Một số vấn đề tồn tại trong giải quyết khiếu nại BHCN PNT ở PJICO

LuËn v¨n tèt nghiÖp
TrÇn Thu Hång -B¶o hiÓm K42B
66
Cũng giống như các công ty bảo hiểm khác, tại PJICO hiện nay chưa thể
thống kê được tình hình trục lợi bảo hiểm đã gây thiệt hại cho hoạt động kinh
doanh như thế nào. PJICO cũng chưa tiến hành thống kê một cách quy mô số vụ
trục lợi bảo hiểm và số tiền thất thoát. Theo thống kê của Bảo Việt vào năm
1999 đối với các nghiệp vụ BHCN PNT có khoảng 3.552 vụ trục lợi bảo hiểm
được phát hiện ra, trung bình chiếm khoảng 18% trong tổng số các vụ có khiếu
nại bồi thường, thiệt hại trung bình là 420 nghìn đồng/vụ. Trong đó việc kê khai
tình trạng bệnh thương tật nặng lên trên mức thực tế chiếm khoảng 48,11%.
Nếu lấy theo con số ước tính của Hiệp Hội bảo hiểm Việt Nam (8,89%) thì
hàng năm PJICO bị trục lợi bảo hiểm khoảng gần 15 tỷ; trong các nghiệp vụ bảo
hiểm con người cũng gần đến 3 tỷ đồng. Con số chính xác thì chưa phòng ban
nào có thể công bố cụ thể nhưng nếu với số ước tính như trên thì thất thoát quá
nhiều, do đó PJICO cần phải các có biện pháp tích cực nhằm phát hiện trục lợi
ngay từ khâu giám định để hạn chế thấp nhất thiệt hại do hành vi này gây ra.
BẢNG 12: Tình hình trục lợi bảo hiểm trong BHCN PNT năm 2003
Chỉ tiêu Số vụ Tỷ lệ
(%)
Số tiền bị TLBH
(tr.đ)
Số vụ nghi ngờ TLBH 3850 - -
Số vụ TLBH: Trong đó
1. BHHS
2. BHKHCN
3. BHTNCN24/24
4. BHKDL
5. BHTCNV&PT
6. Các nghiệp vụ BHCN PNT khác
3253

854
971
534
56
398
440
-
26,25
29,85
16,1
1,72
12,23
13,53
1.477,4
362,4
315,7
387,7
58,7
100,2
252,7
( Nguồn: PJICO)
Nhìn vào bảng ta thấy tỷ lệ số vụ bị trục lợi bảo hiểm chiếm 84,4% trong
tổng số các vụ có nghi ngờ trục lợi bảo hiểm. Đây là một tỷ lệ rất cao. Trong đó
nghiệp vụ bảo hiểm kết hợp con người có tỷ lệ trục lợi bảo hiểm lớn nhất chiếm
29,85% (bị thất thoát là 471,2 triệu đồng). Nghiệp vụ bảo hiểm học sinh cũng là
nghiệp vụ có số tiền bị thất thoát lớn (315,7 triệu đồng) do đây là nghiệp vụ có
số người tham gia đông không tránh khỏi bị trục lợi bảo hiểm vì khách hàng là
người còn nhỏ tuổi, bố mẹ các em hoặc người đại diện sẽ làm hồ sơ đòi bồi
thường. Chiếm tỷ trọng ít nhất là bảo hiểm khách du lịch (1,72%) do nghiệp vụ
Luận văn tốt nghiệp

Trần Thu Hồng -Bảo hiểm K42B
67
ny ớt xy ra tn tht v khi xy ra tn tht liờn quan n nhiu ngi, nhiu ban
ngnh nờn vic gian ln bo him khú khn hn cỏc nghip v bo him khỏc.
5. Mt s vn tn ti trong gii quyt khiu ni BHCN PNT PJICO
i vi cỏc nghip v bo him con ngi phi nhõn th, sau khi nghiờn cu
ton b cụng tỏc gii quyt khiu ni ti PJICO cho thy vic giỏm nh v chi
tr tin bo him thc hin khỏ tt, thu hỳt c nhiu ngi quan tõm tham gia.
Thc t cú mt s tn ti nh sau :
- Cỏc nghip v bo him con ngi ti cụng ty PJICO do cú i tng
tham gia a dng, a bn rng nờn trong khõu giỏm nh, tr tin bo him
cũn mt s khú khn. Lc lng cỏn b bi thng mng, khụng th cựng mt
lỳc kim tra, xỏc minh c ht tớnh chớnh xỏc, trung thc ca cỏc h s ũi bo
him, cụng tỏc gii quyt khiu ni cho khỏch hng ụi lỳc cũn chm tr, cha
phc v cho khỏch hng ti ch. Tỡnh trng khỏch hng phi qua nhiu ln i li,
lm th tc tn kộm m kt qu thỡ khụng ỏng l bao khụng phi l khụng cú.
iu ny dn n tõm lý thiu tin tng, s so sỏnh vi phong cỏch phc v ca
cỏc nh bo him khỏc l ng nhiờn. Tỡm kim c khỏch hng ó khú
nhng gi khỏch li vi doanh nghip l vic lm ũi hi nhiu cụng sc. Trong
cụng tỏc gii quyt khiu ni, khc phc c vn ny ang l mt ũi hi
thit thc, cn s ch o ỳng n ca ban lónh o cụng ty .
-Trong quỏ trỡnh tớnh toỏn s tin bi thng cho khỏch hng, PJICO
tuõn th theo nguyờn tc cụng bng, thin chớ v nhõn o. Cú nhiu trng hp
cỏn b bi thng khụng ch cn c vo t l thng tt tai nn m cũn da vo
hon cnh khỏch hng chi tr tin bo him (Bo him hc sinh). Song tỡnh
trng cỏn b bo him tớnh toỏn sai hoc nhm ln tin bo him vn tn ti,
tớnh riờng trờn a bn H Ni trung bỡnh 1 nm cú khong 250 trng hp tớnh
sai. Tr tha thỡ cụng ty s phi chu thit nhng nu tr thiu, s tin nhn c
ớt so vi thc t sc kho suy gim s gõy nhng thc mc, khiu ni phớa
khỏch hng, nh hng xu n uy tớn v hỡnh nh cụng ty .

- Do hu ht cỏc khiu ni v bo him con ngi cú liờn quan n
cỏc vn thng tt, bnh tt, nhng kin thc chuyờn mụn v y dc trong
khi ú trỡnh cỏn b lm cụng tỏc bi thng PJICO cũn rt hn ch, hu
nh khụng cú. Vic khụng hiu ht hay hiu sai ý ngha ca cỏc thut ng y hc
cú th dn n vic bi thng sai sút hay b qua quyn li chớnh ỏng ca
khỏch hng. Vi nhng h s bo him m khỏch hng l ngi nc ngoi,
LuËn v¨n tèt nghiÖp
TrÇn Thu Hång -B¶o hiÓm K42B
68
việc tìm hiểu các thuật ngữ trên lại càng trở nên khó khăn. Khó khăn này là do
công tác đào tạo cán bộ không thể đáp ứng hết được tất cả yêu cầu chuyên môn
vì bảo hiểm là ngành có liên quan đến nhiều ngành khác nhau nên không thể tiến
hành đào tạo chuyên sâu về một ngành nào đó, việc đó đòi hỏi chi phí rất lớn và
thời gian kéo dài.
-Hồ sơ khiếu nại của các nghiệp vụ bảo hiểm con người liên quan đến
nhiều cơ quan đơn vị khác nhau như: bệnh viện, trường học, công an, chính
quyền địa phương nơi công tác. Điều này làm công tác xác minh tính hợp pháp
của một loại giấy tờ nào đó trong hồ sơ bồi thường là rất khó khăn. Có khi cơ
quan có liên quan không thiện chí hợp tác vì không phải là nhiệm vụ của họ,
cũng có khi cán bộ bồi thường không đủ thẩm quyền để điều tra. Không thu thập
được các chứng cứ về trục lợi bảo hiểm, không xác minh được tính trung thực
của các loại chứng từ, thực tế PJICO vẫn phải bồi thường cho các hồ sơ có dấu
hiệu trục lợi vì không đủ căn cứ, lý lẽ để từ chối bồi thường.
- Do hiểu biết của người tham gia về bảo hiểm ngày càng được nâng
cao, dẫn đến họ đã lợi dụng những kẽ hở để tiến hành khiếu nại gian
lận.Việc kiện tụng lên tòa án không nhiều nhưng tình trạng gian lận ngày càng
gia tăng đa dạng và phức tạp. Có thể họ cấu kết với những người trong các cơ
quan chức năng, ban ngành địa phương, những bác sỹ, y tá trực tiếp điều trị hoặc
chính cán bộ của công ty bảo hiểm. Những khách hàng như thế rất khó xác minh
được vì hầu hết hồ sơ của họ được thực hiện khá hoàn hảo và mặc dù có dấu

hiệu của trục lợi bảo hiểm nhưng PJICO vẫn phải tiến hành bồi thường cho
người tham gia vì không đủ lý do thuyết phục.
- Hầu hết các nghiệp vụ bảo hiểm con người hiện nay được triển khai
với số tiền bảo hiểm thấp dẫn đến số tiền chi trả cũng thấp, chưa đáp ứng
được nhu cầu và sự mong đợi của người tham gia. Khi tổn thất xảy ra có thể là
rất lớn nhưng nhà bảo hiểm chỉ bù đắp một phần nhỏ trong phần thiệt hại của
người tham gia làm cho tác dụng của nghiệp vụ bảo hiểm con người chưa được
phát huy hết, không hấp dẫn được người dân tham gia bảo hiểm . Đối với đối
tượng bảo hiểm là người nước ngoài đang sống và làm việc tại Việt Nam thường
có thu nhập, mức sống và nhu cầu khá cao. Vì vậy nhu cầu về bảo hiểm của họ
cũng khác so với người dân: yêu cầu số tiền bảo hiểm cao hơn, đòi hỏi phạm vi
bảo hiểm rộng hơn. PJICO chưa có chính sách khai thác được các đối tượng này,
để mất khách hàng do công ty bảo hiểm khác cạnh tranh đưa ra sản phẩm chiếm
ưu thế hơn.
Luận văn tốt nghiệp
Trần Thu Hồng -Bảo hiểm K42B
69
- Vic ỏp dng cụng ngh thụng tin trong qun lý hp ng bo him ,
h s bo him cũn hn ch. Mc dự nm 2003 va qua, cụng ty ó trang b cỏc
thit b lm vic hin i cho cỏc vn phũng nhng cụng tỏc lu gi h s cha
c tin hc hoỏ ton din, vic tỡm kim h s, hp ng ca khỏch hng ụi
khi mt rt nhiu thi gian, to cho khỏch hng tõm lý khú chu vỡ phi ch i.
PJICO cha cú c phn mm tin hc ca riờng mỡnh t hiu qu cao trong
vic qun lý kinh doanh bo him .
- tng sc cnh tranh trờn th trng, thu hỳt khỏch hng cng nh
ỏnh bi i th cnh tranh thỡ cỏc cụng ty bo him trờn th trng thng s
dng cỏc hỡnh thc bi thng m rng gõy s hoi nghi cho khỏch hng .Cỏc
hỡnh thc bi thng ny lm cho mi cụng ty cú mt cỏch gii quyt bi thng
v chi tr bo him vi s tin khỏc nhau mc dự v nguyờn tc thỡ vi mt loi
hỡnh thc bo him luụn cú mt biu phớ nht nh v cỏc quy nh chung v cụng

tỏc bi thng do b ti chớnh ký duyt. cú mt th trng cnh tranh lnh
mnh, cn cú s can thip kp thi ca cỏc c quan nh nc cú thm quyn t bõy
gi.

Luận văn tốt nghiệp
Trần Thu Hồng -Bảo hiểm K42B
70
Phn III:
MT S GII PHP NHM NNG CAO CHT LNG
CễNG TC GII QUYT KHIU NI CC NGHIP V BO
HIM CON NGI TI CễNG TY PJICO
I. c im ca th trng bo him phi nhõn th Vit Nam v
phng hng hot ng ca cụng ty trong thi gian ti
1. c im th trng bo him phi nhõn th Vit Nam
Trong bi cnh th trng quc t cú nhiu bin ng, kt qu kinh doanh
ca nhiu tp on bo him, tỏi bo him ln trờn th gii u gim do tỡnh
hỡnh tn tht xu v u t kộm hiu qu, cỏc doanh nghip bo him Vit Nam
mt mt vn tip tc m rng th trng, nõng cao cht lng phc v, mt khỏc
ỏp dng cỏc bin phỏp m bo an ton ti chớnh cho hot ng kinh doanh ca
mỡnh. Vo cui nm 2002, tt c cỏc cụng ty ang tham gia vo th trng bo
him phi nhõn th Vit Nam ó gia tng n lc m rng th phn. ng u v
th phn vn l Bo Vit vi t trng l 40,49%, k ú l Bo Minh vi 28,08%,
PVIC vi 14,5%, PJICO vi 5,65%. Sang nm 2003, trong khi th phn ca i
th cnh tranh gim thỡ th phn ca PJICO tng ti 2,55%. Cũn li th phn ca
th trng c phõn chia bi PTI, ALLIANZ, UIC, Bo Long v cui cựng l
BIDV-QBE.
biểu đồ Tổng phí bảo hiểm (1999-2002)
0
500
1000

1500
2000
2500
3000
3500
1999 2000 2001 2002
năm
tỷ đồng
Tổng phí
bảo hiểm

(Ngun: Vi-Na-Re)
Hỡnh 3: