Nhận xét mối liên quan giữa các đặc điểm hình ảnh chụp mạch số hóa xóa nền với một số biểu hiện lâm sàng thường gặp của dị dạng thông động tĩnh mạch não

B GIO DC V O TO B Y T
TRNG I HC Y H NI
*****



INH VN THUYT



NHậN XéT MốI LIÊN QUAN GIữA CáC ĐặC ĐIểM
HìNH ảNH CHụP MạCH Số HóA XóA NềN VớI MộT Số
BIểU HIệN LÂM SNG THƯờNG GặP CủA Dị DạNG
THÔNG ĐộNG - TĩNH MạCH NãO



LUN VN THC S Y HC





H NI - 2010

B GIO DC V O TO B Y T
TRNG I HC Y H NI
*********

INH VN THUYT

NHậN XéT MốI LIÊN QUAN GIữA CáC ĐặC ĐIểM
HìNH ảNH CHụP MạCH Số HóA XóA NềN VớI MộT Số
BIểU HIệN LÂM SNG THƯờNG GặP CủA Dị DạNG
THÔNG ĐộNG - TĩNH MạCH NãO


LUN VN THC S Y HC

Chuyờn ngnh : Chn oỏn hỡnh nh
Mó s : 60.72.05


Ngi hng dn khoa hc:
PGS.TS. PHM MINH THễNG


H NI - 2010



Lời cảm ơn
Nhân dịp luận văn được hoàn thành, cho phép tôi được bày tỏ lòng biết
ơn sâu sắc và lời cảm ơn chân thành tới:
- Đảng ủy, Ban Giám hiệu, Phòng Đào tạo Sau đại học Trường Đại
học Y khoa Hà Nội.
- Ban Giám đốc, Phòng Kế hoạch tổng hợp Bệnh viện Bạch Mai.
- Bộ môn Chẩn đoán hình ảnh Trường Đại học Y khoa Hà Nội.
Đã tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình học tập và hoàn thành
luận văn.

Đặc biệt, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới:
PGS.TS Phạm Minh Thông: Phó Giám đốc Bệnh viện Bạch Mai,
Trưởng khoa Chẩn đoán hình ảnh Bệnh viên Bạch Mai, Phó chủ nhiệm Bộ
môn Chẩn đoán hình ảnh Trường Đại học Y khoa Hà Nội. Thầy đã dìu dắt tôi
từ những bước đi đầu tiên trên con đường nghiên cứu khoa học và trực tiếp
hướng dẫn tôi hoàn thành luận văn này. Thầy không những dạy dỗ tôi hết
lòng về mặt chuyên môn mà còn tạo ra cơ hội cho tôi được cọ sát và trau dồi
kiến thức chuyên ngành bằng tiếng Anh cũng như các phương pháp tìm kiếm
tài liệu phục vụ hữu ích cho việc học tập và nghiên cứu.
Với tất cả lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc, tôi xin trân trọng cảm ơn:
- PGS.TS Nguyễn Duy Huề: Chủ nhiệm Bộ môn Chẩn đoán hình ảnh
Trường Đại học Y khoa Hà nội, Trưởng khoa Chẩn đoán hình ảnh Bệnh viện
Việt Đức đã tạo điều kiện và rèn rũa cho tôi từ tác phong đến thái độ học tập,
cũng như đã chỉ bảo cho tôi những kinh nghiệm thực tiễn quí báu trong quá
trình học tập. Nhờ sự bảo ban dạy dỗ của Thầy, tôi đã định hướng được cho
mình khả năng tư duy logic trong học tập và công tác. Chính Thầy là người
luôn nhắc nhở các học viên trong đó có tôi tính nghiêm túc và trung thực
trong học tập và nghiên cứu khoa học.


- TS. Nguyễn Văn Liệu; TS. Bùi Văn Lệnh; TS. Dư Đức Thiện và TS.
Trần Công Hoan đã đóng góp ý kiến quí báu để tôi hoàn thành luận văn này.
- Các Thầy trong Bộ môn Chẩn đoán hình ảnh Trường Đại học Y khoa
Hà Nội đã tận tình dạy dỗ, chỉ bảo cho tôi trong suốt quá trình học tập.
Tôi xin chân thành cảm ơn Thạc sỹ Phạm Hồng Đức đã hết lòng giúp
đỡ tôi trong thời gian học tập tại Bệnh viện Bạch Mai, đặc biệt là quá trình
hoàn thành luận văn.
Tôi xin trân trọng cảm ơn Ban Giám đốc Bệnh viện E Hà Nội.
Thạc sỹ Nguyễn Văn Sơn và toàn thể đồng nghiệp công tác tại khoa
Chẩn đoán hình ảnh Bệnh viện E Hà Nội.

Đã hết sức giúp đỡ và tạo điều kiện tốt nhất cho tôi được học tập và hoàn tất
luận văn.
Tôi xin chân thành cảm ơn các bác sỹ, kỹ thuật viên, nhân viên khoa Chẩn
đoán hình ảnh Bệnh viện Bạch Mai và Bệnh viện Việt Đức, những người rất gần
gũi và thân thiện đã nhiệt tình giúp đỡ tôi trong suốt quá trình học tập.
Tôi xin cảm ơn các anh em, bạn bè thân thiết đã quan tâm và giúp đỡ
hết lòng cho tôi trong quá trình học tập và hoàn thành luận văn.
Cuối cùng, từ tận đáy lòng mình tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu nặng tới
Cha Mẹ, Vợ, hai con Hải Lương, Đinh Tuệ và các anh, chị, em trong gia đình
đã chịu nhiều vất vả, thiệt thòi, tạo điều kiện tốt nhất cho tôi học tập và hoàn
thành luận văn này.
Hà nội, tháng 10 năm 2010


Đinh Văn Thuyết



LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số
liệu, kết quả nêu trong luận văn này là trung thực và chưa từng được ai công
bố trong bất kỳ công trình nào khác.

Hà Nội, ngày 10 tháng 10 năm 2010
Tác giả luận văn


Đinh Văn Thuyết

MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ 1
CHƯƠNG 1:TỔNG QUAN 3
1.1. Lịch sử nghiên cứu về dị dạng thông động-tĩnh mạch não 3
1.1.1. Trên thế giới 3
1.1.2. Tình hình nghiên cứu trong nước 4
1.2. Nhắc lại sơ lược giải phẫu mạch cấp máu cho não 6
1.2.1. Động mạch cảnh gốc 6
1.2.2. Động mạch cảnh trong 6
1.2.3. Động mạch đốt sống 9
1.2.4. Động mạch thân nền 11
1.2.5. Đa giác Willis 12
1.2.6. Các nhánh nối giữa ĐM cảnh trong hai bên với cảnh ngoài và ĐM
dưới đòn 13
1.2.7. Hệ tĩnh mạch 13
1.3. Phân loại các dị dạng mạch trong não 14
1.4. Cấu tạo của một dị dạng thông động-tĩnh mạch não 15
1.5. Phân loại dị dạng thông động- tĩnh mạch não 17
1.6. Triệu chứng lâm sàng của dị dạng thông động-tĩnh mạch não 18
1.7. Các phương pháp chẩn đoán hình ảnh 19
1.7.1. Chụp cắt lớp vi tính sọ não 19
1.7.2. Chụp cộng hưởng từ 23
1.7.3. Chụp mạch số hóa xóa nền 24
1.8. Hình ảnh chụp mạch của DDĐTMN 27
1.8.1. Động mạch nuôi và ổ dị dạng 27
1.8.2. Tĩnh mạch dẫn lưu 27

1.9. Điều trị 28


1.9.1. Điều trị ngoại khoa 28
1.9.2. Điều trị bằng quang tuyến phẫu thuật 29
1.9.3. Điều trị bằng can thiệp nội mạch 29
1.9.4. Phối hợp các phương pháp điều trị 30
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 31U
2.1. Đối tượng nghiên cứu 31
2.1.1. Địa điểm nghiên cứu 31
2.1.2. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân 31
2.1.3. Tiêu chuẩn loại trừ 31
2.2. Phương pháp nghiên cứu 32
2.2.1. Phương tiện nghiên cứu 32
2.2.2. Chuẩn bị bệnh nhân và kỹ thuật tiến hành 32
2.2.3. Phương pháp thu thập số liệu 33
2.3 Phương pháp xử lý số liệu 36
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 37 U
3.1. Đặc điểm chung 37
3.1.1. Phân bố bệnh nhân theo tuổi và giới tính 37
3.1.2. Các biểu hiện lâm sàng 38
3.1.3. Phân bố vị trí xuất huyết trên phim CLVT và/ hoặc CHT 39
3.2. Đặc điểm hình thái của ổ dị dạng 40
3.2.1. Vị trí giải phẫu của ổ dị dạng 40
3.2.2. Vị trí nông- sâu của ổ dị dạng 41
3.2.3. Vị trí ổ dị dạng trên và dưới lều tiểu não 41
3.2.4. Vị trí vùng chức năng của ổ dị dạng 42
3.2.5. Đường kính lớn nhất của ổ dị dạng 42
3.2.6. Đặc điểm khu trú/ lan tỏa của ổ dị dạng 43
3.2.7. Phân bố động mạch nuôi ổ dị dạng 43

3.2.8. Vị trí nông/ sâu của động mạch nuôi 44
3.2.9. Số lượng động mạch nuôi 45
3.2.10. Đặc điểm phình mạch của ổ dị dạng và ĐM nuôi 45
3.2.11. Số lượng tĩnh mạch dẫn lưu 46
3.2.12. Vị trí tĩnh mạch dẫn lưu 47
3.2.13. Đặc điểm hẹp- phình của TMDL 47
3.2.14. Phân loại theo Spetzler- Martin 48
3.3. Liên quan giữa các đặc điểm cấu trúc mạch của ổ dị dạng với các dấu
hiệu lâm sàng 49
3.3.1. Liên quan giữa các đặc điểm cấu trúc mạch với biểu hiện xuất
huyết 49
3.3.2. Liên quan giữa các đặc điểm cấu trúc mạch với biểu hiện động kinh. 52
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 55
4.1. Đặc điểm chung 55
4.1.1. Đặc điểm về tuổi, giới 55
4.1.2. Biểu hiện lâm sàng 56
4.1.3. Phân bố chảy máu nội sọ 59
4.2. Đặc điểm cấu trúc mạch của ổ dị dạng 60
4.2.1. Vị trí giải phẫu của ổ dị dạng 60
4.2.2. Vị trí nông- sâu của ổ dị dạng 60
4.2.3. Vị trí ổ dị dạng trên và dưới liều tiểu não 61
4.2.4. Vị trí vùng chức năng của ổ dị dạng 62
4.2.5. Đường kính lớn nhất của ổ dị dạng 63
4.2.6. Phân bố động mạch nuôi ổ dị dạng 64
4.2.7. Vị trí nông/ sâu của động mạch nuôi 65
4.2.8. Số lượng động mạch nuôi 65
4.2.9. Đặc điểm phình mạch của ổ dị dạng và ĐM nuôi 66

4.2.10. Số lượng tĩnh mạch dẫn lưu 67
4.2.11. Vị trí tĩnh mạch dẫn lưu 68
4.2.12. Đặc điểm hẹp- phình của TMDL 70
4.2.13. Phân loại theo Spetzler- Martin 70
4.3. Liên quan giữa các đặc điểm cấu trúc mạch của ổ dị dạng với các dấu
hiệu lâm sàng 71
4.3.1. Liên quan giữa các đặc điểm cấu trúc mạch với biểu hiện xuất
huyết 71
4.3.2. Liên quan giữa các đặc điểm cấu trúc mạch với các biểu hiện
động kinh 73
KẾT LUẬN 75
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC



CÁC CHỮ VIẾT TẮT

AVM(s) Cerebral Arteriovenous Malformations
Dị dạng thông động-tĩnh mạch não (các).
CHT Cộng hưởng từ.
CLVT Cắt lớp vi tính.
DDĐTMN Dị dạng thông động-tĩnh mạch não.
DSA Digital subtration angiography
Chụp mạch số hóa xóa nền.
ĐM Động mạch.
HU Đơn vị Hounsfield.
TM Tĩnh mạch.

DANH MỤC CÁC BẢNG
Bảng 3.1. Các biểu hiện lâm sàng 38
Bảng 3.2. Vị trí xuất huyết 39
Bảng 3.3. Vị trí giải phẫu ổ dị dạng 40
Bảng 3.4. Vị trí ổ dị dạng trên và dưới liều. 41
Bảng 3.5. Đường kính lớn nhất của ổ dị dạng. 42
Bảng 3.6. Phân bố động mạch nuôi ổ dị dạng. 43

Bảng 3.7. Vị trí nông/ sâu của động mạch nuôi 44
Bảng 3.8. Số lượng động mạch nuôi 45
Bảng 3.9. Đặc điểm phình mạch 45
Bảng 3.10. Số lượng tĩnh mạch dẫn lưu. 46
Bảng 3.11. Vị trí tĩnh mạch dẫn lưu 47
Bảng 3.12. Tính chất hẹp- phình của TMDL 47
Bảng 3.13. Phân loại theo Spetzler- Martin 48
Bảng 3.14. Mô tả đặc điểm hình thái của DDĐTMN và biểu hiện xuất huyết. 49
Bảng 3.15. Phân tích đơn biến các đặc điểm hình thái của DDĐTMN phối
hợp với biểu hiện xuất huyết. 50
Bảng 3.16. Phân tích đa biến các đặc điểm hình thái của DDĐTMN có ý
nghĩa đến nguy cơ xuất huyết 51
Bảng 3.17. Mô tả đặc điểm hình thái của DDĐTMN và biểu hiện động kinh 52
Bảng 3.18. Phân tích đơn biến các đặc điểm hình thái của DDĐTMN phối
hợp với biểu hiện động kinh 53
Bảng 3.19. Phân tích đa biến các đặc điểm hình thái của DDĐTMN có ý
nghĩa đến biểu hiện động kinh. 54




DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1: Phân bố tuổi 37
Biểu đồ 3.2: Phân bố theo giới 38
Biểu đồ 3.3: Vị trí nông- sâu ổ dị dạng 41
Biểu đồ 3.4: Vị trí vùng chức năng ổ dị dạng 42
Biểu đồ 3.5: Đặc điểm khu trú/ lan tỏa của ổ dị dạng 43

DANH MỤC CÁC HÌNH
Hình 1.1. Hình ảnh DSA các động mạch não 11
Hình 1.2. Đa giác Willis 12
Hình 1.3. Hình ảnh DSA các TM não trên phim thẳng 14
Hình 1.4. DDĐTMN ở bề mặt thùy đỉnh trái 17
Hình 1.5. Xuất huyết thùy đỉnh trái ở bệnh nhân 18 tuổi 21
Hình 1.6. Tái tạo ảnh MIP trên CTA thấy có ổ dị dạng trùng với vị trí xuất
huyết, được cấp máu bởi động mạch não giữa trái 21
Hình 1.7. DDĐTMN ở bệnh nhân 27 tuổi, có tiền sử đau đầu và động kinh
6 năm. 22
Hình 1.8. Hình ảnh CHT DDĐTMN khổng lồ bán cầu đại não phải . 24
Hình 1.9. Chụp chọn lọc động mạch cảnh trong phải phát hiện DDĐTMN
có tĩnh mạch dãn lưu sâu (hình trái) và ảnh chụp siêu chọn lọc
động mạch bèo vân (hình phải) 26
Hình 1.10. Hai dạng động mạch cấp máu cho ổ dị dạng: trực tiếp (A) và
gián tiếp (B) 27
Hình 1.11. Tĩnh mạch dẫn lưu giãn đoạn gần do huyết khối (A) và do gập
góc (kingking): (B) 28
Hình 4.1: Hình ảnh DDĐTMN vị trí thân não 62
Hình 4.2. Hình ảnh DDĐTMN kích thước lớn, vị trí đỉnh trái. 64
Hình 4.3. DDĐTMN vị trí đỉnh phải, có nhiều cuống nuôi. 66
Hình 4.4. Phình động mạch nuôi ổ dị dạng 67
Hình 4.5. Ổ DDĐTMN vị trí thùy đảo trái, có nhiều tĩnh mạch dẫn lưu 68
Hình 4.6. Chụp ĐM cảnh trong trái phát hiện ổ dị dạng vị trí thùy đảo trái,
có một tĩnh mạch dẫn lưu nông, giãn, đổ về xoang dọc trên. 69
Hình 4.7. Hình ảnh DDĐTMN vị trí đỉnh phải, có một tĩnh mạch dẫn lưu
nông bị hẹp. 70

mau : 12,17,37,38,41-43

11,14,21,22,24,26,62,64,66-70,78-84


1-10,13,15-16,18-20,23,25,27-36,39,40,44-61,63,65,71-77,85-91


1
ĐẶT VẤN ĐỀ

Dị dạng thông động - tĩnh mạch não (Cerebral Arteriovenous
Malformations) là một bất thường bẩm sinh của mạch máu não, bản chất là
một đám gồm động mạch và tĩnh mạch mà ở đó dòng máu từ động mạch có
áp lực cao chảy thẳng sang tĩnh mạch đi qua một hoặc nhiều mạch thông
mà không có hệ thống mao mạch trung gian. DDĐTMN gồm có ba thành
phần là các động mạch nuôi, ổ dị dạng và tĩnh mạch dẫn lưu [39].
Biểu hiện lâm sàng của DDĐTMN gồm xuất huyết, động kinh, đau đầu,
các dấu hiệu thần kinh khu trú và một số triệu chứng khác như chóng mặt, lác
mắt [39]. Trong đó, xuất huyết nội sọ trong là biểu hiện lâm sàng thường gặp
nhất, gây hậu quả nặng nề nhất và tiến triển dẫn đến tử vong cao, chiếm từ 30
đến 82% các trường hợp [65]. Động kinh cũng là triệu chứng hay gặp trong
bệnh cảnh lâm sàng của DDĐTMN sau chảy máu não, chiếm khoảng 30% các
trường hợp [84]. Loại cơn động kinh thường là cục bộ, hay cục bộ toàn thể
hóa [59], [70].
Bệnh thường xảy ra ở lứa tuổi từ 20 đến 40 tuổi, là lứa tuổi đang có
nhiều cống hiến cho xã hội [55]. Chính vì vậy, việc chẩn đoán và điều trị
DDĐTMN có một ý nghĩa quan trọng.

Để chẩn đoán DDĐTMN, ngoài việc dựa vào các triệu chứng lâm sàng,
thì các phương pháp chẩn đoán hình ảnh đóng vai trò rất quan trọng.
Ngày nay, nhiều phương pháp chẩn đoán hiện đại như chụp cắt lớp vi
tính (CLVT), chụp cộng hưởng từ (CHT), chụp mạch số hóa xóa nền (DSA)
giúp chúng ta chẩn đoán sớm và chính xác bệnh lý này, đồng thời nó cung cấp
những thông tin về mặt hình ảnh học để trên cơ sở đó có được thái độ điều trị


2
phù hợp với từng thể bệnh. Mục đích cuối cùng của các phương pháp này là
đánh giá mức độ và phân loại tổn thương để có định hướng điều trị.
Mặc dù các kỹ thuật CLVT và CHT là những phương pháp không xâm
phạm thường được nghiên cứu ban đầu trên những bệnh nhân nghi ngờ có
DDĐTMN nhưng chúng không thể thay thế hoàn toàn vai trò của chụp mạch
số hóa xóa nền trong nghiên cứu DDĐTMN vì nó là phương pháp tối ưu nhất
để mô tả chi tiết cấu trúc của dị dạng mạch máu (gồm động mạch nuôi, ổ dị
dạng và tĩnh mạch dẫn lưu).
Chụp mạch số hóa xóa nền (DSA: Digital subtraction angiography) là
phương pháp cho hình ảnh mạch máu động theo thời gian và có độ phân giải
cao. Hiện nay đây là phương pháp được đánh giá cao để nghiên cứu mạch
máu não. Chụp mạch DSA không những giúp chẩn đoán những bệnh liên
quan đến dị dạng mạch mà còn giúp điều trị bằng can thiệp nội mạch các tổn
thương này.
Cho đến nay trên thế giới đã có nhiều nghiên cứu về mối liên quan giữa các
đặc điểm DDĐTMN với các biểu hiện lâm sàng . Tuy nhiên, ở nước ta các nghiên
cứu về vấn đề này còn ít, đặc biệt là các đặc điểm DDĐTMN trên chụp mạch số
hóa xóa nền vì nó chỉ mới được triển khai ở Việt Nam từ năm 1997.
Với mong muốn góp phần vào việc nghiên cứu làm sáng tỏ thêm mối
liên quan giữa các đặc điểm cấu trúc mạch của DDĐTMN với các biểu hiện
lâm sàng, chúng tôi thực hiện đề tài: “Nhận xét mối liên quan giữa các đặc

điểm hình ảnh chụp mạch số hóa xóa nền với một số biểu hiện lâm sàng
thường gặp của dị dạng thông động-tĩnh mạch não” nhằm hai mục tiêu:
1. Mô tả đặc điểm hình ảnh dị dạng thông động-tĩnh mạch não.
2. Tìm hiểu mối tương quan giữa các đặc điểm dị dạng với các dấu
hiệu lâm sàng.


3
CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN

1.1. Lịch sử nghiên cứu về dị dạng thông động-tĩnh mạch não
1.1.1. Trên thế giới
Dị dạng mạch máu não nói chung và DDĐTMN nói riêng đã được biết
đến từ rất xa xưa. Ở Ai cập người ta đã thấy trong sách Papyrus của Ebers,
một cuốn sách cổ nhất có từ khoảng 1500 năm trước công nguyên đề cập tới
bệnh lý này [1].
Dị dạng thông động-tĩnh mạch não lần đầu tiên được mô tả một cách rõ
ràng, chính xác năm 1895 bởi Steinheil và từ đó ngày càng có nhiều nghiên
cứu cụ thể hơn [7].
Cushing và Dandy (1928) đã tìm ra cơ chế của hiện tượng “đoạt máu”
gặp trong thông động-tĩnh mạch não là do có sự thay đổi kiểu dòng chảy, máu
bị hút vào ổ dị dạng nhiều, dẫn đến vùng não xung quanh bị thiếu máu [7].
Năm 1927, Egaz Moniz đã phát minh ra phương pháp chụp mạch máu
não và sau đó sáu năm (1933), tác giả công bố nhìn thấy dị dạng mạch máu
não trên phim chụp mạch [19].
Năm 1953, Seldinger phát minh ra phương pháp chụp qua ống thông cho
phép chụp mạch máu chọn lọc cho tất cả các mạch trung tâm và ngoại vi của
cơ thể [3].
Năm 1965, Miazaki và Kato là những người đầu tiên báo cáo việc sử dụng

siêu âm Doppler để đánh giá tình trạng các mạch máu đoạn ngoài sọ [11].
Đến năm 1982, Aalid và cộng sự đã sử dụng máy Doppler với đầu dò tần
số thấp cho phép sóng siêu âm xuyên qua được các cấu trúc của xương sọ và đo
được tốc độ dòng máu của các động mạch nền não thuộc đa giác Willis [11].


4
Hounsfield và Ambrose (1971) đã cho ra đời máy chụp CLVT sọ não
đầu tiên [17].
Đến năm 1983, trong lĩnh vực chụp mạch có một tiến bộ mới đó là
phương pháp chụp mạch số hóa xóa nền, cho phép nhìn rõ các cấu trúc mạch
với một lượng thuốc cản quang rất ít. Gần đây phương pháp chụp mạch cộng
hưởng từ là phương pháp không xâm nhập cũng được áp dụng nhiều [1].
Năm 1994, Martinez nghiên cứu xuất huyết não không do chấn thương ở
người trẻ cho thấy nguyên nhân chủ yếu ở nhóm 15 – 30 tuổi là do thông
động tĩnh mạch não [20].
Trong những năm gần đây việc điều trị DDĐTMN bằng phương pháp
can thiệp nội mạch đã đạt được những thành tựu đáng khích lệ. Vào đầu
những năm 1990 nhiều tác giả đã sử dụng vật liệu gây nút mạch là Polyvinyl
alcohol (PVA) để gây tắc trước mổ (như Purdy, năm 1990; Fox năm 1990;
Schumacher năm 1991; Nakstad năm 1992). Các vật liệu khác được sử dụng
cho điều trị DDĐTMN như là chỉ Silk (Deveikis năm 1994), Ethanol tinh
khiết (Yakes năm 1997) hoặc Ethibolic [39].
1.1.2. Tình hình nghiên cứu trong nước
Năm 1961, Nguyễn Thường Xuân và cộng sự đã “Nhân hai trường hợp tụ
máu trong sọ” phổ biến những kinh nghiệm bước đầu và lưu ý các đồng nghiệp
về một số thể chảy máu trong sọ ở người trẻ có chỉ định phẫu thuật [27].
Năm 1975, Nguyễn Văn Đăng đã áp dụng kỹ thuật chụp động mạch
nền theo phương pháp Seldinger để phát hiện các dị dạng mạch não. Dựa
vào các kỹ thuật mới, Nguyễn Văn Đăng và cộng sự đã đi sâu nghiên cứu

các dị dạng mạch máu não và các biến chứng của nó; năm 1982 đã thông
báo kết quả 25 trường hợp dị dạng mạch não với biến chứng chảy máu và
thiếu máu cục bộ [8].


5
Năm 1990, Nguyễn Văn Đăng với đề tài : “Góp phần nghiên cứu lâm
sàng và xử trí xuất huyết trong sọ ở người trẻ tuổi” thấy rằng nguyên nhân do
dị dạng mạch máu não chiếm 51,6% [6].
Từ năm 1991, phương pháp chụp CLVT sọ não bắt đầu được áp dụng ở
nước ta góp phần quan trọng trong chẩn đoán chảy máu trong sọ.
Năm 1997, phương pháp chụp mạch số hóa xóa nền được áp dụng tại
bệnh viện Bạch Mai tạo một bước đột phá trong chẩn đoán và điều trị dị dạng
mạch máu não.
Năm 1999, Nguyễn Thanh Bình khi nghiên cứu về dị dạng mạch đã kết
luận rằng: tuổi thường gặp của dị dạng thông động-tĩnh mạch não là từ 11 đến
20 tuổi [1].
Năm 2000, kỹ thuật siêu âm Doppler xuyên sọ được áp dụng đầu tiên tại
khoa Thần kinh bệnh viện Bạch Mai. Năm 2002, Lê Văn Thính đã có những
nghiên cứu đầu tiên về hình ảnh siêu âm Doppler xuyên sọ trong chẩn đoán
DDĐTMN [8].
Năm 2002, Phạm Minh Thông và cộng sự đã có những nhận xét về hình
ảnh học của DDĐTMN và bước đầu đánh giá kết quả điều trị bằng gây tắc
qua lòng mạch [11].
Năm 2003, Phùng Kim Đạo trong đề tài nghiên cứu của mình thấy
DDĐTMN chủ yếu gặp ở trên lều tiểu não với tỷ lệ 96% và 80% có kích
thước ≤ 6 cm [8].
Năm 2008, Phạm Hồng Đức, Phạm Minh Thông trong nghiên cứu về
điều trị gây tắc nội mạch DDĐTMN đã kết luận tỷ lệ điều trị khỏi DDĐTMN
bằng phương pháp gây tắc nội mạch với n-CBA (Histoacryl) là 29% [10].

6
Năm 2009, Vũ Thị Ngọc Liên và cộng sự nghiên cứu 30 bệnh nhân dị
dạng thông động-tĩnh mạch não đã vỡ, kết luận rằng 90% xảy ra ở người dưới
40 tuổi và trên cắt lớp vi tính thường là khối máu tụ nhu mô não [18].
Năm 2010, Phạm Hồng Đức, Phạm Minh Thông, Lê Văn Thính nghiên
cứu 161 bệnh nhân DDĐTMN đã chỉ ra rằng một ổ dị dạng kích thước nhỏ
hơn 3cm, có phình trong ổ dị dạng và mạch nuôi, tĩnh mạch dẫn lưu duy nhất
và hẹp tĩnh mạch dẫn lưu là các yếu tố nguy cơ cao dẫn tới xuất huyết [10].
1.2. Nhắc lại sơ lược giải phẫu mạch cấp máu cho não
Có hai hệ động mạch cấp máu cho não là hệ động mạch cảnh trong và
hệ động mạch đốt sống-thân nền, cả hai hệ thống này nối với nhau ở nền sọ
vùng bể đáy tạo thành đa giác Willis, từ đó cho các nhánh cấp máu cho não
[2], [4], [5], [14], [33], [68], [77], [96], [98].
1.2.1. Động mạch cảnh gốc
Động mạch (ĐM) cảnh gốc bên trái thường xuất phát trực tiếp từ quai
ĐM chủ, bên phải thường xuất phát từ thân cánh tay đầu. Từ nguyên ủy ĐM
chạy thẳng lên đến ngang mức C4 tách ra 2 nhánh tận là ĐM cảnh trong và
ĐM cảnh ngoài.
1.2.2. Động mạch cảnh trong
Từ nguyên ủy (phình cảnh) ngang mức C4, ĐM cảnh trong đi lên trên,
ra sau, rồi tới nền sọ, vào trong xương đá trong ống ĐM cảnh, rồi thoát ra ở
đỉnh xương đá đi vào trong sọ. ĐM chạy ra trước vào trong xoang hang rồi
thoát ra qua lỗ ở phần trước xoang hang vào trong não chạy cong lên trên ra
sau và ra ngoài rồi tận hết bằng cách chia ra các nhánh tận.
Có ba đoạn liên quan chính.
- Đoạn cổ: từ nguyên ủy đến chỗ chui vào trong xương đá, dạng chữ S
nằm phía sau ngoài ĐM cảnh ngoài, ở dưới cong ra trước lên trên cong ra sau.
Đoạn này không cho nhánh bên.

7
- Đoạn trong xương đá: đi theo 2 hướng, đầu tiên đi thẳng rồi chạy
ngang vào trong song song với trục của xương đá, chui ra ở đỉnh xương đá.
Liên quan với thành dưới rồi thành trước trong của hòm nhĩ.
- Đoạn trong sọ: từ lỗ ra ở đỉnh xương đá, ĐM đi ra trước vào trong
xoang hang, rồi thoát ra khỏi xoang hang đi cong lên trên ra ngoài và ra sau
rồi tận hết bằng cách chia các nhánh tận. Đoạn này chia ra làm năm đoạn liên
quan chính từ thấp đến cao theo Fisher.
+ Đoạn trước xoang hang: C5: từ đỉnh xương đá tới trước khi vào trong
xoang hang. Đoạn này hướng thẳng đứng hoặc chếch lên trên và ở sau hố yên.
+ Đoạn trong xoang hang (bên yên): trước tiên đi ra trước nằm ngang
hoặc hơi chếch lên trên hoặc xuống dưới (đoạn C4), rồi thoát ra ở lỗ phía
trước xoang hang (đoạn C3). Đoạn này, ĐM cảnh trong nằm trong xoang
hang, phía trong liên quan với tuyến yên và phía ngoài liên quan với dây thần
kinh VI. Bao xung quanh ĐM là hồ máu có các vách xương mỏng và đám rối
thần kinh giao cảm cảnh. Trên thành ngoài xoang từ trên xuống dưới có các
dây thần kinh III, IV và V.
+ Đoạn trên xoang hang: từ khi ĐM cảnh trong thoát ra khỏi xoang hang,
tương ứng đoạn C1 và C2. Ra khỏi xoang hang, ĐM đi theo hướng lên trên ra
ngoài và ra sau rồi chia các nhánh tận. Đoạn này, phía trên liên quan với thùy
trán, phía trong liên quan với giao thoa thị giác và thần kinh II. Sự phân chia
này thấy rõ trên phim chụp nghiêng. Trên phim chụp hướng thẳng chỉ thấy
được đoạn C1.
- Các nhánh tận: có bốn nhánh tận: ĐM não trước, ĐM não giữa, ĐM
mạc trước và ĐM thông sau.
+ ĐM não trước: có hai đoạn chính.

8
9 Đoạn A1: trên phim chụp mạch hướng thẳng hoặc chếch 3/4. ĐM chạy
ngang ra trước và vào trong tới khe liên bán cầu. Đoạn này có thể nhỏ
hoặc không có trong một số trường hợp.
9 Đoạn A2: thấy rõ trên phim chụp nghiêng. Sau khi cho nhánh ĐM
thông trước, ĐM chạy ra trước lên trên rồi cong ra sau vòng quanh gối
và thân thể chai. Trên phim hướng thẳng ĐM chạy thẳng đứng đi lên
chính mặt phẳng giữa.
ĐM cho các nhánh cấp máu cho đầu nhân đuôi, phần trước vùng dưới
đồi, phần trước nhân đậu, nửa trước của cánh tay trước bao trong (ĐM
Heubner), mặt trong và phần trong của mặt dưới thùy trán, bờ trên và một
phần nhỏ mặt ngoài bán cầu, 4/5 trước của thể chai và mép trắng trước, mặt
trong của thùy đỉnh.
+ ĐM não giữa: chia các đoạn.
9 Đoạn M1: thấy rõ trên phim chụp hướng thẳng. ĐM chạy ra ngoài hơi
cong lên trên tới khe Sylvius thì uốn cong vào trong và chia hai nhánh
tận: thân trước trên và thân sau dưới. Chỗ chia đôi này hay gặp phình
mạch.
9 Đoạn M2: từ khe Sylvius mỗi thân lại chia các nhánh cho mặt ngoài
thùy đảo.
9 Đoạn M3 và M4: ra khỏi khe Sylvius và tạo ra đường cong thứ hai
cong lên trên tiếp cận với bề mặt vỏ não.
ĐM não giữa cấp máu cho khu vực nông (vỏ não và dưới vỏ) gồm: đa số mặt
ngoài bán cầu đại não, phần ngoài của mặt dưới thùy trán, thùy đảo và chất
trắng là giải thị; cho khu vực sâu gồm: phần lớn thể vân (nhân bèo, phía ngoài
cầu nhạt, đầu và thân nhân đuôi), bao trong (phần cao của cánh tay trước và
sau), bao ngoài, nhân trước tường.


9

+ ĐM thông sau: tách ra từ ĐM cảnh trong ngang mức chỗ nối C1-C2.
ĐM chạy theo hướng cong lên trên ra sau và nối với ĐM não sau cùng bên.
Đoạn nguyên ủy của nó giãn nhẹ dạng hình phễu nhưng đường kính không
vượt quá 3 mm (tránh chẩn đoán nhầm với túi phình mạch ở đây).
ĐM thông sau cấp máu cho: đồi thị, dưới đồi, cánh tay sau của bao trong, thân
Luys và chân cuống đại não.
+ ĐM mạch mạc trước: tách ra từ đoạn C1 của ĐM cảnh trong ngay
trên ĐM thông sau. ĐM chạy sau dải thị giác vòng quanh cuống đại não rồi
tận cùng ở đám rối mạch mạc của sừng thái dương não thất bên. ĐM cho các
nhánh nối với ĐM não sau và ĐM mạch mạc bên đối diện. ĐM cấp máu cho:
dải thị, thể gối ngoài, phần trong cầu nhạt, đuôi nhân đuôi, nhân hạnh nhân,
phần trước của vỏ não hải mã và đám rối mạch mạc.
+ Nhánh bên quan trọng nhất: ĐM mắt: nhánh này nối với ĐM cảnh
ngoài. ĐM tách ra từ mặt trước của ĐM cảnh trong, sau khi đã thoát ra khỏi
xoang hang đoạn C3. ĐM nhìn rõ trên phim chụp nghiêng và có ba đoạn liên
quan: đoạn trong sọ; đoạn trong ống thị giác; đoạn trong hốc mắt. ĐM cấp
máu cho võng mạc, tuyến lệ, thần kinh thị giác…Các nhánh nối với ĐM cảnh
ngoài quan trọng nhất là vùng góc trong ổ mắt nơi tận hết của ĐM mắt. Bao
gồm: nhánh mũi, nhánh trán, nhánh lệ, nhánh trên ổ mắt và các nhánh sàng.
Nhờ các nhánh này mà khi tắc ĐM cảnh trong thì ĐM cảnh ngoài có thể bù
lại phần nào qua ĐM mắt.
1.2.3. Động mạch đốt sống
Thường xuất phát từ ĐM dưới đòn từ nền cổ đi lên vào lỗ mỏm ngang
đốt sống cổ C6 rồi đi trong các lỗ mỏm ngang của đốt sống cổ phía trên đến
ngang mức đốt sống trục thì vòng quanh khối bên của đốt C1 và vào trong sọ
qua lỗ chẩm. Rồi nó hợp với ĐM đốt sống bên đối diện ở trước hành não
thành một thân chung là ĐM thân nền.


10

Có thể chia ĐM đốt sống làm bốn đoạn liên quan.
+ Đoạn V1: từ nguyên ủy đến đoạn vào lỗ mỏm ngang đốt sống cổ C6.
+ Đoạn V2: đoạn trong lỗ mỏm ngang từ đốt sống cổ C6 đến dưới C2.
+ Đoạn V3: đoạn từ đốt C2 đến C1.
+ Đoạn V4: đoạn từ trên C1 đến chỗ hợp với ĐM đốt sống bên đối diện.
Các nhánh bên:
+ ĐM tiểu não sau dưới (PICA): là nhánh lớn nhất trong bốn nhánh bên
chính tách từ đoạn V4. Chỗ xuất phát thường gặp túi phình chiếm 5% các
phình mạch trong não. Vì nó là đoạn tận cùng của động mạch đốt sống nên cả
hai bên thường được đổ đầy thuốc cản quang trên phim chụp mạch (do dòng
trào ngược), cho dù chỉ bơm thuốc đơn độc qua động mạch đốt sống một bên.
+ ĐM màng não sau: nhánh đầu tiên tách ra từ đoạn V4 trong bể não
vào khoang màng cứng của vùng hố sau. Nhánh này nối với các nhánh màng
não vùng hố sau.
+ ĐM tủy trước: là nhánh xa của đoạn V4 nó nối với nhánh cùng tên để
tạo ra thân ĐM giữa và cấp máu cho 2/3 trước của tủy cổ cao.
+ ĐM tủy sau: nối với các ĐM cùng tên bên đối diện chạy trong rãnh
sau của tủy sống, cấp máu cho mặt bên của hành tủy và mặt dưới của tủy não.
Ngoài ra, ĐM đốt sống còn cho các nhánh cấp máu cho các cơ vùng cổ
và cơ cạnh sống và tiếp nối với động mạch hầu lên.
Các vị trí bất thường của ĐM đốt sống:
+ ĐM đốt sống trái xuất phát trực tiếp từ quai ĐM chủ hoặc từ ĐM
chủ ngực.
+ ĐM đốt sống xuất phát từ ĐM cảnh chung…


11
1.2.4. Động mạch thân nền.
Hợp bởi hai ĐM đốt sống, thường từ bờ dưới của cầu não, rồi chạy
cong ra sau trên phần nền xương chẩm và tận hết ở mỏm yên sau bằng cách

chia hai nhánh tận là hai ĐM não sau.
- Các nhánh bên:
+ ĐM thông sau.
+ ĐM đồi thị dưới.
+ ĐM tiểu não giữa.
+ ĐM tiểu não sau trên.
- ĐM não sau, hai đoạn P1 và P2 là hai nhánh tận tạo nên hai cạnh sau
của đa giác Willis, chạy vòng qua cuống đại não tận hết bởi hai nhánh tận:
nhánh thái dương trong cấp máu cho thùy thái dương, và nhánh chẩm tiếp nối
với ĐM tiểu não sau. ĐM cho các nhánh bên gồm hai nhóm: các nhánh trung
tâm và các nhánh vỏ não cấp máu cho đồi thị, thể gối, dưới đồi sau, mặt trong
thùy chẩm, một phần thể chai, thể gối ngoài, hồi thái dương 3, 4, 5.
Các thay đổi giải phẫu động mạch thân nền: hai động mạch thân nền,
lỗ thông hai động mạch thân nền.

Hình 1.1. Hình ảnh DSA các động mạch não. Tư thế thẳng: ảnh trái: ICA: ĐM cảnh
trong. A1, A2: hai đoạn của ĐM não trước. M1, M2: hai đoạn của ĐM não giữa. Ảnh phải: VA:
ĐM đốt sống. Basilar: ĐM thân nền. PCA: ĐM não sau. (nguồn: Medscape, 2009).