KẾ HOẠCH CHĂM SÓC BỆNH VIÊM RUỘT THỪA CẤP

Kế hoạch chăm sóc bệnh: Viêm ruột thừa

KẾ HOẠCH CHĂM SÓC
Ngày 18/07/20118 đến ngày 21/07/2018

A. Thu thập dữ kiện:
I. Hành chánh:
- Họ tên bệnh nhân: LÊ THỊ LỆ
Tuổi: 49
Giới: Nữ
- Nghề nghiệp: Nông Dân
- Địa chỉ: Ấp 6, Xã Trung Hiếu, Huyện Vũng Liêm, Tỉnh Vĩnh Long
- Ngày vào viện: 07 giờ 05 phút, ngày 18/07/2018
II. Lý do vào viện: Đau bụng

III. Bệnh sử:
Bệnh khởi phát cách nhập viện khoảng 7 giờ. Bệnh nhân đau bụng quanh
rốn, sốt kèm theo buồn nôn, có đi khám tư và uống thuốc (không rõ loại),
bệnh nhân bớt đau bụng, hết sốt. Cách nhập viện 1 giờ, bệnh nhân đau
bụng càng ngày càng tăng và lan sang bên phải của rốn. Người nhà lo
lắng đưa ngay bệnh nhân đến khám tại Trung Tâm Y Tế Nguyễn Văn
Thủ Huyện Vũng Liêm, sau đó bệnh nhân được chuyển lên khoa cấp cứu
tại bệnh viện Đa Khoa Vĩnh Long nhập viện để theo dõi và điều trị bệnh.

IV. Triệu chứng lúc nhập viện:
1. Triệu chứng cơ năng:



Đau bụng
Buồn nôn

2. Triệu chứng thực thể:
 Tim đều
 Hố chậu ( P ) đau – Điểm Mac-Burney dương tính

V. Tiền căn:
1. Bản thân: Khỏe
Hiện tại chưa ghi nhận tiền sử dị ứng thuốc
2. Gia đình: Khỏe
VI. Chuẩn đoán:

1. Chuẩn đoán ban đầu: Viêm ruột thừa cấp
2. Chuẩn đoán hiện tại: Viêm ruột thừa cấp

HSTH: LÊ THỊ THÙY TRÂN

Trang 1


Kế hoạch chăm sóc bệnh: Viêm ruột thừa

VII. Tình trạng lâm sàng hiện tại tóm tắt:
1.

Ngày 19/07/2018
-

Bệnh nhân hậu phẫu ngày 1
Tổng trạng: Trung bình
Da niêm: Hồng

Tri giác: Tỉnh, tiếp xúc tốt
Dấu hiệu sinh tồn:
 Mạch: 78 lần/phút
 Nhiệt độ: 370C
 Huyết áp: 110/70 mmHg
 Nhịp thở: 20 lần/phút

 Những vấn đề bất thường:

Bệnh nhân có vết mổ nội soi kín, vị trí dưới rốn và 2 bên
hố chậu (T), hố chậu (P), dài khoảng 1cm, tính chất khô, xếp loại
vô trùng

Bệnh nhân có dẫn lưu Douglas, dịch ra khoảng 50ml/24
giờ, dịch trong có màu hồng nhạt

Bệnh nhân có sonde tiểu lưu, nước tiểu ra khoảng
1000ml/24h, màu vàng trong

Bệnh nhân than đau vết mổ do hết thuốc giảm đau

Bệnh nhân chưa có trung tiện

Bệnh nhân có dinh dưỡng kém do chưa có nhu động ruột

Bệnh nhân có vệ sinh kém do không tự làm được

Bệnh nhân và người nhà bệnh nhân thiếu kiến thức về y tế

HSTH: LÊ THỊ THÙY TRÂN

Trang 2


Kế hoạch chăm sóc bệnh: Viêm ruột thừa

2. Ngày 20/07/2018
-

Bệnh nhân hậu phẫu ngày 2
Tổng trạng: Trung bình
Da niêm: Hồng
Tri giác: Tỉnh, tiếp xúc tốt
Dấu hiệu sinh tồn:
 Mạch: 80 lần/phút
 Nhiệt độ: 37.50C
 Huyết áp: 110/70 mmHg
 Nhịp thở: 20 lần/phút

 Những vấn đề bất thường:

Bệnh nhân có vết mổ nội soi kín, vị trí dưới
rốn và 2 bên hố chậu (T), hố chậu (P), dài khoảng 1cm, tính chất
khô, xếp loại vô trùng

Bệnh nhân có dẫn lưu Douglas, dịch ra
khoảng 20ml/24 giờ, dịch trong có màu hồng nhạt

Bệnh nhân đã có trung tiện trở lại


Bệnh nhân than đau vết mổ do có nhu động
ruột trở lại

Bệnh nhân có dinh dưỡng kém do ăn không
ngon miệng

Bệnh nhân có vệ sinh kém do không tự làm
được

Bệnh nhân và người nhà bệnh nhân thiếu
kiến thức về y tế

HSTH: LÊ THỊ THÙY TRÂN

Trang 3


Kế hoạch chăm sóc bệnh: Viêm ruột thừa

3. Ngày 21/07/2018
-

Bệnh nhân hậu phẫu ngày 3
Tổng trạng: Trung bình
Da niêm: Hồng
Tri giác: Tỉnh, tiếp xúc tốt
Dấu hiệu sinh tồn:
 Mạch: 80 lần/phút
 Nhiệt độ: 370C
 Huyết áp: 120/70 mmHg

 Nhịp thở: 20 lần/phút

 Những vấn đề bất thường:

Bệnh nhân có vết mổ nội soi kín, vị trí dưới
rốn và 2 bên hố chậu (T), hố chậu (P), dài khoảng 1cm, tính chất
khô, xếp loại vô trùng

Bệnh nhân đã có trung tiện

Bệnh nhân than đau vết mổ do tuổi tác

Bệnh nhân khó ngủ do lo lắng về tình trạng
bệnh

Bệnh nhân có dinh dưỡng kém do ăn không
ngon miệng

Bệnh nhân có vệ sinh kém do không tự làm
được

Bệnh nhân và người nhà bệnh nhân thiếu
kiến thức về y tế

HSTH: LÊ THỊ THÙY TRÂN

Trang 4


Kế hoạch chăm sóc bệnh: Viêm ruột thừa

VIII. Các xét nghiệm và cận lâm sàng:
1. Xét nghiệm
-Máu:
 Tổng phân tích tế bào máu ngoại vi bằng máy đếm laser:
+ Bạch cầu: 21 100 tb/mm3
+ Hồng cầu: 4 460 000 tb/mm3
+ Tiểu cầu: 203 000 tb/mm3
+ Hct: 42.2 %
 Định nhóm máu hệ ABO: B
 Thời gian máu chảy: 3 phút
 Thời gian máu đông: 7 phút
 Đường máu mao mạch: 84mg/dl
2. X quang: “ Không ”
3. Siêu âm:
-TD: Viêm ruột thừa cấp
-Gan nhiễm mỡ độ I
4. Khác:
-ECG:
+ Nhịp xoang tần số 72 lần / phút

IX. Hướng điều trị: Cắt ruột thừa nội soi, dẫn lưu Douglas
X. Các y lệnh điều trị và chăm sóc:
1. Ngày 19/07/2018:
 Y lệnh thuốc:
- Glucolyte-2 500ml x 4 chai (TTM) XL giọt/phút.
HSTH: LÊ THỊ THÙY TRÂN

Trang 5

Kế hoạch chăm sóc bệnh: Viêm ruột thừa

- Paracetamol 1g/100ml 1 chai ( TTM ) LXXX giọt/phút.
- Cefoxitin 2g 1lọ x 2 (TMC)
- Omevin 40mg 1lọ (TMC)
 Y lệnh khác:
- Theo dõi dấu hiệu sinh tồn 3giờ/lần
- Nước đường thấm giọng

2. Ngày 20/08/2018:
 Y lệnh thuốc:
- Lefloxin 0.75g/250 ml 1 chai ( TTM ) XXX giọt/phút .
- Cefoxitin 2g 1lọ x 2 ( TMC )
- Omevin 40mg 1 lọ ( TMC )
 Y lệnh khác:
- Rút sonde tiểu lưu
- Cháo, cơm

3. Ngày 21/07/2018:
 Y lệnh thuốc:
- Cefoxitin 2g 1lọ x 2 (TMC)
- Omevin 40mg 1 lọ ( TMC )
 Y lệnh khác:
- Rút dẫn lưu Douglas
- Cháo, cơm

XI. Phân cấp điều dưỡng:
1. Ngày 19/074/2018: Chăm sóc cấp II
2. Ngày 20/07/2018: Chăm sóc cấp II

3. Ngày 21/07/2018: Chăm sóc cấp II

HSTH: LÊ THỊ THÙY TRÂN

Trang 6


Kế hoạch chăm sóc bệnh: Viêm ruột thừa

B. BẢNG KẾ HOẠCH CHĂM SÓC
Ngày
giờ

Vấn đề
bệnh
nhân

Yêu cầu
chăm
sóc

HSTH: LÊ THỊ THÙY TRÂN

Thực hiện kế hoạch

Đánh
giá

Trang 7

Kế hoạch chăm sóc bệnh: Viêm ruột thừa

số
và cường
độtrái.
mạch của
nghiêng
sang
bệnh
nhân.
+ Tập
ngồi dậy, đi lại quanh
Nhịp
thở:
vàhiện
quanh
Ngày
Vấn đề Yêu cầu - giường
Thực
kế phòng.
hoạch
- Hạn
chế
muối
cho
bệnh
+
Đếm
nhịp

thở
cho
bệnh
Báo
Bác
sĩ
nếu
sau
72nhân
giờ
giờ
bệnh
chăm
nhưng
quátrọn
khắc
khe.chú
nhân
phải
bệnhkhông
nhânđếm
chưa
có phút,
trung
tiện.
nhân
sóc
- Báo
Bác
sĩ

khi
tổng
trạng
ý- tần
Ghisốhồthở
sơ.và kiểu thở của
bệnh
nhân
kém.
bệnh nhân.
- -Huyết
8h
Bệnh Theo
bệnh
nhânthích
nằm cho
phòng
7.1.Bệnh
Thựcdõi
hiện - Cho
Báo
vàáp:giải
bệnh
nhân
cóy và
chămkịp sạch
+nhân
Đo
huyết
ápmát.

cho
nhân
21/7/2018 nhân
sẽbệnh
thoáng
8. Bệnh
Giúp
- Cho
nằm
phòng
có
y lệnh
biếtnhân
việc
sắp bệnh
làm.
vết
vếtđầy -sạch
phải
đo
đúng
kỹ ủi
thuật,
Vết
mổ
vô
trùng
không
cần
nhânmổ

bệnh
sẽ
thoáng
mát.
lệnh
vềcó sóc
thời,
- Động
viên
an
bệnhcùng
nhân
nội
soi
mổ
tay,
cùng
máy,
nge
cả huyết
hằng
ngày.
vệ sinh
nhân
- Đảm
bảođiều
vệ
sinh
hằng
ngày

thuốc
đủ cho
vàvệ thay
anbăng
tâm
trị.
kín,
áp
tốithay
đanhân.
và
huyết
tối cụ,
Cần
băng
khi:
kém vị
dotrí bệnh
sinh
sạch
bệnh
chính
xác -cho
- Chuẩn
bị đầy
đủáp
dụng
dưới
thiểu.
khôngrốn

tự nhân
+
Bác
sĩ thăm
khám
sẽ và
- Vệ
sinh
răngchống
miệngshock
cho bệnh
thuốc,
hộp
và
làm2 bên thoải
-Khi
Bác
sĩcăn
khivà
các
dấubửa
+
bong
băng
keo
nhân
ngày
lần
sau
mỗi

-Báo
Hỏi
tiền2tróc
dịcó
ứng
thuốc
hố
chậu mái
được
hiệu
bất
thường
+
Khi
bị
ướt như: sốt,
ăn.
của băng
bệnh
nhân.
(T), hố
huyết
áphiện
cao,…
- Khi
thay
băng
phải:2
Gội
đầu

cho
bệnh
nhân
- Thực
5 cần
đúng.
chậu (P),
-Báo
kếtgiải
quảthích
vàothao
phiếu
theo
+
và
cho tác
bệnh
lần/tuần.
-Ghi
Thực
hiện
các
phải
dài
dõi
chức
năng
sống.
nhân
biết

làm
- Lau
mình
chosắp
bệnh
sạch
đảm
bảoviệc
nguyên
tắcnhân
vô trùng
khoảng
+
kỹ kỹ
thuật
sẽĐúng
bằng
nước
ấm
hằng ngày.
và
đúng
thuật.
1cm,
7. Bệnh Thực hiện +
-Quan
và
thích
bệnh
sát,giải

đánh
giácho
tình
trạng
- Chảy
tóc
gọn
gàng,
cắt
ngắn
-Báo
Truyền
dịch
theo
y lệnh:
tính chất
nhân
có y lệnh kịp vết
nhân
biết
việc
sắp
làm.
số móng
lượng,
màu
sắc,
tính
móng
tay,

chân
cho
+mổ,
Kiểm
tra
dấu
hiệu
sinhbệnh
tồn
ykhô,
lệnhxếp
về thời, đầy chất
Động
viên
an
ủi
bệnh
nhân
vết
mổ
nhân.
của bệnh nhân trước và sau
loại
vô
thuốc
đủ và
an
điều
+
Rửa

vết
mổáotrị.
phải
đảm
bảocho
- Thay
quần
hằng
ngày
khitâm
truyền
trùng
chính xác nguyên
- +Chuẩn
đầy
đủ
dụngcủa
cụ,chai
tắcbị
vô
trùng
bệnh
nhân
và
khi
dơ.
Kiểm
tra
hạn
dùng

thuốc,
hộpdung
chống
shock
+
Sử
dụng
dịch
rửahằng
thích
dịch
truyền
- Thay
drap
trải
giường
Ghi
ngày
giọtdơ.
- +Hỏi
tiền
cănvà
dịgiờ,
ứng
hợp:
cồn
iode
ngày
cho
bệnh

nhân
vàsốthuốc
khi
truyền,
tên,
tuổi
bệnh
của
bệnh
nhân.
- Thao
thực
hiện
phải
nhẹ
Giữ
vệtácsinh
sạch
sẽ
saunhân
mỗi
chai
dịch
truyền
- lên
Thực
hiện
5 đúng.
nhàng,
thăm

hỏi
sức khỏe bệnh
lần
đi vệ
sinh.
Chọn
mạch
to,
rõ,
thẳng,
- +Thực
hiện
cáctổn
thao
tác
phải
nhân,
tránh
làm
thương
vàít
- Giữ
buồng
bệnh
gọn
gàng,
diđau
động,
tránh
đảm

bảo
nguyên
tắckhớp
vô
trùng
gây
đớn
cho các
bệnh
nhân.
sạch
sẽ.
+
Tống
hết
air
trong
đường
và
đúng
kỹ
thuật.
Che
vết
mổbệnh
bằngnhân
gạc vô
--Xữ
lýchở
chất

thải
truyền
không
để
khí
vào
trong
- Truyền
dịchnhư:
theo phân,
y lệnh:nước
khuẩn.
đúng
quy định
tĩnh
mạch
Kiểm
tra
- +Khi
che
vếtdấu
mổhiệu
phảisinh
rộngtồn
ra
tiểu,…
+
Kiểm
tra
vùng

da
nơi
ghim
củacm.
bệnh nhân trước và sau
3-5
2.Bệnh
Theo dõi - Cho
bệnh
nhân
nằm
phòng
sạch
kim
để
sớm phát
tình
khi
truyền
Theo
dõi
da hiện
xung
9. Bệnh Giúp
--Hướng
dẫnvùng
nội quy
khoaquanh
nhân có và chăm sẽ thoáng
mát.

tắc
kim,
phù
tiêm,
+trạng
Kiểm
tra
hạnnhân
dùngnơi
của
chai
vết
mổ.
nhân và bệnh
phòng
cho
bệnh
và
người
dị
ứng,...
vết mổ
sóc vết
- Vết
mổ
vô
trùng
không
cần
truyền

- dịch
Khi
có
các
dấu hiệu bất thay
người
nhân và nhà
bệnh
nhân.
Điều
chỉnh
số
giọt
y
nội soi
mổ cho
băng
ngày.
++hằng
Ghi
ngày
và
giờ,
số theo
giọtmổ,
như:
chảy
máu
vết
nhà bệnh người

-thường
Hướng
dẫn
các
thủ
tục
cần
lệnh
kín, vị trí bệnh
- Cần
thay
băng
bệnh
nhân
đaukhi:
nhiều tại vết
nhân
nhà nâng thiết
vào
khoa.
dưới rốn nhân
+ Bác
sĩ
thăm
khám
thiếu
cao kiến mổ,…báo Bác sĩ ngay để
và 2 bên
+ Khi bong tróc băng keo
hố chậu

+ Khi băng bị ướt
HSTH: LÊ THỊ
THÙY
TRÂN
(T), hố
- Khi thay băng cần phải:
chậu (P),
+ Báo và giải thích cho bệnh nhân
dài
biết việc sắp làm

Đánh
giá

Vết
mổ
Truyền
được
Bệnh
thuốc,
chăm
nhân
tiêm
sóc
tốt,
được
thuốc,
không
vệ
sinh

uống
có
dấu
sạch
sẽ,
thuốc
hiệu
thoải
theo
nhiễm
mái,
đúng y
khuẩn
tránh
lệnh và
được
đúng
các
kỹ
nhiễm
thuật,
khuẩn
Truyền
nên
khác
thuốc,
không
tiêm
xãy ra
thuốc,

các
uống
biến
thuốc
chứng
theo
đúng y
lệnh và
đúng
kỹ
thuật,
nên
không
xãy ra
Vết mổ
các
Bệnh
được
biến
nhân
chăm
chứng
và
sóc tốt,
người
không
nhà
có dấu
hiểu
hiệu

nhiễm
Trang
khuẩn8


khoảng
+ Đúng kỹ thuật
1cm,
+ Quan sát, đánh giá tình trạng vết
tính chất
mổ, số lượng, màu sắc, tính chất
Kế
hoạch
chăm
khô, xếp
vếtsóc
mổbệnh: Viêm ruột thừa
loại vô
+ Rửa vết mổ phải đảm bảo
trùng
nguyên tắc vô trùng
+ Sử dụng dung dịch rửa thích
hợp: cồn iode
- Thao tác thực hiện phải nhẹ
nhàng, thăm hỏi sức khỏe bệnh
nhân, tránh làm tổn thương và gây
đau đớn cho bệnh nhân.
- Che chở vết mổ bằng gạc vô
khuẩn.
- Khi che vết mổ phải rộng ra 3-5

cm.
- Theo dõi vùng da xung quanh
vết mổ.
- Khi có các dấu hiệu bất thường
như: chảy máu vết mổ, bệnh nhân
đau nhiều tại vết mổ,…báo Bác sĩ
ngay để kịp thời xử trí.
- Dặn bệnh nhân không được làm
ướt hoặc chạm tay vào vết mổ.
- Ghi hồ sơ.

3. Bệnh
nhân có
y lệnh
rút dẫn
lưu
Douglas

Rút
dẫn lưu
Douglas
đúng kỹ
thuật an
toàn cho
bệnh
nhân

HSTH: LÊ THỊ THÙY TRÂN

- Báo và giải thích cho bệnh nhân Dẫn

và người nhà bệnh nhân biết việc
lưu
sắp làm.
Dougla
- Chuẩn bị đầy đủ dụng cụ: bông
s được
gòn, gạc, gòn bao, kiềm Kelly,
rút
dung dịch sát khuẩn, kéo, băng
đúng
keo.
kỹ
- Rút dẫn lưu Douglas cho bệnh
thuật
nhân:
và an
+ Thực hiện đúng kỹ thuật
toàn
+ Khuyên bệnh nhân cong nhẹ
cho
chân bên phía có ống dẫn lưu để
bệnh
bệnh nhân không gồng cứng bụng nhân
+ Kiểm tra vết mổ xem dẫn lưu
còn thấm dịch không, gỡ bỏ gòn
bao quanh chân ống dẫn lưu
+ Dùng gòn viên thấm dung dịch
sát khuẩn rửa chân ống dẫn lưu và Trang 9
vùng da xung quanh rộng ra
khoảng 3-5cm