Sieu am phoi trong suy ho hap cap

SIÊU ÂM PH I TRONG CH N ĐOÁN
SUY HÔ H P C P T I PHÒNG C P C U
BS HỒ HỮU PHƯỚC* - BV NGUYỄN TRI PHƯƠNG

* BS Hồ Hữu Phước, chuyên khoa Tim mạch. Trư ng khoa, Khoa Nội Tim mạch Bệnh Viện Nguyễn Tri Phương
email:

Mở đ u
Khó th cấp tính là một trong những cấp cứu hàng đầu tại khoa cấp cứu
nhập viện, và là một trong những nguyên nhân dẫn tới tử vong cao trong các tình
trạng cấp cứu. Nó không dễ dàng được nhận biết ngay, và có thể dẫn tới kết cục
xấu1,2,3. Chẩn đoán phân biệt khó th do tim hay do những nguyên nhân khác, là
thiết yếu cho việc trị liệu.
Khám lâm sàng và X-quang tại giư ng không cung cấp đủ dữ liệu cho chẩn
đoán, do độ nhạy và độ chuyên không cao4,5, và có thể dẫn tới chẩn đoán không
chính xác hay chậm trễ. Vì vậy, cần có biện pháp chẩn đoán tốt hơn nhằm hạn chế
sự chậm trễ trong việc chẩn đoán và điều trị.
Siêu âm, từ lâu nay đã được coi là hữu dụng đối với các mô đặc, và, tổ chức
phổi không nằm trong ứng dụng của siêu âm. Tuy nhiên, những nghiên cứu gần đây
đã cho thấy, quan điểm đó là không có căn cứ6,7.
Từ 1989, siêu âm phổi đã được nghiên cứu nhiều, và đã tr thành một trong
những biện pháp cơ bản trong chẩn đoán và xử trí những tình trạng khó th cấp
tính6,7.

Trang thiết bị
Hầu hết các máy siêu âm 2D và TM đều có thể làm được siêu âm phổi,
không cần Doppler. Máy siêu âm xách tay là tốt nhất8 vì có thể thực hiện tại giư ng,
không cần phải di chuyển bệnh nhân đến phòng siêu âm, và có thể thực hiện đồng
th i với những thủ thuật khác.
Đầu dò thư ng được sử dụng là đầu dò phased array đa tần số (2.5-3.5
MHz), convex và microconvexe (3.5-7.0MHz) và linear (5.0-10MHz). Tốt nhất là đầu

dò microconvexe (3,5-7.0MHz)


Kỹ thuật thực hiện
Th i gian thực hiện có thể trong vòng 3 phút với ngư i có kinh nghiệm9.
Bệnh nhân, có thể nằm hoặc ngồi.
Khảo sát các vùng ngực cả 2 bên, trước, bên và sau, được xác định b i
đư ng nách trước và sau. Cắt dọc hay ngang đều được miễn là các cấu trúc bên
dưới có thể được xác định chính xác. Mỗi vùng được thăm dò từ đỉnh đến đáy (H.1).
Thư ng kh i sự đư ng trung đòn giữa xương sư n 2 và 3, bắt đầu bằng bên nào
cũng được và quét từ trên xuống cho đến khi nhìn thấy hình ảnh các cấu trúc trong
ổ bụng.
Đầu dò được đặt thẳng góc với hai xương sư n kế cận để tạo ra một cửa sổ
siêu âm nhìn thấy được màng phổi lá thành và lá tạng, khoang màng phổi cũng như
tổ chức phổi.
Hình 1. Vị trí các vùng để khảo sát.

Cả hai mode 2D và TM đều được sử dụng, và tần số được điều chỉnh sao
cho hình ảnh của các cấu trúc được nhìn thấy rõ nhất. Đầu dò được đặt đúng vị trí
khi nhìn thấy dấu "con dơi"10 ("bat" sign). Hình ảnh echo dày của hai xương sư n


tạo nên hình 2 cánh của "con dơi", trong khi hình ảnh echo dầy của màng phổi giống
như thân con dơi (H. 2).
Tiếp theo, việc khảo sát được tiếp tục đư ng nách giữa và đư ng nách sau
để khảo sát hai đáy phổi, là vùng khó thấy trên X-quang ngực.
các đư ng nách,
việc khảo sát được tiến hành từ dưới lên trên, từ đáy phổi lên tới đỉnh phổi, Trước
hết cần khảo sát gan và lách, Bao phủ phía trên của 2 cơ quan đặc này là cơ hoành,
được nhìn thấy như một đư ng sáng, dày nhiều mm, di động với hô hấp. Khoang

màng phổi vùng đáy cũng như nhu mô phổi được nhìn thấy phía trên cơ hoành.
Sau đó, đầu dò được di chuyển hướng về phía nách từng khoang liên sư n một.
Nếu ngư i bệnh nằm nghiêng hay ngồi, nên khảo sát thêm mặt sau của ngực.
mọi vị trí, đư ng màng phổi nằm cách mặt da 2-5cm hay bên dưới đư ng
xương sư n 0.5-1cm.
ngư i bình thư ng, có sự trượt của lá tạng trên lá thành với hô hấp và
được gọi là "sự trượt phổi" ("lung sliding"). Không có sự trượt phổi này giúp chẩn
đoán tràn khí màng phổi11. Sự trượt phổi có thể ghi lại bằng TM với dấu "bãi biển"
("seashore") với phần trên là thành ngực bất động tạo ra các đư ng ngang, là biển,
lá tạng màng phổi di động là sóng và phần dưới màng phổi tạo ra dạng bãi cát (H.3)

Hình. 2. Dấu "con dơi" ("bat" sign).

Siêu âm phổi không những dễ thực hiện mà còn có thể làm lại nhiều lần khi
cần thiết mà không có nguy cơ nhiễm xạ như trong X-quang và CTscan.


Cơ sở vật lý c a siêu âm ph i
Sóng siêu âm là các sóng có tần số cao hơn tần số mà thính giác con ngư i
có thể nhận được. Một sóng siêu âm gần như chuyển động cùng vận tốc trong tất cả
tổ chức mà chúng hấp thụ và phản xạ lại một phần. Tùy theo lượng năng lượng
được hấp thụ cũng như th i gian giữa sự phát và nhận sóng siêu âm b i đầu dò,
phần mềm của máy siêu âm có thể tạo ra hình ảnh của cấu trúc đó. Sóng siêu âm bị
phản xạ (reverberation) hoàn toàn b i khí, vì thế về mặt lý thuyết không thể thấy
được hình ảnh của nhu mô phổi chứa đầy khí. Trong những điều kiện bình thư ng
lẫn bất thư ng, khoang lồng ngực và phổi có thể chứa một ít dịch, sinh lý lẫn bệnh
lý. Lượng dịch này làm thay đổi sự hấp thụ và sự phản xạ của sóng siêu âm, và tạo
ra các hình ảnh giả (artefacts) đặc biệt (H. 4). Ngoài sự trượt phổi, những hình ảnh
giả thư ng gặp nhất là những đư ng A và những đư ng B.

Hình 3. Hình ảnh 2D và TM cho thấy sự trượt phổi với dấu "bãi biển"

Hình ảnh siêu âm phổi bản thân nó là những hình ảnh giả do phản xạ của
sóng siêu âm (reverberation artefacts) từ đư ng màng phổi lá thành trên mặt phân
giới giữa khí và dịch của vách liên thùy (interlobular septa). Tổ chức phổi bình
thư ng hay ứ khí (như trong khí phế thũng) dẫn tới sự hình thành các hình ảnh giả
do phản xạ hoàn toàn các sóng siêu âm tạo ra các đư ng nằm ngang lập đi lập lại
với những khoảng cách bằng với khoảng cách từ lá thành màng phổi đến da, và
được gọi là các đư ng A (A-lines)(H.5). Hiện tượng này xảy ra khi sóng siêu âm
được phản xạ nhiều lần trên những cấu trúc nhận echo mạnh tạo ra môi trư ng với
sự truyền sóng khác nhau.


Hình ảnh giả có ích nhất, được tạo ra b i sự phản xạ trên môi trư ng khí của
sóng siêu âm, được gọi là đư ng B (B-line), cũng được gọi là hình ảnh giả đuôi sao
chổi (comet-tail artifact) hay pháo hoa phổi (lung rocket). Hình ảnh giả này được tạo
ra b i những phản xạ lập đi lập lại của sóng siêu âm bên trong nhu mô phổi do có
lượng dịch sinh lý hay bệnh lý cao hơn12,13. Hình ảnh giả này là đư ng trắng dọc,
xuất phát từ màng phổi lá tạng, và lan đến đáy màng hình (H.6). Sự hiện diện của
các đư ng B sẽ xóa đi các đư ng A. Một vài đư ng B có thể gặp ngư i bình
thư ng
những vùng trọng lực. Sự hiện diện nhiều của các đư ng B cho phép
chẩn đoán hội chứng mô kẻ phế nang, và loại trừ ngay tràn khí màng phổi.
Hình 4. Khác biệt giữa tỷ lệ khí/dịch trong phổi. Càng ít khí trong phổi, càng dễ phát
hiện các bất thư ng phổi bằng siêu âm.

"Đen"
Bình thường

"Đen và trắng"

Phù ph i mô kẻ
nhẹ/vừa

Khí

"Trắng"
Phù mô kẻ/phù
phế nang nặng

"Xám"
Đông đặc


Hình 5. Hình ảnh 2D và TM cho thấy đư ng A

phổi bình thư ng

Hình 6. Hình ảnh siêu âm 2D của đư ng B/đuôi sao chổi hay pháo hoa phổi

10 d u hiệu c a siêu âm ph i trong h i s c
Mỗi một bệnh lý đều có tỷ lệ khí-dịch chuyên biệt. Tràn dịch màng phổi là dịch
đơn thuần. Đông đặc phế nang chủ yếu là dịch. Hội chứng mô kẽ chủ yếu là khí,
tràn khí màng phổi hoàn toàn là khí.
Có 10 dấu hiệu có thể giúp ích cho việc chẩn đoán nguyên nhân của suy hô
hấp trong hoàn cảnh cấp cứu hồi sức.


1. Đường màng phổi (pleural line). Được xác định với dấu "con dơi" ("bat sign"),
được tạo b i đư ng màng phổi và 2 xương sư n trên và dưới. Là dấu quan
trong nhất giúp định vị bề mặt phổi (H.2).

2. Sự "trượt phổi" ("lung sliding") (bình thư ng). Là sự di chuyển của đư ng
màng phổi theo nhịp th về hướng ổ bụng trong th i th vào. Sự trượt phổi là
sự vận động tương đối của đư ng màng phổi và tổ chức bên dưới so với sự
bất động của các tổ chức nông. SA TM cho thấy rõ sự vận chuyển tương đối
này, và tạo ra dấu bãi biển (seashore sign) (H.3).
3. Đường A (A-line) (bình thư ng). Là hình ảnh giả biểu hiện bằng những
đư ng ngang với khoảng cách đều nhau, phản ảnh đư ng màng phổi với môi
trư ng khí của phổi bình thư ng (đã nói trên) (H.5).

4. Dấu "tứ giác" ("quad" sign) (tràn dịch màng phổi). Theo mặt cắt liên sư n dọc,
dịch màng phổi được giới hạn b i bốn b , tạo nên hình tứ giác bao gồm
đư ng màng phổi, bóng lưng của các xương sư n và đư ng phổi (b dưới,
đều, tương ứng với lá tạng màng phổi): dấu "tứ giác"(H.6).
Hình 6. Dấu tứ giác

5. Dấu "hình sin"("sinusoid" sign) (tràn dịch màng phổi). Dấu "tứ giác" là dấu
tĩnh, dấu hình sin là dấu động, cho thấy sự vận động ly tâm của đư ng phổi
hướng về đư ng màng phổi. Trên SÂ TM sẽ thấy hình ảnh hình sin (H.7).


Hình 7. Dấu "hình sin".

Dấu tứ giác và dấu hình sin nói lên tràn dịch màng phổi với độ chuyên 97%
khi tiêu chuẩn vàng là chọc hút có dịch14.
6. Dấu "giống mô đặc" ("tissue-like" sign) (đông đặc phổi). Hầu hết các trư ng
hợp đông đặc phổi đều sát với thành ngực15, vì vậy, sóng SÂ không bị cãn
b i khí và có thể xuyên vào mô phổi bị đông đặc. Dấu "giống mô đặc" cho
thấy một hình ảnh giống như mô đặc, nghĩa là mật độ echo giống như gan
(H.8A, B, C).
Hình 8A. Dấu "giống mô đặc"

Gan/lách


Hình 8B. Dấu "giống mô đặc". Hội chứng phế nang.

Hình 8C. Dấu "giống mô đặc". Phổi bị ép do tràn dịch màng phổi.

7. Dấu "vụn nát" ("shred sign") (đặc phổi). B sâu của vùng phổi đông đặc tiếp
cận với phần phổi được thông khí sẽ không đều, vụn nát (H.9). Kết hợp dấu


"giống mô đặc" và dấu "vụn nát" có thể xác định sự đông đặc phổi với độ
chuyên 98% và độ nhạy 90%16.
Hình 9. Dấu vụn nát.

8. Đường B (B-line) (hội chứng mô kẽ). Là dấu hiệu then chố cho việc chẩn
đóan phân biệt giữa khó th do tim hay do phổi. Hình ảnh giả này có bảy tính
chất:
 Một ảnh giả hình Đuôi Sao Chổi
 Phát sinh từ Đư ng Màng Phổi
 Thấy rõ – Dạng tia laser
 Echo dầy
 Dài, không bị m đi
 Xóa đi các Đư ng A
 Di động với sự Trượt Phổi
Hình thành từ sự trộn lẫn của khí trong phế nang và dịch trong mô kẽ. Chỉ
gặp trong bệnh lý nhu mô và mô kẽ phổi (H.10 A, B). Sự diện diện của nó
giúp loại trừ tràn khí màng phổi. Chúng còn được gọi là hình giả đuôi sao chổi
(comet tail) vì chúng di động theo nhịp th , và pháo hoa phổi (lung rocket)

(H.11) khi nhìn thấy chúng tập hợp thành nhóm. Từ sao chổi phổi (lung
comet) thư ng được dùng hơn14. Pháo hoa phổi lan tõa trước bên ngực
tương ứng với hội chứng mô kẽ-phế nang trên X-quang với độ nhạy 93% và
độ chuyên 93%17. Siêu âm phổi với hội chứng mô kẽ giúp chẩn đoán phù
phổi huyết động (nếu lan tõa) với độ nhạy 100% và độ chuyên 92%18.


Hình 11. Pháo hoa phổi.

Hình 10 A. Cơ s
chổi"

vật lý và giải phẫu cho sự hình thành của dấu "đuôi sao

Sóng siêu âm
Màng phổi

Vách liên thùy

Ph i bình thường

Các đường A

Sóng SÂ
Màng phổi

Vách liên thùy

Phù ph i

Đuôi sao ch i


Hình 10 B. Sơ đồ giải thích sự hình thành của dấu "đuôi sao chổi"

Đ u dò

Thời gian

Ph n x l n 1

Ph n x l n 2

Ph n x l n 3

Ph n x l n n

Đuôi sao ch i

Thời gian

9. Mất dấu "trượt phổi" và xuất hiện dấu "tầng bình lưu"("stratosphere" sign)
(tràn khí màng phổi). Không có dấu trượt phổi cho phép chẩn đoán tràn khí
màng phổi (độ nhạy 100% và độ chuyên 78%). Nhìn thấy rõ với SA TM không
có dấu "trượt phổi" và dấu "bãi biển", và thay vào đó là những đư ng ngang
song song (dấu "tầng bình lưu") (H.11). Nó cho thấy biến mất hoàn toàn các
cấu trúc trên và dưới đư ng màng phổi.
Hình 11. Dấu "tầng bình lưu"

10. Dấu "điểm phổi" ("lung point") (tràn khí màng phổi). Được tạo ra vùng trung
chuyển giữa nhu mô lành và nhu mô bệnh. Nhìn thấy rõ bằng SA TM và có
độ nhạy 79% và độ chuyên 100% cho chẩn đoán tràn khí màng phổi19. Điểm
phổi nói cho thấy sự thay đổi của nhu mô bệnh lý lúc th ra và bình thư ng
hóa lúc th vào (thể tích phổi gia tăng) (H.12).
Hình 12. Dấu "điểm phổi.

ng dụng lâm sàng c a siêu âm ph i - BLUE-Protocol (Bedside
Lung Ultrasound in Emergency/siêu âm phổi tại giư ng trong cấp cứu)
Một sự khảo sát đơn giản với siêu âm phổi (và các tĩnh mạch nếu được), cho
phép phân loại kết quả vào một trong bảy dạng đặc thù. Sơ đồ chẩn đoán của giao
thức BLUE cho phép chẩn đoán được năm nguyên nhân thư ng gặp nhất của suy
hô hấp cấp là viêm phổi, phù phổi, COPD/hen, thuyên tắc phổi, tràn khí màng phổi
(97% bệnh nhân), trong 95.5% trư ng hợp20. Giao thức BLUE phải kết hợp với bệnh
sử và khám thực thể để có hiệu quả cao hơn. Những xét nghiệm khác (ECG, XN
máu) cũng giúp nâng cao độ chính xác của chẩn đoán.
Mục tiêu đầu tiên của giao thức BLUE là đạt được một chẩn đoán ngay tức
th i nhằm làm giảm đi nhanh hơn tình trạng khó th của ngư i bệnh. Mục tiêu thứ
hai là làm giảm bớt những thử nghiệm nặng nề (CT, siêu âm tim toàn diện), gây đau
(khí máu ĐM), và nhiễm tia nhất là thai phụ, cũng như để cải thiện khả năng chăm
sóc ngư i bệnh những nơi có khó khăn về phương tiện.


PLAPS: Posterior and/or Lateral Alveolar and/or Pleural Syndrome - Hội chứng phế nang và hoặc màng phổi
phía sau và hoặc bên của ngực.

Kết luận
Tổ chức phổi, đã từng được coi là một tổ chức không thể tiếp cận được bằng
siêu âm vì tính phản xạ hoàn toàn của khí đối với sóng siêu âm. Tuy nhiên, với
những nghiên cứu gần đây, đặc biệt là những nghiên cứu của Lichtenstein, siêu âm

phổi ngày càng trỡ nên một công cụ rất hữu ích, vì tính nhanh chóng và không xâm
lấn, cũng như độ chính xác cao của nó, trong việc chẩn đoán hầu hết các bệnh lý
gây ra tình trạng suy hô hấp cấp, mà chúng là những nguyên nhân hàng đầu gây tử
vong những bệnh nhân nhập vào khoa cấp cứu-hồi sức.
Việc phát triển phương pháp chẩn đoán này tại các khoa cấp cứu hồi sức là
rất cần thiết, đặc biệt những nơi thiếu những phương tiện kỹ thuật cao. Ngoài tính
hiệu quả-kinh tế cao, nó còn là phương tiện giúp cho việc chẩn đoán xác định sớm
và từ đó có được những biện pháp xử trí thích hợp và kịp th i.

Tài liệu tham kh o
1 Wasserman K. Dyspnea on exertion: is it the heart or the lungs? J Am Med Assoc 1982;
248:2039 –2043
2 Aronchick J, Epstein D, Gefter WB, et al. Evaluation of the chest radiograph in the
emergency department patient. Emerg Med Clin N Am 1985; 3:491–501


3 Ray P, Birolleau S, Lefort Y, et al. Acute respiratory failure in the elderly: etiology,
emergency diagnosis and prognosis. Crit Care 2006; 10:R82
4. Lichtenstein D, Goldstein G, Mourgeon E, et al. Comparative diagnosis performances of
auscultation, chest radiography and lung ultrasonography in acute respiratory distress
syndrome. Anesthesiology 2004; 100:9-15
5. Lichtenstein D et al. Ultrasound in the management of thoracic didease. Cri Care Med 35
(5 suppl.): S250-S261
6 Lichtenstein D, Axler O. Intensive use of general ultrasound in the intensive care unit: a
prospective study of 150 consecutive patients. Intensive Care Med 1993; 19:353–355
7 Lichtenstein D, Mezie` re G. Training in general ultrasound by the intensivist [abstract]. Re´
an Urg 1998; 7(suppl):108s
8. G Bedetti, L Gargani, A Corbisiero, F Frassi, E Poggianti and G Mottola. Evaluation of
ultrasound lung comets by hand-held echocardiography. Cardiovascular Ultrasound 2006,
4 :34 doi:10.1186/1476-7120-4-34

9. Jambrick Z et al (2004) Usefulness of ultrasound lung comets as nonradiologic sign of
extravascular lung water. Am J Cardiol 93:1265–1270
10. Lichtenstein D. General Ultrasound in the Critically Ill. 3rd ed. NewYork: Springer-Verlag
2005; pp. 1-200.
11. Lichtenstein D, Meziere G, Biderman P, et al. The comet-tail artifact, an ultrasound sign
ruling out pneumothorax. Intensive Care Med 1999; 25:383-8.
12. Lichtenstein D, Meziere G. A lung ultrasound sign allowing bedside distinction between
pulmonary edema and COPD: the comet-tail artifact. Intensive Care Med 1998; 24:1331 –
1334.
13. Lichtenstein D, Meziere G, Biderman P, Gepner A. The comet-tail artifact: an ultrasound
sign ruling out pneumothorax. Intensive Care Med 1999; 25:383 – 388.
14. Lichtenstein D, Hulot JS, Rabiller A, Tostivint I, Mezière G. Feasibility and safety of
ultrasound-aided thoracentesis in mechanically ventilated patients. Intensive Care Med
1999;25:955-958
15. Lichtenstein D, Lascols N, Mezière G, Gepner A. Ultrasound diagnosis of alveolar
consolidation in the critically ill. Intensive Care Med 2004;30:276-281
16. Lichtenstein D, Lascols N, Mezière G, Gepner A. Ultrasound diagnosis of alveolar
consolidation in the critically ill. Intensive Care Med 2004;30:276-281
17. Lichtenstein D, Mezière G, Biderman P, Gepner A, Barré O. The comet-tail arti-fact: an
ultrasound sign of alveolar-interstitial syndrome. Am J Respir Crit Care Med 1997;156:16401646


18. Lichtenstein D, Mezière G. A lung ultrasound sign allowing bedside distinction between
pulmonary oedema and COPD: the comet-tail artifact. Intensive Care Med 1998;24:13311334
19. Lichtenstein D, Mezière G, Biderman P, Gepner A. The lung point: an ultrasound sign
specific to pneumothorax. Intensive Care Med 2000;26:1434-1440
20. Lichtenstein. lung ultrasound in the critically ill. Neth J Crit Care 2012;16;2:43-51