MIGRAINE TIỀN ĐÌNH: LÂM SÀNG, CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ

MIGRAINE TIỀN ĐÌNH:
LÂM SÀNG, CHẨN ĐOÁN,
ĐIỀU TRỊ
Dương Đình Chỉnh
Nguyễn Thanh Long


TỔNG QUAN

• Chóng

mặt và đau đầu là những triệu
chứng thường gặp nhất trong thần kinh
học lâm sàng

• 30-50% các bệnh nhân bị migraine có triệu
chứng chóng mặt

• Thuật ngữ “migraine tiền đình” (vestibular
migraine - VM) ngày càng phổ biến


TỔNG QUAN

• Hiệp hội Bárány, Hiệp hội Đau đầu Quốc tế
đã đưa ra một tài liệu thống nhất về tiêu
chuẩn chẩn đoán cho VM (2012)

• VM

cũng đã được đưa vào phụ lục của

Bảng phân loại đau đầu quốc tế thứ 3 phiên
bản beta (ICHD-III) (2013)

• Thúc đẩy hơn nữa các nghiên cứu có hệ
thống về VM


DỊCH TỄ HỌC

• Tỷ lệ bị VM trong suốt cuộc đời của quần
thể dân số thực tế đạt 3,2%, cao gấp 3 lần
so với dự kiến.

• Tần suất xuất hiện VM ở các cơ sở lâm sàng
chuyên khoa điều trị chóng mặt và chuyên
khoa điều trị đau đầu tương ứng là 10% và
9%.


DỊCH TỄ HỌC

• VM có thể xuất hiện ở bất kỳ giai đoạn nào
của cuộc đời, hầu hết xảy ra khi đã lớn tuổi

• Thường ảnh hưởng nhiều hơn ở nữ giới
(nữ:nam = 1,5-5:1)

• Ở những bệnh nhân lớn tuổi (đặc biệt phụ
nữ đã mãn kinh) các cơn bệnh có thể chỉ là
các đợt chóng mặt, choáng váng

ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG
& TIÊU CHUẨN CHẨN ĐOÁN

• 67% có các cơn chóng mặt xoay tự phát,
24% gặp triệu chứng chóng mặt do vị trí

• Độ dài của các cơn bệnh:
› Vài giây (10%)
› Vài phút (30%)
› Vài giờ (30%)
› Vài ngày (30%)


ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG
& TIÊU CHUẨN CHẨN ĐOÁN

• 10-30% có dấu thoáng báo tiền đình (aura),
kéo dài 5-60 phút

• 30% các cơn bệnh của VM không kèm theo
đau đầu

• Rung giật nhãn cầu bệnh lý thường được
quan sát thấy (45-63%)


ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG
& TIÊU CHUẨN CHẨN ĐOÁN

• 38%

các trường hợp có các triệu chứng
thính giác: mất thính giác, ù tai, đầy tai.
(thường chỉ thoáng qua)

• Các triệu chứng khác: như đi trên mây, khó
tập trung, quên toàn thể thoáng qua…


ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG
& TIÊU CHUẨN CHẨN ĐOÁN

• Hiệp

hội Bárány đưa ra tiêu chuẩn chẩn
đoán cho “migraine tiền đình” và “có thể là
migraine tiền đình”


1, “Migraine tiền đình”
A. Có ít nhất 5 đợt bệnh có các triệu chứng tiền đình với cường độ vừa hoặc dữ dội,
kéo dài từ 5 phút đến 72 giờ
B. Bệnh sử hiện tái hoặc tiền sử trước đó bị migraine có hoặc không có dấu hiệu
thoáng báo (aura) chẩn đoán dựa theo Phân loại Quốc tế các Rối loạn Đau đầu
(ICHD-II 2004)
C. Có ít nhất một điểm đặc trưng của migraine trong ít nhất 50% các đợt có triệu
chứng tiền đình:
Bị đau đầu với ít nhất hai trong số các đặc trưng sau: ở một bên, đau theo nhịp mạch

đập, cường độ đau vừa hoặc dữ dội, và trầm trọng hơn bởi các hoạt động thể chất
hàng ngày
Sợ âm thanh và sợ ánh sáng
Dấu hiệu thoáng báo thị giác
D. Không có giải thích nào bởi các chẩn đoán bệnh tiền đình hoặc theo ICHD nào là
hợp lý hơn


2, “Có thể là migraine tiền đình”
A. Có ít nhất 5 đợt bệnh có các triệu chứng tiền với cường độ vừa hoặc dữ
dội, kéo dài từ 5 phút đến 72 giờ
B. Chỉ đáp ứng một trong số các tiêu chuẩn B và C đối với chẩn đoán
migraine tiền đình (tiền sử migraine hoặc các đặc trưng migraine trong đợt
có triệu chứng tiền đình)
C. Không có giải thích nào bởi các chẩn đoán bệnh tiền đình hoặc theo ICHD
nào là hợp lý hơn


ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG
& TIÊU CHUẨN CHẨN ĐOÁN
• Phiên bản thứ ba (bản beta) của Phân loại Quốc tế các Rối
loạn Đau đầu (ICHD-III) công bố năm 2013 cũng có tiêu
chuẩn chẩn đoán cho bệnh lý "migraine tiền đình"


“Migraine tiền đình”
A. Có ít nhất 5 đợt bệnh thỏa mãn các tiêu chuẩn C và D
B. Bệnh sử hiện tại hoặc tiền sử trước đó bị migraine có hoặc không có dấu hiệu thoáng
báo
C. Có các triệu chứng tiền đình với mức độ từ vừa tới nặng, kéo dài từ 5 phút tới 72 giờ:

D. Ít nhất 50% các đợt bệnh có kèm theo ít nhất một trong ba đặc điểm đặc trưng của
migraine như sau:
1. Đau đầu có ít nhất hai trong bốn đặc điểm sau:
a, bị một bên
b, đau theo nhịp mạch đập
c, cường độ đau vừa hoặc dữ dội
d, trầm trọng hơn bởi các hoạt động thể chất hàng ngày
2. Sợ ánh sáng và sợ tiếng động
3. Có dấu hiệu thoáng báo thị giác
E. Không có giải thích nào bởi các chẩn đoán bệnh tiền đình hoặc theo ICHD-III nào là hợp
lý hơn


Tiếp cận chẩn đoán migraine tiền đình
Các triệu chứng tiền đình

Đau đầu và các triệu chứng giống
migraine

Thỏa mãn định nghĩa và phân loại
của các triệu chứng tiền đình

Thỏa mãn các tiêu chuẩn chẩn
đoán của migraine có và không có
thoáng báo

Xác nhận mối quan hệ về mặt thời
gian của hai tình trạng (tiền đình và
đau đầu)
Không chẩn đoan nào khác về bệnh

tiền đình hoặc theo ICHD là hợp lý
hơn

Chẩn đoán là migraine tiền đình


KHÁM LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG

• Hầu hết các bệnh nhân bị VM có kết quả
khám lâm sàng thần kinh và khám tai mũi
họng bình thường trong giai đoạn không
có triệu chứng

• 10-30% giảm đáp ứng một bên đối với kích
thích nhiệt (caloric test)

• 10% có các đáp ứng rung giật nhãn cầu trội
hơn về một hướng


KHÁM LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG

• Khám lâm sàng thần kinh-nhãn khoa có thể thấy
hiện tượng khiếm khuyết trung ương mức độ
nhẹ: rung giật nhãn cầu vị trí và chú ý nhìn theo
vật di động liếc nhanh tồn tại dai dẳng.

• 50% quan sát thấy rung giật nhãn cầu xuất hiện
khi lắc đầu giữa các đợt bệnh.

• Buồn nôn xuất hiện khi kích thích nhiệt nhiều gấp
bốn lần so với các bệnh nhân bị migraine kèm
theo các rối loạn tiền đình khác.


KHÁM LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG

• Đo các điện thế tính cơ gợi bởi tiền đình (VEMP)
có thể thấy bất thường:

• Giảm biên độ điều chỉnh điện cơ
• Mất đáp ứng VEMP ở một bên hoặc hai bên
• Độ trễ thời gian kéo dài và thay đổi các đáp ứng VEMP
tối đa từ 500-1000 Hz

• Chụp MRI là cần thiết khi có bất thường tiền đình
trung ương chưa từng gặp từ trước

• Đo thính lực giúp phân biệt với bệnh Menière


SINH LÝ BỆNH

• Các cơ chế còn chưa rõ ràng
• Có thể di truyền theo kiểu hình tính trội của
nhiễm sắc thể thường (5q35)

• Sự

thay đổi về mặt lâm sàng cho thấy

tương tác với hệ thống tiền đình ở những
cấp độ khác nhau


SINH LÝ BỆNH

• Hiện tượng ức chế lan tỏa (cơ chế giải thích
dấu hiệu thoáng báo) có vai trò nhất định
khi cơn bệnh diễn ra ngắn

• Một số chất dẫn truyền thần kinh (peptide
liên quan tới gen calcitonin (CGRP),
serotonine, noradrenaline, dopamine) có
thể góp phần vào cơ chế bệnh sinh của VM

• Giả thuyết về các kết nối qua lại giữa nhân
sinh ba và nhân tiền đình


Hiện tượng làm nhạy cảm khả năng
dễ kích thích của não (di truyền)
Quá trình vỏ
não -đồi thị

Hạch hạnh
nhân

Phản xạ mạch-hệ thần kinh sinh ba
Hoạt hóa đường dẫn truyền
đau hệ thần kinh sinh ba

SINH LÝ BỆNH

Thùy đảo

Chất CGRP
Đáp ứng
xúc cảm

Các thay
đổi trí nhớ
không gian

P-neurokinin A

Hiện tượng giãn mạch của
các mạch máu của tai trong

Các thay đổi
nhận thức
/nhận cảm
Hiện tượng tăng nhạy cảm
tiền đình/ốc tai

Rối loạn chức năng tiền đình

Các đáp ứng vận động-cảm nhận: mắt, đầu, dáng đi


ĐIỀU TRỊ

• Điều trị VM nên được cá nhân hóa ở từng
bệnh nhân

• Chiến lược điều trị VM thường tương tự
như điều trị đau đầu migraine

• Phương

pháp điều trị chính vẫn là dùng
thuốc: điều trị cắt cơn và điều trị dự phòng

• Các phương pháp không dùng thuốc: điều
chỉnh chế độ ăn, sinh hoạt và vật lý trị liệu


ĐIỀU TRỊ CẮT CƠN

• Các cơn bệnh kéo dài > 45 phút: sớm dùng
một thuốc chống nôn (metoclopramide,
domperidone) kết hợp với một NSAID
(ibuprofen, diclofenac) hoặc một thuốc
như paracetamol.

• Các thuốc triptan có tác dụng trong điều trị
cắt cơn (zolmitriptan)


Điều trị cắt cơn

Liều lượng

Metoclopramide 10-20 mg (uống)
10 mg (IM, IV, SC)
Domperidon 20-30 mg (uống)
Zolmitriptan 2,5 mg (uống)
Rizatriptan 10 mg (uống)
Ibuprofen 200-800 mg (uống)
Acetylsalicylic 1000 mg (uống)


ĐIỀU TRỊ DỰ PHÒNG

• Hiện chưa có nghiên cứu lâm sàng ngẫu
nhiên có đối chứng nào đánh giá hiệu quả
của các thuốc dự phòng migraine đối với
VM

• Lựa chọn chủ yếu dựa vào các khuyến cáo
điều trị mgraine nói chung và các nghiên
cứu lẻ về VM


ĐIỀU TRỊ DỰ PHÒNG

• Điều trị dự phòng migraine thường dùng
một trong ba loại:

• Các thuốc kháng động kinh
• Các thuốc hạ áp (chẹn thụ thể , chẹn kênh

Calcium)

• Các thuốc chống trầm cảm (các thuốc chống
trầm cảm ba vòng, các thuốc ức chế tái hấp
thu serotonin chọn lọc, các thuốc ức chế tái
hấp thu serotonin-noradrenaline chọn lọc)