KHẢO SÁT MỐI LIÊN QUAN GIỮA CÁC ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG VỚI TÍNH KHÁNG TRỊ CỦA BỆNH VIÊM KHỚP THIẾU NIÊN TỰ PHÁT TẠI BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 2

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
BỘ MÔN NHI

KHẢO SÁT MỐI LIÊN QUAN GIỮA CÁC ĐẶC ĐIỂM
LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG VỚI TÍNH KHÁNG
TRỊ CỦA BỆNH VIÊM KHỚP THIẾU NIÊN TỰ PHÁT
TẠI BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 2

Người hướng dẫn: PGS.TS. BS NGUYỄN THỊ THANH LAN
Người thực hiện: BSNT. VĂN THỊ THU HƯƠNG


NỘI DUNG
•
•
•
•
•

Đặt vấn đề
Câu hỏi nghiên cứu - Mục tiêu nghiên cứu
Đối tượng và phương pháp nghiên cứu
Kết quả và bàn luận
Kết luận và kiến nghị


ĐẶT VẤN ĐỀ


BỆNH VIÊM KHỚP THIẾU NIÊN TỰ PHÁT

• Thể lâm sàng thường gặp của nhóm bệnh lý
khớp mạn thiếu niên: viêm bao hoạt dòch khớp
mạn, ăn mòn sụn khớp, huỷ xương dưới sụn.
• Tàn phế: mất chức năng vận động, mù mắt
(viêm màng bồ đào), điếc (tổn thương chuỗi
xương con).


ĐẶT VẤN ĐỀ
• Trẻ kháng trị có tiên lượng kém nhất.
• Nhận biết sớm các đặc điểm lâm sàng,
cận lâm sàng của trẻ kháng trị rất cần thiết
để tìm cửa sổ cơ hội can thiệp điều trị tích cực.
• Việt Nam chưa có nghiên cứu nào khảo sát mối
liên quan của các đặc điểm đó với tính kháng trị
của bệnh VKTNTP.


CÂU HỎI NGHIÊN CỨU
• Có mối liên quan giữa các đặc điểm dịch tễ
học, lâm sàng, cận lâm sàng với tính kháng
trị của bệnh viêm khớp thiếu niên tự phát
hay không ?
• Các đặc điểm nào có giá trị tiên lượng cho
khả năng kháng trị của bệnh VKTNTP ?


MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU
Mục tiêu tổng quát
• Khảo sát mối liên quan của các đặc

điểm dịch tễ học, lâm sàng, cận lâm
sàng với tính kháng trị của bệnh viêm
khớp thiếu niên tự phát tại bệnh viện
Nhi Đồng 2.


MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU
Mục tiêu chuyên biệt
1. Xác định tỉ lệ của nhóm VKTNTP kháng trị trong tổng số bệnh nhân
VKTNTP khảo sát từ 01/2007 đến 04/2017.
2. Xác định tỉ lệ các đặc điểm về dịch tễ học, lâm sàng, cận lâm sàng
của nhóm VKTNTP kháng trị và nhóm VKTNTP không kháng trị.

3. Xác định mối liên quan giữa các đặc điểm dịch tễ học, lâm sàng, cận
lâm sàng với tính kháng trị của bệnh VKTNTP

4. Xác định yếu tố nguy cơ kháng trị của bệnh VKTNTP


ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP
NGHIÊN CỨU
• Thiết kế nghiên cứu
Nghiên cứu cắt ngang mô tả có phân tích


ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP
NGHIÊN CỨU
• Dân số nghiên cứu
Tất cả trẻ dưới 16 tuổi, được chẩn đoán viêm khớp
thiếu niên tự phát theo tiêu chuẩn ILAR, nhập vào

khoa tim mạch bệnh viện Nhi đồng 2, từ 2007- 2017.


ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP
NGHIÊN CỨU
Tiêu chí đưa vào
Tất cả bệnh nhi thỏa tiêu chuẩn VKTNTP (theo ILAR)
– Tuổi khởi phát < 16 tuổi.
– Viêm ≥ 1 khớp
– Thời gian viêm khớp tối thiểu: 6 tuần
– Gồm 7 thể lâm sàng: thể ít khớp (lan rộng và giới
hạn); thể hệ thống; thể đa khớp RF (-); thể đa khớp
RF (+); viêm khớp vảy nến; viêm điểm bám gân;
viêm khớp không phân loại.
– Loại trừ các bệnh lý về khớp mạn khác ở trẻ em


ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP
NGHIÊN CỨU
Tiêu chí loại ra
– Các trường hợp không thu nhận được hồ sơ
lần đầu chẩn đoán bệnh.
– Các trường hợp bệnh án và hồ sơ ngoại trú
hồi cứu không có đầy đủ thông tin > 20% theo
mẫu bệnh án soạn sẵn
– Các trường hợp có hồ sơ quản lý nhưng bỏ tái
khám.
– Các trường hợp lần nhập viện đầu được điều
trị trước đó, hoặc đã có biểu hiện kháng trị.

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP
NGHIÊN CỨU
Cỡ mẫu
• N = Z21-α/2.p.(1-p)/d2
– p: tỉ lệ trẻ bị VKTNTP kháng trị.
– α: xác suất sai lầm loại 1= 0.05
– Z: trị số từ phân phối chuẩn (với α = 0.05)
= 1.96
– d: sai số cho phép, quy ước = 0,05
– n: tổng số bệnh nhân VKTNTP.


ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP
NGHIÊN CỨU
Cở mẫu
• N = Z21-α/2.p.(1-p)/d2
p=10,9% à n= 150
Nguyễn Thị Kim Yến (2013), Đặc điểm của trẻ viêm khớp
thiếu niên tự phát kháng trị tại bệnh viện Nhi Đồng 2, Luận
văn tốt nghiệp bác sĩ nội trú, chuyên ngành Nhi khoa, Đại
học Y Dược Tp Hồ Chí Minh.

p= 8-10 %à n= 138
Cron RQ,WeiserP,Beukelman T, Juvenileidiopathic
arthritis,inClinicalImmunology:PrinciplesandPractice,
RichRR,etal.,Editors.2013,Elsevier:London,England p.
637-647.

à Vậy tổng cở mẫu tối thiểu: 138 bệnh nhân VKTNTP

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP
NGHIÊN CỨU
• Phân tích số liệu:
– Bước I: phân tích đơn biến và lựa chọn
các biến có ý nghĩa thống kê.
– Bước II: tất cả các biến có ý nghĩa thống
kê trong bước I được đưa vào một mô
hình đa biến theo phương pháp hồi qui
logistic.


LƯU ĐỒ NGHIÊN CỨU
Bệnh nhân VKTNTP được chẩn đoán theo tiêu chuẩn ILAR
Thu thập các biến số nghiên cứu ngay thời điểm đầu của bệnh
Bệnh nhân VKTNTP kháng trị

MT 1

Bệnh nhân VKTNTP không kháng trị

Tỉ lệ kháng trị

MT 2

Xác định đặc điểm dịch tễ học, lâm sàng, cận lâm sàng ngay thời
điểm đầu của bệnh trong từng nhóm trẻ kháng trị và không kháng trị.

MT 3

Xác định mối liên quan giữa các đặc điểm dịch tễ học, lâm sàng, cận
lâm sàng trong hai nhóm VKTNTP kháng trị và nhóm VKTNTP không
kháng trị

MT 4

Xác định yếu tố nguy cơ kháng trị của bệnh VKTNTP


KẾT QUẢ - BÀN LUẬN
3.1 Tỉ lệ VKTNTP kháng trị
Có 33/150 trẻ VKTNTP bị kháng trị,
chiếm tỉ lệ 22 %.
Nguyễn Thị Kim Yến (2013): 10,9%
Flato B (2003): 24 %
Ruperto N (2004): 30 %


KẾT QUẢ - BÀN LUẬN
3.2. Các đặc điểm về dịch tễ học, lâm sàng, cận
lâm sàng của hai nhóm
Giới tính
70.00%
60.60%
60.00%
50.00%

p=0,170

53.00%
47.50%
39.40%

40.00%

Nam
Nữ

30.00%
20.00%
10.00%
0.00%

Không Kháng trị

Kháng trị

• Nguyễn ThịKimYến
(2013)
• KimuraYukiko(2005)
• Henrickson M(2004)
• Kiem Oen (2003)


KẾT QUẢ - BÀN LUẬN
3.2. Các đặc điểm về dịch tễ học, lâm sàng, cận lâm
sàng của hai nhóm

Tuổi khởi phát

Thời gian khởi
(tuần)

Không Kháng trị (n=117)
8,35± 2,84
phát

Số khớp viêm hoạt động
JADAS-27

Kháng trị (n=33)
7,89 ± 2,22

p= 0.512

19,2 ± 4,26

48,0 ± 6,59

p = 0.000

3,3± 1,67

6,6 ± 1,94

p = 0.000

15,81 ± 2,67

25,7 ± 2,56

p = 0.000

Thời gian mắc bệnh kéo dài, số khớp viêm hoạt động càng nhiều, hoạt tính bệnh càng nặng là
các yếu tố tiên lượng cho khả nặng kém đáp ứng với Methotrexate sau 3 tháng và 12 tháng.
MohamedAlbarouni,IngridBecker,Gerd Horneff (2014),Predictorsofresponsetomethotrexateinjuvenile
idiopathicarthritis. PediatricRheumatology,12
Thể hệ thống và thể đa khớp, số khớp viêm hoạt động là các yếu tố tiên lượng kém cho khả
nặng lui bệnh sau 6 tháng điều trị.
Fantini F,Gerloni V,Gattinara M(2003),Remissioninjuvenilechronicarthritis:Acohortstudyof683
consecutivecaseswithamean10yearfollowup. JRheumatol,30,579–584


KẾT QUẢ - BÀN LUẬN
3.2. Các đặc điểm về dịch tễ học, lâm sàng,
cận lâm sàng của hai nhóm
Vị trí khớp viêm
Các giá trị p > 0,05

Nhóm không kháng trị

Nhóm kháng trị


KẾT QUẢ - BÀN LUẬN
3.2. Các đặc điểm về dịch tễ học, lâm sàng,
cận lâm sàng của hai nhóm
Thể lâm sàng
p=0,000
• Fantini Flavio

(2003)
• Ravelli A(2003)
• SpiegelRL(2000)

Nhóm không kháng trị

Nhóm kháng trị


KẾT QUẢ - BÀN LUẬN
3.2. Các đặc điểm về dịch tễ học, lâm sàng,
cận lâm sàng của hai nhóm
•

Nguyễn Thị Kim Yến (2013) : thể hệ thống, thể đa khớp chiếm
đa số trong các BN kháng trị

Thểhệthống(6%),thểđakhớpRFâm(12%)cótỉlệluibệnhthấpnhất.Thời
gianchẩnđoánbệnhmuộncũngảnhhưởngđếndựhậucủabệnh.

Kiem Oen (2009),PredictorsofEarlyInactiveDiseaseinaJuvenileIdiopathicArthritisCohort:Resultsof
aCanadianMulticenter,ProspectiveInceptionCohortStudy. Arthritis&Rheumatism,61,1077–1086

Thểhệthốngcótỉlệluibệnhthấpnhất.

Fantini F,Gerloni V,Gattinara M(2003),Remissioninjuvenilechronicarthritis:Acohortstudyof683
consecutivecaseswithamean10yearfollowup. JRheumatol,30,579–584

Sốkhớpviêmlanrộng,thểhệthống,RF(+),hoạttínhbệnhkéodàilànhững
yếutốdựhậukém

Ravelli A,MartiniA(2003),Earlypredictorsofoutcomeinjuvenileidiopathicarthritis.
Clin Exp Rheumatol,21,89-93


KẾT QUẢ - BÀN LUẬN
3.2. Các đặc điểm về dịch tễ học, lâm sàng, cận
lâm sàng của hai nhóm
Hoạt tính bệnh - Yếu tố tiên lượng kém theo ACR 2011
93.90%

100.00%
90.00%

90.00%

80.00%

80.00%

70.00%

70.00%

60.00%

50.40%

Nhẹ

50.00%

40.00%

Trung bình

35.00%

Nặng

30.00%
20.00%

14.50%
6.10%

10.00%
0.00%

Nhóm không
kháng trị

Hoạt tính bệnh

Nhóm kháng
trị

p=0,000

93.90%

100.00%

60.00%
50.00%

51.30%
48.70%
Có

40.00%

Không

30.00%
20.00%
6.10%

10.00%
0.00%

Nhóm không
kháng trị

Nhóm kháng
trị

Yếu tố tiên lượng kém

p=0,024

KẾT QUẢ - BÀN LUẬN
3.2. Các đặc điểm về dịch tễ học, lâm sàng,
cận lâm sàng của hai nhóm
Công thức máu
Công thức máu
Kiểm định
Không
Fisher
Kháng trị
Kháng trị
p = 0.001
Hồng cầu
Bạch cầu
Tiểu cầu

Nhóm không kháng trị

Nhóm kháng trị

p = 0.008
p = 0.000


KẾT QUẢ - BÀN LUẬN
3.2. Các đặc điểm về dịch tễ học, lâm sàng, cận
lâm sàng của hai nhóm
Tốc độ lắng máu
p=0,000

Nhóm không kháng trị

Nhóm kháng trị