
Trẻ em là đối tượng rất dễ bị lây nhiễm các bệnh truyền nhiễm, trong đó
có bệnh lao, đặc biệt là trẻ em sống trong gia đình người mắc bệnh lao phổi,
nhất là trẻ em nhỏ dưới 5 tuổi và trẻ nhiễm HIV. Mức độ lưu hành bệnh lao ở
trẻ em trong một cộng đồng sẽ cao nếu tỷ lệ mắc lao ở người lớn cao, tỷ lệ trẻ
em trong dân số cao và tỷ lệ trẻ em suy dinh dưỡng cao, nhất là ở những nơi
điều kiện kinh tế xã hội còn nhiều khó khăn, thiếu thốn [1],[2],[3],[4]
Bệnh lao vẫn là một trong những căn bệnh thường gặp trên toàn thế giới,
đặc biệt là ở các khu vực có tỷ lệ nhiễm HIV cao. Với khoảng chín triệu ca
bệnh lao mới mỗi năm trong đó 10- 11% xảy ra ở trẻ em, tương đương một
triệu trường hợp lao trẻ em mắc mới mỗi năm. Trong khi đó 75% của 22
quốc gia có gánh nặng bệnh lao, có năng lực và trang thiết bị chẩn đoán kém.
Chẩn đoán chính xác và kịp thời bệnh lao nhi rất quan trọng, vì ở trẻ em, khả
năng tiến triển từ nhiễm trùng tiềm ẩn phát triển thành bệnh lao hoạt động rất
dễ dàng và nhanh hơn so với người lớn [1],[4],[5],[6].
Trong khi đó các thể lao ở trẻ em thường có mật độ vi khuẩn thấp tại các
nơi tổn thương, do đó việc chẩn đoán bệnh dựa vào kết quả xét nghiệm vi
khuẩn rất hạn chế nên các ca bệnh thường bị bỏ sót [1],[3],[5],[7],[8].
Một trong những thách thức lớn nhất trong việc ngăn ngừa bệnh và tử
vong do bệnh lao ở trẻ em là việc đưa ra một chẩn đoán kịp thời, chính xác
thực sự khó khăn, thách thức đối với từng trẻ em cụ thể do: Triệu chứng bệnh
lao khác nhau với các bệnh nhi khác nhau, đặc biệt là ở những trẻ có đồng
nhiễm lao và HIV. Ho, chán ăn và sụt cân rất phổ biến trong lao nhưng không
đặc hiệu và có thể dẫn đến chẩn đoán quá mức nếu được sử dụng đơn độc.Vì


6

vậy việc xây dựng thang điểm và áp dụng thang điểm thường được sử dụng
để hỗ trợ trong việc chẩn đoán bệnh lao ở trẻ em [4],[5],[9],[10].
Mục tiêu chính của áp dụng hệ thống thang điểm trong chẩn đoán là để
cung cấp một cách nhất quán và đủ mức độ tin cậy nhằm chẩn đoán bệnh lao
ở trẻ em sớm nhất, đặc biệt là ở nơi có nguồn lực hạn chế [5],[11],[12],[13].
Vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Nghiên cứu đặc điểm dịch
tễ học lâm sàng và giá trị thang điểm Keith Edwards trong chẩn đoán bệnh
lao trẻ em tại Bệnh viện Nhi TƯ ” nhằm 2 mục tiêu sau:
1

Mô tả đặc điểm dịch tễ học lâm sàng bệnh lao trẻ em tại bệnh viện Nhi
Trung ương

2

Đánh giá giá trị thang điểm Keith Edwards trong chẩn đoán bệnh lao
trẻ em.


7

Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Khái quát về bệnh lao
1.1.1. Lịch sử bệnh lao [1],[14],[15],[16].
Định nghĩa: Lao là một bệnh nhiễm khuẩn do vi khuẩn lao
(Mycobacterium Tuberculosis) gây nên. Bệnh lao có thể gặp ở tất cả các bộ
phận của cơ thể, trong đó lao phổi là thể lao phổ biến nhất (chiếm 80-85%) và
là nguồn lây chính cho người xung quanh.
Theo y văn cổ nhất tìm thấy ở Ấn Độ, bệnh lao xuất hiện khoảng 700

năm trước Công Nguyên. Thời kỳ này, bệnh lao được hiểu lầm với một số
bệnh khác, người ta xem bệnh lao là một bệnh không thể chữa được, bệnh do
di truyền. Vào khoảng năm 380 trước Công Nguyên, Hipocrates mô tả rất tỉ
mỉ về bệnh mà ông gọi là “phtisis” có nghĩa là tan ra hay huỷ hoại, Aristotle
ghi nhận rằng những người gần gũi với bệnh nhân bị “phtisis”có chiều hướng
phát bệnh này do hít phải một vài “chất gây bệnh” mà người bệnh thở ra. Đến
thế kỷ thứ 2 sau Công Nguyên, Galen người Hi lạp, bác sĩ thực hành và viết
sách ở La Mã đã phác họa ra nguyên tắc điều trị mà nó vẫn giữ nguyên cả
nghìn năm sau đó là: Nghỉ ngơi, giảm ho, băng ngực, thuốc cầm máu (xúc
miệng bằng axitbannic pha với mật ong), thuốc phiện cho cơn ho nặng và đặc
biệt là chú trọng đến dinh dưỡng.
Đến thế kỷ thứ IX, Laennec (1819) và Sokolski (1838) đã mô tả khá
chính xác các tổn thương chủ yếu của bệnh lao, năm 1865 Villemin làm thực
nghiệm bằng cách tiêm truyền bệnh lao lấy từ bệnh nhân lao cho súc vật và có
nhận xét bệnh lao do một căn nguyên gây bệnh nằm trong các bệnh phẩm đó;
năm 1982 Robert Koch tìm ra nguyên nhân gây bệnh là vi trùng lao hay gọi là


8

Bacillus de Koch (viết tắt là BK), việc tìm thấy vi trùng lao đã mở ra giai
đoạn vi trùng học của bệnh lao.
Vào đầu thế kỷ XX, nhiều công trình nghiên cứu về miễn dịch, dị ứng,
phòng bệnh, phát hiện và điều trị bệnh lao đã được tiến hành, năm 1907
VonPir Quet áp dụng phản ứng da để xác định tình trạng nhiễm lao; năm 1908
Mantoux dùng phương pháp tiêm trong da để phát hiện dị ứng lao (nay gọi là
phản ứng Mantoux), trong thời gian này Robert Koch (Đức) đã điều chế sử
dụng Tuberculine như là một thuốc điều trị lao dù cách này là không đúng.
Cũng trong năm 1908, Calmette và Guerin bắt đầu nghiên cứu tìm vaccine
phòng lao và 13 năm sau (1921) các tác giả đã thành công, từ đó vaccine

BCG được sử dụng phòng bệnh lao trên người. Trong thời gian này việc điều
trị vẫn còn khó khăn, người ta sử dụng những phương pháp gián tiếp như dinh
dưỡng, bơm hơi màng phổi, màng bụng hoặc dùng phẫu thuật gây xẹp thành
ngực hay cắt bỏ tổn thương. Trong khoảng 2 thập niên 1920 và 1930 khoa Vi
sinh học ra đời cho phép phát minh ra loại thuốc chống lao cho con người,
năm 1944 Waksman đã tìm ra streptomycin, thuốc kháng sinh đầu tiên điều trị
bệnh lao; năm 1952, Rimifon (isoniazid) được đưa vào điều trị bệnh lao; năm
1965, Rifampixin thuốc chống lao mạnh nhất ra đời; năm 1978 cơ chế tác
dụng và vị trí tác dụng của thuốc Pyrazinamid được đánh giá là một thuốc đặc
hiệu có tác dụng diệt khuẩn, tác dụng với cả vi trùng lao trong tế bào và ngoài
tế bào.
1.1.2. Tình hình bệnh lao phổi trên thế giới [2],[5],[12],[14],[17],[18]
Theo WHO tình hình dịch tễ bệnh lao trên toàn cầu đã có dấu hiệu suy
giảm, tuy nhiên bệnh lao vẫn là vấn đề y tế cộng đồng của toàn cầu. Những
nguyên nhân khách quan như tỷ lệ người nhiễm HIV tăng kéo theo tỷ lệ bệnh
lao đồng nhiễm HIV tăng hoặc ảnh hưởng của lao đa kháng thuốc … bệnh lao
còn rất phổ biến ở các nước châu Á, châu Phi và châu Mỹ la tinh, năm 1993


9

WHO đã báo động tới chính phủ các nước trên toàn cầu về nguy cơ quay trở
lại của bệnh lao và sự gia tăng của nó, khoảng 1/3 dân số thế giới (gần 2,2 tỷ
người) đã nhiễm lao, theo báo cáo năm 2007 của WHO, ước tính năm 2006 có
khoảng 9,2 triệu bệnh nhân lao mới xuất hiện trong năm tương đương tỷ lệ
139/100.000 dân, 14,4 triệu bệnh nhân lao cũ và mới hiện hành, 4,1 triệu
người bệnh lao phổi AFB(+) (tương đương 62/100.000 dân) bao gồm 0,7 triệu
trường hợp HIV(+), 1,7 triệu người chết do lao, trong đó 0,2 triệu người
nhiễm HIV, 98% số người chết ở các nước đang phát triển, 0,5 triệu trường
hợp mắc lao kháng đa thuốc

Hiện nay trên thế giới có khoảng 1/3 dân số (2,2 tỉ người) đã nhiễm lao
và con số đó sẽ tăng 1% hàng năm (tương đương khoảng 65 triệu người), theo
số liệu công bố của WHO (2004) ước tính trong năm 2003 có trên khoảng 9
triệu người mắc lao mới và 2 triệu người chết do lao, tỷ lệ tử vong do bệnh
lao chiếm 25% tổng số tử vong do mọi nguyên nhân; trong đó có khoảng 80%
số bệnh nhân lao toàn cầu thuộc 22 nước có gánh nặng bệnh lao cao; hơn 33%
số bệnh nhân lao toàn cầu tập trung tại khu vực Đông-Nam Á.
Năm 1991, khi nghị quyết của Đại hội đồng Y tế thế giới (WHA) đã ghi
nhận bệnh lao như một vấn đề y tế - sức khoẻ cộng đồng nghiêm trọng mang
tính toàn cầu thì hai mục tiêu chính trong việc kiểm soát bệnh lao đã được xây
dựng: Phát hiện được hơn 70% số trường hợp lao phổi mới có vi khuẩn lao
trong đờm bằng soi kính hiển vi trực tiếp; điều trị khỏi được hơn 85% số
trường hợp được đăng ký điều trị. Để đạt được mục tiêu này năm 1994 WHO
đưa ra “chiến lược điều trị có kiểm soát trực tiếp” được khuyến cáo trên toàn
thế giới (DOTS-Directly Observed Treatment Short Couse).
Mức độ nghiêm trọng của bệnh lao đã ảnh hưởng tới thu nhập quốc dân
và chỉ số phát triển con người của các quốc gia. Các nghiên cứu về kinh tế y
tế cho thấy, mỗi bệnh nhân lao trung bình sẽ mất 3-4 tháng lao động, làm


10

giảm 20-30% thu nhập bình quân của gia đình, bệnh lao là nguyên nhân chủ
yếu làm nghèo đói dai dẳng và là trở ngại đối với sự phát triển kinh tế xã hội.
1.1.3. Tình hình bệnh lao phổi tại Việt Nam [1],[2],[14],[19],[20],[21].
Theo báo cáo WHO năm 2008, Việt Nam đứng thứ 12 trong 22 quốc gia
có tỷ lệ lao cao trên thế giới, trong khu vực Tây Thái Bình Dương, đứng thứ 14
trong số 27 nước có gánh nặng bệnh lao kháng đa thuốc cao nhất thế giới, đồng
thời đứng thứ 3 sau Trung Quốc và Philipines về số lượng bệnh nhân lao lưu
hành cũng như bệnh nhân lao mới xuất hiện hàng năm; Theo số liệu điều tra

được tiến hành trong thời gian 1986-1995 tại 5 tỉnh và thành phố ở cả 3 miền
thì chỉ số nguy cơ nhiễm lao hàng năm được ước tính trong cả nước là 1,5%
(các tỉnh phía Bắc là 1,2% và ở các tỉnh phía Nam là 2,2%). Như vậy với dân
số 86,2 triệu dân (2006) thì hàng năm Việt Nam có khoảng 173/100.000 người
mới mắc lao các thể, số bệnh nhân lao phổi có vi trùng trong đàm AFB(+) mới
là 77/100.000 dân. Tử vong do lao khá cao 23/100.000 dân.
Mặc dù nhận được đầu tư của Chính phủ, Bộ Y tế, sự hỗ trợ của các tổ
chức quốc tế và nỗ lực của đội ngũ cán bộ y tế chống lao nhưng bệnh lao vẫn
là gánh nặng sức khỏe của cộng đồng. Mỗi năm, Việt Nam có tới hơn 180.000
người mắc mới lao và 20.000 người chết do bệnh lao, cao gấp 2 lần tai nạn
giao thông. Số người được phát hiện lao và chữa khỏi chỉ chiếm gần 60% số
người mới mắc bệnh. Đặc biệt, bệnh lao đang có chiều trẻ hóa khi số người
mắc lao ở độ tuổi thanh thiếu niên chiếm gần 2% trong tổng số người mắc lao
Hiện nay bệnh lao không còn được coi là một trong tứ chứng nan y nữa
mà hoàn toàn có thể chữa trị được. Hàng năm, Việt Nam đã điều trị, chữa
khỏi cho khoảng 90.000 bệnh nhân lao. Mặc dù vậy, bệnh lao khi đã được
chữa khỏi vẫn có thể mắc trở lại; người chữa khỏi bệnh lao có thể tái mắc
bệnh thông qua việc lây nhiễm bệnh lại từ người khác vì không có miễn dịch
chống lao vĩnh viễn hoặc vi khuẩn lao còn sót lại trong người bệnh. Trong


11

khi đó, bệnh lao lây lan rất nhanh trong cộng đồng, hơn tất cả các bệnh khác
vì đây là bệnh lây qua đường hô hấp; một người bị lao sẽ lây cho 10-15
người khác trong một năm. Ngoài ra, hiện nay ở nước ta tình trạng bệnh lao
đa kháng thuốc và bệnh lao ở người nhiễm HIV cũng diễn biến phức tạp, ở
mức cao; số bệnh nhân chưa được phát hiện còn quá lớn, là nguồn lây nhiễm
theo cấp số nhân ra cộng đồng. Trong khi đó, sự kỳ thị, định kiến vì bệnh lao
của người dân còn lớn, khiến cho người mắc lao giấu bệnh, tự chạy chữa

khiến bệnh càng nặng và nguy cơ lây lan ra cộng đồng rất cao
Việt Nam đã 09 năm liên tục đạt mục tiêu của WHO về phát hiện và
điều trị, tuy nhiên tình hình dịch tễ bệnh lao ở nước ta vẫn ở mức cao và đặc
biệt là sự gia tăng bệnh lao ở lứa tuổi trẻ, nam thanh thiếu niên 15 – 24 tuổi.
Cùng với đại dịch HIV lan truyền rất nhanh tại Việt Nam, đây là một nguy cơ
rất lớn đe dọa chương trình chống lao trong giai đoạn tới. Đồng nhiễm HIV và
lao không chỉ làm tăng số bệnh nhân lao (ước tính toàn cầu tăng gần 30% lao
do có HIV) mà còn làm giảm hiệu quả điều trị và làm tăng rất nhanh tỷ lệ tử
vong do lao. Có thể số lượng lao phổi AFB(+) mới được phát hiện còn rất cao
và đây chính là nguồn lây lan trong cộng đồng, bệnh lao tại Việt Nam vẫn còn
là một vấn đề sức khỏe trầm trọng. Vì vậy, chúng ta cần phát hiện nhiều và
phát hiện sớm các trường hợp mắc lao, đặc biệt là lao phổi AFB(+). Để hoạt
động phòng chống lao hiệu quả hơn, thời gian tới, chương trình Chống lao
quốc gia tiếp tục tăng cường phát hiện sớm và nhiều nhất tất cả các thể lao;
duy trì tỷ lệ điều trị khỏi cao; phấn đấu đến năm 2015, Việt Nam giảm 50% số
bệnh nhân hiện mắc so với ước tính năm 2000, khống chế tỷ lệ bệnh nhân lao
kháng đa thuốc bằng mức năm 2010 và thanh toán bệnh lao ở Việt Nam vào
năm 2030 .


12

1.1.4. Sơ bộ tình hình bệnh lao trẻ em [1],[2],[5],[14],[15].
* Một số khái niệm
- Bệnh Lao: Do trực khuẩn Lao (bacille de Koch, viết tắt là BK), tên
khoa học là Mycobacterium tuberculosis gây ra, là trực khuẩn hình que
kháng cồn kháng toan (BAAR: Bacilles-Acido-Alcoolo-Résistants), bắt màu
đỏ hồng trên tiêu bản nhuộm Ziehl Neelsen.
Trực khuẩn Lao có khả năng tồn tại nhiều năm ở các mô sâu trong cơ
thể, trước khi gây bệnh Lao.

Bệnh lây truyền qua đường hô hấp: Trẻ hít phải trực khuẩn lao trong
môi trường xung quanh chúng, bị bắn ra từ người lớn bị Lao phổi khi ho, hắt
hơi hoặc khạc đờm (thường là ông bà, bố mẹ, người thân sống cùng nhà với
trẻ đang mắc Lao phổi tiến triển…). Vi khuẩn lơ lửng trong không khí, chỉ
cần hít vài trực khuẩn lao đã có thể có khả năng nhiễm Lao, tuy nhiên 90%
trường hợp cơ thể tự đào thải hoàn toàn, chỉ 10% nhiễm lao tiềm ẩn.
Sau khi hít vào phổi, BK tự nhân lên chậm chạp trong phế nang, dưới
dạng các đám mờ tròn nhỏ, chính là các phức hợp nguyên thủy (nodule
primaire), khu trú chủ yếu ở nhu mô phổi (trên 95%). Nhờ hiện tượng thực
bào bởi các đại thực bào ở phế nang, trực khuẩn lao được đào thải ra khỏi cơ
thể; hoặc trực khuẩn lao được luân chuyển theo đường bạch huyết cạnh phế
quản đến các hạch trung thất, tạo đáp ứng miễn dịch qua trung gian tế bào T.
Giai đoạn tiền dị ứng này (phase antéallergique) kéo dài trung bình khoảng 6
tuần, hoàn toàn không có triệu chứng gì trên lâm sàng và cũng chưa có phản
ứng miễn dịch với tuberculine.
- Nguồn lây (Nguồn truyền nhiễm): Là tất cả những yếu tố của môi
trường bên ngoài có vai trò tạm chứa và vận chuyển mầm bệnh từ nguồn
truyền nhiễm (Là người bệnh lao phổi) sang khối cảm thụ (người lành)
- Phơi nhiễm lao: Là khi tiếp xúc với nguồn lây.


13

- Tiếp xúc gần gũi: Là sống chung một nhà với người bệnh lao phổi.
- Nhiễm lao: Là trong cơ thể đã có vi khuẩn lao. Nhiễm lao khi hít phải
vi khuẩn lao trong không khí do người bệnh lao phát tán ra khi ho hoặc hắt
hơi, được xác định bằng phản ứng Tuberculin chuyển từ âm tính sang dương
tính. Đa số người nhiễm lao vẫn khỏe mạnh. Trong một số trường hợp mặc dù
nhiễm lao nhưng phản ứng Tuberculin vẫn âm tính: như người đồng nhiễm
HIV, người bị suy kiệt, trẻ em suy dinh dưỡng, một số ngưòi đang mắc thể lao

nặng như: lao kê, lao màng não.
- Bệnh lao: Là khi có một hoặc nhiều bộ phận trong cơ thể bị tổn thương
do vi khuẩn lao gây ra. Bệnh lao có thể xuất hiện ở người đã bị nhiễm lao
trước đó, hoặc xuất hiện ngay tại thời điểm bị nhiễm lao do có một số lượng
lớn vi khuẩn lao bị hít vào phổi thường xuyên, liên tục.
- Trẻ em : Là nhóm người trong độ tuổi từ 0- dưới 16 tuổi
1.1.5. Dịch tễ lao trẻ em [1],[17],[22],[23],[24].
* Tình hình bệnh lao ở trẻ em
Theo kết quả điều tra lao toàn quốc của CTCLQG (2006 – 2007), nguy
cơ nhiễm lao hàng năm là 1,67%, như vậy, mỗi năm Việt Nam có thêm
351.000 trẻ em bị nhiễm lao. Tuy nhiên cho đến nay chúng ta chưa có điều tra
toàn quốc về tình hình lưu hành bệnh lao ở trẻ em.
Năm 2012, TCYTTG ước tính số ca lao trẻ em mới mắc hàng năm chiếm
khoảng 6% tổng số lao mới mắc trên toàn cầu (khoảng 530 nghìn ca /năm) và
khoảng 74 nghìn ca tử vong/năm. Tuy nhiên ở 22 nước có gánh nặng bệnh
lao cao (trong đó có Việt Nam), tỷ lệ lao trẻ em có thể chiến từ 10 – 11% số
bệnh nhân lao mới xuất hiện hàng năm. Theo cách ước tính như vậy, mỗi năm
nước ta có trên 10 nghìn trẻ em mắc bệnh lao cần phải điều trị. Trong các thể
lao ở trẻ em 80% là lao phổi, chủ yếu là lao phổi AFB âm tính.


14

Ở Việt Nam tỷ lệ trẻ em chiếm 36% dân số (87,6 triệu người), tương
đương 21 triệu trẻ (Tổng cục Thống kê 2011).
* Tình hình phát hiện và quản lý lao trẻ em trong CTCLQG.
Tỷ lệ bệnh nhân lao trẻ em trong tổng số bệnh nhân lao phát hiện được
thông báo khác nhau ở mỗi quốc gia, giao động từ 3 – 25% tuỳ thuộc vào
chiến lược quản lý lao trẻ em và nguồn lực ở mỗi nước. Theo L. J Nelson và
C.D Wells, tỷ lệ lao trẻ em thường chiếm khoảng 10% trong tổng số bệnh

nhân lao được báo cáo hàng năm ở các nước có thu nhập thấp trong đó có
Việt Nam
Tại Việt Nam, theo số liệu thống kê của CTCLQG, tỷ lệ lao trẻ em phát
hiện được đăng ký điều trị năm 2010 và 2014 tương ứng là 1,2% và 1,37% (từ
1100 – 1300 ca/năm). Như vậy Việt Nam mới chỉ phát hiện được khoảng 10%
số trẻ mắc lao mới hàng năm. Trong số bệnh nhân lao trẻ em, tỷ lệ thể bệnh lao
tương ứng trong năm 2010 và 2014 là: lao phổi AFB(+): 11,6% và 9%, lao phổi
AFB(-): 21,8% và 28,8%, lao ngoài phổi: 66,5% và 62,2%. Như vậy số bệnh
nhân lao trẻ em phát hiện được ở nước ta chủ yếu là lao ngoài phổi (lao hạch
ngoại biên) còn lao phổi đa phần bị bỏ sót do cách tiếp cận chẩn đoán chưa phù
hợp.
Các thể bệnh lao ở trẻ em thường có mật độ vi khuẩn thấp tại các nơi tổn
thương, do đó việc chẩn đoán bệnh dựa vào kết quả xét nghiệm vi khuẩn rất
hạn chế nên các ca bệnh thường bị bỏ sót. Để tăng cường quản lý bệnh lao ở
trẻ em cần có hướng tiếp cận mới trong dự phòng lao cho trẻ tiếp xúc cũng
như trong chẩn đoán và điều trị ngay từ các tuyến y tế cơ sở.
1.2. Chẩn đoán bệnh lao ở trẻ em [1],[3],[5],[10],[11],[13],[14],[25].
Đa số trẻ em mắc bệnh lao ở phổi (chiếm 70- 80%), trong đó chủ yếu là
lao sơ nhiễm, lao ngoài phổi chỉ chiếm 20- 30%


15

Xét nghiệm tìm AFB hoặc vi khuẩn lao trong các bệnh phẩm lấy từ trẻ
em thường cho tỷ lệ dương tính rất thấp. Do đó việc chẩn đoán lao của trẻ em
rất khó khăn chủ yếu là dựa vào:
1.2.1. Các yếu tố nguy cơ khiến trẻ dễ mắc bệnh lao.
Khi trẻ em có một trong các yếu tố sau sẽ làm tăng khả năng mắc lao:
- Khi có triệu chứng lâm sàng nghi lao
- Có tiền sử tiếp xúc gần gũi với nguồn lây lao

- Trẻ em dưới 5 tuổi
- Trẻ em nhiễm HIV
- Trẻ em suy dinh dưỡng nặng
- Trẻ ốm yếu kéo dài sau khi mắc sởi
1.2.2. Phương pháp chẩn đoán.
a. Khai thác tiền sử gồm:
- Tiền sử tiếp xúc với nguồn lây: Trẻ có tiền sử sống cùng nhà với người
mắc bệnh lao phổi trong vòng 1 năm trở lại đây (1 trong 3 yếu tố quan trọng)
nếu có thì từ khi nào, nguồn lây có AFB(+) hay AFB (-) ?
- Tiền sử các triệu chứng lâm sàng nghi lao: Sút cân hoặc không tăng
cân, hoặc hay tái diễn các triệu chứng viêm nhiễm đường hô hấp (Ho/ khò khè
kéo dài, có thể sốt nhẹ…) và các triệu chứng khác tùy theo cơ quan bị lao,
tiến triển thế nào, đã điều trị gì và kết quả ?
b. Khám lâm sàng
- Đánh giá tình trạng dinh dưỡng: cân trẻ và hỏi tuổi để đối chiếu trên
biểu đồ cân nặng xem trẻ có nhẹ cân hoặc suy dinh dưỡng không. Trẻ mắc lao
có sút cân hoặc không tăng cân, suy dinh dưỡng
- Triệu chứng cơ năng và toàn thân nghi lao:


16

+ Ho dai dẳng, khò khè, có thể sốt nhẹ không cải thiện/hoặc hay tái
diễn khi đã điều trị kháng sinh phổ rộng 7 – 10 ngày (trẻ 5 -14 tuổi có thể có
các triệu chứng: ho khạc đờm/máu, đau ngực.....)
+ Sút cân hoặc không tăng cân, suy dinh dưỡng (đã loại trừ các nguyên
nhân khác).
- Khám thực thể cơ quan nghi bị lao: phổi, màng não, hạch, xương khớp...
Nghe phổi: Thường không phát hiện được gì bất thường. Một số trường
hợp nghe thấy tiếng khò khè hoặc tiếng ran ngáy ở 1 bên phổi, ran rít phế

quản những tiếng bất thường này do hạch lym-phô to chèn vào khí phế quản
tạo ra nên không mất đi khi dùng thuốc giãn phế quản.
c. Xét nghiệm vi khuẩn:
Xét nghiệm tìm thẩy vi khuẩn lao là yếu tố quyết định trong chẩn
đoán lao (Tiêu chuẩn vàng), nhưng ở trẻ em tỷ lệ tìm thấy vi khuẩn rất
thấp. Để tăng khả năng chẩn đoán chúng ta cần làm xét nghiệm nhiều loại
bệnh phẩm trên cùng một bệnh nhân, trên một bệnh phẩm nên tìm trực
khuẩn lao bằng nhiều phương pháp. Bệnh phẩm có thể là đờm, dịch rửa
phế quản, dịch dạ dày, dịch các màng, mủ lấy từ ổ Áp xe…
Các phương pháp xét nghiệm tìm trực khuẩn lao:
- Xét nghiệm Xpert MTB/RIF
- Nuôi cấy nhanh
- Moods lao
- Xét nghiệm đờm (Trẻ lớn): Lấy hai mẫu đờm, xét nghiệm soi trực tiếp
tìm trực khuẩn kháng cồn, kháng toan (AFB), nuôi cấy và các phương pháp
xét nghiệm khác tìm vi khuẩn lao nếu có thể.
- Hút dịch dạ dày (Trẻ nhỏ không lấy được đờm): Xét nghiệm soi tìm AFB,
nuôi cấy và các phương pháp xét nghiệm khác tìm vi khuẩn lao nếu có thể.


17

Kết quả xét nghiệm vi khuẩn lao thường là âm tính. Bởi vậy, chẩn đoán
bệnh lao ở trẻ em không nhất thiết phải dựa vào bằng chứng vi khuẩn.
d. Chụp X-quang:
- Cần chụp X-quang cơ quan nghi ngờ bị lao: Phổi, xương khớp,....Các
tổn thương nghi lao trên X-quang ở trẻ em có tiền sử tiếp xúc nguồn lây hoặc
ở trẻ em có các triệu chứng lâm sàng nghi lao có giá trị để chẩn đoán lao
- Những hình ảnh bất thường trên phim X-quang lồng ngực thường quy
(thẳng, nghiêng) gợi ý về lao phổi trẻ em:



Hạch bạch huyết cạnh khí phế quản hoặc hạch rốn phổi to hoặc điển hình của
“phức hợp nguyên thủy” trên Xquang ngực.



Nốt, đám thâm nhiễm ở nhu mô phổi



Các hạt kê ở nhu mô phổi



Hang lao (có thể thấy ở trẻ em lớn)



Tràn dịch màng phổi hoặc màng tim – có xu hướng gặp ở trẻ lớn.



Viêm rãnh liên thùy phổi
e. XN Tuberculin (Mantoux): ( Phản ứng Tuberculin tiêm trong da)
Tuberculin do Robert Koch tìm ra năm 1891. Đó là một hỗn hợp Protein
do sự phân hủy tự phát của trực khuẩn lao (Mycobacterium Tuberculosis) trong
môi trường nuôi cấy.
Nhiễm trực khuẩn lao sẽ gây nên dị ứng đối với Tuberculin. Bản chất
của hiện tượng này là “Tăng mẫn cảm muộn” Theo ý nghĩa miễn dịch học.

Để xem một người đã bị nhiễm lao hay chưa (Nhất là trẻ em và thanh thiếu
niên), mantoux được đề xuất vào năm 1908 là một test mang tên Ông. Đó là tiêm
một lượng rất nhỏ Tuberculin vào trong da (Lớp mô liên kết ở trên lớp mỡ)
Có nhiều loại Tuberculin nhưng quan trọng nhất là PPD (Purified
Protein Derivative).


18

Test Tuberculin dùng trong phát hiện nhiễm lao hoặc điều tra dịch tễ
lao, mỗi lần tiêm trong da 5 đơn vị quốc tế (UI) PPD hoặc 2 đơn vị PPDRT23. Ở Việt Nam hay dùng 10 đơn vị Tuberculin IP 48 của viện Pasteur.
*/ Kỹ thuật:
- Vị trí tiêm: Ranh giới giữa 1/3 trên và 2/3 dưới ở mặt trước cẳng tay trái
- Đâm mũi tiêm rất nông vào trong da, tiêm 1/10ml dung dịch
Tuberculin tạo nên một cục sần có đường kính 5- 6 mm . Cục sần phải nổi rõ
nếu không là do tiêm sâu quá hoặc sai kỹ thuật
*/ Đọc kết quả:
- Đọc kết quả sau 72h nếu:
+ Dương tính: Thấy một vùng mẩn đỏ chính giữa là một cục cứng ở da,
có thể sờ thấy rõ. Cục cứng có đường kính > 10mm (Chỉ đo kích thước cục
cứng theo chiều ngang cẳng tay bằng thước đo trong suốt, không cấn đo vùng
quầng đỏ) và ghi số đo được
+ Đường kính càng lớn phản ứng càng dương tính mạnh.
- Ý nghĩa:
+ Trẻ em bị lao sơ nhiễm test Tuberculin sẽ dương tính.
+ Test Tuberculin có thể âm tính ở những trẻ: SDD, HIV, Mắc bệnh
nặng sau sởi, suy kiệt, thậm chí các trẻ bị nhiễm các thể lao nặng như: Lao kê,
lao màng não…
+ Trẻ đã được tiêm phòng vaccin BCG thường có phản ứng dương tính nhẹ
Tuberculin 10-12mm vì vậy Tuberculin phải > 15mm mới coi là dương tính.

+ Đối với trẻ nhỏ test Tuberculin dương tính càng có khả năng mắc lao
+ Tuy nhiên nhiều người có test Tuberculin dương tính nhưng cả đời
vẫn không mắc lao. Điều đó chỉ chứng tỏ trực khuẩn lao đã đột nhập vào cơ
thể họ nhưng do sức đề kháng tốt, mức sống cao, dinh dưỡng đấy đủ nên bệnh
lao không phát triển được


19

+ Ngược lại test Tuberculin âm tính không loại trừ được lao. Một
người bị lao phổi đang tiến triển có thể có test Tuberculin âm tính nếu là
người già suy kiệt, người nghèo đói, trẻ SDD, dùng nhiều corticosteroid,
nhiễm HIV, bị ung thư…
Tóm lại: Test Tuberculin xác định mức độ dị ứng đối với Tuberculin
của cơ thể đã bị nhiễm lao hay mắc lao…Muốn khẳng định đã bị mắc lao cần
phải có bằng chứng vi sinh học (Tìm thấy trực khuẩn lao trong đờm, nước,
dịch) kết hợp với triệu chứng lâm sàng và các hình ảnh bất thường trên phim
chụp Xquang hoặc Ctscanner.
g. Một số kỹ thuật can thiệp hỗ trợ:



Hút dịch dạ dày ở trẻ nhỏ.
Lấy đờm kích thích (Khí dung nước muối ưu trương 5%)



Chẩn đoán hình ảnh: Chụp CT, MRI, siêu âm



Chọc hút, sinh thiết các tổ chức nghi lao như: Hạch ngoại vi, áp xe
lạnh, chọc tủy sống lấy dịch xét nghiệm sinh hóa, tế bào, tổ chức học và vi

khuẩn học.


Nội soi phế quản hút rửa phế quản lấy bệnh phẩm xét nghiệm.

h. Xét nghiệm HIV
Tất cả trẻ em chẩn đoán mắc bệnh lao cần được xét nghiệm HIV.
Nhiễm HIV thường không có triệu chứng, hơn nữa HIV làm gia tăng rất
cao khả năng bị lao
Khi Bệnh nhân nhiễm HIV bị lao thái độ điều trị cũng như tiên lượng
điều trị sẽ thay đổi. Do sự kết hợp rất thường gặp giữa HIV và lao, nên được
khuyến cáo nếu bệnh nhân bị nhiễm HIV nên được thử các XN về lao và
ngược lại.


20

i. Chẩn đoán lao phổi ở trẻ em:
Xác định sự có mặt của vi khuẩn lao trong đờm, dịch phế quản, dịch dạ
dày => Tiêu chuẩn vàng
Khi không xác định được sự có mặt của vi khuẩn lao, ba yếu tố cần tìm
để chẩn đoán lao phổi ở trẻ em:
- Triệu chứng lâm sàng nghi lao (Không đáp ứng với điều trị thông thường).
- Hình ảnh tổn thương trên phim chụp X-quang phổi nghi lao.
- Có tiền sử tiếp xúc với nguồn lây lao trong vòng 1 năm trở lại.
=> Chẩn đoán lao phổi khi trẻ có ít nhất 2 trong 3 tiêu chuẩn trên

(Sơ đồ hướng dẫn quy trình chẩn đoán bệnh lao phổi TE ở phụ lục số1)
1.2.3. Chẩn đoán Lao ngoài phổi ở trẻ em
Tần suất mắc mỗi thể lao ngoài phổi khác nhau tuỳ theo từng nhóm tuổi
của trẻ. Các triệu chứng lao ngoài phổi khác nhau tùy theo vị trí bị bệnh,
nhưng có đặc điểm chung là tồn tại dai dẳng, nặng dần và có thể kết hợp sút
cân hoặc chậm tăng cân.
Tất cả các trường hợp chẩn đoán lao ngoài phổi cần khai thác tiền sử tiếp
xúc với nguồn lây.
Xét nghiệm soi trực tiếp tìm AFB, nuôi cấy và các phương pháp xét
nghiệm khác tìm vi khuẩn lao trong bệnh phẩm nếu có thể (dịch màng phổi,
dịch màng bụng, dịch màng não, dịch ổ khớp,…)
Ba yếu tố cần tìm để chẩn đoán lao ngoài phổi ở trẻ em:
- Có tiền sử tiếp xúc với nguồn lây trong vòng 1 năm.
- Triệu chứng lâm sàng nghi lao (Tùy theo từng bộ phận bi lao).


21

- Dấu hiệu nghi lao trên phim chụp X- quang tùy theo bộ phận bị lao
(Cần chụp cả X-quang phổi, nếu thấy có tổn thương nghi lao trên phim chụp
phổi rất có giá trị cho chẩn đoán lao ngoài phổi).
=> Quyết định chẩn đoán lao ngoài phổi khi trẻ có ít nhất 2 trong 3 yếu
tố trên
Các triệu chứng lâm sàng thường gặp, xét nghiệm và các khuyến cáo đối
với các lao ngoài phổi trẻ em theo nhóm tuổi được tóm tắt ở bảng dưới đây:

Bảng 1.1. Một số thể lao ngoài phổi ở trẻ em
Vị trí lao
ngoài phổi

Lao hạch
ngoại vi

Biểu hiện lâm sàng hay gặp

Xét nghiệm

- Chọc hút kim
- Thường thấy hạch ở cổ
nhỏ khi có điều
- Không đối xứng, không đau, lúc kiện để nuôi cấy
đầu hạch chắc, di động, hạch phát và xét nghiệm tế
triển chậm. Sau đó hạch mềm, dính bào.
và có thể rò .
- Mantoux thường
dương tính mạnh .

Khuyến cáo
- Điều trị lao hạch
- Nếu có các hạch
ngoại vi to ở cùng bên
tiêm BCG, xem xét
khả năng viêm hạch
do BCG. Nếu xác
định hạch viêm do
tiêm BCG chỉ xử trí
tại chỗ hạch viêm
- Điều trị lao

Lao màng

phổi

-Rì rào phế nang giảm và gõ đục
- Có thể có đau ngực

- Chụp X-Quang
- Chọc dịch màng
phổi*

- Nếu dịch màng phổi
có mủ xem khả năng
viêm mủ màng phổi
và chuyển lên tuyến
trên

Trẻ em dưới 5 tuổi mắc thể lao lan tràn và nặng
Lao màng
não

- Chọc dò tủy sống Nhập viện điều trị lao
Đau đầu, khó chịu, quấy khóc, nôn, lấy dịch não tuỷ* **
hôn mê/giảm hoặc mất ý thức, co
giật, cổ cứng, thóp phồng, liệt…
- Xquang phổi

Lao kê
Dấu hiêu lâm sàng có thể rầm rộ: Xquang phổi
Khó thở, sốt cao, tím tái (Không
tương xứng với dấu hiệu thực thể ở

Điều trị hoặc chuyển
lên tuyến trên


22

phổi), hôn mê, suy kiệt…
Trẻ em từ 5 tuổi trở lên
Lao màng
bụng

Bụng to dần, cổ trướng, gõ đục
vùng thấp hoặc có các đám cứng
trong ổ bụng

Chọc hút dịch
màng bụng *

Đau cột sống vùng tổn thương, đau
Chụp Xquang cột
tăng khi vận động. Cột sống bị biến
sống
Lao cột sống dạng, Có thể chân bị yếu/bị liệt

Chuyển lên tuyến trên
**

Chuyển lên tuyến trên
**

-Tim nhịp nhanh
-Tiếng tim mờ
Lao màng
ngoài tim

-Mạch khó bắt

X-Quang lồng
ngực
Siêu âm tim, chọc
dịch màng tim *

Chuyển lên tuyến trên
**

-Khó thở

Lao xương
khớp

-Gặp ở cuối các xương dài, Khớp Chụp X-quang/ hút
sưng, biến dạng, hạn chế vận động. dịch ổ khớp *
Chuyển lên tuyến trên
**
-Tràn dịch một bên, thường ở khớp
gối hoặc khớp háng.

* Đặc điểm: Dịch lỏng màu vàng chanh, dịch tiết, protein cao, nhuộm soi
trực tiếp có các tế bào bạch cầu, chủ yếu là tế bào lymphô.
** Nếu không chuyển được bắt đầu điều trị lao.

1.3. Bảng điểm Keith Edwards:
Bảng điểm này ra đời 1996 do Keith Edwards giảng viên trường đại
học Papua Niughim xây dựng để chẩn đoán lao trẻ em. Thang điểm này đã
được WHO công nhận và khuyến cáo sử dụng
Bảng điểm này qua quá trình áp dụng đã được chỉnh sửa nhiều lần cho
phù hợp.
1.3.1. Áp dụng thang điểm Keith Edwards trong chẩn đoán lao trẻ em [10],
[26],[27].


23

Bảng 1.2. Điểm Keith Edwards chẩn đoán lao trẻ em:
Điểm

0

1

2

3

4

< 2 tuần

2–4 tuần

-

> 4 tuần

-

>80%

60–80%

-

<60%

-

Không

Nghi ngờ

-

Được xác
định

-

Test Tuberculin

-

-

-

+

-

Hạch to, sưng đau có hoặc
không dò hạch

-

-

-

+

-

Sốt không rõ nguyên nhân

-

-

+

-

-

Suy dinh dưỡng không cải
thiện sau 4 tuần

-

-

-

+

-

Biến dạng cột sống

-

-

-

-

+

Sưng đau xương khớp hoặc
có ổ dò

-

-

-

+

-

Dịch màng bụng không sõ
nguyên nhân

-

-

-

+

-

Thay đổi tri giác hoặc DNT
bất thường

-

-

-

+

-

Tiêu chí
Thời gian mắc bệnh
Dinh dưỡng (cân nặng theo
tuổi)
Tiền sử lao gia đình

Tổng điểm ≥ 7 điểm- chấn đoán lao.
(-) : Âm tính, không ; (+): Dương tính, có
- Thời gian mắc bệnh: Được tính từ khi khởi bệnh đến thời điểm bệnh nhân
vào Bệnh viện Nhi TW
- Dinh dưỡng (cân nặng theo tuổi): Theo biểu đồ tăng trưởng của viện dinh
dưỡng (WHO)
- Tiền sử lao gia đình: Những người sống cùng nhà với trẻ như: Ông, bà, bố,
mẹ, những người thân trong gia đình đã điều trị lao trong vòng 1 năm trở lại
- Test Tuberculin: xác định mức độ dị ứng đối với Tuberculin của cơ thể đã
bị nhiễm lao hay mắc lao có ý nghĩa hỗ trợ trong chẩn đoán, nhất là chẩn đoán


24

lao ở trẻ em khi phản ứng dương tính mạnh (≥ 15 mm đường kính cục phản
ứng với Tuberculin).
- Hạch to, sưng đau có hoặc không dò hạch: Thường gặp hạch ngoại biên

vùng cơ ức đòn chũm, nách…
Lâm sàng: Lúc đầu hạch chắc, riêng rẽ, di động tự do, sau đó các hạch
dính vào nhau và tổ chức dưới da, kém di động, chuyển thành áp xe, dò mủ
mạn tính và có thể khỏi và để lại sẹo xấu. Vị trí thường gặp nhất là hạch cổ,
điển hình là dọc cơ ức đòn chũm, nhưng cũng có thể ở các vị trí khác.
Chẩn đoán: Chọc hút hạch làm tiêu bản chẩn đoán tế bào học hoặc
nhuộm soi tìm AFB hoặc sinh thiết hạch cho chẩn đoán xác định qua tìm thấy
chất hoại tử bã đậu, tế bào bán liên hoặc nang lao.
- Sốt không rõ nguyên nhân: Lao bệnh nhân thường sốt nhẹ hoặc trung bình
nhưng cũng có thể sốt cao về chiều, dai dẳng và không đáp ứng với thuốc
điều trị thông thường
- Suy dinh dưỡng không cải thiện sau 4 tuần: Bệnh lao trẻ thường có sốt và
sụt cân nếu không được điều trị đặc hiệu không thể cải thiện và kiểm soát
được cân nặng của bệnh nhân
- biến dạng cột sống, Sưng đau xương khớp hoặc có ổ dò: Tùy theo cơ quan
và vị trí bị lao nếu ở xương, khớp thường có hiện tượng tiêu xương làm biến
dạng xương và tạo ổ áp xe lạnh vị trí thường gặp cột sống, khớp háng
Lâm sàng: Đau lưng, gù, đau rễ thần kinh, áp xe lạnh cơ thắt lưng, cơ
đái chậu. muộn có thể có dấu hiệu ép tuỷ, liệt.
Chẩn đoán: Hình ảnh Xquang cột sống thẳng nghiêng điển hình cho
thấy tổn thương 2 đốt sống, hẹp khe khớp, muộn hơn thấy tổn thương “hình
chêm”. Chụp cộng hưởng từ cột sống cho phép thấy rõ hơn bản chất tổn
thương và định hướng các can thiệp phẫu thuật nếu cần thiết. Nếu có áp xe


25

lạnh, việc xét nghiệm mủ áp xe tìm AFB cho tỷ lệ dương tính cao. Sinh thiết
tổ chức cho phép chẩn đoán mô bệnh tế bào…
- Dịch màng bụng không sõ nguyên nhân: Gặp trong lao ngoài phổi như: Lao

các màng, các tạng trong ổ bụng…
Lâm sàng: Có các dấu hiệu tràn dịch màng bụng (gõ đục vùng thấp
thay đổi theo tư thế, “sóng vỗ”, dấu hiệu gõ đục “ô bàn cờ” giai đoạn muộn,
…). Có thể sờ thấy các u cục, đám cứng trong ổ bụng. Có thể có dấu hiệu tắc
hoặc bán tắc ruột do các hạch dính vào ruột. Đôi khi còn thấy có hiện tượng
dò thành bụng, bàng quang.
Chẩn đoán: Dịch màng bụng do lao thường vàng chanh, đôi khi đục, tế
bào trong dịch màng bụng do lao thường ưu thế là bạch cầu lymphô. Siêu âm
giúp cho xác định các hình ảnh gợi ý lao màng bụng: hạch mạc treo to, hạch
sau màng bụng, dịch khư trú giữa các đám dính, …Soi màng bụng và sinh
thiết là kỹ thuật rất có giá trị cho chẩn đoán trong hầu hết các trường hợp.
- Thay đổi tri giác hoặc DNT bất thường: Lao thần kinh trung ương Thường
biểu hiện bệnh cảnh viêm màng não mạn tính khởi phát bằng đau đầu tăng
dần và rối loạn tri giác. Khám thường thấy có dấu hiệu cổ cứng và dấu hiệu
Kernig(+). Có thể có dấu hiệu tổn thương dây thần kinh sọ não và dấu hiệu
thần kinh khư trú. Các tổn thương tuỷ sống có thể gây ra liệt 2 chi dưới (liệt
cứng hoặc liệt mềm).
Chẩn đoán: Dựa vào bệnh cảnh lâm sàng và xét nghiệm dịch não tuỷ.
Dịch não tuỷ áp lực tăng, dịch có thể trong, vàng chanh, có khi hơi vẩn đục.
Bạch cầu tăng thường ít hơn 500 TB / mm 3 và bạch cầu lympho chiếm ưu thế.
Xét nghiệm sinh hoá thường cho thấy protein tăng và đường giảm. Xét
nghiệm soi trực tiếp tìm AFB có thể dương tính trong một số ít trường hợp,
nên làm phương pháp lắng cặn hoặc ly tâm với số lượng lớn dịch não tuỷ (ví