Đánh giá tình hình sử dụng kháng sinh nhóm carbapenem một số tại bệnh viện bạch mai

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI







NGUYỄN THỊ LỆ MINH



ĐÁNH GIÁ TÌNH HÌNH SỬ DỤNG
KHÁNG SINH NHÓM CARBAPENEM MỘT SỐ
KHOA TẠI BỆNH VIỆN BẠCH MAI






LUẬN VĂN THẠC SĨ DƯỢC HỌC

HÀ NỘI 2013
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI






NGUYỄN THỊ LỆ MINH




ĐÁNH GIÁ TÌNH HÌNH SỬ DỤNG
KHÁNG SINH NHÓM CARBAPENEM MỘT SỐ
KHOA TẠI BỆNH VIỆN BẠCH MAI


LUẬN VĂN THẠC SĨ DƯỢC HỌC

CHUYÊN NGÀNH: DƯỢC LÝ- DƯỢC LÂM SÀNG
MÃ SỐ: 60.72.04.05


Người hướng dẫn khoa học: 1. TS. Nguyễn Quốc Tuấn
2. TS. Phạm Thị Thúy Vân

HÀ NỘI 2013
LỜI CẢM ƠN
Với tất cả sự kính trọng, em xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới:
T.S. Nguyễn Quốc Tuấn
T.S. Phạm Thị Thúy Vân
Là hai ngƣời thầy đã trực tiếp hƣớng dẫn chỉ bảo tận tình, tạo mọi điều kiện thuận
lợi và động viên để em hoàn thành luận văn này.
Em xin chân thành cảm ơn đến Ban giám hiệu, Phòng Đào tạo sau đại học,
các thầy cô Bộ môn Dƣợc lâm sàng – trƣờng Đại học Dƣợc Hà Nội đã tạo điều kiện
giúp đỡ em trong suốt quá trình học tập và thực hiện đề tài.
Tôi cũng xin chân thành cảm ơn:
Tập thể các bác sỹ, điều dƣỡng, nhân viên Khoa Hồi sức tích cực, Khoa
Huyết học, Khoa Truyền nhiễm, Phòng lƣu trữ bệnh án – Bệnh viện Bạch Mai đã
giúp đỡ tôi nhiệt tình trong quá trình thực hiện đề tài.
Tập thể cán bộ Khoa Dƣợc, đặc biệt các bạn đồng nghiệp tổ Dƣợc lâm sàng-
Bệnh viện Bạch Mai – nơi tôi công tác đã tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong suốt
những năm công tác vừa qua và cả trong quá trình học tập, thực hiện đề tài.
Cảm ơn sinh viên Lê Thị Phƣợng Thủy đã giúp đỡ tôi trong quá trình thu
thập số liệu.
Cuối cùng xin bày tỏ lòng cảm ơn sâu sắc tới những ngƣời thân trong gia
đình và bạn bè, những ngƣời đã luôn động viên giúp đỡ tôi trong cuộc sống và học
tập.
Hà nội, tháng 9 năm 2013
Học viên

Nguyễn Thị Lệ Minh
MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ 1
PHẦN 1: TỔNG QUAN 3
1.1. TỔNG QUAN VỀ ĐÁNH GIÁ SỬ DỤNG THUỐC 3
1.1.1. Lịch sử của phƣơng pháp đánh giá sử dụng thuốc 3
1.1.2. Định nghĩa và vai trò đánh giá sử dụng thuốc 4
1.1.3. Mục đích của nghiên cứu đánh giá sử dụng thuốc 4
1.1.4. Qui trình đánh giá sử dụng thuốc 6
1.1.5. Vai trò của dƣợc sỹ trong công tác đánh giá sử dụng thuốc 7
1.1.6. Kết luận 8
1.2. ĐẠI CƢƠNG VỀ NHÓM CARBAPENEM 9
1.2.1. Cấu trúc hóa học 9
1.2.2. Cơ chế tác dụng 10
1.2.3. Cơ chế đề kháng với carbapenem 11
1.2.3.1. Bất hoạt kháng sinh 11
1.2.3.2. Giảm tính thấm của kháng sinh. 11
1.2.3.3. Thay đổi phân tử đích (PBP) 11
1.2.3.4. Kích hoạt bơm tống kháng sinh. 12
1.2.4. Phổ tác dụng 12
1.2.5. Tác dụng không mong muốn 13
1.2.6. Dƣợc động học 14
1.2.6.1. Hấp thu 14
1.2.6.2. Phân bố 14
1.2.6.3. Chuyển hóa và thải trừ 14
1.3. VAI TRÕ CỦA KHÁNG SINH NHÓM CARBAPENEM TRONG ĐIỀU TRỊ
NHIỄM KHUẨN NẶNG VÀ NHIỄM KHUẨN BỆNH VIỆN 16
1.4. MỘT SỐ NGHIÊN CỨU LIÊN QUAN 17
1.4.1. Nghiên cứu trong nƣớc 17

1.4.2. Các nghiên cứu ở nƣớc ngoài 18
PHẦN 2 ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 20
2.1. NỘI DUNG 1: 20
2.1.1. Đối tƣợng nghiên cứu 20
2.1.2. Phƣơng pháp nghiên cứu 21
2.1.2.1 Thiết kế nghiên cứu 21
2.1.2.2. Thu thập dữ liệu 21
2.1.2.3. Các chỉ tiêu kháo sát 21
2.2. NỘI DUNG 2: 22
2.2.1. Đối tƣợng nghiên cứu 22
2.2.2. Phƣơng pháp nghiên cứu 22
2.2.3. Qui trình nghiên cứu 22
2.2.4. Các tiêu chí xây dựng 23
2.3. NỘI DUNG 3: 24
2.3.1. Đối tƣợng nghiên cứu 24
2.3.2. Phƣơng pháp nghiên cứu 24
2.3.2.1 Thiết kế nghiên cứu 24
2.3.2.2. Thu thập dữ liệu 24
2.3.2.3. Các chỉ tiêu đánh giá 24
2.3.2.4. Cách thức đánh giá: 24
2.4. PHƢƠNG PHÁP XỬ LÝ SỐ LIỆU 25
2.5. MỘT SỐ PHƢƠNG PHÁP VÀ THUẬT NGỮ ÁP DỤNG TRONG NGHIÊN
CỨU 26
2.5.1. Phƣơng pháp tính độ thanh thải creatinin 26
2.5.2. Phân loại bệnh nhân dựa trên các mức độ cần hiệu chỉnh liều theo
chức năng thận của bệnh nhân 26
2.5.3. Một số thuật ngữ về phác đồ 26
PHẦN 3: KẾT QUẢ 27
3.1. KHẢO SÁT TÌNH HÌNH SỬ DỤNG IMIPENEM VÀ MEROPENEM 27
3.1.1. Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu 27

3.1.2. Khảo sát tình hình sử dụng carbapenem 28
3.1.2.1. Các lý do chỉ định kháng sinh carbapenem 28
3.1.2.2. Các bệnh đƣợc chỉ định điều trị bằng carbapenem 28
3.1.2.3. Vị trí của imipenem/meropenem trong liệu trình kháng sinh 29
3.1.2.4. Liều dùng, đƣờng dùng và cách dùng của kháng sinh carbapenem 30
3.1.2.5. Đƣờng dùng thuốc và thời gian truyền thuốc 32
3.1.3. Các kháng sinh phối hợp với carbapenem trong điều trị 34
3.1.4. Đặc điểm về chức năng thận 36
3.1.5. Liều dùng của các bệnh nhân có chức năng thận suy giảm 38
3.1.6. Tình hình xét nghiệm vi khuẩn và làm kháng sinh đồ 38
3.1.6.1. Các vi khuẩn gây bệnh 38
3.1.6.2. Tình hình làm kháng sinh đồ trong điều trị 39
3.1.7. Hiệu quả điều trị 40
3.2. XÂY DỰNG BỘ TIÊU CHÍ ĐÁNH GIÁ SỬ CARBAPENEM 41
3.2.1. Kết quả tổng hợp tài liệu tham khảo 41
3.2.2. Bộ tiêu chí về chỉ định và liều dùng tại khoa Hồi sức tích cực. 44
3.2.3. Về đƣờng dùng 45
3.2.4. Hiệu chỉnh liều trên bệnh nhân suy thận 46
3.3. ĐÁNH GIÁ TÍNH PHÙ HỢP CỦA VIỆC SỬ DỤNG CARBAPENEM DỰA
VÀO BỘ TIÊU CHUẨN ĐÃ XÂY DỰNG 46
3.3.1. Một số đặc điểm của mẫu nghiên cứu 46
3.3.1.1. Đặc điểm về tuổi, giới, thời gian điều trị, hiệu quả điều trị 46
3.3.1.2. Các bệnh đƣợc chỉ định điều trị bằng carbapenem 47
3.3.2. Đánh giá sử dụng imipenem/cilastatin và meropenem 47
3.3.2.1. Đánh giá về sự phù hợp chỉ định imipenem/cilastatin và meropenem 47
3.3.2.2. Đánh giá hiệu quả điều trị 48
3.3.2.3. Đánh giá chế độ liều 49
3.3.3. Đánh giá cách dùng 50
PHẦN 4: BÀN LUẬN 51
4.1. BÀN LUẬN VỀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 51

4.1.1.
Phƣơng pháp khảo sát tình hình sử dụng imipenem/cilastatin và
meropenem 51
4.1.2. Phƣơng pháp đánh giá sử dụng thuốc 51
4.2. BÀN LUẬN VỀ TÌNH HÌNH SỬ DỤNG IMIPENEM/CILASTATIN VÀ
MEROPENEM TẠI KHOA HỒI SỨC TÍCH CỰC, HUYẾT HỌC VÀ KHOA
TRUYỀN NHIỄM 53
4.2.1. Về đặc điểm của mẫu nghiên cứu 53
4.2.2. Về tình hình sử dụng carbapenem 53
4.2.3. Về đặc điểm sử dụng thuốc 54
4.3. BÀN LUẬN VỀ BỘ TIÊU CHÍ ĐÁNH GIÁ SỬ DỤNG CARBAPENEM TẠI
KHOA HỒI SỨC TÍCH CỰC 58
4.4. BÀN LUẬN VỀ KẾT QUẢ ĐÁNH GIÁ SỬ DỤNG
IMIPENEM/CILASTATIN VÀ MEROPENEM TẠI KHOA HỒI SỨC TÍCH CỰC 59
PHẦN 5: KẾT LUẬN VÀ ĐỀ XUẤT 61
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
BN
:
Bệnh nhân
CLcr
:
Clearance creatinin (Hệ số thanh thải creatinin)
DUE
:
Drug usage evaluation (Đánh giá sử dụng thuốc)
ESBL
:

Extended- Spectrum Beta-Lactamase (β-lactamase
phổ rộng)
Gr(-)
:
Gram âm
Gr (+)
:
Gram dƣơng
HDSD
:
Hƣớng dẫn sử dụng
KS
:
Kháng sinh
LD
:
Liều dùng
NK
:
Nhiễm khuẩn
NKBV
:
Nhiễm khuẩn bệnh viện
PBP
:
Protein bind penicillin (Protein gắn với Penicillin)
T>MIC
:
Thời gian trên MIC
VPBV

:
Viêm phổi bệnh viện
VK
:
Vi khuẩn
DANH MỤC CÁC BẢNG
Bảng 1.1: Thông số dƣợc động học của imipenem và meropenem với liều đơn 15
Bảng 3.1. Đặc điểm về tuổi, giới tính và thời gian điều trị của mẫu nghiên cứu 27
Bảng 3.2 . Lý do lựa chọn carbapenem 28
Bảng 3.3: Các chỉ định đƣợc điều trị bằng carbapenem 29
Bảng 3.4: Vị trí của imipenem/meropenem 29
Bảng 3.5. Liều imipenem/cilstatin và khoảng cách đƣa liều trong ngày 30
Bảng 3.6. Liều meropenem và khoảng cách đƣa liều trong ngày 31
Bảng 3.7: Đƣờng dùng imipenem, meropenem 32
Bảng 3.8: Thời gian truyền thuốc 33
Bảng 3.9: Phối hợp carbapenem trong phác đồ ban đầu 35
Bảng 3.10: Phối hợp carbapenem trong phác đồ thay thế 36
Bảng 3.11: Độ thanh thải creatinin (Clcr) của bệnh nhân khảo sát 37
Bảng 3.12: Liều dùng của các bệnh nhân có chức năng thận suy giảm 38
Bảng 3.13: Vi khuẩn phân lập đƣợc trong mẫu nghiên cứu 39
Bảng 3.14: Độ nhạy của vi khuẩn với imipenem và meropenem 40
Bảng 3.15: Các thông tin từ các tài liệu về chỉ định của imipenem/cilastatin 41
Bảng 3.16: Các thông tin từ các tài liệu về chỉ định của meropenem . 42
Bảng 3.17: Chỉ định và liều dùng của imipenem/cilastatin 44
Bảng 3.18 : Chỉ định và liều dùng của meropenem 45
Bảng 3.19. Đặc điểm của mẫu nghiên cứu tiến cứu 46
Bảng 3.20. Các bệnh nhiễm khuẩn đƣợc chỉ định điều trị bằng carbapenem 47
Bảng 3.21: Đánh giá về sự phù hợp chỉ định điều trị bằng imipenem/cilastatin
và meropenem 48
Bảng 3.22. Hiệu quả điều trị 48

Bảng 3.23: Đánh giá về hiệu quả sử dụng imipenem/cilastatin và meropenem ở
các bệnh án có chỉ định phù hợp, phù hợp một phần và không phù hợp 49
Bảng 3.24: Đánh giá về liều 24 giờ của imipenem/cilastatin và meropenem 49
DANH MỤC CÁC HÌNH
Hình 3.1: Liều sử dụng imipenem/cilastatin 31
Hình 3.2: Liều sử dụng meropenem 32
Hình 3.3 : Thời gian truyền imipenem và meropenem 34
Hình 3.4 : Số lƣợng kháng sinh trong phác đồ ban đầu 34
Hình 3.5 : Số lƣợng kháng sinh trong phác đồ thay thế 35
Hình 3.6: Đặc điểm chức năng thận của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu 37
Hình 3.7: Hiệu quả điều trị 40


1
ĐẶT VẤN ĐỀ
Đánh giá sử dụng thuốc (drug usage evaluation- DUE)- một “phương tiện”
quan trọng để đảm bảo sử dụng thuốc có chất lƣợng, đã và đang đƣợc tiến hành
thƣờng xuyên và phổ biến ở nhiều nƣớc trên thế giới nhằm giúp cho sử dụng thuốc
hợp lý để nâng cao chất lƣợng điều trị, chăm sóc cho bệnh nhân [20],[21], [24].
Hiện nay, việc sử dụng kháng sinh không hợp lý, không an toàn trong cộng
đồng cũng nhƣ trong bệnh viện làm cho nguy cơ vi khuẩn đề kháng kháng sinh
ngày càng tăng cao.Vi khuẩn đề kháng kháng sinh làm giảm hiệu quả điều trị của
kháng sinh, kéo dài thời gian nằm viện, tăng chi phí điều trị và tăng tỷ lệ bệnh nhân
tử vong [3], [6]. Vì vậy, đề kháng kháng sinh đang là vấn đề đƣợc quan tâm hàng
đầu tại các quốc gia trên thế giới. Trong tƣơng lai các nƣớc nói chung và Việt Nam
nói riêng có thể phải đối mặt với khả năng không có thuốc kháng sinh để điều trị
hiệu quả các bệnh nhiễm khuẩn nếu không có các biện pháp can thiệp phù hợp. Nhiều
biện pháp can thiệp đƣợc đƣa ra, trong đó đánh giá sử dụng thuốc là một trong các
can thiệp giúp cho ngƣời thầy thuốc sử dụng thuốc hợp lý, an toàn, hiệu quả, góp
phần nâng cao chất lƣợng điều trị, hạn chế sự kháng thuốc của vi khuẩn. [8].

Kháng sinh nhóm carbapenem thuộc họ kháng sinh β-lactam là một kháng
sinh mới có hoạt phổ rộng chống lại vi khuẩn Gram dƣơng, Gram âm hiếu khí và
vi khuẩn yếm khí đƣợc coi là vũ khí để chống lại các vi khuẩn đa kháng đặc biệt là
các vi khuẩn Gram âm đa kháng tiết ESBL [16]. Chính vì vậy, việc đánh giá sử
dụng kháng sinh nhóm này sẽ góp phần nâng cao chất lƣợng sử dụng thuốc, đảm
bảo tính hợp lý, an toàn và hiệu quả trong điều trị, hạn chế sự kháng thuốc của vi
khuẩn [6], [25].

Bệnh viện Bạch Mai là một trong số các bệnh viện đa khoa lớn nhất của cả
nƣớc. Các bệnh nhiễm trùng thƣờng thấy trong khu vực nhiệt đới đều có thể gặp tại
đây. Các thuốc kháng sinh sử dụng tại bệnh viện rất phong phú và đa dạng về chủng
loại bao gồm cả những kháng sinh thuộc thế hệ mới trong đó có kháng sinh nhóm
carbapenem.

2
Ba khoa có sử dụng kháng sinh carbapenem nhiều nhất trên số bệnh nhân
điều trị nội trú là: Khoa Hồi sức tích cực, khoa Truyền nhiễm và khoa Huyết học.
Imipenem và meropenem là hai kháng sinh trong nhóm đƣợc sử dụng nhiều nhất,
ertapenem sử dụng rất ít và doripenem chƣa đƣợc sử dụng vì chƣa có trong danh
mục thuốc của bệnh viện.
Trên cơ sở đó chúng tôi tiến hành đề tài nghiên cứu “Đánh giá tình hình sử
dụng kháng sinh nhóm carbapeneme một số khoa tại bệnh viện Bạch Mai”
nhằm 3 mục tiêu:
 Khảo sát tình hình sử dụng imipenem/cilastatin và meropenem tại khoa Hồi
sức tích cực, khoa Huyết học và khoa Truyền nhiễm bệnh viện Bạch Mai.
 Xây dựng bộ tiêu chí đánh giá sử dụng imipenem/cilastatin, meropenem phù
hợp với tình hình sử dụng thuốc tại bệnh viện Bạch Mai.
 Đánh giá tính phù hợp của việc sử dụng kháng sinh nhóm carbapenem tại
khoa Hồi sức tích cực- bệnh viện Bạch Mai dựa trên bộ tiêu chí đã xây dựng.
Từ đó đề xuất các ý kiến nhằm góp phần nâng cao chất lƣợng sử dụng kháng

sinh nhóm carbapenem trong điều trị nói chung và ở bệnh viện Bạch Mai nói riêng.







3
PHẦN 1: TỔNG QUAN

1.1. TỔNG QUAN VỀ ĐÁNH GIÁ SỬ DỤNG THUỐC
1.1.1. Lịch sử của phƣơng pháp đánh giá sử dụng thuốc
Phƣơng pháp đánh giá sử dụng thuốc đƣợc hình thành bắt nguồn từ những
mục tiêu về thƣơng mại. Các nhà sản xuất dƣợc phẩm thu thập các thông tin về
dụng thuốc để tìm kiếm những cơ hội cho việc nghiên cứu, phát triển và kiểm soát
việc bán các sản phẩm của họ trong môi trƣờng kinh doanh đầy cạnh tranh [20],
[21], [24].
Một trong những nghiên cứu sớm nhất đƣợc tiến hành vào những năm đầu
của thập niên 50 thế kỷ 20 đƣợc thực hiện tại Anh.
Năm 1969, chính phủ Mỹ rất lo lắng về việc kê đơn thuốc không tối ƣu, nên
đã thành lập một bộ phận chuyên trách về kê đơn thuốc. Bộ phận chuyên trách đã
định nghĩa “đánh giá sử dụng” với vai trò một chƣơng trình về thuốc là “một quy
trình vận hành nhằm mục tiêu thứ nhất là kê đơn hợp lý, nâng cao chất lƣợng chăm
sóc sức khỏe, thứ hai là làm giảm tối đa những chi phí không cần thiết”.
Năm 1987, chƣơng trình đánh giá sử dụng thuốc cũng đã đƣợc bắt đầu ở hai
tỉnh của Canada.
Vào những năm giữa của thập kỷ 70, thế kỷ trƣớc, trong lúc giới chuyên môn
đang bận tâm về vấn đề vi khuẩn đa kháng kháng sinh phát triển tại các bệnh viện
thì chƣơng trình sử dụng thuốc có chất lƣợng cũng đƣợc du nhập vào nƣớc Öc. Sử

dụng thuốc kháng sinh đƣợc coi là vấn đề mấu chốt và điều này thúc đẩy việc đánh
giá sử dụng kháng sinh.
Đến nay thì chƣơng trình đánh giá sử dụng thuốc đã phát triển ở nhiều nƣớc
với mục tiêu cơ bản là nâng cao chất lƣợng chăm sóc bệnh nhân thông qua nâng cao
chất lƣợng sử dụng thuốc và ngày càng đƣợc áp dụng rộng rãi vào thực tế điều trị.

4
1.1.2. Định nghĩa và vai trò đánh giá sử dụng thuốc
Đánh giá sử dụng thuốc là một công việc cần thiết khi sử dụng thuốc nhằm
nâng cao hiệu quả, an toàn và kinh tế khi dùng thuốc.
Tổ chức y tế thế giới (WHO) đã định nghĩa sử dụng thuốc bao gồm các bƣớc
của quá trình dùng thuốc và kết quả của quá trình dùng thuốc đó.
Đánh giá sử dụng thuốc có thể định nghĩa nhƣ một “hệ thống tổng quan về tất
cả các khía cạnh của việc sử dụng thuốc với các mục tiêu là đảm bảo chất lƣợng
thuốc sử dụng, nâng cao công tác chăm sóc bệnh nhân và giảm giá thành điều trị”
[24], [41].
Đánh giá sử dụng thuốc có vai trò quan trọng trong công tác điều trị và sử
dụng thuốc. WHO đã nêu lên vai trò của đánh giá sử dụng thuốc là “để đƣa ra đƣợc
một sự kiểm tra hoàn thiện về điều trị: biết đƣợc rõ thuốc nào đƣợc kê đơn, với mục
đích gì, với lợi ích gì hoặc cho bệnh nhân nào và tiêu tốn bao nhiêu chi phí cho
cộng đồng”.
1.1.3. Mục đích của nghiên cứu đánh giá sử dụng thuốc
Đánh giá sử dụng thuốc là một hoạt động quan trọng, đƣợc tiến hành một
cách hệ thống nhằm cải thiện việc chữa trị cho bệnh nhân. Phƣơng pháp đánh giá sử
dụng thuốc thực hiện nhằm hai mục đích chính là:
 Mục đích điều trị
 Để kiểm soát mô hình và xu hƣớng sử dụng thuốc, phát hiện các vấn đề
trong công tác kê đơn thuốc.
 Để đánh giá chất lƣợng sử dụng thuốc bằng cách so sánh với những tiêu
chuẩn điều trị, dựa trên bằng chứng và quy định điều trị.

 Để đánh giá hiệu quả của các chính sách, các quy định, các sáng kiến đào
tạo hay chiến lƣợc can thiệp của bệnh viện.
 Để cung cấp thông tin cho bác sĩ kê đơn, cho họ biết công việc mình làm
có gì khác biệt so với các đồng nghiệp không.

5
 Để đánh giá sử dụng thuốc và hiệu quả điều trị trên các đối tƣợng là
những bệnh nhân thực sự.
 Để kiểm soát, cảnh báo và thống kê tần suất của các tác dụng không
mong muốn của thuốc.
 Mục đích kinh tế
 Tìm hiểu tính kinh tế của mô hình sử dụng thuốc đang áp dụng, cung cấp
thông tin về lợi ích, nguy cơ, chi phí của các phƣơng pháp điều trị thay
thế.
 Để tiết kiệm tiền, tránh chi phí không cần thiết trong sử dụng thuốc hoặc
để sử dụng các nguồn lực hiệu quả hơn.
 Hỗ trợ dự đoán chi phí thuốc.
 Ghi nhận vai trò của thuốc chữa bệnh trong xã hội, tạo ra một cơ sở y học
xã hội và kinh tế y tế cho các luật lệ và các chính sách khác.
Để thực hiện 2 mục đích chính của phƣơng pháp đánh giá sử dụng thuốc thì
với mỗi mục đích cần có các mục tiêu cụ thể.
 Các mục tiêu cụ thể để thực hiện mục đích điều trị:
 Nâng cao đáp ứng nhu cầu thuốc và các thông tin điều trị cho bệnh nhân.
 Nâng cao hiểu biết của bệnh nhân về bệnh tật và thuốc điều trị.
 Nâng cao kiến thức của bác sỹ lâm sàng về điều trị.
 Tăng cƣờng tuân thủ những quy định hƣớng dẫn sử dụng thuốc.
 Tăng tỷ lệ khỏi bệnh hoặc giảm mức độ của bệnh và tỷ lệ tử vong.
 Các mục tiêu cụ thể để thực hiện mục đích kinh tế:
 Giảm bớt nhu cầu dùng thuốc.
 Giảm bớt chi phí về thuốc.

6
 Giảm bớt các xét nghiệm lâm sàng, theo dõi điều trị và các thủ thuật điều
trị cần làm.
 Giảm thời gian nằm viện.
 Giảm tỷ lệ tái nhập viện.
 Giảm phản ứng bất lợi của thuốc.
1.1.4. Qui trình đánh giá sử dụng thuốc
Một mục tiêu quan trọng của đánh giá sử dụng thuốc là nâng cao chất lƣợng
chăm sóc bệnh nhân thông qua nâng cao chất lƣợng sử dụng thuốc. Điều này có thế
đạt đƣợc bằng cách so sánh thực tế điều trị với những chuẩn mực tối ƣu hoặc bằng
cách đo lƣờng hiệu quả chăm sóc bệnh nhân hay việc sử dụng các nguồn lực, sau đó
thực hiện các chính sách can thiệp [24].
Qui trình đánh giá sử dụng thuốc gồm hai giai đoạn:
 Giai đoạn thứ nhất là “điều tra, nghiên cứu”: tìm hiểu xem số lƣợng thuốc
đƣợc sử dụng là bao nhiêu và dùng cho những bệnh nào, bệnh nhân nào, đƣa
ra các vấn đề về sử dụng thuốc, những sai sót trong sử dụng thuốc, tiêu chuẩn
đánh giá tác động vào nghiên cứu và ƣớc đoán hiệu quả của việc can thiệp.
 Giai đoạn thứ hai là “can thiệp”: Giải quyết các sai sót vƣớng mắc của việc
sử dụng thuốc, xây dựng các phƣơng án giải quyết và triển khai những hoạt
động nhằm nâng cao chất lƣợng sử dụng thuốc.
Việc thu thập và phân tích số liệu rất quan trọng để biết đƣợc cách thức và
chất lƣợng sử dụng thuốc. Nhƣng nếu chỉ tiến hành độc lập thì khó dẫn tới sự thay
đổi trong chất lƣợng sử dụng thuốc, sử dụng nguồn lực và kết quả điều trị bệnh
nhân. Để đạt đƣợc kết quả tốt nhất, các số liệu phải đƣợc sử dụng trong một quy
trình “nâng cao chất lƣợng” khép kín. Số liệu phân tích đƣợc dùng phục vụ cho việc
thảo ra các biện pháp can thiệp vào quá trình sử dụng thuốc. Sau khi các biện pháp
đã đƣợc triển khai, áp dụng, có thể tiếp tục tiến hành lại “điều tra, nghiên cứu” để
phát hiện ra những chuyển biến, thay đổi có hiệu quả trong thực tế điều trị. Nhƣ vậy

7
có thể thấy 2 giai đoạn của quy trình luôn tƣơng hỗ lẫn nhau để đạt đƣợc mục tiêu
của “đánh giá sử dụng thuốc”.
Các bƣớc cụ thể của quy trình đánh giá sử dụng thuốc đƣợc liệt kê nhƣ sau:
 Giai đoạn điều tra, nghiên cứu:
 Xác định mục tiêu nghiên cứu sử dụng thuốc.
 Xây dựng đội ngũ những ngƣời tham gia nghiên cứu.
 Thiết kế nghiên cứu.
 Thông qua nghiên cứu.
 Đề ra các biện pháp và chỉ tiêu đánh giá.
 Thu thập số liệu và áp dụng các chỉ tiêu.
 Đánh giá và phân tích kết quả.
 Báo cáo kết quả và thu thập phản hồi.
 Giai đoạn can thiệp:
 Thiết kế và triển khai những chiến lƣợc can thiệp
 Đánh giá lại và xem xét lại các vấn đề còn tồn tại.
1.1.5. Vai trò của dƣợc sỹ trong công tác đánh giá sử dụng thuốc
Ngƣời dƣợc sỹ trong bệnh viện đặc biệt là dƣợc sỹ lâm sàng- ngƣời đóng vai trò
quan trọng trong công tác đánh giá sử dụng thuốc. Vai trò của dƣợc sỹ lâm sàng gồm:
 Chuẩn bị 1 chƣơng trình đánh giá sử dụng thuốc.
 Phát triển chƣơng trình, giám sát và phối hợp các bƣớc thực hiện.
 Giới thiệu với các nhân viên trong bệnh viện phƣơng pháp đánh giá sử dụng
thuốc bao gồm cả khái niệm lý thuyết và cách thức tiến hành trong thực tế.
 Tham gia xây dựng các mục đích, đối tƣợng của đánh giá sử dụng thuốc.

8
 Xây dựng và kiểm định các tiêu chuẩn đánh giá, các hƣớng dẫn sử dụng
thuốc, cách thiết kế của nghiên cứu, thời gian chuẩn bị các tài liệu cần thiết.
 Chuẩn bị các phƣơng tiện để thu thập số liệu, phân tích, viết báo cáo.
 Ghi chép lại những kết quả của chƣơng trình, hiệu quả đạt đƣợc và chi phí

tiết kiệm đƣợc.
 Theo dõi, kiểm soát việc sử dụng thuốc.
 Tham gia là thành viên trong hội đồng thuốc và điều trị.
 Báo cáo kết quả của phƣơng pháp đánh giá sử dụng thuốc trong các cuộc
họp, hội thảo.
1.1.6. Kết luận
Để sử dụng thuốc hợp lý, an toàn, hiệu quả cần có các phƣơng pháp thích
hợp để đánh giá sử dụng thuốc. Vì vậy, việc đánh giá sử dụng thuốc nên đƣợc nhận
thức một cách rõ ràng, các vấn đề về sử dụng thuốc cần đƣợc chỉ ra đầy đủ, đồng
thời các tiêu chuẩn để đánh giá phải đƣợc cung cấp thƣờng xuyên, để tác động vào
chiến lƣợc cải thiện việc sử dụng thuốc. Đánh giá sử dụng là cách tiếp cận hiện đại
đối với tất cả các nhà nghiên cứu thuốc trong việc nâng cao chất lƣợng sử dụng
thuốc, cải thiện công tác chăm sóc ngƣời bệnh, tiết kiệm chi phí điều trị. Hầu hết
các bƣớc của đánh giá sử dụng thuốc chủ yếu tập trung vào quá trình sử dụng thuốc,
nghiên cứu các chỉ định của thuốc, cách lựa chọn thuốc, đƣờng dùng, liều dùng và
thời gian điều trị.
Để đánh giá sử dụng thuốc đƣợc thành công cần thực hiện một số yêu cầu sau:
 Thực hiện nghiêm ngặt các bƣớc của quy trình đánh giá sử dụng thuốc.
 Có sự tham gia và lãnh đạo của cán bộ ngành y tế nói chung và các cán bộ
ngành dƣợc nói riêng đặc biệt là các dƣợc sỹ lâm sàng vào các mục tiêu và
hoạt động của chƣơng trình đánh giá sử dụng thuốc.
 Cần có sự phối hợp với các chƣơng trình quản lý chất lƣợng thuốc và dịch tễ
học.
 Có đầy đủ nguồn lực để thực hiện chƣơng trình.

9
1.2. ĐẠI CƢƠNG VỀ NHÓM CARBAPENEM
Carbapenem là nhóm kháng sinh thuộc họ beta-lactam, hầu hết đƣợc tổng
hợp từ thienamycin tạo ra các dẫn chất có phổ tác dụng rộng, kháng β-lactamase đặc
biệt của vi khuẩn Gr(-), tác dụng mạnh trên trực khuẩn mủ xanh. Nhóm kháng sinh

này gồm có: imipenem, meropenem, ertapenem và doripenem. Ngoài ra còn 2 hoạt
chất đang đƣợc nghiên cứu là panipenem và faropenem. Imipenem và meropenem
có hoạt phổ rộng chống lại hầu hết các chủng Pseudomonas và các chủng sinh β-
lactamase. Ertapenem có hoạt phổ ít hơn các carbapenem khác trên P.aeruginosa và
Acinetobacter spp., còn doripenem chƣa có trong danh mục thuốc của bệnh viện
Bạch Mai nên trong nghiên cứu của chúng tôi chỉ nghiên cứu imipenem và
meropenem [4], [15], [16],
1.2.1. Cấu trúc hóa học [28]


Imipenem

10

Meropenem

Ertapenem
1.2.2. Cơ chế tác dụng
Carbapenem là nhóm kháng sinh thuộc họ β-lactam nên có cơ chế tác dụng
chung của kháng sinh họ β-lactam.
Cơ chế tác dụng của các kháng sinh β-lactam là ức chế quá trình sinh tổng
hợp thành tế bào vi khuẩn dẫn đến sự dung giải tế bào. Để có đƣợc tác dụng này,
chúng phải xâm nhập vào vách tế bào vi khuẩn qua các kênh porin và gắn với
protein gắn penicillin (PBP). Những protein này thực tế là các enzym
(transpeptidases) tham gia vào quá trình tạo liên kết chéo peptidoglycan - thành
phần chính của vách tế bào vi khuẩn [16], [28].



11

1.2.3. Cơ chế đề kháng với carbapenem
1.2.3.1. Bất hoạt kháng sinh
Đây là cơ chế quan trọng nhất: enzyme β-lactamase do vi khuẩn sản sinh ra
thủy phân vòng beta-lactam là phần quyết định hoạt tính kháng khuẩn của phân tử
kháng sinh, làm bất hoạt thuốc trƣớc khi chúng có thể kết nối với cấu trúc đích là
các PBP ở thành tế bào vi khuẩn [16], [28].
Enzym β-lactam do vi khuẩn sinh ra đƣợc quy định bởi gen nằm trên nhiễm
sắc thể hoặc plasmid . Các β-lactam do plasmid quy định có thể lan truyền ngang từ
loài vi khuẩn này sang loài vi khuẩn khác đặc biệt là các β-lactamase TEM, SHV và
OXA ở các loài vi khuẩn Gr(-) và tụ cầu. Đây là nguyên nhân dẫn đến sự xuất hiện
lan tràn các vi khuẩn sinh β-lactamase.
1.2.3.2. Giảm tính thấm của kháng sinh.
Sự thay đổi các ống dẫn protein (porins) ở màng ngoài vi khuẩn Gr(-) làm
giảm sự thâm nhập thuốc vào tế bào do vậy kháng sinh họ β-lactam không gắn vào
đƣợc đích tác dụng là các PBP.
1.2.3.3. Thay đổi phân tử đích (PBP).
Việc thay đổi phân tử đích để đạt các yêu cầu sau:
 Giảm hoặc ngăn cản kháng sinh kết hợp với các phân tử đích chuyên biệt
(nhƣng chức năng phân tử đích vẫn bình thƣờng).
 Sinh sản quá mức phân tử đích - cần nồng độ kháng sinh cao mới đạt hiệu
quả.

12
1.2.3.4. Kích hoạt bơm tống kháng sinh.

Hiệu lực của thuốc trên vi khuẩn Gram âm đƣợc cho là do:
 Thuốc không bị beta-lactamase thủy phân
 Thấm tốt qua lớp màng ngoài
 Xâm nhập tốt vào vi khuẩn do kích thƣớc nhỏ và bản chất lƣỡng tính của
phân tử.

1.2.4. Phổ tác dụng
Các kháng sinh nhóm carbapenem là nhóm kháng sinh có hoạt phổ rộng,
thuốc tác dụng trên hầu hết các chủng Gram dƣơng, Gram âm, hiếu khí, kị khí và
bền với các vi khuẩn sinh betalactamase. Thuốc có tác dụng diệt khuẩn nhanh do
tƣơng tác với các PBP trên màng ngoài của vi khuẩn [15], [16], [18] [19].
Meropenem và imipenem có cấu trúc trans-hydroxyethyl ở mạch nhánh, có
khả năng kháng lại sự phân hủy của các beta-lactamase bao gồm cả beta-lactamase
phổ rộng (ESBL) và beta-lactamase AmpC nên đƣợc lựa chọn để điều trị nhiễm
trùng do vi khuẩn sinh beta-lactamase phổ rộng, trực khuẩn Gram âm đa kháng
thuốc và các vi khuẩn đã kháng Cephalosporin thế hệ 3, là nguyên nhân chính gây
ra nhiều nhiễm trùng nghiêm trọng [26],[27].
Kênh porin
không đặc hiệu
Kênh porin
đặc hiệu
Bơm tống KS
Đẩy KS ra
ngoài
Hình 1.1. Cơ chế kích hoạt bơm tống kháng sinh
Màng liên hợp
protein
Màng protein
ngoài
Bơm tống KS
Màng tế bào

13
Một số khác biệt cần phải xem xét khi sử dụng trên lâm sàng. Đó là
meropenem có hoạt lực gấp 16 lần so với imipenem trên hầu hết các chủng
Enterobacteriaceae và P.aeruginosa trong khi imipenem thì có vẻ mạnh hơn với

Acinetobacter spp. và hầu hết các vi khuẩn Gram dƣơng, đặc biệt là Enterococus
faecalis. Sự khác biệt này có thể do ái lực của chúng với các PBPs là khác nhau.
Trên vi khuẩn Gram âm, imipenem liên kết chủ yếu với PBP 2 và PBP 1 trong khi
đó meropenem lại liên kết với PBP 2 và PBP 3 .
1.2.5. Tác dụng không mong muốn [28], [36]
Các tác dụng không mong muốn có thể gặp với tỷ lệ trên 1%
Bảng 1.1. Tác dụng không mong muốn

Tác dụng không mong muốn
Meropenem
(n = 5026)
Imipenem
(n = 1802)
n
%
n
%
Ỉa chảy
253
5.0
55
3.1
Phát ban
167
3.3
41
2.3
Nôn/buồn nôn
244
4.9

134
7.4
Đau đầu
95
1.9
53
2.9
Viêm chỗ tiêm
86
1.7
30
1.7
Táo bón
53
1.0
26
1.4
Đau bụng
50
1.0
30
1.7
Ngứa
49
1.0
28
1.6
Những tác dụng không mong muốn về thần kinh trung ƣơng nhƣ giật rung
cơ, trạng thái lú lẫn hoặc cơn co giật đã xảy ra sau khi tiêm tĩnh mạch
imipenem/cilastatin. Những tác dụng phụ này thƣờng gặp hơn ở những ngƣời bệnh

có rối loạn thần kinh trung ƣơng đồng thời với suy giảm chức năng thận.
Ngoài ra cũng có thể gặp các tác dụng không mong muốn khác với tỷ lệ dƣới
0.1% nhƣ về huyết học có tăng tiểu cầu, tăng bạch cầu ái toan, thiếu máu. Về hóa

14
sinh thì có thể gặp các tác dụng phụ là tăng men gan, tăng creatinin, giảm kali
máu….
1.2.6. Dƣợc động học
1.2.6.1. Hấp thu
Tất cả các kháng sinh carbapenem đều tan trong nƣớc nhƣng không hấp thu
qua đƣờng tiêu hóa. Thuốc có thể đƣợc dùng theo đƣờng truyền tĩnh mạch hoặc
tiêm tĩnh mạch nhanh (bolus), thuốc đƣợc hấp thu nhanh và hoàn toàn sau khi tiêm.
Imipenem/cilastatin và meropenem đƣợc sử dụng với hai chế độ liều là 500mg và
1000mg. Với đƣờng truyền tĩnh mạch, nồng độ đỉnh trong huyết tƣơng (Cmax) sau
khi tiêm của imipenem tƣơng ứng là 30-35mg/l và 60-70mg/l. Sau 4-6h nồng độ
thuốc trong máu giảm xuống còn 0,5mg/ml với liều 500mg và 2mg/l với liều
1000mg [1], [15], [28], [36].
Khi truyền tĩnh mạch 1g meropenem trong vòng 30 phút, nồng độ đỉnh của
thuốc trong máu là từ 39mg/L đến 68mg/L. Thuốc tuân theo động học bậc nhất, vì
vậy nồng độ ở trạng thái cân bằng trong huyết thanh tăng tƣơng ứng khi tăng liều.
1.2.6.2. Phân bố
Các carbapenem đều có tính chất lƣỡng tính ở pH sinh lý, và là các kháng
sinh beta-lactam có kích thƣớc nhỏ nhất nên thuốc xâm nhập tốt vào hầu hết các mô
và dịch cơ thể, kể cả dịch não tủy ở bệnh nhân viêm màng não do vi khuẩn. Khả
năng thấm vào dịch não tủy thay đổi và phụ thuộc vào mức độ viêm màng não.
Tỷ lệ liên kết với protein thấp dƣới 10% .
1.2.6.3. Chuyển hóa và thải trừ
Điểm đặc biệt của phân tử meropenem là có nhóm 1-β-methyl nên bền với
carbapenemase, dehydropeptidase (DHP) và không bị phân hủy bởi enzyme DHP-I
ở ống thận. Do đó, không cần phối hợp với chất ức chế dipeptidase là cilastatin để

kéo dài thêm thời gian bán thải và ức chế tạo chất chuyển hóa gây độc cho thận.

15
Khoảng 70% liều meropenem sử dụng đƣợc tìm thấy trong nƣớc tiểu ở dạng
nguyên vẹn. 30% còn lại chuyển hóa tại thận, chất chuyển hóa duy nhất của
meropenem không có hoạt tính kháng khuẩn.
Thuốc thải trừ chủ yếu qua thận ở dạng không thay đổi bằng cách lọc ở
cầu thận.
Ở ngƣời có chức năng thận bình thƣờng, thời gian bán thải của meropenem
khoảng 1giờ, tăng đến 6,8-13,7 giờ ở bệnh thận giai đoạn cuối. Do đó, thuốc đƣợc
dùng liều cho mỗi 8h [1],[25].
Bảng 1.2: Thông số dƣợc động học của imipenem và meropenem với liều đơn
Thông số DĐH
Imipenem (1000 mg)
Meropenem (1000 mg)
C max (mg/L)
60 – 70
50 – 60
AUC (mg.h/L)
186
66.9 – 77.5
T1/2 (h)
1
1
Vd (L/kg)
0.23 – 0.31
0.23 – 0.35
% Liên kết protein
13 – 21
9

% Bài tiết không thay đổi
60 – 70 (kết hợp cilastatin)
70
Thuốc đƣợc thải trừ hầu hết qua thận nên với các bệnh nhân có chức năng
thận suy giảm thì cần phải hiệu chỉnh liều bằng cách giảm liều hoặc nới rộng
khoảng cách đƣa thuốc cho phù hợp với mức lọc cầu thận.
Chức năng thận của bệnh nhân đƣợc đánh giá dựa trên hệ số thanh thải
creatinin (Clcr) theo công thức Cockcorft- Gault nhƣ sau:
Clcr = Trọng lƣợng x (140- tuổi)/ 72 x Creatinin
Clcr: hệ số thanh thải creatinin (ml/phút)
Trọng lƣợng (kg)
Creatinin huyết tƣơng (mg/dl)