LATS Y HỌC-Vai trò phẫu thuật triệt để trong điều trị ung thư đường mật vùng rốn gan (FULL TEXT)

BỘ GIÁO DỤC ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

ĐỖ HỮU LIỆT

VAI TRÒ PHẪU THUẬT TRIỆT ĐỂ TRONG ĐIỀU TRỊ

UNG THƯ ĐƯỜNG MẬT VÙNG RỐN GAN

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

TP. Hồ Chí Minh- Năm 2016


2

ĐẶT VẤN ĐỀ
Ung thư đường mật là bệnh lý hiếm, chiếm khoảng 2% trong tất cả ung
thư ở người, được phân chia thành ung thư đường mật ngoài gan và trong
gan Trong ung thư đường mật ngoài gan được chia thành ba đo n: ung thư
đường mật đo n xa, ung thư đường mật đo n gi a và ung thư đường mật đo n
gần Ung thư đường mật đo n gần được chia từ chỗ đổ của ống túi mật đến chỗ
chia đôi của ống gan phải và trái chiếm khoảng 60-70% trường hợp ung thư
đường mật ngoài gan [157]. Ung thư đường mật đo n này còn được gọi là u
Klatskin, được Klatskin mô tả năm 1965 [71]. Đây là một lo i ung thư có tiên
lượng xấu, điều trị triệt để là một thách thức lớn vì u có thể xâm lấn tĩnh m ch
cửa, động m ch gan và đường mật trong gan đòi hỏi phải cắt bỏ hoàn toàn khối
u đến khi 2 bờ phẫu thuật không còn tế bào ác tính mà không làm tổn thương tĩnh

m ch cửa và động m ch gan. Rất ít bệnh nhân ở nước ta có thể đáp ứng yêu cầu
này vì đa số nhập viện muộn khi khối u đã xâm lấn vào m ch máu vùng rốn gan
hoặc lan xa vào đường mật trong gan và rất ít cơ sở y tế có khả năng phẫu thuật
triệt để lo i u này
Tỷ lệ phẫu thuật triệt để cho ung thư đường mật vùng rốn gan thay đổi
rất lớn trong 20 năm qua, khoảng từ 30 - 80% đối với nh ng phẫu thuật viên có
kinh nghiệm [29], [80], [113], [163] Tỷ lệ biến chứng và tử vong sau phẫu
thuật vẫn còn cao Biến chứng lớn xảy ra khoảng 50% và tử vong chu phẫu
khoảng 5-18% Thời gian sống còn 5 năm của bệnh nhân sau khi phẫu thuật triệt
để từ 20-40% và tùy thuộc tình tr ng bệnh nhân, giai đo n của ung thư và
phương pháp điều trị thích hợp [14], [51], [94], [163].
Tạ i Việt Nam, tất cả các tài liệu chúng tôi có được đều mô tả chung kết
quả điều trị ung thư đường mật ngoài gan (ung thư rốn gan, đo n gi a hoặc đo n
cuối ống mật chủ) chứ không có nghiên cứu riêng rẽ nào về điều trị ung thư
vùng rốn gan. T i bệnh viện Bình Dân, Dương Văn Hải báo cáo 37 trường hợp
(từ 1985-1990) và sau đó là 53 trường hợp (từ 1994-1996) ung thư đường mật
ngoài gan, trong đó không có trường hợp nào được phẫu thuật triệt để [1], [5] T


3

i bệnh viện Việt Đức, Nguyễn Tiến Quyết báo cáo 200 trường hợp ung thư
đường mật ngoài gan (2001-2005), trong đó 29 trường hợp (14,5%) phẫu thuật
triệt để nhưng có đến 12 trường hợp tử vong và nặng xin về (41,37%) [7] T i
bệnh viện Chợ Rẫy, Tôn Thất Quỳnh Ái báo cáo 26 trường hợp ung thư đường
mật ngoài gan (1994-1995) được phẫu thuật t m thời, nhưng tử vong sau phẫu
thuật vẫn lên đến 34,6% [7]. Cũng t i bệnh viện Chợ Rẫy, trong 3 năm từ
2004-2006 Nguyễn Thanh Bảo tổng kết 148 trường hợp ung thư đường mật
ngoài gan - trong đó có 62 trường hợp ung thư vùng rốn gan - chỉ có 1 trường
hợp ung thư rốn gan lo i IIIb được phẫu thuật triệt để nhưng bệnh nhân tử vong

sau phẫu thuật 13 ngày vì suy gan [1]. Hiện nay, ở các cơ sở y tế trong nước,
việc điều trị phẫu thuật u Klatskin còn nhiều h n chế, hầu hết chỉ có thể điều
trị t m thời (dẫn lưu đường mật xuyên gan qua da, đặt stent qua nội soi mật- tụy
ngược dòng hoặc phẫu thuật đặt dẫn lưu xuyên u với ống Kehr v v ) Khi điều
trị t m thời, bệnh nhân chỉ có hy vọng sống thêm từ 6 tháng đến 1 năm Phẫu
thuật triệt để là hy vọng duy nhất giúp bệnh nhân sống còn Phẫu thuật này tho
t tiên chỉ giới h n ở việc cắt bỏ đường mật ngoài gan, dần dần mở rộng ra cắt gan
kèm cắt đường mật, có vẻ giúp cải thiện tỷ lệ sống còn [6].
Qua kết quả nghiên cứu của các tác giả, chúng tôi nhận thấy rằng việc điều
trị triệt để ung thư đường mật nói chung và đặc biệt là ung thư đường mật vùng
rốn gan nói riêng t i Việt Nam đang là vấn đề cần được nghiên cứu sâu hơn n
a để cải thiện tỷ lệ sống còn cho bệnh nhân.
Trước nh ng kết quả còn h n chế trong việc điều trị ung thư đường mật
vùng rốn gan t i Việt Nam, câu hỏi nghiên cứu chúng tôi muốn đặt ra là:
-Đặc điểm tổn thương trong đường mật như thế nào? Liệu phẫu thuật triệt
để trong ung thư đường mật vùng rốn gan có thực hiện được t i Việt Nam hay
không và tỷ lệ sống qua thời gian hậu phẫu bao nhiêu phần trăm?
-Tỷ lệ tai biến trong phẫu thuật, tử vong và biến chứng sớm sau phẫu thuật
là bao nhiêu?
-Thời gian sống còn dài h n của bệnh nhân như thế nào và có khác gì so
với nh ng nghiên cứu của các tác giả trên thế giới?


4

Để trả lời cho câu hỏi trên, chúng tôi thực hiện đề tài nghiên cứu này nhằm
đánh giá vai trò của phẫu thuật triệt để trong ung thư đường mật vùng rốn gan
với 2 mục tiêu cụ thể:
1.Nghiên cứu đặc điểm tổn thương ung thư đường mật vùng rốn gan được
phẫu thuật triệt để t i bệnh viện Chợ Rẫy

2.Đánh giá kết quả phẫu thuật triệt để và các yếu tố ảnh hưởng đến thời gian
sống còn sau phẫu thuật


Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1 Tổng quan về ung thư đường mật
Ung thư đường mật là lo i ung thư nguyên phát xuất phát từ biểu mô
của đường mật trong và ngoài gan
Ung thư biểu mô tuyến chiếm khoảng 95%, đứng hàng thứ 2 sau ung
thư biểu mô tế bào gan, chiếm 2% tổng số ung thư của đường tiêu hoá [6],
[41]. Ung thư đường mật đã được biết đến từ hơn một thế kỷ Ung thư
đường mật trong gan được mô tả đầu tiên bởi Altmeier năm 1957, sau đó
Klatskin báo cáo 15 trường hợp ung thư đường mật vùng rốn gan đầu tiên
vào năm 1965 [71], [154].
Việc phân lo i ung thư đường mật theo giải phẫu rất quan trọng vì kết
quả điều trị khác nhau tùy thuộc vào vị trí của khối u Vị trí giải phẫu ảnh
hưởng rất lớn đến sự lựa chọn phương pháp chẩn đoán, phương pháp điều trị
và khả năng điều trị triệt để [1].
Ung thư đường mật chính gồm ung thư đường mật trong gan và ngoài
gan. Ung thư đường mật ngoài gan hiện nay được chia thành 3 phần [119]:
-1/3 trên: từ rốn gan đến chỗ đổ của ống túi mật chiếm khoảng 60%
-1/3 gi a: từ chỗ đổ của ống túi mật đến bờ trên tá tràng chiếm khoảng 10%
-1/3 dưới: từ bờ trên tá tràng đến nhú Vater chiếm khoảng 15%
-Ngoài ra khoảng 15% ung thư đường mật d ng lan tỏa nhiều nơi
Tuy nhiên, một số tác giả cũng phân chia ung thư đường mật ngoài
gan thành hai phần dựa trên phương pháp phẫu thuật: ung thư đường mật
đo n xa được chia từ nhú Vater đến chỗ đổ của ống túi mật chiếm khoảng
20-30% ung thư đường mật ngoài gan, ung thư đường mật đo n gần được
chia từ chỗ đổ của ống túi mật đến chỗ chia đôi của ống gan phải và trái
chiếm khoảng 60-70% trường hợp ung thư đường mật ngoài gan [157]. Ung

thư đường mật 1/3 trên hay ung thư đường mật đo n gần còn được gọi là u
Klatskin [71].
Phần lớn bệnh nhân bị ung thư đường mật không cắt bỏ được sẽ tử
vong trong vòng 6 tháng đến 1 năm [6] Khoảng 60% u ở 1/3 trên, đặc biệt là
vùng rốn gan không thể phẫu thuật cắt bỏ u được lúc chẩn đoán [6], [21],
mà chỉ có thể điều trị t m thời bằng cách đặt stent qua nội soi mật tụy
ngược dòng hoặc dẫn lưu mật xuyên gan qua da, hoặc đặt ống Kehr xuyên
bướu trong khi mở bụng [6], [30]. Tuy nhiên, đối với u rốn gan, việc đặt
stent qua nội soi mật tụy ngược dòng khó khăn hơn các vị trí khác của
đường mật, tỷ lệ thất b i và viêm đường mật cao Điều trị t m thời bằng dẫn
lưu mật xuyên gan qua da là sự chọn lựa cho ung thư vùng rốn gan [21],
[27] Trong nước, theo Đoàn Thanh Tùng tỷ lệ cắt bỏ được u từ 15-75%, ung
thư đường mật vùng rốn gan có tỷ lệ cắt bỏ được là 30%, ung thư không cắt
bỏ được tỷ lệ sống từ 2-4 tháng [6], [11], [12]. Tùy theo vị trí khối u mà biểu
hiện lâm sàng, cận lâm sàng có thể khác nhau, ung thư đường mật ở đo n xa
và ung thư đường mật vùng rốn gan thường có biểu hiện vàng da trong 2/3
trường hợp, ngứa, nước tiểu sậm màu và phân b c màu Tuy nhiên trong ung
thư đường mật vùng này mặc dù có gây tắc mật nhưng hiếm khi có viêm
đường mật Khám lâm sàng có thể thấy gan to, đau tức vùng gan Xét
nghiệm cận lâm sàng có bilirubin toàn phần tăng cao, chủ yếu là bilirubin
trực tiếp, phosphatase kiềm, và men gan cũng tăng Xét nghiệm chất chỉ
điểm ung thư CEA, CA 19-9 không đặc hiệu trong ung thư đường mật
nhưng khi nó tăng cao có hỗ trợ nhiều cho chẩn đoán [12] Chỉ số Ramage :
CA 19-9 + CEA x 40 > 400 thì tỷ lệ chẩn đoán ung thư đường mật đến 86%
[29]
Ung thư đường mật trong gan thường không triệu chứng, khi phát hiện
có triệu chứng vàng da vàng mắt thì thường đã ở giai đo n trễ.

1.2 Tổng quan về ung thư đường mật vùng rốn gan
1.2.1 Giải phẫu học vùng rốn gan
Sự phát triển của phẫu thuật triệt để ung thư vùng rốn gan dựa trên
nh ng hiểu biết chính xác về giải phẫu vùng rốn gan và nh ng biến đổi bất
thường về cấu trúc giải phẫu vùng này, đặc biệt là rốn gan và thùy đuôi Ống
mật, động m ch, tĩnh m ch cửa được bao phủ bởi mô liên kết xuất phát từ sự
hợp nhất của bao Glisson ở vi trí trong gan và phúc m c của dây chằng gan
tá tràng ở ngoài gan
1.2.1.1 Giải phẫu của các nhánh đường mật:
T i rốn gan, ống gan phải và trái gặp nhau t i chỗ hợp lưu ngả ba của
đường mật khoảng 2/3 trường hợp. Việc thay đổi về các d ng giải phẫu t i vị
trí này rất thường xảy ra [45].
Sự biến đổi bất thường của các nhánh đường mật gan (T) được chia
thành 2 lo i:
+Có sự hiện diện của ống gan (T) trong 98% trường hợp, d ng này được
Ohkubo chia thành 4 lo i:
 Loại 1: 78% ống mật gi a (T) (ống mật B4) nối với ống gan (T)
 Loại 2: 4 % ống mật gi a (T) nối với chỗ hợp lưu của ống mật phân
thùy bên (T) (ống mật B2+B3)
 Loại 3: 18% ống mật gi a (T) nối trực tiếp với ống mật B3
+Không có sự hiện diện của ống gan (T): 2% ống mật gi a (T) nối với chỗ
hợp lưu của ống gan (P) và (T)
Ống mật phân thùy sau và phân thùy trước (P) nối với nhau hình
thành nên ống gan (P) T i vị trí này, sự thay đổi về giải phẫu rất thường xảy
ra Khoảng 50-60% trường hợp ống mật phân thùy sau và phân thùy trước


nối với nhau thành ống gan (P) và hợp lưu với ống gan (T) t i rốn gan để
hình thành ống gan chung

Hiện diện ống gan (T) 98%

Ống mật B2
Ống mật B3
Ống mật B4

Ống mật gi a trái (B4)
nối với ống mật gan trái
chiếm 78%

Lo i 1
Ống mật B2
Ống mật B3
Ống mật B4

Ống mật gi a trái B4 nối
với chỗ chia đôi ống mật
B2 và B3 chiếm 4%

Lo i 2
Ống mật B2

Ống mật B3
Ống mật B4

Ống mật gi a trái B4 nối
trực tiếp với ống mật B3
chiếm 18%

Lo i 3

Không hiện diện ống gan (T) 2%
Ống mật B2
Ống mật B3
Ống mật B4

Ống mật gi a trái B4 nối
trực tiếp với chỗ chia đôi
ống mật gan phải và trái
chiếm 2%

Lo i 4

Hình 1.1:Sự thay đổi về giải phẫu đường mật gan (T)


“Nguồn: Guglielmi A, 2008” [45]
-Sự thay đổi về giải phẫu đường mật gan (P) cũng được chia thành 4 lo i:
Hiện diện ống gan (P)

Trước

Lo i thường gặp
chiếm 50-70%

Sau

Lo i 1
Không hiện diện ống gan (P)

Chỗ chia đôi
ống mật

Chỗ chia đôi
ống mật

Ống mật phân thùy sau
nối với ống mật gan trái
chiếm 9-27%

Lo i 2

Chỗ chia ba
ống mật

Chỗ chia ba
ống mật

Ống mật có 3 nhánh
chiếm 7-14%

Lo i 3

Chỗ chia đôi
ống mật

Lo i 4

Chỗ chia đôi
ống mật

Ống mật phân thùy trước
nối với ống mật gan trái
chiếm 6-9%


Hình 1.2: Thay đổi về giải phẫu đường mật gan (P)
“Nguồn: Guglielmi A, 2008” [45]
-Mối tương quan gi a ống mật gan (P) và tĩnh m ch cửa (P) được Ohkubo

chia thành 3 d ng [113]
+ D ng ống mật nằm trên tĩnh m ch cửa (P), d ng này thường gặp nhất
chiếm khoảng 81%: ống mật phân thùy sau gan (P) nằm phía trên và sau của
tĩnh m ch cửa (P)
+D ng ống mật nằm dưới tĩnh m ch cửa (P), d ng này chiếm khoảng 12%:
ống mật phân thùy sau gan (P) nằm phía trước và dưới tĩnh m ch cửa (P)
+D ng kết hợp, d ng này chiếm khoảng 5%: ống mật phân thùy sau gan (P)
dẫn lưu riêng rẽ vào ống mật gan (P), nằm ở trên và dưới tĩnh m ch cửa (P)

Ống gan chung

Tĩnh m ch cửa

D ng nằm trên (81%)

D ng nằm dưới (12%)

D ng kết hợp (5%)

Hình 1.3: Mối tương quan gi a ống mật sau gan (P) và tĩnh m ch cửa (P)

“Nguồn: Guglielmi A, 2008” [45]

T i Việt Nam, Trịnh Hồng Sơn đã thực hiện chụp hình đường mật 230
trường hợp với thuốc cản quang Telebrix qua dẫn lưu Kehr hoặc qua dẫn lưu
Escart và đưa ra 4 phân lo i biến đổi giải phẫu đường mật [8]:
- Loại thứ I: chỉ có một ống mật duy nhất cho gan (P) và một ống mật duy
nhất cho gan (T) Lo i này hay gặp nhất chiếm 71,7%.
- Loại thứ II: có hai ống mật cho gan (P) hoặc hai ống mật cho gan (T) Đây
là lo i biến đổi giải phẫu thường gặp (26,5%), đặc biệt là đường mật của gan
phải: hai ống mật cho gan (P) chiếm 25,65%


- Loại thứ III: có ba ống mật cho gan phải hoặc ba ống mật cho gan trái,
lo i này rất hiếm (0,45%)
- Loại IV: có hai ống mật cho gan (P) và hai ống mật cho gan (T), hiếm gặp
chiếm 1,35%
1.2.1.2 Giải phẫu các nhánh của tĩnh mạch cửa:
Thông thường một số biến thể liên quan đến các nhánh của tĩnh m ch
cửa là do sự phát triển ở giai đo n sớm phôi thai trong thời kỳ mang thai
Có 3 d ng :
-Dạng thường gặp (74-84%): nhánh phân thùy trước nối với nhánh của
phân thùy sau hình thành nhánh (P) của tĩnh m ch cửa
-Dạng 3 nhánh (8-12%): nhánh phân thùy trước nối với chỗ hợp lưu của
tĩnh m ch cửa
-Dạng nhánh (T) (9-17%): nhánh phân thùy trước nối với nhánh (T) của
tĩnh m ch cửa
Hiện diện tĩnh m ch cửa phải

D ng thường gặp
chiếm 74-84%

Không hiện diện tĩnh m ch cửa phải

D ng có 3 nhánh
chiếm 8-12%

D ng nhánh trái
chiếm 9-17%


Hình 1.4: Sự thay đổi giải phẫu nhánh phải của tĩnh m ch cửa
“Nguồn: Guglielmi A, 2008” [45]
T i Việt Nam, Trịnh Hồng Sơn phân thành 4 d ng chính [8]:

- Dạng 1: chỉ có một tĩnh m ch cửa duy nhất cho gan (P) và một tĩnh m ch
cửa duy nhất cho gan (T)
- Dạng 2: có hai tĩnh m ch cửa cho gan (P) hoặc hai tĩnh m ch cửa cho gan
(T)
- Dạng 3: có 3 tĩnh m ch cửa cho gan (P) hoặc 3 tĩnh m ch cửa cho gan (T)
- Dạng 4: có 2 tĩnh m ch cửa cho gan (P) và 2 tĩnh m ch cửa cho gan (T)
1.2.1.3 Giải phẫu các nhánh của động mạch gan:
Động m ch gan (T) đi vào gan ở phía bên (T) của rãnh Rex, động
m ch gan gi a đi vào gan ở bên (P) của rãnh Rex, động m ch gan (P)
thường đi ở gi a tĩnh m ch cửa và ống mật, ra sau đến chỗ chia đôi Động
m ch gan (P) chia thành 2 nhánh: nhánh trước đi gi a tĩnh m ch cửa và ống
mật, nhánh sau đi về phía thùy đuôi cùng với tĩnh m ch cửa (P) và vào gan
[106].Có nhiều d ng biến thể của động m ch gan, các d ng biến thể chính
được chia thành 4 lo i sau [65]:
- Loại 1: động m ch gan (P), gi a, (T) từ động m ch gan chung (71-72%)
- Loại 2: động m ch gan (P) từ động m ch m c treo tràng trên (13-14 %)

- Loại 3: động m ch gan (T) từ động m ch vị (T) (11-12 %)
- Loại 4: động m ch gan chung từ động m ch m c treo tràng trên (1-2 %)
Mối liên hệ gi a động m ch gan riêng, tĩnh m ch cửa và đường mật [45]:
- 76% động m ch gan riêng ch y phía sau đường mật
- 24% động m ch gan riêng ch y phía trước đường mật
- 9% động m ch gan (P) ch y phía sau tĩnh m ch cửa


Động m ch gan
phải, gi a, trái từ
động
m ch
gan
chung chiếm 7172%
Lo i 1

Động m ch
gan phải

Động m ch gan phải
từ động m ch m c
treo tràng trên
chiếm 13-14 %

Lo i 2

Động m ch gan trái từ
động m ch vị trái
chiếm 11-12 %
Lo i 3

Động m ch
gan chung

Động m ch gan
chung từ động
m ch m c treo
tràng trên (1-2 %)

Lo i 4

Hình 1.5: Sự thay đổi về giải phẫu của động m ch gan chính
“Nguồn: Guglielmi A, 2008” [45]

T i Việt Nam, Trịnh Hồng Sơn đề xuất phân lo i biến đổi động m ch
gan dựa trên quan điểm chia gan để ghép và phân chia gan của Tôn Thất
Tùng qua 189 trường hợp chụp động m ch gan và động m ch m c treo tràng


trên chọn lọc bằng kỹ thuật Seldinger Theo phân lo i này, biến đổi động
m ch gan được chia thành 7 nhóm [8]:
-Nhóm 1: m ch máu cung cấp cho gan là động m ch gan riêng, xuất phát từ
động m ch gan chung, một nhánh của động m ch thân t ng
-Nhóm 2: động m ch gan (T) bắt nguồn từ động m ch vị (T), động m ch
gan (P) từ động m ch gan riêng bắt nguồn từ động m ch thân t ng
-Nhóm 3: động m ch gan (T) bắt nguồn từ động m ch thân t ng, động m ch
gan (P) bắt nguồn từ động m ch m c treo tràng trên
-Nhóm 4: động m ch gan (T) tới từ động m ch vị (T), động m ch gan (P) tới
từ động m ch m c treo tràng trên
-Nhóm 5: m ch máu cung cấp cho gan tới từ động m ch m c treo tràng trên

-Nhóm 6: động m ch gan bắt nguồn từ động m ch chủ
-Nhóm 7: động m ch gan (P) và động m ch gan trái phân chia ngay từ động
m ch thân t ng
Theo tác giả, nhóm 1 là nhóm hay gặp nhất (76,4%), trong nhóm biến đổi
giải phẫu thì nhóm 2 thường gặp nhất (12,4%), nhóm 3(9%).
1.2.1.4 Giải phẫu của thùy đuôi:
Nh ng hiểu biết về giải phẫu thùy đuôi và mối liên quan của nó với
khoảng cửa gan là bắt buộc khi tiếp cận phẫu thuật ung thư đường mật vùng
rốn gan Thật vậy, điều trị phẫu thuật bệnh lý này đòi hỏi cắt thùy đuôi thành
1 khối (en-bloc) Hiện nay, thùy đuôi được chia thành 3 phần theo định
nghĩa của Couinaud [45]:
-Phân thùy 1 (S1) hay còn gọi là thùy đuôi, liên quan với phần phát triển về
bên (T)
-Phân thùy 9 (S) liên quan với phần phát triển về bên (P)
-Mốc đuôi là một phần nhỏ nhu mô đ i diện cho sự mở rộng vào gi a và
phía sau của phân thùy 9 Nimura [105] đề xuất gọi tên phân thùy 1 bên (T)


là S1l; phân thùy 9 bên phải là S1r; móc đuôi là S1c Thùy đuôi (T) và (P)
được phân chia bởi kênh Arantius hay dây chằng tĩnh m ch.
Tĩnh m ch chủ dưới
Tĩnh m ch gan (P)

Tĩnh m ch
gan (T)

Tĩnh m ch gan gi a

Thùy
đuôi

Tĩnh m ch cửa (P) sau

Tĩnh m ch
cửa (T)

Tĩnh m ch cửa (P)

Tĩnh m ch cửa

Hình 1.6: Giải phẫu thùy đuôi
“Nguồn: Guglielmi A, 2008” [45]
Nhánh đường mật của thùy đuôi rất thay đổi Nó nối với ống gan (P),
ống gan (T) và chỗ hợp lưu.Theo Nimura [105] nh ng nhánh này được phân
thành 4 nhóm:
-B1ls, nh ng nhánh đến từ phần trên của phân thùy 1 đi vào ống gan (T)
-B1li, nh ng nhánh đến từ phần dưới của phân thùy 1 đổ vào ống mật sau
(P)
-B1r, nh ng nhánh đến từ phân thùy 9 của Couinaud đổ vào cả hai ống phân
thùy sau (P) và ống gan (T)
-B1c, nh ng nhánh mật nhỏ của móc thùy đuôi nối với ống mật sau (P)


Dẫn lưu tĩnh m ch bao gồm nh ng tĩnh m ch gan ngắn kích thước từ
1-6mm đổ vào tĩnh m ch chủ đưới Cuối cùng 2-3 nhánh tĩnh m ch nhỏ bắt
nguồn từ thùy đuôi (P) (S1r) kết nối trực tiếp với tĩnh m ch gan gi a [45]
Tĩnh m ch
gan (T)

Tĩnh m ch chủ dưới

Tĩnh m ch gan (P)

Tĩnh m ch gan gi a
Thùy
đuôi

Tĩnh m ch cửa (P) trước

Tĩnh m ch cửa (P) sau

Tĩnh m ch cửa
Ống mật chủ

Hình 1.7: Giải phẫu thùy đuôi với ống mật, tĩnh m ch cửa và tĩnh m ch gan
P: Ống mật phân thùy sau (P); 1c: nhánh mật của móc thùy đuôi; 1r: nhánh mật của thùy
đuôi (P); 1ls: nhánh mật trên của thùy đuôi (T); 1li: nhánh mật dưới của thùy đuôi (T); 2:
ống mật h phân thùy 2 (B2); 3: ống mật h phân thùy 3 (B3) 4: ống mật h phân thùy 4
(B4)

“Nguồn: Guglielmi A, 2008” [45]

T i Việt Nam, theo Trịnh Hồng Sơn [8], qua phẫu tích 500 gan, có
nhận xét về phân chia gan với khái niệm: gan lớn và gan bé-hai gan này nằm
úp ngược vào nhau. Gan lớn gồm các h phân thùy 2,3 phân thùy 4, h phân
thùy 5,6,7,8 (theo phân chia của Tôn Thất Tùng) Gan bé gồm S1l (thùy
Spiegel) và S1c (củ đuôi) Nếu như gan lớn có hai thùy là thùy phải (gồm h


phân thùy 5, 6, 7, 8 và phân thùy 4) và thùy trái (gồm h phân thùy 2, 3) thì

gan bé cũng có hai thùy là thùy phải (S1c) và thùy trái (S1l) Nếu thùy phải
của gan lớn to thì thùy phải của gan bé l i nhỏ và ngược l i thùy trái của gan
lớn nhỏ nhưng thùy trái của gan bé l i to
1.2.2 Đặc điểm ung thư đường mật vùng rốn gan
1.2.2.1 Định nghĩa: Ung thư đường mật vùng rốn gan là nh ng ung
thư xuất phát từ biểu mô đường mật từ chỗ đổ của ống túi mật đến chỗ chia
đôi của ống gan phải và ống gan trái
1.2.2.2 Phân loại ung thư đường mật vùng rốn gan theo BismuthCorlette: Phân lo i này được Bismuth-Corlette giới thiệu năm 1975 và có sự
bổ sung năm 1992 Phân lo i đánh giá mức độ lan rộng của khối u theo
chiều dọc dựa vào X quang và nh ng dấu hiệu trong lúc phẫu thuật [42]
Loại I: U xuất phát từ ống gan chung đến bên dưới chỗ chia đôi của ống gan
(P) và gan (T)

Hình 1.8: Ung thư đường mật vùng rốn gan lo i I
a: hình vẽ minh họa khối u dưới chỗ hợp lưu ống gan (P) và (T); b: hình ảnh u trên
ERCP; c: hình ảnh u được dựng trên MRCP; d: hình ảnh u ở tính hiệu T2 trên MRCP cắt
dọc (mũi tên)

“Nguồn: Chung YE, 2008” [28]


Loại II: U lan đến chỗ chia đôi nhưng chưa lan đến đường mật trong gan

Hình 1.9: Ung thư đường mật vùng rốn gan lo i II
a: hình vẽ minh họa khối u lan đến chỗ hợp lưu ống gan (P) và (T); b: hình ảnh u được
dựng trên MRCP; c: hình ảnh u ở tính hiệu T2 trên MRCP cắt dọc (mũi tên)

“Nguồn: Chung YE, 2008” [28]
Loại IIIa: U lan qua khỏi ống gan chung và xâm lấn vào ống gan phải

Hình 1.10: Ung thư đường mật vùng rốn gan lo i IIIa
a: hình vẽ minh họa khối u lan đến chỗ chia đôi thứ 2 của ống gan (P); b: hình ảnh u được
dựng trên MRCP; c: hình ảnh u ở tính hiệu T2 trên MRCP cắt dọc (mũi tên)

“Nguồn: Chung YE, 2008” [28]


Loại IIIb:Khối u lan qua khỏi ống gan chung và xâm lấn vào ống gan trái

Hình 1.11: Ung thư đường mật vùng rốn gan lo i IIIb
a: hình vẽ minh họa khối u lan đến chỗ chia đôi thứ 2 của ống gan (T); b: hình ảnh u được
dựng trên MRCP; c: hình ảnh u ở tính hiệu T2 trên MRCP cắt dọc (mũi tên)

“Nguồn: Chung YE, 2008” [28]
Loại IV: Khối u lan qua khỏi ống gan chung xâm lấn vào ống gan (P) và
ống gan (T) ; nhiều khối u đường mật trong và ngoài gan cũng được xếp vào
lo i này

Hình 1.12: Ung thư đường mật vùng rốn gan lo i IV
a: hình vẽ minh họa khối u lan đến chỗ chia đôi thứ 2 của ống gan (P) và (T); b: hình ảnh
u được dựng trên MRCP; c: hình ảnh u ở tính hiệu T2 trên MRCP cắt ngang (mũi tên)

“Nguồn: Chung YE, 2008” [28]


Hình 1.13: Ung thư đường mật vùng rốn gan nhiều chỗ, xếp vào lo i IV
a: hình vẽ minh họa nhiều khối u trên đường mật; b: hình ảnh u trên MRCP (mũi tên)

“Nguồn: Chung YE, 2008” [28]
1.2.2.3 Phân loại giai đoạn ung thư đường mật vùng rốn gan theo TNM

của AJCC/ UICC [41]:
Phân lo i TNM xuất bản lần thứ VII bởi UICC năm 2010 đánh giá
mức độ u xâm lấn t i chỗ, di căn h ch vùng và di căn xa
- Phân loại theo T: Đánh giá mức độ xâm lấn của u dựa trên mối liên quan
gi a thành ống mật, tĩnh m ch cửa, động m ch gan và sự xâm lấn cơ quan
lân cận Phân lo i theo T chia làm 5 lo i:
T1 U xâm lấn đến thành ống mật
T2a U xâm lấn qua thành của ống mật đến mô mỡ lân cận
T2b U xâm lấn qua thành ống mật đến nhu mô gan
T3 U xâm lấn tĩnh m ch cửa (phải hoặc trái), động m ch gan (phải
hoặc trái) cùng bên
T4 U xâm lấn tĩnh m ch cửa chính hoặc các nhánh của nó hai bên
hoặc động m ch gan chung hoặc chỗ chia đôi thứ 2 đường mật hai bên hoặc
xâm lấn đến chỗ chia đôi thứ 2 cùng bên và xâm lấn động m ch gan hoặc
tĩnh m ch cửa đối bên


- Phân loại theo N
Theo tiêu chuẩn của UICC nh ng h ch vùng là: ống túi mật, quanh
ống mật, quanh rốn gan, quanh đầu tụy, quanh tá tràng, quanh tĩnh m ch
cửa, động m ch thân t ng, h ch m c treo tràng trên Phân lo i N chia thành 3
nhóm:
N0 không di căn h ch vùng
N1 di căn h ch vùng (bao gồm h ch ống túi mật, ống mật chủ, động
m ch gan, tĩnh m ch cửa)
N2 di căn đến h ch quanh động m ch chủ, tĩnh m ch chủ, động m ch
m c treo tràng trên và/ hoặc động m ch thân t ng
- Phân loại theo M
Phân lo i dựa trên sự hiện diện của di căn đến cơ quan khác hoặc di
căn đến tĩnh m ch và động m ch chủ:

M0 không di căn xa
M1 có di căn xa
Bảng 1.1: Phân lo i giai đo n ung thư đường mật vùng rốn gan theo UICC/
AJCC tái bản lần thứ 7 năm 2010 [41]
Giai đoạn I

T1

N0

M0

Giai đo n II

T2a-b

N0

M0

Giai đo n IIIA

T3

N0

M0

Giai đo n IIIB

T1 hoặcT2 hoặc T3

N1

M0

Giai đo n IVA

T4

N0 hoặc N1

M0

Giai đo n IVB

Bất kỳ T

N2

M0

Bất kỳ T

Bất kỳ N

M1

1.2.2.4 Hình thái học của ung thư đường mật vùng rốn gan
Theo phân lo i của nhóm nghiên cứu về ung thư gan của Nhật Bản

(LCSGJ) [83] năm 2000 dựa vào nh ng đặc tính phát triển của khối u, các
tác giả đề xuất chia ung thư đường mật rốn gan thành 3 d ng có ý nghĩa tiên


lượng khác nhau đó là d ng thâm nhiễm, d ng khối và d ng polyp hay còn
gọi là u đường mật tiết nhầy [27], [45], [82]:
- Dạng thâm nhiễm: u thâm nhiễm và tăng sinh dọc theo đường mật,
màu trắng ngà, gây dầy đồng tâm thành ống mật, thay đổi theo chiều dài ống
hình thành một khối chắc kích thước khó đo chính xác do thường là sự dầy
lan tỏa của đường mật ở vùng khoảng cửa U thâm nhiễm vào nhu mô gan
biểu hiện giống hình nhánh cây

Ống mật chủ
Tĩnh m ch cửa

Hình 1.14: Ung thư đường mật d ng thâm nhiễm đ i thể (vòng tròn)
S1: thùy đuôi; B2: ống mật h phân thùy 2; B3: ống mật h phân thùy 3

“Nguồn: Ebata T, 2009” [35]
Về đ i thể, u d ng đặc chèn ép bao bọc các cơ quan lân cận, gây phản
ứng viêm xơ hóa dầy của mô sợi, có thể gây đè ép hoặc bao bọc động m ch
gan và tĩnh m ch cửa. Xâm lấn vi thể các m ch máu có thể xảy ra, xơ hóa
xung quanh m ch máu. Điều này làm cho phẫu thuật triệt để ung thư đường
mật vùng rốn gan rất khó khăn do dễ gây tổn thương các m ch máu Theo
tác giả Chung khoảng 70% trường hợp ung thư đường mật vùng rốn gan là
d ng thâm nhiễm [28]. Theo Ebata tỷ lệ ung thư d ng này 50,8% khi ông
khảo sát trên 167 trường hợp ung thư đường mật vùng rốn gan [35]


Ở mức độ lan rộng của u, ung thư đường mật d ng thâm nhiễm xuất

phát từ dưới niêm m c của đường mật có khuynh hướng lan dọc theo trục
của thành ống mật hướng ra mô liên kết xung quanh, h ch b ch huyết và mô
xung quanh thần kinh Chính vì vậy, ung thư đường mật d ng này thường di
căn h ch vùng và h ch quanh tụy .
Trên hình ảnh MRCP, sang thương giảm đậm độ so với gan trên hình
ảnh T1 và tăng đậm độ trung bình với tín hiệu cao ở hình ảnh T2, biểu hiện
bằng nh ng nốt hay nh ng vòng tăng quang và bờ của khối u có thể biểu
hiện ở tr ng thái cắt cụt hoặc dầy không đối xứng của thành ống mật Mô
mỡ xung quanh có thể bị tế bào ung thư thâm nhiễm trực tiếp và cũng
thường thấy di căn h ch
Ở d ng này, CT-scan khó phát hiện thấy rõ u, ngược với ung thư
đường mật d ng khối Trên hình ảnh CT-scan có cản quang, u d ng thâm
nhiễm có biểu hiện dầy khu trú của thành ống mật và gây hẹp hoặc tắc lòng
ống Trên 80% nh ng khối u này có tăng quang so với gan ở thì động m ch,
tĩnh m ch hoặc cả hai

Niêm m c
đường mật
nhiễm cứng
toàn bộ

Hình 1.15: D ng thâm nhiễm nhìn từ lòng ống mật qua nội soi đường mật
“Nguồn: Lee TY, 2013” [79]


Điều trị phẫu thuật cho ung thư d ng này là cần thiết Tuy nhiên, do
đặc tính của khối u nên việc phẫu thuật triệt để là rất khó khăn và là thách
thức đối với phẫu thuật viên chuyên về gan mật Nguyên tắc phẫu thuật đối
với ung thư d ng thâm nhiễm là cắt bỏ rộng toàn bộ đường mật ngoài gan có
hoặc không kèm cắt gan (tùy theo phân lo i), bờ phẫu thuật âm tính (R0) với

tế bào ung thư trên 1cm, kèm n o h ch quanh rốn gan Trong trường hợp
ung thư xâm lấn tĩnh m ch cửa hoặc động m ch gan mà không có chống chỉ
định phẫu thuật triệt để thì có thể cắt m ch máu nối tận tận. Theo Ebata việc
cắt nối m ch máu có ý nghĩa tiên lượng [35].
-Dạng khối: Thường gặp ở ung thư đường mật trong gan hơn ngoài
gan. D ng khối màu trắng ngà kích thước từ 1 - 2cm giới h n rõ, không có
vỏ bao.

Rốn gan

u

Thùy
đuôi

Hình 1.16: Ung thư đường mật d ng khối
A :tĩnh m ch cửa (P) trước; P: tĩnh m ch cửa (P) sau (mũi tên đen)

“Nguồn: Ebata T, 2009” [35]
U xuất phát trong niêm m c, phát triển vào trong lòng ống, xâm lấn và
thâm nhiễm thành ống mật, đường mật trở nên hẹp và tắc Hậu quả là vàng


da trên lâm sàng ở giai đo n sớm hơn so với hai d ng còn l i Phần lớn các
trường hợp là một khối, thường có nh ng nhân nhỏ di căn xung quanh khối
u nguyên phát. Theo Ebata tỷ lệ ung thư đường mật d ng khối là 35,9% [35].
Khác với ung thư d ng thâm nhiễm là xâm lấn theo chiều ngang, chủ yếu
xâm lấn các cơ quan lân cận gây tái phát và di căn t i chỗ thì ung thư d ng
khối phát triển chủ yếu ở lớp niêm m c theo chiều dọc. Điều này có ý nghĩa
trong phẫu thuật triệt để cho ung thư đường mật vùng rốn gan. U thường di

căn xa đến h ch vùng phổi và phúc m c [0], [39].
Trên siêu âm, CT-scan, MRCP cho thấy đường mật trong gan bị dãn
trong khi đo n xa của đường mật có kích thước bình thường, đa phần xác
định được u Hình ảnh u trên MRCP với tín hiệu thấp trên T2. Tuy nhiên, vì
khối u thường có kích thước nhỏ nên trên siêu âm và CT-scan đôi khi cũng
khó phát hiện Trong trường hợp này, việc sử dụng CT-scan xoắn ốc đa lát
cắt sẽ tốt hơn với hình ảnh khối u giảm quang và tăng quang xung quanh ở
cả hai thì động, tĩnh m ch [131].

a

b

c

Hình 1.17: Hình ảnh u d ng khối trên MRCP và bệnh phẩm
a: Hình ảnh u trên T2 cắt ngang của MRCP; b: Hình ảnh u trên T1 của MRCP cắt ngang,
xâm lấn nhu mô gan; c: Hình đ i thể u đường mật vùng rốn gan xâm lấn nhu mô gan lân
cận (mũi tên)

“Nguồn: Chung YE, 2008” [28]