Giá trị của X quang và siêu âm trong sàng lọc ung thư vú ở phụ nữ từ 40 tuổi trở lên (FULL TEXT)

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

HỒ HOÀNG THẢO QUYÊN

GIÁ TRỊ CỦA X QUANG VÀ SIÊU ÂM
TRONG SÀNG LỌC UNG THƯ VÚ
Ở PHỤ NỮ TỪ 40 TUỔI TRỞ LÊN

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

TP. HỒ CHÍ MINH – Năm 2018


i

MỤC LỤC
Trang
Trang phụ bìa
Lời cam đoan
Mục lục
Danh mục các chữ viết tắt
Danh mục các bảng
Danh mục các hình, biểu đồ, sơ đồ
Bảng đối chiếu thuật ngữ Anh- Việt
ĐẶT VẤN ĐỀ
1
Chƣơng 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU

4
1.1.Về bệnh ung thƣ vú
4
1.2.Các phƣơng tiện chẩn đoán hình ảnh thƣờng quy
10
1.3. Liên quan mật độ mô tuyến vú
24
1.4. Các nghiên cứu về sàng lọc ung thƣ vú
25
1.5. Chi phí-hiệu quả của sàng lọc ung thƣ vú
42
Chƣơng 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 44
2.1. Đối tƣợng nghiên cứu
44
2.2. Thiết kế nghiên cứu
44
2.3. Cỡ mẫu và chọn mẫu
44
2.4. Thu thập số liệu
46
2.5. Xử lý số liệu
59
2.6. Vấn đề y đức
60
Chƣơng 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
61
3.1. Đặc điểm mẫu nghiên cứu
63
3.2. Đặc điểm hình ảnh
64

3.3.Tỉ lệ ung thƣ vú đƣợc chẩn đoán bằng X quang, siêu âm
và kết hợp
70
3.4. Liên quan giữa tuổi, tiền căn gia đình, mật độ mô tuyến vú
với nguy cơ ung thƣ vú
71
3.5. Giá trị của X quang, siêu âm và khi kết hợp trong sàng lọc
ung thƣ vú và bƣớc đầu phân tích chi phí- hiệu quả của các
phƣơng tiện chẩn đoán hình ảnh
73


ii

Chƣơng 4: BÀN LUẬN
4.1. Đặc điểm mẫu nghiên cứu
4.2. Đặc điểm hình ảnh
4.3. Phân tích nhóm mất theo dõi
4.4. Tỉ lệ ung thƣ vú đƣợc chẩn đoán bằng X quang, siêu âm
và kết hợp
4.5. Liên quan giữa tuổi, tiền căn gia đình, mật độ mô
tuyến vú với nguy cơ ung thƣ vú
4.6. Giá trị của X quang, siêu âm và khi kết hợp trong sàng lọc
ung thƣ vú và bƣớc đầu phân tích chi phí- hiệu quả của các
phƣơng tiện chẩn đoán hình ảnh
4.7. Ƣu điểm và hạn chế
KẾT LUẬN
KIẾN NGHỊ
DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH CỦA TÁC GIẢ
TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC
- Phụ lục 1: Bảng thu thập số liệu.
- Phụ lục 2: Bản thông tin dành cho đối tƣợng nghiên cứu
và chấp thuận tham gia nghiên cứu.
- Phụ lục 3: Mẫu phiếu chấp nhận tình nguyện của ngƣời
tham gia nghiên cứu.
- Phụ lục 4: Hình ảnh liên quan nghiên cứu.
- Phụ lục 5: Một số hình ảnh ung thƣ vú trong nghiên cứu.
- Phụ lục 6: Danh sách phụ nữ tham gia nghiên cứu.

85
86
87
89
90
93

95
113
116
118


iii

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT.

ACR:

American College of Radiology (Hội Điện quang Mỹ)

BI-RADS:

The Breast Imaging- Reporting and Data System (Hệ
thống số liệu và báo cáo kết quả hình ảnh tuyến vú)

BRCA:

Breast Cancer gene (gen ung thư vú)

CC:

Cranial Caudal (thế thẳng trên dưới)

CK:

Cytokeratin

ER:

Estrogen receptor (thụ thể Estrogen)

FNA:

Fine Needle Aspiration cytoponction
(Chọc hút tế bào bằng kim nhỏ)

HER:

Human Epidermal growth factor Receptor (thụ thể của

yếu tố tăng trưởng thượng bì)

ICER

Incremental Cost Effectiveness Ratio (tỉ số chi phí hiệu
quả tăng thêm)

KTC:

Khoảng tin cậy

MLO:

Mediolateral Oblique (thế chếch trong ngoài)

PR:

Progesteron receptor (thụ thể Progesteron)

TPHCM:

Thành phố Hồ Chí Minh

USD:

United States dollar (đơn vị tiền tệ của Mỹ)


iv

DANH MỤC CÁC BẢNG
Tên bảng

Trang

Bảng 1.1: Mô tả X quang vú theo BI-RADS 2013

21

Bảng 1.2: Mô tả siêu âm vú theo BI-RADS 2013

23

Bảng 1.3: Bảng 2x2 của test chẩn đoán và bệnh

26

Bảng 2.4: Xếp loại BI-RADS X quang vú

50

Bảng 2.5: Xếp loại BI-RADS siêu âm vú

52

Bảng 2.6: Các biến số trong nghiên cứu

55

Bảng 2.7: Bảng 2x2 của các phương tiện chẩn đoán hình ảnh trong

sàng lọc ung thư vú

58

Bảng 3.8: Đặc điểm phụ nữ trong mẫu phân tích và mất theo dõi

63

Bảng 3.9: Đặc điểm hình ảnh trong mẫu phân tích và mất theo dõi

64

Bảng 3.10: Kết quả hình ảnh của BI-RADS X quang và siêu âm

65

Bảng 3.11: Đặc điểm hình ảnh tổn thương trên X quang

65

Bảng 3.12: Đặc điểm hình ảnh tổn thương dạng khối u trên X quang 66
Bảng 3.13: Đặc điểm hình ảnh tổn thương vi vôi hóa trên
X quang

67

Bảng 3.14: Đặc điểm hình ảnh hạch nách trên X quang

68

Bảng 3.15 : Các dạng tổn thương trên siêu âm

68

Bảng 3.16: Đặc điểm hình ảnh tổn thương dạng khối u trên siêu âm

69

Bảng 3.17 : Kích thước khối u phát hiện trên hình ảnh

70

Bảng 3.18: Liên quan giữa nhóm tuổi, tiền căn gia đình, mật độ
mô tuyến vú với nguy cơ ung thư vú

72

Bảng 3.19: Liên quan giữa nhóm tuổi và mật độ mô tuyến vú

73

Bảng 3.20: Giá trị của X quang trong sàng lọc ung thư vú

73

Bảng 3.21: Giá trị của siêu âm trong sàng lọc ung thư vú

74

Bảng 3.22: Giá trị của X quang và siêu âm trong sàng lọc ung thư vú 74

v

Bảng 3.23: Giá trị của X quang, siêu âm, X quang và siêu âm
trong sàng lọc ung thư vú

75

Bảng 3.24 : Phân tích chi phí của sàng lọc ung thư vú bằng
các phương tiện chẩn đoán hình ảnh

76

Bảng 3.25: Giá trị của X quang, siêu âm, X quang và siêu âm
trong sàng lọc ung thư vú nhóm có mô vú đặc

77

Bảng 3.26 : Phân tích chi phí của sàng lọc ung thư vú bằng
các phương tiện chẩn đoán hình ảnh nhóm có mô vú đặc 78
Bảng 3.27: Giá trị của X quang, siêu âm, X quang và siêu âm
trong sàng lọc ung thư vú nhóm không có mô vú đặc

79

Bảng 3.28 : Phân tích chi phí của sàng lọc ung thư vú bằng
chẩn đoán hình ảnh nhóm không có mô vú đặc

80

Bảng 3.29: Giá trị của X quang, siêu âm, X quang và siêu âm
trong sàng lọc ung thư vú ở nhóm tuổi 40-49

81

Bảng 3.30 : Phân tích chi phí của sàng lọc ung thư vú bằng các
phương tiện chẩn đoán hình ảnh ở nhóm tuổi 40-49

82

Bảng 3.31: Giá trị của X quang, siêu âm, X quang và siêu âm
trong sàng lọc ung thư vú ở nhóm tuổi 50 trở lên

83

Bảng 3.32 : Phân tích chi phí của sàng lọc ung thư vú bằng các
phương tiện chẩn đoán hình ảnh ở nhóm tuổi 50 trở lên 84
Bảng 4.33: Các nghiên cứu về giá trị X quang trong sàng lọc
ung thư vú ở đối tượng phụ nữ chung

96

Bảng 4.34: Các nghiên cứu về giá trị siêu âm trong sàng lọc
ung thư vú ở đối tượng phụ nữ chung

98

Bảng 4.35: Các nghiên cứu về giá trị của X quang kết hợp siêu âm
trong sàng lọc ung thư vú ở đối tượng phụ nữ chung

99


vi

Bảng 4.36: Các nghiên cứu về giá trị X quang trong sàng lọc
ung thư vú ở nhóm có mô vú đặc

102

Bảng 4.37: Các nghiên cứu về giá trị siêu âm trong sàng lọc
ung thư vú ở nhóm có mô vú đặc

103

Bảng 4.38: Các nghiên cứu về giá trị của X quang kết hợp siêu âm
trong sàng lọc ung thư vú ở nhóm có mô vú đặc

104

Bảng 4.39: Các nghiên cứu về giá trị X quang trong sàng lọc ung thư vú
ở nhóm tuổi 40-49

107

Bảng 4.40: Các nghiên cứu về giá trị của X quang kết hợp siêu âm
trong sàng lọc ung thư vú ở nhóm tuổi 40-49

108

vii

DANH MỤC CÁC HÌNH, BIỂU ĐỒ, SƠ ĐỒ
Tên hình

Trang

Hình 1.1: Phim chụp thế CC

11

Hình 1.2: Phim chụp thế MLO

12

Hình 1.3: Hình ảnh siêu âm tổn thương vú sờ được.

15

Hình 1.4: Hình ảnh cộng hưởng từ vú phát hiện ung thư vú rất nhỏ

18

Hình 1.5: Các loại mật độ mô tuyến vú theo BI-RADS

19

Hình 1.6: Các hình ảnh BI-RADS 2,3,4,5 trên X quang

22

Hình 1.7: Các hình ảnh BI-RADS 2,3,4,5 trên siêu âm

24

Hình 1.8: Vi vôi hóa đa dạng nhỏ; nhiều hơn 5 vi vôi /1cm2

30

Hình 1.9: Không cân xứng khu trú tiến triển.

30

Tên biểu đồ
Biểu đồ 3.1: Kết quả mô học những ca ung thư vú

71

Biểu đồ 3.2: Tỉ lệ mật độ mô tuyến vú

72

Tên sơ đồ
Sơ đồ 2.1: Cách thu thập số liệu

47

Sơ đồ 3.2: Kết quả quá trình thu thập số liệu

62

Sơ đồ 4.3: Hướng sàng lọc ung thư vú cho phụ nữ ≥40 tuổi

113


viii

BẢNG ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ VIỆT ANH
Ban đặc nhiệm về phòng bệnh Mỹ

United States Preventive Services Task
Force.

Chẩn đoán quá mức

Overdiagnosis.

Chọc hút tế bào bằng kim nhỏ

Fine Needle Aspiration cytoponction.

Cơ quan nghiên cứu Ung thư
quốc tế

International Agency for Research on
Cancer.

Cục quản lý thực phẩm
dược phẩm Mỹ

Food and Drug Administration.

Đơn vị tiền tệ của Mỹ

United States dollar- USD.

Gen ung thư vú

Breast Cancer gene .

Hạng

Grade.

Hệ thống số liệu và báo cáo

The Breast Imaging- Reporting and Data

kết quả hình ảnh tuyến vú

System .

Hội Điện quang Mỹ

American College of Radiology.

Hội Sản Phụ khoa Mỹ

American College of Obstetricians and
Gynecologist.

Hội Ung thư Mỹ

American Cancer Society.

Nguy cơ suốt đời

Lifetime risk.

Phân tích gộp

Meta- analysis.

Sai lệch thời gian diễn tiến

Length time bias.

Sai lệch thời gian đi trước

Lead time bias.

Siêu âm tự động hóa

Automated Whole Breast Ultrasound.

Tấm nhận hình ảnh

Imaging Plate.


ix

Thế chếch trong ngoài

Mediolateral Oblique.

Thế thẳng trên dưới

Cranial Caudal .

Thụ thể của yếu tố
tăng trưởng thượng bì

Human Epidermal growth factor Receptor.

Thụ thể Estrogen

Estrogen receptor .

Thụ thể Progesteron

Progesteron receptor .

Thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên
có đối chứng

Randomized Controlled Trial.

Tỉ số chi phí hiệu quả tăng thêm

Incremental Cost Effectiveness Ratio .

Tổng quan hệ thống

Systematic review.

Ung thư biểu mô dạng chuyển sản
không nhóm đặc hiệu

Metaplastic carcinoma of no special type.

Ung thư biểu mô dạng sàng

Cribiform carcinoma.

Ung thư biểu mô ống tuyến tại chỗ

Ductal carcinoma in situ.

Ung thư biểu mô ống tuyến
xâm nhập

Invasive ductal carcinoma.

Ung thư biểu mô thể nhẫn

Carcinoma with signet ring differentiation.

Ung thư biểu mô thể nhầy

Mucinous carcinoma.

Ung thư biểu mô thể tiết rụng đầu

Carcinoma with apocrine differentiation.

Ung thư biểu mô thể trụ

Tubular carcinoma.

Ung thư biểu mô thể tủy

Medullary carcinoma.

Ung thư biểu mô thể vi nhú
xâm nhập

Invasive micropapillary carcinoma.

Ung thư biểu mô tiểu thùy
xâm nhập

Invasive lobular carcinoma.


x

Ung thư biểu mô xâm nhập
không có nhóm đặc hiệu

Invasive carcinoma of no special type.

Vi xâm lấn

Microinvasive.

X quang vú 3D

Digital Breast Tomosynthesis.


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Ung thư vú là ung thư thường gặp nhất và là nguyên nhân gây tử vong
hàng đầu ở phụ nữ tại nhiều nước trên thế giới. Theo số liệu thống kê của Cơ
quan nghiên cứu Ung thư quốc tế năm 2012, số ca mới mắc hằng năm là 1,67
triệu (khoảng 25% ung thư ở nữ giới). Trong đó, tử vong do ung thư vú ước
tính khoảng 522.000 trường hợp, chiếm hàng thứ nhất trong các loại ung thư
ở phụ nữ các nước đang phát triển và chiếm hàng thứ hai ở phụ nữ các nước
phát triển [50]. Tại Việt Nam, ung thư vú chiếm vị trí hàng đầu ở phụ nữ với
tỉ suất mới mắc khoảng 27/100.000 người/ năm [50]. Theo thống kê ung thư
tại thành phố Hồ Chí Minh (TPHCM) từ năm 2007-2011, tỉ suất mới mắc thô
của ung thư vú là 21,1/100.000 người/ năm [10],[9]. Năm 2014, thống kê ung
thư tại TPHCM cho thấy tuổi thường gặp của ung thư vú từ 40-74 tuổi, cao
nhất ở nhóm tuổi từ 55-59 tuổi [5]. Phát hiện sớm ung thư vú giúp có thể
điều trị bệnh từ giai đoạn sớm, giảm số ca đoạn nhũ, thẩm mỹ tốt hơn ở

những ca điều trị bảo tồn vú, giảm hóa trị hỗ trợ, thay thế nạo hạch bằng sinh
thiết hạch canh gác [23].
Khả năng sàng lọc của ung thư dựa vào thời gian tiềm ẩn của bệnh. Thời
gian tiềm ẩn là từ lúc có tế bào ung thư đầu tiên đến lúc phát triển thành khốicó thể sờ được trên lâm sàng, phải qua nhiều chu kì thời gian nhân đôi (thời
gian cần thiết để tế bào u sinh sản tăng số lượng). Thời gian nhân đôi của các
tế bào ung thư vú trung bình khoảng 100 ngày. Để khối u có thể sờ được trên
lâm sàng, nghĩa là có kích thước trên dưới 1 cm và khoảng một tỉ tế bào. Dựa
trên tính toán này, thời gian tiềm ẩn có thể kéo dài từ 6 đến 10 năm [18].
Sàng lọc phát hiện và điều trị bệnh ở giai đoạn tiềm ẩn là hướng tiếp cận
duy nhất giúp cải thiện tiên lượng loại bệnh này [8].
Hiện nay, trên thế giới, X quang vú được xem là phương pháp để sàng
lọc ung thư vú có hiệu quả. Theo thống kê của Ban đặc nhiệm về phòng bệnh


2

của Mỹ, tỉ lệ tử vong của ung thư vú giảm 22% ở nhóm phụ nữ > 50 tuổi và
15% ở nhóm tuổi 40-49 có sàng lọc bằng X quang [60]. X quang có thể phát
hiện các trường hợp vi vôi hóa ác tính rất sớm như ung thư ống tuyến tại chỗ,
với độ nhạy từ 81-98% [23],[31]. Những vi vôi hóa ác tính đôi có thể thấy
được với siêu âm kỹ thuật cao nhưng phải qua định hướng vị trí trên X quang
trước đó [34]. Mô vú đặc làm tăng nguy cơ ung thư vú và cũng là một trong
những nguyên nhân chính dẫn đến âm tính giả trên X quang (độ nhạy giảm
còn khoảng 47-68%). Vì vậy, làm giảm đi hiệu quả của chương trình sàng lọc
[30],[40],[74]. Vấn đề này có thể được khắc phục bằng X quang kỹ thuật số
hoặc kết hợp thêm với siêu âm, độ nhạy tăng lên khoảng từ 78-89%
[28],[41],[70]. Theo cách tiếp cận này, cần phải thực hiện X quang và siêu âm
vú đồng thời để giúp tăng độ nhạy của sàng lọc nhưng lại làm tăng chi phí y
tế, giảm độ đặc hiệu của sàng lọc và tăng lo lắng không cần thiết cho bệnh
nhân. Ở Việt Nam, cũng như các nước đang phát triển, vẫn chưa khuyến

khích chụp X quang thường quy, vì mô vú đặc và sợ đau (ép vú trong quá
trình chụp) [19],[32],[44]. Máy siêu âm vú được sử dụng rộng rãi ở hầu hết
các bệnh viện lớn từ đầu thập niên 1980. Trong khi đó, X quang phổ biến
khoảng 15 năm trở lại đây. Số lượng máy chụp và các chuyên gia đọc X
quang chưa nhiều. Thêm vào đó, chi phí một ca chụp X quang (350.000 đồngBệnh viện Đại học Y dược TPHCM) cao hơn so với siêu âm vú (100.000
đồng) (năm 2016). Phương pháp sàng lọc dựa vào siêu âm vú có ưu điểm là
chi phí thấp, phù hợp với quốc gia đang phát triển, có độ nhạy tốt hơn với mô
vú đặc, là loại mô vú phổ biến ở các dân tộc châu Á. Tuy nhiên, giá trị trong
sàng lọc lại chưa được so sánh với X quang vú.
Hiện tại, Việt Nam cũng như đa số các nước Châu Á khác, chưa có
chương trình sàng lọc ung thư vú quy mô quốc gia. Các chương trình thường
là tự phát theo từng bệnh viện [14],[55]. Quy trình sàng lọc thường là siêu âm


3

thực hiện trước, có bất thường sẽ đề nghị X quang. Tuy nhiên hiệu quả của
phương án này so với siêu âm đơn thuần vẫn chưa được lượng hóa.
Vì vậy câu hỏi đặt ra là siêu âm đơn thuần có giá trị gì trong sàng lọc
ung thư vú ở phụ nữ Việt Nam từ 40 tuổi trở lên và so sánh với giá trị của các
chiến lược X quang đơn thuần, X quang kết hợp với siêu âm vú. Để trả lời câu
hỏi này, chúng tôi tiến hành nghiên cứu giá trị của X quang và siêu âm trong
sàng lọc ung thư vú ở phụ nữ từ 40 tuổi trở lên, với các mục tiêu chuyên biệt
sau:
1. Xác định tỉ lệ ung thư vú được phát hiện bằng X quang, siêu âm, X
quang kết hợp siêu âm vú,
2. Thăm dò mối liên quan giữa tuổi, tiền căn gia đình, mật độ mô tuyến
vú, đặc điểm hình ảnh X quang, siêu âm và nguy cơ ung thư vú,
3. Xác định độ nhạy, độ đặc hiệu, giá trị tiên đoán dương, giá trị tiên
đoán âm của X quang, siêu âm, X quang kết hợp siêu âm vú trong sàng lọc

ung thư vú,
4. Bước đầu phân tích chi phí- hiệu quả của X quang, siêu âm, X quang
kết hợp siêu âm trong sàng lọc ung thư vú.
Từ đó, đề xuất xây dựng mô hình sàng lọc ung thư vú cho phụ nữ từ 40
tuổi trở lên.


4

CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1 VỀ BỆNH UNG THƢ VÚ
1.1.1 Nguyên nhân
Cho đến nay, không thể chỉ chính xác nguyên nhân gây ung thư vú.
Các nguyên nhân của ung thư vú có thể được chia thành ba nhóm chính [18]:
-

Nhóm ngẫu nhiên (có thể đến 8/10) do có sự biến đổi gen tự

phát xảy ra trong một tế bào nào đó và tế bào này trở thành tế bào ung thư.
-

Nhóm có yếu tố di truyền: (dưới 1/10) do di truyền từ mẹ sang

-

Nhóm có yếu tố gia đình: (khoảng 2/10) có sự phân bố ngẫu

con.
nhiên các gen bị lỗi trong các gia đình nào đó nhiều hơn bình thường.
1.1.2. Các yếu tố nguy cơ

Các yếu tố gọi là nguy cơ có giá trị cảnh báo. Các yếu tố nguy cơ
thường được nhắc đến bao gồm [18],[54]:
- Nơi sinh sống: Bắc Mỹ, Bắc Âu có nguy cơ mắc ung thư vú cao
hơn Châu Á, Châu Phi.
- Tuổi: Ước tính nguy cơ mắc ung thư vú theo tuổi như sau:
+ Nguy cơ cho đến 40 tuổi:1/200 phụ nữ
+ Nguy cơ cho đến 50 tuổi:1/50 phụ nữ
+ Nguy cơ cho đến 60 tuổi:1/23 phụ nữ
+ Nguy cơ cho đến 70 tuổi:1/15 phụ nữ
+ Nguy cơ cho cả cuộc đời (mọi lứa tuổi): 1/9.
-

Đang có ung thƣ vú: nguy cơ bị ung thư vú bên đối diện cao hơn

gấp 5 lần so với phụ nữ bình thường.


5

-

Tiền sử gia đình có ung thƣ vú: 15-20% phụ nữ bị ung thư vú

có người thân đã mắc bệnh này nhưng chỉ có 1/4 có thừa kế gen ung thư vú.
Phụ nữ có mẹ bị ung thư vú trước tuổi 40 dễ có ung thư vú gấp 2 lần so với
phụ nữ có mẹ không bị ung thư vú.
-

Đột biến gen: thường gặp đột biến gen BRCA1, BRCA2. Nguy

cơ ung thư vú trong suốt cuộc đời trung bình khoảng 55-65% ở các gia đình
có mang gen đột biến BRCA1. Gen đột biến BRCA2 có nguy cơ khoảng
45%.
-

Bệnh Cowden: loại bệnh hiếm gặp, do rối loạn nhiễm sắc thể, có

ung thư vú trong 30% bệnh nhân.
- Mô vú rất đặc (mô tuyến chiếm hơn 75%) có nguy cơ ung thư vú
gấp 4-6 lần so với mô vú nhiều mô mỡ.
- Một số bệnh tuyến vú:
+ Tăng sản ống tuyến vú không điển hình, tăng sản tiểu thùy
tuyến vú không điển hình: nguy cơ ung thư vú gấp 4 lần.
+ Ung thư biểu mô tiểu thùy tại chỗ: nguy cơ phát triển thành
ung thư vú là 1%/ năm cho mỗi bên.
-

Tiền căn xạ trị liều cao ở ngực: bệnh nhân được xạ trị cho bệnh

Hodgkin có nguy cơ ung thư vú cao gấp 3-8 lần tùy thuộc vào liều xạ trị.
- Tiếp xúc lâu dài với Estrogen
+ Estrogen nội sinh: Tuổi bắt đầu có kinh dưới 11 hoặc mãn kinh
sau 50 tuổi có nguy cơ mắc ung thư vú cao hơn; thai kỳ lần đầu sau 30 tuổi
hay không có con có nguy cơ mắc ung thư vú gấp 2 lần.
+ Estrogen ngoại sinh: Liệu pháp nội tiết tố thay thế có nguy cơ
mắc ung thư vú tăng lên trong 1-2 năm đầu.
-

Lối sống: Hút thuốc lá từ 30 tuổi trở lên có nguy cơ mắc ung thư

vú cao hơn 60%; béo phì mắc ung thư vú dễ bị tái phát hơn người không béo


6

phì gấp 5 lần; nguy cơ mắc ung thư vú tăng khoảng 50% ở phụ nữ uống nhiều
hơn 5-6 đơn vị cồn mỗi ngày (một đơn vị cồn tương đương một ly rượu vang
nhỏ);
-

Mức sống cao và cƣ ngụ trong thành phố có nguy cơ mắc ung

thư vú cao hơn nông thôn.
-

Chủng tộc: Người da trắng và da đen dễ mắc ung thư vú gấp 2

lần so với người Châu Á.
Nghiên cứu bệnh chứng của Vũ Hoàng Vũ và cộng sự tại Bệnh viện
Ung bướu 2010, xác định được một số yếu tố có liên quan với nguy cơ mắc
bệnh ung thư vú ở phụ nữ Việt Nam, bao gồm: tiền căn gia đình có ung thư
vú, tình trạng thừa cân béo phì, tình trạng mãn kinh, tuổi sinh con đầu tiên,
tình trạng hút thuốc lá thụ động [21].
1.1.3. Phân loại ung thƣ vú:
1.1.3.1. Theo phân loại mô bệnh học
Phân loại mô bệnh học ung thư vú theo Tổ chức Y tế Thế giới năm
2012, có các nhóm chính:
* Những khối u biểu mô: ung thư biểu mô vi xâm nhập.
* Ung thƣ biểu mô (carcinôm) tuyến vú xâm nhập:
- Ung thư biểu mô tuyến vú xâm nhập không có nhóm đặc hiệu.

- Ung thư biểu mô tiểu thùy tuyến vú xâm nhập.
- Ung thư biểu mô thể trụ.
- Ung thư biểu mô tuyến vú dạng sàng.
- Ung thư biểu mô thể nhầy.
- Ung thư biểu mô thể tủy.
- Ung thư biểu mô thể tiết rụng đầu.
- Ung thư biểu mô dạng nhẫn.
- Ung thư biểu mô thể vi nhú xâm nhập.


7

- Ung thư biểu mô dạng chuyển sản nhóm không đặc hiệu.
- Các nhóm hiếm.
* Ung thƣ biểu mô tại chỗ.
- Ung thư biểu mô ống tuyến tại chỗ.
- Loạn sản tiểu thùy.
* Các ung thƣ có nguồn gốc khác.
1.1.3.2. Phân loại theo tiểu nhóm sinh học
Kể từ phân loại ban đầu của Perou, nhiều kết quả nghiên cứu sau đó
đã chứng minh rằng có sự khác biệt trong biểu hiện gen của các phân nhóm
phân tử và các phân nhóm này có biểu hiện lâm sàng khác nhau, dự hậu khác
nhau cũng như đáp ứng điều trị khác nhau. Các phân nhóm dựa vào thụ thể
Estrogen (ER), thụ thể Progesteron (PR), thụ thể của yếu tố tăng trưởng
thượng bì (HER2) và Ki67 [7],[6],[16]. Có các phân nhóm chính sau: phân
nhóm lòng ống A, phân nhóm lòng ống B, phân nhóm của yếu tố tăng trưởng
thượng bì, phân nhóm giống đáy, phân nhóm phân tử li tiết, phân nhóm không
phân loại.
1.1.4. Hệ thống xếp hạng lâm sàng TNM
Đây là hệ thống phân giai đoạn chuẩn của Tổ chức chống Ung thư toàn

cầu, được áp dụng rộng rãi trên toàn thế giới [18]. Theo phiên bản lần thứ 7,
năm 2010:
- T: khối u
Tx: không phát hiện được u.

T0: không có dấu hiệu u.

Tis: ung thư trong biểu mô tại chỗ, bệnh Paget.
T1: khối u ≤ 2 cm. T1a: d < 0,5 cm.
T1b: 0,5 cm < d ≤ l cm.
T1c: l cm < d ≤ 2 cm.


8

T2: 2 cm < d ≤ 5 cm.
T3: d > 5 cm.
T4: khối u kích thước bất kỳ, phát triển tới thành ngực và da.
T4a: u tới thành ngực.
T4b: phù da, loét, nốt thâm nhiễm da xung quanh.
T4c: T4a + T4b.
T4d: ung thư biểu mô viêm tấy.
- N: hạch
Nx: hạch vùng không đánh giá được.
N0: không thấy tế bào ung thư ở hạch.
N1: tìm thấy tế bào ung thư ở hạch nách nhưng hạch còn di động.
N2: tìm thấy tế bào ung thư ở hạch nách và hạch nách dính hoặc di
căn đến hạch vú trong (sau xương ức).
N3: di căn tới hạch thượng đòn, hạ đòn, phù nề cánh tay.
- M: di căn

M0: không có di căn.
M1: di căn xa tới cơ quan khác như não, gan, phổi, xương,...
Tổng hợp giai đoạn:
0: Tl, N0, 0.
I: Tl, N0, M0 hoặc T0, Nl, M0.
IIa: Tl, Nl, M0.
IIb: T2, N0, M0.
IIIa: T0, N2, M0 hoặc T1,N2, M0 hoặc T2, N2, M0.
hoặc T3, N1, N0 hoặc T3, N2, M0.
IIIb: T4, bất kỳ N, M0 hoặc bất kỳ T, N3, M0.
IV: bất kỳ T, bất kỳ N, M1.


9

1.1.5. Triệu chứng lâm sàng nghi ngờ ung thƣ vú:
Triệu chứng lâm sàng của ung thư vú rất đa dạng, khi có các triệu
chứng điển hình thì thường đã ở giai đoạn muộn của bệnh [8],[13].
1.1.5.1. Các triệu chứng tại tuyến vú:
* Khối to lên ở vú hoặc những vùng vú dày lên bất thƣờng so với
bên kia : Là triệu chứng có ở 90% số bệnh nhân ung thư vú. Có thể xác định
được các tính chất sau :
- Vị trí : thường bị ở một vú nhưng có khi bị cả hai vú.
- Các biến đổi ở da vùng có khối u: da trên khối u bị lõm xuống vì dính
vào khối u; dấu hiệu da kiểu “vỏ cam”: nhìn rõ một mảng da bị phù nề, đổi
màu đỏ sẫm và có những điểm bị lõm sâu xuống.
- Mật độ: thường chắc hoặc cứng.
- Bề mặt: thường lồi lõm không đều.
- Ranh giới: thường không rõ ràng.
- Kích thước: to nhỏ tùy từng trường hợp.

- Di động kém: do dính nhiều vào tổ chức xung quanh.
- Thường không đau.
- Có loại ung thư biểu mô tuyến vú biểu hiện giống như một viêm
tuyến vú: da trên tuyến vú phù nề, đỏ, nhiễm cứng, đau...
* Những biến đổi ở núm vú:
- Tiết dịch đầu núm vú: Tiết dịch đầu núm vú tự phát có thể gặp ở
khoảng 20% số phụ nữ ung thư vú. Có thể là: dịch nước trong, máu, dịch
thanh tơ lẫn máu, dịch thanh tơ...
- Thay đổi vị trí núm vú: Đầu núm vú co vẹo, lệch sang vị trí khác hoặc
tụt sâu vào trong, do khối u xâm nhiễm và kéo rút các ống tuyến sữa về phía
u.


10

- Nổi mẩn ở núm vú và quầng vú.
- Trong thể bệnh Paget: vùng núm vú thường có biểu hiện như một tổn
thương Eczema của núm vú.
1.1.5.2. Hạch nách:
Hạch nách cùng bên to ra, chứng tỏ đã có di căn ung thư tới vùng này.
1.1.6. Diễn tiến tự nhiên của ung thƣ vú
Đa số ung thư vú phát triển chậm, từ từ. Thông thường, bác sĩ sẽ dựa
vào thời gian nhân đôi của u để đánh giá loại u nào phát triển nhanh, loại nào
phát triển chậm.
Ung thư vú là loại ung thư dễ có khuynh hướng di căn hạch: hạch nách,
hạch vú trong, hạch trên đòn.
Ung thư vú có thể cho di căn xa đến nhiều nơi khác nhau, thường gặp
nhất là xương, phổi, gan, não.
1.2. CÁC PHƢƠNG TIỆN CHẨN ĐOÁN HÌNH ẢNH THƢỜNG
QUY

Hiện nay, có ba phương tiện chẩn đoán hình ảnh được sử dụng một
cách thường quy trong khảo sát tuyến vú: X quang, siêu âm và cộng hưởng từ
[11],[54].
1.2.1. X quang
Chụp X quang là kỹ thuật dùng tia X phát ra, đi qua tuyến vú để ghi
hình ảnh lên phim hoặc dưới dạng ảnh kỹ thuật số.
X quang ngày nay với liều tia xạ rất thấp, khoảng <1mSv/cuộc chụp,
trong khoảng an toàn bức xạ.


11

Khi chụp X quang, bệnh nhân ở tư thế đứng hoặc ngồi, vú sẽ được ép
nhẹ giữa 2 bản ép của máy. Các máy chụp thường có chế độ kỹ thuật tự động,
đảm bảo ép vú vừa phải, không gây đau mà vẫn đạt yêu cầu về chất lượng
hình ảnh.
Mục đích của việc ép vú là làm giảm độ dày tuyến vú, tia X xuyên thấu
qua một cách đồng nhất hơn; giảm khoảng cách vật-phim giúp cho độ phân
giải tốt hơn; tách rời các cấu trúc trong tuyến. Liều kVp thấp (25-30) đặc biệt
quan trọng trong chụp X quang.
Hiện nay, quốc tế công nhận hai chiều thế căn bản cho việc sàng lọc X
quang: thế chếch trong ngoài (MLO) và thế thẳng trên dưới (CC). với thế
MLO, phải lấy được cơ ngực lớn, phần trên lớn, dưới nhỏ tạo góc khoảng 20
độ với bờ sau của phim. Bờ cơ ngực lớn kéo dài xuống quá đường ngang núm
vú. Cố gắng lấy đủ nếp dưới vú. Đối với thế CC, phải thấy được phần mô mỡ
sau tuyến và nếu được một ít cơ ngực lớn. Tùy theo kết quả quan sát các phim
này, bác sĩ chẩn đoán hình ảnh quyết định chụp các chiều thế khác bổ sung
hay không.

Hình 1.1: Phim chụp thế CC (“Nguồn: Kopans, 2007” [54]).

12

Hình 1.2: Phim chụp thế MLO (“Nguồn: Kopans, 2007” [54]).
1.2.1.1. Phim sử dụng trong X quang
* Phim tráng một mặt nhũ tƣơng
Phim sử dụng hiện nay là loại phim được tráng một mặt nhũ tương,
kích thước18x24cm hoặc 24x30cm.
* Phim kỹ thuật số
- Kỹ thuật số gián tiếp: Hệ thống này sẽ thay đổi hộp cát sét đựng
phim bằng những tấm nhận hình ảnh, bên trong có chứa những chất có thể
tiếp nhận được các mức độ khác nhau của tia X còn lại sau khi xuyên qua
tuyến vú. Sau khi chụp, các tấm này được đưa vào máy quét xử lý tín hiệu, từ
đây có thể chuyển ra màn hình máy tính, điều chỉnh các thông số tương phản,
sáng tối, đo đạc và phát lệnh in hoặc lưu trữ dưới dạng các tập tin hình ảnh.
- Kỹ thuật số trực tiếp: Bộ đôi phim-bìa tăng sáng kinh điển được
thay thế bằng một màn nhớ huỳnh quang. Hệ thống này không có máy quét
cho các tấm nhận ảnh, tín hiệu thu nhận lúc này được xử lý trực tiếp và truyền
ngay về máy tính bằng các đường cáp. Ưu điểm lớn của kỹ thuật số trực tiếp
là có thể chụp liên tục mà không cần đợi thay thế các tấm nhận ảnh đem đi


13

“quét” sau mỗi lần chụp như kỹ thuật số gián tiếp. Thời gian xử lý tín hiệu
cũng nhanh gấp 5-10 lần so với kỹ thuật số gián tiếp. Ngoài ra, chất lượng
hình ảnh kỹ thuật số trực tiếp cũng hơn hẳn kỹ thuật số gián tiếp do không
phải qua nhiều tầng trung gian để xử lý các tín hiệu.
1.2.1.2. Chỉ định và chống chỉ định:

* Chỉ định
- Sàng lọc ung thư vú ở phụ nữ ≥ 40 tuổi hoặc nguy cơ cao
không phân biệt độ tuổi.
- Chẩn đoán: khảo sát u sờ được trên lâm sàng, các trường hợp
vú có biểu hiện bất thường.
- Theo dõi tổn thương vú đã biết, sau điều trị.
* Chống chỉ định
- Phụ nữ có thai 3 tháng đầu. Trường hợp thai sau 3 tháng đầu,
nếu cần thiết phải chụp, cần có sự hội chẩn giữa bác sĩ chẩn đoán hình ảnh với
bác sĩ lâm sàng.
- Thận trọng với các trường hợp: đặt túi ngực, áp xe vú.
1.2.1.3. Ưu điểm và hạn chế:
* Ƣu điểm
- Phát hiện những ổ vi vôi hóa – dấu hiệu đầu tiên của ung thư
tiền lâm sàng.
- Phát hiện được những hình ảnh xáo trộn cấu trúc hay không
cân xứng khu trú, khó khảo sát được trên siêu âm.
- Ưu thế đối với mô không đặc (nhiều mô mỡ).
* Hạn chế
- Khó tiến hành trên người có tạo hình vú (đặt túi ngực, chích
silicone trực tiếp), cần một số tư thế chụp đặc biệt.
- Giảm độ nhạy ở người có mô vú đặc.


14

1.2.2. X quang vú 3D
X quang vú 3D được Cục quản lý thực phẩm dược phẩm Mỹ công
nhận từ năm 2010. Đầu đèn của máy chụp có thể xoay một biên độ nhất định,
cắt lớp mỏng và có thể tái tạo lại 3 mặt phẳng. Đây là một phương tiện chẩn

đoán hình ảnh được dùng bổ sung sau X quang kỹ thuật số, ở phụ nữ có mô
vú đặc. Khi kết hợp X quang kỹ thuật số và X quang vú 3D, độ nhạy tăng từ
60% lên 90,1%. Do khảo sát tốt bờ và kích thước tổn thương, giảm tỉ lệ gọi
lại của tổn thương dạng khối và không cân xứng khu trú . Khảo sát vi vôi hóa
trên X quang vú 3D được đánh giá không tốt bằng X quang kỹ thuật số [47].
Tuy nhiên, phương tiện chẩn đoán hình ảnh này có chi phí cao và chưa được
bảo hiểm chi trả tại các nước phát triển. Ở Việt Nam, cho đến hiện tại, X
quang vú 3D chỉ được dùng ở một số ít bệnh viện.
1.2.3. Siêu âm vú
Siêu âm là phương pháp sử dụng sóng âm tần số cao đi xuyên qua vú
và dội lại từ các mô khác nhau, tạo nên hình ảnh.
Bệnh nhân phải được nằm ở tư thế sao cho vùng cần khảo sát mỏng
đi càng nhiều càng tốt. Nằm ngửa hoàn toàn khi khảo sát vùng bên trong
tuyến vú; nằm nghiêng hoặc chếch khi khảo sát các vùng bên ngoài, tay cùng
bên được đưa lên cao hoặc đặt sát dưới đầu.
1.2.3.1. Chỉ định và chống chỉ định:
* Chỉ định
- Khảo sát bất thường sờ được trên lâm sàng hay thấy trên hình X
quang, các trường hợp tiết dịch núm vú
- Đánh giá vùng mô khó khảo sát được trên X quang (vùng sát nách,
phần tư trên trong).
- Hướng dẫn can thiệp.
- Đánh giá các biến chứng sau phẫu thuật.