Đánh giá và xử trí bệnh nhân nghi ngờ nhiễm trùng nặng và sốc nhiễm trùng ở người lớn

Đánh giá và xử trí bệnh nhân
nghi ngờ nhiễm trùng nặng và sốc
nhiễm trùng ở người lớn
--------------------Cập nhật 14.10,2016, duyệt đăng tại UpToDate.com 12.2016
Cập nhật sau cùng ngày 11.1.2017
Dịch giả: Bs Nguyễn Ngọc Thọ, bệnh viện Việt Pháp Hà nội
/>
Các tác giả:
Gregory A Schmidt, MD.
Jess Mandel, MD
Ban biên tập:
Polly E Parsons, MD.
Daniel J Sexton, MD
Robert S Hockberger, MD, FACEP
Chịu trách nhiệm biên tập:
Geraldine Finlay, MD
MỞ ĐẦU:
Nhiễm trùng nặng là một hội chứng lâm sàng đặc trưng bởi tình trạng viêm toàn thể do
nhiễm trùng. Mức độ nặng dao động từ nhiễm trùng nặng đến sốc NT. Hàng năm tại Mỹ
có hơn 1.665.000 ca nhiễm trùng nặng với tỷ lệ tử vong rất khác nhau tùy theo nhóm
đối tượng nghiên cứu (1). Ngay cả khi được điều trị tối ưu, tỷ lệ tử vong của nhiễm
trùng nặng là >10% và của sốc NT là >40% (2).
Bài này sẽ bàn về xử trí nhiễm trùng nặng và sốc NT. Định nghĩa, chẩn đoán, sinh lý
bệnh và những liệu pháp thăm dò đối với nhiễm trùng nặng cũng như xử trí nhiễm trùng
nặng ở BN không có lách sẽ trình bày trong một bài khác. (Tham khảo: "Sepsis
syndromes in adults: Epidemiology, definitions, clinical presentation, diagnosis, and
prognosis" và "Pathophysiology of sepsis" và "Investigational and ineffective therapies
for sepsis" và "Clinical features and management of sepsis in the asplenic patient".)
ƯU TIÊN ĐIỀU TRỊ:
Truyền dịch sớm và cho KS sớm là mấu chốt trong xử trí nhiễm trùng nặng và sốc NT

Những ưu tiên đối với BN bị nhiễm trùng nặng và sốc NT bao gồm:
● Điều trị hỗ trợ ban đầu sớm nhằm sửa chữa những bất thường sinh lý ví dụ thiếu ô xy
và tụt HA [3-7].
● Chẩn đoán phân biệt nhiễm trùng nặng với hội chứng đáp ứng viêm toàn thể (SIRS)
(bảng 1) vì nếu có nhiễm trùng, bắt buộc phải được chẩn đoán và điều trị sớm nhất có
thể (bảng 2). Cần phải dùng kháng sinh thích hợp và có thể phải can thiệp phẫu thuật
(ví dụ dẫn lưu).
XỬ TRÍ SỚM:
Ưu tiên hàng đầu đối với bất kỳ BN bị nhiễm trùng nặng hay sốc NT nào cũng là đảm
bảo hô hấp và đường thở. Tiếp theo là khôi phục lại tưới máu tổ chức và dùng kháng
sinh (6-8).
Ổn định hô hấp: Tất cả mọi BN bị nhiễm trùng nặng đều cần cho thở ô xy và theo dõi
liên tục bão hòa ô xy. Có thể cần đặt NKQ thở máy để hạn chế công thở vốn bao giờ
cũng tăng trong nhiễm trùng nặng, hoặc để bảo vệ đường hô hấp vì tình trạng lơ mơ
giảm tri giác vốn là biến chứng hay gặp trong bệnh lý này (9-10).
Cách lựa chọn và dùng thuốc an thần hay gây mê (ví dụ Etomidate, Ketaminh) để đặt
NKQ, những vấn đề gặp phải khi đặt NKQ cũng như thở máy ở những BN bị nhiễm
trùng nặng hay sốc NT sẽ bàn đến trong những bài khác (tham khảo "Induction agents
for rapid sequence intubation in adults" và "Advanced emergency airway management
in adults" và "Rapid sequence intubation for adults outside the operating room" và "The
decision to intubate" và "Approach to the difficult airway in adults outside the operating
room".)
Sau khi hô hấp được ổn định ban đầu, cần chụp phổi và làm khí máu động mạch. Các
thăm dò này sẽ kết hợp với những thông số lâm sàng khác để xem BN có bị hội chứng
ARDS (hội chứng suy hô hấp cấp ở người lớn) là biến chứng hay gặp trong nhiễm
trùng nặng (tham khảo thêm "Acute respiratory distress syndrome: Clinical features and
diagnosis in adults" và "Mechanical ventilation of adults in acute respiratory distress
syndrome".)
Thiết lập đường truyền TM: Khi đã ổn định tình trạng hô hấp, phải làm đường truyền

TM thích hợp. Tụt HA là dấu hiệu thường gặp nhất, nhưng giảm tưới máu tạng có thể
gặp ngay cả khi không có tụt HA đặc biệt là giai đoạn sớm của nhiễm trùng nặng.
Những dấu hiệu lâm sàng giảm tưới máu tạng bao gồm:
● Tụt HA: Tụt HA là chỉ dấu thường gặp nhất về giảm tưới máu tổ chức (HATT
<90mmHg, HATB <70 hoặc HATT giảm >40). Vì vậy điều quan trọng là phải đo HA ngay
và kiểm tra thường xuyên. Đo HA với máy đo thông thường có thể không đủ tin cậy ở
BN tụt HA, vì vậy nên đặt catheter động mạch nếu HA bất ổn hoặc tiên lượng việc khôi
phục áp lực tưới máu cho BN là việc dài hơi (5). Không nên trì hoãn đặt catheter động


mạch để phục vụ cho việc kiểm soát sốc. (Tham khảo thêm "Arterial catheterization
techniques for invasive monitoring".)
● Những dấu hiệu giảm tưới máu cơ quan đích: Da nóng và đỏ có thể gặp ở giai
đoạn sớm của nhiễm trùng nặng. Khi nhiễm trùng tiến triển thành sốc, da có thể sẽ trở
nên lạnh vì máu được dồn cho những tạng thiết yếu. Những dấu hiệu giảm tưới máu
tạng khác phải kể đến nhịp tim nhanh >90, trạng thái thờ ơ với ngoại cảnh hay bồn
chồn bứt rứt, thiểu niệu hoặc vô niệu.
Những dấu hiệu trên có thể thay đổi ở những BN có tiền sử bệnh cũ hoặc đang được
dùng thuốc. Ví dụ những BN già, tiểu đường hay đang dùng thuốc chẹn beta giao cảm
có thể không thấy nhịp tim nhanh tương xứng với mức tụt HA. Ngược lại những BN trẻ
tuổi thường có tăng nhịp tim dai dẳng mà không bị tụt HA, thường thì đến tận giai đoạn
mất bù cấp, muộn, HA mới đột ngột tụt. Những BN có tiền sử tăng HA có thể bị giảm
tưới máu tạng ngay cả khi HA ở mức cao hơn mức bình thường của người khỏe mạnh
(có nghĩa là tụt HA tương đối).
● Tăng lactat máu: Lactate máu tăng (>2mmol/L) có thể là dấu hiệu của giảm tưới
máu tạng dù có tụt HA hay không và đây là yếu tố đánh giá ban đầu quan trọng vì
lactate máu tăng liên quan đến tiên lượng xấu (6.11-13). Lactate tăng >4mmol/l không
phải là chẩn đoán, nhưng luôn song hành với sốc NT. Những xét nghiệm bổ xung khác
cũng giúp đánh giá mức độ nặng của nhiễm trùng ví dụ số lượng tiểu cầu, Creatinine
và Bilirubin. (Tham khảo thêm "Sepsis syndromes in adults: Epidemiology, definitions,

clinical presentation, diagnosis, and prognosis", section on 'Septic shock'.)
● Những thăm dò khác: Những xét nghiệm về sản phẩm của nhiều tạng khác nhau (ví
dụ latate máu động mạch) có thể che lấp mất tình trạng thiếu máu rõ ràng của một tạng
đơn lẻ (14). Đo tonometry dạ dày, gián tiếp đánh giá tình trạng tưới máu ruột bằng cách
định lượng PCO2 của niêm mạc dạ dày. Nó cũng được dùng để phát hiện thiếu ô xy
ruột bằng cách tính chênh lệch PCO2 giữa máu động mạch và dạ dày (14-16). Tuy
nhiên khả năng đo tonometry dạ dày không thường sẵn có và người ta cũng không
chắc liệu nó có giúp hướng dẫn điều trị một cách đúng đắn không. Cần có thêm những
nghiên cứu và kinh nghiệm lâm sàng nhiều hơn nữa.
Thiết lập đường truyền tĩnh mạch: Phải đặt ven sớm nhất có thể ở những BN nghi
ngờ có nhiễm trùng nặng. Đường ven ngoại vi có thể là đủ đối với một số BN nhất là
giai đoạn hồi sức ban đầu, nhưng phần lớn là phải đặt ven trung tâm tại một thời điểm
nào đó trong quá trình điều trị. Catheter trung tâm (CVC) dùng để truyền dịch, cho
thuốc (đặc biệt là các thuốc vận mạch), truyền các sản phẩm của máu, cũng như để lấy
máu xét nghiệm thường xuyên. Hơn nữa CVC còn dùng để theo dõi huyết động thông
qua đo ALTMTW (CVP), đo bão hòa ô xy ở máu tĩnh mạch trung tâm (ScvO2). Nếu
trước đây, mục tiêu chủ yếu của CVC là để đo CVP và ScvO2, thì hiện nay, những
bằng chứng từ các nghiên cứu ngẫu nhiên về giá trị của những mục tiêu này và hiệu
quả điều trị lại đang mâu thuẫn (17-19) (tham khảo thêm 'Mục tiêu của hồi sức ban đầu'
dưới đây và "Complications of central venous catheters and their prevention".)


Chúng tôi tin rằng catheter động mạch phổi (PAC) không nên đặt thường quy ở những
BN bị nhiễm trùng nặng hoặc sốc NT. PACs có thể giúp đo áp lực động mạch phổi bít
(PAOP) và bão hòa ô xy máu TM trộn (SvO2). Về mặt lý thuyết điều này có thể giúp
hướng dẫn hồi sức tuần hoàn. Tuy nhiên PAOP đã được chứng minh là yếu tố tiên
lượng tồi trong đáp ứng truyền dịch ở BN nhiễm trùng nặng, còn SvO2 thì tương tự như
ScvO2 có thể lấy từ CVC (20-21). PAC làm tăng biến chứng và đã được chứng minh
rằng không làm cải thiện kết quả điều trị (22-24). (Tham khảo thêm "Pulmonary artery
catheterization: Indications, contraindications, and complications in adults".)

Những can thiệp nhằm khôi phục tưới máu: Hồi phục tưới máu nhanh chóng chủ
yếu nhờ truyền dịch, thường là dịch tinh thể. Những phương thức như thuốc vận mạch,
trợ tim hay truyền máu chỉ là tăng thêm tùy theo đáp ứng với hồi sức truyền dịch, có
bằng chứng về rối loạn chức năng cơ tim và có thiếu máu không. (Xem “Điều trị thiếu
khối lượng tuần hoàn nặng hay sốc giảm thể tích ở người lớn”).
Các loại dịch truyền TM: BN nhiễm trùng nặng kinh điển có tình trạng thiều khối lượng
tuần hoàn mà đôi khi rất nặng, cần phải được hồi sức truyền dịch nhanh chóng.
Thể tích: Không ai biết thể tích truyền dịch tối ưu trong hồi sức là bao nhiêu. Một số
nghiên cứu về điều trị định hướng sớm báo cáo rằng thể tích dịch truyền để đạt được
các mục tiêu sinh lý dao động từ 3-5 lít (17-19). Cần đặt ra mục tiêu sinh lý (ví dụ HA
ĐMTB) và thể tích dịch truyền trong vòng 6 giờ đầu sau sốc. Trong khi một nghiên cứu
về điều trị định hướng sớm (EGDT) báo cáo rằng thể tích truyền dịch trung bình 6h đầu
là 3-5 lít (17) thì những nghiên cứu sau đó cho rằng thể tích này là 2-3 lít (18-19). Như
vậy truyền nhanh một lượng lớn dịch là chỉ định trong điều trị ban đầu đối với nhiễm
trùng nặng và sốc NT trừ phi có tiền sử hoặc bằng chứng điện quang là có suy tim. Gợi
ý về những mục tiêu hồi sức truyền dịch được trình bày riêng (tham khảo 'Những mục
tiêu hồi sức ban đầu' dưới đây.)
Hồi sức truyền dịch phải được thực hiện bằng những lượng dịch truyền nhanh (bolus)
với thể tích được ghi rõ ràng (ví dụ 500ml) (6). Trước và sau mỗi lần truyền bolus như
thế phải đánh giá về khối lượng tuần hoàn, tưới máu tổ chức, huyết áp và có hay không
tình trạng phù phổi cấp. Có thể lặp lại việc truyền dịch thử thách như vậy đến khi HA và
tưới máu tổ chức đạt đến mức chấp nhận được, hoặc đến khi thấy phù phổi cấp hay
không thấy tưới máu cái thiện.
Theo dõi sát là tối quan trọng vì BN bị nhiễm trùng nặng có thể tiến triển thành phù phổi
cấp không do tim (nghĩa là ARDS). Những BN bị ARDS được hồi sức truyền dịch theo
cách truyền tự do đã được chứng minh kéo dài thời gian thở máy so với cách truyền
dịch hạn chế vốn đặc trưng bằng lợi tiểu mạnh (25). Thêm vào đó, những nghiên cứu
hồi cứu nhỏ cũng báo cáo rằng những BN bị nhiễm trùng nặng thường hay bị thừa dịch
và thường liên quan đến nhiều can thiệp y tế hơn (ví dụ dùng lợi tiểu, hút dịch màng
phổi); ảnh hưởng của việc thừa dịch và nhiều can thiệp nói trên lên tỷ lệ tử vong và khả

năng hồi phục chức năng là chưa rõ ràng (26-28). Như vậy việc truyền dịch sớm và cấp
tập là cần thiết đối với nhiễm trùng nặng và sốc NT, nhưng khi tuần hoàn không còn
đáp ứng tích cực thì dịch truyền có thể là không cần thiết thậm chí là có hại (tham khảo


thêm "Acute respiratory distress syndrome: Supportive care and oxygenation in adults",
section on 'Fluid management').
Lựa chọn dịch truyền: Bằng chứng từ những nghiên cứu ngẫu nhiên và nghiên cứu
phân tích tổng hợp (meta-analyses) cho thấy không có khác biệt thuyết phục giữa dung
dịch Albumin và các dung dịch tinh thể (ví dụ nước muối sinh lý, Ringer lactate) trong
điều trị nhiễm trùng nặng và sốc NT. Nhưng những nghiên cứu này đã xác định tác hại
tiềm tàng khi dùng dung dịch Pentastarch hoặc Hydroxylethyl starch (29-36):
● Dịch tinh thể so với albumin: Trong nghiên cứu so sánh dung dịch muối sinh lý với
Albumin (SAFE), 6997 BN nặng được chỉ định ngẫu nhiên dùng dung dịch Albumin 4%
hoặc nước muối sinh lý cho đến 28 ngày (29). Không có khác biệt nào giữa các nhóm
về bất cứ tiêu chí nào dù là tiêu chí ban đầu hay tỷ lệ tử vong. Trong số những BN bị
nhiễm trùng nặng (18% tổng số BN), cũng không có khác biệt về kết quả điều trị. Trong
một nghiên cứu đa trung tâm ngẫu nhiên, nhãn mở, trên những BN nhiễm trùng nặng
hoặc sốc NT, việc bổ xung thêm Albumin cùng với dung dịch tinh thể cũng không cải
thiện tỷ lệ tử vong so với dùng dung dịch tinh thể đơn thuần (31 so với 32%)(30).
● Dịch tinh thể so với Hydroxyethyl starch: Trong nghiên cứu dùng Starch cho BN
nhiễm trùng nặng và sốc NT ở Scandina (nghiên cứu 6S), 804 BN bị nhiễm trùng nặng
được chỉ định ngẫu nhiên dùng dung dịch Hydrexylethyl starch 6% hoặc Ringer latate
với thể tích lên tới 33ml/kg cân nặng lý tưởng/ngày (31). Đánh giá sau 90 ngày, tỷ lệ tử
vong tăng hơn ở nhóm dùng Hydroxyethyl starch (51 so với 43%) và nhiều BN ở nhóm
Hydroxyethyl starch cần liệu pháp thay thế thận trong quá trình điều trị hơn (22 so với
16%).
● Dịch tinh thể so với Pentastarch: Nghiên cứu hiệu quả thay thế thể tích và Insulin
cho BN nhiễm trùng nặng (VISEP), so sánh Pentastarch với dung dịch Ringer lactate
cải tiến trên BN nhiễm trùng nặng, không thấy có khác biệt về tỷ lệ tử vong vào ngày

thứ 28 (32). Nghiên cứu này phải dừng giữa chừng vì có xu hướng tăng tỷ lệ tử vong
vào ngày thứ 90 ở những BN dùng Pentastarch.
Trong thực hành bệnh viện, chúng tôi chủ yếu dùng dung dịch tinh thể chứ không phải
Albumin vì không thấy có lợi ích rõ ràng của Albumin và chi phí đắt. Chúng tôi tin rằng
việc truyền dịch nhanh với lượng thích đáng và đặt ra các mục tiêu phù hợp, quan trọng
hơn là lựa chọn loại dịch truyền. Chúng tôi không dùng Hydroxyethyl starch hay
Pentastarch. Các lựa chọn này phù hợp với những khuyến cáo của Hội hồi sức nội
khoa (6). (Tham khảo thêm "Treatment of severe hypovolemia or hypovolemic shock in
adults", section on 'Choice of replacement fluid'.)
Thuốc vận mạch: Các thuốc vận mạch là nhóm thuốc hàng thứ 2 trong điều trị nhiễm
trùng nặng và sốc NT; chúng tôi vẫn chọn truyền dịch chừng nào nó còn làm tăng tưới
máu mà không ảnh hưởng nhiều đến trao đổi khí (37). Tuy nhiên các thuốc vận mạch là
hữu ích trên những BN vẫn bị tụt HA mặc dù đã hồi sức truyền dịch thích đáng hoặc
những trường hợp tiến triển thành phù phổi do tim.


Phần lớn các BN bị sốc NT, chúng tôi chọn dùng Norepinephrine (bảng 3) (4, 6, 38).
Nhưng chúng tôi nhận thấy Phenylephrine (một hoạt chất kích thích anpha đơn thuần)
là tốt trong các trường hợp có mạch nhanh hay loạn nhịp vốn nên tránh các thuốc có
hoạt tính trên beta-adrenergic (như Norepinephrine). Việc lựa chọn các thuốc vận mạch
được bàn đến chi tiết ở phần sau. (Tham khảo "Sử dụng các thuốc vận mạch và trợ
tim” phần “ Lựa chọn thuốc trong sốc NT” .)
Điều trị bổ xung: Có bằng chứng mâu thuẫn về việc áp dụng những liệu pháp bổ
xung như trợ tim hay truyền khối hồng cầu. Những liệu pháp này có tiêu chí là làm tăng
lưu lượng tim nhằm cải thiện tưới máu tổ chức nhờ đó làm tăng bão hòa ô xy ở máu
TMTT (TM chủ trên) đến ngưỡng bình thường (ScvO2 >70%). Chúng tôi cho rằng việc
sử dụng các cách điều trị này chỉ nên hạn chế ở những BN có sốc dai dẳng và
ScvO2<70% sau khi đã tối ưu hồi sức truyền dịch và thuốc vận mạch.
Trợ tim:
Có thể thử dùng thuốc trợ tim ở những BN có sốc dai dẳng và có

lưu lượng tim giảm (4, 5, 17, 39, 40). Không nên điều trị trợ tim làm tăng chỉ số tim lên
quá mức bình thường (4). Thuốc trợ tim thường dùng là Dobutamine (6). Với liều thấp
Dobutamine có thể làm tụt HA vì tác dụng ngoại vi của nó là giãn hệ thống động mạch.
Tuy nhiên khi tăng liều thì HA thường tăng nhờ tăng lưu lượng tim nhiều hơn so với
giảm sức cản mạch ngoại vi. (Tham khảo “Sử dụng các thuốc vận mạch và trợ tim”,
phần “Dobutamine”).
Truyền khối hồng cầu: Căn cứ vào kinh nghiệm lâm sàng, vào những nghiên
cứu ngẫu nhiên và những khuyến cáo về truyền các sản phẩm của máu cho BN nặng,
chúng tôi chỉ truyền khối hồng cầu cho những BN có Hb<7g%. Ngoại trừ những trường
hợp nghi ngờ BN đồng thời có sốc mất máu hoặc đang có thiếu máu cơ tim.
Ủng hộ cho chiến lược hạn chế truyền máu (mục tiêu Hb.7g%) được đúc kết từ những
bằng chứng trực tiếp và gián tiếp của những nghiên cứu ngẫu nhiên trên BN bị sốc NT:
• Một nghiên cứu ngẫu nhiên đa trung tâm trên 998 BN bị sốc NT báo cáo không có
khác biệt về tỷ lệ tử vong vào ngày thứ 28 giữa những BN được truyền máu khi Hb<7g
% (chiến lược hạn chế) và những BN được truyền máu khi Hb<9g5 (chiến lược tự do)
(41). Chiến lược hạn chế truyền máu làm giảm 50% lượng máu truyền (1545 so với
3088) mà không có bất cứ tác dụng bất lợi nào lên biến cố thiếu máu cục bộ (7 so với
8%).
• Số liệu từ những nghiên cứu EGDT có truyền hồng cầu khối trong quy trình điều trị BN
nhiễm trùng nặng, còn mâu thuẫn. Trong khi một nghiên cứu báo cáo ban đầu về hiệu
quả cải thiện tỷ lệ tử vong trong quy trình EGDT có truyền máu để Ht>30% (Hb 10g%)
(17) thì 2 nghiên cứu có thiết kế tương tự công bố sau đó nói rằng không có lợi ích nào
từ chiến lược này (18, 19). Những nghiên cứu này sẽ được thảo luận dưới đây. (Đọc
“Điều trị theo phác đồ” dưới đây).
Củng cố thêm cho chiến lược hạn chế truyền máu ở BN bị sốc NT là đồng thuận giữa
các chuyên gia rằng việc truyền máu để đạt mục tiêu Hb>7g% cũng là mức lựa chọn


đối với BN nặng không bị NT (42, 44). Truyền máu cho BN nặng sẽ được bàn tỷ mỷ
riêng. (Tham khảo "Use of blood products in the critically ill", section on 'Red blood

cells'.)
Những mục tiêu của hồi sức ban đầu: Mục tiêu của hồi sức truyền dịch là sớm khôi
phục lại tưới máu nhằm ngăn hoặc hạn chế suy đa tạng cũng như giảm tỷ lệ tử vong.
Thuật ngữ “Điều trị định hướng mục tiêu sớm” (EGDT) là nói đến truyền dịch trong vòng
6 giờ đầu tiên sau sốc trong đó dùng những mục tiêu sinh lý làm định hướng cho hồi
sức truyền dịch. EGDT đã được chấp nhận rộng rãi trong lâm sàng, tuy nhiên các mục
tiêu tối ưu thì vẫn chưa xác định được.
Những mục tiêu của điều trị định hướng sớm:
Trong điều trị định hướng
mục tiêu sớm, mặc dù bằng chứng chưa thống nhất, chúng tôi vẫn gợi ý khi hồi sức
truyền dịch cho BN bị nhiễm trùng nặng nên theo dõi các thông số sau đây:
● HAĐM trung bình (MAP ≥ 65mmHg (MAP = [(2 x HAT trương) + HATT]/3) (calculator
1)
● Lưu lượng nước tiểu ≥ 0,5ml/kg/giờ
● Các thông số tĩnh hoặc động dự báo đáp ứng truyền dịch ví dụ ALTMTT 8-12mmHg
nếu có sẵn ven TT (đo tĩnh), hoặc thay đổi HA hiệu số (Pulse pressure)tại động mạch
quay theo nhịp hô hấp đo động)
● Bão hòa ô xy máu tĩnh mạch trung tâm (TM chủ trên) (ScvO2>70%) (nếu có ven trung
tâm), hoặc bão hòa ô xy máu TM trộn (SvO2 >65% (nếu có catherter động mạch phổi).
Phải coi độ thanh thải Lactate là một mục tiêu cần theo dõi ở BN nhiễm trùng nặng để
đảm bảo điều trị tạo ra xu hướng thanh thải thích đáng. Hiện nay trên thị trường đã có
sẵn những bộ xét nghiệm tại chỗ mới có thể giúp bác sĩ định lượng Lactate nhanh ngay
tại giường (45-47).
(Những) mục tiêu tối ưu của EGDT còn chưa rõ. Có bằng chứng mâu thuẫn về giá trị
của việc đo những thông số như CVP hay ScVO2 vốn cần phải đặt ven trung tâm (1719, 48). Thêm vào đó khả năng bao quát của phương pháp tiếp cận mục tiêu chuẩn đối
với các cơ sở có nguồn lực khác nhau (cả giầu và nghèo) là chưa biết. Chúng tôi chọn
theo dõi MAP và lưu lượng nước tiểu làm mục tiêu chung vốn có thể dễ dàng đo được
trên mọi BN nhiễm trùng nặng, theo dõi bổ xung thêm CVP và/hoặc ScVO2 ở những
BN cần đặt catheter trung tâm. Cách tiếp cận này hơi khác một chút so với những
khuyến cáo của Chiến dịch sống sót qua nhiễm trùng nặng vốn khuyến cáo đặt catheter

trung tâm để đo CVP/ScvO2 cho mọi BN nhiễm trùng nặng, cùng với theo dõi MAP và
lưu lượng nước tiểu (6). Tuy nhiên những khuyến cáo trên được đưa ra trước khi kết
quả của 3 nghiên cứu ngẫu nhiên lớn (ProCESS, ARISE, ProMISe) được công bố,
chứng minh không có lợi ích nào về phương diện tỷ lệ tử vong so với cách tiếp cận dựa
trên cơ sở EGDT [18,19,48,49].


Bằng chứng ủng hộ cho các mục tiêu của EGDT được mô tả dưới đây:
● CVP, MAP và lưu lượng nước tiểu: CVP 8 đến 12 mmHg, MAP ≥65 mmHg
(calculator 1), và lưu lượng nước tiểu ≥0.5 mL/kg là những mục tiêu thông thường của
EGDT trong thực hành lâm sàng. Các mục tiêu này được đúc kết từ kinh nghiệm lâm
sàng và được đánh giá trong một nghiên cứu ngẫu nhiên đơn lẻ có kèm hoặc không
kèm theo ScvO2 [17]. Chúng không được so sánh với nhau và cũng không được chứng
minh rằng ưu việt hơn bất cứ mục tiêu hay đánh giá lâm sàng nào khác.
Mức MAP, CVP và lưu lượng nước tiểu nào là tối ưu vẫn chưa biết. Một nghiên cứu
chia ngẫu nhiên các BN điều trị với mục tiêu MAP 65-70 mmHg (mục tiêu MAP thấp) và
MAP 80-85 mmHg (mục tiêu MAP cao) báo cáo rằng không có lợi ích nào về tỷ lệ tử
vong khi đặt mục tiêu MAP cao hơn (50, 51). Những BN có MAP cao hơn có tỷ lệ biến
cố rung nhĩ cao hơn (7 so với 3%) gợi ý rằng đặt mục tiêu MAP>80mmHg là tiềm ẩn
bất lợi.
●ScvO2:
Bằng chứng từ những nghiên cứu ngẫu nhiên đánh giá giá trị của ScvO2
cho các kết quả lẫn lộn. Trong khi một nghiên cứu trên những BN vị sốc NT báo cáo
rằng tỷ lệ tử vong cải thiện khi đặt mục tiêu ScvO2 >70% trong điều trị theo phác đồ, thì
những nghiên cứu công bố sau đó (ProCESS, ARISE, ProMISe) lại không thấy có lợi
ích nào về tỷ lệ tử vong [17-19,48]. (Tham khảo 'Điều trị theo phác đồ' dưới đây.)
● Thanh thải Lactate:
Mặc dù tần xuất tối ưu vẫn chưa biết, nhưng chúng tôi định
lượng Lactate huyết tương 6h/lần như một mục tiêu thêm vào EGDT trong điều trị BN
nhiễm trùng nặng cho đến khi Lactate đã giảm hẳn.

Độ thanh thải Lactate được định nghĩa là tỷ lệ: Lactate ban đầu – Lactate sau 2
giờ/Lactate ban đầu x 100. Độ thanh thải Lactate và mức độ thay đổi của nó trong 12
giờ đầu tiên sau khi bắt đầu hồi sức được đánh giá là chỉ dấu tiềm năng cho biết hiệu
quả điều trị (52, 53). Một nghiên cứu chia ngẫu nhiên hồi sức 300 BN bị nhiễm trùng
nặng theo mục tiêu hoặc đạt thanh thải Lactate >10% hoặc đạt ScvO2>70% (ngoài sự
khác biệt về mục tiêu nêu trên, phác đồ hồi sức bao gồm các mục tiêu khác như MAP,
CVP và lưu lượng nước tiểu là như nhau) [52]. Kết quả là không thấy sự khác biệt nào
về tỷ lệ tử vong nội trú, thời gian nằm viện, số ngày không phải thở máy hay biến cố
suy đa tạng, điều này gợi ý rằng độ thanh thải Lactate có thể là một tiêu chuẩn chấp
nhận được thay cho ScvO2.
Sau khi đã khôi phục được tưới máu, Lactate lại là một chỉ dấu tồi đối với tưới máu tổ
chức (54). Như thế, giá trị Lactate nói chung là vô ích nếu tưới máu đã được khôi phục,
trừ một ngoại lệ là nếu thấy Lactate tăng trở lại thì nên đánh giá lại tình trạng tưới máu.
(Tham khảo "Venous blood gases and other alternatives to arterial blood gases".)
● Những thông số khác: Một số chỉ số động đang được nghiên cứu tiềm năng làm
mục tiêu định hướng cho truyền dịch trong nhiễm trùng nặng. Thay đổi đường kính TM
chủ trên theo hô hấp, huyết áp hiệu số (pulse pressure) ở động mạch quay, tốc độ đỉnh
dòng chảy máu động mạch chủ, và tốc độ dòng chảy máu ĐM cánh tay, đang được


xem là những thông số huyết động động, còn CVP, MAP, ScvO2 và áp lực ĐM phổi bít
được xem là những thông số huyết động tĩnh (55, 56). Ngày càng có nhiều bằng chứng
rằng các thông số huyết động động tiên lượng chính xác hơn thông số huyết động tĩnh
về đáp ứng truyền dịch ở những BN có nhịp xoang, thở máy với thể tích khí lưu thông
(VT) thích hợp (20, 57, 58). Với những BN tự thở hoặc tim loạn nhịp, thì lưu lượng tim
tăng lên (đo bằng siêu âm tim, phân tích sóng động mạch hoặc đo qua catheter ĐM
phổi) khi làm thủ thuật nâng cao chân, là một yếu tố tiên lượng nhạy và đặc hiệu về đáp
ứng truyền dịch (59). Cần có những nghiên cứu ngẫu nhiên lớn về tính hiệu quả của
các thông số huyết động động trong việc đánh giá đáp ứng truyền dịch trước khi đưa
nó vào áp dụng thường quy cho kiểm soát nhiễm trùng nặng.

Điều trị theo phác đồ:
Những phác đồ đặt mục tiêu là tổ hợp của các mục
tiêu sinh lý để định hướng cho truyền dịch ở BN nhiễm trùng nặng và sốc NT, là phổ
biến [17-19, 48, 49, 60-62]. Điển hình là những phác đồ kết hợp các mục tiêu của
EGDT (ScvO2, CVP, MAP - calculator 1, lưu lượng nước tiểu và Lactate) để kiểm soát
truyền dịch cùng với dùng kháng sinh sớm, cả hai trong phạm vi 6 giờ đầu sau sốc.
Bằng chứng về giá trị của kiểu điều trị nhiễm trùng nặng theo phác đồ này còn mâu
thuẫn [17-19,48,49,62-64]:
● Một nghiên cứu đơn trung tâm trên 263 BN sốc NT, so sánh một phác đồ đặt mục tiêu
ScvO2 ≥70%, CVP 8 đến12 mmHg, MAP ≥65 mmHg, và lưu lượng nước tiểu ≥0.5
mL/kg/giờ, với cách điều trị truyền thống vốn chỉ đặt mục tiêu là CVP, MAP và lưu
lượng nước tiểu [17]. Cả hai nhóm đều bắt đầu điều trị (bao gồm cả dùng kháng sinh)
trong vòng 6h đầu sau khi BN đến. Tỷ lệ tử vong ở nhóm sử dụng cả 4 mục tiêu thấp
hơn (31 so với 47%) gợi ý rằng đặt mục tiêu lên cả ScvO2, CVP, MAP và lưu lượng
nước tiểu là một chiến lược ưu việt. Điểu nhấn mạnh đặc biệt trong nghiên cứu này là
truyền hồng cầu khối (để ht>30%) và dùng Dobutamine để đạt mục tiêu ScvO2. Thêm
vào đó, những kết quả của nghiên cứu này có thể không được coi là phổ biến vì đưa
một lượng lớn BN có tiền sử bệnh lý gan và tim thành đối tượng nghiên cứu có thể tiềm
ẩn làm sai số kết quả điều trị khả quan này.
● Một nghiên cứu đa trung tâm (ProCESS) trên 1341 BN sốc NT báo cáo không có lợi
ích nào vể tỷ lệ tử vong khi điều trị theo phác đồ [18]. Một phác đồ điều trị sử dụng các
mục tiêu của EGDT (ScvO2, CVP, MAP và lưu lượng nước tiểu - EGDT theo phác đồ có đặt ven TMTT) đem so sánh với một phác đồ mà ở đó chỉ sử dụng một số trong số
các mục tiêu của EGDT (MAP, lưu lượng nước tiểu – điều trị theo phác đồ tiêu chuẩn –
không phải đặt ven TMTT), đồng thời so sánh với cách điều trị thông thường (không sử
dụng phác đồ để định hướng truyền dịch). Không thấy có khác biệt về tỷ lệ tử vong
ngày thứ 60 giữa các nhóm (21 so với 18 và 19%).
Hai nghiên cứu ngẫu nhiên, đa trung tâm có thiết kế tương tự, nghiên cứu 1600 (nghiên
cứu ARISE) và 2160 (nghiên cứu ProMISe) bệnh nhân sốc NT, cũng báo cáo không
thấy có lợi ích nào về tỷ lệ tử vong nhờ EGDT [19,48]. Trong nghiên cứu ARISE, cách
điều trị thông thường có tỷ lệ tử vong ngày thứ 90 là 19% cũng tương tự với nhóm BN

được được điều trị kiểu EGDT với những mục tiêu đã nêu trong các nghiên cứu trước


đó [19]. Tương tự, ở nghiên cứu ProMISe, tỷ lệ tử vong ngày thứ 90 không có khác biệt
(29%) giữa nhóm điều trị kiểu EGDT và nhóm điều trị kiểu thông thường [48].
Một cách lý giải cho những kết quả rõ ràng là âm tính ở 3 nghiên cứu nói trên có thể là
việc đặt catheter TMTT phổ biến (>50%) ở những BN được điều trị theo phác đồ tiêu
chuẩn và theo cách thông thường; thì có vẻ CVP và ScvO2 cũng đã được theo dõi và
được đặt thành mục tiêu ở những BN này. Không thấy ích lợi của EGDT (âm tính) cũng
có thể do kết quả chung cuộc ở những nghiên cứu này tốt hơn, có thể, nhờ dùng kháng
sinh sớm (70-100% được dùng trước khi được ngẫu nhiên hóa) ở tất cả các nhóm, và
nhờ thực hành lâm sàng được cải thiện vì các bác sĩ được đào tạo rất tốt tại các trung
tâm đào tạo đặc biệt trong giai đoạn tấn công của chiến dịch đào tạo và kiểm soát
nhiễm trùng nặng.
Thời điểm và thời gian: Truyền dịch sớm dường như quan trọng hơn so với lượng
hay loại dịch truyền trong việc làm giảm tỷ lệ tử vong do nhiễm trùng nặng. Dựa trên
bằng chứng từ những nghiên cứu ngẫu nhiên và phân tích tổng hợp (meta-analyses),
chúng tôi nghiêng về việc bắt đầu hồi sức truyền dịch trong vòng 6h sau khi BN đến.
Khi đạt được các mục tiêu hồi sức và khôi phục được tưới máu, có thể giảm hoặc dừng
truyền dịch, và đôi khi còn cho BN lợi tiểu nếu thấy cần thiết. Giải quyết nhiễm trùng
nặng hay sốc NT có thể chỉ mất vài giờ, nhưng cũng có thể kéo dài hàng ngày thậm chí
hàng tuần.
Một phân tích tổng hợp năm 2008, phân tích các nghiên cứu ngẫu nhiên về việc bắt
đầu hồi sức hướng theo các mục tiêu sinh lý đặc thù đã báo cáo rằng, khi so với cách
điều trị tiêu chuẩn, chỉ có những nghiên cứu nào việc hồi sức bắt đầu trong vòng 24h
sau khi BN đến mới có cải thiện vể tỷ lệ tử vong (39 so với 57%, tỷ số chênh 0,5,
khoảng tin cậy CI 95% 0,37-0,69) [65]. Ngược lại, phân tích những nghiên cứu bắt đầu
hồi sức 24h sau khi đến không thấy có khác biệt về tỷ lệ tử vong (64 so với 58% của
hồi sức tiêu chuẩn, tỷ số chênh 1.16, khoảng tin cậy 95% 0,60-2,22).
Có hai khả năng có thể xảy ra sau những can thiệp mô tả ở trên:

● Tưới máu không thích đáng: Dù đã điều trị tích cực nhưng BN có thể vẫn bị tụt HA
dai dẳng và tiến triển thành suy tạng. Khi đó cần phải đánh giá lại tính hợp lý của
những biện pháp điều trị đã thực hiện, chế độ kháng sinh và kiểm soát ổ nhiễm trùng,
đồng thời xem lại tính chính xác của chẩn đoán và khả năng có những biến chứng
không mong muốn hay bệnh kèm theo.
● Tưới máu thích đáng: Những BN đáp ứng tốt với điều trị phải giảm tốc độ truyền
dịch hoặc ngừng truyền, và cai thuốc vận mạch. Cần phải tiếp tục theo dõi sát sao BN
cả về lâm sàng lẫn xét nghiệm. Việc theo dõi bao gồm HA, Lactate động mạch, lưu
lượng nước tiểu, Creatinine, tiểu cầu, điểm Glasgow, Bilirubine máu, men gan, ô xy (ví
dụ PaO2, bão hòa ô xy), và chức năng ruột (bảng 4). Phải đánh giá lại nếu thấy bất cứ
thông số nào nói trên tồi đi hoặc không cải thiện thêm.
KIỂM SOÁT Ổ NHIỄM TRÙNG


Cốt lõi là phải cố tìm cho được và xử lý (những) ổ nhiễm trùng nguyên phát [66-68].
Đây mới là can thiệp điều trị căn nguyên, còn phần lớn những can thiệp điều trị khác
chỉ đơn thuần là hỗ trợ. Phải cho kháng sinh trong vòng 6h đầu tiên sau khi BN đến
khám hoặc sớm hơn.
Xác định ổ nhiễm trùng: Hỏi bệnh và thăm khám kỹ càng có thể đem lại những manh
mối về nguồn nhiễm khuẩn và giúp định hướng thăm dò vi khuẩn học (table 5). Ví dụ,
nhiễm trùng nặng xuất hiện sau chấn thương hoặc phẫu thuật thường do nhiễm khuẩn
vết mổ hoặc tại vị trí chấn thương. Sonde bàng quang hay catheter TM làm tăng khả
năng chúng trở thành ổ nhiễm trùng.
Nhuộm Gram bệnh phẩm lấy ở các vị trí nghi ngờ NT có thể đem lại những manh mối
sớm về nguyên nhân gây nhiễm trùng trong khi đợi kết quả nuôi cấy. Ví dụ nên xét
nghiệm thường quy nước tiểu bằng que thử để tìm men Esterasa của bạch cầu (hiện
diện của BC), nhuộm Gram và cấy; một ổ NT trong ổ bụng sau mổ nên dùng siêu âm
hoặc điện quang dẫn đường để chọc dò qua da lấy bệnh phẩm.
Cần phải lấy máu từ 2 vị trí TM khác nhau rồi cấy trong bình cấy tiêu chuẩn (hiếu khí và
kỵ khí). Những BN có catheter TM, mẫu máu cấy phải lấy cả ở catheter và ở một TM

khác [6]. (Đọc phần " Cấy máu để phát hiện nhiễm khuẩn huyết".)
Nếu nghi ngờ nhiễm Candida hoặc Aspergillus tạng, làm xét nghiệm máu tìm 1.3 betaD-glucan, Galactomannan và các kháng thể kháng mannan, nếu có, có thể đem về
bằng chứng sớm của nhiễm nấm [6]. Những hạn chế của các xét nghiệm này cũng như
vai trò của chúng trong chẩn đoán nhiễm nấm sẽ được bàn riêng. (Tham khảo "Clinical
manifestations and diagnosis of candidemia and invasive candidiasis in adults", section
on 'Non-culture methods' và "Diagnosis of invasive aspergillosis", section on
'Galactomannan antigen detection' và "Diagnosis of invasive aspergillosis", section on
'Beta-D-glucan assay'.)
Không có một xét nghiệm đơn lẻ nào lại khẳng định ngay lập tức được chẩn đoán trong
nhiễm trùng nặng hay sốc NT. Tuy vậy người ta đang nghiên cứu một số XN tìm các
dấu vết của nhiễm khuẩn tiến triển [3]:
● Tăng Procalcitonie máu trong nhiễm khuẩn và nhiễm trùng nặng [69-71]. Mặc dù vậy,
một phân tích tổng hợp phân tích 18 nghiên cứu phát hiện ra Procalcitonin không phân
biệt được rõ ràng phản ứng viêm toàn thể là do nhiễm trùng hay không do nhiễm trùng
(độ nhạy 71% và độ đặc hiệu 71%) [70]. Một nghiên cứu ngẫu nhiên bổ xung và một
phân tích tổng hợp khác cũng nhận thấy sử dụng những quy trình lâm sàng dựa vào
định lượng Procalcitonin không ảnh hưởng đến tỷ lệ tử vong hay thời gian điều trị
kháng sinh [72,73].
● Nồng độ hòa tan trong huyết tương của TREM-1 (thụ cảm kích hoạt trên các tế bào
tủy sống), một thành viên trong đại gia đình Immunoglobulin vốn điều chỉnh tăng đặc
hiệu với sự hiện diện của các sản phẩm từ vi khuẩn, tăng cao trên những BN bị nhiễm
trùng nặng [74-76]. Trong một nghiên cứu nhỏ, tăng nồng độ TREM-1 có giá trị chẩn


đoán nhiễm khuẩn, cả về độ nhạy lẫn độ đặc hiệu (lần lượt là 96 và 89%) [ 74]. Tuy
nhiên, một nghiên cứu đám đông, tiến cứu, thực hiện sau đó lại nhận thấy tăng nồng độ
TREM-1 dự đoán nhiễm trùng chỉ với độ nhạy và độ đặc hiệu lần lượt là 53 và 86%
[77]. Theo dõi một loạt xét nghiệm TREM-1 có thể cũng đem thêm thông tin chẩn đoán
ở những BN đã bị nhiễm trùng nặng [75,76].
● Tăng CD64 trong các bạch cầu đa nhân thể hiện sự hoạt hóa tế bào, được chứng

minh là xuất hiện ở những BN bị nhiễm trùng nặng [78,79]. Trong một nghiên cứu đám
đông, tiến cứu trên 300 BN nặng liền nhau, tăng CD4 dự đoán nhiễm trùng với độ nhạy
84% và độ đặc hiệu 95% [77]. Ở nghiên cứu này độ nhạy và độ đặc hiệu của tăng CD4
cao hơn so với tăng Procalcitonin hay TREM-1.
Kết hợp định lượng Procalcitonin, TREM-1 và đếm CD64 dường như hơn hẳn việc xét
nghiệm đơn lẻ bất cứ thứ nào trong số này. Tuy nhiên đánh giá tính hiệu quả lâm sàng
của những dấu ấn sinh học như vậy vẫn còn sớm và chỉ nên coi đây là bước đầu.
Trong khi chờ những nghiên cứu lâm sàng nữa được thực hiện, chúng tôi không đề
xuất xét nghiệm thường quy những dấu ấn sinh học nói trên để chẩn đoán nhiễm trùng.
Loại bỏ nhiễm trùng:
Điều trị ngay lập tức và hiệu quả nhiễm trùng tiến triển là
chìa khóa thành công của điều trị nhiễm trùng và sốc NT [6]. Phải kiểm soát ổ nhiễm
trùng (thực hiện những biện pháp cơ học nhằm loại bỏ ổ bội nhiễm và làm sạch hoặc
xử lý vi khuẩn gây bệnh cùng tình trạng nhiễm trùng) vì những ổ không được dẫn lưu
có thể không đáp ứng với kháng sinh đơn thuần (table 2). Ví dụ, những dị vật bị nhiễm
trùng tiềm tàng (như các dụng cụ đưa vào lòng mạch) phải lấy bỏ khi có thể, và các ổ
áp xe phải được mổ hoặc chọc dò dẫn lưu qua da. Một số BN đòi hỏi phải cắt lọc phần
mềm rộng rãi hoặc cắt cụt chi; một số ca viêm đại tràng bùng phát nặng, do Clostridium
khó điều trị có thể phải tiến hành cắt đại tràng [80].
Chế độ kháng sinh:
Phải dùng kháng sinh TM trong vòng 6h đầu hoặc sớm hơn
(ví dụ trong vòng 1h) sau khi đã thực hiện cấy khuẩn đầy đủ, dùng kháng sinh sớm làm
giảm tỷ lệ tử vong [4,81]. Việc chọn lựa kháng sinh có thể phức tạp và phải quan tâm
đến tiền sử của BN (ví dụ các kháng sinh đang dùng [82]), bệnh kèm theo, hoàn cảnh
lâm sàng (ví dụ nhiễm trùng cộng đồng hay nhiễm trùng bệnh viện), kết quả nhuộm
Gram và kiểu hình kháng kháng sinh của bệnh viện [4,83,84].
Dùng kháng sinh không hợp lý (nghĩa là kháng sinh điều trị sau đó mới biết là bị kháng
qua kháng sinh đồ) liên quan đến kết quả điều trị tồi [85-91]. Kết quả tồi cũng liên quan
với điều trị kháng sinh chậm trễ, thậm chí chậm rất ít (ví dụ 1h).
● Một nghiên cứu đám đông, tiến cứu trên 2124 BN đã chứng minh rằng lựa chọn

kháng sinh không hợp lý hay xảy ra một cách đáng ngạc nhiên (32%) [88]. Tỷ lệ tử
vong tăng đáng kể ở những BN này so với những BN được cho kháng sinh hợp lý (34
so với 18%).
● Một phân tích hồi cứu 2731 BN bị sốc NT cho thấy thời điểm bắt đầu dùng kháng sinh
hợp lý là yếu tố tiên lượng tỷ lệ tử vong tốt nhất [89].


Khi mầm bệnh hoặc ổ nhiễm trùng không rõ ràng từ đầu, chúng tôi nghiêng về dùng
kháng sinh phổ rộng có thể phủ trực tiếp cả vi khuẩn Gram âm và Gram dương. Không
có nhiều những khuyến cáo về lựa chọn kháng sinh ban đầu hoặc theo kinh nghiệm đối
với BN sốc NT.
Nhiễm trùng do tụ cầu vàng không được điều trị sớm làm tăng đáng kể biến chứng [ 92].
Ngày càng thấy nhiều tụ cầu vàng kháng Methicillin (MRSA) là nguyên nhân gây nhiễm
trùng nặng, không chỉ ở BN nội trú mà còn cả ở những cá thể sống trong cộng đồng mà
trước đó không hề có nhập viện [93,94]. Vì những lý do trên, chúng tôi khuyến cáo
những BN nặng đến với tình trạng nhiễm trùng nặng mà không rõ nguyên nhân gây
bệnh, nên dùng Vancomycin tĩnh mạch ngay (liều điều chỉnh theo chức năng thận) cho
đến khi loại trừ khả năng nhiễm MRSA. Những thuốc có thể thay cho Vancomycin (ví
dụ Daptomycin đối với MRSA ngoài phổi, Linezolid, Ceftaroline) nên cân nhắc cho
những BN bị tái phát hoặc bị MRSA cực độc, hay có chống chỉ định với Vancomycin.
Những thuốc này sẽ được bàn riêng. (Tham khảo "Methicillin-resistant Staphylococcus
aureus (MRSA) in adults: Treatment of bacteremia", section on 'Bacteremia due to
MRSA' và "Treatment of hospital-acquired and ventilator-associated pneumonia in
adults", section on 'Methicillin-resistant Staphylococcus aureus'.)
Trong thực hành, nếu mầm bệnh không có vẻ là Pseudomonas thì chúng tôi hay kết
hợp Vancomycin với một trong các kháng sinh sau:
● Cephalosporin, thế hệ 3 (ví dụ, ceftriaxone hoặc cefotaxime) hoặc thế hệ 4
(cefepime), hoặc
● Ức chế Beta-lactam/beta-lactamase (ví dụ, piperacillin-tazobactam, ticarcillinclavulanate), hoặc
● Carbapenem (ví dụ, imipenem hay meropenem)

Ngược lại, nếu mầm bệnh có thể là Pseudomonas thì chúng tôi thường kết hợp
Vancomycin với hai trong số các kháng sinh sau: (Xem "Những nguyên tắc dùng kháng
sinh trong nhiễm khuẩn do Pseudomonas"):
● Cephalosporin nhạy với Pseudomonas (ví dụ, ceftazidime, cefepime), hoặc
● Carbapenem nhạy với Pseudomonas (ví dụ, imipenem, meropenem), hoặc
● Ức chế beta-lactam/beta-lactamase nhạy với Pseudomonas (ví dụ, piperacillintazobactam, ticarcillin-clavulanate), hoặc
● Fluoroquinolone có hoạt tính tốt với Pseudomonas (ví dụ, ciprofloxacin), hoặc
● Aminoglycoside (ví dụ, gentamicin, amikacin), hoặc
● Monobactam (ví dụ, aztreonam)


Nên tránh chọn 2 kháng sinh thuộc cùng một nhóm, ví dụ cả hai cùng nhóm betalactams. Chúng tôi nhấn mạnh tầm quan trọng của việc cân nhắc những kiểu dễ bị
kháng tại cơ sở khi chọn kháng sinh điều trị theo kinh nghiệm.
Sau khi có kết quả cấy khuẩn và kháng sinh đồ, chúng tôi khuyến cáo rằng việc điều trị
kháng sinh phải tuỳ theo loại mầm bệnh và độ nhạy của nó ngay cả khi lâm sàng đã có
cải thiện với chế độ kháng sinh ban đầu. Các loại vi khuẩn Gram (-) có truyền thống
được điều trị bằng 2 loại kháng sinh thuộc hai nhóm khác nhau. Tuy nhiên một loạt các
nghiên cứu lâm sàng và hai nghiên cứu phân tích tổng hợp không chứng minh được
tính ưu việt của việc kết hợp kháng sinh so với dùng Cephalosporine thế hệ 3 hoặc
Carbapenem đơn trị liệu [88,95-99]. Hơn nữa một phân tích tổng hợp còn nhận thấy kết
hợp 2 loại kháng sinh trong đó có Aminoglucoside, liên quan đến tăng biến cố bị tác
dụng phụ (độc thận) [98,99]. Vì lý do này chúng tôi khuyến cáo với BN bị nhiễm khuẩn
Gram (-), chỉ dùng kháng sinh đơn trị liệu bằng loại đã được chứng minh là có hiệu quả
và độc tính thận ít nhất trừ những trường hợp có giảm bạch cầu hạt và BN bị nhiễm
hoặc nghi ngờ nhiễm Pseudomonas [4,97]. (Xem "Nhiễm khuẩn huyếtvà viêm nội tâm
mạc do Pseudomonas” và "Những nguyên tắc điều trị kháng sinh đối với nhiễm khuẩn
Pseudomonas".)
Dù chọn chế độ kháng sinh nào, BN cũng phải được theo dõi sát về độc tính, bằng
chứng có đáp ứng và tiến triển bội nhiễm vi khuẩn bệnh viện [100]. Không có nghiên
cứu ngẫu nhiên có kiểm chứng nào về tính an toàn của chế độ điều trị kháng sinh

xuống thang ở BN người lớn bị nhiễm trùng nặng hay sốc NT được công bố [101]. Thời
gian điều trị tiêu chuẩn từ 7-10 ngày, điều trị kéo dài hơn có thể hợp lý ở những BN có
đáp ứng lâm sàng chậm, ổ NT không thể dẫn lưu được hoặc những người có thiếu hụt
miễn dịch [4]. Ở những BN có giảm bạch cầu hạt, cần tiếp tục dùng kháng sinh đến khi
tình trạng giảm bạch cầu hạt được giải quyết hoặc đến khi kết thúc lộ trình kháng sinh
đã định trước tùy thuộc điều kiện nào đến sau. Với những BN không có giảm bạch cầu
hạt và nhiễm trùng đã thực sự bị loại bỏ, cần dừng kháng sinh để hạn chế khuẩn lạc
hoặc nhiễm trùng bởi những vi khuẩn kháng thuốc hay bội nhiễm mầm bệnh khác.
Điều trị kháng nấm:
Nhiễm nấm tạng đôi khi gây rắc rối cho những BN nặng
không có giảm bạch cầu hạt nhất là khi có những yếu tố nguy cơ sau: phẫu thuật, nuôi
dưỡng tĩnh mạch, điều trị kháng sinh kéo dài, sốc NT hoặc có khuẩn lạc Candida spp ở
nhiều nơi. Tuy nhiên các nghiên cứu không cổ súy cho việc dùng thuốc kháng nấm
thường quy theo kinh nghiệm cho nhóm BN này. Một số cách điều trị kháng nầm theo
kinh nghiệm đã được nghiên cứu:
● Phân tích tổng hợp 22 nghiên cứu (phần lớn là so sánh Fluconazole với giả dược,
nhưng cũng có nghiên cứu dùng Ketoconazole, Aniduladungin, Caspofungin,
Micafungin và Amphotericin B), thấy điều trị kháng nấm theo kinh nghiệm không đặt
mục tiêu, có thể làm giảm khuẩn lạc nấm và nguy cơ nhiễm nấm tạng, nhưng không
giảm tỷ lệ tử vong chung [102].


● Một nghiên cứu những BN nặng thở máy tối thiểu 5 ngày, thấy điều trị kháng nấm
theo kinh nghiệm (phần lớn là dùng Fluconazole) không đi kèm với giảm nguy cơ tử
vong hay giảm tái phát nhiễm Candida tạng [103].
● Trong một nghiên cứu ngẫu nhiên đa trung tâm (EMPIRICUS) trên 260 BN nặng
không có giảm bạch cầu hạt, có khuẩn lạc Candida ở nhiều nơi, có suy đa tạng và bị
bội nhiễm từ ICU, điều trị theo kinh nghiệm bằng Micafungin trong 14 ngày không làm
cải thiện số sống sót vào ngày thứ 28 mà không còn nhiễm trùng, nhưng làm giảm tỷ lệ
nhiễm nấm mới [104].

Như vậy điều trị thường quy kháng nầm theo kinh nghiệm thường không đảm bảo được
ở những BN nặng không có giảm bạch cầu hạt.
ĐIỀU TRỊ BỔ XUNG
Glucocorticoid đã được nghiên cứu từ lâu như một thuốc dùng trong nhiễm trùng nặng
vì mầm bệnh của nhiễm trùng can dự vào đáp ứng viêm mạnh, tiềm ẩn có hại với vật
chủ. Bằng chứng từ những nghiên cứu ngẫu nhiên về điều trị Corticosteroid dường như
có lợi nhất trên những BN bị sốc NT nặng (được định nghĩa là có HATT<90mmHg)
không đáp ứng với hồi sức truyền dịch thích đáng và thuốc vận mạch. Cần các số liệu
từ những nghiên cứu lâm sàng đang tiến hành để khẳng định ích lợi này. Chủ đề này sẽ
được bàn cụ thể riêng. (Xem "Liệu pháp Glucocorticoid trong điều trị sốc NT".)
Dinh dưỡng:
Hỗ trợ dinh dưỡng đã được đồng thuận là cải thiện kết quả điều trị,
như cân nặng hay khối cơ bắp tay, trên những BN nặng. Tuy vậy không chắc là hỗ trợ
dinh dưỡng cải thiện những kết quả lâm sàng quan trọng (ví dụ thời gian thở máy, thời
gian nằm viện, tỷ lệ tử vong), hay liệu có vai trò được khẳng định nào của những chất
bổ xung đặc hiệu (ví dụ những chất điều chỉnh miễn dịch) hay không. Những nguyên
tắc hỗ trợ dinh dưỡng BN nhiễm trùng nặng phải tương tự như đối với BN hồi sức và
được nhắc tới trong một bài khác. (Xem "Hỗ trợ dinh dưỡng cho BN hồi sức nặng:
Tổng quan” ).
Dự phòng tắc TM: BN bị nhiễm trùng nặng hoặc sốc NT có nguy cơ tắc TM tăng cao
đến nỗi phải điều trị dự phòng [105], chi tiết về vấn đề này sẽ được bàn riêng. (Xem
"Prevention of venous thromboembolic disease in acutely ill hospitalized medical
adults".)
Điều trị Insulin:
Bệnh nhân nặng thường gặp tăng đường huyết và kháng Insulin
mà không phụ thuộc vào có hay không tiền sử tiểu đường [106]. Dải đường huyết tối
ưu vẫn còn đang tranh cãi. Phần lớn BS đặt mục tiêu đường huyết từ 140-180mg%
(7.7-10 mmol/L). Chủ để này cũng sẽ được bàn riêng. (Xem "Glycemic control and
intensive insulin therapy in critical illness".)
Làm lạnh ngoài cơ thể hay hạ sốt:

Kiểm soát sốt khi bị nhiễm trùng nặng và sốc
NT có những tác dụng và tác hại tiềm tàng, hiệu quả sau khi đo đếm là không chắc
chắn.


Có một nghiên cứu so sánh giữa làm lạnh ngoài cơ thể và không. Làm lạnh ngoài cơ
thể bằng cách hoặc dùng chăn lạnh tự động, hoặc tấm trải có đá và túi đá lạnh, nhằm
đạt được thân nhiệt trung tâm 36.5 đến 37°C trong 48h. Cách này giúp giảm bớt thời
gian kiểm soát sốt mà BN vẫn tránh được phơi nhiễm với tác dụng phụ của thuốc hạ
sốt. Nghiên cứu chỉ định ngẫu nhiên 200 BN sốc NT (phải dùng thuốc vận mạch, an
thần, thở máy) hoặc được áp dụng làm lạnh ngoài cơ thể hoặc không [107]. Những BN
được làm lạnh ngoài cơ thể có tỷ lệ tử vong ngày thứ 14 thấp hơn (19 so với 34%) và
dường như có nhiều BN giảm được 50% liều vận mạch hơn (54 so với 20%) và thoát
sốc trong thời gian nằm ICU nhiều hơn (89% so với 73%). Nghiên cứu này không sử
dụng thuốc hạ sốt.
Mặc dù những kết quả từ nghiên cứu này là khá triển vọng, nhưng chúng tôi vẫn cho
rằng chúng cần phải được khẳng định thêm trước khi áp dụng (làm lạnh ngoài cơ thể)
vào thực hành lâm sàng thường quy. Trong số những hạn chế của nghiên cứu trên,
phải kể đến độ nặng của BN nhóm được làm lạnh ngoài cơ thể có thể thấp hơn (nghĩa
là họ cần liều vận mạch thấp hơn), đây không phải là nghiên cứu mù nên không loại trừ
là có những can thiệp kèm theo, và số sự kiện (nghĩa là số tử vong, số BN giảm được
50% liều vận mạch, số BN thoát sốc) là tương đối ít, làm giảm độ tin cậy về tính chính
xác của những gì được đánh giá. Hơn nữa, các kết quả này gợi ý rằng làm lạnh ngoài
cơ thể thích hợp hơn so với không làm chứ không thể nói nó có thích hợp hơn thuốc hạ
sốt hay không.
Vai trò của thuốc hạ sốt đối với BN nặng cũng không chắc chắn có lợi và sẽ được bàn
riêng. (Xem "Fever in the intensive care unit", section on 'Management'.)
Những liệu pháp đang nghiên cứu: Nhiều liệu pháp đang được nghiên cứu ví dụ
bất hoạt Cytokine và độc tố, siêu lọc, statine và ức chế bê-ta, những liệu pháp này cũng
sẽ được bàn riêng. (Xem "Investigational and ineffective therapies for sepsis".)

THÔNG TIN DÀNH CHO BỆNH NHÂN:
UpToDate cung cấp hai dạng tài liệu đào tạo dành cho BN, dạng “Cơ bản” và “Nâng
cao”. Những phần đào tạo cơ bản cho BN được viết theo cách dễ hiểu, tương đương
mức đọc 5-6, trả lời cho khoảng 4-5 câu hỏi chính mà một BN hay hỏi về một vấn đề
cho trước. Những bài này phù hợp nhất với những BN muốn một cái nhìn tổng quát và
những người thích loại tài liệu ngắn, dễ đọc. Phần đào tạo nâng cao cho BN dài hơn,
chi tiết hơn và cũng uyên thâm hơn. Những bài này được viết ở mức đọc 10-12 và phù
hợp nhất với những BN muốn có thông tin sâu hơn và thoải mái với một số thuật ngữ y
học.
Đây ( />là một số bài đào tạo dành cho BN liên quan đến chủ đề này. Chúng tôi khuyến khích in
hoặc gửi email những chủ đề này cho BN của các bạn. (Các bạn cũng có thể tìm
những bài dành cho BN với các chủ đề khác nhau bằng cách tìm kiếm “patient info”
cộng với (những) từ khóa muốn tìm.


● Những chủ đề cơ bản (xem “Đào tạo cho BN: Nhiễm trùng nặng ở người lớn (cơ
bản)”)
TÓM TẮT VÀ CÁC KHUYẾN CÁO
● Những ưu tiên điều trị đối với BN bị nhiễm trùng nặng và sốc NT là đảm bảo đường
hô hấp, sửa chữa thiếu ô xy, truyền dịch và kháng sinh. Đặt NKQ và thở máy có thể cần
thiết ở một số BN. (Xem 'Những ưu tiên điều trị' và 'Ổn định hô hấp' ở trên.)
● Tính thích đáng của truyền dịch phải được đánh giá ở những BN nghi có nhiễm trùng
nặng và sốc NT. Tụt HA là dấu hiệu kém tưới máu hay gặp nhất. Tuy vậy giảm tưới máu
nặng vẫn có thể xuất hiện mà không có tụt HA đặc biệt là ở giai đoạn sớm của nhiễm
trùng nặng. Những dấu hiệu của giảm tưới máu phải kể đến da nóng do giãn mạch ở
giai đoạn sớm rồi tiến triển thành da lạnh với co mạch ở giai đoạn muộn của nhiễm
trùng, nhịp tim nhanh >90, bồn chồn hoặc thờ ơ, thiểu niệu hoặc vô niệu và toan lactic.
(Xem 'Đánh giá tưới máu' ở trên.)
● Đối với BN nhiễm trùng nặng và sốc NT, để khôi phục tưới máu tổ chức, chúng tôi
khuyến cáo điều trị hàng đầu là truyền dịch chứ không phải là thuốc vận mạch, trợ tim

hay truyền hồng cầu khồi (Mức 1B). Phải bắt đầu truyền dịch sớm nhất có thể, trong
vòng 6h đầu tiên sau khi BN đến viện. Truyền nhanh từng thể tích lớn (bolus) là
phương pháp truyền dịch được lựa chọn và nên lặp lại cho đến khi có HA và tưới máu
tổ chức ở mức chấp nhận được, đến khi chắc chắn đã bị phù phổi, hoặc đến khi không
thấy có đáp ứng truyền dịch nữa. Những thông số vừa nêu phải được đánh giá trước
và sau mỗi lần truyền bolus (xem 'Những can thiệp nhằm khôi phục tưới máu' ở trên.)
● Chúng tôi đề xuất ban đầu nên truyền bằng dung dịch tinh thể hơn là những dung
dịch chứa Albumin (Mức 2B) và khuyến cáo KHÔNG nên dùng dung dịch Starch ưu
trương (Mức 1A). (Xem “Lựa chọn dịch truyền” ở trên và “Điều trị giảm khối lượng tuần
hoàn nặng hoặc sốc giảm thể tích ở BN người lớn”, phần “Lựa chọn dịch thay thế”)
● Với những BN sau khi đã truyền ‘đầy” thể tích trong lòng mạch mà vẫn còn tụt HA,
chúng tôi khuyến cáo dùng thuốc vận mạch (Mức 1B); thuốc được lựa chọn là
Norepinephrine. (Xem “Các thuốc vận mạch” ở trên và “Dùng các thuốc vận mạch và
trợ tim” phần “Lựa chọn thuốc trong sốc NT”.)
● Với những BN bị nhiễm trùng nặng và sốc NT không đáp ứng với truyển dịch và
thuốc vận mạch, những điều trị bổ xung như trợ tim và truyền máu có thể được áp
dụng căn cứ vào đánh giá cá thể. Chúng tôi dành riêng truyền hồng cầu khối cho
những BN có Hb<7g%. (Xem 'Điều trị bổ xung' ở trên và "Sử dụng thuốc vận mạch và
trợ tim", phần viết về 'Lựa chọn thuốc trong sốc NT'.)
● Với phần lớn BN bị nhiễm trùng nặng và sốc NT, chúng tôi đề xuất việc truyền dịch
nên được định hướng theo những mục tiêu cụ thể (điều trị định hướng mục tiêu sớm
EGDT) hơn là truyền dịch không có định hướng mục tiêu. Mục tiêu tối ưu cho truyền
dịch vẫn chưa biết. Phần lớn BN chúng tôi đặt mục tiêu là HATB >65mmHg (calculator


1) và lưu lượng nước tiểu >0,5ml/kg/giờ, kết hợp với theo dõi các thông số tĩnh để xác
định truyền đến đâu là đủ (ví dụ CVP 8-12mmHg) hoặc những thông số động để xem
đáp ứng với truyền dịch (ví dụ những thay đổi theo nhịp hô hấp của HA hiệu số ở ĐM
quay, hay bão hòa ô xy máu TM trung tâm >70%. Thêm vào đó, chúng tôi theo dõi
Lactate máu (ví dụ 6h/lần) cho đến khi có đáp ứng lâm sàng rõ ràng. (Xem “Những mục

tiêu của hồi sức ban đầu” ở trên.)
● Nỗ lực xác định và chẩn đoán ổ nhiễm trùng là cốt yếu. Cần phải nhuộm Gram và cấy
đờm và nước tiểu. Các ổ dịch trong ổ bụng nên chọc dò qua da để lấy mẫu soi cấy. Cấy
máu phải lấy từ 2 vị trí TM khác nhau và từ những dụng cụ dẫn vào lòng mạch, đồng
thời phải cấy cả kỵ khí và hiếu khí. (Xem “Xác định ổ nhiễm trùng” ở trên)
● Phải dùng kháng sinh trong vòng 6h đầu sau khi đến viện mà tốt hơn là ngay sau khi
đã lấy đủ các loại bệnh phẩm thích hợp để soi cấy. Chúng tôi khuyến cáo dùng các loại
kháng sinh phổ rộng khi không thể xác định được nguồn nhiễm trùng (Mức 1B). Dùng
thuốc kháng nấm thường quy không được bảo đảm ở những BN không có giảm bạch
cầu hạt. (Xem “Chế độ kháng sinh” ở trên)
● Những dụng cụ đặt trong lòng mạch nghi ngờ bị nhiễm trùng phải được lấy bỏ (nếu
có thể), các ổ áp xe phải được dẫn lưu, và phải cắt lọc rộng rãi tổ chức phần mềm hoặc
cắt cụt (bảng 2). (Xem “Loại bỏ nhiễm trùng” ở trên)
●Điều trị Glucocorticoid, hỗ trợ dinh dưỡng, kiểm soát đường huyết và những liệu pháp
đang được nghiên cứu là những cân nhắc thêm trong điều trị BN bị nhiễm trùng nặng
hoặc sốc NT. Mỗi phương pháp đều được bàn riêng . (Xem "Glucocorticoid therapy in
septic shock" và "Nutrition support in critically ill patients: An overview" và "Glycemic
control and intensive insulin therapy in critical illness" and "Investigational and
ineffective therapies for sepsis".)
TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Pathogenesis and management of septic shock. Chest 1987; 91:883.
2. Ghosh S, Latimer RD, Gray BM, et al. Endotoxin-induced organ injury. Crit Care
Med 1993; 21:S19.

3. Casserly B, Phillips GS, Schorr C, et al. Lactate measurements in sepsis-induced
tissue hypoperfusion: results from the Surviving Sepsis Campaign database. Crit
Care Med 2015; 43:567.

4. Tang Y, Choi J, Kim D, et al. Clinical predictors of adverse outcome in severe

sepsis patients with lactate 2-4 mM admitted to the hospital. QJM 2015; 108:279.


5. Haas SA, Lange T, Saugel B, et al. Severe hyperlactatemia, lactate clearance
and mortality in unselected critically ill patients. Intensive Care Med 2016;
42:202.

6. Third European Consensus Conference in Intensive Care Medicine. Tissue
hypoxia: How to detect, how to correct, how to prevent. Société de Réanimation
de Langue Française. The American Thoracic Society. European Society of
Intensive Care Medicine. Am J Respir Crit Care Med 1996; 154:1573.

7. Gutierrez G, Palizas F, Doglio G, et al. Gastric intramucosal pH as a therapeutic
index of tissue oxygenation in critically ill patients. Lancet 1992; 339:195.

8. Poeze M, Solberg BC, Greve JW, Ramsay G. Monitoring global volume-related
hemodynamic or regional variables after initial resuscitation: What is a better
predictor of outcome in critically ill septic patients? Crit Care Med 2005; 33:2494.

9. Rivers E, Nguyen B, Havstad S, et al. Early goal-directed therapy in the
treatment of severe sepsis and septic shock. N Engl J Med 2001; 345:1368.

10. ProCESS Investigators, Yealy DM, Kellum JA, et al. A randomized trial of
protocol-based care for early septic shock. N Engl J Med 2014; 370:1683.

11. ARISE Investigators, ANZICS Clinical Trials Group, Peake SL, et al. Goaldirected resuscitation for patients with early septic shock. N Engl J Med 2014;
371:1496.

12. Michard F, Boussat S, Chemla D, et al. Relation between respiratory changes in
arterial pulse pressure and fluid responsiveness in septic patients with acute

circulatory failure. Am J Respir Crit Care Med 2000; 162:134.

13. Walley KR. Use of central venous oxygen saturation to guide therapy. Am J
Respir Crit Care Med 2011; 184:514.

14. Harvey S, Harrison DA, Singer M, et al. Assessment of the clinical effectiveness
of pulmonary artery catheters in management of patients in intensive care (PACMan): a randomised controlled trial. Lancet 2005; 366:472.

15. Richard C, Warszawski J, Anguel N, et al. Early use of the pulmonary artery
catheter and outcomes in patients with shock and acute respiratory distress
syndrome: a randomized controlled trial. JAMA 2003; 290:2713.

16. National Heart, Lung, and Blood Institute Acute Respiratory Distress Syndrome
(ARDS) Clinical Trials Network, Wheeler AP, Bernard GR, et al. Pulmonary-artery


versus central venous catheter to guide treatment of acute lung injury. N Engl J
Med 2006; 354:2213.

17. National Heart, Lung, and Blood Institute Acute Respiratory Distress Syndrome
(ARDS) Clinical Trials Network, Wiedemann HP, Wheeler AP, et al. Comparison
of two fluid-management strategies in acute lung injury. N Engl J Med 2006;
354:2564.

18. Kelm DJ, Perrin JT, Cartin-Ceba R, et al. Fluid overload in patients with severe
sepsis and septic shock treated with early goal-directed therapy is associated
with increased acute need for fluid-related medical interventions and hospital
death. Shock 2015; 43:68.

19. Malbrain ML, Marik PE, Witters I, et al. Fluid overload, de-resuscitation, and

outcomes in critically ill or injured patients: a systematic review with suggestions
for clinical practice. Anaesthesiol Intensive Ther 2014; 46:361.

20. Mitchell KH, Carlbom D, Caldwell E, et al. Volume Overload: Prevalence, Risk
Factors, and Functional Outcome in Survivors of Septic Shock. Ann Am Thorac
Soc 2015; 12:1837.

21. Finfer S, Bellomo R, Boyce N, et al. A comparison of albumin and saline for fluid
resuscitation in the intensive care unit. N Engl J Med 2004; 350:2247.

22. Caironi P, Tognoni G, Masson S, et al. Albumin replacement in patients with
severe sepsis or septic shock. N Engl J Med 2014; 370:1412.

23. Perner A, Haase N, Guttormsen AB, et al. Hydroxyethyl starch 130/0.42 versus
Ringer's acetate in severe sepsis. N Engl J Med 2012; 367:124.

24. Brunkhorst FM, Engel C, Bloos F, et al. Intensive insulin therapy and pentastarch
resuscitation in severe sepsis. N Engl J Med 2008; 358:125.

25. Rochwerg B, Alhazzani W, Sindi A, et al. Fluid resuscitation in sepsis: a
systematic review and network meta-analysis. Ann Intern Med 2014; 161:347.

26. Patel A, Laffan MA, Waheed U, Brett SJ. Randomised trials of human albumin for
adults with sepsis: systematic review and meta-analysis with trial sequential
analysis of all-cause mortality. BMJ 2014; 349:g4561.

27. Rochwerg B, Alhazzani W, Gibson A, et al. Fluid type and the use of renal
replacement therapy in sepsis: a systematic review and network meta-analysis.
Intensive Care Med 2015; 41:1561.

28. Raghunathan K, Bonavia A, Nathanson BH, et al. Association between Initial
Fluid Choice and Subsequent In-hospital Mortality during the Resuscitation of
Adults with Septic Shock. Anesthesiology 2015; 123:1385.

29. Reinhart K, Bloos F, Spies C. Vasoactive drug therapy in sepsis. In: Clinical Trials
for the treatment of sepsis, Sibbald WJ, Vincent JL (Eds), Springer Verlag, Berlin
1995. p.207.

30. De Backer D, Biston P, Devriendt J, et al. Comparison of dopamine and
norepinephrine in the treatment of shock. N Engl J Med 2010; 362:779.

31. Rhodes A, Bennett ED. Early goal-directed therapy: an evidence-based review.
Crit Care Med 2004; 32:S448.

32. Bersten AD, Hersch M, Cheung H, et al. The effect of various sympathomimetics
on the regional circulations in hyperdynamic sepsis. Surgery 1992; 112:549.

33. Holst LB, Haase N, Wetterslev J, et al. Lower versus higher hemoglobin
threshold for transfusion in septic shock. N Engl J Med 2014; 371:1381.

34. Hébert PC, Wells G, Blajchman MA, et al. A multicenter, randomized, controlled
clinical trial of transfusion requirements in critical care. Transfusion Requirements
in Critical Care Investigators, Canadian Critical Care Trials Group. N Engl J Med
1999; 340:409.

35. Carson JL, Grossman BJ, Kleinman S, et al. Red blood cell transfusion: a clinical
practice guideline from the AABB*. Ann Intern Med 2012; 157:49.

36. Retter A, Wyncoll D, Pearse R, et al. Guidelines on the management of anaemia

and red cell transfusion in adult critically ill patients. Br J Haematol 2013;
160:445.

37. Karon BS, Scott R, Burritt MF, Santrach PJ. Comparison of lactate values
between point-of-care and central laboratory analyzers. Am J Clin Pathol 2007;
128:168.

38. Ismail F, Mackay WG, Kerry A, et al. The accuracy and timeliness of a Point Of
Care lactate measurement in patients with Sepsis. Scand J Trauma Resusc
Emerg Med 2015; 23:68.

39. Singer AJ, Taylor M, LeBlanc D, et al. ED bedside point-of-care lactate in patients
with suspected sepsis is associated with reduced time to iv fluids and mortality.
Am J Emerg Med 2014; 32:1120.


40. Mouncey PR, Osborn TM, Power GS, et al. Trial of early, goal-directed
resuscitation for septic shock. N Engl J Med 2015; 372:1301.

41. Angus DC, Barnato AE, Bell D, et al. A systematic review and meta-analysis of
early goal-directed therapy for septic shock: the ARISE, ProCESS and ProMISe
Investigators. Intensive Care Med 2015; 41:1549.

42. Asfar P, Meziani F, Hamel JF, et al. High versus low blood-pressure target in
patients with septic shock. N Engl J Med 2014; 370:1583.

43. Lamontagne F, Meade MO, Hébert PC, et al. Higher versus lower blood pressure
targets for vasopressor therapy in shock: a multicentre pilot randomized
controlled trial. Intensive Care Med 2016; 42:542.

44. Jones AE, Shapiro NI, Trzeciak S, et al. Lactate clearance vs central venous
oxygen saturation as goals of early sepsis therapy: a randomized clinical trial.
JAMA 2010; 303:739.

45. Liu V, Morehouse JW, Soule J, et al. Fluid volume, lactate values, and mortality in
sepsis patients with intermediate lactate values. Ann Am Thorac Soc 2013;
10:466.

46. Forsythe SM, Schmidt GA. Sodium bicarbonate for the treatment of lactic
acidosis. Chest 2000; 117:260.

47. Brennan JM, Blair JE, Hampole C, et al. Radial artery pulse pressure variation
correlates with brachial artery peak velocity variation in ventilated subjects when
measured by internal medicine residents using hand-carried ultrasound devices.
Chest 2007; 131:1301.

48. Eikermann M, Magder S, Malhotra A. Is brachial artery peak velocity variation
ready for prime time? Chest 2007; 131:1279.

49. Monnet X, Rienzo M, Osman D, et al. Esophageal Doppler monitoring predicts
fluid responsiveness in critically ill ventilated patients. Intensive Care Med 2005;
31:1195.

50. Reuter DA, Bayerlein J, Goepfert MS, et al. Influence of tidal volume on left
ventricular stroke volume variation measured by pulse contour analysis in
mechanically ventilated patients. Intensive Care Med 2003; 29:476.

51. Cavallaro F, Sandroni C, Marano C, et al. Diagnostic accuracy of passive leg
raising for prediction of fluid responsiveness in adults: systematic review and
meta-analysis of clinical studies. Intensive Care Med 2010; 36:1475.

52. Kortgen A, Niederprüm P, Bauer M. Implementation of an evidence-based
"standard operating procedure" and outcome in septic shock. Crit Care Med
2006; 34:943.

53. Shapiro NI, Howell MD, Talmor D, et al. Implementation and outcomes of the
Multiple Urgent Sepsis Therapies (MUST) protocol. Crit Care Med 2006;
34:1025.

54. Micek ST, Roubinian N, Heuring T, et al. Before-after study of a standardized
hospital order set for the management of septic shock. Crit Care Med 2006;
34:2707.

55. Schmidt GA. Counterpoint: adherence to early goal-directed therapy: does it
really matter? No. Both risks and benefits require further study. Chest 2010;
138:480.

56. Rivers EP. Point: adherence to early goal-directed therapy: does it really matter?
Yes. After a decade, the scientific proof speaks for itself. Chest 2010; 138:476.

57. Jones AE, Brown MD, Trzeciak S, et al. The effect of a quantitative resuscitation
strategy on mortality in patients with sepsis: a meta-analysis. Crit Care Med
2008; 36:2734.

58. Rangel-Frausto MS, Pittet D, Costigan M, et al. The natural history of the
systemic inflammatory response syndrome (SIRS). A prospective study. JAMA
1995; 273:117.

59. Brun-Buisson C, Doyon F, Carlet J, et al. Incidence, risk factors, and outcome of

severe sepsis and septic shock in adults. A multicenter prospective study in
intensive care units. French ICU Group for Severe Sepsis. JAMA 1995; 274:968.

60. Wheeler AP, Bernard GR. Treating patients with severe sepsis. N Engl J Med
1999; 340:207.

61. Clec'h C, Fosse JP, Karoubi P, et al. Differential diagnostic value of procalcitonin
in surgical and medical patients with septic shock. Crit Care Med 2006; 34:102.

62. Tang BM, Eslick GD, Craig JC, McLean AS. Accuracy of procalcitonin for sepsis
diagnosis in critically ill patients: systematic review and meta-analysis. Lancet
Infect Dis 2007; 7:210.

63. Ruiz-Alvarez MJ, García-Valdecasas S, De Pablo R, et al. Diagnostic efficacy
and prognostic value of serum procalcitonin concentration in patients with
suspected sepsis. J Intensive Care Med 2009; 24:63.


64. Schuetz P, Chiappa V, Briel M, Greenwald JL. Procalcitonin algorithms for
antibiotic therapy decisions: a systematic review of randomized controlled trials
and recommendations for clinical algorithms. Arch Intern Med 2011; 171:1322.

65. Shehabi Y, Sterba M, Garrett PM, et al. Procalcitonin algorithm in critically ill
adults with undifferentiated infection or suspected sepsis. A randomized
controlled trial. Am J Respir Crit Care Med 2014; 190:1102.

66. Balk RA, Kadri SS, Cao Z, et al. Effect of Procalcitonin Testing on Health-care
Utilization and Costs in Critically Ill Patients in the United States. Chest 2017;
151:23.

67. Gibot S, Kolopp-Sarda MN, Béné MC, et al. Plasma level of a triggering receptor
expressed on myeloid cells-1: its diagnostic accuracy in patients with suspected
sepsis. Ann Intern Med 2004; 141:9.

68. Gibot S, Cravoisy A, Kolopp-Sarda MN, et al. Time-course of sTREM (soluble
triggering receptor expressed on myeloid cells)-1, procalcitonin, and C-reactive
protein plasma concentrations during sepsis. Crit Care Med 2005; 33:792.

69. Gibot S, Le Renard PE, Bollaert PE, et al. Surface triggering receptor expressed
on myeloid cells 1 expression patterns in septic shock. Intensive Care Med 2005;
31:594.

70. Gibot S, Béné MC, Noel R, et al. Combination biomarkers to diagnose sepsis in
the critically ill patient. Am J Respir Crit Care Med 2012; 186:65.

71. Groselj-Grenc M, Ihan A, Pavcnik-Arnol M, et al. Neutrophil and monocyte CD64
indexes, lipopolysaccharide-binding protein, procalcitonin and C-reactive protein
in sepsis of critically ill neonates and children. Intensive Care Med 2009;
35:1950.

72. Cardelli P, Ferraironi M, Amodeo R, et al. Evaluation of neutrophil CD64
expression and procalcitonin as useful markers in early diagnosis of sepsis. Int J
Immunopathol Pharmacol 2008; 21:43.

73. Seder CW, Villalba MR Jr, Robbins J, et al. Early colectomy may be associated
with improved survival in fulminant Clostridium difficile colitis: an 8-year
experience. Am J Surg 2009; 197:302.

74. Gaieski DF, Mikkelsen ME, Band RA, et al. Impact of time to antibiotics on
survival in patients with severe sepsis or septic shock in whom early goaldirected therapy was initiated in the emergency department. Crit Care Med 2010;

38:1045.


75. Johnson MT, Reichley R, Hoppe-Bauer J, et al. Impact of previous antibiotic
therapy on outcome of Gram-negative severe sepsis. Crit Care Med 2011;
39:1859.

76. Verhoef J, Hustinx WM, Frasa H, Hoepelman AI. Issues in the adjunct therapy of
severe sepsis. J Antimicrob Chemother 1996; 38:167.

77. Sibbald WJ, Vincent JL. Round table conference on clinical trials for the
treatment of sepsis. Crit Care Med 1995; 23:394.

78. Garnacho-Montero J, Garcia-Garmendia JL, Barrero-Almodovar A, et al. Impact
of adequate empirical antibiotic therapy on the outcome of patients admitted to
the intensive care unit with sepsis. Crit Care Med 2003; 31:2742.

79. Ibrahim EH, Sherman G, Ward S, et al. The influence of inadequate antimicrobial
treatment of bloodstream infections on patient outcomes in the ICU setting.
Chest 2000; 118:146.

80. Harbarth S, Garbino J, Pugin J, et al. Inappropriate initial antimicrobial therapy
and its effect on survival in a clinical trial of immunomodulating therapy for severe
sepsis. Am J Med 2003; 115:529.

81. Leibovici L, Paul M, Poznanski O, et al. Monotherapy versus beta-lactamaminoglycoside combination treatment for gram-negative bacteremia: a
prospective, observational study. Antimicrob Agents Chemother 1997; 41:1127.

82. Kumar A, Roberts D, Wood KE, et al. Duration of hypotension before initiation of
effective antimicrobial therapy is the critical determinant of survival in human

septic shock. Crit Care Med 2006; 34:1589.

83. Schramm

GE, Johnson JA, Doherty JA, et al. Methicillin-resistant
Staphylococcus aureus sterile-site infection: The importance of appropriate initial
antimicrobial treatment. Crit Care Med 2006; 34:2069.

84. Kumar A, Ellis P, Arabi Y, et al. Initiation of inappropriate antimicrobial therapy
results in a fivefold reduction of survival in human septic shock. Chest 2009;
136:1237.

85. Savage RD, Fowler RA, Rishu AH, et al. Pathogens and antimicrobial
susceptibility profiles in critically ill patients with bloodstream infections: a
descriptive study. CMAJ Open 2016; 4:E569.

86. McDonald JR, Friedman ND, Stout JE, et al. Risk factors for ineffective therapy in
patients with bloodstream infection. Arch Intern Med 2005; 165:308.