Nghiên cứu đặc tính mô bệnh học và ứng dụng lâm sàng động mạch vị mạc nối phải làm cầu nối trong phẫu thuật bắc cầu mạch vành (TT)

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

ĐOÀN VĂN PHỤNG

NGHIÊN CỨU ĐẶC TÍNH MÔ BỆNH HỌC
VÀ ỨNG DỤNG LÂM SÀNG
ĐỘNG MẠCH VỊ MẠC NỐI PHẢI LÀM CẦU NỐI
TRONG PHẪU THUẬT BẮC CẦU MẠCH VÀNH
Ngành: Ngoại khoa
Mã số: 9720104

TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

Thành phố Hồ Chí Minh – Năm 2018


Công trình được hoàn thành tại:
ĐẠI HỌC Y DƢỢC TP. HỒ CHÍ MINH

Người hướng dẫn khoa học
1. PGS.TS. PHẠM THỌ TUẤN ANH
2. PGS.TS. TRẦN QUYẾT TIẾN

Phản biện 1:
Phản biện 2:
Phản biện 3:

Luận án sẽ được bảo vệ tại Hội đồng đánh giá luận án cấp Trường họp
tại: Đại học Y Dược thành phố Hồ Chí Minh
Vào hồi ….giờ…..phút, ngày ……tháng……năm 2018

Có thể tìm hiểu luận án tại:
- Thư viện Quốc gia Việt Nam
- Thư viện Khoa học Tổng hợp TP.HCM
- Thư viện Đại học Y Dược TP.HCM


1

GIỚI THIỆU LUẬN ÁN
Đặt vấn đề
Bệnh mạch vành là một trong những nguyên nhân gây tử vong hàng
đầu tại các nước trên thế giới và Việt Nam. Bên cạnh các phương pháp
điều nội khoa như thuốc dãn vành hay phương pháp thông tim can thiệp
nong và đặt giá đỡ mạch vành, phẫu thuật bắc cầu mạch vành
(PTBCMV) được xem là một liệu pháp điều trị mang lại hiệu quả cao.
Có nhiều yếu tố quyết định kết quả phẫu thuật, trong đó việc lựa
chọn vật liệu làm cầu nối cho PTBCMV là một trong những yếu tố rất
quan trọng trong việc giảm tỷ lệ tử vong cũng như các biến cố tim mạch
sớm và lâu dài.
Trải qua nhiều thập niên, vật liệu làm cầu nối bằng động mạch ngực
trong trái (ĐMNTT) được chứng minh là cầu nối tiêu chuẩn vì cho tỷ lệ
sống còn lâu dài cao và độ bền tốt nhất. Ngược lại, cầu nối bằng tĩnh
mạch hiển dùng trong PTBCMV ngày càng có nhiều bất lợi. Chính vì
thế, việc sử dụng cầu nối bằng động mạch như động mạch quay, động
mạch ngực trong… ngày càng được sử dụng thường quy hơn đặc biệt
trong xu hướng trẻ hóa bệnh lý mạch vành. Và động mạch vị mạc nối

phải (ĐMVMNP) cũng không là ngoại lệ. Nó được sử dụng làm cầu nối
trong PTBCMV hơn ba thập niên tại nhiều nước trên thế giới mang lại
nhiều lợi ích cao.
Ở Việt Nam, trong đó bệnh viện Chợ Rẫy bước đầu áp dụng
ĐMVMNP làm cầu nối mạch vành từ những năm 2010 cho kết quả lâm
sàng bước đầu khả quan.
Việc sử dụng ĐMVMNP làm cầu nối cho PTBCMV tại bệnh viện
Chợ Rẫy nói riêng và Việt Nam nói chung có hiệu quả và lợi ích ra sao
để có thể bổ sung thêm một loại cầu nối cho PTBCMV hiện tại và tương
lai? Đây là một câu hỏi cần được trả lời. Do đó, chúng tôi tiến hành thực
hiện đề tài “Nghiên cứu đặc tính mô bệnh học và ứng dụng lâm sàng
động mạch vị mạc nối phải làm cầu nối trong phẫu thuật bắc cầu động
mạch vành”.


2
Tính cấp thiết của đề tài:
Tổn thương bệnh lý mạch vành đa dạng ngày càng trở nên phức tạp.
PTBCMV cần đối mặt với việc giải quyết toàn diện các tổn thương nhằm
mang lại kết quả tốt nhất cho bệnh nhân.
Xu hướng trẻ hóa ở các bệnh nhân có bệnh lý mạch vành ngày càng
nhiều đòi hỏi tìm kiếm vật liệu làm cầu nối sao cho có độ bền tốt, đặc
biệt các loại cầu nối bằng động mạch nhằm kéo dài tuổi thọ cầu nối hạn
chế PTBCMV lại trong tương lai vì bệnh lý cầu nối.
Đây là đề tài mới, chưa có nhiều nghiên cứu trong nước thực hiện.
Những đóng góp mới của luận án
Nghiên cứu tìm ra đặc tính cơ bản về mô bệnh học của cầu nối là
ĐMVMNP để sử dụng là mảnh ghép làm cầu nối trong PTBCMV.
Kết quả ứng dụng lâm sàng sử dụng ĐMVMNP làm cầu nối
PTBCMV giúp tìm kiếm và bổ sung thêm một loại vật liệu làm cầu nối

bằng động mạch cho PTBCMV hiện tại và tương lai.
Bố cục luận án
Luận án có 121 trang. Ngoài phần đặt vấn đề và mục tiêu nghiên cứu
(4 trang), kết luận và kiến nghị (3 trang), có 4 chương: tổng quan tài liệu
31 trang, đối tượng và phương pháp nghiên cứu 17 trang, kết quả 28
trang, bàn luận 38 trang. Có 31 bảng, 15 biểu đồ, 34 hình, 154 tài liệu
tham khảo (25 tiếng Việt, 129 tiếng Anh).

Chƣơng 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.2 Giải phẫu động mạch vành và động mạch vị mạc nối phải
Động mạch vành: ĐMV phải: thân ĐMV phải; ĐM liên thất sau
(PDA); nhánh ĐM sau bên (PL), ĐMV trái: Thân chung; ĐM liên thất
trước (LAD); ĐM mũ (LCx): các ĐM bờ tù (OM).
Động mạch vị mạc nối phải: Nhánh của động mạch vị tá tràng (thuộc
nhánh của ĐM gan chung); chạy dọc bờ cong lớn dạ dày, nối với động
mạch vị mạc nối trái ở vị trí 1/2 hoặc 2/3 bờ cong lớn dạ dày. Chia nhiều
nhánh bên mặt trước sau dạ dày. Đường kính ĐMVMNP tại gốc 3mm;


3
1,5mm - 2,5mm ở đầu xa. ĐMVMNP thuộc động mạch tạng co thắt
mạnh hơn ĐMNTT nhưng ít hơn động mạch quay.

Hình 1.7: Giải phẫu học ĐMVMNP
“Nguồn: Nguyễn Quang Quyền, Frank Netter, Atlats giải phẫu người, 1995”

Mô học và bệnh lý mô học ĐMVMNP: Thành động mạch gồm 3 lớp:
ngoại mạc mỏng với mô liên kết, thần kinh; trung mạc có sợi đàn hồi, tế
bào cơ trơn; nội mạc có màng đáy với các khe hở (khoảng không liên
tục), tế bào nội mạc.

Mô bệnh lý gồm tăng sinh nội mạc; xơ vữa động mạch và tổn thương
vôi hóa động mạch.
Một số loại cầu nối thƣờng sử dụng trong PTBCMV hiện nay:
Động mạch ngực trong trái: Nghiên cứu, sử dụng sớm nhất trong
PTBCMV (1968). Cầu nối tiêu chuẩn có độ bền cao, tuổi thọ hơn 90%
sau 10 năm. Xuất phát động mạch dưới đòn trái, chạy dọc bờ ngoài
xương ức. Mô học thuộc nhóm động mạch đàn hồi, ít co thắt hơn
ĐMVMNP và động mạch quay, ít chịu ảnh hưởng bệnh lý thành mạch
như tăng sinh nội mạc, xơ vữa hay vôi hóa động mạch.


4
Động mạch ngực trong phải: Xuất phát từ ĐM dưới đòn bên phải,
chạy dọc theo bờ ngoài xương ức bên phải. Mô học thuộc nhóm động
mạch đàn hồi, có đặc tính gần giống ĐMNTT. Được sử dụng thường quy
sau ĐMVMNT. Phối hợp ĐMVMNT thành 2 động mạch ngực trong cho
PTBCMV.
Động mạch quay: Carpentier sử dụng làm cầu nối mạch vành 1971;
là một trong hai nhánh tận của ĐM cánh tay chạy dọc vùng cẳng tay đến
cổ tay. Mô học thuộc nhóm động mạch cơ với lớp trung mạc khá dày và
chứa hầu hết các tế bào cơ trơn nên co thắt mạnh hơn ĐMNT và
ĐMVMNP. Bệnh lý mô học cũng thường gặp hơn hai loại ĐM trên. Sử
dụng làm cầu nối mạch vành ở dạng cắt rời, ghép mạch với ĐMNT hoặc
ĐMC ngực lên.
Tĩnh mạch hiển (TMH): Là tĩnh mạch nông lớn của vùng chân và đùi
dễ lấy làm cầu nối mạch vành. Những năm gần đây, bệnh lý TMH xảy ra
nhiều dễ gây tắc hẹp cầu nối sau PTBCMV. Sử dụng hạn chế số lượng
trường hợp (cấp cứu), hạn chế số lượng miệng nối vào mạch vành. Độ
bền, tuổi thọ của TMH sau 10 năm chỉ còn 40-50%.
1.5.4 Kỹ thuật lấy ĐMVMNP làm cầu nối mạch vành

Có hai cách lấy: Lấy ĐMVMNP ở dạng nguyên khối (pedicle) (gồm
ĐM, TM và mô liên kết xung quanh), là phương pháp cũ, có nhiều bất lợi
như hủy hoại mô nhiều, dễ co thắt, khó thực hiện miệng nối mạch vành
liên tiếp.
Lấy ĐMVMNP dạng đơn độc (skeletonized), chỉ lấy chọn lọc
ĐMVMNP, nhiều ưu điểm như chiều dài tối ưu, giảm co thắt mạch, khả
năng thực hiện nhiều miệng nối liên tiếp. Việc sử dụng dao đốt bằng
sóng siêu âm hiện nay, giúp cho việc lấy ĐMVMNP dạng đơn độc trở
nên dễ dàng và nhanh hơn.
1.5.5 Chiến thuật sử dụng cầu nối ĐMVMNP trong PTBCMV
ĐMVMNP được sử dụng cùng với các động mạch khác như
ĐMNTT, ĐMNTP, ĐM quay hoặc TMH.
ĐMVMNP thường được sử dụng làm cầu nối mạch vành vào các
nhánh của ĐMV phải (thân ĐMV phải, ĐM liên thất sau, ĐM sau bên).


5
Các trƣờng hợp:
ĐMNTP – ĐM liên thất trước; ĐMNTT- ĐM bờ tù; ĐMVMNP –
ĐM liên thất sau.
ĐMNTT- ĐM liên thất trước; TMH - ĐM bờ tù; ĐMVMNP – ĐM
liên thất sau, có thể nối liên tiếp vào ĐM bờ tù xa.
ĐMNTT- ĐM liên thất trước; ĐMNTP – ĐM bờ tù; ĐMVMNP- ĐM
liên thất sau.
ĐMNTT + ĐMNTP (ghép mạch chữ Y) – ĐM liên thất trước, ĐM
bờ tù; ĐMVMNP- động mạch vành phải hoặc vào ĐM liên thất sau hoặc
nối liên tiếp vào ĐM bờ tù.
1.6 Các phƣơng tiện đánh giá cầu nối sau PTBCMV
Chụp mạch vành và cầu nối bằng thông tim can thiệp: Tiêu chuẩn
vàng để đánh giá mạch vành, chất lượng hình thể, chức năng của cầu nối,

phối hợp can thiệp mạch vành hay cầu nối bị hẹp sau phẫu thuật. Là
phương pháp xâm lấn và có một số tai biến do thủ thuật nên bị hạn chế
trên một số lớn bệnh nhân sau PTBCMV.
Chụp cắt lớp điện toán nhiều lát cắt (MSCT 128 lát cắt).
Phương pháp không xâm lấn và ít tốn kém hơn thông tim can thiệp.
Độ nhạy và độ đặc hiệu khá cao, có thể sử dụng thường quy để đánh giá
mạch vành và cầu nối sau PTBCMV.
1.7 Tình hình nghiên cứu cơ bản và nghiên cứu lâm sàng cầu nối
ĐMVMNP trong nƣớc và trên thế giới
Malhotra (1987) đánh giá đặc tính cơ bản các lớp của ĐMVMNP,
khảo sát khoảng hở màng đáy liên quan đến cơ chế bệnh sinh của bệnh lý
ĐM. Suma (1991) nghiên cứu so sánh đặc tính cơ bản các loại cầu nối
ĐMNTT, ĐMVMNP, phân tích liên quan yếu tố nguy cơ và bệnh lý ĐM.
Kwangree (2011) nghiên cứu bệnh lý xơ vữa ĐMVMNP và khả năng sử
dụng làm cầu nối mạch vành. Hirose (2002) khảo sát chiều dài
ĐMVMNP, các kích thước lòng trong, độ dày các lớp thành ĐM. Mills
(1989) nghiên cứu lưu lượng máu qua ĐMVMNP tỷ lệ thuận với kích
thước lòng mạch. Ujjwal (2004) so sánh đặc điểm mô bệnh học giữa ba
loại ĐM làm cầu nối: ĐMNTT, ĐM quay; ĐMVMNP. Nghiên cứu Van


6
Son (2006), khảo sát chi tiết cấu trúc các loại cầu nối sử dụng cho
PTBCMV trên xác người. Nghiên cứu Đoàn Văn Phụng (2012) tại Nhật,
khảo sát các đặc tính mô bệnh học và yếu tố ảnh hưởng trên 33 mẫu
ĐMVMNP thích hợp cho PTBCMV. Martiner (2015) nghiên cứu tổng
hợp các đặc điểm cơ bản của tất cả các loại cầu nối thông dụng cho
PTBCMV hiện nay.
Pym và Suma (1987) đầu tiên công bố thành công sử dụng
ĐMVMNP trên lâm sàng làm cầu nối mạch vành. Hirose (2015) với 20

năm kinh nghiệm ứng dụng lâm sàng mảnh ghép là ĐMVMNP cho
PTBCMV cho kết quả sớm rất tốt, ít biến cố tim mạch. Suzuki (2013),
nghiên cứu ứng dụng ĐMVMNP cho PTBCMV không dùng máy tim
phổi nhân tạo.
Gần đây nhất là nghiên cứu của Suma và cộng sự với 30 năm kinh
nghiệm trong phẫu thuật mạch vành có sử dụng ĐMVMNP làm cầu nối
được báo cáo năm 2016, ghi nhận 80,5% các trường hợp sử dụng động
mạch này làm cầu nối vào hệ thống vành phải, 19,8% vào các nhánh mũ
của động mạc vành trái, ít hơn 1% gắn vào nhánh liên thất trước của
động mạch vành trái. Kết quả sau mổ cho thấy, tử vong chu phẫu là
1,26%, tỉ lệ sống còn chung sau 5 năm, 10 năm và 15 năm tương ứng là
95,8%, 91,7% và 88,6%. Tỉ lệ không tắc hẹp, hay bệnh lý của cầu nối sau
mổ 1 tháng, 5 năm, 10 năm và 15 năm lần lượt là 97,1%; 92,3%; 85,5%
và 66,5%. Tuy nhiên, ở thời điểm 10 và 15 năm, hai kết quả này chỉ ghi
nhận qua chụp mạch trên các bệnh nhân có triệu chứng của đau thắt
ngực, chứ không phải toàn thể các bệnh nhân mổ vành. Do đó, tác giả
cũng khẳng định rằng tuổi thọ của cầu nối chắc chắn cao hơn con số đã
nêu. Ông hy vọng bước kế tiếp sẽ đánh giá bằng chụp cắt lớp điện toán
dựng hình mạch vành và cầu nối cho tất cả các bệnh nhân sau mổ nhằm
đánh giá tuổi thọ của cầu nối này chính xác hơn. Nhiều tác giả khác ở
nhiều nước trên thế giới cũng sử dụng loại cầu nối này cho kết quả sống
còn cao.


7

Chƣơng 2:
ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1 Đối tƣợng nghiên cứu
2.1.1 Thời gian và địa điểm nghiên cứu: Nghiên cứu được thực hiện từ

tháng 1/2013 đến tháng 12/2016, tại khoa Hồi sức Phẫu Thuật Tim bệnh
viện Chợ Rẫy thành phố Hồ Chí Minh.
2.1.2 Tiêu chuẩn chọn mẫu
Nghiên cứu ứng dụng lâm sàng: BN hẹp nhiều nhánh động mạch
vành có chỉ định PTBCMV theo AHA/ACC 2011. Thông qua Hội đồng
Tim mạch BV Chợ Rẫy thống nhất một quy trình PT.
Nghiên cứu cơ bản: Các đoạn phần xa của ĐMVMNP lấy làm cầu
nối mạch vành. (Tỷ lệ lấy được mẫu là 60-70% trên tất cả các BN được
chọn làm PTBCMV có sử dụng ĐMVMNP).
2.1.3 Tiêu chuẩn loại trừ
BN có chỉ định PTBCMV theo tiêu chuẩn nhưng có chống chỉ định
lấy ĐMVMNP: đã PT cắt dạ dày; viêm loét dạ dày tiến triển được chứng
minh bằng nội soi DD-TT.
Bệnh nhân có các chống chỉ định tương đối lấy ĐMVMNP như: Tiền
căn viêm phúc mạc toàn thể ổ bụng, hoặc đã phẫu thuật ổ bụng nghi ngờ
dính phúc mạc, có tim đảo ngược sang phải không phù hợp nối
ĐMVMNP vào mạch vành, bệnh lý xơ vữa động mạch chủ bụng.
2.2 Phƣơng pháp nghiên cứu
2.2.1.1 Thiết kế nghiên cứu: Mô tả cắt dọc tiền cứu.
2.2.1.2 Mẫu nghiên cứu
Cỡ mẫu nghiên cứu được xác định theo công thức:
N

Z (21 / 2)  p(1  p)
d2

Trong đó:
p: tỉ lệ đau thắt ngực tái phát trung hạn của phương pháp này theo
các nghiên cứu trên thế giới dao động từ 7,1% đến 8,6%, chúng tôi lấy
khoảng 8,3%.

8
d: độ chính xác tuyệt đối mong muốn 5%.
Z: z score tương ứng với mức ý nghĩa thống kê mong muốn thường
lấy 95% (95% CI, 2 side test) z = 1,96.
Theo công thức này, ta tính được cỡ mẫu khoảng từ 116,7 trường
hợp, lấy chẳn 117 trường hợp.
Đối tượng và mẫu nghiên cứu trong nghiên cứu quan sát mô tả đặc
điểm mô bệnh học động mạch vị mạc nối phải trước khi sử dụng làm cầu
nối mạch vành.
Các đoạn động mạch ở phần xa của động mạch vị mạc nối phải.
Tỷ lệ lấy mẫu đoạn động mạch ở đoạn xa của ĐMVMNP làm nghiên
cứu cơ bản theo các nghiên cứu trên thế giới là 60-70% trên tất cả các
bệnh nhân được phẫu thuật bắc cầu mạch vành sử dụng ĐMVMNP. Vì tỷ
lệ còn lại do một số các bệnh nhân chỉ lấy ĐMVMNP có chiều dài vừa
đủ để làm cầu nối mạch vành, không lấy được phần xa để làm giải phẫu
bệnh.
Như vậy số mẫu làm nghiên cứu cơ bản khoảng: 60% x 117 BN =
70,2 mẫu, lấy 74 mẫu.
2.2.3 Phƣơng pháp tiến hành, trang thiết bị nghiên cứu cơ bản và
phẫu thuật
Nghiên cứu cơ bản: Đo chiều dài tất cả các ĐMVMNP trên tất cả các
bệnh nhân PTBCMV.
Xử lý các đoạn ĐMVMNP và làm tiêu bản mô học: Cố định mẫu với
Formalin 10%; rữa mẫu; khữ nước; cố định với paraffin; cắt vi phẫu.
Nhuộm H-E và Trichrome. Quan sát dưới kính hiển vi 10X; 40X
Đánh giá kết quả mô bệnh học:
Xác định cấu trúc mô học: Kích thước lòng trong; bề dày các lớp
ĐM, cấu trúc lớp trung mạc (sợi đàn hồi, tế bào cơ trơn); khoảng hở

màng đáy.
Xác định đặc điểm mô bệnh học: tăng sinh nội mạc; xơ vữa động
mạch; vôi hóa động mạch.
Quy trình PTBCMV có sử dụng ĐMVMNP làm cầu nối:
Chuẩn bị bệnh nhân, xếp đặt phòng mổ. Mở ngực lấy các động mạch
ĐMNTTT; ĐMNTP. Mở vết mổ ở chân lấy TMH.


9
Mở rộng vết mổ ngực về phía bụng; mở cơ hoành, vào ổ bụng, tìm
ĐMVMNP ở bờ cong lớn dạ dày.
Bóc tách lấy ĐMVMNP bằng dao cắt đốt siêu âm.
Mở màng tim, cố định tim. Thực hiện các miệng nối mạch vành bằng
các ĐMNTT; ĐMNTP hoặc TMH nếu có. Cắt ĐMVMNP đầu xa, gửi
GPB. Thực hiện miệng nối của ĐMVMNP vào ĐM vành tim. (Có thể sử
dụng máy tuần hoàn ngoài cơ thể hỗ trợ hoặc không sử dụng máy
THNCT để thực hiện PTBCMV).
2.3 Phƣơng tiện thu thập số liệu
Thu thập dữ liệu trước mổ: Ghi nhận bệnh sử, tiền căn, lâm sàng, cận
lâm sàng (sinh hóa, siêu âm, chụp mạch vành…).
Thu thập dữ liệu trong mổ: Hoàn cảnh mổ, thời gian mổ, THNCT, số
lượng cầu nối, cách thức làm cầu nối….
Thu thập dữ liệu sau mổ (nằm viện): Thời gian thở máy, hồi sức, thời
gian nằm viện, các biến chứng sau mổ (chảy máu, suy tim, NMCT,
nhiễm trùng, BC thần kinh, các BC liên quan lấy ĐMVMNP…).
Quy trình theo dõi sau mổ (đã ra viện):
Sau mổ 1 tháng: Lâm sàng: suy tim, đau thắt ngực tái phát, ECG,
siêu âm tim...
Sau mổ 6 tháng: Lâm sàng, ECG, siêu âm tim, chụp MSCT 128 scan
dựng hình mạch vành…

Sau mổ 1 năm và mỗi năm tiếp theo: lâm sàng: đau ngực tái phát, suy
tim, ECG, siêu âm tim, chụp MSCT 128 dựng hình mạch vành hay chụp
MV.
Đánh giá kết quả phẫu thuật:
Kết quả sớm: Tỷ lệ tử vong bệnh viện. Tỷ lệ xuất hiện các biến
chứng trong mổ và ngay sau cuộc mổ trước khi ra viện.
Kết quả trung hạn: Tử vong trung hạn (tỷ lệ sống của BN theo thời
gian). Các biến cố trung hạn: tỷ lệ đau thắt ngực tái phát, NMCT tái phát,
can thiệp lại. Tần suất xuất hiện các biến chứng trung hạn do lấy
ĐMVMNP. Tỷ lệ tắc hẹp cầu nối trung hạn (độ thông suốt cầu nối qua
theo dõi trung hạn).


10
2.4 Phân tích và xử lý số liệu
Các số liệu thu thập theo mẫu soạn sẵn, nhập vào máy tính (phụ lục
1). Xử lý và phân tích thống kê số liệu dựa trên phần mềm stata 14.0
(quản lý, tính toán và xử lý các số liệu thống kê với các thuật toán thống
kê y học, phân tích các biến theo thời gian bằng biểu đồ Kaplan Meier).

Chƣơng 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Trong thời gian từ tháng 1/2013 đến tháng 12/2016, có 117 BN được
PTBCMV sử dụng ĐMVMNP làm cầu nối và 74 đoạn mẫu ĐMVMNP
được thu thập làm giải phẫu bệnh để phân tích đặc tính mô bệnh học tại
khoa HSPTT bệnh viện Chợ Rẫy. Tỷ lệ lấy được đoạn mẫu ĐMVMNP là
60 - 70% trong tổng số các BN PTBCMV (theo nhiều NC trên thế giới).
Các BN nghiên cứu đều được theo dõi và đánh giá kết quả đến 47
tháng sau mổ.
3.1 Đặc điểm dịch tễ học
Tuổi và giới tính:

Tuổi trung bình: 57,6 ± 8, tuổi nhỏ nhất 41 và lớn nhất 83.
Có 88 BN nam (75,2%) và 29 BN nữ (24,8%). Tỷ lệ Nam/nữ: 3,03
3.2 Các yếu tố nguy cơ và tiền sử bệnh
THA: 93 BN(79,5%), ĐTĐ type 2: 47 BN (40,2%), RLLP máu: 35
BN (29,9%), NMCT cũ: 20 BN (17,1%), Hút thuốc lá: 18 BN (15,4%).
3.3 Khảo sát đặc điểm cơ bản mô bệnh học động mạch vị mạc nối
phải làm cầu nối trong phẫu thuật bắc cầu mạch vành
Bảng 3.2: Đặc điểm mô học
Đặc điểm mô học
Chiều dài ĐMVMNP (117 BN)
Kích thước lòng trong (74 mẫu)
Độ dày nội mạc (74 mẫu)
Độ dày trung mạc (74 mẫu)
Số sợi đàn hồi/trung mạc (74 mẫu)
Số khoảng hở/ màng đáy (74 mẫu)

TB ± ĐLC
23,9 ± 3,3 cm
1,85 ± 0,69 mm
70,1 ± 40 µm
210,5 ± 110,3 µm
4,3 ± 1,1
54 ± 10,8


11
Bảng 3.3: Đặc điểm mô bệnh học
Đặc điểm mô bệnh học
Tăng sinh nội mạc
Độ 0:Rất nhẹ

Độ 1:Nhẹ
Độ 2:Trung bình
Độ 3:Nặng
Độ 4: Rất nặng
Xơ vữa động mạch
Vôi hóa động mạch

Tần số (74 mẫu)
56
24
35
11
3
1
3
2

Tỷ lệ %
75,7
32,4
47,3
14,9
4,1
1,4
4,1
2,7

3.4 Đặc điểm lâm sàng trƣớc phẫu thuật
Đau thắt ngực ổn định: 67 BN (57,3%); ĐTNOOĐ: 50 BN (42,7%).
NMCT mới: 56/117 BN (47,8%).

Suy tim cấp (phù phổi cấp): 11 BN (9,4%); sử dụng bóng dội ngược
ĐMC: 7 BN (6%).
Suy tim theo NYHA: NYHA III,IV: 87 BN (74,3%); EuroScore
trung bình: 4,7 ± 3.
3.5 Đặc điểm cận lâm sàng trƣớc mổ
CTR / XQ ngực trung bình: 0,57 ± 0,06; EF(%)/ SAT trung bình:
49,3 ± 13,8; LVIDd (mm) trung bình: 55,5 ± 7,9; giảm động thất trái TB
– nặng: 89 BN (76,1%).
Tổn thương động mạch vành/ chụp thông tim: hẹp nặng 3 nhánh: 110
BN (94%); hẹp nặng thân chung ĐMV trái: 34 BN (29,1%)
3.6 Đặc điểm phẫu thuật
Hoàn cảnh phẫu thuật: Mổ chương trình: 111 BN (94,9%); cấp cứubán cấp: 6 BN (5,12%). Phương thức phẫu thuật: không dùng THNCT
(offpump): 106 BN (90,6%); có dùng THNCT: 11 BN (9,4%). Thời gian
phẫu thuật: 363,6 ± 72,4 phút. Máu mất trong mổ trung bình: 671,4 ±
518,3 ml.
Kỹ thuật nối mạch vành: Số cầu nối TB: 3,77 ± 2,6. Trên 4 cầu nối:
71 BN (64,1%). Cầu nối toàn ĐM: 61 BN (52,1%); cầu nối ĐMVMNP


12
liên tiếp: 30 BN (25,6%); cầu nối ĐMVMNP cắt rời ghép mạch: 3 BN
(2,6%).
Bảng 3.9: Phân bố miệng nối xa ĐMVMNP vào các ĐM vành đích:

ĐMVMNP tại chỗ
ĐM VMNP rời
+ ĐMNTT (Y)
+ TMH (kéo dài)

ĐMV

phải
(RCA)

ĐM liên
thất sau
(PDA)

3

109

0

0

ĐM sau Nhánh bờ ĐM XTT
dƣới
(OM)
(LAD)
(PL)
(Ramus) hoặc Dia

9

25

0

0

1
1

1

3.7 Đánh giá kết quả sớm và trung hạn của phẫu thuật bắc cầu mạch
vành có sử dụng động mạch vị mạc nối phải làm mảnh ghép
Sử dụng vận mạch hơn 48 giờ: 23 BN (28,4%); sử dụng IABP: 10
BN (8,5%); thời gian thở máy trung vị: 17 giờ; thời gian hồi sức trung vị:
3 ngày; thời gian nằm viện trung vị: 12 ngày; thời gian trung tiện TB:
34,6 ± 15,1 giờ; dẫn lưu ngực/ 24 giờ trung vị: 320 ml; dẫn lưu dịch dạ
dày trung vị: 102 ml.
Các biến chứng sớm sau mổ: suy tim cấp: 10 BN (8,5%); NMCT
mới sau PT: 3 BN (2,6%); rung nhĩ: 32 BN (27,4%); rung thất: 2 BN
(1,7%); mổ lại do chảy máu: 2 BN (1,7%); TDMP: 11 BN (9,4%);
TDMT: 8 BN (6,8%); Block A-V tạm thời: 2 BN (1,7%).
Biến chứng khác: Hôn mê: 2 BN (1,7%); suy thận lọc thận: 4 BN
(3,4%); viêm phổi: 6 BN (5,1%); nhiễm trùng xương ức-TT: 3 BN
(2,6%).
Biến chứng liên quan lấy ĐMVMNP làm cầu nối: Xuất huyết nội (ổ
bụng) ổn: 1 BN (0,9%); XHTH ổn: 2 BN (1,7%); tăng tiết dịch dạ dày:
13 BN (11,1%); chậm nhu động ruột: 18 BN (15,4%).
Tử vong sớm: 4 BN (3,4%), trong đó nguyên nhân liên quan tim
mạch – rung thất: 2 BN (1,7%); nguyên nhân liên quan nhiễm trùng viêm
phổi: 2 BN (1,7%).
Phân tích ảnh hưởng các yếu tố nguy cơ, bệnh lý đi kèm trước mổ
(tuổi > 70; giới nữ; EF<40%; … liên quan tử vong sớm.


13

Bệnh nhân có bệnh lý đi kèm là suy thận mãn trước mổ làm tăng tỷ
lệ tử vong bệnh viện với độ mạnh OR =37,33; khoảng tin cậy 95% từ
1,28 đến 1123,9 p = 0,018 (p < 0,05). Chức năng tâm thu thất trái trước
mổ EF < 40% làm tăng tỷ lệ tử vong bệnh viện với độ mạnh OR=10,04,
khoảng tin cậy 95% từ 1,23 đến 207,69 giá trị p = 0,049 (p < 0,05). Hoàn
cảnh phẫu thuật cấp cứu/ bán cấp cũng được tìm thấy làm tăng tỷ lệ tử
vong bệnh viện với độ mạnh OR = 27,25; khoảng tin cậy 95% từ 2,74
đến 284,93; giá trị p = 0,003 (p < 0,05).
3.11 Kết quả theo dõi trung hạn
Thời gian theo dõi trung vị: 19 tháng (ngắn nhất 2 tháng - dài nhất 47
tháng). Tỷ lệ theo dõi: 111 BN (94,8%).
Biến cố đau ngực tái phát: 7 BN (6,2%) bao gồm 1 trường hợp đau
thắt ngực không ổn định, 4 trường hợp đau thắt ngực ổn định CCS 2 và 1
trường hợp CCS 3, 1 trường hợp đau thắt ngực kèm nhồi máu cơ tim.
=> Theo phân tích Kaplan Meier tỷ lệ không đau ngực tái phát tại thời
điểm 12 tháng, 24 tháng, 36 tháng lần lượt là 94,7%; 93,8%; 93,8%.
Biến cố NMCT mới/ theo dõi trung hạn: 1 BN (0,9%) => Phân tích
Kaplan Meier tỷ lệ không NMCT tại thời điểm 12 tháng, 24 tháng, 36
tháng không đổi là 99,1%.
Biến cố can thiệp lại sau mổ: không có trường hợp can thiệp
PTBCMV lại. Có 2 BN (1,7%) can thiệp nong cầu nối hay mạch vành =>
Theo phân tích Kaplan Meier tỷ lệ không can thiệp lại tại thời điểm 12
tháng, 24 tháng, 36 tháng lần lượt là 99,1%; 98,2%; 98,2%.
Biến cố tử vong trung hạn: 2 BN (1,8%) => Theo phân tích Kaplan
Meier tỷ lệ sống còn tại thời điểm 6 tháng, 12 tháng, 24 tháng, 36 tháng
lần lượt là 97,4%; 95,7%; 94,6%; 94,4%.
Đánh giá cầu nối mạch vành sau mổ qua theo dõi trung hạn bằng
thông tim và chụp cắt lớp điện toán 128 lát, thời gian trung bình là 14,44
± 9,7 tháng (ngắn nhất 4 tháng, và dài nhất là 32 tháng. Tỷ lệ thông suốt
của cầu nối ĐMVMNP, ĐMNT trái, ĐMNT phải, TMH lần lượt là

95,8%, 100%, 91,3% và 87,2%.


14

Biểu đồ 3.5: Kaplan Meier về tỷ suất sống còn trung hạn
3.13 Đánh giá tình trạng cải thiện lâm sàng và cận lâm sàng của các
bệnh nhân qua theo dõi trung hạn
Cải thiện lâm sàng mức độ suy tim sau mổ tốt hơn so với trước mổ
với 99,1% các trường hợp về mức độ NHYA I, II, sự khác biệt có ý
nghĩa thống kê với p < 0,031.
Bảng 3.20: Đánh giá cải thiện về mức độ hồi phục đường kính tâm
trương thất trái (LVIDd) sau mổ so với trước mổ
Đặc điểm

Trƣớc mổ
(TB ± ĐLC)

Sau mổ
(TB ± ĐLC)

Giá trị p

Đường kính tâm trương
thất trái LVIDd (mm)

55,5 ± 7,9

52,3 ± 8,4

< 0,001

Biến chứng trung hạn liên quan lấy ĐMVMNP làm cầu nối: không
có biến chứng nghiêm trọng như tắc ruột, thiếu máu dạ dày, thoát vị
hoành, thoát vị thành bụng.
3.15 Phân tích mối liên quan giữa mô bệnh học của ĐMVMNP ảnh
hƣởng kết quả phẫu thuật
Không ghi nhận mối liên quan nào có ý nghĩa thống kê giữa bệnh lý
mô học(tăng sinh nội mạc trung bình, nặng; xơ vữa động mạch) của cầu
nối ĐMVMNP lên KQ phẫu thuật (tỷ lệ TV sớm, TV trung hạn, đau
ngực tái phát, MNCT, hẹp cầu nối).
Ghi nhận 1 trường hợp BN (0,9%) tử vong sớm trong đó cầu nối
ĐMVMNP bị tổn thương vôi hóa.


15

Chƣơng 4: BÀN LUẬN
4.2 Đặc tính cơ bản ĐMVMNP
Đặc điểm mô học: Độ dài ĐMVNMP tốt, phù hợp với các nghiên cứu
ngoài nước, tương đồng với chiều dài các loại cầu nối khác: ĐMNTT,
ĐM quay… theo NC trong nước của GS Lê Văn Cường.
ĐMVMNP thuộc nhóm ĐM tạng với cấu trúc các lớp ĐMVMNP như
ngoại mạc mỏng, trung mạc chứa một ít sợi đàn hồi và tế bào cơ trơn, nội
mạc có lớp màng đáy chứa nhiều khoảng hở. Kích thước lòng trong, bề
dày trung mạc, bề dày nội mạc đều phù hợp với các nghiên cứu cơ bản
của tác giả ngoài nước trong việc sử dụng chúng làm cầu nối mạch vành.
Đặc điểm bệnh lý mô học ĐMVMNP: Tăng sinh nội mạc mức độ nhẹ
đến trung bình hay gặp, tổn thương xơ vữa động mạch và tổn thương vôi
hóa hiếm gặp. Kết quả này tương đồng với các nghiên cứu trên thế giới.

Đặc điểm bệnh học ĐMVMNP ít hơn mô bệnh học động mạch quay.
Chúng tôi thấy rằng xét về gốc độ mô học và bệnh lý mô học, động
mạch VMNP mang những đặc tính cơ bản phù hợp cho một cầu nối bắc
cầu mạch vành từ chiều dài, kích thước lòng trong, độ dày các lớp của
thành mạch phù hợp tương ứng với động mạch vành đích. Tổn thương
bệnh lý động mạch vị mạc nối phải như tăng sinh nội mạc nặng, xơ vữa
hoặc vôi hóa trung mạc chiếm tần suất ít được nhiều nghiên cứu trên thế
giới xem là cầu nối có độ bền cao.
4.3 Các đặc điểm dịch tễ, lâm sàng, thƣơng tổn mạch vành và quá
trình phẫu thuật bắc cầu mạch vành trên các bệnh nhân có sử dụng
ĐMVMNP làm cầu nối
Tuổi: tương đối trẻ hơn các nghiên cứu khác trên thế giới (53-63
tuổi), phù hợp xu hướng sử dụng nhiều cầu nối bằng ĐM trong
PTBCMV.
Giới: Nam chiếm đa số phù hợp với các nghiên cứu trên thế giới.
Nam giới có nhiều yếu tố nguy cơ bệnh lý MV.
Các yếu tố nguy cơ, bệnh lý đi kèm: THA, ĐTĐ-2, RLLP máu thường
gặp, phù hợp các nghiên cứu ngoài nước.
Đánh giá tình trạng lâm sàng của các bệnh nhân trước phẫu thuật,
chúng tôi ghi nhận tình trạng đau thắt ngực không ổn định và nhồi máu


16
cơ tim mới chiếm tỷ lệ khá cao với giá trị tương ứng là 47,8% và 42,1%.
Thời gian nhồi máu cơ tim mới tính đến ngày phẫu thuật ngắn, trung bình
là 12 ngày. Kết quả này cũng được xem là phù hợp với ghi nhận về tình
trạng suy tim trước mổ theo phân độ của NYHA. Trong đó, chúng tôi ghi
nhận có 74,3% số trường hợp có mức độ suy tim độ III,IV. Có 9,4% các
trường hợp suy tim cấp trước mổ phải dùng thuốc vận mạch, trong đó 6%
phải sử dụng bóng dội ngược động mạch chủ hỗ trợ. So sánh với các

nghiên cứu trên thế giới như Suzuki và cộng sự hay Hwangree thì tỷ lệ
bệnh nhân đau thắt ngực không ổn định là 37% và 65,8%; suy tim cấp
trước mổ là 14% và 6%. Riêng theo Suzuki ghi nhận 6% các bệnh nhận
cần sử dụng bóng dội ngược động mạch chủ. Theo Hirose và cộng sự, tỷ
lệ nhồi máu cơ tim cấp là 14%. Như vậy, tình trạng lâm sàng của bệnh
nhân trong nghiên cứu của chúng tôi nặng hơn so với các nghiên cứu
trong nước và trên thế giới.
Đánh giá các yếu tố nguy cơ và bệnh lý đi kèm trên các bệnh nhân
trong nghiên cứu của chúng tôi cho thấy tỷ lệ bệnh nhân tăng tăng huyết
áp chiếm phần lớn với tỷ lệ 79,5%, kế đến là đái tháo đường type 2 với
40,2%. Rối loạn mỡ máu và nhồi máu cơ tim cũ cũng chiếm tỷ lệ đáng kể
với 29,9% và 17,1%. Có 11,1% số trường hợp có tiền căn nong và đặt
stent động mạch vành trước mổ. Một số các nghiên cứu trên thế giới
cũng ghi nhận các yếu nguy cơ và bệnh lý đi kèm trên các bệnh nhân
phẫu thuật bắc cầu mạch vành chiếm tỷ lệ cao tương tự như nghiên cứu
của chúng tôi và các tác giả trong nước.
Đặc điểm bệnh lý mạch vành là yếu tố quan trọng quyết định chiến
lược lựa chọn vật liệu làm cầu nối và số lượng cầu nối Tổn thương
ĐMV/ chụp mạch vành với hầu hết hẹp ba nhánh phức tạp. San thương
hẹp nặng thân chung ĐM vành trái chiếm tỷ lệ cao. Tất cả các BN hẹp
hơn 80% ĐMV phải trong đó hơn 89% số trường hợp hẹp hơn 90%
ĐMV phải. Phù hợp chỉ định PTBCMV sử dụng ĐM làm cầu nối MV.
Kết quả này tương đồng với các nghiên cứu trên thế giới về chỉ định sử
dụng ĐMVMNP làm cầu nối mạch vành. Đặc điểm này là một trong
những yêu cầu cho việc sử dụng cầu nối bằng động mạch theo hướng dẫn
của Hiệp Hội Tim Mạch Hoa Kỳ (AHA/ACC 2011) vể điều trị bệnh lý
hẹp mạch vành. Một số các nghiên cứu trên thế giới ghi nhận mức độ hẹp


17

mạch vành như Suma và cộng sự thì tỷ lệ hẹp 3 nhánh mạch vành là 99%
và thân chung động mạch vành trái 17,1%. Hirose và đồng nghiệp trong
nghiên cứu của mình ghi nhận 84,5% hẹp 3 nhánh và 24,8% hẹp thân
chung động mạch vành trái. Một số các tác giả khác cũng ghi nhận đặc
điểm tổn thương này với tỷ lệ khá cao. Siêu âm tim đánh giá tình trạng
EF thấp chiếm tỷ lệ cao; giảm động vùng thất trái mức độ trung bìnhnặng chiếm ưu thế. Kết quả này có cao hơn so với một số NC trên thế
giới. Có thể vì hầu hết BN tại VN đến BV trong tình trạng khá muộn,
bệnh lý MV kéo dài. Tình trạng này có thể làm tăng nguy cơ tử vong và
các biến chứng sau mổ.
Bảng 4.1: Khảo sát vị trí nối của ĐMVMNP vào các nhánh của động
mạch vành đích bị hẹp.
(RCA) (PDA) (PL) (OM)
(LAD) hay
Vị trí nối
(%)
(%)
(%) (%) (Diagonal) (%)
Hwang (2013)
47,1
Suma (2016)
80,5
19,8
5,1
Hirose (2002)
7,2
80,6
1,6 (LAD);
0,7 (Diagonal)
Mills (1989)
30,8

56,4
1,02 1,28 (Diagonal)
D.V Phung (2017)
2,0
72,7
6,0 18,0
0,67
Đặc điểm phẫu thuật: Đa số các trường hợp mổ chương trình.
Hầu hết PTBCMV không sử dụng THNCT (off-pump) hơn 90%phù
hợp với NC Suzuki (2013), NC Hirose (2002); NC Nishida (2001). Lợi
ích phương pháp đặc biệt trên các BN có nhiều yếu tố nguy cơ. Phẫu
thường lấy ĐMVMNP rộng, phù hợp thiết kế dụng cụ cố định tim trong
PTBCMV off- pump. Lựa chọn vị trí nối của ĐMVMNP lên động mạch
vành đích là ĐM liên thất sau (PDA) của ĐMV phải- (RCA); ĐMV phải
(RCA); nhánh bờ tù xa (OM)- ĐMV trái) phù hợp với nhiều NC trên thế
giới
Cách thức sử dụng ĐMVMNP: Dạng tại chỗ (giữ gốc là ĐM vị tá
tràng); dạng tự do, cắt rời ghép mạch (ĐMC ngực lên; các ĐM làm cầu
nối khác: ĐMNTT, ĐMNTP, ĐM quay…). Thực hiện miệng nối đơn,


18
miệng nối liên tiếp 2 -3 miệng nối. Phù hợp với đa số các nghiên cứu trên
thế giới.
Bảng 4.2: Cách thức thực hiện miệng nối
Tại chỗ
Cắt rời
Cách thức thực
Miệng nối Miệng nối Miệng nối
(gốc là (ghép với

hiện cầu nối và
đơn (1
liên tiếp (2 liên tiếp (3
ĐM vị tá ĐM ngực
miệng nối
miệng nối) miệng nối) miệng nối)
tràng)
trong)
Hwang (2013)
24,6%
75,4%
Suma (2007)
96,82%
3,18%
9,83%
Hirose (2002)
99,6%
0,4%
92,9%
7,1%
Lytle (1989)
47,2%
52,8%
Suzuki (2013)
71,53%
26,5%
1,97%
Nishida (2001)
73,0%
27,0%

Doan Van Phung 97,4%
2,6%
74,4%
25,26%
(2017)

Trong phần khảo sát dịch tễ học, lâm sàng, cận lâm sàng, theo dõi
phẫu thuật, chúng tôi đã tìm ra được đặc điểm tổn thương mạch vành, vị
trí, phương thức, công năng sử dụng của loại cầu nối ĐMVMNP. Đây có
thể xem là cầu nối đa năng với cách thức lấy dạng tại chỗ hay cắt rời,
phương thức thực hiện miệng nối đơn hay liên tiếp, xác định được vị trí
nối vào động mạch vành đích phù hợp tương tự như các nghiên cứu
ngoài nước. Ngoài ra, chúng tôi cũng khảo sát được phương pháp lấy
ĐM VMNP bằng đường mổ này cũng tạo điều kiện thuận lợi cho các
trường hợp phẫu thuật bắc cầu mạch vành không dùng tuần hoàn ngoài
cơ thể (off- pump CABG).
4.4 Đánh giá kết quả sớm của phẫu thuật bắc cầu mạch vành có sử
dụng động mạch vị mạc nối phải làm mảnh ghép
Tử vong bệnh viện thấp; phù hợp với các nghiên cứu trên thế giới
mức dao động 0,5-6%. Tần xuất xảy ra các biến chứng sớm sau mổ rất
thấp, biến chứng lành tính, giải quyết tốt là rối loạn nhịp (rung nhĩ sau
PT) chiếm nhiều nhất trong số các biến chứng sớm (27,4%) và không
làm tăng tỷ lệ tử vong sớm.
Các biến chứng sớm, nghiêm trọng như XHTH, XH ổ bụng có liên
quan đến việc lấy ĐMVMNP cũng chiếm tỷ lệ rất thấp. Đặc biệt không


19
xảy ra biến chứng như cắt lách, thiếu máu dạ dày…. Một số biến chứng
hay gặp không nguy hiểm như chậm nhu động ruột, tăng tiết dịch dạ dày

có xảy ra với tần suất không cao. Các kết quả này cũng tương đồng với
các nghiên cứu ngoài nước.
Một số các giá trị như thời gian thở máy, nằm hồi sức, nằm viện đều
ngắn cũng phù hợp với nhiều nghiên cứu trên thế giới trong PTBCMV sử
dụng ĐMVMNP.
Xét về khía cạnh hiệu quả của cầu nối ĐMVMNP lên kết quả tử vong
sớm và tỷ lệ xảy ra các biến chứng sớm sau mổ liên quan đến kết quả sau
khi nối và đến việc lấy ĐMVMNP, chúng tôi ghi nhận các kết quả không
khác biệt nhiều so với các nghiên cứu trong nước cũng như trên thế giới.
Đặc biệt, chúng tôi quan tâm đến các biến chứng sớm có liên quan đến
việc lấy ĐMVMNP làm cầu nối mạch vành với sự xuất hiện của chúng ở
tần suất rất thấp. Ngoài ra, việc ghi nhận các giá trị theo dõi hồi sức như
thời gian thở máy, nằm hồi sức, nằm viện đối chiếu với các nghiên cứu
trong và ngoài nước đều cho kết quả không khác biệt nhiều. Do đó,
chúng tôi thấy rằng việc sử dụng động mạch vị mạc nối phải làm cầu nối
mạch vành trong giai đoạn sớm là an toàn hiệu quả.
4.5 Phân tích các yếu tố ảnh hƣởng kết quả tử vong sớm trên các
bệnh nhân PTBCĐMV có sử dụng ĐMVMNP làm cầu nối
Nghiên cứu tìm thấy EF thấp trước mổ, STM và mổ cấp cứu- bán cấp
có liên quan làm tăng tỷ lệ tử vong bệnh viện. Kết quả phân tích này
cũng phù hợp với một số NC ngoài nước như NC Formicar (2004); NC
Tavilla (2004).Điều này giúp các PTV tiên lượng nguy cơ cuộc mổ để
giải thích cho BN và gia đình.
4.6 Vai trò của cầu nối ĐMVMNP đối với phục hồi chức năng tim,
cải thiện tỷ lệ sống còn và giảm các biến cố trung hạn trong
PTBCĐMV
- Vai trò cầu nối ĐMVMNP đối với kết quả tử vong trung hạn, tỷ lệ sống
còn trung hạn: Với hai trường hợp tử vong trung hạn (1,8%); tỷ lệ sống
còn sau mổ tại thời điểm 36 tháng là 94,6% cho thấy kết quả phẫu thuật
tốt. Kết quả phù hợp với NC Hirose (2002) 1000 BN: tỷ lệ sống còn thời

điểm 36 tháng: 96,6%; NC Tavilla (2004) là 93% tại thời điểm 60 tháng;


20
NC Suzuki (2013) là 94,4% thời điểm 73 tháng hay NC Nishida (2001)
là 92,9% tại thời điểm 60 tháng. Đa số các NC cho tỷ lệ sống còn trung
hạn cao hơn 90%.
- Vai trò của cầu nối ĐMVMNP đối với các biến cố trung hạn: Với 111
BN (98,2%)theo dõi trung hạn, các biến cố như đau ngực tái phát 6,2%;
NMCT mới trung hạn 0,9%; tỷ lệ can thiệp lại: PTBCMV lại 0%; nong
hay can thiệp cầu nối 1,8%. Các kết quả này đều tương đồng với nhiều
nghiên cứu ngoài nước như NC Tavilla (2004), NC Formica (2004) hay
NC Nishida (2001) đều cho kết quả tỷ lệ các biến cố trung hạn xảy ra
thấp càng chứng minh thêm hiệu quả của cầu nối ĐMVMNP trong
PTBCMV.
- Vai trò cầu nối ĐMVMNP lên cải thiện triệu chứng lâm sàng và giảm
đường kính cuối tâm trương thất trái trung hạn: Kết quả nghiên cứu ghi
nhận hầu hết các bệnh nhân từ NYHA III, IV trước mổ cải thiện về
NYHA I,II là 99,1% (p<0,031). Đường kính thất trái cuối thì tâm trương
cũng ghi nhận sự cải thiện đáng kể từ 55,5 mm giảm còn 52,3 mm
(p<0,01). Ngoài ra, chúng tôi cũng ghi nhận có sự cải thiện chức năng
tâm thu thất trái sau phẫu thuật so với trước mổ. Một số nghiên cứu ngoài
nước cũng ghi nhận các kết quả tương đồng như nghiên cứu của chúng
tôi.
Tóm lại, với việc theo dõi ghi nhận tỷ lệ thấp các biến cố trung hạn
sau phẫu thuật bắc cầu mạch vành có sử dụng ĐMVMNP làm cầu nối có
so sánh đối chiếu với các nghiên cứu trong và ngoài nước. Chúng tôi có
thể đánh giá được tính an toàn và hiệu quả của việc áp dụng cầu nối
động mạch này, góp phần làm phong phú thêm số lượng cầu nối bằng
động mạch cho các phẫu thuật viên tim mạch lựa chọn cho mục tiêu tái

tưới máu mạch vành.
4.7 Đánh giá độ bền của cầu nối ĐMVMNP qua theo dõi trung hạn
Chúng tôi sử dụng phương pháp thông tim can thiệp chụp mạch vành
- cầu nối cản quang và chụp cắt lớp điện toán MSCT 128 lát cắt tìm ra sự
thông suốt của cầu nối này.Có tổng cộng 56 bệnh nhân được chụp khảo
sát chiếm tỷ lệ 50,5% với tổng số cầu nối bao gồm: ĐMVMNP là 72 cầu
nối, 70 cầu nối động mạch ngực trong trái, 23 cầu nối động mạch ngực


21
trong phải và 47 cầu nối tĩnh mạch hiển. Thời gian theo dõi trung bình là
14,4 ± 9,6 tháng, ngắn nhất 4 tháng và dài nhất là 32 tháng.
Kết quả thông suốt của cầu nối đánh giá theo Fitzgibbon cho thấy
mức độ thông suốt cầu nối động mạch VMNP qua theo dõi trung hạn là
95,8%. ĐMNTT tỷ lệ thông suốt qua theo dõi trung hạn là 100%.
ĐMNTP có mức độ thông suốt trung hạn là 91,7%. Riêng đối với cầu nối
bằng tĩnh mạch hiển, tỷ lệ thông suốt cầu nối qua theo dõi trung hạn khá
thấp 87,2%. Phân tích diễn tiến theo thời gian bằng biểu đồ Kaplan
Meier, tỷ lệ thông suốt của cầu nối động mạch VMNP tại các thời điểm 6
tháng, 12 tháng, 24 tháng lần lượt là 98,2%; 93,9% và 90,4%. Đối với
động mạch ngực trong trái, tỷ lệ thông suốt của cầu nối tại thời điểm 6
tháng, 12 tháng, 24 tháng là 100%; 97,9% và 92,4%. Đối với động mạch
ngực trong phải, chúng tôi cũng tìm thấy tỷ lệ thông suốt cầu nối ở các
thời điểm trên là 100%, 90,2% và 90,2%, tương tự đối với tĩnh mạch hiển
có tỷ lệ thông suốt cầu nối thấp 100%, 88,1% và 48,2%.
Các NC trên thế giới đánh giá độ thông suốt cầu nối ĐMVMNP ghi
nhận kết quả khả quan: NC Susuki (2013), tỷ lệ thông suốt cầu nối động
mạch VMNP ở thời điểm 1 năm là 96,7%; 3 năm là 96% và 5 năm là
94,7%. Trong một NC khác của Suzuki (2011), tỷ lệ thông suốt cầu nối
ĐMVMNP ở thời điểm sớm sau ra viện là 98,3% và sau 1 năm là 92%.

NC Suma (2016), độ bền của cầu nối ĐMVMNP ở thời điểm 1 tháng, 1
năm, 5 năm lần lượt là 97,1%, 92,3% và 85,5%, so sánh độ bền các loại
cầu nối từ 5 đến 17 năm theo dõi ghi nhận động mạch ngực trong trái tỷ
lệ thông nối là 96%, ĐMNTP là 87% và tĩnh mạch hiển là 68%.Theo
Hwangree, độ bền cầu nối động mạch VMNP thời điểm sớm ngay sau
mổ là 98,9%; thời điểm 1 năm là 93,2% và 5 năm là 89,6%.
4.8 Phân tích ảnh hƣởng của mô bệnh học động mạch vị mạc nối
phải liên quan đến kết quả sớm và trung hạn sau phẫu thuật bắc cầu
mạch vành
Trong 117 bệnh nhân được PTBCMV có sử dụng ĐMVMNP, chúng
tôi lấy được 74 đoạn ĐMVMNP phần đoạn xa chiếm tỷ lệ 64% các
trường hợp nghiên cứu. Tỷ lệ lấy được mẫu theo các nghiên cứu trên thế
giới là 60-70% trên tổng số các bệnh nhân PTBCMV sử dụng


22
ĐMVMNP. Vì 30-40% còn lại, ĐMVMNP ngắn, vừa đủ làm cầu nối
mạch vành.
Kết quả phân tích không ghi nhận mối liên quan nào có ý nghĩa
thống kê giữa bệnh lý mô học (tăng sinh nội mạc trung bình, nặng; xơ
vữa động mạch) của cầu nối ĐMVMNP lên KQ phẫu thuật (tỷ lệ TV
sớm, TV trung hạn, đau ngực tái phát, MNCT, hẹp cầu nối).
Ghi nhận 1 trường hợp BN (0,9%) tử vong sớm trong đó cầu nối
ĐMVMNP bị tổn thương vôi hóa.
Theo các nghiên cứu trên thế giới, với số lượng bệnh nhân nhiều ghi
nhận có liên quan giữa bệnh lý xơ vữa và vôi hóa ĐMVMNP ảnh hưởng
lên tắc hẹp cầu nối sau PT. Nghiên cứu chúng tôi chưa ghi nhận có thể do
số lượng BN còn ít và thời gian theo dõi chưa lâu.
4.9 Tăng cƣờng hiệu quả sử dụng của cầu nối ĐMVMNP qua cải tiến
cách lấy cầu nối cũng nhƣ lựa chọn vị trí nối thích hợp của nó vào

động mạch vành đích trong PTBCMV
Trước thời điểm năm 2000, việc lấy động mạch vị mạc nối phải để
làm cầu nối mạch vành bằng dao đốt điện thông thường gây chảy máu
nhiều cũng hay lấy động mạch dạng nguyên cuống mà không xử lý co
thắt động mạch vị mạc nối phải bằng các thuốc dãn mạch đã làm cho độ
bền của cầu nối bằng động mạch này bị kém và không phát huy hết
những ưu điểm của nó. Kể từ năm 2000, sự ra đời của máy cắt đốt bằng
sóng siêu âm (Harmonique Scaple) dùng hỗ trợ cho các loại phẫu thuật
nói chung và cũng như PTBCMV bằng việc tạo rất nhiều thuận lợi trong
cách lấy ĐMVMNP dạng bóc trần, giảm chảy máu, giảm co thắt mạch
làm cầu nối mạch vành. Nghiên cứu của chúng tôi cũng sử dụng máy cắt
bằng sóng siêu âm để lấy cầu nối động mạch vị mạc nối phải ở dạng bóc
trần và sử dụng thuốc chống co thắt để hạn chế tối đa co thắt trước khi
làm cầu nối nhằm đạt được hiệu quả tối ưu về kết quả lâm sàng cũng như
kết quả thông suốt cao của cầu nối sau mổ. Kết quả này cũng được ghi
nhận trong nghiên cứu so sánh giữa kết quả độ bền cầu nối của Suzuki và
của Suma qua theo dõi trung và dài hạn. Suzuki và cộng sự ghi nhận kết
quả độ bền cầu nối sử dụng theo phương pháp trên cho kết quả tỷ lệ


23
thông suốt sau 8 năm là trên 90,2%, trong khi của Suma và cộng sự thì
sau 10 năm tỷ lệ thấp là 66,5%.

KẾT LUẬN
Nghiên cứu trên 117 bệnh nhân có sử dụng động mạch vị mạc nối
phải làm cầu nối trong phẫu thuật bắc cầu động mạch vành tại bệnh viện
Chợ Rẫy với 74 mẫu ĐMVMNP lấy từ các bệnh nhân để khảo sát đặc
tính mô bệnh học, chúng tôi ghi nhận được kết quả như sau:
1. Về đặc tính cơ bản của động mạch vị mạc nối phải ghi nhận:

Động mạch vị mạc nối phải có độ dài phong phú, đủ để tiếp cận cho
việc tái tưới máu vùng thành dưới và thành bên của tim. Kích thước lòng
trong đủ rộng với trung bình 1,85 mm, phù hợp thực hiện các miệng nối
vào động mạch vành đích bị hẹp. Tổn thương mô bệnh học của động
mạch vị mạc nối phải chủ yếu là tăng sinh nội mạc với tỷ lệ 75,7%. Tuy
nhiên, mức độ tăng sinh nội mạc không cao, đa số là mức độ nhẹ chiếm
tỷ lệ 47,3%. Các tổn thương nặng bao gồm xơ vữa và vôi hóa động mạch
hiếm với tỷ lệ chỉ 4,1% và 2,7%.
2. Về vai trò của cầu nối động mạch vị mạc nối phải đối với kết quả
sớm và trung hạn trong phẫu thuật bắc cầu động mạch vành cho
thấy:
Tỷ lệ tử vong bệnh viện rất thấp chỉ 3,4%. Tỷ lệ xảy ra các biến cố
sớm nghiêm trọng hiếm gặp từ 0,9% đến 8,1%, kể cả các biến chứng từ
việc mở ổ bụng lấy động mạch này. Các biến cố sớm thường thấy nhất là
rối loạn nhịp với rung nhĩ lành tính chiếm 27,4%. Ngoài ra, hầu hết các
bệnh nhân phục hồi sớm sau mổ thể hiện qua các giá trị thời gian thở
máy trung vị 17 giờ, nằm hồi sức trung vị 3 ngày và nằm viện trung vị 12
ngày đều ngắn.
Tỷ lệ tử vong trung hạn thấp chỉ có 2 bệnh nhân chiếm tỷ lệ 1,8%.
Tính chung cho tử vong bệnh viện và tử vong trung hạn đến thời điểm 36
tháng sau mổ thì tỷ sống còn của bệnh nhân là 94,6%. Tỷ lệ xuất hiện các
biến cố trung hạn không nhiều bao gồm đau ngực thắt tái phát 6,2%, nhồi
máu cơ tim mới 0,9%, can thiệp lại với nong, stent mạch vành 1,8%,
không ghi nhận trường hợp nào mổ lại bắc cầu mạch vành. Các biến
chứng trung hạn của việc lấy ĐMVMNP như thiếu máu dạ dày, thoát vị