Khảo sát việc sử dụng dịch truyền dinh dưỡng tĩnh mạch trên trẻ sơ sinh ở bệnh viện phụ sản trung ương

BỘ Y TẾ
TRƢỜNG ĐẠI HỌC DƢỢC HÀ NỘI

PHẠM THỊ HẢI

KHẢO SÁT VIỆC SỬ DỤNG
DỊCH TRUYỀN DINH DƢỠNG TĨNH MẠCH
TRÊN TRẺ SƠ SINH
Ở BỆNH VIỆN PHỤ SẢN TRUNG ƢƠNG

KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP DƢỢC SĨ

HÀ NỘI – 2018


BỘ Y TẾ
TRƢỜNG ĐẠI HỌC DƢỢC HÀ NỘI

PHẠM THỊ HẢI
Mã sinh viên: 1301120

KHẢO SÁT VIỆC SỬ DỤNG
DỊCH TRUYỀN DINH DƢỠNG TĨNH MẠCH
TRÊN TRẺ SƠ SINH
Ở BỆNH VIỆN PHỤ SẢN TRUNG ƢƠNG
KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP DƢỢC SĨ

Người hướng dẫn:
1. ThS. Cao Thị Bích Thảo
2. ThS. Nguyễn Huy Tuấn
Nơi thực hiện:

1. Bộ môn Dƣợc Lâm Sàng
2. Bệnh viện Phụ Sản Trung ƣơng

HÀ NỘI – 2018


Lời cảm ơn
Với tất cả lịng kính trọng và biết ơn sâu sắc, tôi xin gửi lời cảm ơn chân thành
tới ThS. Cao Thị Bích Thảo – giảng viên Bộ môn Dược Lâm Sàng, trường Đại học
Dược Hà Nội và ThS. Nguyễn Huy Tuấn – Phó trưởng khoa Dược, Bệnh viện Phụ
Sản Trung ương. Hai thầy cô đã luôn hết lịng chỉ bảo, tận tình giúp đỡ và quan tâm
động viên tơi trong suốt q trình tiến hành nghiên cứu và hồn thành khóa luận.
Tơi xin chân thành cảm ơn TS.BS Lê Minh Trác – Giám đốc Trung tâm Điều Trị
và Chăm sóc sơ sinh Bệnh viện Phụ Sản Trung ương đã dành cho tơi nhiều góp ý vơ
cùng hữu ích trong q trình nghiên cứu.
Tơi xin chân thành cảm ơn Ban lãnh đạo, các bác sĩ, cán bộ công nhân viên tại
Trung tâm Điều Trị và Chăm sóc sơ sinh Bệnh viện Phụ sản Trung ương đã tạo mọi
điều kiện cho tôi khi thu thập dữ liệu.
Tôi bày tỏ lịng biết ơn tới tồn thể thầy cơ giáo Bộ môn Dược Lâm Sàng,
trường Đại học Dược Hà Nội đã luôn theo sát, hỗ trợ và động viên tôi trong q trình
làm khóa luận.
Tơi cũng xin gửi lời cảm ơn tới các thầy cô giáo trường Đại học Dược Hà Nội
đã dạy dỗ, dìu dắt tơi suốt 5 năm học tại trường.
Cảm ơn những người bạn tuyệt vời của tôi đã luôn luôn ủng hộ và sẵn sàng
giúp đỡ tôi bất cứ việc gì, bất cứ khi nào.
Cuối cùng, tơi muốn dành lời cảm ơn cho gia đình, người thân mình, họ ln là
điểm tựa và là động lực cho tơi trong suốt q trình học tập và hồn thành khóa luận.

Hà nội, ngày 18 tháng 05 năm 2018
Sinh viên

Phạm Thị Hải


MỤC LỤC
Lời cảm ơn
MỤC LỤC
DANH MỤC CÁC BẢNG
ĐẶT VẤN ĐỀ................................................................................................................1
CHƢƠNG 1. TỔNG QUAN ........................................................................................ 2
1.1.

Khái niệm về dinh dƣỡng tĩnh mạch..............................................................2

1.1.1.

Định nghĩa, vai trị của ni dưỡng ................................................................... 2

1.1.2.

Các hình thức nuôi dưỡng ................................................................................. 2

1.1.3.

Định nghĩa dinh dưỡng tĩnh mạch ..................................................................... 2

1.1.4.

Mục đích của dinh dưỡng tĩnh mạch ................................................................. 3

1.1.5.

Chỉ định dinh dưỡng tĩnh mạch trên trẻ sơ sinh ................................................ 3

1.1.6.

Chống chỉ định dinh dưỡng tĩnh mạch .............................................................. 3

1.2.

Thành phần dịch truyền dinh dƣỡng tĩnh mạch..........................................4

1.2.1.

Glucid ................................................................................................................ 4

1.2.2.

Protid ................................................................................................................. 5

1.2.3.

Lipid .................................................................................................................. 6

1.2.4.

Các chất điện giải .............................................................................................. 7

1.2.5.

Các yếu tố vi lượng ........................................................................................... 7

1.2.6.

Vitamin .............................................................................................................. 8

1.2.7.

Nước .................................................................................................................. 8

1.3.

Nhu cầu nuôi dƣỡng ở trẻ sơ sinh...................................................................9

1.3.1.

Đặc điểm sinh lý của trẻ sơ sinh ........................................................................ 9

1.3.2.

Nhu cầu dịch .................................................................................................... 10

1.3.3.

Nhu cầu năng lượng ........................................................................................ 10

1.3.4.

Nhu cầu glucid ................................................................................................. 11

1.3.5.

Nhu cầu protid ................................................................................................. 11

1.3.6.

Nhu cầu lipid ................................................................................................... 12

1.3.7.

Nhu cầu điện giải ............................................................................................. 12

1.3.8.

Nhu cầu vitamin và yếu tố vi lượng ................................................................ 13

1.4.

Phƣơng pháp nuôi dƣỡng tĩnh mạch ở trẻ sơ sinh .....................................13

1.4.1.

Đường nuôi dưỡng .......................................................................................... 13


1.4.2.

Các bước thực hiện nuôi dưỡng tĩnh mạch ..................................................... 14

1.5.

Theo dõi bệnh nhân trong và sau khi nuôi dƣỡng tĩnh mạch ....................15

1.5.1.

Biến chứng trong q trình ni dưỡng tĩnh mạch ......................................... 15

1.5.2.

Các chỉ số cần theo dõi trong quá trình nuôi dưỡng tĩnh mạch....................... 15

1.6.

Các nghiên cứu về nuôi dƣỡng tĩnh mạch trên trẻ sơ sinh ........................15

1.7.

Phác đồ nuôi dƣỡng tĩnh mạch sơ sinh của Bệnh viện Phụ sản Trung

ƣơng..............................................................................................................................16
CHƢƠNG 2. ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ...................... 17
2.1.

Đối tƣợng nghiên cứu ....................................................................................17

2.1.1.

Tiêu chuẩn lựa chọn ........................................................................................ 17

2.1.2.

Tiêu chuẩn loại trừ........................................................................................... 17

2.2.

Phƣơng pháp nghiên cứu ..............................................................................17

2.2.1.

Thiết kế nghiên cứu ......................................................................................... 17

2.2.2.

Mẫu nghiên cứu ............................................................................................... 17

2.2.3.

Phương pháp thu thập số liệu .......................................................................... 17

2.2.4.

Chỉ tiêu nghiên cứu ......................................................................................... 18

2.2.5.

Các tiêu chuẩn và quy ước sử dụng trong nghiên cứu .................................... 19

2.3.

Phƣơng pháp xử lý số liệu .............................................................................23

CHƢƠNG 3. KẾT QUẢ ............................................................................................ 24
3.1.

Đặc điểm của trẻ sơ sinh sử dụng dịch truyền dinh dƣỡng tĩnh mạch .....24

3.1.1.

Đặc điểm chung của bệnh nhân ....................................................................... 24

3.1.2.

Đặc điểm về thời gian nuôi dưỡng đường tĩnh mạch ...................................... 24

3.1.3.

Đặc điểm về bệnh lý của bệnh nhân ................................................................ 25

3.1.4.

Đặc điểm về chăm sóc và lâm sàng ................................................................. 26

3.2.

Đặc điểm sử dụng dịch truyền dinh dƣỡng tĩnh mạch ...............................26

3.2.1.

Đặc điểm về lựa chọn dịch truyền dinh dưỡng ............................................... 26

3.2.2.

Đặc điểm về thể tích dịch ni dưỡng............................................................. 27

3.2.3.

Đặc điểm về năng lượng từ dịch nuôi dưỡng và dịch truyền dinh dưỡng....... 28

3.2.4.

Đặc điểm về hàm lượng các thành phần dinh dưỡng trong dịch nuôi dưỡng và

dịch truyền dinh dưỡng................................................................................................. 31
3.2.5.

Đặc điểm về đường nuôi dưỡng tĩnh mạch ..................................................... 33

3.2.6.

Đặc điểm về tốc độ truyền dung dịch dinh dưỡng tĩnh mạch ......................... 34


3.2.7.

Đặc điểm bệnh nhân trong và sau q trình ni dưỡng tĩnh mạch ................ 34

CHƢƠNG 4. BÀN LUẬN .......................................................................................... 36
4.1.

Đặc điểm của trẻ sơ sinh sử dụng dịch truyền dinh dƣỡng tĩnh mạch .....36

4.2.

Đặc điểm sử dụng dịch truyền dinh dƣỡng tĩnh mạch ...............................37

4.3.

Một số khó khăn và hạn chế khi thực hiện nghiên cứu ..............................43

KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ .................................................................................... 45
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC CÁC BẢNG
Bảng

Trang

ảng

Phân loại acid amin .........................................................................................5

ảng

Nhu cầu điện giải ở trẻ sơ sinh......................................................................13

ảng

Nội dung thu thập thông tin trên bệnh nhân .................................................18

ảng

Phân loại tuổi thai lúc sinh ............................................................................20

ảng

3 Phân loại cân nặng lúc sinh ...........................................................................20

ảng

Tiêu chuẩn so sánh với Phác đồ nuôi dưỡng tĩnh mạch sơ sinh ...................22

ảng

iến cố và tiêu chuẩn ghi nhận các biến cố ..................................................23

ảng 3

Đặc điểm chung của bệnh nhân ....................................................................24

ảng 3

Thời gian nuôi dưỡng đường tĩnh mạch .......................................................25

ảng 3 3 Tỷ lệ bệnh nhân nuôi dưỡng qua từng giai đoạn ..........................................25
ảng 3

Đặc điểm về bệnh lý của bệnh nhân .............................................................25

ảng 3

Đặc điểm về chăm sóc và lâm sàng ..............................................................26

ảng 3

Các loại dịch truyền dinh dưỡng được sử dụng ............................................27

ảng 3

Công thức dinh dưỡng tĩnh mạch..................................................................27

ảng 3

Tổng thể tích dịch ni dưỡng theo từng giai đoạn ......................................28

ảng 3

Năng lượng từ dịch nuôi dưỡng theo từng giai đoạn ....................................29

ảng 3

Năng lượng từng thành phần dinh dưỡng ...................................................29

ảng 3.11. Tỷ lệ năng lượng từng thành phần trong dịch nuôi dưỡng .........................30
ảng 3

Năng lượng từ dịch truyền dinh dưỡng .......................................................31

ảng 3 3 Hàm lượng các thành phần dinh dưỡng trong dịch nuôi dưỡng .................32
ảng 3

Hàm lượng các thành phần dinh dưỡng trong dịch truyền .........................32

ảng 3

Đường nuôi dưỡng tĩnh mạch .....................................................................33

ảng 3

Thời gian nuôi dưỡng qua mỗi đường ........................................................33

ảng 3

Tốc độ truyền dung dịch nuôi dưỡng tĩnh mạch .........................................34

ảng 3

Sự thay đổi cân nặng của bệnh nhân sau q trình ni dưỡng..................35

ảng 3

iến cố bất lợi trong q trình ni dưỡng tĩnh mạch ................................35


ĐẶT VẤN ĐỀ
Dinh dưỡng tĩnh mạch là một kỹ thuật lâm sàng đã được sử dụng phổ biến trên
thế giới trong vòng

năm trở lại đây nhằm hỗ trợ dinh dưỡng cho những bệnh nhân

nặng không thể hoặc không cung cấp đủ dinh dưỡng qua đường tiêu hóa [16], [17],
[44]. Ở trẻ sơ sinh, dinh dưỡng tĩnh mạch được áp dụng cho trẻ sinh non tháng do
không thể đáp ứng đủ nhu cầu dưỡng chất và năng lượng bằng chế độ ăn bình thường
và/hoặc trẻ có tình trạng bệnh lý đặc biệt như dị tật bẩm sinh hay tổn thương đường
tiêu hóa [2], [14]. Dinh dưỡng tĩnh mạch đã được chứng minh giúp nâng cao chất
lượng điều trị, giảm tỷ lệ biến chứng và rút ngắn thời gian nằm viện cho các đối tượng
bệnh nhân này [6], [12], [21].
Tuy nhiên, các nghiên cứu cho thấy bệnh nhân được sử dụng dịch truyền dinh
dưỡng tĩnh mạch có nguy cơ gặp một số biến chứng trên lâm sàng như các biến chứng
nhiễm trùng, biến chứng chuyển hóa làm giảm sức đề kháng, mất cân bằng điện giải
ảnh hưởng đến các quá trình hoạt động sinh lý của trẻ [23], [42], [44], [49] Vì vậy,
việc cung cấp một chế độ chăm sóc dinh dưỡng tĩnh mạch để đáp ứng nhu cầu năng
lượng và đảm bảo an tồn cho trẻ sơ sinh là điều vơ cùng cần thiết.
Ở Bệnh viện Phụ sản Trung ương, phương pháp dinh dưỡng tĩnh mạch trên trẻ sơ
sinh đã được áp dụng tại Trung tâm Chăm sóc và Điều trị sơ sinh từ trước những năm
2000. Bệnh viện đã ban hành các phác đồ nuôi dưỡng tĩnh mạch trên trẻ sơ sinh, trong
đó có Phác đồ ni dưỡng tĩnh mạch sơ sinh ban hành năm

[4] để tối ưu hóa việc

ni dưỡng trẻ sơ sinh non tháng và/hoặc có các tình trạng bệnh lý đặc biệt Tuy nhiên
cho đến nay, Bệnh viện vẫn chưa có tổng kết nào về việc ni dưỡng tĩnh mạch trên
đối tượng đặc biệt này.
Chính vì lý do trên chúng tôi thực hiện đề tài “Khảo sát việc sử dụng dịch
truyền dinh dưỡng tĩnh mạch trên trẻ sơ sinh ở Bệnh viện Phụ sản Trung ương” với
hai mục tiêu sau:
1. Khảo sát đặc điểm của trẻ sơ sinh sử dụng dịch truyền dinh dưỡng tĩnh mạch
điều trị tại Trung tâm Chăm sóc và Điều trị sơ sinh của Bệnh viện Phụ sản
Trung ương
2. Khảo sát đặc điểm sử dụng dịch truyền dinh dưỡng tĩnh mạch trên trẻ sơ sinh

điều trị tại Trung tâm Chăm sóc và Điều trị sơ sinh của Bệnh viện Phụ sản
Trung ương.
1


CHƢƠNG 1. TỔNG QUAN
1.1.

Khái niệm về dinh dƣỡng tĩnh mạch

1.1.1. Định nghĩa, vai trị của ni dưỡng
Ni dưỡng là một quá trình bao gồm việc đưa vào cơ thể những thức ăn cần
thiết qua q trình tiêu hóa và hấp thu để bù đắp hao phí năng lượng trong quá trình
hoạt động sống của cơ thể, tạo ra sự đổi mới các tế bào và mô cũng như điều tiết các
chức năng sống của cơ thể [13].
Mục đích chính của nuôi dưỡng là cung cấp năng lượng cho các hoạt động sống
của cơ thể, duy trì và tối ưu hóa hoạt động miễn dịch và khả năng đề kháng của bệnh
nhân, thúc đẩy quá trình khắc phục các tổn thương và thúc đẩy làm lành vết thương
nhằm giảm tỷ lệ tử vong và số ngày nằm viện của bệnh nhân [7], [20], [23]. Vì vậy,
trong quá trình điều trị, nếu nuôi dưỡng không đảm bảo sẽ dẫn đến các hậu quả
nghiêm trọng như thời gian hồi phục kéo dài, giảm sức đề kháng, dễ nhiễm trùng,
chậm lành vết thương, chậm liền xương, thiếu máu, teo cơ, suy giảm chức năng các cơ
quan [15].
1.1.2. Các hình thức ni dưỡng
Có thể phân loại các hình thức ni dưỡng thành hai loại là ni dưỡng qua
đường tiêu hóa và ni dưỡng qua đường tĩnh mạch. Trong đó, ni dưỡng qua đường
tiêu hóa rất đa dạng bao gồm nuôi dưỡng qua ống thông miệng – dạ dày, ống thông
mũi – dạ dày, ống thông mũi – tá tràng, ống thông mũi – hỗng tràng, nuôi dưỡng qua
thành bụng – dạ dày, nuôi dưỡng qua thành bụng – tá tràng, thành bụng – hỗng tràng
Nuôi dưỡng qua đường tĩnh mạch bao gồm nuôi dưỡng qua tĩnh mạch trung tâm và

tĩnh mạch ngoại vi [23].
1.1.3. Định nghĩa dinh dưỡng tĩnh mạch
Dinh dưỡng tĩnh mạch (hay nuôi dưỡng tĩnh mạch) là việc đưa các chất dinh
dưỡng cần thiết và phù hợp qua đường tĩnh mạch vào máu để nuôi dưỡng cơ thể Các
chất dinh dưỡng bao gồm glucid, protid, lipid, nước, muối khoáng, các chất vi lượng
và vitamin [1], [2], [6], [8]. Có thể phân loại dinh dưỡng tĩnh mạch thành dinh dưỡng
tĩnh mạch hoàn toàn và dinh dưỡng tĩnh mạch một phần [2]. Dinh dưỡng tĩnh mạch
hoàn toàn khi năng lượng cung cấp từ dịch truyền ≥ 75% tổng năng lượng tiêu thụ và
dinh dưỡng tĩnh mạch một phần là năng lượng cung cấp từ dịch truyền <
lượng tiêu thụ [34].
2

% năng


1.1.4. Mục đích của dinh dưỡng tĩnh mạch
Mục đích của dinh dưỡng tĩnh mạch là đáp ứng nhu cầu dinh dưỡng của bệnh
nhân khi đường tiêu hóa bị suy giảm chức năng hoặc không dung nạp chất dinh dưỡng
để bảo vệ cơ thể khỏi những hậu quả của việc thiếu dinh dưỡng [49]. Nhờ vậy, tình
trạng thể chất của bệnh nhân được cải thiện, giảm các biến chứng chuyển hóa và
nhiễm trùng, giảm thời gian nằm viện, qua đó giảm chi phí điều trị cho bệnh nhân
[42] Ngồi ra, trên trẻ sơ sinh non tháng, mục đích của dinh dưỡng tĩnh mạch là giúp
đạt được tỷ lệ tăng trưởng sau sinh gần với trẻ sơ sinh bình thường có cùng tuổi thai
[36].
1.1.5. Chỉ định dinh dưỡng tĩnh mạch trên trẻ sơ sinh
Trên trẻ sơ sinh, dinh dưỡng tĩnh mạch được chỉ định trong các trường hợp
HOẶC trẻ có cân nặng < 1500g [3], [14]; HOẶC trẻ có cân nặng ≥ 1500g nhưng có
chống chỉ định ni dưỡng qua đường miệng hoặc đường ruột [8], [49] như giai đoạn
sớm hậu phẫu đường tiêu hóa, suy hơ hấp có chỉ định giúp thở (giai đoạn đầu), bệnh lý
cần phẫu thuật ngay, bệnh lý tồn thân nặng như hơn mê kèm theo co giật [8], [23],

nhiễm trùng huyết nặng, ngạt nặng [3], suy các cơ quan (gan, thận, phổi, tụy) hoặc
mắc tim bẩm sinh [54]; HOẶC trẻ không thể dung nạp năng lượng tối thiểu 50
kcal/kg/ngày qua đường tiêu hóa trong thời gian 3 ngày (nếu cân nặng ≤

g) hoặc 5

ngày (nếu cân nặng > 1800g) [3] như dị tật bẩm sinh đường tiêu hóa (hở thành bụng,
thốt vị rốn, teo thực quản, teo ruột non, ruột xoay bất toàn, tắc ruột phân su, thốt vị
hồnh); đường tiêu hóa đang bị tổn thương nặng (xuất huyết tiêu hóa nặng, viêm ruột
hoại tử, viêm ruột mạn tính nặng) [14]; rối loạn tiêu hóa nặng (bất dung nạp tiêu hóa
nặng, nơn ói nhiều do ngun nhân thần kinh hoặc không rõ nguyên nhân, bụng trướng
nhiều, tiêu chảy kéo dài) [5], [14]; sau khi hóa trị liệu; ghép tạng [54].
1.1.6. Chống chỉ định dinh dưỡng tĩnh mạch
Chống chỉ định dinh dưỡng tĩnh mạch trên trẻ sơ sinh trong các trường hợp
đường tiêu hóa cịn hoạt động tốt; dị ứng với bất kỳ thành phần nuôi dưỡng nào; khi
bệnh nhân cịn đang trong tình trạng nặng đe dọa tính mạng trước khi ni dưỡng tĩnh
mạch như shock, thiếu oxy nặng, mất nước quá nhiều, mất cân bằng điện giải, rối loạn
cân bằng acid – base, chuyển hóa mất bù; khi đó cần điều trị ổn định trước khi tiến
hành nuôi dưỡng [8], [23].

3


1.2.

Thành phần dịch truyền dinh dƣỡng tĩnh mạch
Các thành phần chính trong dịch truyền dinh dưỡng tĩnh mạch bao gồm glucid,

protid, lipid, chất điện giải, yếu tố vi lượng, vitamin và nước Trong đó, hợp phần cung
cấp năng lượng gồm glucid, protid, lipid và hợp phần không cung cấp năng lượng là

các chất còn lại như chất điện giải, yếu tố vi lượng, vitamin và nước [1], [42], [45].
Các yêu cầu đối với thành phần nuôi dưỡng tĩnh mạch trên trẻ sơ sinh là rất cụ thể và
phụ thuộc vào cân nặng, tuổi và tình trạng bệnh của trẻ [42].
1.2.1. Glucid
Glucid là nguồn cung cấp năng lượng chủ yếu trong dịch truyền dinh dưỡng tĩnh
mạch, trong đó glucid thường được dùng là glucose ngồi ra sorbitol, frutose và
levulose ít gặp hơn [42] Vì vậy, glucose là nguồn cung cấp glucid chính trong thành
phần dinh dưỡng tĩnh mạch cho đến nay [33], bởi lẽ, glucose được chuyển hóa bởi tất
cả các tế bào trong cơ thể và là một dưỡng chất thiết yếu cho các mô thần kinh trung
ương, hồng cầu và vỏ thận. Về chức năng của glucose đối với cơ thể sống, chúng tham
gia tạo hình, bảo vệ cơ thể và là nguồn cung cấp năng lượng chính cho cơ thể [9], [10].
Glucose chiếm 40 – 50% tổng nhu cầu năng lượng, tuy nhiên còn phụ thuộc vào mức
độ nghiêm trọng của bệnh, nhu cầu calo và khả năng dung nạp của bệnh nhân [8].
Nuôi dưỡng glucose qua đường tĩnh mạch có thể xuất hiện một số tác dụng
khơng mong muốn như trên bệnh nhân suy giảm chức năng thận, nếu truyền dung dịch
glucose đẳng trương quá liều hoặc tốc độ truyền quá nhanh có thể gây ứ nước, lợi tiểu
thẩm thấu; dung dịch ưu trương nếu truyền ngoài mạch có thể gây hoại tử mơ; gây
giảm kali và natri trong máu; gây hạ đường huyết nếu ngừng đột ngột sau một thời
gian truyền kéo dài [6], [23] Đồng thời, khi chuẩn bị dịch truyền glucose cho trẻ sơ
sinh, cần lưu ý glucose là nguồn cung cấp glucid dễ đồng hóa, rẻ tiền nhưng năng
lượng cung cấp từ glucose thường khơng đủ đáp ứng nhu cầu chuyển hóa, do đó trong
q trình ni dưỡng tĩnh mạch phải dùng glucose ưu trương [6]. Khi sử dụng nhiều
glucose, cơ thể tăng sản xuất CO2 do q trình oxy hóa glucose dẫn đến không dung
nạp glucid và gây ra tăng đường máu do phát sinh tình trạng kháng insulin; tăng tạo
lipid gây ra gan nhiễm mỡ [42], [28], [39] Vì vậy cần sử dụng glucose một cách tối ưu
bằng cách không vượt quá khả năng oxy hóa glucose, đảm bảo nồng độ glucose trong
máu bình thường và hạn chế tối thiểu việc tạo mỡ bằng cách sử dụng hỗn hợp glucose
và lipid [23].
4

1.2.2. Protid
Protid là một thành phần trong chế độ ăn bình thường Chúng là những chất đại
phân tử được tạo ra từ 20 acid amin. Trong dinh dưỡng tĩnh mạch, protid được truyền
dưới dạng dung dịch có vai trị quan trọng trong việc cung cấp acid amin để xây dựng
cơ thể, là nguồn cung cấp năng lượng khi cần thiết [41]. Theo đó, protid chiếm khoảng
10 – 20% và khơng quá 35% tổng nhu cầu năng lượng (tùy thuộc vào giai đoạn của
bệnh và từng bệnh cụ thể) [8]. Đơn vị cấu trúc cơ bản của protein là acid amin và
chúng được chia thành ba nhóm là acid amin thiết yếu, acid amin bán thiết yếu, acid
amin không thiết yếu [24], [28], [41] được trình bày trong Bảng 1.1. Các acid amin có
thành phần tương tự gần giống protid trong sữa mẹ, một số các acid amin trở thành
acid amin thiết yếu trong những điều kiện cụ thể như histidin trở thành acid amin thiết
yếu trong quá trình tăng trưởng ở trẻ em; tyrosin và cystein trở thành acid amin thiết
yếu với hàm lượng cao hơn để đáp ứng nhu cầu đặc biệt của trẻ sơ sinh non tháng, trẻ
suy dinh dưỡng [1], [42].
Acid amin

Bảng 1.1. Phân loại acid amin
Acid amin
Acid amin

thiết yếu

bán thiết yếu

không thiết yếu

Isoleucin

Arginin

Alanin

Leucin

Histidin

Asparagin

Lysin

Pralin

Ornithin

Methionin

Tyrosin

Acid glutamic

Phenylalanin

Cystein

Glycin

Threonin

Taurin

Hydroxyprolin

Trytophan

Serin

Valin
Về chức năng sinh học, protid có vai trị quan trọng tham gia cấu tạo hầu hết cấu
trúc của cơ thể như da, gân, màng, cơ, xương ; hỗ trợ quá trình tăng trưởng và phục
hồi các mơ của cơ thể; điều hịa một số chu trình trong cơ thể và làm bất hoạt các chất
xâm nhập ngoại lai do đó bảo vệ cơ thể chống lại bệnh tật; duy trì cân bằng acid –
base; giúp vận chuyển các cơ chất như chất béo, vitamin, khoáng chất và cung cấp
năng lượng cho cơ thể [6], [7], [52] Tuy nhiên, việc sử dụng dịch truyền protid có thể
5


xuất hiện một số tác dụng không mong muốn như nhiễm toan chuyển hóa (đặc biệt
acid amin ở dạng hydrochlorid), tăng ure máu ở người suy giảm chức năng gan, thận;
tăng đường huyết hoặc đa niệu do tăng áp lực thẩm thấu đặc biệt là khi phối hợp với
dung dịch glucose hoặc có thể bị sốc quá mẫn, dị ứng [6]. Khi quá liều protid ở trẻ sơ
sinh non tháng sẽ dẫn đến rối loạn chuyển hóa liên quan đến tăng amoniac máu, nhiễm
toan và ứ mật, ví dụ quá liều methionin gây rối loạn quá trình tăng trưởng và thối hóa
trong gan, tụy, thận, lách; q liều phenylanin sẽ làm giảm serotonin trong não ảnh
hưởng đến sự phát triển trí tuệ; q liều glutamin gây buồn nơn và nơn [42].
1.2.3. Lipid
Lipid là nguồn cung cấp và dự trữ năng lượng quan trọng trong cơ thể, là một
hợp chất cấu tạo nên màng tế bào, bảo vệ cơ thể tránh tổn thương và mất nhiệt [11].
Lipid chiếm 30 – 3 % và không quá

% tổng nhu cầu năng lượng [2], [3]. Trong

ni dưỡng tĩnh mạch, phải có một lượng chất béo để đáp ứng ít nhất 5% tổng năng
lượng của cơ thể địi hỏi trong một tuần vì nếu nguồn năng lượng chỉ lấy từ glucose
bằng cách truyền liên tục, cơ thể sẽ phản ứng lại bằng cách ức chế việc giải phóng chất
béo, gây thiếu acid béo cần thiết với các triệu chứng như khơ da, tăng tính thấm thành
mạch, vết thương chậm lành, giảm sức đề kháng, tăng khả năng nhiễm khuẩn, giảm
tiểu cầu [6].
Việc sử dụng nhũ dịch lipid khơng gây kích ứng tĩnh mạch, cung cấp được nhiều
năng lượng và các acid béo cần thiết Nhũ dịch lipid ở đây là các chất mang một nguồn
năng lượng không phải protein nghĩa là chất béo và vitamin tan trong dầu [42]. Có hai
loại nhũ dịch lipid hay dùng là

% và 20%. Theo khuyến cáo nên dùng loại nhũ dịch

lipid 20% do hạn chế lượng dịch đưa vào cơ thể, giảm độ thanh thải, tiết kiệm chi phí
Có thể pha nhũ dịch lipid vào trực tiếp dịch truyền nuôi dưỡng tĩnh mạch qua hệ thống
AIO (All in one) hoặc sử dụng bằng cách truyền qua nhánh chữ Y bao gồm hỗn hợp
dung dịch các chất acid amin, glucose, điện giải,…ở một nhánh và nhũ dịch lipid
truyền riêng ở nhánh thứ hai [28].
Khi nuôi dưỡng lipid qua đường tĩnh mạch có thể gặp một số tác dụng khơng
mong muốn như tốt mồ hơi, đau đầu, ớn lạnh, mệt mỏi, nổi ban da; khi điều trị kéo
dài có thể bị tăng nhẹ phosphatase – kiềm, transaminase, bilirubin trong máu, giảm
tiểu cầu vừa phải ở người lớn và trầm trọng ở trẻ em; có một số trường hợp bị to gan
và vàng da [6]. Chống chỉ định truyền lipid trên bệnh nhân tăng lipid máu nặng; suy
6


gan trầm trọng; viêm tụy cấp tính có kèm tăng lipid máu hay dị ứng với lecithin của
trứng [1].

1.2.4. Các chất điện giải
Chất điện giải là các muối của natri, kali, magie, canxi, phosphat, clorid, sulfat và
acetat. Các chất điện giải đóng vai trị quan trọng trong việc khơng chỉ duy trì sự hằng
định áp suất thẩm thấu mà cịn liên kết với nitơ trong các mô tế bào và giúp cho sự vận
chuyển glucose qua màng Các ion K+, Mg2+, PO43- là thành phần quan trọng với dịch
lỏng trong tế bào; các ion Na+, Cl-, HCO3- là hợp phần không thể thiếu được của huyết
tương và rất cần thiết trong trường hợp tế bào bị mất nước và điện giải [6]. Nghiên cứu
đã công bố về nồng độ calci thấp ảnh hưởng đến tỷ trọng khoáng của xương và có
nguy cơ gãy xương cao khi trưởng thành [27]. Vì vậy, nhu cầu các thành phần chất
điện giải đòi hỏi cao trong giai đoạn đầu nuôi dưỡng ở trẻ sơ sinh đặc biệt trên trẻ sinh
non. Tuy nhiên, việc sử dụng chất điện giải bị ảnh hưởng bởi nhiều yếu tố bao gồm
nhiệt độ cơ thể tăng, tổn thương bất thường đường tiêu hóa (nơn, tiêu chảy), tăng dị
hóa (suy dinh dưỡng), mất nước qua da ở bệnh nhân bỏng, suy tim và suy giảm chức
năng thận, khi điều trị bằng thuốc và một số yếu tố bên ngoài (độ ẩm, nhiệt độ) [42].
1.2.5. Các yếu tố vi lượng
Các nguyên tố vi lượng cần thiết cho đời sống hàng ngày là Zn, Cu, Fe, Cr, Mn,
I, Se, Co, Mo Các yếu tố vi lượng tuy có hàm lượng rất nhỏ nhưng lại có vai trị tối
cần thiết cho cả người khỏe mạnh và người bệnh [1], [6], [24]. Chúng có vai trị trong
chuyển hóa các chất sinh học có hoạt tính cao [9]; hằng định nội mơi; có chức năng
điều khiển và tham gia hoạt động chống oxy hóa [1]; đồng thời, một số nguyên tố
tham gia vào vai trò cấu trúc để duy trì hình dạng nếp gấp của phân tử protein [6].
ình thường hàm lượng của các nguyên tố vi lượng có đủ trong thực phẩm và
nếu khơng rối loạn về bệnh lý thì khơng bao giờ thiếu Tuy nhiên, trong dịch truyền
nuôi dưỡng tĩnh mạch, do đặc tính về độ tinh khiết cao của các hợp chất khi đưa vào
mạch máu nên các yếu tố này không có trong các dịch truyền, vì vậy, khi ni dưỡng
trong thời gian dài thì cần bổ sung thêm [6]. Cần chú ý tới nguyên tắc cung cấp các
nguyên tố vi lượng đó là trừ trường hợp sự thiếu hụt một nguyên tố vi lượng riêng lẻ
nào đó đã được xác định thì các nguyên tố vi lượng nên được cung cấp kết hợp với
nhau, bởi lẽ việc cung cấp một nguyên tố vi lượng riêng lẻ nào đó có thể dẫn đến rối
loạn cho toàn bộ hệ thống cơ thể [23].

7


1.2.6. Vitamin
Vitamin được chia thành hai loại có vai trị cần thiết đối với cơ thể là vitamin tan
trong dầu bao gồm vitamin A, D, E, K và vitamin tan trong nước bao gồm vitamin B1,
B2, B3, B5, B6, B9, B12, C, acid folic, biotin [6]. Về chức năng sinh học của vitamin,
chúng tham gia cấu tạo enzym xúc tác cho phản ứng chuyển hóa của cơ thể như
vitamin B1 là coezym của enzym chuyển hóa glucid, vitamin

6

là coenzym của

enzym chuyển hóa acid amin; góp phần tăng sức đề kháng; có tác dụng chống oxy
hóa; bảo vệ tế bào thần kinh từ đó tham gia bảo vệ cơ thể; đồng thời có vai trị tác
động qua lại với các hormon như vitamin C với hormon tuyến thượng thận, vitamin A
với hormon tuyến giáp, vitamin nhóm

với hormon sinh dục [9], [10]

ên cạnh đó,

các vitamin có tác động qua lại với nhau do đó khi thừa hay thiếu một vitamin nào đó
sẽ kéo theo thừa hoặc thiếu các vitamin khác và gây bệnh cho cơ thể ví dụ thiếu
vitamin B12, cơ thể sẽ không tổng hợp được acid folic gây ra bệnh thiếu máu [55].
Vitamin thường có sẵn trong thực phẩm, do đó ở người khỏe mạnh có chế độ ăn
uống cân đối thì khơng cần bổ sung vitamin. Nhưng trong dinh dưỡng tĩnh mạch kéo
dài, việc bổ sung vitamin là bắt buộc nếu không sẽ gây rối loạn nghiêm trọng đối với
cơ thể. Liều dùng của vitamin không được xác định rõ ràng nhưng với q trình ni

dưỡng kéo dài, liều dùng của vitamin rất cần thiết [42] Các vitamin tan trong dầu
được tích lũy trong cơ thể nên nếu dùng một lượng q mức có thể tiềm ẩn độc tính,
trong khi đó nếu dùng quá mức vitamin tan trong nước sẽ khơng gây nguy hiểm vì
chúng được đào thải ra ngoài [42].
1.2.7. Nước
Nước là thành phần cơ bản của cơ thể để duy trì sự sống và cũng là thành phần
quan trọng trong nuôi dưỡngtĩnh mạch [39]. Ở người trưởng thành bình thường, nước
chiếm khoảng 60% trọng lượng cơ thể và chiếm khoảng 75-80% ở trẻ sơ sinh và trẻ
nhỏ [24], [42]. Nhu cầu nước liên quan đến lượng tiêu thụ calo và tỷ trọng nước tiểu,
đồng thời việc mất nước cũng dẫn đến việc mất các chất điện giải. Sự cân bằng nước
phụ thuộc vào nhiều yếu tố như thể tích dịch đưa vào; thành phần protein; dung dịch
điện phân; mức độ chuyển hóa, hơ hấp; thân nhiệt của cơ thể [42].

8


1.3.

Nhu cầu nuôi dƣỡng ở trẻ sơ sinh

1.3.1. Đặc điểm sinh lý của trẻ sơ sinh
Ở trẻ em, việc cung cấp và sử dụng các chất dinh dưỡng có giá trị sinh học tốt
hơn bất cứ giai đoạn phát triển nào nhằm mục đích đáp ứng nhu cầu cơ bản và hỗ trợ
sự phát triển của cơ thể [19]. Vì vậy, trẻ cần thêm 3 % năng lượng so với tổng nhu cầu
năng lượng của người bình thường để hỗ trợ sự tăng trưởng và phát triển [24]. Trẻ em
không phải là người lớn thu nhỏ, ở trẻ em và người lớn có sự khác biệt về tỷ lệ nước
và nhu cầu năng lượng cơ thể; kích thước các cơ quan; hoạt động sinh lý của cơ thể;
quá trình hấp thu, phân bố, chuyển hóa, thải trừ; nhu cầu dinh dưỡng và biện pháp dinh
dưỡng [9], [10], [19], [23].
Tỷ lệ nước trong cơ thể trẻ sơ sinh là rất cao, chiếm 90% trọng lượng cơ thể ở trẻ

sinh non [35], [43]. Tỷ lệ này lớn hơn nhiều so với người lớn do tốc độ chuyển hóa
mạnh, cơ thể phải đào thải nhiều chất cặn bã trong q trình chuyển hóa do sự tăng
trưởng nhanh và sự cô đặc nước tiểu ở thận kém nên lượng dịch trong cơ thể/kg cân
nặng của trẻ cao hơn của người lớn [24], [35].

ên cạnh đó, nhu cầu năng lượng và

nhu cầu dinh dưỡng ở trẻ sơ sinh là cao nhất, nhu cầu năng lượng theo kg cân nặng
gấp 3 lần ở người trưởng thành do khả năng dự trữ chất dinh dưỡng trong cơ thể trẻ rất
thấp, tăng q trình chuyển hóa để thúc đẩy sự sinh trưởng và phát triển. Do nguồn dự
trữ nội sinh của các cơ chất cần thiết rất ít ỏi nên chức năng sinh lý và hệ enzym
chuyển hóa ở trẻ chưa phát triển, đồng thời khả năng chuyển hóa chun biệt chưa
hồn thiện nên những chất thiết yếu ở trẻ sơ sinh lại là chất không thiết yếu đối với
người trưởng thành. Hơn nữa, một số cơ quan của trẻ sơ sinh vẫn chưa phát triển toàn
diện như não, cơ, xương nên việc cung cấp dưỡng chất theo đúng nhu cầu cho trẻ là
cực kì quan trọng Trong giai đoạn sơ sinh, não chiếm 14% trọng lượng cơ thể trong
khi ở người lớn chiếm 2% nên đòi hỏi nhu cầu chuyển hóa cao trong suốt giai đoạn
này nhằm thúc đẩy quá trình phát triển của hệ thống thần kinh trung ương [19], [24].
Theo Koletzko và cộng sự (2005), dinh dưỡng ở trẻ sơ sinh ảnh hưởng lâu dài đến khả
năng nhận thức và quá trình phát triển tư duy [43]. Hậu quả lâm sàng rõ rệt nhất của
việc cung cấp không đầy đủ dinh dưỡng là trẻ không tăng cân và chiều cao, điều này
liên quan mật thiết đến việc giảm kháng thể và tăng tỷ lệ tử vong với các bệnh truyền
nhiễm. Chính những đặc điểm sinh lý này của trẻ sơ sinh nên yêu cầu phải có một chế

9


độ dinh dưỡng riêng cũng như cách tính dinh dưỡng và sản phẩm dinh dưỡng chuyên
biệt [23].
Theo các tài liệu khuyến cáo, quá trình dinh dưỡng tĩnh mạch trên trẻ sơ sinh trải

qua 3 giai đoạn Giai đoạn khởi đầu là q trình ni dưỡng trong

ngày đầu, ni

dưỡng từ ngày thứ 2 đến hết ngày thứ 7 được tính là giai đoạn chuyển tiếp, nuôi dưỡng
từ ngày thứ 7 trở đi được tính là giai đoạn trưởng thành [2], [3], [4], [14].
1.3.2. Nhu cầu dịch
Nhu cầu dịch ở trẻ sơ sinh thay đổi theo cân nặng và giai đoạn phát triển của trẻ,
trong giai đoạn đầu nuôi dưỡng, trẻ càng nhẹ cân thì nhu cầu dịch càng cao [2], [8]. Ở
giai đoạn khởi đầu, thể tích dịch cung cấp cho trẻ có cân nặng ≤
ml/kg/ngày và trẻ > 1500g là

–

ml/kg/ngày Trong

giai đoạn trưởng thành, nhu cầu dịch cung cấp lần lượt là
–

g là

– 90

giai đoạn chuyển tiếp và
– 125 ml/kg/ngày và

ml/kg/ngày [4], [14].
Nhu cầu dịch cịn phụ thuộc vào tình trạng lâm sàng, đặc điểm chăm sóc và cung

lượng nước tiểu của bệnh nhân [2], [3]. Cần tăng nhu cầu dịch trong các trường hợp

xuất hiện tình trạng nước mất không nhận biết bao gồm trẻ sinh cực non, trẻ nằm
giường sưởi, chiếu đèn, tăng thân nhiệt, thở nhanh, khi đó thể tích dịch thường được
tăng thêm

– 3 ml/kg/ngày; mất nước qua đường tiêu hóa như nơn ói, tiêu chảy,

dẫn lưu dạ dày hoặc mất nước qua đường tiểu, khi đó cần bổ sung thêm lượng dịch
tương đương với lượng đã mất; hậu phẫu ống tiêu hóa cần tăng nhu cầu dịch gấp 1,5 –
3 lần so với bình thường [14]. ên cạnh đó, các trường hợp cần giảm nhu cầu dịch là
bệnh nhân nằm lồng ấp hay xuất hiện tình trạng tăng tiết ADH khơng thích hợp bao
gồm ngạt nặng trong 72 giờ đầu, xuất huyết não, suy hô hấp, bệnh phổi mạn, suy tim,
suy thận cấp thiểu niệu cần hạn chế dịch xuống còn

ml/kg/ngày [2], [3], [5].

1.3.3. Nhu cầu năng lượng
Tùy thuộc vào mục đích mà nhu cầu cung cấp năng lượng là khác nhau Để duy
trì cân nặng cần cung cấp một năng lượng từ 50 – 60 kcal/kg/ngày, trong khi đó để trẻ
tăng cân cần cung cấp một nhu cầu năng lượng cao hơn, khoảng 100 – 120
kcal/kg/ngày [2], [3].
Nguồn năng lượng chính cần được cung cấp từ glucid và lipid với tỷ lệ calo thích
hợp là glucid/lipid ≈

[2]. Ở trẻ sơ sinh, nhu cầu năng lượng trong những ngày đầu chỉ

cần cung cấp 40 – 50 kcal/kg/ngày, rồi tăng dần trong giai đoạn chuyển tiếp 60 – 100
10


kcal/kg/ngày và khi nuôi dưỡng từ một tuần trở lên cần cung cấp năng lượng 100 –

120 kcal/kg/ngày. Nhu cầu năng lượng thay đổi theo tình trạng bệnh lý

ệnh nhân suy

hô hấp cần tăng thêm 3 – 50% nhu cầu năng lượng bình thường, trường hợp thở máy
giảm cịn 3/ nhu cầu [2] Trong khi đó, bệnh nhân mắc bệnh phổi cấp nặng, suy thận
cấp nặng chỉ cần cung cấp một năng lượng duy trì

– 60 kcal/kg/ngày, bệnh phổi

mạn cung cấp 130 – 150 kcal/kg/ngày [14] Để tăng thêm

gam cân nặng, cần cung

cấp tăng thêm 3 – 4,5 kcal/kg/ngày trong đó 50% năng lượng cung cấp từ lipid, 10%
từ protein và 40% từ glucid [22].
1.3.4. Nhu cầu glucid
Tỷ lệ năng lượng glucid so với tổng năng lượng cung cấp từ dịch truyền chiếm
khoảng 40 –

% và

gam glucid cung cấp 4 kcal [2], [8]. Nhu cầu glucid tăng qua

mỗi giai đoạn phát triển. Trong

ngày đầu cung cấp khoảng 4 –

đoạn chuyển tiếp tăng lên đến 6 –
12 –

mg/kg/phút; giai

mg/kg/phút và ở giai đoạn trưởng thành khoảng

mg/kg/phút [14].
Khi truyền thành phần glucid qua đường tĩnh mạch, cần kiểm soát chặt chẽ

đường huyết, tránh tăng hoặc giảm đường huyết, dùng insulin nếu glucose máu > 180
mg/dL và glucose niệu > 2+ [14]. Ở trẻ sơ sinh non tháng thường có hiện tượng tăng
đường huyết, vì vậy thường lựa chọn dịch truyền có nồng độ thấp, có khi là
và nồng độ truyền glucose qua tĩnh mạch ngoại vi được giới hạn ≤

– 7,5%

, %, cần lưu ý

rằng nồng độ glucose của dịch truyền phụ thuộc vào khả năng dung nạp của trẻ [3],
[22].
1.3.5. Nhu cầu protid
Năng lượng cung cấp từ protid chiếm 10 – 20% tổng năng lượng từ các dịch
truyền, 1 gam protid cung cấp

kcal cho cơ thể [2], [3] Hàm lượng protid cung cấp

tăng dần qua từng giai đoạn. Trong giai đoạn khởi đầu, hàm lượng protid cung cấp
khoảng 1,5 –

g/kg/ngày; tăng dần đến 2 – 3, g/kg/ngày trong giai đoạn chuyển tiếp.

Ở giai đoạn trưởng thành, trẻ càng nhẹ cân càng cần cung cấp nhiều thành phần protid,
cụ thể trẻ có cân nặng từ 1000 – 1800g nhu cầu protid cần cung cấp khoảng 3,5 – 4
g/kg/ngày và trẻ < 1000g cần cung cấp 4 – , g/kg/ngày [14].
Trong quá trình nuôi dưỡng bằng dịch truyền chứa protid không nên truyền q
liều đích vì dễ dẫn đến tình trạng nhiễm toan chuyển hóa [22]; duy trì tỉ số protid/năng
lượng ≤ / , giữ nồng độ ure máu < 3 mg/dL và HCO3- > 20 mmol/l, nếu ure máu ≥
11


150 –

mmol/l thì cần ngừng truyền [2]; duy trì UN

– 20 mg/dL, nếu tăng UN

quá cao sẽ gây ra các tình trạng như tăng dị hóa protein nội sinh, xuất huyết tiêu hóa,
tăng nhập protid, mất nước, suy thận [14] Đồng thời, cần lưu ý rằng, ở trẻ sơ sinh rất
non, khoảng 30 – 50% gặp tình trạng tắc mật khi ni dưỡng tĩnh mạch hồn tồn, khi
đó cần ngừng truyền protid ngay lập tức [22].
1.3.6. Nhu cầu lipid
Năng lượng cung cấp từ lipid chiếm 30 – 40% tổng nhu cầu năng lượng của cơ
thể và 1 gam lipid cung cấp 10 kcal [3]. Ở giai đoạn khởi đầu cần cung cấp một hàm
lượng lipid là

g/kg/ngày [2], [25], [38], [51], tăng đến 1 – 3 g/kg/ngày ở giai đoạn

chuyển tiếp và 3 –

g/kg/ngày ở giai đoạn trưởng thành [29], [35] Tuy nhiên, cần giới

hạn hàm lượng lipid là , –

g/kg/ngày khi trẻ vàng da tăng bilirubin gián tiếp nặng

[22] hoặc trẻ sinh rất non (< 33 tuần) hoặc nhiễm khuẩn huyết có giảm tiểu cầu nặng
hoặc suy hơ hấp do bệnh phổi chưa ổn định [14].
Lipid là dung dịch đẳng trương, an toàn khi truyền tĩnh mạch ngoại biên, khi
truyền cần tránh pha chung với các dung dịch khác vì dễ gây hiện tượng nhũ tương
hóa gây thuyên tắc mỡ, lý tưởng nhất nên truyền một đường riêng hoặc nếu sử dụng
chung một đường tĩnh mạch qua chạc ba, lipid cần được truyền ở gần tĩnh mạch nhất
nhằm hạn chế thời gian tiếp xúc với các dung dịch khác đồng thời cần truyền tĩnh
mạch liên tục trong 20 – 24 giờ [2], [14]. Khi truyền nên truyền nhũ dịch lipid 20%
hơn nồng độ 10% do tỉ lệ phospholipid/triglycerid thích hợp hơn đối với sơ sinh [2],
[8], [30], [46]. Trong quá trình truyền, nếu triglycerid > 400 mg/dl, cần thay đổi lipid
có nồng độ thấp, giảm tốc độ truyền, nếu tình trạng vẫn không cải thiện cần ngừng
truyền lipid. Ở trẻ sơ sinh cực non hoặc mắc nhiễm trùng sơ sinh thường không dung
nạp với liều tối đa của lipid, nghĩa là sau 6 – 8h ngừng truyền lipid, huyết tương vẫn
còn màu đục như sữa hoặc triglycerid/máu ≥

mg%, trong trường hợp này cần giảm

liều lipid [8].
1.3.7. Nhu cầu điện giải
Nhu cầu điện giải ở trẻ sơ sinh phụ thuộc vào tuổi thai lúc sinh [1], [44], [46],
[51] được trình bày trong ảng 1.2.

12


Bảng 1.2. Nhu cầu điện giải ở trẻ sơ sinh (mEq/kg)

Chất điện giải
Trẻ sinh non tháng
Trẻ sinh đủ tháng
Ca++

0,6 – 0,8

0,5 – 0,6

P

1 – 1,2

1,2 – 1,3

Mg++

0,3 – 0,4

0,4 – 0,5

Na+

2–3

2–3

Cl-

3 – 3,5

2–3

K+

3 – 3,5

3–4

Khi bổ sung các chất điện giải ở trẻ sơ sinh cần chú ý chỉ bắt đầu bổ sung Na+,
K+, P, Zn++ từ ngày thứ hai sau khi sinh; bổ sung Mg++ từ ngày thứ ba sau sinh [2],
[14]; đối với trẻ non tháng, nhu cầu Na+ cao hơn so với trẻ đủ tháng nên có thể tăng
đến 4 –

mEq/kg/ngày [2] và khi bệnh nhân có vàng da ứ mật nặng thì các chất điện

giải chỉ bổ sung 2 lần mỗi tuần (do ứ đồng và mangan) [3].
1.3.8. Nhu cầu vitamin và yếu tố vi lượng
Bệnh nhân sử dụng dịch truyền dinh dưỡng tĩnh mạch sau 1 tuần cần bổ sung
thêm các vitamin và sau

tuần cần bổ sung các yếu tố vi lượng, riêng với sắt cần bổ

sung sau 2 tuần qua đường tĩnh mạch nếu chưa được bổ sung đầy đủ qua đường tiêu
hóa [2], [8], [23]. Nhu cầu vitamin và các yếu tố vi lượng cho trẻ sơ sinh được trình
bày trong Phụ lục 2.
1.4.

Phƣơng pháp nuôi dƣỡng tĩnh mạch ở trẻ sơ sinh

1.4.1. Đường ni dưỡng
Có hai loại đường ni dưỡng tĩnh mạch là đường tĩnh mạch ngoại vi và đường
tĩnh mạch trung tâm.
1.4.1.1. Đường tĩnh mạch ngoại vi
Nuôi dưỡng qua tĩnh mạch ngoại vi được chỉ định trong trường hợp chống chỉ
định hoặc không thể đặt catheter tĩnh mạch trung tâm; nhiễm trùng catheter; nhiễm
trùng huyết [1]; áp lực thẩm thấu của dịch nuôi dưỡng ≤

mOsm/l [2], [8], [23].

Đây là phương pháp thích hợp cho bệnh nhân cần ni dưỡng ngắn ngày, là phương
pháp dễ thực hiện, phù hợp ở bệnh viện nhỏ, không cần các nhân viên y tế được huấn
luyện đặc biệt [1] Khi nuôi dưỡng qua tĩnh mạch ngoại vi có thể xuất hiện biến chứng
mà phần lớn là viêm tĩnh mạch, một số trường hợp nặng hơn có thể bị hoại tử mô tại
13


chỗ, nhiễm trùng Có thể khắc phục biến chứng bằng cách thêm heparin hoặc dùng
kèm hydrocortisol vào dịch truyền để làm giảm phản ứng nội mạc tĩnh mạch, giảm tỷ
lệ huyết khối. Lưu ý khi nuôi dưỡng tĩnh mạch ngoại vi nồng độ glucose cần ≤

, %

và nồng độ acid amin cần ≤ 2% [2].
1.4.1.2. Đường tĩnh mạch trung tâm
Nuôi dưỡng qua tĩnh mạch trung tâm được chỉ định trong trường hợp bệnh nhân
không thể lấy được đường truyền ngoại vi; khi cần nuôi ăn tĩnh mạch dài ngày (≥
tuần) [23]; khi dịch truyền ni dưỡng có áp suất thẩm thấu > 1100 mOsm/l [2], [8],
[23]. Biến chứng khi nuôi dưỡng qua tĩnh mạch trung tâm liên quan đến catheter và kỹ
thuật đặt catheter như tắc nghẽn catheter, áp xe, nhiễm trùng catheter, tràn khí, tràn

máu màng phổi, dị động mạch, tổn thương ống ngực [23]

ên cạnh đó, các nồng độ

của dịch truyền có thể ni dưỡng qua tĩnh mạch trung tâm là glucose

%, 3 %,

50%; lipid 10%, 20%; acid amin 5%, 10%, 15% [7].
1.4.2. Các bước thực hiện nuôi dưỡng tĩnh mạch
1.4.2.1. Nguyên tắc thực hiện
Khi thực hiện nuôi dưỡng tĩnh mạch, cần cung cấp đầy đủ năng lượng và các chất
dinh dưỡng Các chất dinh dưỡng được đưa vào cơ thể cùng lúc, chậm, đều đặn trong
vòng

giờ [3]. Lipid cần truyền riêng từ 12 – 18 giờ hoặc truyền cùng dịch khác qua

chạc ba trong 24 giờ. Dung dịch glucid, protid, điện giải có thể pha chung và phải đảm
bảo tốc độ truyền của các thành phần [8].
1.4.2.2. Các bước tiến hành
Các bước thực hiện dinh dưỡng tĩnh mạch bao gồm:
- Đánh giá bệnh nhân: dấu hiện sinh tồn, cân nặng, tình trạng dinh dưỡng hiện tại,
bệnh lý hiện tại và bệnh lý nền như suy gan, suy thận [3], [8].
- Xét nghiệm: công thức máu, đếm tiểu cầu, điện giải đồ, đường huyết [3], [8].
- Trình tự thực hiện khi dinh dưỡng tĩnh mạch (DDTM) [2], [3], [14]
1. Tính nhu cầu dịch/DDTM/ngày = Nhu cầu dịch/ngày – dịch pha thuốc – dịch
dinh dưỡng tiêu hóa + dịch cơ thể mất khác
2. Tính lượng, thể tích protid theo cân nặng của bệnh nhân
3. Tính lượng, thể tích lipid theo cân nặng của bệnh nhân
4. Tính lượng, thể tích điện giải

5. Tính thể tích glucid, nồng độ glucid
14


6. Tốc độ truyền dịch (ml/h)
7. Tính năng lượng thực tế cung cấp
1.5.

Theo dõi bệnh nhân trong và sau khi ni dƣỡng tĩnh mạch

1.5.1. Biến chứng trong q trình ni dưỡng tĩnh mạch
Bệnh nhân trong q trình ni dưỡng tĩnh mạch có thể xuất hiện một số biến
chứng liên quan đến dịch truyền bao gồm biến chứng cơ học như tắc nghẽn, thắt nút;
biến chứng nhiễm trùng như nhiễm trùng da tại chỗ, nhiễm trùng huyết [1], [28]; biến
chứng chuyển hóa như tình trạng thiếu hụt các chất điện giải, yếu tố vi lượng, vitamin;
biến chứng chuyển hóa cấp như rối loạn nước và điện giải, tăng đường huyết hoặc hạ
đường huyết, tăng ure máu, gan nhiễm mỡ, tăng triglycerid máu hay bệnh chuyển hóa
mạn như bệnh gan, bệnh xương Việc theo dõi các kết quả xét nghiệm giúp phát hiện
các biến chứng, đồng thời có vai trị quan trọng trong việc đánh giá tình trạng dinh
dưỡng cũng như mức độ cải thiện nhu cầu dinh dưỡng đối với bệnh nhân [18].
1.5.2. Các chỉ số cần theo dõi trong quá trình ni dưỡng tĩnh mạch
Tình trạng của bệnh nhân được theo dõi định kỳ trong suốt q trình ni dưỡng
tĩnh mạch Các chỉ số cân nặng, phù, mất nước, lượng dịch xuất – nhập, năng lượng,
protein được theo dõi mỗi ngày; chiều dài, vòng đầu theo dõi mỗi tuần; khi bệnh nhân
có sự thay đổi đường huyết cần theo dõi

– 3 lần/ngày sau đó là

lần/tuần; bên cạnh

đó các chỉ số ion đồ, tỷ số Ca/P, photphatase kiềm, BUN, albumin, triglycerid, chức
năng gan cần được theo dõi
1.6.

– 2 lần/tuần [14].

Các nghiên cứu về nuôi dƣỡng tĩnh mạch trên trẻ sơ sinh
Trên thế giới, nghiên cứu về nuôi dưỡng tĩnh mạch trên trẻ sơ sinh khá phổ biến

[26], [27], [42], [49], hầu hết là các nghiên cứu về việc sử dụng dịch truyền dinh
dưỡng tĩnh mạch hoàn toàn [23], [42], [49], [60]. Ở Việt Nam, các nghiên cứu về dinh
dưỡng tĩnh mạch trên trẻ sơ sinh không nhiều, một số nghiên cứu đã được thực hiện
như nghiên cứu của Nguyễn Thị Hoài Thu về dinh dưỡng tĩnh mạch hoàn toàn ở Bệnh
viện Nhi Trung ương (2013) [23], Ngô Quốc Huy về dinh dưỡng tĩnh mạch hoàn toàn
ở Bệnh viện Bạch Mai (2011) [15].
Các nghiên cứu trên đã mô tả đặc điểm của trẻ sơ sinh sử dụng dịch truyền dinh
dưỡng [23], [49], [52], [60], thời gian dùng dịch của bệnh nhân [22], [23], [49], các
công thức nuôi dưỡng [23], [28], hàm lượng các thành phần dinh dưỡng [47], [50],

15


[52], [56], [59], [60], đường dùng dịch truyền [23], [40], [49], biến chứng sau quá trình
dùng dịch [23], [49], [57].
Các nghiên cứu cũng chỉ ra bệnh nhân được sử dụng dịch truyền dinh dưỡng tĩnh
mạch có nguy cơ gặp một số biến chứng lâm sàng như biến chứng nhiễm trùng, biến
chứng chuyển hóa làm giảm sức đề kháng, mất cân bằng điện giải dẫn đến kéo dài thời
gian dùng dịch của bệnh nhân [23], [42], [43], [49].
1.7.

Phác đồ nuôi dƣỡng tĩnh mạch sơ sinh của Bệnh viện Phụ sản Trung ƣơng
Dinh dưỡng tĩnh mạch sơ sinh được áp dụng tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương

từ trước những năm

và đã qua nhiều lần xây dựng và sửa đổi Phác đồ nuôi dưỡng

tĩnh mạch.
Phác đồ nuôi dưỡng tĩnh mạch hiện đang thực hiện tại Trung tâm Chăm sóc và
Điều trị sơ sinh được xây dựng năm

, là phác đồ nuôi dưỡng tĩnh mạch hoàn toàn

khuyến cáo về nhu cầu dịch, nhu cầu năng lượng, nhu cầu các thành phần dịch truyền
bao gồm glucid, protid, lipid và một số thành phần điện giải theo ba giai đoạn phát
triển của trẻ sơ sinh là giai đoạn khởi đầu, chuyển tiếp, trưởng thành. Ở mỗi giai đoạn
khác nhau nhu cầu các thành phần dịch truyền dinh dưỡng là khác nhau Theo đó, thời
gian ni dưỡng càng dài thì nhu cầu dinh dưỡng càng cao
Ngồi phụ thuộc vào thời gian nuôi dưỡng, nhu cầu dinh dưỡng cịn phụ thuộc
vào tình trạng lâm sàng và đặc điểm chăm sóc của từng bệnh nhân
Hiện tại, việc ni dưỡng trẻ sơ sinh tại Trung tâm Chăm sóc và Điều trị sơ sinh
Bệnh viện Phụ sản Trung ương được thực hiện dựa trên sự kết hợp Phác đồ nuôi
dưỡng tĩnh mạch hồn tồn và Phác đồ ni dưỡng tiêu hóa tối thiểu Các Phác đồ
ni dưỡng này được trình bày trong Phụ lục 3.

16


CHƢƠNG 2. ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1.

Đối tƣợng nghiên cứu
Đối tượng nghiên cứu là những bệnh nhân sơ sinh điều trị nội trú tại Trung tâm

Chăm sóc và Điều trị sơ sinh của Bệnh viện Phụ sản Trung ương từ
hết tháng 3 năm

/

/

đến

.

2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn
Bệnh nhân được chỉ định dịch truyền dinh dưỡng tĩnh mạch.
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ
Bệnh nhân tử vong trong quá trình sử dụng dịch truyền dinh dưỡng tĩnh mạch.
2.2.

Phƣơng pháp nghiên cứu

2.2.1. Thiết kế nghiên cứu
Mô tả tiến cứu thông qua quan sát, theo dõi bệnh nhân và ghi nhận thông tin vào
phiếu thu thập thông tin
2.2.2. Mẫu nghiên cứu
Phương pháp chọn mẫu: chọn mẫu thuận tiện.
2.2.3. Phương pháp thu thập số liệu
Phương pháp thu thập số liệu tiến hành qua các bước:

ước : Xây dựng bộ công cụ là phiếu thu thập thông tin của bệnh nhân, bao
gồm thông tin cơ bản, thông tin đặc điểm bệnh nhân (về bệnh lý, chăm sóc, lâm sàng),
kết quả xét nghiệm cận lâm sàng (huyết học, sinh hóa, khí máu), q trình dùng dịch
truyền dinh dưỡng tĩnh mạch (loại dịch truyền, thể tích dịch truyền, tốc độ truyền,
đường dùng), tình trạng bệnh nhân trong và sau quá trình truyền dịch.
ước 2: Thử nghiệm bộ công cụ để thu thập thông tin bệnh nhân trong 1 tuần
trên một số bệnh nhân đang điều trị tại khoa Sau đó, bộ cơng cụ được chỉnh sửa giúp
q trình thu thập số liệu được thuận tiện nhất. Phiếu thu thập hồn chỉnh được trình
bày ở Phụ lục 1.
ước 3: Thu thập thông tin từ bệnh án và quá trình theo dõi bệnh nhân hàng ngày
theo nội dung được trình bày ở Bảng 2.1.

17


Bảng 2.1. Nội dung thu thập thông tin trên bệnh nhân
Thu thập thông tin từ bệnh án

Thu thập thông tin qua theo dõi
bệnh nhân hàng ngày

Thông tin cơ bản (mã bệnh nhân, họ tên, giới

Đặc điểm về chăm sóc (nằm lồng

tính, ngày vào khoa, tuổi thai, cân nặng lúc sinh)

ấp, nằm giường sưởi, chiếu đèn)

Đặc điểm về bệnh lý

Đặc điểm về lâm sàng (sốt)

Đặc điểm về lâm sàng (phù, thở nhanh)

Tốc độ truyền dịch (ghi nhận từ
phiếu truyền dịch)

Kết quả xét nghiệm (huyết học, sinh hóa, khí

Cân nặng hàng ngày (theo dõi qua

máu)

biển mạch)

Đặc điểm về kê đơn (loại dịch truyền, thể tích
dịch truyền, đường truyền, thời gian ni dưỡng)
Biến cố trong q trình ni dưỡng

2.2.4. Chỉ tiêu nghiên cứu
Các chỉ tiêu nghiên cứu bao gồm:
2.2.4.1. Đặc điểm của trẻ sơ sinh sử dụng dịch truyền dinh dưỡng
- Tỷ lệ bệnh nhân theo giới tính
- Tỷ lệ bệnh nhân theo phân loại tuổi thai lúc sinh.
- Cân nặng trung bình, tỷ lệ bệnh nhân theo phân loại cân nặng lúc sinh
- Tỷ lệ bệnh nhân được nuôi dưỡng tĩnh mạch một phần, tồn phần.
- Thời gian ni dưỡng tĩnh mạch.
- Tỷ lệ các bệnh lý của bệnh nhân.
- Tỷ lệ bệnh nhân theo các đặc điểm về chăm sóc (bao gồm nằm lồng ấp, nằm

giường sưởi, chiếu đèn) và đặc điểm về lâm sàng (bao gồm thở nhanh, phù, sốt).
2.2.4.2. Đặc điểm sử dụng dịch truyền dinh dưỡng tĩnh mạch
 Đặc điểm về lựa chọn dịch truyền dinh dưỡng
- Tỷ lệ các loại dịch truyền dinh dưỡng được sử dụng.
- Tỷ lệ các công thức dinh dưỡng tĩnh mạch
18