Nghiên cứu hiện tượng trì hoãn tuần hoàn trên thực nghiệm và ứng dụng trong phẫu thuật tạo hình bỏng (full text)

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ QUỐC PHÒNG

HỌC VIỆN QUÂN Y

NGUYỄN THANH HẢI

NGHIÊN CỨU HIỆN TƯỢNG TRÌ HOÃN
TUẦN HOÀN TRÊN THỰC NGHIỆM
VÀ ỨNG DỤNG TRONG PHẪU THUẬT
TẠO HÌNH BỎNG

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

HÀ NỘI – 2018


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ QUỐC PHÒNG

HỌC VIỆN QUÂN Y

NGUYỄN THANH HẢI

NGHIÊN CỨU HIỆN TƯỢNG TRÌ HOÃN
TUẦN HOÀN TRÊN THỰC NGHIỆM
VÀ ỨNG DỤNG TRONG PHẪU THUẬT
TẠO HÌNH BỎNG
Chuyên ngành: Ngoại Bỏng

Mã số: 62 72 01 28

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học:
1. PGS.TS. NGUYỄN BẮC HÙNG
2. PGS.TS. VŨ QUANG VINH

HÀ NỘI – 2018


MỤC LỤC
Trang
Trang phụ bìa
Lời cam đoan
Mục lục
Danh mục chữ viết tắt và các kí hiệu trong luận án
Danh mục các bảng
Danh mục các biểu đồ
Danh mục các hình
Danh mục các ảnh

C CÁC CÔNG TRÌNH CÔNG BỐ KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU CỦA ĐỀ
TÀI LUẬN ÁN
TÀI LIỆU THAM KHẢO


PHỤ LỤCDANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT VÀ CÁC KÍ HIỆU TRONG
LUẬN ÁN
Chữ tiếng Việt

CCL

: Chẩm cổ lưng.

VBQG

: Viện bỏng quốc gia.

PTTH

: Phẫu thuật tạo hình.

SLT

: Số lưu trữ.

SBA

: Số bệnh án.

ĐM

: Động mạch.

TM

: Tĩnh mạch.

BN

: Bệnh nhân.

PT

: Phẫu thuật.

Chữ tiếng Anh
Delay

: Trì hoãn.

Control

: (Nhóm) chứng.

TRAM flap

(Transverse Rectus Abdominis Myocutaneous Flap):
Vạt da cơ thẳng bụng.

OCD flap

(Ocipito-Cervico- Dorsal flap): Vạt chẩm cổ lưng.

bFGF

(basic Fibrinogenous Growth Factor):
Yếu tố tăng trưởng nguyên bào sợi cơ bản.

VEGF

(Vessel Epithelial Growth Factor):
Yếu tố tăng trưởng mạch máu nội mô.

PDGF

(Platelet Derived Growth Factor): Yếu tố tăng trưởng từ tiểu cầu.

Ecs

(Endothelial cells): Tế bào nội mạc mạch máu.

EPCs

(Endothelial progenitor cells): Tế bào gốc nội mạc mạch máu.

C1

(Cervical vertebra): Đốt sống cổ 1

Th3

(thoracic vertebra): Đốt sống ngực 3


Các kí hiệu trên vạt da lưng thỏ thực nghiệm:
Kí hiệu thỏ:
+ T : Số thứ tự thỏ thực nghiệm: T1: thỏ 1; T2: thỏ 2;… T10: thỏ 10.
+ L : Số lô của thỏ thực nghiệm. L1: thỏ lô 1 (thỏ được trì hoãn 7
ngày); L2: thỏ lô 2 (thỏ được trì hoãn 14 ngày); L3: thỏ lô 3

(thỏ được trì hoãn 21 ngày).
+ N : Nhóm thỏ thực nghiệm. N1: Thỏ thực nghiệm thuộc nhóm I;
N2: thỏ thực nghiệm thuộc nhóm II.
(Ví dụ: T1L1N1: Thỏ 1 lô 1 nhóm I. Đây là con thỏ thứ 1, được trì
hoãn 7 ngày thuộc nhóm thỏ nghiên cứu I)


DANH MỤC CÁC BẢNG
Bảng

Tên bảng

Trang


DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ

Tên biểu đồ

Trang


DANH MỤC CÁC HÌNH
Hình

Tên hình

Trang

DANH MỤC CÁC ẢNH
Ảnh

Tên ảnh

Trang


9

ĐẶT VẤN ĐỀ

Trong phẫu thuật tạo hình nói chung và tạo hình di chứng bỏng nói riêng, chất
liệu tạo hình góp phần quyết định sự thành công của việc tạo hình về mặt
chức năng và thẩm mỹ. Việc cắt bỏ sẹo di chứng bỏng sẽ tạo ra những tổn
khuyết lớn nhỏ khác nhau tùy thuộc vào diện tích của sẹo di chứng. Với
những tổn khuyết nhỏ, việc tạo hình thường đơn giản, tuy nhiên đối với các
tổn khuyết có kích thước lớn, việc tìm chất liệu tạo hình sao cho phù hợp về
màu sắc, kích thước và cấu trúc với nơi tổn khuyết là vấn đề phức tạp. Ghép
da có thể che phủ tổn khuyết rộng, tuy nhiên màu sắc, cấu trúc của mảnh da
ghép thường không tương đồng với vùng nhận. Sử dụng vạt da tự do có nối
mạch nuôi tuy có thể cung cấp được lượng lớn chất liệu tạo hình nhưng đòi
hỏi phải có trang thiết bị chuyên biệt đầy đủ và phẫu thuật viên phải nắm
vững kỹ thuật vi phẫu, phải được huấn luyện kỹ trước khi thực hiện [1]. Sử
dụng vạt giãn tổ chức phải có phương tiện là túi giãn da và phải tốn nhiều thời
gian, tốn nhiều chi phí để thực hiện [2]. Sử dụng vạt tại chỗ trì hoãn có thể
cung cấp lượng lớn chất liệu tạo hình, vừa đáp ứng nhu cầu che phủ diện
khuyết vừa có tính thẩm mỹ cao vì tương đồng màu sắc, cấu trúc với vùng da
tạo hình. Đây là phương pháp mở rộng kích thước vạt da không phức tạp, có
thể được thực hiện ngay tuyến cơ sở và ít tốn kém cho bệnh nhân, không đòi

hỏi phải có nhiều trang thiết bị hiện đại.
Trì hoãn vạt là tạo ra một vùng mô thiếu máu cục bộ để tăng lưu lượng tưới
máu đến vùng mô đó trước khi chuyển vạt. Điều này cải thiện sự sống của
vạt, tăng tỷ lệ chiều rộng/dài trong các hình thái vạt ngẫu nhiên, tăng khối
lượng mô (tissue) trong mô hình vạt trục[3],[4] giúp chuyển vạt với độ tin
cậy cao. Vấn đề sử dụng vạt trì hoãn để tăng kích thước và sự an toàn của vạt
trong tạo hình đã được tìm hiểu và biết đến từ nữa đầu thế kỉ thứ XV [5] . Kỹ


10

thuật trì hoãn sau đó được tiếp tục nghiên cứu và ứng dụng trên nhiều vạt, ở
nhiều vùng khác nhau. Năm 1994, tác giả Codner M.A., Bostwick J. [6] sử
dụng vạt TRAM trì hoãn để tạo hình vú sau thủ thuật cắt bỏ vú trên bệnh nhân
có yếu tố nguy cơ cao như béo phì, tiểu đường, cao huyết áp. Năm 2005, tác
giả Erdmann D., và Cs [7] sử dụng kỹ thuật trì hoãn trên vạt sural để tăng sức
sống vạt nhằm tạo hình các tổn khuyết lớn vùng chi dưới.
Việc điều trị sẹo vùng cằm cổ sao cho đạt thẩm mỹ cao và không bị co kéo
thứ phát là vấn đề khó khăn, đặc biệt với các khuyết hổng lớn. Năm 1994, tác
giả Hyakusoku H và Cs [8] đã nghiên cứu vạt chẩm cổ lưng (CCL) để điều trị
sẹo vùng cằm cổ với kết quả thẩm mỹ rất cao, tuy nhiên với tổn khuyết lớn thì
vạt CCL đơn cuống một thì dựa vào vùng cấp máu chính của động mạch
chẩm khó có thể đáp ứng. Năm 2004, tác giả Ogawa R và Cs [9] đã sử dụng
vạt CCL một thì cuống mạch liền để tạo hình sẹo vùng cằm cổ, khi vạt đạt
đến kích thước trung bình 24x7 cm ( với cuống rộng 4 cm) thì đầu xa xuất
hiện hoại tử trung bình 5cm, nên việc sử dụng vạt CCL một thì tạo hình các
khuyết hổng lớn bị hạn chế. Để mở rộng vạt CCL vượt qua giới hạn của các
kích thước này, tác giả Ogawa R và Cs [9] đã nối mạch đầu xa cho vạt CCL
bằng kỹ thuật vi phẫu để tạo hình các tổn khuyết lớn hơn. Tuy nhiên, đối với
những vạt CCL không nối mạch đầu xa được hoặc với những cơ sở chưa thực

hiện được kỹ thuật vi phẫu thì việc ứng dụng phương pháp trì hoãn để mở
rộng vạt CCL trong điều trị sẹo bỏng rộng vùng cằm cổ dưới dạng vạt xoay
cuống liền là một vấn đề cần nghiên cứu. Xuất phát từ thực tế trên, chúng tôi
tiến hành nghiên cứu đề tài: “Nghiên cứu hiện tượng trì hoãn tuần hoàn trên
thực nghiệm và ứng dụng trong phẫu thuật tạo hình bỏng” nhằm mục tiêu:
1.

Khảo sát hiện tượng trì hoãn tuần hoàn vạt da trên thỏ thực nghiệm.

2.

Đánh giá hiệu quả ứng dụng kỹ thuật trì hoãn tuần hoàn vạt chẩm cổ

lưng trong phẫu thuật điều trị di chứng bỏng vùng cằm cổ.


11

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN
1.1. CẤP MÁU CHO DA
1.1.1. Đặc điểm giải phẫu hệ thống cấp máu cho da
1.1.1.1. Tình hình nghiên cứu mạch máu nuôi da
Các dạng vạt tổ chức tại chỗ đã được sử dụng từ lâu (khoảng 1000 năm
trước Công Nguyên), nhưng ở thời ấy, các tác giả chưa quan tâm đến mạch
máu nuôi vạt da.
Năm 1936, Salmon M. [10] đã mô tả và phân chia thành 40 vùng mạch
nuôi da trên cơ thể. Về sau, Manchot C. (1983) [11] xác định đến 80 vùng
mạch nuôi da. Đây là đóng góp lớn cho phẫu thuật sử dụng các vạt tổ chức tại
chỗ.

Mc Gregor I.A., và cs (1973) [12] phân chia vạt da thành 2 loại theo
mạch nuôi là: vạt có trục mạch điển hình (Axial pattern artery flap) và vạt da
có mạch nuôi ngẫu nhiên (Random artery flap).
Vào những năm 1973, với nghiên cứu bằng chất chỉ thị màu fluorescein,
Mc Gregor I.A., và cs [12] cho thấy vạt da không những được nuôi từ nguồn
mạch chính của cuống mạch mà còn được nuôi từ các nhánh nối của mạch lân
cận.
Đến năm 1979, Mathes S.J., và cs [13] nghiên cứu giải phẫu mạch máu
nuôi cơ trên thực nghiệm và sự tương quan trên lâm sàng, tác giả ghi nhận có
5 kiểu mạch máu nuôi cơ dựa vào những biến đổi giải phẫu của các cuống
mạch vào trong cơ như:
- Nguồn cung tại chỗ của cuống động mạch nuôi vào trong cơ.
- Kích thước cuống mạch.


12

- Số lượng cuống mạch.
- Vị trí liên quan mạch gốc hay mạch tăng cường.
- Hình ảnh mạch máu phân nhánh trong cơ.
1.1.1.2. Cấu trúc mạch máu nuôi da
Các mạch máu nuôi vạt da bắt đầu vào mạc thì phân chia thành ba đám
rối mạch theo cấu trúc của da là: đám rối mạc, đám rối dưới da và đám rối da.

Hình 1.1. Các dạng thức mạch máu nuôi cơ da.
*Nguồn: theo Volgas D.A.,và cs (2015) [14]

Cấu trúc các đám rối mạch máu nuôi da:
Đám rối mạc (fascial plexuses): Những mô tả của các tác giả Salmon M.
(1936) [10], Cormack G.C., và cs (1986) [15]... cho thấy: đám rối mạc là

mạng mạch lưới gồm 3 lớp: trước, trong và sau mạc nối tiếp với nhau. Nếu
một cặp mạch máu tiếp giáp bị tắt, thì những mạch khác sẽ mở rộng tiếp nối
đến vùng thiếu máu đó.
Đám rối dưới da (subcutaneous plexuses): Được phát hiện từ năm 1983,
sau đó được các tác giả như Marty F.M., và cs (1984) [16] mô tả một cách
hoàn chỉnh hơn. Mạng này nối tiếp từ mạch mạc, chia thành 2 lớp nông và
sâu, từ đó chia thành nhiều nhánh nhỏ lên trên để nuôi da.


13

Đám rối da (dermal plexuses): Theo nghiên cứu của Ryan T.J. (1976)
[17] mạng mạch này là sự phối hợp của các nhánh đâm xuyên từ đám rối dưới
da vào lớp bì mà hình thành.
1.1.2. Định khu vùng cấp máu da
1.1.2.1. Vùng giải phẫu (anatomical territory)
Năm 1987, Taylor G.I., và cs [18] đã chỉ ra các động mạch nuôi da xuất
phát trực tiếp từ các động mạch nguồn nằm ở bên dưới da, hoặc gián tiếp từ
các nhánh của động mạch nguồn. Từ điểm xuất phát ở động mạch nguồn hoặc
nhánh của chúng, các động mạch nuôi da đi theo bộ khung mô liên kết của
các mô ở sâu, hoặc đi ở khe giữa các cơ hoặc ngay bên trong các cơ và chạy
dưới lớp cân sâu, sau đó chui qua cân sâu (thường ở một vị trí nhất định và
được gọi là động mạch xuyên của da). Sau khi thoát ra khỏi cân sâu, các động
mạch xuyên này tách nhánh hoặc chạy trên một đoạn ở mặt ngoài cân sâu rồi
tách nhánh, cung cấp máu cho cân sâu và cho mô mỡ dưới da, để cuối cùng
tới các đám rối hạ bì, và từ đây các động mạch này cấp máu cho lớp da bên
ngoài. Đồng thời, Taylor G.I., và cs đã đưa ra khái niệm "angiosomes" vùng
cấp máu của một động mạch da và sự nối thông giữa các vùng da này. Taylor
lập ra bản đồ của 40 vùng với hơn 374 mạch xuyên ra da có đường kính >0,5
mm trên cơ thể. Đây là cơ sở để thiết kế các vạt da dựa trên các nhánh động

mạch xuyên (perforator flap) hay các vạt da ngẫu nhiên (free - style flap) dựa
trên các động mạch xuyên cân sâu ra da này [18].


14

Hình 1.2. Phân loại động mạch xuyên da
*Nguồn: theo Ngô Thái Hưng (2015) [19] và Blondeel P.N. (2013) [20]

Mỗi vùng da được cấp máu bởi một động mạch mà hướng trục mạch
không thay đổi. Vùng giải phẫu của động mạch da là vùng được nuôi dưỡng
bởi một động mạch mà các nhánh tận của động mạch này sẽ cấp máu cho
vùng da đã xác định và có thể nối tiếp với các nhánh mạch của vùng da bên
cạnh, được phác họa bằng độ rộng các nhánh của động mạch chia thành
những nhánh nhỏ hơn trước khi nối thông với nhánh mạch của khu vực lân
cận. Theo một số tác giả, da trên cơ thể người được chia thành nhiều vùng
giải phẫu cơ bản [15], [18]. Nakajima H., và Cs (1986) [21] đã chứng tỏ rằng,
trong trạng thái nghỉ, giữa hai vùng giải phẫu nằm cạnh nhau luôn tồn tại một
ranh giới rõ ràng về sự cấp máu ngay cả khi có sự nối tiếp mạch cũng không
có hiện tượng cấp máu mở rộng sang địa phận của nhau [21], [22].
1.1.2.2. Vùng động lực (dynamic territory)
Nghiên cứu của Mc Gregor I. A., và cs (1973) [12] cho thấy nếu một
mạch máu da trong một cặp mạch máu lân cận nhau bị tắc thì mạch kia sẽ mở
rộng vùng cấp máu của nó đến vùng mạch bị tắc thông qua các nhánh mạch
nối với động mạch bị tắc do sự giảm áp lực trong lòng mạch tại đây và được
coi là vùng động lực của động mạch da.


15

Như vậy, khái niệm vùng động lực chỉ ra sự giao thoa giữa hai vùng cấp
máu lân cận nhau, khi tiến hành bóc tách vạt dẫn đến thay đổi áp lực trong
lòng mạch và cân bằng động lực, sẽ tạo ra hiệu chỉnh áp suất dòng chảy mạch
máu, làm thay đổi kích thước khu vực được tưới máu.
1.1.2.3. Vùng tiềm tàng (potential territory)
Vùng tiềm tàng là vùng nằm cạnh vùng động lực và được cấp máu bởi
động mạch khác, liên hệ với vùng giải phẫu thông qua vùng động lực. Để mở
rộng kích thước vạt da, nói một cách khác, để dòng máu từ vùng giải phẫu
qua vùng động lực đến được vùng tiềm tàng thì quá trình trì hoãn vạt cần
được diễn ra hoặc vạt cần được nối mạch tại đầu xa. Trì hoãn là phương pháp
gây thiếu máu tạm thời, dẫn đến những biến đổi sinh lý, sinh hóa tại chỗ làm
giãn mạch nhằm tăng cường sự nối thông giữa vùng tiềm tàng và vùng động
lực [23],[24].

Hình 1.3. Sơ đồ định khu vùng cấp máu da
*Nguồn: theo Trần Vân Anh (2005) [25]


16

1.2. MỘT SỐ VẠT DA CÓ KÍCH THƯỚC LỚN ĐIỀU TRỊ SẸO VÙNG
CẰM CỔ
1.2.1. Vạt da có cuống nuôi là trục mạch
Nuôi dưỡng cho toàn bộ tổ chức vạt do một bó mạch chi phối, chính vì
vậy, kích thước của các loại vạt da này không phụ thuộc vào tỉ lệ chiều dài
trên chiều rộng. Diện tích vạt phụ thuộc vào vùng cấp máu của bó mạch cho
vùng da đó.
Một số vạt da có thể được đề xuất như: vạt da cơ thang; vạt da cơ ngực
lớn; vạt da cơ lưng to; vạt da cơ bám da cổ; vạt cổ cánh tay; vạt cổ nông.
Ưu điểm: Đây là các vạt kế cận có trục mạch nên sức sống vạt cao, dễ

tương đồng về màu sắc, cấu trúc với vùng cằm cổ.
Nhược điểm: Vùng cho vạt ngay kế tổn thương nên khó tìm được da
lành đủ kích thước tạo hình tổn khuyết sau cắt bỏ sẹo di chứng lớn.
1.2.2. Vạt ‘siêu mỏng’ có nối mạch vi phẫu đầu xa

Bên trái: Vạt cuống hẹp của
Gao J.H. với thuyết 1:2:4
Bên phải: Vạt mở rộng có nối
mạch vi phẫu tại đầu xa.

Hình 1.4. Sơ đồ mô tả vạt cuống hẹp có nối mạch tăng cường ở đầu xa.
* Nguồn: theo Nguyễn Gia Tiến và Cs (2008) [26]

Vạt "siêu mỏng" phù hợp cho phẫu thuật tái tạo những vùng đòi hỏi tính
thẩm mỹ cao, da mỏng như: vùng mặt, cổ [8],[27]. Tuy nhiên, làm mỏng rộng
rãi những vạt này có thể dẫn đến hoại tử lớp nông hoặc hoại tử toàn bộ do khó


17

dự đoán khả năng cấp máu tại đầu xa của vạt (nơi vạt được làm mỏng). Để
tăng cường khả năng cấp máu và tạo một vạt có kích thước lớn hơn, nói một
cách khác, để mở rộng vạt ra vùng tiềm tàng thì việc nối mạch vi phẫu tại đầu
xa là cần thiết. Với những vạt này, phần mỡ giữa hai cuống vạt được làm
mỏng rộng rãi hơn [28].
Ưu điểm: Vạt có kích thước lớn, sức sống vạt cao (vì đầu xa được nuôi
dưỡng bởi cuống mạch nối vi phẫu).
Nhược điểm: Dễ hoại tử đầu xa khi tắc mạch nối.
Một số vạt siêu mỏng có nối mạch đầu xa điển hình:
Vạt “siêu mỏng” chẩm cổ lưng có nối mạch vi phẫu:

Được thiết kế tại vùng lưng theo hình vợt dưới dạng vạt cuống hẹp từ 35cm, ở 2-3 cm về phía dưới ụ chẩm. Vạt được cấp máu bởi nhánh xuống của
động mạch chẩm và nhánh xuyên cơ da của động mạch cổ nông. Đầu xa của
vạt có thể thiết kế vượt xa đến vùng cấp máu của nhánh xuyên động mạch
liên sườn sau, hoặc vạt được thiết kế chéo về phía động mạch mũ vai. Để mở
rộng kích thước của vạt chẩm cổ lưng về phía vùng tiềm tàng, động mạch mũ
vai và tĩnh mạch được sử dụng cho nối mạch vi phẫu tại đầu xa của vạt [8],
[ 29].


18


19

Hình 1.5. Vạt chẩm cổ lưng có nối mạch vi phẫu tại đầu xa
*Nguồn: theo Hyakusoku H., và cs (2010) [30]

Vạt “siêu mỏng”chẩm cổ ngực có nối mạch vi phẫu tăng cường tại đầu xa:
Vạt cũng được thiết kế tại vùng cổ bên theo hình vợt dưới dạng vạt
cuống hẹp (3-5cm). Nhánh xuống của động mạch chẩm, và nhánh xuyên cơ
da từ cơ bám da cổ (platysma) được sử dụng làm trục mạch nằm trong cuống
của vạt. Thiết kế vạt về phía vùng ngực, tại đầu xa của vạt, nhánh xuyên cơ da
của động mạch liên sườn 2 hoặc 3 được sử dụng cho nối mạch. Các nhánh
xuyên này có đường kính từ 0,5-1,5mm, được nối với động mạch mặt bên đối
diện. Vạt được làm mỏng chỉ giữ lại lớp mỡ mỏng khoảng 3-4mm giữa cuống
và bó mạch tại đầu xa của vạt.
Vạt thượng đòn nối mạch đầu xa:
Vạt da cân thượng đòn dạng trục mạch của Lamberty B.G.H.(1979) [31]
được ứng dụng khá phổ biến trên lâm sàng, phần nào đã đã đáp ứng được yêu
cầu tạo hình vùng cằm cổ, đặc biệt là yêu cầu về thẩm mỹ, bởi nó mang lại

chất liệu mỏng, hòa đồng với da lành lân cận. Tuy nhiên, kích thước vạt này
còn hạn chế do phụ thuộc vào vùng cấp máu của vạt nên chưa thể đáp ứng
được nhu cầu che phủ tổn khuyết rộng hết cả 1 đơn vị thẩm mỹ vùng cằm cổ.
Nhằm làm tăng kích thước và mở rộng vạt da cân thượng đòn, người ta có thể
tiến hành nối mạch máu vi phẫu để tăng nuôi dưỡng vạt dựa vào nhánh xuyên
của động mạch cùng vai tại vị trí đầu xa của vạt.
1.2.3. Vạt tự do
Đây là một trong những tiến bộ mới nhất của ngành tạo hình trong việc
tạo ra những vạt có kích thước rộng, có thể đáp ứng nhu cầu tái tạo nhiều bộ
phận của cơ thể.


20

Ưu điểm: Vạt có kích thước rộng, có thể tạo hình tổn khuyết lớn ở các vị
trí khác nhau trên cơ thể mà không phụ thuộc nhiều vào nền nhận vạt.
Nhược điểm: Hoại tử vạt dễ xảy ra khi mạch nối chính bị hẹp hay bị tắc.
Một số vạt da tự do có thể được áp dụng tạo hình các tổn khuyết sau cắt
bỏ sẹo di chứng vùng cổ cằm:Vạt da cơ lưng to, vạt cận bả,vạt da cẳng tay
quay, vạt da đùi trước ngoài, vạt bẹn, vạt da nhánh xuyên động mạch thượng
vị dưới sâu (DIEP).
1.3. MỘT SỐ PHƯƠNG PHÁP MỞ RỘNG VẠT DA
1.3.1. Vạt giãn tổ chức
Giãn tổ chức là một kỹ thuật được áp dụng dựa trên cơ sở quan sát hiện
tượng giãn da bụng ở phụ nữ có thai; sự kéo dài môi, dái tai… của một số bộ
tộc cổ xưa bằng đeo một số trang sức có trọng lượng nặng trong thời gian
dài... Người ta đã tìm ra cách chế tạo những túi nong giãn đặt vào tổ chức, đặc
biệt là dưới da, bơm cho tổ chức giãn từ từ với mục đích làm tăng kích thước
mô vùng tạo hình hoặc sử dụng da giãn đó để lấy chất liệu tạo hình che phủ
cho một vùng khác [1], [32], [33].

Ưu điểm: phương pháp tương đối an toàn, kết quả thẩm mỹ cao do cung
cấp được lượng tổ chức có tính chất tương đồng về màu sắc và cấu trúc với
nơi tổn khuyết.
Nhược điểm: kinh phí cao, thời gian điều trị kéo dài, vùng đặt túi đòi hỏi
phải có những tiêu chuẩn nhất định mới đạt được hiệu quả cao như: túi giãn
phải được đặt trên nền cứng, vùng đặt túi không có sẹo do di chứng bỏng.
Ngoài ra có thể gặp những biến chứng khi đặt túi như:
Thì đặt túi giãn da: có thể tổn thương da ở vùng đặt túi giãn, nhiễm
trùng, xuất huyết, đau do căng da quá mức trên vùng đặt túi giãn.


21

Thì bơm giãn: ngoài những tổn thương có thể gặp như trên, có thể gặp
những biến chứng khác như: tổn thương da giãn, lộ túi giãn hay túi trống,
thủng túi.
Thì tạo vạt: vạt da giãn không đủ, thiểu dưỡng vạt hay một số biến
chứng xa như rối loạn cảm giác, dày lên, xơ hóa vạt thứ phát sau tạo hình.
1.3.2. Vạt trục mạch kết hợp nối mạch đầu xa bằng kỹ thuật vi phẫu
Trong phẫu thuật tạo hình, vạt tại chỗ thường là lựa chọn hàng đầu để
tạo hình tổn khuyết. Tuy nhiên, vạt tại chỗ thường có giới hạn về kích thước
và khả năng xoay vạt bị hạn chế. Để tạo hình các tổn khuyết lớn bằng các vạt
tại chỗ, người ta thường phải sử dụng vạt có trục mạch. Vạt có trục mạch
thường có sức sống tốt hơn vạt ngẫu nhiên, vạt có thể lấy với tỉ lệ dài/ rộng
lớn gấp nhiều lần cho phép do vạt được thiết kế dựa vào vùng cấp máu chính
của bó mạch nền. Tuy nhiên, có một số tổn khuyết lớn ở những vị trí đặc biệt,
đòi hỏi thẩm mỹ cao,… cần sử dụng các vạt có trục mạch vùng lân cận có
kích thước đủ lớn để tạo hình che phủ nhằm đảm bảo tính chất tương hợp về
màu sắc, cấu trúc với tổn khuyết. Với những tổn khuyết quá rộng, vạt trục
mạch vùng lân cận vẫn không che phủ hết, người ta có thể thiết kế vạt trục

mạch mở rộng bằng cách nối thêm nguồn cấp máu cuống mạch đầu xa của vạt
bằng kỹ thuật vi phẫu [26]. Đây là một phương pháp mới, giúp tạo ra những
vạt trục mạch mở rộng lớn hơn về kích thước, tăng khả năng sống của vạt,
giảm thiểu hoại tử đầu xa. Có thể kể đến như: Vạt chẩm cổ lưng nối mạch đầu
xa, vạt chẩm cổ ngực có nối mạch đầu xa, vạt thượng đòn nối mạch đầu xa….
Ưu điểm: Có thể thiết kế vạt trục mạch tại chỗ có kích thước mở rộng
hơn, dài hơn nhiều so với vùng cấp máu của trục mạch chính đó.
Nhược điểm: Phải xác định được vùng cấp máu của bó mạch chính, phải
xác định được bó mạch phụ ở đầu xa, chiều dài của mạch phụ, vị trí nối, nối
vào đâu, kích thước mạch nối có đủ lớn không...


22

Cần có trang thiết bị chuyên sâu dành cho phẫu thuật vi phẫu.
Cần phải có ê kíp phẫu thuật tốt, có khả năng nối các mạch có kích thước
nhỏ.
1.3.3. Vạt trì hoãn (delay flap)
Khi tạo hình các tổn khuyết bằng các vạt ngẫu nhiên tại chỗ và lân cận,
cần thiết kế vạt tuân thủ theo một tỉ lệ nhất định giữa chiều rộng/ chiều dài tùy
vị trí cho vạt (thường tỉ lệ này không quá 1/3). Đối với những tổn khuyết lớn,
sử dụng các vạt tại chỗ thường không thể đáp ứng được diện tích che phủ. Để
tạo được vạt ngẫu nhiên hay vạt trục mạch tại chỗ và lân cận có kích thước
lớn, sức sống cao, an toàn, người ta tiến hành phương pháp trì hoãn vạt. Kỹ
thuật trì hoãn vạt nhằm tăng kích thước vạt tạo hình lên rất nhiều so với vạt
không trì hoãn. Đây là phương pháp đáng tin cậy và có giá trị ứng dụng trên
lâm sàng[7], [23].
Vạt trì hoãn trải qua hai thì phẫu thuật: Thì đầu (thì I): Dùng các kỹ thuật
phẫu thuật như: thắt cuống mạch đến vạt, chặn nguồn cấp máu đến vạt từ hai
bên, từ dưới vạt lên…. nhằm làm giảm lưu lượng máu đến vạt, để gây ra hiện

tượng thiếu máu tạm thời. Sự thiếu máu này sẽ làm thay đổi chuyển hóa trong
vạt, kích thích tăng sinh mạch máu và lưu lượng máu đến vạt qua cuống vạt.
Thì sử dụng vạt cho việc tạo hình tổn khuyết (thì II): Thường được tiến
hành sau phẫu thuật thì đầu 2 tuần, vạt được nhắc lên toàn bộ, xoay chuyển
đến vị trí cần tạo hình.
Ưu điểm: Có thể sử dụng vạt tại chỗ và lân cận có kích thước lớn để tạo
hình tổn khuyết rộng, các vạt trì hoãn thường đáp ứng tốt về mặt chức năng,
thẩm mỹ sau tạo hình, có thể thực hiện ở tuyến cơ sở, không đòi hỏi nhiều
phương tiện, kỹ thuật hiện đại, có thể thay thế các vạt tự do trong trường hợp
không thể thực hiện kỹ thuật này.


23

Nhược điểm: Phải trải qua hai thì phẫu thuật, mất nhiều thời gian hơn
các phẫu thuật thông thường.
Phụ thuộc nhiều vào vùng cho vạt, hệ thống mạch máu dưới vạt phải đảm bảo
lưu thông tốt, không bị tổn thương bởi các tác nhân gây tổn khuyết.


24
1.4. TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU HIỆN TƯỢNG TRÌ HOÃN TUẦN HOÀN

1.4.1. Khái niệm về trì hoãn
Trì hoãn mạch máu hay còn gọi là hiện tượng trì hoãn (delay
phenomenon) là tạo ra một vùng mô thiếu máu cục bộ để tăng lưu lượng tưới
máu đến vùng mô đó trước khi chuyển vạt. Điều này cải thiện sự sống của
vạt, tăng tỷ lệ chiều rộng/dài trong các hình thái vạt ngẫu nhiên và cho phép
chuyển vạt với độ tin cậy cao, tăng khối lượng mô (tissue) trong mô hình vạt
trục [34], [35]. Các hình thức khác liên quan đến kỹ thuật trì hoãn có thể kể

đến như: việc thắt các mạch máu phụ, cắt chặn các nguồn mạch nuôi từ mép
vạt, nền vạt…. nhằm làm tăng lưu thông mạch nuôi chính đến vạt. Mặc dù
việc sử dụng các kỹ thuật trì hoãn trong thực hành lâm sàng đã được ứng
dụng nhiều, nhưng cơ chế hiện tượng này vẫn không rõ. Gần đây, nhiều tác
giả đã xem lại các mô tả ban đầu của trì hoãn mạch và chỉ vài cơ chế có thể
được giải thích dựa trên sự tiến bộ của ngành sinh học khi nghiên cứu sâu về
thể dịch và tế bào [35].
1.4.2. Khái niệm về mạch thông nối (choke vessels )
Sự liên kết giữa hai động mạch da lân cận qua sự nối thông tin cậy
thông qua cái gọi là mạch thông nối (choke vessel). Mạch thông nối (choke
vessel) là chỗ tiếp giáp nhau tại đường ranh giới giữa hai vùng mạch máu lân
cận. Các vùng thông nối (choke) này đóng vai trò rất quan trọng cho sự sống
của vạt, nó coi như một cái điện trở ( Resistors) trên đường đi của dòng điện.
Chúng tạo ra sự ngăn trở đầu tiên của dòng máu giữa cuống và đầu xa của vạt.
Khi vạt da bị gây tình trạng thiếu máu tạm thời ( delay) bằng việc phân chia
các nhánh nuôi da dọc theo hành trình mạch máu thì các mạch thông nối
(choke vesels) bị dãn rộng ra về đường kính tạo ra sự nối thông tin cậy giữa
hai động mạch lân cận, và nó sẽ thúc đẩy tuần hoàn tại đầu xa của vạt. Sự
giãn mạch tại các mạch thông nối (choke vessels) xuất hiện do tác động của


25
hệ giao cảm, hiệu quả lớn nhất của nó xuất hiện 48-72h sau phẫu thuật. Hoạt
động này là do kết quả của sự phì đại và tăng sản của thành mạch máu.

Hình 1.6. Sơ đồ trình bày sự nối thông tại các mạch thông nối (choke vesels).
A: Sự nối thông thông thường
B: Sự nối thông sau khi trì hoãn
*Nguồn: theo Taylor G. I., và Cs (1987) [18]

Để mô tả rõ sự tồn tại của các mạch thông nối (choke vesels), Taylor
G.I., và Cs [18] đã gây thiếu máu tạm thời (delay) nhận thấy có sự giãn rộng
của các mạch máu trong vạt nhưng không có sự phát triển thêm vào của các
mạch máu mới. Hiệu quả giải phẫu xuất hiện tối đa tại nơi mạch máu có
đường kính nhỏ nhất, tại các mạch thông nối ( choke vessels ) đã tạo ra sự nối
thông giữa các vùng mạch máu lân cận nhau. Để chứng minh cho kết luận
này, Taylor G.I sau đó đã gây thiếu máu tạm thời trên vạt da hoặc cơ của 200
thỏ và 17 chó và bằng các kỹ thuật hiện đại như đánh giá tuần hoàn qua vạt
bằng tiêm chất màu phóng xạ Fluorescein, chụp mạch, quan sát sự thay đổi tại