Khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh dự phòng phẫu thuật tại bệnh viện vinmec times city

BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NÔI

TRẦN LAN CHI

KHẢO SÁT TÌNH HÌNH SỬ DỤNG
KHÁNG SINH DỰ PHÒNG PHẪU THUẬT
TẠI BỆNH VIỆN VINMEC TIMES CITY

KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP DƯỢC SỸ

HÀ NỘI - 2018


BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NÔI

TRẦN LAN CHI
Mã sinh viên: 1301038

KHẢO SÁT TÌNH HÌNH SỬ DỤNG
KHÁNG SINH DỰ PHÒNG PHẪU THUẬT
TẠI BỆNH VIỆN VINMEC TIMES CITY
KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP DƯỢC SỸ
Người hướng dẫn:
1. ThS. Cao Thị Bích Thảo
2. TS. Phan Quỳnh Lan
Nơi thực hiện:
1. Bộ môn Dược lâm sàng
2. Bệnh viện Vinmec Times City

HÀ NỘI - 2018


MỤC LỤC
DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU, CÁC CHỮ VIẾT TẮT
DANH MỤC CÁC BẢNG
ĐẶT VẤN ĐỀ.................................................................................................................1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN .........................................................................................2
1.1. Nhiễm khuẩn vết mổ ................................................................................................2
1.1.1. Định nghĩa và phân loại .....................................................................................2
1.1.2. Tác nhân gây nhiễm khuẩn vết mổ ....................................................................2
1.1.3. Các yếu tố nguy cơ gây nhiễm khuẩn vết mổ ....................................................4
1.1.4. Phân tầng nguy cơ nhiễm khuẩn vết mổ ............................................................9
1.1.5. Thực trạng nhiễm khuẩn vết mổ trong nước và trên thế giới ..........................10
1.2. Kháng sinh dự phòng phẫu thuật ............................................................................12
1.2.1. Nguyên tắc sử dụng kháng sinh dự phòng trong phẫu thuật ...........................12
1.2.2. Hướng dẫn sử dụng kháng sinh dự phòng của bệnh viện Vimec Times City .18
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU. ......................19
2.1. Đối tượng nghiên cứu .............................................................................................19
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn .........................................................................................19
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ ...........................................................................................19
2.2. Phương pháp nghiên cứu ........................................................................................19
2.3. Các chỉ tiêu nghiên cứu ..........................................................................................19
2.3.1. Các chỉ tiêu mô tả đặc điểm mẫu nghiên cứu ..................................................19
2.3.2. Các chỉ tiêu mô tả đặc điểm sử dụng kháng sinh dự phòng ............................20
2.3.3. Các chỉ tiêu đánh giá tuân thủ kháng sinh dự phòng .......................................20
2.4. Các tiêu chí đánh giá tuân thủ kháng sinh dự phòng..............................................20
2.5. Một số quy ước trong nghiên cứu...........................................................................22
2.6. Phương pháp xử lý số liệu ......................................................................................22
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ .............................................................................................23

3.1. Đặc điểm mẫu nghiên cứu ......................................................................................23
3.1.1. Đặc điểm bệnh nhân.........................................................................................23
3.1.2. Đặc điểm phẫu thuật ........................................................................................24
3.2. Đặc điểm sử dụng kháng sinh dự phòng ................................................................26


3.2.1. Lựa chọn và đường dùng kháng sinh dự phòng phẫu thuật .............................26
3.2.2. Liều khởi đầu kháng sinh dự phòng.................................................................27
3.2.3. Thời điểm khởi đầu KSDP ...............................................................................28
3.2.4. Đặc điểm độ dài của đợt kháng sinh dự phòng ................................................29
3.2.5. Tỷ lệ tuân thủ kháng sinh dự phòng theo hướng dẫn của bệnh viện ...............30
3.2.6. Tỷ lệ tuân thủ chung theo từng chuyên khoa ...................................................30
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN ...........................................................................................31
4.1. Bàn luận về đặc điểm mẫu nghiên cứu ...................................................................31
4.1.1. Bàn luận về đặc điểm chung của bệnh nhân ....................................................31
4.1.2. Đặc điểm về yếu tố nguy cơ nhiễm khuẩn vết mổ ...........................................31
4.1.3. Đặc điểm bệnh nhân sau phẫu thuật ................................................................33
4.1.4. Bàn luận về đặc điểm phẫu thuật .....................................................................34
4.2. Đặc điểm sử dụng kháng sinh dự phòng và sự tuân thủ phác đồ kháng sinh dự
phòng phẫu thuật với hướng dẫn của bệnh viện ............................................................35
4.2.1. Lựa chọn kháng sinh dự phòng ........................................................................35
4.2.2. Liều khởi đầu, đường dùng và liều lặp lại kháng sinh dự phòng ....................38
4.2.3. Thời điểm khởi đầu kháng sinh dự phòng .......................................................39
4.2.4. Độ dài đợt kháng sinh dự phòng ......................................................................39
4.3. Hạn chế của nghiên cứu..........................................................................................41
KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC

LỜI CẢM ƠN
Lời đầu tiên, em xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc và sự kính trọng với hai người thầy
đáng kính của em là TS. Phan Quỳnh Lan – Trưởng khoa Dược Bệnh viện Vinmec
Times City và ThS. Cao Thị Bích Thảo – giảng viên Bộ môn Dược Lâm Sàng trường
Đại học Dược Hà Nội– những người đã tận tình chỉ dẫn, dành nhiều thời gian và tâm
huyết giúp đỡ em trong suốt quá trình thực hiện và hoàn thành khóa luận tốt nghiệp.
Em xin gửi lời cảm ơn chân thành đến chị Dương Thanh Hải, anh Nguyễn Huy
Khiêm cùng các anh chị phòng Dược Lâm Sàng - bệnh viện Vinmec Times City đã động
viên, giúp đỡ, chỉ dẫn, chia sẻ kiến thức, hỗ trợ và tạo mọi điều kiện cho em trong quá
trình thực hiện đề tài này.
Em cũng xin gửi lời cảm ơn đến Ban lãnh đạo, các anh chị điều dưỡng, các y bác
sĩ Bệnh viện Vinmec Times City đã tạo điều kiện thuận lợi cho em thu thập thông tin
trong quá trình nghiên cứu.
Em xin gửi lời cảm ơn đặc biệt đến các thầy cô trường Đại học Dược Hà Nội đã
dìu dắt, dạy dỗ em trong suốt 5 năm vừa qua.
Cuối cùng, em muốn dành lời cảm ơn tới tất cả bạn bè và người thân của em, những
người đã luôn bên cạnh, động viên, quan tâm đến em trong suốt thời gian vừa qua.
Em xin chân thành cảm ơn!
Hà Nội, ngày 18 tháng 5 năm 2018
Sinh viên

Trần Lan Chi


DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU, CÁC CHỮ VIẾT TẮT
ASHP

Hiệp hội Dược sĩ Hoa Kỳ
American Society of Health System Pharmacists

CDC

Trung tâm kiểm soát và phòng ngừa dịch bệnh Hoa Kỳ
Centers for Disease Control and Prevention

C1G, C2G, C3G Cephalosporin thế hệ I, II, III
CTCH

Chấn thương chỉnh hình

IQR

Khoảng tứ phân vị

KSDP

Kháng sinh dự phòng

LMICs-WHO

Tổng hợp dữ liệu về nhiễm khuẩn vết mổ của Tổ chức Y tế Thế
Giới ở các quốc gia có thu nhập thấp và trung bình.
Low- and middle- income countries – World Health Organization

MIC

Nồng độ ức chế tối thiểu

MRSA

Tụ cầu kháng Methicilin

NHSN

Mạng lưới an toàn Y tế quốc gia Hoa Kỳ
National Healthcare Safety Network

NICE

Viện Y tế Quốc gia về Chất lượng điều trị Vương quốc Anh
The National Institute for Health and Care Excellence

NKVM

Nhiễm khuẩn vết mổ

NNIS

Chỉ số nguy cơ nhiễm khuẩn vết mổ phát triển bởi Hệ thống giám
sát nhiễm trùng bệnh viện quốc gia Hoa Kỳ

SENIC

Chỉ số nguy cơ nhiễm khuẩn vết mổ của phát triển bởi Dự án
Nghiên cứu về hiệu quả kiểm soát nhiễm trùng bệnh viện Hoa Kỳ

SHEA/IDSA

Hiệp hội dịch tễ Y tế Hoa Kỳ/ Hiệp hội bệnh truyền nhiễm Hoa Kỳ
Society for Healthcare Epidemiology of America/ Infectious

Diseases Society of America

SIGN

Hệ thống phát triển hướng dẫn điều trị Scotland
Scottish Intercollegiate Guidelines Network

TMC

Tĩnh mạch chậm

TMH

Tai mũi họng

VSV

Vi sinh vật

WHO

Tổ chức Y tế Thế Giới
World Health Organization


DANH MỤC CÁC BẢNG
Bảng 1.1. Thang điểm ASA theo thể trạng bệnh nhân ....................................................6
Bảng 1.2. Các yếu tố liên quan đến phòng mổ và việc chăm sóc bệnh nhân làm tăng
nguy cơ mắc NKVM [61], [69] .......................................................................................7
Bảng 1.3. Phân loại phẫu thuật sạch, sạch nhiễm, nhiễm và bẩn ....................................8

Bảng 1.4. Điểm nguy cơ NNIS......................................................................................10
Bảng 1.5. Tỷ lệ tác nhân gây NKVM kháng phác đồ dự phòng tiêu chuẩn [82] ..........12
Bảng 1.6. Khuyến cáo thời gian sử dụng KSDP ở các hướng dẫn điều trị ...................17
Bảng 2.1. Các tiêu chí đánh giá tuân thủ kháng sinh dự phòng phẫu thuật theo hướng
dẫn sử dụng KSDP của bệnh viện Vinmec ...................................................................21
Bảng 3.1. Đặc điểm chung của bệnh nhân ....................................................................23
Bảng 3.2. Các yếu tố nguy cơ nhiễm khuẩn vết mổ ......................................................24
Bảng 3.3. Phân loại phẫu thuật theo hình thức và loại phẫu thuật ................................25
Bảng 3.4. Phân loại phẫu thuật theo chuyên khoa.........................................................25
Bảng 3.5. Đặc điểm thời gian cuộc phẫu thuật..............................................................25
Bảng 3.6. Các kháng sinh và đường dùng của kháng sinh được sử dụng trong phác đồ
dự phòng ........................................................................................................................26
Bảng 3.7. Các phác đồ kháng sinh dự phòng được sử dụng .........................................27
Bảng 3.8. Liều khởi đầu kháng sinh dự phòng trước phẫu thuật ..................................27
Bảng 3.9. Thời điểm đưa kháng sinh dự phòng so với thời điểm phẫu thuật ...............28
Bảng 3.10. Tỷ lệ bệnh nhân được theo độ dài sử dụng kháng sinh dự phòng ..............29
Bảng 3.11. Tỷ lệ bệnh nhân được kéo dài KSDP sau phẫu thuật..................................29
Bảng 3.12. Mức độ tuân thủ kháng sinh dự phòng phẫu thuật theo hướng dẫn của
bệnh viện........................................................................................................................30
Bảng 3.13. Tỷ lệ tuân thủ chung theo từng chuyên khoa ..............................................30


ĐẶT VẤN ĐỀ
Nhiễm khuẩn vết mổ là một trong những nhiễm khuẩn thường gặp nhất và tốn chi
phí nhất trong các loại nhiễm khuẩn bệnh viện [91]. Theo Anderson D. J (2014), hậu
quả của nhiễm khuẩn vết mổ làm tăng nguy cơ tử vong từ 2 đến 11 lần, kéo dài thời gian
nằm viện thêm 7 đến 11 ngày và tăng chi phí điều trị trên các bệnh nhân phẫu thuật [17].
Ở Việt Nam, theo báo cáo của Bộ Y tế năm 2012, nhiễm khuẩn vết mổ đứng hàng thứ
hai trong các nhiễm khuẩn bệnh viện sau viêm phổi bệnh viện và tỷ lệ nhiễm khuẩn vết
mổ trong nước khoảng 5 – 10% [2].

Sử dụng kháng sinh dự phòng là một trong những biện pháp quan trọng làm giảm
tỷ lệ nhiễm khuẩn vết mổ sau phẫu thuật [59], [67]. Nguyên lý cơ bản của kháng sinh
dự phòng là cung cấp nồng độ kháng sinh trong mô và huyết tương trong suốt cuộc phẫu
thuật lớn hơn nồng độ ức chế tối thiểu (MIC) của các vi khuẩn có khả năng xâm nhập
vết mổ trong quá trình phẫu thuật [22]. Các hướng dẫn đã được thiết lập dựa trên bằng
chứng lâm sàng hiện có nhằm cung cấp cho các chuyên gia tiêu chuẩn về sử dụng hợp
lý, an toàn và hiệu quả kháng sinh dự phòng. Tuy nhiên việc thực hành theo các hướng
dẫn này còn gặp phải nhiều trở ngại, bao gồm sự thiếu thời gian để cập nhật hướng dẫn
mới, sự không đồng thuận của bác sĩ với hướng dẫn, sự phụ thuộc vào thói quen thực
hành lâm sàng hơn là bằng chứng y văn và thiếu chính sách trong việc thực hiện các quy
định [40].
Từ năm 2012, bệnh viện đa khoa quốc tế Vinmec Times City đã bắt đầu xây dựng
hướng dẫn sử dụng kháng sinh dự phòng cụ thể cho nhiều loại phẫu thuật thông qua việc
tham khảo các hướng dẫn sử dụng kháng sinh dự phòng trên thế giới và trao đổi đồng
thuận với các bác sĩ ngoại khoa của từng chuyên khoa. Để có một cái nhìn tổng quan về
việc sử dụng kháng sinh dự phòng tại bệnh viện, đồng thời đánh giá được tỷ lệ tuân thủ
hướng dẫn và phát hiện các trường hợp không tuân thủ, chúng tôi thực hiện đề tài “Khảo
sát tình hình sử dụng kháng sinh dự phòng phẫu thuật tại bệnh viện Vinmec Times
City” với hai mục tiêu chính:
1. Mô tả đặc điểm bệnh nhân, đặc điểm sử dụng kháng sinh dự phòng phẫu
thuật tại bệnh viện Vinmec Times City.
2. Đánh giá tuân thủ phác đồ kháng sinh dự phòng phẫu thuật tại bệnh viện
Vinmec Times City.

1


CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN
1.1. Nhiễm khuẩn vết mổ
1.1.1. Định nghĩa và phân loại

Theo Trung tâm kiểm soát và phòng ngừa dịch bệnh Hoa Kỳ (CDC 2017), nhiễm
khuẩn vết mổ (NKVM) là những nhiễm khuẩn tại vị trí phẫu thuật trong thời gian từ khi
mổ cho đến 30 ngày sau mổ với phẫu thuật không có cấy ghép và 90 ngày sau mổ với
phẫu thuật có cấy ghép bộ phận giả [19]. Tiêu chuẩn lâm sàng để định nghĩa NKVM
bao gồm ít nhất một trong các dấu hiệu sau:
•

Chảy mủ từ vị trí phẫu thuật.

•

Kết quả dương tính khi nuôi cấy dịch hoặc mô cơ quan/ khoang cơ thể tại vị trí
phẫu thuật đã đóng kín trước đó.

•

Có ít nhất một trong những dấu hiệu hay triệu chứng sau: đau, sưng, nóng, đỏ và
cần mở bung vết mổ, trừ trường hợp cấy vết mổ âm tính.

•

Bác sĩ chẩn đoán nhiễm khuẩn vết mổ [16]
NKVM được chia thành 3 loại: (1) NKVM nông gồm các nhiễm khuẩn ở lớp da

hoặc tổ chức dưới da tại vị trí rạch da; (2) NKVM sâu gồm các nhiễm khuẩn tại lớp gân
và / hoặc cơ tại vị trí rạch da, NKVM sâu cũng có thể bắt nguồn từ NKVM nông để đi
sâu bên trong tới lớp cân cơ; (3) Nhiễm khuẩn cơ quan/ khoang cơ thể [2] (Phụ lục III).
1.1.2. Tác nhân gây nhiễm khuẩn vết mổ
1.1.2.1. Nguồn gốc của tác nhân gây NKVM
NKVM do vi khuẩn có thể xảy ra từ các nguồn ngoại sinh hoặc nội sinh. Vi sinh

vật (VSV) nội sinh là nguồn tác nhân chính gây NKVM, gồm các VSV thường trú trên
cơ thể người bệnh. Các VSV này thường cư trú ở tế bào biểu bì da, niêm mạc hoặc trong
các khoang/ tạng rỗng của cơ thể như: khoang miệng, đường tiêu hóa, đường tiết niệu sinh dục ... Một số ít trường hợp VSV bắt nguồn từ các ổ nhiễm khuẩn ở xa vết mổ theo
đường máu hoặc bạch mạch xâm nhập vào vết mổ và gây NKVM. Các tác nhân gây
bệnh nội sinh nhiều khi có nguồn gốc từ môi trường bệnh viện và có tính kháng thuốc
cao [2]. Vi sinh vật ngoại sinh là các VSV ở ngoài môi trường xâm nhập vào vết mổ
trong thời gian phẫu thuật hoặc khi chăm sóc vết mổ. Các tác nhân gây bệnh ngoại sinh
thường bắt nguồn từ môi trường khu phẫu thuật (bề mặt phương tiện, thiết bị, không khí

2


buồng phẫu thuật, nước và phương tiện vệ sinh tay ngoại khoa, …), dụng cụ, vật liệu
cầm máu, nhân viên kíp phẫu thuật (bàn tay, trên da, từ đường hô hấp...) [2].
Các vi sinh vật gây bệnh xâm nhập vào vết mổ chủ yếu trong thời gian phẫu thuật
theo cơ chế trực tiếp, tại chỗ. VSV cũng có thể xâm nhập vào vết mổ khi chăm sóc vết
mổ không tuân thủ đúng nguyên tắc vô khuẩn. Tuy nhiên, VSV xâm nhập vào vết mổ
theo đường này thường gây NKVM nông, ít gây hậu quả nghiêm trọng [2].
1.1.2.2. Tác nhân gây nhiễm khuẩn vết mổ thường gặp
Tác nhân chủ yếu gây nhiễm khuẩn vết mổ với phẫu thuật sạch là hệ vi khuẩn trên
da, bao gồm các loài Streptococcus, Staphylococcus aureus và Staphylococci không
sinh men. Đối với phẫu thuật sạch nhiễm, tác nhân chiếm ưu thế bên cạnh hệ vi khuẩn
trên da có cả các trực khuẩn Gram âm và Enterococci. Khi phẫu thuật liên quan đến các
cơ quan nội tạng, tác nhân NKVM còn có thể là hệ vi khuẩn nội sinh của chính cơ quan
đó hoặc các vùng lân cận, trường hợp này thường là đa nhiễm trùng[16].
Tác nhân NKVM thay đổi tùy theo thời gian và theo từng khu vực. Trong cùng
một quốc gia, tác nhân gây NKVM ở từng bệnh viện khác nhau cũng khác nhau và có
thể khác nhau giữa các năm trong cùng bệnh viện. Các tác nhân gây bệnh liên quan đến
NKVM ở các bệnh viện Hoa Kỳ đã thay đổi trong hai thập kỷ qua. Phân tích của Hệ
thống giám sát nhiễm trùng bệnh viện quốc gia (NNIS) tại Mỹ cho thấy tỷ lệ phần trăm

các NKVM gây ra bởi vi khuẩn Gram âm vào năm 1986 là 56,5%, đến 2003 chỉ còn là
33,8% [39]. S. aureus là tác nhân phổ biến gây ra 22,5% NKVM trong giai đoạn này.
Dữ liệu của Mạng lưới an toàn Y tế quốc gia Hoa Kỳ (NHSN) từ 2006 đến 2007 cho
thấy tỷ lệ NKVM gây ra bởi S. aureus tăng lên 30% trong đó MRSA chiếm 49,2% [45].
Trong một nghiên cứu trên các bệnh nhân tái nhập viện do NKVM tại Hoa Kỳ từ 2003
đến 2007, tỷ lệ NKVM do MRSA tăng đáng kể từ 16,1% đến 20,6% (p < 0.0001) [88].
Nhiễm trùng do MRSA có liên quan với tỷ lệ tử vong cao hơn, thời gian nằm viện kéo
dài và chi phí bệnh viện cao hơn so với các bệnh nhiễm trùng khác [21]. Tại Đông Nam
Á, E. coli, Pseudomonas spp., S. aureus là các vi khuẩn thường gặp gây NKVM [57].
Kết quả phân lập vi khuẩn từ nghiên cứu của Nguyễn Việt Hùng tại một số bệnh viện
tỉnh phía Bắc cho thấy các tác nhân gây NKVM đa số là vi khuẩn Gram âm, 5 tác nhân
chính gây NKVM trong nghiên cứu là E. coli, P. aeruginosa, S. aureus, E. faecalis và
S. epidermidis [6].
3


1.1.3. Các yếu tố nguy cơ gây nhiễm khuẩn vết mổ
Các yếu tố nguy cơ gây nhiễm khuẩn vết mổ có thể phân thành 4 nhóm chính: yếu
tố thuộc về người bệnh, yếu tố liên quan đến phòng mổ và việc chăm sóc bệnh nhân,
yếu tố liên quan đến đặc điểm phẫu thuật và yếu tố dịch tễ kháng thuốc.
1.1.3.1. Các yếu tố thuộc về người bệnh
Các yếu tố ở người bệnh làm tăng nguy cơ nhiễm khuẩn vết mổ bao gồm: tuổi cao,
thiếu dinh dưỡng, bệnh đái tháo đường, hút thuốc lá, béo phì, nhiễm trùng vị trí khác,
có mang S. aureus, thay đổi đáp ứng miễn dịch, nằm viện lâu trước phẫu thuật, điểm
ASA ≥ 3, có bệnh lý mắc kèm [52], [59], [69].
Tuổi được chứng minh là có ảnh hưởng đến nguy cơ NKVM trong nhiều nghiên
cứu. Kết quả nghiên cứu của Kaye KS và cộng sự (2005) cho thấy nguy cơ NKVM tăng
1,1% / năm với độ tuổi từ 17 đến 65 tuổi (P = 0,002), và tăng 1,2% một năm với độ tuổi
> 65 (P = 0,008) [49]. Nghiên cứu mô tả tiến cứu thu thập dữ liệu từ 142 trung tâm y tế
ở Hoa Kỳ cho thấy những bệnh nhân có độ tuổi từ 40 trở lên tăng nguy cơ NKVM sau

mổ hơn so với bệnh nhân dưới 40 tuổi (OR = 1,24; 95% CI 1,07 – 1,44) [64]. Ở Việt
Nam, kết quả nghiên cứu của Trần Văn Châu cho thấy tỷ lệ NKVM sau mổ tăng lên ở
những BN trên 60 tuổi [3]. Theo báo cáo của Lê Tuyên Hồng Dương ở Bệnh viện Giao
thông vận tải (2011), tỷ lệ NKVM ở nhóm tuổi trên 76 là cao nhất [4].
Đái tháo đường đã được chứng minh là một yếu tố nguy cơ độc lập cho NKVM.
Kết quả từ tổng quan của Pull ter Gunne AF trên các bệnh nhân phẫu thuật cột sống cho
thấy đái tháo đường là yếu tố quan trọng làm gia tăng NKVM [69]. Một tổng quan hệ
thống các nghiên cứu từ 2002- 2012 cho thấy có 13 nghiên cứu xem xét đái tháo đường
là một yếu tố nguy cơ NKVM và 85% trong số đó cho kết quả đái tháo đường làm tăng
tỷ lệ NKVM có ý nghĩa thống kê [52]. Phân tích meta của tác giả Martin Emily (2016)
trên 94 bài báo khoa học cũng cho thấy đái tháo đường có vai trò lớn trong việc làm tăng
nguy cơ NKVM (OR = 1,53; 95% CI 1,11 – 2,12) [60].
Về hút thuốc, kết quả từ một tổng quan hệ thống về tác động của hút thuốc lá trên
việc lành vết mổ và NKVM cho thấy hút thuốc làm tăng tỷ lệ biến chứng sau phẫu thuật
bao gồm hoại tử vết mổ (OR = 3,60; 95% CI 2,62 – 4,93); vết mổ lâu liền hay toác vết
mổ (OR = 2,07; 95% CI 1,53 – 2,81) và nhiễm trùng phẫu thuật (OR = 1,79; 95% CI
1,57 – 2,04) trên bệnh nhân [77]. Một tổng quan khác trên bệnh nhân phẫu thuật cột
sống cho thấy tỷ lệ NKVM tăng lên khoảng 26% trên các bệnh nhân hút thuốc lá (OR
4


1.26; 95% CI 1.05-1.51) [50]. Kết quả nghiên cứu tiến cứu trên 3908 bệnh nhân phẫu
thuật chỉnh hình cho thấy hút thuốc lá là một yếu tố nguy cơ làm tăng NKVM và tác
động xuất hiện ngay trong giai đoạn hậu phẫu chứ ko phải sau 1 tháng hay 1 năm [32].
Về thiếu dinh dưỡng, theo Daniel A de Luis, đánh giá dinh dưỡng và hỗ trợ dinh
dưỡng phải được thực hiện ở tất cả các bệnh nhân phẫu thuật để giảm thiểu các biến
chứng nhiễm trùng. Dinh dưỡng đường ruột sớm trong giai đoạn hậu phẫu có hiệu quả
dung nạp tốt và làm giảm các biến chứng nhiễm trùng, cải thiện chữa lành vết thương
và giảm thời gian nằm viện [29]. Có nhiều thông số đánh giá tình trạng thiếu dinh dưỡng
trong đó có nồng độ albumin huyết tương và BMI. Nghiên cứu của Mina trên các bệnh

nhân phẫu thuật nội soi cắt ruột thừa cho thấy BMI dưới chuẩn (BMI < 18,5) là một chỉ
dấu nguy cơ có ý nghĩa cho NKVM trong phân tích đa biến (OR = 10,0; 95% CI 2,0 –
49,5) [25]. Theo nghiên cứu của Daniel D. Bohl bệnh nhân có nồng độ albumin thấp
trước phẫu thuật (< 3,5 g/dL) có nguy cơ NKVM cao hơn, thời gian nằm viện dài hơn
và tỷ lệ tái nhập viện cao hơn [20].
Béo phì đã được xác định là một yếu tố nguy cơ độc lập của NKVM trong nhiều
nghiên cứu và hướng dẫn điều trị. Hầu hết các nghiên cứu sử dụng chỉ số BMI để xác
định bệnh nhân béo phì. Một tổng quan hệ thống trên các bệnh nhân phẫu thuật ung thư
đại trực tràng cho thấy béo phì làm tăng khoảng 100% nguy cơ NKVM cho bệnh nhân
từ các nước phương Tây (OR = 2,13; 95% CI 1,66 – 2,72, p < 0,001; BMI ≥ 30 kg/m2
là béo phì), và tăng 60% với bệnh nhân người châu Á (OR = 1,63; CI 95% 1,29 – 2,06,
p < 0,001; BMI ≥ 25 kg/m2 là béo phì) [13]. Một nghiên cứu thuần tập tiến cứu trên 590
bệnh nhân cho thấy tỷ lệ NKVM không khác biệt nhiều giữa 2 nhóm khi sử dụng BMI
để xác định bệnh nhân béo phì, tuy nhiên nguy cơ NKVM tăng gấp 5 lần trên những
bệnh nhân béo phì khi tỷ lệ phần trăm mỡ trong cơ thể (BF%) được sử dụng (xác định
béo phì khi BF% > 25% ở nam và > 31% ở nữ). Kết quả này gợi ý rằng BF% là thông
số nhạy hơn BMI trong đánh giá nguy cơ NKVM [21], [86].
Nằm viện kéo dài trước phẫu thuật đã được chứng minh làm tăng nguy cơ
NKVM. Bệnh nhân nằm viện lâu trước phẫu thuật sẽ tăng thời gian tiếp xúc với hệ vi
sinh trong môi trường bệnh viện, tăng nguy cơ tiếp xúc với các chủng kháng kháng sinh.
Theo tổng quan của Korol Ellen, có 12 nghiên cứu cho thấy nằm viện kéo dài trước phẫu
thuật là yếu tố nguy cơ cho NKVM [52]. Kết quả từ một nghiên cứu tiến cứu lớn kéo
dài 10 năm (1967 – 1977) trên 62 939 phẫu thuật cho thấy tỷ lệ NKVM tăng 2 lần trong
5


nhóm nằm viện trước phẫu thuật 4 ngày và tăng 4 lần trong nhóm nằm viện trước phẫu
thuật 7 ngày [26]. Theo nghiên cứu của Lizan, nguy cơ NKVM tăng lên 1,1 lần cho mỗi
3 ngày nằm viện trước mổ tăng thêm [58]. Theo kết quả nghiên cứu của Nguyễn Quốc
Anh, bệnh nhân nằm viện > 7 ngày trước phẫu thuật cho tỷ lệ NKVM cao hơn so với

nhóm còn lại (OR = 2,7; p < 0,05) [1].
Có S. aureus cư trú trong dịch mũi là một yếu tố nguy cơ của NKVM được mô
tả kỹ lưỡng [59]. Một nghiên cứu đa trung tâm lớn liên quan đến hơn 38 000 bệnh nhân
phẫu thuật tim mạch và chấn thương chỉnh hình cho thấy sàng lọc tiền phẫu thuật cho
người mang S. aureus phối hợp bôi mupirocin mũi và tắm clorhexidin trong năm ngày
trước khi phẫu thuật làm giảm đáng kể NKVM do S. aureus từ 0,36% đến 0,2% [73].
Tuy nhiên, kỹ thuật và chi phí của sàng lọc trước phẫu thuật và điều trị ở các bệnh nhân
có vi khuẩn cư trú vẫn còn là một thách thức.
Suy giảm miễn dịch trước phẫu thuật, bao gồm cả việc sử dụng corticosteroid, có
thể làm tăng nguy cơ nhiễm trùng. Một nghiên cứu đa trung tâm tại Ý cho thấy bệnh
nhân đồng nhiễm với virus suy giảm miễn dịch ở người (HIV) và viêm gan C có nguy
cơ nhiễm khuẩn vết mổ tăng lên gấp đôi [31].
Điểm ASA của Hiệp hội gây mê Hoa Kỳ được sử dụng để đánh giá tổng thể tình
trạng bệnh nhân trước phẫu thuật gồm có 5 mức điểm (Bảng 1.2). Điểm ASA là một
trong ba thành phần của chỉ số nguy cơ NNIS (Bảng 1.4) trong đánh giá nguy cơ NKVM.
Theo CDC, các bệnh nhân có ASA từ 3 trở lên có nguy cơ nhiễm khuẩn vết mổ cao hơn
bệnh nhân còn lại [59].
Bảng 1.1. Thang điểm ASA theo thể trạng bệnh nhân
Điểm ASA Thể trạng bệnh nhân
1

Bệnh nhân toàn trạng bình thường

2

Bệnh nhân có rối loạn toàn thân nhẹ

3

Bệnh nhân rối loạn toàn thân nhưng không mất khả năng hoạt động bình

thường

4

Tình trạng rối loạn toàn thân nặng, mất khả năng hoạt động bình thường

5

Tình trạng rối loạn toàn thân nặng, bệnh nhân có nguy cơ tử vong cao
trong vòng 24h dù có phẫu thuật không

6


1.1.3.2. Các yếu tố liên quan đến phòng mổ và việc chăm sóc bệnh nhân
Theo hướng dẫn dự phòng NKVM của WHO (2016), các vấn đề về chuẩn bị phòng
mổ, trang thiết bị và chăm sóc bệnh nhân trước, sau phẫu thuật (Bảng 1.2) có vai trò
quan trọng trong việc làm giảm tỷ lệ NKVM cho các bệnh nhân phẫu thuật [67].
Bảng 1.2. Các yếu tố liên quan đến phòng mổ và việc chăm sóc bệnh nhân làm tăng
nguy cơ mắc NKVM [59], [67]
Thời điểm

Các yếu tố

Trước phẫu

Tắm khử trùng cho bệnh nhân trước phẫu thuật

thuật

Cạo lông cho bệnh nhân trước khi mổ
Việc sát trùng tay của nhân viên phẫu thuật
Quản lý việc xâm lấn (colonized) của các vi khuẩn vào người
bệnh từ nhân viên của kíp phẫu thuật
Kiểm soát nhiệt độ và đường huyết của bệnh nhân
Kháng sinh dự phòng phù hợp

Trong phẫu

Môi trường phòng mổ (sự thông khí, bề mặt môi trường phòng

thuật

mổ, sự khử trùng các dụng cụ phẫu thuật, tính chất vi sinh trong
môi trường phòng mổ)
Trang phục phẫu thuật của nhân viên y tế
Kỹ thuật phẫu thuật của nhân viên y tế

Sau phẫu thuật

Chăm sóc vết mổ sau phẫu thuật
Kế hoạch cho bệnh nhân xuất viện

1.1.3.3. Các yếu tố liên quan đến đặc điểm phẫu thuật
Các yếu tố liên quan đến phẫu thuật gồm có loại phẫu thuật, hình thức phẫu thuật
và thời gian phẫu thuật.
Về loại phẫu thuật, theo CDC, phẫu thuật được chia làm 4 loại và nguy cơ nhiễm
khuẩn tăng dần theo loại phẫu thuật sạch, sạch nhiễm, nhiễm và bẩn (Bảng 1.3) [59].
Theo kết quả nghiên cứu của Lizan- Garcia, loại phẫu thuật là yếu tố độc lập quan trọng
làm tăng nguy cơ nhiễm khuẩn vết mổ (tỷ số OR = 6,4 với phẫu thuật sạch nhiễm; 3,7

với phẫu thuật nhiễm và 9,3 với phẫu thuật bẩn so với nhóm phẫu thuật sạch) [58].
Nghiên cứu của Alp E (2014) cho thấy bệnh nhân phẫu thuật loại bẩn, nhiễm có nguy
cơ nhiễm khuẩn vết mổ cao gấp 3 lần các bệnh nhân phẫu thuật sạch, sạch nhiễm (OR
= 3,06; 95% CI 1,54 – 6,06 với phẫu thuật sạch và OR = 3,10; 95% CI 1,74 – 5,44 với
7


phẫu thuật sạch nhiễm) [14]. Kết quả nghiên cứu trên trẻ em của Varik K (2010) cũng
cho thấy tỷ lệ NKVM xảy ra thường xuyên hơn ở các bệnh nhân phẫu thuật nhiễm và
bẩn (7,8% so với 0,6% ở phẫu thuật sạch và sạch nhiễm) [84].
Bảng 1.3. Phân loại phẫu thuật sạch, sạch nhiễm, nhiễm và bẩn
Loại PT

Đặc điểm

Sạch

Mổ không có nhiễm trùng, không viêm, không mở các phần của cơ thể
đã có viêm nhiễm hoặc có thể gây ra viêm hoặc nhiễm trùng như hệ hô
hấp, tiêu hóa, tiết niệu, sinh dục.
Vết mổ được đóng sau khi phẫu thuật, các ống dẫn lưu kín.

Sạch

Mổ đường hô hấp, tiêu hóa, sinh dục hoặc niệu đao trong điều kiện tốt

nhiễm

và không có các nguồn viêm nhiễm bất thường.
Phẫu thuật đường mật, ruột thừa, âm đạo và hầu họng nếu không có dấu

hiệu của nhiễm khuẩn và không có sai sót về kỹ thuật vô trùng.

Nhiễm

Vết thương hở, vào viện sớm. Các phẫu thuật sạch mắc phải lỗi vô trùng
lớn hoặc có bị thủng ra đường tiêu hóa. Phẫu thuật có viêm cấp tính,
không mưng mủ.

Bẩn

Vết thương cũ còn sót mô hoặc hoại tử. Vết thương có nhiễm trùng sẵn
hoặc thủng nội tạng có thể gây nhiễm trùng hậu phẫu.
Phẫu thuật trong đó các vi khuẩn gây nhiễm trùng hậu phẫu đã có sẵn từ
trước khi phẫu thuật.
Về hình thức phẫu thuật, phẫu thuật nội soi cho thấy có nguy cơ NKVM thấp

hơn so với phẫu thuật mở. Phân tích gộp các RCT và nghiên cứu quan sát của
Shabanzadeh D. M cho thấy tỷ lệ nhiễm trùng phẫu thuật thấp hơn đáng kể sau phẫu
thuật nội soi so với phẫu thuật mở (OR = 0,19; 95% CI 0,08 – 0,45 với 8 thử nghiệm
lâm sàng và OR = 0,33; 95% CI 0,26 – 0,42 với 36 nghiên cứu quan sát) [75]. Kết quả
nghiên cứu trên 131 630 bệnh nhân phẫu thuật cắt ruột thừa, cắt túi mật, phẫu thuật điều
trị trào ngược và phẫu thuật cắt dạ dày cho thấy phẫu thuật nội soi ít có nguy cơ NKVM
hơn phẫu thuật mở (tỷ lệ NKVM với phẫu thuật nội soi là 0,5% so với mổ mở 1,8%, p
< 0,01) [83]. Phân tích gộp 16 RCT trên các bệnh nhân phẫu thuật đại trực tràng cho
thấy phẫu thuật nội soi làm giảm gần 30% tỷ lệ NKVM (RR = 0,72; p = 0,01) [53].

8


Thời gian phẫu thuật càng dài thì nguy cơ NKVM càng cao. Thời gian phẫu thuật

là khoảng thời gian từ khi bắt đầu rạch da đến khi hoàn thành việc khâu đóng da. Kết
quả từ tổng quan hệ thống của Ellen Korol và cộng sự (2013) cho thấy thời gian phẫu
thuật kéo dài làm tăng nguy cơ NKVM có ý nghĩa ở 11 nghiên cứu với tỷ số OR trung
bình là 2,3 [52]. Kết quả từ một tổng quan hệ thống của 81 nghiên cứu cả hồi cứu và
tiến cứu cho thấy tỷ lệ NKVM gia tăng theo thời gian phẫu thuật tăng lên (tỷ lệ nhiễm
khuẩn tăng 5% mỗi 10 phút, 13% mỗi 15 phút, 17% mỗi 30 phút và 37% mỗi 60 phút).
[24]. Ở Việt Nam, kết quả điều tra tình hình NKVM tại bệnh viện Bạch Mai 2006 cho
thấy tỷ lệ NKVM tương ứng với thời gian phẫu thuật 1h, 2h và 3h là 1,3%; 2,7% và
3,6% [1]. Theo thang điểm nguy cơ SENIC các phẫu thuật kéo dài trên 2h có nguy cơ
NKVM cao hơn và được tăng thêm 1 điểm so với các trường hợp còn lại.
1.1.3.4. Yếu tố vi sinh
Mức độ ô nhiễm, độc lực và tính kháng kháng sinh của vi khuẩn càng cao xảy ra
ở người bệnh được phẫu thuật có sức đề kháng càng yếu thì nguy cơ mắc NKVM càng
lớn. Sử dụng rộng rãi các kháng sinh phổ rộng ở người bệnh phẫu thuật là yếu tố quan
trọng làm tăng tình trạng vi khuẩn kháng thuốc, qua đó làm tăng nguy cơ mắc NKVM
[2]. Tình trạng kháng kháng sinh của các tác nhân gây NKVM ngày càng tăng, đặc biệt
là các chủng đa kháng thuốc như: Staphylococcus aureus kháng methicilin, vi khuẩn
Gram âm sinh beta-lactamase phổ rộng, trực khuẩn Gram âm kháng carbapenem [89].
1.1.4. Phân tầng nguy cơ nhiễm khuẩn vết mổ
Việc xác định chính xác nguy cơ NKVM là có ích vì hai lý do chính. Thứ nhất,
xác định khả năng một bệnh nhân phát triển NKVM là rất cần thiết để quyết định có nên
sử dụng các biện pháp phòng ngừa (như kháng sinh dự phòng) hay không. Thứ hai, mô
hình phân tầng nguy cơ chính xác sẽ tạo điều kiện so sánh tỷ lệ NKVM giữa các cơ sở
chăm sóc sức khoẻ [82].
Dự án Nghiên cứu về hiệu quả kiểm soát nhiễm trùng bệnh viện (SENIC) đã phát
triển một chỉ số nguy cơ đơn giản (chỉ số SENIC) để dự đoán khả năng bệnh nhân phát
triển NKVM với bốn yếu tố nguy cơ: phẫu thuật ổ bụng, phẫu thuật kéo dài trên 2 giờ,
phẫu thuật nhiễm hoặc bẩn và bệnh nhân có trên 3 chẩn đoán bệnh [42]. Chỉ số này sau
đó được điều chỉnh thành chỉ số nguy cơ NNIS bởi Hệ thống giám sát nhiễm trùng bệnh
viện quốc gia Hoa Kỳ và trở thành chỉ số được áp dụng rộng rãi nhất.

9


Bảng 1.4. Điểm nguy cơ NNIS
Yếu tố nguy cơ

Điểm
0

1

Tình trạng bệnh nhân theo phân loại ASA < 3

≥3

Phân loại phẫu thuật

Sạch/ Sạch nhiễm

Nhiễm/ Bẩn

Thời gian phẫu thuật

≤ T giờ

> T giờ

Đánh giá chỉ số NNIS thông qua ba bước: bước một là xác định loại phẫu thuật;
bước hai là xác định điểm ASA; bước thứ ba là xác định xem thời gian hoạt động có
vượt quá thời gian tiêu chuẩn T giờ trong đó T là giá trị tứ phân vị 75% của thời gian

các cuộc mổ loại phẫu thuật cùng loại, được xác định bởi cơ sở dữ liệu NNIS [28]. Yếu
tố phẫu thuật nội soi được phối hợp cùng với NNIS, khi các yếu tố nguy cơ khác bao
gồm trong chỉ số NNIS kiểm soát được, việc sử dụng phẫu thuật nội soi làm giảm 1
điểm chỉ số nguy cơ so với phẫu thuật mở [35].
Mô hình này có một số hạn chế do chỉ có 3 điểm thành phần gộp lại, các thành
phần có vai trò không ngang bằng nhau và không có khả năng phân tầng các ca phẫu
thuật cụ thể [35]. Mỗi phẫu thuật có đặc điểm riêng tùy thuộc vào từng bệnh nhân, bệnh
mắc kèm và các kỹ thuật phẫu thuật được sử dụng. Theo Culver và cộng sự, chỉ số nguy
cơ NNIS không thể áp dụng trong bảy quy trình phẫu thuật gồm mổ lấy thai, cắt bỏ tử
cung ở bụng, thủ thuật sản khoa, phẫu thuật chỉnh hình niệu đạo, phẫu thuật tiền liệt
tuyến và các thủ thuật khác của hệ nội tiết và mắt [27]. Trong một số phẫu thuật chỉ số
NNIS không tăng lên cùng với sự gia tăng số lượng các yếu tố nguy cơ [35].
1.1.5. Thực trạng nhiễm khuẩn vết mổ trong nước và trên thế giới
Có sự khác biệt về tỷ lệ NKVM giữa các quốc gia phát triển và các quốc gia đang
phát triển. Tỷ lệ NKVM tại Mỹ năm 2014 là 0,9%, giảm 17% so với năm 2008 [63].
Theo cơ sở dữ liệu Châu Âu 2010 – 2011 cho thấy tỷ lệ NKVM có xu hướng giảm với
các phẫu thuật lấy thai, thay khớp hông và phẫu thuật mở ống sống, tỷ lệ NKVM chỉ
cao ở phẫu thuật đại trực tràng (9,5%), ở các phẫu thuật khác đều < 4% như phẫu thuật
CABG là 3,5%, thấp nhất là phẫu thuật thay khớp gối (0,75%) [36]. Tỷ lệ NKVM ở
Australia là 2,8% [90]. Theo dữ liệu LMICs – WHO tại các quốc gia có thu nhập thấp
đến trung bình trong giai đoạn 1995 – 2015, tỷ lệ NKVM trung bình là 6,1% [67]. Tỷ lệ
10


nhiễm khuẩn đặc biệt cao ở một số nước châu Phi. Nghiên cứu tại Tanzania cho thấy tỷ
lệ NKVM sau mổ lấy thai năm 2011 – 2012 là 10,9% [62]. Nghiên cứu tại Nigeria năm
2010 – 2011 trên 5800 bệnh nhân cho thấy có 1463 bệnh nhân NKVM (25,2%) [66].
Theo kết quả từ tổng quan hệ thống của Ling ML, tỷ lệ NKVM ở Đông Nam Á 20002012 là 7,8% [57].
Ở Việt Nam, tỷ lệ NKVM nhìn chung cao hơn so với các nước phát triển do đặc
điểm vi sinh và khó khăn về kinh tế. Theo báo cáo của Bộ Y tế năm 2012 tỷ lệ NKVM

dao động từ 5 đến 10% [2]. Theo nghiên cứu của Nguyễn Việt Hùng tại một số tỉnh phía
Bắc tỷ lệ NKVM chung là 10,5%. Tỷ lệ NKVM khá cao (10,0% đến 16,9%) ở các bệnh
viện: Ninh Bình, Hải Phòng, Quảng Ninh, Bắc Giang, Hòa Bình với tỷ lệ NKVM cao
nhất ở phẫu thuật gan mật tụy, phẫu thuật ruột non, phẫu thuật dạ dày và phẫu thuật đại
tràng. Các tác nhân chính chính gây NKVM trong nghiên cứu gồm E. Coli (20,5%); P.
aeruginosa (20,5%); S. aureus (18,0%); E. faecalis (15,4%) và S. epidermidis (12,8%)
đều là các vi khuẩn có tính đề kháng cao [6]. Kết quả nghiên cứu tại Bệnh viện Giao
thông vận tải Trung Ương năm 2011 cho thấy tỷ lệ NKVM trên lâm sàng là 8,3% với
tác nhân chính là S. aureus, E. coli [4]. Nghiên cứu tại khoa ngoại, sản Bệnh viện đa
khoa Sa Đéc năm 2012 cho thấy tỷ lệ NKVM chung là 6,3% với căn nguyên gây bệnh
là S. aureus, Pseudomonas aeruginosa và Enterococcus [8]. Nghiên cứu tình trạng
NKVM tại khoa Ngoại tổng hợp Bệnh viện Đại học Y Dược thành phố Hố Chí Minh
cho kết quả tỷ lệ NKVM chung là 3% [10].
Tình trạng kháng kháng sinh của các vi khuẩn gây NKVM đang ngày càng gia
tăng. Theo dữ liệu của Mạng lưới an toàn Y tế quốc gia Hoa Kỳ NHSN năm 2009 - về
các tác nhân gây NKVM phân lập được, có 43,7% các trường hợp S. aureus là MRSA;
10,9% E. coli kháng cephalosporin phổ rộng; 25,3% E. coli kháng fluoroquinolon, 2%
kháng cacbapenem và 1,6% đa kháng. Tỷ lệ Pseudomonas aeruginosa, Enterobacter
spp., Klebsiella spp. kháng thuốc tương đối cao [76]. Theo kết quả một tổng quan y văn
và nghiên cứu mô hình của Teillant A (2015) tại Mỹ, khoảng 38,7% đến 50,9% tác nhân
gây nhiễm khuẩn sau mổ ở nhiều loại phẫu thuật đề kháng phác đồ dự phòng tiêu chuẩn
(Bảng 1.5). Theo Teillant A, giảm 30% hiệu quả kháng sinh dự phòng làm gia tăng 120
000 trường hợp nhiễm trùng vết mổ và 6 300 ca tử vong liên quan đến nhiễm trùng mỗi
năm tại Hoa Kỳ [79].

11


Bảng 1.5. Tỷ lệ tác nhân gây NKVM kháng phác đồ dự phòng tiêu chuẩn [79]
Phẫu thuật

Phác đồ dự phòng

Tỷ lệ tác nhân gây NKVM

tiêu chuẩn

kháng phác đồ KSDP tiêu
chuẩn

Mổ lấy thai

Cefazolin

38,7%

Fluoroquinolon

50,0–90,0%

Cefazolin

47,7%

Cấy máy tạo nhịp tim

Cefazolin

50,9%

Cắt ruột thừa,

Cefazolin và

43,2%

phẫu thuật đại trực tràng

metronidazol

Cắt bỏ tử cung
Nội soi sinh thiết
tuyến tiền liệt
Phẫu thuật cột sống, thay
khớp hông, phẫu thuật
thay khớp hông toàn phần

1.2. Kháng sinh dự phòng phẫu thuật
1.2.1. Nguyên tắc sử dụng kháng sinh dự phòng trong phẫu thuật
Lý tưởng nhất, kháng sinh dự phòng phẫu thuật cần ngăn ngừa được NKVM, giảm
tỷ lệ mắc, tỷ lệ tử vong và các bệnh liên quan đến NKVM, giảm thời gian nằm viện và
chi phí chăm sóc sức khỏe, không có tác dụng phụ và không gây bất lợi cho hệ vi khuẩn
của bệnh nhân và hệ vi khuẩn tại bệnh viện [21]. Để đạt được những tiêu chí này, kháng
sinh dự phòng cần (1) có hoạt tính trên các tác nhân thường gặp nhất gây NKVM, (2)
được đưa với liều phù hợp tại thời điểm phù hợp để đảm bảo đủ nồng độ thuốc trong
huyết tương và trong mô trong khoảng thời gian dễ nhiễm khuẩn,(3) an toàn, (4) được
sử dụng với thời gian ngắn nhất có hiệu quả để giảm tác dụng phụ, giảm sự gia tăng
kháng thuốc và chi phí điều trị [21].
Dựa trên nhiều kết quả nghiên cứu và cân nhắc lợi ích nguy cơ của kháng sinh dự
phòng, các hướng dẫn điều trị khuyến cáo sử dụng kháng sinh dự phòng cho các phẫu

thuật SẠCH và SẠCH NHIỄM, đối với phẫu thuật nhiễm và bẩn cần sử dụng kháng
sinh điều trị [2], [19], [21], [67].
12


1.2.1.1. Lựa chọn kháng sinh dự phòng
Việc lựa chọn kháng sinh dự phòng phụ thuộc vào loại phẫu thuật, các mầm bệnh
thường gặp nhất với phẫu thuật đó, tính an toàn, hiệu quả của kháng sinh dự phòng, các
bằng chứng y văn hiện hành ủng hộ việc sử dụng kháng sinh đó và chi phí cho việc sử
dụng. Mặc dù hầu hết các NKVM liên quan đến hệ vi sinh bình thường của bệnh nhân,
việc lựa chọn kháng sinh cũng phải tính đến các mầm bệnh từ môi trường bệnh viện.
Thông thường, kháng sinh dự phòng cần bao phủ các vi khuẩn Gram dương vì hệ vi
khuẩn trên da thường bao gồm S. aureus và S. epidermidis [48], [59].
Cephalosporin là nhóm kháng sinh được khuyến cáo nhiều nhất cho dự phòng
nhiễm khuẩn vết mổ, trong đó cefazolin là kháng sinh dự phòng hay được lựa chọn do
được nghiên cứu rộng rãi nhất với đầy đủ dữ liệu chứng minh hiệu quả trong dự phòng
nhiễm khuẩn đối với nhiều phẫu thuật. Cefazolin có thời gian tác dụng phù hợp, phổ
hoạt động chống lại các sinh vật thường gặp trong phẫu thuật bao gồm Streptococci,
Staphylococci nhạy cảm với methicilin và một số vi khuẩn Gram âm; an toàn và chi phí
thấp [16], [21]. Cephalosporin thế hệ thứ hai (như cefuroxim) cũng hay được sử dụng
trong dự phòng NKVM với phổ rộng hơn cefazolin trên vi khuẩn Gram âm. Đối với các
phẫu thuật có các tác nhân bao gồm cả vi khuẩn kỵ khí, cephalosporin được lựa chọn là
cefoxitin và cefotetan.
Với bệnh nhân có tiền sử dị ứng penicilin nhẹ biểu hiện như phát ban da không
biến chứng, có thể sử dụng cephalosporin do phản ứng dị ứng chéo giữa penicilin và
cephalosporin thường không xảy ra, ngoại trừ bệnh nhân với các phản ứng nặng với
penicilin qua trung gian IgE. Nên tránh dùng cephalosporin ở bệnh nhân có tiền sử dị
ứng qua trung gian IgE với penicilin [16], [21]. Các lựa chọn thay thế cho cephalosporin
bao gồm vancomycin đường tĩnh mạch hoặc clindamycin.
Việc mở rộng phổ kháng sinh dự phòng trên vi khuẩn Gram âm và kỵ khí phụ

thuộc vào vị trí phẫu thuật (như đường hô hấp trên, tiêu hóa, sinh dục) và quá trình phẫu
thuật nếu cắt vào một màng hoặc bộ phận có thể chứa hệ vi sinh cư trú [48], [59]. Vì
vậy, trong một số trường hợp, cần phải thêm một tác nhân có hoạt tính chống lại vi
khuẩn Gram âm hoặc một tác nhân có phổ tác dụng trên các vi khuẩn kỵ khí tùy theo
loại phẫu thuật [16], [21].
13


Vancomycin không được khuyến cáo sử dụng thường quy cho bất kỳ thủ thuật nào
[16], [21]. Sử dụng vancomycin có thể được chấp nhận được trong những trường hợp:
ở khu vực đã phát hiện nhiều trường hợp nhiễm khuẩn phẫu thuật do MRSA hoặc
staphylococci sinh men coagulase kháng methicilin; bệnh nhân có vi khuẩn MRSA cư
trú; bệnh nhân có nguy cơ cao bị nhiễm MRSA (ví dụ bệnh nhân có tiền sử mới nhập
viện, bệnh nhân chăm sóc tại nhà, bệnh nhân thẩm tách máu…). Trong những trường
hợp này, cần phối hợp thêm một kháng sinh beta-lactam (C1G hoặc C2G) để chống vi
khuẩn Gram âm (hoặc gentamicin, ciprofloxacin, levofloxacin, aztreonam với trường
hợp dị ứng beta-lactam). Vancomycin dường như ít hiệu quả hơn cefazolin trong việc
ngăn ngừa NKVM gây ra bởi MSSA. Một nghiên cứu thử nghiệm tiến hành sinh thiết
mũi trước phẫu thuật cho thấy dự phòng trước vancomycin có liên quan đến nguy cơ gia
tăng NKVM (RR = 4,34; 95% CI 2,19 – 8,57) ở bệnh nhân có xét nghiệm âm tính đối
với MRSA nhưng không tăng ở những người có xét nghiệm dương tính đối với MRSA
[16].
1.2.1.2. Đường dùng kháng sinh dự phòng
Đường dùng của kháng sinh dự phòng thay đổi tùy theo loại phẫu thuật nhưng với
phần lớn các phẫu thuật, đường tĩnh mạch được coi là phù hợp vì thuốc được đưa vào
máu và mô nhanh đồng thời nồng độ thuốc trong máu và mô dự đoán được [21], [48].
Riêng đối với các phẫu thuật về mắt, đường dùng kháng sinh tại chỗ được khuyến cáo.
Nồng độ thuốc trong huyết thanh và mô sau khi dùng thuốc đường uống bị ảnh hưởng
bởi tỷ lệ hấp thu của thuốc trong khi tỷ lệ này rất khác biệt trên từng đối tượng bệnh
nhân. Có tương đối ít bằng chứng về hiệu quả của KSDP đường uống và thường thì thời

điểm chính xác dùng thuốc khó đảm bảo trong thực tế [74].
Trong một vài trường hợp, kháng sinh tại chỗ được phối hợp với kháng sinh đường
tĩnh mạch để dự phòng NKVM. Có bằng chứng cho thấy việc sử dụng các loại băng
collagen chứa gentamicin sau phẫu thuật cắt cụt trực tràng trong ung thư trực tràng [41]
hoặc cấy ghép băng collagen chứa gentamicin giữa hai nửa của xương ức sau phẫu thuật
tim mạch, có thể giảm thiểu nhiễm trùng vết thương sau phẫu thuật [34], [37]. Một
nghiên cứu hồi cứu lớn trên các bệnh nhân phẫu thuật thay thế khớp cho thấy rằng sự
kết hợp giữa kháng sinh dự phòng đường tĩnh mạch và xi măng xương sinh học chứa
kháng sinh hiệu quả hơn so với việc sử dụng KSDP tĩnh mạch đơn độc trong việc giảm
nguy cơ NKVM. So với phác đồ phối hợp, bệnh nhân được sử dụng KSDP đơn độc
14


đường tĩnh mạch có tỷ lệ tái khám do mọi nguyên nhân cao hơn 1,4 lần (p = 0,001), tỷ
lệ nới lỏng khớp sau PT không do nhiễm khuẩn cao hơn 1,3 lần (p = 0,02) và tỷ lệ nhiễm
trùng cao hơn 1,8 lần (p = 0,01). Vì vậy trong hướng dẫn của SIGN (2013) có khuyến
cáo phối hợp xi măng sinh học chứa kháng sinh và kháng sinh tĩnh mạch cho phẫu thuật
thay khớp nối xi măng [74].
Một kháng sinh tại chỗ khác được khuyến cáo phối hợp kháng sinh tĩnh mạch khác
là mupirocin bôi mũi trong trường hợp dịch mũi có S. aureus cư trú. S. aureus cư trú
(chủ yếu ở mũi) xảy ra với tần suất khoảng một trong bốn người, làm tăng nguy cơ
NKVM từ 2 đến 14 lần, là mầm bệnh phổ biến nhất gây ra NKVM và là thủ phạm trong
30% số NKVM tại Hoa Kỳ. Phần lớn các nghiên cứu cho thấy việc sử dụng mupirocin
đường mũi ở các bệnh nhân mang S. aureus là an toàn và có hiệu quả khi phối hợp với
KSDP tĩnh mạch nhất là ở phẫu thuật tim mạch và chỉnh hình, tuy nhiên thời điểm và
thời gian dùng mupirocin tối ưu chưa được thiết lập. Trong phần lớn các nghiên cứu,
mupirocin được sử dụng trong vòng 5 ngày trước phẫu thuật. [21]
1.2.1.3. Liều dùng kháng sinh dự phòng
Liều KSDP sử dụng cần đủ để cung cấp nồng độ kháng sinh trong mô và huyết
tương trong suốt cuộc phẫu thuật lớn hơn MIC của các vi khuẩn có khả năng xâm nhập

vết mổ trong quá trình phẫu thuật [22]. Đối với hầu hết người lớn, liều thuốc kháng sinh
dựa trên liều chuẩn để đảm bảo an toàn, hiệu quả và thuận tiện. Tuy nhiên, nồng độ
trong huyết thanh và mô của một số loại thuốc ở bệnh nhân béo phì có thể khác với nồng
độ ở bệnh nhân không béo phì vì một số lý do, bao gồm biến đổi dược động học liên
quan đến tính thân lipid của thuốc. Có rất ít dữ liệu để xác định liều phù hợp đối với
bệnh nhân béo phì. Hai nghiên cứu dược động học nhỏ ghi nhận rằng dùng 1 hoặc 2 g
cefazolin có thể không tạo được nồng độ huyết thanh và mô vượt quá MIC cho hầu hết
các mầm bệnh phổ biến [33], [51]. Hướng dẫn của ASHP (2013) khuyên dùng liều
cefazolin tối thiểu 2 g và 3 g đối với bệnh nhân > 120 kg [21].
Việc sử dụng gentamicin như một liều duy nhất 5 mg/kg được quan sát thấy có
hiệu quả hơn trong phòng ngừa NKVM so với chế độ gentamicin liều 1,5 mg/kg mỗi
8h. Ở bệnh nhân béo phì với cân nặng trên 20% trọng lượng cơ thể lý tưởng, nên dùng
liều gentamicin tính trên cân nặng là trọng lượng cơ thể lý tưởng cộng với 40% sự khác
biệt giữa trọng lượng thực tế và lý tưởng [16].
15


1.2.1.4. Thời điểm đưa kháng sinh dự phòng
Việc dự phòng thành công yêu cầu kháng sinh phải được đưa đến vị trí phẫu thuật
trước khi nhiễm trùng có thể xảy ra. Do đó, KSDP nên được dùng vào thời điểm để cung
cấp nồng độ thuốc trong huyết thanh và mô lớn hơn MIC của các sinh vật liên quan đến
phẫu thuật, tại thời điểm rạch da, và trong suốt thời gian phẫu thuật [21].
KSDP nên được đưa trong vòng 60 phút trước phẫu thuật để đạt nồng độ tại mô
tối ưu ở thời điểm rạch da. Vancomycin và ciprofloxacin nên được bắt đầu truyền trong
vòng 120 phút trước khi phẫu thuật vì cần thời gian truyền thuốc kéo dài. Thêm vào đó
các thuốc này có thời gian bán thải kéo dài nên việc đưa thuốc sớm vẫn đảm bảo nồng
độ thuốc trong huyết thanh phù hợp trong hầu hết các phẫu thuật. [16]
Một số nghiên cứu cho thấy giảm nguy cơ NKVM khi kháng sinh được dùng trong
vòng 30 phút trước khi phẫu thuật, tuy nhiên cho đến nay dữ liệu không đủ để hỗ trợ
phương pháp tiếp cận này như một thực hành thông thường. Trong một nghiên cứu đa

trung tâm của Hà Lan trên 1 922 bệnh nhân trải qua phẫu thuật nội soi hông toàn phần,
tỷ lệ NKVM thấp nhất là ở những bệnh nhân nhận được kháng sinh trong 30 phút trước
khi rạch da và cao nhất ở bệnh nhân được đưa kháng sinh dự phòng sau rạch da [81].
Trong nghiên cứu của nhóm Thử nghiệm nhằm giảm lỗi dự phòng kháng sinh (TRAPE),
khi cephalosporin và các kháng sinh khác với thời gian truyền ngắn được phân tích riêng
rẽ (n = 3 656), tỷ lệ nhiễm khuẩn ở nhóm được đưa kháng sinh trong vòng 30 phút trước
khi rạch và nhóm kháng sinh dùng 31 – 60 phút trước rạch da khác nhau không có ý
nghĩa (p = 0,13) [78]. Trong một nghiên cứu bao gồm hơn 4 000 bệnh nhân trải qua
phẫu thuật tim, cắt bỏ tử cung, hoặc phẫu thuật nội soi hông hoặc đầu gối, không có sự
khác biệt về nguy cơ nhiễm trùng giữa những bệnh nhân nhận kháng sinh dự phòng
trong vòng 30 phút trước rạch da và những bệnh nhân được điều trị dự phòng kháng
sinh từ 31 đến 60 phút trước rạch da (tương ứng 1,6% và 2,4%). Trong một nghiên cứu
khác bao gồm hơn 5 500 bệnh nhân trải qua phẫu thuật tổng quát, không có sự khác biệt
về tỷ lệ NKVM giữa những bệnh nhân được "dự phòng sớm" thuốc kháng sinh (trung
vị 42 phút trước khi rạch) hoặc "muộn" (trung vị 16 phút trước vết rạch). [16]
1.2.1.5. Lặp lại liều kháng sinh dự phòng
Lặp liều kháng sinh dự phòng trong phẫu thuật là cần thiết để đảm bảo nồng độ
thuốc trong mô và huyết tương thích hợp trong trường hợp thời gian phẫu thuật kéo dài
hơn hai lần thời gian bán thải của kháng sinh hoặc mất máu > 1500ml. Khoảng cách lặp
16


liều kháng sinh phải được tính từ thời điểm đưa thuốc kháng sinh trước phẫu thuật. Lặp
liều kháng sinh cũng cần thực hiện trong các trường hợp thời gian bán thải của thuốc bị
rút ngắn (như trường hợp bỏng nhiều). Ngược lại một số trường hợp có thể không cần
lặp liều kháng sinh trong mổ trong trường hợp thời gian bán thải của kháng sinh bị kéo
dài (bệnh nhân suy thận) [21].
1.2.1.6. Thời gian sử dụng kháng sinh dự phòng
Lặp lại liều kháng sinh sau khi đóng vết thương là không cần thiết và có thể tăng
nguy cơ kháng kháng sinh. Trong một tổng quan hệ thống các thử nghiệm lâm sàng ngẫu

nhiên, không có sự khác biệt về tỷ lệ NKVM với liều duy nhất so với các phác đồ dùng
nhiều liều < 24h sau phẫu thuật hoặc > 24h sau phẫu thuật (OR = 1,04; 95% CI 0,86 –
1,25) [61]. Các hướng dẫn sử dụng kháng sinh dự phòng đều khuyến cáo không nên kéo
dài kháng sinh quá 24h sau phẫu thuật với phần lớn các loại phẫu thuật (Bảng 1.5).
Bảng 1.6. Khuyến cáo thời gian sử dụng KSDP ở các hướng dẫn điều trị
Hướng dẫn

Nội dung khuyến cáo

SHEA/IDSA 2014 và

Không quá 24h sau phẫu thuật

AHSP 2013 [17], [21]
NICE 2008 [55]

Cân nhắc 1 liều duy nhất khi bắt đầu gây mê

Đại học Hoàng gia Y

Phần lớn các phẫu thuật: 1 liều duy nhất trước phẫu thuật

khoa Ireland 2012

Kéo dài không quá 24h sau phẫu thuật với phẫu thuật đầu

[47]

và cổ, phẫu thuật hàm, phẫu thuật mũi phức tạp; không quá
48h sau phẫu thuật với phẫu thuật tim mở.

Viện phát triển chăm

Không quá 48h sau phẫu thuật tim mạch và 24h sau các

sóc sức khỏe Hoa Kỳ

phẫu thuật khác.

2012
SIGN 2014 [74]

Một liều duy nhất trước phẫu thuật hoặc không quá 24h sau
phẫu thuật với phẫu thuật xương khớp

Hội can thiệp tác

Một liều duy nhất trong vòng 60 phút trước phẫu thuật và

động Anh 2011 [80]

chỉ lặp lại khi mất máu quá nhiều, thời gian phẫu thuật kéo
dài hoặc phẫu thuật cấy ghép.

17


1.2.2. Hướng dẫn sử dụng kháng sinh dự phòng của bệnh viện Vimec Times City
Bệnh viện đa khoa quốc tế Vinmec Times City đã bắt đầu xây dựng hướng dẫn sử
dụng KSDP phẫu thuật từ năm 2012, qua nhiều lần sửa đổi bổ sung và lần gần đây nhất

là tháng 9/2017. Nguyên tắc xây dựng dựa trên việc tham khảo các hướng dẫn kháng
sinh dự phòng của ASHP, SHEA, SIGN, WHO, … kết hợp trao đổi đồng thuận với các
bác sĩ ngoại khoa của từng loại phẫu thuật.
Hướng dẫn sử dụng KSDP được tại bệnh viện Vinmec Times City gồm hai phần
là hướng dẫn chung và hướng dẫn cụ thể cùng một phụ lục về phân loại phẫu thuật sạch,
sạch nhiễm, nhiễm và bẩn (hướng dẫn cụ thể được trình bày ở phụ lục I).
Phần hướng dẫn chung trình bày khái niệm, mục đích, chỉ định và cách sử dụng
kháng sinh dự phòng. Trong đó, kháng sinh dự phòng được khuyến cáo đối với các phẫu
thuật sạch và sạch nhiễm, phẫu thuật nhiễm và bẩn cần chuyển sang kháng sinh điều trị.
Về thời điểm, kháng sinh phải được dùng xong trước khi rạch da và không quá 60 phút
trước khi rạch da, riêng kháng sinh beta -lactam có thời gian sử dụng tối ưu trong vòng
15 đến 30 phút trước khi rạch da, vancomycin và ciprofloxacin cần được truyền tĩnh
mạch chậm để hạn chế tác dụng không mong muốn, do đó nên bắt đầu dùng trong vòng
2h trước khi rạch da. Về thời gian, không sử dụng kháng sinh dự phòng kéo dài quá 48h
sau phẫu thuật tim mạch, phẫu thuật ghép gan và không quá 24h sau các phẫu thuật
khác.
Phần thứ hai là hướng dẫn cụ thể phác đồ kháng sinh dự phòng đối với các phẫu
thuật Chấn thương chỉnh hình, Tiết niệu, Thẩm mỹ, Tiêu hóa, Tai mũi họng, Tim mạch,
Sản, Ghép tạng, Ghép tế bào gốc và một số phẫu thuật thủ thuật khác cùng các khuyến
cáo chi tiết đường dùng, liều dùng (cả người lớn và trẻ em), thời gian lặp liều trong mổ
và liều 24h đối với từng kháng sinh.

18